Tăng sắc tố sau viêm

0
24

GIỚI THIỆU

– Chứng tăng sắc tố sau viêm (PIH), còn được gọi là melanosis sau viêm, là một chứng tăng sắc tố da phản ứng xảy ra như một di chứng của viêm da (hình 1A-I) [1 ]. Các nguyên nhân phổ biến của PIH bao gồm mụn trứng cá, mụn nước và vết thương do bỏng. PIH là một vấn đề khó chịu có thể gây ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý đối với những bệnh nhân bị ảnh hưởng.

Cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị PIH sẽ được xem xét tại đây. Các nguyên nhân khác của chứng tăng sắc tố da được xem xét riêng. (Xem phần “Rối loạn tăng sắc tố mắc phải”.)

DỊCH TỄ HỌC

– Chứng tăng sắc tố sau viêm (PIH) là một rối loạn phổ biến có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và có tỷ lệ mắc bệnh tương đương ở nam và nữ. Mặc dù PIH có thể xảy ra bất kể màu da, nguy cơ PIH tăng đáng kể về mặt lâm sàng khi sắc tố da sẫm màu.

Biểu mẫu da, một thước đo được xác định theo xu hướng tự báo cáo là cháy nắng hoặc rám nắng sau khi phơi nắng (bảng 1) , tương quan với sắc tố da và hữu ích để phân tầng nguy cơ đối với PIH. So với những người có kiểu hình da I hoặc II, người có kiểu hình da từ III đến VI có nhiều khả năng phát triển PIH hơn [2].

CÔNG NGHỆ VÀ BỆNH HỌC

– Quá trình gây viêm kích thích dẫn đến tăng sắc tố sau viêm (PIH) có thể là nội sinh hoặc ngoại sinh [1]. Nguyên nhân nội sinh phổ biến của PIH bao gồm mụn trứng cá, viêm da dị ứng, viêm da tiếp xúc kích ứng, viêm da tiếp xúc dị ứng, bệnh vẩy nến và bệnh vảy nến. Bỏng do tai nạn, xạ trị không ion hóa, nhiễm độc quang học, lột da bằng hóa chất và quy trình laser là những ví dụ về nguyên nhân ngoại sinh [1,3,4].

Các biểu hiện lâm sàng của PIH là do sự hiện diện của melanin dư thừa hoặc bất thường sự phân bố của melanin ở lớp biểu bì và / hoặc lớp hạ bì. Bệnh hắc tố biểu bì được đề xuất là do tác động của quá trình giải phóng và oxy hóa axit arachidonic thành prostaglandin và leukotrienes hoặc tác động của các chất trung gian gây viêm khác trong da bị viêm [5,6]. Các chất trung gian gây viêm có thể kích thích tế bào hắc tố tăng sản xuất hắc tố và chuyển hắc tố đến các tế bào sừng xung quanh [5].

Bệnh hắc tố da, còn được gọi là mất kiểm soát sắc tố, có thể xảy ra khi tình trạng viêm dẫn đến phá vỡ lớp cơ bản của biểu bì, gây ra sự giải phóng melanin vào lớp hạ bì nhú (hình 2). Sau đó các đại thực bào ở lớp hạ bì nhú sẽ thực bào các hắc tố đã được giải phóng [7]. Ngoài ra, các đại thực bào có thể xâm nhập vào lớp biểu bì, thực bào các melanosomes biểu bì và quay trở lại lớp hạ bì [8]. Các đại thực bào có melanin bị thực bào thường được gọi là “melanophages”. Melanin có thể tồn tại trong đại thực bào da trong nhiều năm [7]. (Xem “Rối loạn tăng sắc tố mắc phải”, phần ‘Sinh lý bệnh của tăng sắc tố’ và “Rối loạn tăng sắc tố bẩm sinh và di truyền”, phần ‘Sinh lý bệnh của sắc tố da’.)

Nguy cơ tăng PIH ở những người bị sậm màu màu da có thể liên quan đến lượng melanin biểu bì nhiều hơn trong các melanosome ở biểu bì [2]. Một số tác giả cũng đã đề xuất rằng sự khác biệt giữa các cá nhân trong cách thức mà tế bào hắc tố đáp ứng với nguy cơ ảnh hưởng của viêm đối với PIH [9].

CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

– Tăng sắc tố sau viêm (PIH) biểu hiện như tăng sắc tố dát hoặc mảng trên da. Hình dạng rất khác nhau, phù hợp với sự phân bố của bệnh viêm da hoặc tổn thương trước đó (hình 1A-I). Sự tham gia có thể bị hạn chế, phổ biến, bao quanh rõ ràng hoặc lan tỏa với các đường biên giới không xác định. Những bệnh nhân mà PIH đi kèm với một quá trình viêm tích cực có thể biểu hiện tăng sắc tố trong các sẩn, mảng hoặc nốt bị viêm mãn tính (hình 3A-D). Ở những bệnh nhân không có quá trình viêm liên tục, PIH không có triệu chứng.

Màu sắc của PIH phụ thuộc vào vị trí của sắc tố dư thừa trong da. PIH có xu hướng xuất hiện từ màu rám nắng đến nâu sẫm khi sắc tố dư thừa nằm trong lớp biểu bì. Ngược lại, sắc tố dư thừa ở lớp hạ bì có xu hướng biểu hiện với màu xám đen hoặc xám xanh [1].

NGHIÊN CỨU LỊCH SỬ

– Kiểm tra mô bệnh học về chứng tăng sắc tố sau viêm (PIH) cho thấy tăng melanin trong tế bào sừng biểu bì trong mẫu vật có melanosis biểu bì và lắng đọng melanin trong đại thực bào ở da (melanophages) trong mẫu vật withứ phát hắc tố da (hình 2) [2]. Một vết bạc Fontana-Masson có thể xác định sắc tố melanin. Các tế bào lympho quanh mạch thỉnh thoảng có thể hiện diện ở lớp thượng bì [11].

CHẨN ĐOÁN

– Chứng tăng sắc tố sau viêm (PIH) thường là một chẩn đoán lâm sàng. Rối loạn này nên được xem xét mạnh mẽ ở những bệnh nhân có biểu hiện tăng sắc tố ở điểm vàng hoặc loang lổ và có tiền sử tình trạng viêm nhiễm hoặc chấn thương da trước đó. Sinh thiết da thường là không cần thiết.

Tiền sử bệnh nhân

– Việc hỏi bệnh nhân về chứng rối loạn viêm da trước đó hoặc chấn thương da do tai nạn hoặc do sắt gây ra gợi ra thông tin hữu ích để chẩn đoán. Kiến thức về yếu tố kích động cũng hỗ trợ trong việc xác định và điều trị một tình trạng cơ bản.

Khám sức khỏe

– Phát hiện lâm sàng cổ điển về điểm vàng hoặc đốm nâu, nâu sẫm, xám hoặc đổi màu da xanh xám gợi ý PIH. Cần chú ý nhiều đến hình dạng và sự phân bố của tăng sắc tố. Các phát hiện nên tương quan với nguyên nhân giả định. Ví dụ, nhiều nốt tròn tăng sắc tố trên mặt, ngực hoặc lưng thường đại diện cho PIH thứ phát sau mụn trứng cá (hình 1A-B). Ngược lại, sự phát triển đối xứng của các mảng tăng sắc tố không đều, không đều ở trán, má và cằm mà không bị viêm trước đó gợi ý chẩn đoán nám (hình 4A-B). (Xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Khám da toàn bộ có thể giúp xác định nguyên nhân gây PIH ở những bệnh nhân bị viêm da cơ địa.

Khám bằng đèn Wood – Ở một số bệnh nhân với PIH, kiểm tra bằng đèn Wood có thể phân biệt bệnh hắc tố chủ yếu ở biểu bì với bệnh hắc tố chủ yếu ở da. Ở những bệnh nhân có biểu hiện da từ I đến IV (bảng 1), bệnh hắc tố biểu bì thường biểu hiện dưới dạng sắc tố được mô tả rõ ràng với các đường viền nổi bật. Ngược lại, sắc tố da thường xuất hiện kém vòng quanh và không được làm nổi bật dưới ánh sáng đèn Wood [1]. Thử nghiệm bằng đèn Wood không hiệu quả lắm để phân biệt điều này ở những bệnh nhân có sắc tố sẫm màu (mẫu da VI) và có hiệu quả hạn chế đối với những bệnh nhân có sắc tố da V [3].

Sinh thiết

– Sinh thiết da thường không cần thiết để chẩn đoán PIH. Đôi khi, sinh thiết da được thực hiện để xác định xem có nguyên nhân khác gây tăng sắc tố hay không. Ở những bệnh nhân bị bệnh da liễu viêm đang hoạt động, sinh thiết da có thể hữu ích để xác định bệnh da liễu tiềm ẩn. (Xem phần “Kỹ thuật sinh thiết da”.)

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Yếu tố kích thích tăng sắc tố sau viêm thường rõ ràng, dẫn đến chẩn đoán tương đối chắc chắn. Cần xem xét khả năng mắc các rối loạn khác ở những bệnh nhân bị tăng sắc tố da không rõ nguyên nhân. Các ví dụ bao gồm:

● Nám da – Nám da là một chứng rối loạn phổ biến biểu hiện bằng sự bùng phát đối xứng của các mảng tăng sắc tố, không đều trên vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời (hình 4A-B). Ở hầu hết các bệnh nhân, nám da ảnh hưởng đến khuôn mặt, đặc biệt là vùng trán, các vùng da và cằm. Nám da thường xuất hiện nhiều nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. (Xem “Nám da: Cách quản lý”.)

● Acanthosis nigricans – Tăng sắc tố là một đặc điểm chung của acanthosis nigricans, một chứng rối loạn da biểu hiện với các mảng mịn như nhung, hơi cao ở các vị trí kẽ da chẳng hạn như cổ và nách (hình 5A-B). Acanthosis nigricans thường liên quan đến béo phì và đái tháo đường. Kết cấu mịn như nhung là một đặc điểm để phân biệt. (Xem phần “Acanthosis nigricans”.)

● Bệnh amyloidosis của các nốt sần – Bệnh amyloidosis của các nốt sần được đặc trưng bởi các mảng tăng sắc tố hợp lưu hoặc có hoa văn gợn sóng kèm theo ngứa (hình 6). Phần lưng trên là vị trí phổ biến nhất của bệnh amyloidosis điểm vàng. Các bề mặt mở rộng của các chi là các vị trí phổ biến khác. (Xem “Rối loạn tăng sắc tố mắc phải”, phần “Chứng tăng sắc tố da nguyên phát”.)

● Tăng sắc tố do thuốc – Tăng sắc tố do thuốc biểu thị sự xuất hiện của sự gia tăng do thuốc kích thích trong sản xuất melanin hoặc lắng đọng phức hợp thuốc hoặc kim loại ở lớp hạ bì. Bảng liệt kê các loại thuốc và hóa chất liên quan đến tăng sắc tố da và các đặc điểm lâm sàng liên quan được cung cấp (bảng 2). (Xem “Rối loạn tăng sắc tố mắc phải”, phần “Do thuốc”.)

● Erythema dyschromicum perstans – Erythema dyschromicum perstans, còn được gọi là bệnh da liễu, là một rối loạn không phổ biến với biểu hiện là các dát hoặc mảng hình bầu dục hoặc không đều, từ xám đến nâu xanh (hình 7A-B) . Erythema dyschromicum perstans được chẩn đoán thường xuyên nhất ở thanh niên gốc Mỹ Latinh. Các vùng ban đầu có thể có viền mỏng, nổi lên, ban đỏ. Thân cây là nơi phổ biến nhất để tham gia. (Xem phần “Rối loạn tăng sắc tố mắc phải”, phần ‘Ban đỏ dyschromicum perstans’.)

● Địa y sắc tố – Địa y sắc tố là một dạng địa y hiếm gặp có hình bầu dục hoặc các dát và mảng không đều, màu nâu đến nâu xám (hình 8). Da mặt và cổ tiếp xúc với ánh nắng mặt trời là vị trí phổ biến. Sự liên quan giữa các giai đoạn cũng có thể xảy ra. Những người có nguồn gốc ở Ấn Độ, Mỹ Latinh và Trung Đông có nhiều khả năng phát triển tình trạng này nhất. (Xem “Rối loạn tăng sắc tố mắc phải”, phần ‘Lichen planus pigmentosus’.)

Các nguyên nhân phổ biến gây tăng sắc tố bao gồm các vết sần (hình tròn, dát nâu hoặc mảng ở những vùng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời (hình 9A-B)) và lang ben (các dát tăng sắc tố và các mảng có vảy nhỏ trên thân hoặc các chi gần (hình 1)). Tổng quan về các rối loạn tăng sắc tố được cung cấp riêng. (Xem phần “Rối loạn tăng sắc tố mắc phải”.)

ĐIỀU TRỊ

– Việc điều trị chứng tăng sắc tố sau viêm (PIH) có thể được chia thành các biện pháp thiết yếu để ngăn cản sự tồn tại hoặc trầm trọng thêm của PIH và phương pháp điều trị để phân tán hoặc phá hủy các hắc tố trên da. Các can thiệp tại chỗ là phương pháp điều trị chính.

Các biện pháp cần thiết

– Bảo vệ phospho cần được thực hiện ở tất cả bệnh nhân được điều trị PIH. Các yếu tố làm trầm trọng thêm tiềm ẩn cũng nên được loại bỏ.

Photoprotection

– Photoprotection làm giảm nguy cơ sạm da do bức xạ tia cực tím bổ sung cho vùng da bị ảnh hưởng và có thể cho phép điều trị kết quả tốt nhất. Vì vậy, các biện pháp chống nắng là tối quan trọng [3]. Bệnh nhân nên được hướng dẫn:

● Bôi kem chống nắng phổ rộng với chỉ số chống nắng (SPF) ít nhất là 3 lên toàn bộ vùng bị ảnh hưởng hàng ngày. Kem chống nắng nên được thoa lại sau mỗi hai giờ trong thời gian tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. (Xem phần “Lựa chọn kem chống nắng và các biện pháp chống nắng”.)

● Sử dụng quần áo chống nắng để che vùng bị ảnh hưởng (ví dụ: mũ rộng vành cho bệnh nhân bị viêm da mặt sự tham gia). (Xem “Lựa chọn kem chống nắng và các biện pháp chống nắng”, phần “Quần áo bảo vệ da”.)

Loại bỏ các yếu tố làm trầm trọng thêm

– Điều trị y tế PIH thường mang tính thách thức. Do đó, việc ngăn ngừa các vùng da mới liên quan thông qua điều trị nguyên nhân cơ bản đang hoạt động, nếu có, là một thành phần thiết yếu của việc quản lý. Ví dụ, ở những bệnh nhân bị PIH liên quan đến mụn trứng cá, không nên điều trị PIH nếu không điều trị mụn trứng cá tích cực. (Xem “Điều trị mụn trứng cá”.)

Ngoài ra, cần loại bỏ các yếu tố khác có thể làm trầm trọng thêm PIH. Bệnh nhân cần tránh gãi, chà xát, thao tác hoặc chấn thương vùng bị ảnh hưởng [3]. Tiếp xúc với furocoumarins và thuốc, chẳng hạn như chlorpromazine và tetracyclines, cũng có thể làm tăng PIH [9]. Bác sĩ lâm sàng nên xem xét các loại thuốc của bệnh nhân để xác định các loại thuốc có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng sắc tố.

Điều trị y tế

– Một loạt các liệu pháp y tế có thể đẩy nhanh việc cải thiện PIH.

Lựa chọn bệnh nhân

– PIH có xu hướng cải thiện chậm theo thời gian. Vì vậy, điều trị nội khoa là không cần thiết cho tất cả các bệnh nhân. Liệu pháp y tế có thể được giới hạn cho những bệnh nhân mong muốn giải quyết nhanh tình trạng tăng sắc tố. (Xem phần ‘Tiên lượng’ bên dưới.)

Vị trí tăng sắc tố trong da có thể ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng tốt với điều trị. Các biện pháp can thiệp hiện có đối với chứng tăng sắc tố chủ yếu làm giảm sản xuất hoặc phân bố sắc tố biểu bì. Do đó, những bệnh nhân bị tăng sắc tố chủ yếu do sự hiện diện của melanin trong các đại thực bào ở da ít có khả năng đáp ứng tốt với điều trị [9]. Việc kiểm tra đèn Wood’s trước khi điều trị có thể giúp hướng dẫn bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân về kỳ vọng đối với kết quả điều trị. (Xem ‘Kiểm tra đèn của gỗ’ở trên.)

Nhiều phương pháp điều trị PIH có khả năng gây kích ứng da như một tác dụng phụ. Nguy cơ này nên được thảo luận với bệnh nhân, vì kích ứng da do điều trị có thể dẫn đến tăng sắc tố nặng hơn.

Liệu pháp đầu tay – Hydroquinone tại chỗ đã được sử dụng để điều trị PIH trong nhiều năm và được coi là liệu pháp tiêu chuẩn vàng.

Hydroquinone dùng tại chỗ

– Hydroquinone hoạt động bằng cách ức chế chuyển đổi dihydroxyphenylalanine thành melanin bằng cách ức chế hoạt động của enzyme tyrosinase, do đó làm giảm sự hình thành và melanization của melanosome [12]. Hydroquinone ít hiệu quả hơn đối với chứng tăng sắc tố, trong đó sự lắng đọng sắc tố chủ yếu ở các tế bào hắc tố da, vì các tế bào này có hoạt động tyrosinase tối thiểu hoặc không có [13].

Các cơ chế tiềm năng khác của hoạt động hydroquinone bao gồm ức chế tổng hợp DNA và RNA , gây độc tế bào có chọn lọc đối với các tế bào hắc tố, và sự phân hủy melanosome do quá trình tự oxy hóa và phenol oxy hóa dẫn đến các gốc oxy có phản ứng cao [2,12]. Các gốc oxy có thể ngăn chặn sản xuất melanin trong các melanosome và làm tăng sự suy thoái của các gói melanosome trong tế bào sừng.

● Hiệu quả – Mặc dù hydroquinone được sử dụng rộng rãi cho PIH, dữ liệu về hiệu quả của nó đối với PIH còn hạn chế. Bằng chứng về hiệu quả điều trị tăng sắc tố da chủ yếu bắt nguồn từ các nghiên cứu trên bệnh nhân bị nám da, một chứng rối loạn phổ biến khác được đặc trưng bởi chứng tăng sắc tố. Ví dụ, hydroquinone có hiệu quả đối với nám da trong một thử nghiệm trong đó 48 bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên để điều trị với việc bôi kem hydroquinone 4% hai lần mỗi ngày và kem chống nắng hàng ngày hoặc chỉ dùng kem chống nắng [14]. Sau 12 tuần điều trị, 4% bệnh nhân dùng hydroquinone đã giải quyết được hoàn toàn chứng tăng sắc tố so với chỉ 1% ở nhóm dùng giả dược. (Xem “Nám da: Quản lý”, phần “Các chất làm sáng da tại chỗ”.)

Kinh nghiệm lâm sàng sâu rộng cho thấy rằng hiệu quả của hydroquinone đối với nám da chuyển thành PIH, mặc dù Thiếu các thử nghiệm có kiểm soát để đánh giá cụ thể hiệu quả đối với PIH. Hầu hết các nghiên cứu đánh giá hydroquinone trong PIH là không được kiểm soát, bao gồm các chẩn đoán khác, hoặc đánh giá hydroquinone kết hợp với các liệu pháp khác [15-17]. Ví dụ, một nghiên cứu nhãn mở kéo dài 12 tuần đánh giá việc sử dụng hai lần mỗi ngày một sản phẩm có chứa hydroquinone vi nang 4%, retinol .15% và chất chống oxy hóa ở 17 bệnh nhân bị PIH nhẹ đến trung bình và 4 bệnh nhân bị nám da được tìm thấy ở cải thiện ít nhất 75 phần trăm hoặc cải thiện hoàn toàn chứng tăng sắc tố ở 12 trong số 19 bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu (63 phần trăm) [15]. Cải thiện đáng kể đã được ghi nhận sớm nhất là bốn tuần sau khi bắt đầu điều trị.

● Quản lý – Hydroquinone thường được kê đơn với nồng độ 4% [2]. Tại Hoa Kỳ, thuốc có sẵn với nồng độ 1% theo đơn từ các hiệu thuốc bán hỗn hợp. Hydroquinone được áp dụng hai lần mỗi ngày vào khu vực bị ảnh hưởng.

Do giảm sắc tố da bình thường và da tăng sắc tố có thể xảy ra trong quá trình điều trị bằng hydroquinone, nên việc thoa lên toàn bộ khuôn mặt được ưu tiên hơn so với điều trị “tại chỗ” ở những bệnh nhân có nhiều vùng tham gia vào khuôn mặt để ngăn ngừa sắc tố không đều [2]. Ở những bệnh nhân mà chứng tăng sắc tố ảnh hưởng đến một phần rất nhỏ của vị trí cơ thể bị ảnh hưởng (tức là một vài dát tăng sắc tố trên mặt), việc điều trị thường chỉ giới hạn ở các vùng tăng sắc tố cụ thể. Tuy nhiên, bệnh nhân nên được cảnh báo về nguy cơ phát triển một “vầng hào quang” giảm sắc tố tạm thời ở ngoại vi của các khu vực được điều trị. Quầng sáng có thể mất vài tháng để giải quyết sau khi ngừng điều trị.

Sự cải thiện từ liệu pháp hydroquinone thường thấy rõ trong vòng vài tuần đến vài tháng điều trị [13]. Chúng tôi thường đánh giá lại bệnh nhân sau 12 tuần. Nếu PIH được cải thiện, có thể ngừng điều trị hoặc tiếp tục thêm đến 12 tuần ở những bệnh nhân có đáp ứng một phần. Hiệu quả tối đa xảy ra trong khoảng 2 tuần điều trị và hiệu quả đạt được sau khoảng 24 tuần [2]. Nếu hoàn toàn không có bằng chứng về đáp ứng lâm sàng sau 12 tuần đầu điều trị bằng hydroquinone, chúng tôi ngừng điều trị. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, những bệnh nhân này không có khả năng cải thiện nếu tiếp tục điều trị.

Ở Hoa Kỳ, hydroquinone cũng có sẵn mà không cần kê đơn với liều lượng 2%sự dụ dỗ. Công thức 2% có thể cải thiện tình trạng tăng sắc tố nhưng có thể kém hiệu quả hơn so với nồng độ cao hơn [13]. Ưu điểm của nồng độ thấp hơn là ít có khả năng gây kích ứng da.

● Tác dụng ngoại ý – Các tác dụng phụ cấp tính của hydroquinone bao gồm viêm da tiếp xúc kích ứng tại chỗ, viêm da tiếp xúc dị ứng và đổi màu móng [ 13]. Nguy cơ bị viêm da tiếp xúc do kích ứng tăng lên khi nồng độ cao hơn. Lưu ý, nồng độ hydroquinone trên 5 đến 6% cũng có liên quan đến giảm sắc tố hoặc giảm sắc tố dai dẳng [13].

Bệnh trứng cá ngoại sinh là một tác dụng phụ mãn tính của hydroquinone xảy ra. thông qua một cơ chế không rõ ràng. Rối loạn biểu hiện dưới dạng sắc tố dạng lưới, giống như gợn sóng, ảnh hưởng đến các vị trí áp dụng hydroquinone (hình 11) [13,18]. Cuối cùng có thể phát triển thành phần dạng sẩn với các nốt sẩn “giống trứng cá muối” [19]. Các vị trí bị ảnh hưởng thường gặp là má, trán và vùng quanh mắt [19]. Bệnh nhân không có triệu chứng. Phát hiện mô học đặc trưng là hình quả chuối, lắng đọng màu vàng nâu ở lớp hạ bì (hình 12) [19].

Có mối tương quan giữa chứng ochronosis ngoại sinh và thời gian của hydroquinone sử dụng. Sử dụng hydroquinone mãn tính (thường kéo dài hơn sáu tháng), thậm chí ở mức 2%, có thể liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh viêm da dầu ngoại sinh, đặc biệt là ở những bệnh nhân có kiểu da sẫm màu (bảng 1) [2]. Tuy nhiên, nồng độ cao hơn có nhiều khả năng gây ra bệnh trứng cá ngoại sinh [19]. Không có phương pháp điều trị hiệu quả nào cho bệnh viêm da dầu ngoại sinh. Nên ngừng điều trị bằng hydroquinone.

Liệu pháp bậc hai – Các liệu pháp bậc hai cho PIH bao gồm một số liệu pháp điều trị tại chỗ có sẵn rộng rãi và dễ sử dụng cho chứng tăng sắc tố da có bằng chứng hạn chế về hiệu quả trong PIH. Retinoids tại chỗ, liệu pháp ba tác nhân hydroquinone-retinoid-corticosteroid, axit azelaic và lột da hóa học được bao gồm trong danh mục này. Bởi vì PIH cải thiện một cách tự nhiên theo thời gian, các thử nghiệm bổ sung để xác nhận hiệu quả của những can thiệp này sẽ rất hữu ích.

Không có đủ dữ liệu để xác định hiệu quả tương đối giữa các phương pháp điều trị này và so với tiêu chuẩn vàng, hydroquinone. Do đó, việc lựa chọn điều trị dựa trên các yếu tố như tính sẵn có, chi phí, sự quen thuộc của bác sĩ lâm sàng và khả năng dung nạp. Retinoids tại chỗ và axit azelaic là phương pháp điều trị hiệu quả cho mụn trứng cá, một tính năng có thể có lợi cho những bệnh nhân bị PIH thứ phát sau mụn trứng cá hoạt động.

Retinoids tại chỗ

– Liệu pháp retinoid tại chỗ có thể hữu ích cho việc điều trị PIH [21]. Retinoids tại chỗ làm tăng sự luân chuyển của biểu bì, do đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc phân tán và loại bỏ melanin [22]. Tretinoin, tazarotene và adapalene tại chỗ là các loại retinoid bôi ngoài da có bán trên thị trường.

● Hiệu quả – Dữ liệu về hiệu quả của retinoid bôi tại chỗ đối với PIH còn hạn chế. Hai loại retinoid bôi tại chỗ, tretinoin và tazarotene, đã chứng minh lợi ích trong các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ, có đối chứng trên xe:

• Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh việc bôi tretinoin một lần mỗi ngày .1 % cream with car ở 68 bệnh nhân da đen bị PIH trên mặt hoặc cánh tay, cải thiện tình trạng tăng sắc tố ở nhóm tretinoin sau 4 tuần [23].

• Trong một Thử nghiệm kéo dài 18 tuần, trong đó 74 bệnh nhân bị mụn trứng cá và PIH (biểu hiện da từ IV đến VI) được phân ngẫu nhiên để bôi tazarotene .1% kem hoặc phương tiện mỗi ngày, tazarotene tốt hơn phương tiện để giảm mức độ nghiêm trọng của PIH [24] .

Lợi ích của gel adapalene .1% đối với PIH đã được báo cáo trong một nghiên cứu nhãn mở kéo dài 12 tuần trên 65 bệnh nhân bị mụn trứng cá và PIH [25]. Tuy nhiên, một thử nghiệm đa trung tâm kéo dài 16 tuần so sánh hiệu quả của kem bôi tazarotene .1% với gel adapalene .3% ở bệnh nhân bị mụn trứng cá từ trung bình đến nặng cho thấy PIH giảm nhiều hơn ở bệnh nhân điều trị bằng tazarotene [26].

Retinoids tại chỗ được sử dụng một lần mỗi ngày. Theo truyền thống, những tác nhân này được sử dụng vào ban đêm do khả năng quang học của một số công thức của retinoid tại chỗ ban đầu, tretinoin [27]. Người bệnh nên bôi một lớp retinoid thật mỏng lên toàn bộ vùng da bị bệnh. Đối với những bệnh nhân đang điều trị chứng tăng sắc tố da mặt, tretinoin được bôi lên toàn bộ khuôn mặt. Cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng có thể mất vài tháng để đạt được. Không có giới hạn về thời gian bôisử dụng retinoid.

Viêm da kích ứng là tác dụng phụ thường gặp của retinoid tại chỗ, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của liệu trình điều trị. Ở những bệnh nhân có biểu hiện da sẫm màu, điều này đặc biệt quan tâm vì kích ứng có thể góp phần phát triển thêm PIH [3]. Khi cần thiết, các phương pháp để cải thiện kích ứng bao gồm sử dụng cách ngày, trộn retinoid tại chỗ với kem dưỡng ẩm và sử dụng công thức có nồng độ thuốc thấp hơn.

Liệu pháp ba tác nhân – Liệu pháp ba tác nhân cổ điển bao gồm sự kết hợp của hydroquinone, tretinoin tại chỗ và corticosteroid tại chỗ. Ngoài lợi ích trực tiếp tiềm năng của tretinoin đối với tình trạng tăng sắc tố, tretinoin cũng có thể ức chế quá trình oxy hóa hydroquinone và cải thiện sự xâm nhập của hydroquinone vào biểu bì [18]. Việc sử dụng corticosteroid làm giảm nguy cơ viêm da kích ứng, một tác dụng phụ thường gặp của cả hydroquinone và tretinoin. Corticosteroid cũng có thể ức chế tổng hợp melanin [18].

Công thức ba tác nhân ban đầu, được gọi là công thức Kligman, chứa hydroquinone 5%, tretinoin 0,1% và dexamethasone 0,1% [22]. Sau đó, các công thức khác có thành phần corticosteroid ít mạnh hơn đã được phát triển để giảm nguy cơ tác dụng phụ của corticosteroid. Sản phẩm thương mại có chứa hydroquinone 4%, tretinoin .5% và fluocinolone acetonide .1% có sẵn. Sản phẩm này đã chứng minh hiệu quả đối với chứng tăng sắc tố liên quan đến nám da [28] và thường được sử dụng để điều trị PIH [7]. Tuy nhiên, các thử nghiệm đánh giá hiệu quả của PIH vẫn còn thiếu.

Sản phẩm thương mại có chứa hydroquinone 4%, tretinoin .5% và fluocinolone acetonide .1% được dùng một lần mỗi ngày cho các vùng bị ảnh hưởng. Cũng như các liệu pháp làm sáng da khác đối với PIH, nên điều trị toàn bộ vùng da liên quan (ví dụ: toàn bộ khuôn mặt) để tránh gây ra hiệu ứng thẩm mỹ tiêu cực do sắc tố da không đều. Cũng như với hydroquinone, những bệnh nhân có ít vết thương trên khuôn mặt là một ngoại lệ hợp lý, miễn là bệnh nhân nhận thức được nguy cơ “quầng” giảm sắc tố (xem phần ‘Hydroquinone tại chỗ’ ở trên). Sự cải thiện có thể thấy rõ trong vòng hai tháng đầu tiên. Chúng tôi thường đánh giá lại bệnh nhân sau 8 đến 12 tuần để đánh giá phản ứng và tác dụng phụ. Điều trị có thể được tiếp tục cho đến 24 tuần [29,3]. Tuy nhiên, nếu hoàn toàn không cải thiện sau 12 tuần đầu tiên, chúng tôi ngừng điều trị.

Do thành phần corticosteroid, teo da do corticosteroid là một tác dụng phụ tiềm ẩn của liệu pháp ba tác nhân. Tuy nhiên, dựa trên một nghiên cứu được thực hiện trên những bệnh nhân bị nám da, nguy cơ teo da có vẻ thấp ở những bệnh nhân được điều trị đến 24 tuần [29]. Các tác dụng phụ tiềm ẩn khác bao gồm giảm sắc tố da, kích ứng da, phản ứng dị ứng và bệnh trứng cá ngoại sinh. (Xem phần ‘Hydroquinone tại chỗ’ ở trên.)

Axit azelaic

– Axit azelaic là một loại axit dicarboxylic tự nhiên được phân lập từ sinh vật Pityriasis ovale thường gặp được sử dụng để điều trị mụn trứng cá, nám da và PIH. Các cơ chế mà qua đó axit azelaic có thể cải thiện tình trạng tăng sắc tố da bao gồm ức chế tyrosinase và tác dụng gây độc tế bào và chống tăng sinh có chọn lọc trên các tế bào hắc tố bất thường thông qua việc ức chế các enzym ty thể và tổng hợp DNA [31].

Có rất ít dữ liệu về hiệu quả của axit azelaic đối với PIH. Hiệu quả đối với chứng tăng sắc tố da nói chung được gợi ý bởi một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, có đối chứng phương tiện (n = 52) cho thấy 24 tuần điều trị với kem azelaic acid 2% đã cải thiện đáng kể các dạng tăng sắc tố da khác nhau ở những bệnh nhân có da dạng IV đến VI [ 32]. Ngoài ra, một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài 24 tuần riêng biệt được thực hiện ở những bệnh nhân có kiểu hình sáng da IV đến VI (n = 65) cho thấy rằng kem hydroquinone 4% và liệu pháp kết hợp với kem axit azelaic 2% và kem dưỡng da 15 hoặc 2% axit glycolic có hiệu quả tương tự. đối với chứng tăng sắc tố da mặt [33].

Axit azelaic thường được bôi hai lần mỗi ngày vào vùng bị ảnh hưởng. Có thể cần một vài tháng điều trị để đạt được đáp ứng lâm sàng đáng kể. Cảm giác nóng rát hoặc châm chích cục bộ trên da là một tác dụng phụ thường gặp.

Lột da bằng hóa chất

– Quy trình lột da bằng hóa chất bao gồm việc bôi chất tẩy tế bào chết (thường là axit) lên da bề mặt, dẫn đến vết thương trên da được kiểm soát. Vỏ hóa học được chia thành bề ngoài, trung bìnhpth và lột sâu dựa trên độ sâu của tổn thương da gây ra.

Lột da hóa học bề ngoài, có tác dụng tẩy tế bào chết một phần hoặc toàn bộ lớp biểu bì, có thể có tác dụng làm sáng da và được sử dụng để điều trị PIH. Kết quả là sự phân giải biểu bì và phân tán của melanin ở lớp đáy góp phần cải thiện tình trạng tăng sắc tố. Lột da hóa học bề mặt thường được sử dụng kết hợp với các liệu pháp PIH khác và có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc hấp thụ các chất làm sáng da tại chỗ [34].

Axit glycolic và axit salicylic là một trong những chất lột da phổ biến nhất được sử dụng cho PIH. Thường cần thực hiện một loạt các lần lột.

● Axit glycolic – Axit glycolic là một axit alpha-hydroxy thường được sử dụng với nồng độ từ 2 đến 7% trong quá trình lột da bằng hóa chất. Trong môi trường y tế, nồng độ ở đầu cao hơn của phạm vi này thường được sử dụng. Việc sử dụng chất trung hòa (ví dụ: nước hoặc natri bicacbonat) sẽ làm bong tróc da.

Các nghiên cứu đánh giá vỏ axit glycolic đối với PIH còn hạn chế. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trong đó 19 phụ nữ (mẫu da từ IV đến VI) được chỉ định ngẫu nhiên điều trị bằng gel hydroquinone 2% -glycolic acid 1% hai lần mỗi ngày và kem tretinoin .5% vào ban đêm hoặc với cùng một chế độ bôi cộng với sáu đợt Vỏ axit glycolic 5 đến 68% cho thấy cải thiện tình trạng tăng sắc tố ở cả hai nhóm khi được đánh giá chủ quan bằng hệ thống tính điểm [35]. Xu hướng cải thiện nhanh hơn và nhiều hơn trong nhóm lột vỏ bằng hóa chất đã được phát hiện khi dữ liệu từ phân tích so màu được xem xét; tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phản ứng giữa hai nhóm.

● Axit salicylic – Axit salicylic là một axit beta-hydroxy. Nồng độ dao động từ 2 đến 3% thường được sử dụng để lột da bằng salicylic trong thực hành lâm sàng.

Tương tự như axit glycolic, dữ liệu về hiệu quả của PIH bị hạn chế. Một nghiên cứu không kiểm soát (n = 25), trong đó năm bệnh nhân có biểu hiện da V hoặc VI được điều trị PIH với một loạt năm miếng lột axit salicylic 2 đến 3% sau một liệu trình kéo dài hai tuần với hydroquinone 4% cho thấy bốn bệnh nhân đạt được ở cải thiện ít nhất 75 phần trăm PIH khi đánh giá bằng hình ảnh [36]. Ngoài ra, một xu hướng không đáng kể đối với tác dụng làm sáng da đã được phát hiện trong một nghiên cứu trên 24 người trưởng thành Hàn Quốc được điều trị mụn trứng cá và PIH bằng một loạt các loại thuốc lột da có chứa axit salicylic 3% [37].

Bệnh nhân của tất cả các loại da thường có khả năng chịu đựng tốt các quá trình lột da bằng hóa chất. PIH từ kích ứng da do lột tẩy hóa học là một tác dụng phụ tiềm ẩn. Để giảm thiểu rủi ro đối với PIH, việc sử dụng kem chống nắng hàng ngày là rất quan trọng trước, trong và sau khi lột da bằng hóa chất.

Các liệu pháp khác

– Một loạt các liệu pháp được sử dụng để điều trị tăng sắc tố có hiệu quả rõ ràng đối với PIH.

● Laser – Các thiết bị laser và ánh sáng khác nhau được sử dụng để điều trị chứng tăng sắc tố da. Tuy nhiên, dữ liệu về hiệu quả của PIH được giới hạn trong các báo cáo trường hợp và loạt nhỏ. Các báo cáo này mô tả sự cải thiện PIH sau khi điều trị bằng laser yttrium nhôm pha tạp chất chuyển mạch Q 164 nm (Nd: YAG), laser Nd: YAG chuyển mạch Q 532 nm, laser ruby ​​Q chuyển mạch, laser erbium 155 nm -lade phân đoạn pha tạp và laze carbon dioxide phân đoạn (CO 2 ) [38-42]. Có thêm dữ liệu về điều trị bằng laser cho các rối loạn tăng sắc tố khác, bao gồm cả nám da. (Xem “Liệu pháp laser và ánh sáng để điều trị chứng tăng sắc tố da” và “Nám da: Quản lý”, phần “Liệu pháp laser và ánh sáng”.)

Lưu ý, PIH là một mặt tiềm năng tác dụng của liệu pháp laser. Nguy cơ này cao nhất ở những người có màu da sẫm, dân số có nhiều khả năng cần điều trị PIH nhất. Trong số các laser không phân đoạn, nguy cơ này giảm (nhưng không bị loại bỏ) khi sử dụng các laser có bước sóng dài hơn (ví dụ, 164 nm Q-switch Nd: YAG). Một ưu điểm nữa của laser bước sóng dài là khả năng tác động sâu vào da hơn so với laser có bước sóng ngắn hơn. Đặc tính này có thể hữu ích để điều trị sự lắng đọng sắc tố ở lớp hạ bì. Liệu pháp laser cho PIH nên được bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm hạn chế sử dụng cho một số trường hợp nhất định. (Xem “Liệu pháp laser và ánh sáng cho chứng tăng sắc tố da”, phần “Nguyên tắc”.)

● Lignin peroxidase – Lignin peroxidase là một loại enzym có nguồn gốc từ nấm cây Phanerochaete chrysosporium có thể làm suy giảm sắc tố melanin. Một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài 12 tuần, tách mặt, so sánh điều trị với peroxid lignin tại chỗKhông điều trị ở 3 phụ nữ cũng như khi điều trị bằng hydroquinone 4% ở 3 phụ nữ khác nhận thấy rằng lignin peroxidase cải thiện tình trạng tăng sắc tố da mặt nhiều hơn so với không điều trị và có tác dụng tương tự đối với chứng tăng sắc tố da như hydroquinone [43]. Cần nghiên cứu thêm để xác định hiệu quả của thuốc này đối với PIH.

● Các liệu pháp điều trị tại chỗ khác – Các chất bôi ngoài khác đã được sử dụng để điều trị nám da, chẳng hạn như mequinol, niacinamide, axit ascorbic, axit kojic và cam thảo, chưa được nghiên cứu chính thức trong điều trị PIH. (Xem “Nám da: Quản lý”, phần “Tác nhân không phải hydroquinone”.)

Ngụy trang

– Ngay cả khi điều trị, PIH có thể mất vài tuần để nhiều tháng để cải thiện và việc cải thiện có thể chưa hoàn thành. Những bệnh nhân quan tâm đến việc làm cho PIH ít nhìn thấy hơn có thể được hưởng lợi từ các sản phẩm ngụy trang được thiết kế để giảm thiểu sự xuất hiện của các rối loạn da [44]. (Xem “Nám da: Cách quản lý”, phần “Ngụy trang bằng mỹ phẩm”.)

ĐỀ XUẤT

– Các biểu hiện lâm sàng của bệnh hắc tố biểu bì có thể mất vài tháng đến nhiều năm để giải quyết mà không cần điều trị. Biểu hiện của bệnh hắc tố da có thể tồn tại trong nhiều năm và có thể vĩnh viễn. Thời gian tăng sắc tố sau viêm (PIH) có thể lâu hơn ở những người có da sẫm màu so với những người có da sáng màu [9]. Tình trạng viêm dai dẳng hoặc tái phát và chiếu tia cực tím có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh [9].

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Tăng sắc tố sau viêm (PIH) là một chứng tăng sắc tố phản ứng xảy ra để phản ứng với tình trạng viêm da. PIH là phổ biến và có thể ảnh hưởng đến các cá nhân thuộc mọi loại da. Nguy cơ PIH tăng khi tăng sắc tố da. (Xem phần ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

● Các biểu hiện lâm sàng của PIH có thể là kết quả của sự gia tăng sắc tố melanin biểu bì hoặc lắng đọng sắc tố melanin trong lớp hạ bì. (Xem phần ‘Căn nguyên và sinh bệnh học’ ở trên.)

● PIH được đặc trưng bởi sự phát triển của các dát hoặc mảng tăng sắc tố trong sự phân bố của bệnh viêm da trước hoặc tổn thương da (hình 1A -TÔI). Màu sắc của PIH có thể là rám nắng, nâu, xám đen hoặc xám xanh. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

● Việc chẩn đoán PIH hầu như luôn có thể được thực hiện dựa trên đánh giá lâm sàng. Sinh thiết da là không cần thiết trong hầu hết các trường hợp. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

● Việc quản lý PIH bao gồm các phương pháp để ngăn chặn sự tồn tại hoặc trầm trọng thêm của PIH. Các biện pháp chống nắng, điều trị nguyên nhân cơ bản và loại bỏ các yếu tố làm trầm trọng thêm là những can thiệp quan trọng. (Xem phần ‘Các biện pháp cần thiết’ ở trên.)

● Tất cả bệnh nhân không bắt buộc phải điều trị PIH vì tiền sử tự nhiên của PIH là cải thiện từ từ theo thời gian. Mục tiêu của điều trị y tế là tăng tốc độ phân giải. (Xem phần “Lựa chọn bệnh nhân” ở trên và “Tiên lượng” ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân muốn điều trị y tế để đẩy nhanh quá trình giải quyết PIH, chúng tôi đề xuất dùng hydroquinone tại chỗ như điều trị ban đầu (Cấp 2C). Các lựa chọn điều trị khác có thể cải thiện PIH bao gồm retinoids tại chỗ, liệu pháp tại chỗ ba tác nhân, axit azelaic và lột da bằng hóa chất. (Xem ‘Liệu pháp bậc nhất’ ở trên và “Liệu pháp bậc hai” ở trên.)

● Các liệu pháp PIH có thể gây kích ứng da. Do đó, đợt cấp của PIH là một nguy cơ cần điều trị. (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here