Tập luyện cơ hô hấp và nghỉ ngơi trong COPD

0
29

GIỚI THIỆU

– Các cơ hô hấp là thành phần quan trọng của máy bơm hô hấp. Sự co lại của chúng trong một phần của chu kỳ thở làm thay đổi cấu hình giải phẫu của lồng ngực và thay thế các thành phần của nó, do đó không khí di chuyển vào và ra khỏi phần trao đổi khí của phổi [1-3]. Tầm quan trọng của cơ hô hấp trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) được nhấn mạnh bởi những thay đổi cấu trúc cơ hoành khiến bệnh nhân có khả năng chống lại sự mệt mỏi cao hơn, bao gồm sự gia tăng số lượng sợi co giật chậm và các đồng phân chậm của chuỗi nhẹ myosin, tropomyosin và troponin [4 , 5].

Tác dụng của việc rèn luyện và nghỉ ngơi các cơ hô hấp ở bệnh nhân COPD sẽ được trình bày ở đây. Tổng quan về việc quản lý COPD ổn định được thảo luận riêng. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”.)

LUYỆN TẬP SỨC MẠNH VÀ CUỐI CÙNG

– Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng sức bền và sức bền của cơ hô hấp có thể được tăng lên khi luyện tập cụ thể, tương tự như luyện tập cơ xương [6-9]. Cần có một kích thích đủ lớn, chẳng hạn như lớn hơn 3% lực tối đa để quá trình luyện tập diễn ra.

Vì sức mạnh cơ hô hấp giảm rõ rệt ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), nên những nỗ lực đáng kể đã được thực hiện. được thực hiện để xác định vai trò của luyện tập cơ hô hấp trong môi trường này. Về mặt lý thuyết, sự gia tăng sức mạnh cơ hô hấp (và có lẽ cả sức bền) có thể dẫn đến cải thiện chức năng cơ hô hấp. Tuy nhiên, điều này có thể chỉ phù hợp khi bệnh nhân phải xử lý tải trọng hít vào lớn hơn mức ban đầu, chẳng hạn như trong đợt cấp.

Việc luyện tập cơ hô hấp đã cải thiện quãng đường đi bộ sáu phút và giảm khó thở trong một nghiên cứu so sánh thở ra, thở ra, và đào tạo kết hợp [1]. Trong một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp (32 thử nghiệm), luyện tập cơ thở đã cải thiện sức mạnh cơ thở, thời gian chịu đựng, khoảng cách đi bộ 6 hoặc 12 phút và cũng làm giảm chứng khó thở [7]. Mặt khác, một đánh giá có hệ thống chỉ ra rằng luyện tập cơ thở sẽ cải thiện lực cơ thở ra, nhưng không cải thiện khoảng cách đi bộ sáu phút hoặc khó thở ở bệnh nhân COPD [11]. Cần có thêm dữ liệu để làm rõ vai trò có thể có của luyện tập cơ thở đối với kết quả lâm sàng.

Luyện tập sức bền

– Việc luyện tập sức mạnh đạt được bằng cách kích thích cường độ cao, thời gian ngắn, chẳng hạn như thực hiện các thao tác truyền cảm hứng so với thanh môn hoặc màn trập đóng. Sự gia tăng áp lực hô hấp tối đa đã được chứng minh khi các cơ hô hấp được huấn luyện đặc biệt để tăng cường sức mạnh [12,13]. Sức mạnh cơ hô hấp cũng được chứng minh là tăng lên nhờ vào quá trình rèn luyện sức bền. Do đó, có thể một số lợi ích quan sát được báo cáo sau khi tập luyện sức bền có thể liên quan đến sự gia tăng sức mạnh liên quan.

Tập luyện sức bền

– Tập luyện sức bền đạt được bằng cường độ thấp, đào tạo lặp lại cao. Ba loại chương trình đã được sử dụng: tải điện trở dòng; ngưỡng tải; và tự nguyện tăng thở isocapnic.

Tải điện trở dòng chảy

– Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng luyện tập cơ thông khí với thở điện trở dòng dẫn đến cải thiện sức bền và sức bền của cơ thở, nhưng có những tác động nhẹ lên hiệu suất tập thể dục tổng thể [7]. Không rõ liệu sức bền và sức chịu đựng được cải thiện có giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong hay mang lại những lợi ích lâm sàng khác hay không.

Trong huấn luyện tải điện trở dòng, tải trọng bao gồm việc sử dụng thiết bị có kích thước lỗ thở có thể điều chỉnh được . Tải trọng sẽ tăng lên với điều kiện là tần suất, khối lượng thủy triều và thời gian hứng nước không đổi. Mặc dù hầu hết các nghiên cứu ở bệnh nhân COPD đều cho thấy sự cải thiện trong thời gian duy trì một tải trọng hô hấp nhất định (sức bền của cơ thở), nhưng kết quả phải được diễn giải một cách thận trọng, vì sức chịu đựng có thể tăng lên khi thay đổi kiểu thở.

Một số nghiên cứu có kiểm soát về thở điện trở đã cho thấy sự gia tăng thời gian chịu đựng mà cơ thở có thể chịu được một tải trọng đã biết [13-21]. Một số cũng đã cho thấy sự gia tăng đáng kể về sức mạnh [13-15,17-2] và khả năng chịu đựng khi tập luyện [2], và giảm khó thở khi nạp vào cơ thể [14,2]. Áp lực cần thiết để đạt được huấn luyện phải vượt quá 3 phần trăm của áp lực hô hấp tối đa [13,2]. Trong các nghiên cứu đánh giá hiệu suất tập thể dục toàn thân, có sự gia tăng tối thiểu trong khoảng cách đi bộ [13,17,19-21].

Tải trọng ngưỡng

– Với tải trọng ngưỡng, bệnh nhân thở qua một thiết bị yêu cầu bệnh nhân tạo ra ngưỡng hoặc mức công việc mục tiêu trước khi luồng khí thở vào có thể bắt đầu. Áp suất ngưỡng cần thiết để bắt đầu dòng máy thở là đủ cao để đảm bảo quá trình luyện tập, không phụ thuộc vào tốc độ dòng máy thở. Khi sử dụng thiết bị ngưỡng, kiểu thở (thời gian thở vào và nhịp thở) không quá quan trọng vì áp suất cần thiết để kích hoạt ngưỡng không phụ thuộc vào lưu lượng.

Lợi ích của việc nạp ngưỡng thở đã được chứng minh. trong một thử nghiệm trên 33 bệnh nhân COPD nặng, những người được chỉ định ngẫu nhiên để được đào tạo cường độ cao (tải trọng ngưỡng cảm hứng có thể chịu đựng cao nhất) hoặc đào tạo giả (chỉ 1% áp lực hít thở tối đa) ba lần mỗi tuần trong tám tuần [8]. Tập luyện cường độ cao dẫn đến sự gia tăng nhiều hơn áp lực hít vào tối đa (18 so với 5 cm H 2 O), áp suất ngưỡng tối đa (21 so với 2 cm H 2 O), và khoảng cách đi bộ sáu phút (27 so với 5 mét), cũng như cải thiện tình trạng khó thở và mệt mỏi, so với tập luyện giả.

● Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 92 bệnh nhân thở máy được chỉ định tập luyện cơ hô hấp (4 phần trăm áp lực cực đại 1 thở hai lần một ngày, bảy ngày một tuần) hoặc chăm sóc thông thường cho đến khi rút nội khí quản, mở khí quản, hoặc tử vong [22]. Tập luyện cơ bắp cải thiện sức mạnh cơ hô hấp và khối lượng thủy triều so với chăm sóc thông thường, nhưng không ảnh hưởng đến kết quả cai sữa.

● Trong một nghiên cứu riêng biệt, 29 bệnh nhân COPD vẫn tăng CO2 sau khi cai sữa thành công từ thở máy sang thở máy không xâm lấn được phân ngẫu nhiên vào cơ hô hấp (IMT) hoặc luyện tập giả trong bốn tuần trong chương trình phục hồi chức năng phổi [9]. Bệnh nhân trong nhóm IMT cải thiện đáng kể khoảng cách đi bộ của họ (3 đến 186 m, p = .4 để so sánh giữa các nhóm) và áp lực hít vào tối đa của họ (-6 đến -33 cm H 2 O, p = .1) cho thấy rằng IMT tăng cường đáng kể khả năng tập luyện chức năng và tăng sức mạnh và sức mạnh cơ hô hấp. Tuy nhiên, không có thay đổi lớn nào được thấy trong khí máu động mạch và không có bằng chứng nào được đưa ra về ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe.

Tăng thở isocapnic tự nguyện

– Tăng thở isocapnic tự nguyện là một phương pháp đào tạo trong đó bệnh nhân duy trì mức độ thông khí cao theo thời gian (trong 15 phút, hai hoặc ba lần mỗi ngày). CO2 được bổ sung vào khí nạp đủ để duy trì sức căng động mạch không đổi của carbon dioxide (PaCO 2 ), được đo gián tiếp bằng áp suất riêng phần cuối thủy triều của CO 2 (EtCO 2 ). (Xem phần “Theo dõi carbon dioxide (chụp mũ)”.)

Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc rèn luyện sức bền cơ hô hấp bằng cách sử dụng phương pháp tăng thở isocapnic tự nguyện đã có những kết quả khác nhau. Hai nghiên cứu có đối chứng đã báo cáo sự gia tăng khả năng thông khí duy trì tối đa (MSVC) ở những bệnh nhân COPD được tập luyện trong sáu tuần, nhưng sự cải thiện về sức bền khi tập luyện không tốt hơn so với quan sát ở nhóm chứng [23,24]. Ngược lại, một nghiên cứu gần đây hơn đã chứng minh sự cải thiện khả năng tập luyện sức bền, khả năng chịu đựng của cơ hô hấp, nhận thức về chứng khó thở và chất lượng cuộc sống so với đối tượng kiểm soát [25].

Trong một biến thể của tập luyện tăng thở, 313 những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tim mở được chỉ định ngẫu nhiên để luyện tập hàng ngày tại nhà với các bài tập thở sâu trong hai tháng hoặc chăm sóc thông thường. Không có sự khác biệt nào được quan sát thấy trong tình trạng sức khỏe được đo bằng bảng câu hỏi dạng ngắn 36 hoặc chức năng phổi [26].

Các phương pháp đào tạo mới

– Việc sử dụng các phương pháp đào tạo phi thông thường để cải thiện chức năng và đồng bộ cơ máy thở đã được một số chú ý. Trong số đó, việc triển khai các kỹ thuật Thái Cực Quyền cho bệnh nhân COPD là chủ đề của cuộc tổng quan Hệ thống Cơ sở dữ liệu Cochrane gồm 12 thử nghiệm ngẫu nhiên với 984 bệnh nhân, kéo dài từ sáu tuần đến một năm. Tổng cộng, đánh giá đã ghi nhận một sự cải thiện nhỏ nhưng đáng kể trong khoảng cách đi bộ sáu phút (chênh lệch trung bình [MD] 29,6 mét, 95% CI 1,5-48,8 mét) và trong FEV 1 (.11 L, 95% CI .2-.2 L). Tuy nhiên, ảnh hưởng đến chứng khó thở và tình trạng sức khỏe vẫn không thể kết luận. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định giá trị của các phương pháp đào tạo này đối với việc sử dụng và kết quả nguồn lực sức khỏe.

Những tác dụng có hại tiềm tàng

– Việc luyện tập cơ thở cũng có khả năng gây hại. Thở với tỷ lệ dự trữ chức năng cao hoặc với thời gian thở ra kéo dài có thể gây mỏi cơ [27]. Cả hai yếu tố đều là một phần nội tại của đào tạo; do đó có thể một chương trình đào tạo đủ cường độ cao có thể dẫn đến mệt mỏi. Điều này có thể giải thích tại sao việc tuân thủ các chương trình đào tạo như vậy là thấp, có tới 5% bệnh nhân không hoàn thành nghiên cứu.

PHỤC HỒI NẤM HÔ HẤP

– Cơ hô hấp có thể bị mỏi khi làm việc với một tải trọng đủ lớn. Điều này đã được chứng minh là xảy ra trong thực nghiệm ở những người tình nguyện bình thường và bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) [1-3]. Trên lâm sàng, biểu hiện mỏi cơ hô hấp đóng một vai trò quan trọng trong suy hô hấp cấp của bệnh nhân COPD. Trong khi đó, bệnh nhân COPD mãn tính ổn định không bị mỏi cơ hô hấp mãn tính.

Suy hô hấp mãn tính cấp tính

– Đối với bệnh nhân suy hô hấp mãn tính cấp tính do đợt cấp của COPD, sử dụng hệ thống thông khí không xâm lấn (NIV), cho phép cơ hô hấp không hoạt động và nghỉ ngơi, đã được chứng minh là có lợi [28-31]. Việc thực hiện NIV cho suy hô hấp cấp tính trên COPD được thảo luận riêng. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định”.)

Bệnh nhân phù hợp nhất với phương pháp này là những người có PCO động mạch tăng cao 2 có khả năng hợp tác với những người chăm sóc và không có các vấn đề đồng bệnh quan trọng khác, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết hoặc viêm phổi nặng. Vì NIV có khả năng gây nguy hiểm, nên những bệnh nhân được cân nhắc sử dụng liệu pháp này cần được giám sát chặt chẽ và điều trị bởi những người quen thuộc với kỹ thuật thở máy này [32].

Các thử nghiệm khác nhau đánh giá các kết quả khác nhau, bao gồm tỷ lệ đặt nội khí quản, thời gian nằm viện. trong phòng chăm sóc đặc biệt hoặc trong bệnh viện, khó thở và tử vong. Mặc dù không phải tất cả các nghiên cứu đều cho kết quả giống nhau về các kết cục quan trọng nhất (chẳng hạn như tử vong, đặt ống nội khí quản, thời gian nằm viện và các biến chứng như viêm phổi), nhưng có sự thống nhất rằng nghỉ ngơi cơ hô hấp bằng cách sử dụng NIV có hiệu quả trong việc đảo ngược suy hô hấp cấp và ngăn ngừa các biến chứng. Khoảng năm bệnh nhân cần được điều trị NIV cấp tính để ngăn chặn một lần đặt nội khí quản và chỉ tám bệnh nhân cần được điều trị để ngăn ngừa một trường hợp tử vong [33].

COPD ổn định mãn tính

– Khả năng các cơ hô hấp của bệnh nhân COPD nặng đang hoạt động gần ngưỡng mệt mỏi đã khiến nhiều nhà nghiên cứu khám phá vai trò tiềm ẩn của việc nghỉ ngơi hô hấp cơ với thông khí áp lực âm hoặc dương không xâm lấn. Dữ liệu mâu thuẫn với nhau:

● Một số thử nghiệm cũ hơn và một đánh giá có hệ thống cho thấy không có lợi cho việc thở máy áp lực dương hoặc âm đối với hầu hết các kết quả được nghiên cứu, bao gồm tỷ lệ nhập viện, chất lượng cuộc sống và tỷ lệ sống sót [27, 34-39].

● Những thử nghiệm sau đó tiếp tục đưa ra những kết quả trái ngược nhau. Một thử nghiệm đã chỉ định ngẫu nhiên 21 bệnh nhân suy hô hấp cấp và tăng CO2 máu kéo dài (> 48 giờ) vào chăm sóc NIV hoặc chăm sóc thông thường sau khi giải quyết xong đợt cấp. Trong một năm nghiên cứu, sức căng động mạch của carbon dioxide (PaCO 2 ) thấp hơn ở những bệnh nhân sử dụng NIV, nhưng không có sự khác biệt về số lần tái nhập viện, thời gian đến sự kiện tiếp theo, trạng thái tâm trạng, mức độ hoạt động, hoặc khó thở [4].

Một thử nghiệm đa trung tâm khác trên những bệnh nhân bị tăng CO2 máu còn bù (P a CO 2 ≥52 mmHg [≥7 kPa] và pH> 7,35) được chỉ định ngẫu nhiên 12 bệnh nhân nhận NIV tại nhà với mục tiêu giảm P a CO 2 ít nhất 2 phần trăm và 95 bệnh nhân được chăm sóc bình thường. Mục đích điều trị phân tích cho thấy tỷ lệ tử vong trong một năm cao hơn (33 so với 12%, p = .4) ở nhóm chứng so với nhóm NIV [41]. Sự khác biệt quan trọng nhất giữa thử nghiệm này và các thử nghiệm khác là sử dụng áp suất máy thở cao hơntrong thử nghiệm này.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm, 221 bệnh nhân tiềm năng đã được sàng lọc sau khi nhập viện vì đợt cấp COPD và 116 người được ghi danh; 59 bệnh nhân có FEV 1 là 0,6 L [.2 L] và trung bình [SD] không khí trong phòng PaCO 2 là 59 [7] mmHg) được phân ngẫu nhiên về nhà oxy một mình (tốc độ dòng oxy, 1 L / phút [khoảng liên phân vị {IQR}, 0,5 đến 2 L / phút]) và 57 bệnh nhân thở oxy tại nhà cộng với NIV tại nhà (tốc độ dòng oxy, 1 L / phút [IQR , .5 đến 1.5 L / phút]) [42]. Nguy cơ tái phát hoặc tử vong trong 12 tháng là 63,4% ở nhóm thở oxy tại nhà cộng với NIV tại nhà so với 8,4% ở nhóm thở oxy một mình tại nhà, với mức giảm nguy cơ tuyệt đối là 17% (KTC 95%, 0,1-34.%. ). Lúc 12 tháng, 16 bệnh nhân đã chết trong nhóm thở oxy tại nhà cộng với NIV tại nhà so với 19 bệnh nhân trong nhóm thở oxy tại nhà một mình.

● Tác dụng phụ tiềm ẩn của NIV cường độ cao về đêm đối với COPD nặng là tình trạng giảm cung lượng tim ở những bệnh nhân đồng thời bị suy tim. Cung lượng tim được đánh giá trước và sau sáu tuần NIV cường độ cao hoặc cường độ thấp hơn ở 14 bệnh nhân COPD nặng, ổn định [43]. Mười một bệnh nhân được đưa vào phân tích, nhận thấy rằng cung lượng tim và NTproBNP không thay đổi, mặc dù các tác động riêng lẻ được nhận thấy, tùy thuộc vào áp lực áp dụng và / hoặc cùng tồn tại của suy tim. Các tác giả kết luận rằng việc áp dụng áp lực thở rất cao có thể làm giảm cung lượng tim ở những bệnh nhân bị suy tim từ trước.

Cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để chứng thực những phát hiện này, xác định những bệnh nhân có nhiều khả năng được hưởng lợi hơn và để làm rõ các cài đặt NIV tối ưu.

Việc sử dụng NIV về đêm ở bệnh nhân COPD nặng và tăng CO2 máu được thảo luận riêng. (Xem phần “Hỗ trợ thở về đêm trong COPD”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem phần “Liên kết hướng dẫn của hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

TÓM TẮT

● Luyện tập cơ hô hấp giúp tăng sức mạnh và khả năng chịu đựng của cơ một tải trọng hô hấp. Trong khi luyện tập cơ hô hấp có thể làm giảm chứng khó thở, vẫn còn tranh cãi về việc liệu luyện tập có cải thiện hiệu suất tập luyện hay hiệu suất của các hoạt động sinh hoạt hàng ngày hay không. (Xem phần ‘Rèn luyện sức bền và sức bền’ ở trên.)

● Có vẻ hợp lý khi dự đoán rằng sự gia tăng sức mạnh và độ bền sẽ giúp hoạt động của cơ hô hấp. Tuy nhiên, điều này chỉ có thể phù hợp khi bệnh nhân phải xử lý tải lượng thở vào lớn hơn mức ban đầu, chẳng hạn như trong đợt cấp. (Xem phần ‘Huấn luyện sức bền và sức bền’ ở trên.)

● Các tiêu chí chính xác để lựa chọn bệnh nhân vẫn chưa rõ ràng. Những bệnh nhân ổn định về khó thở và yếu cơ hô hấp có khả năng được hưởng lợi từ việc tập luyện cơ hô hấp; những bệnh nhân bị mất bù cấp tính khó có thể được hưởng lợi từ việc đào tạo như vậy. (Xem phần ‘Tập luyện sức bền và sức bền’ ở trên.)

● Tập luyện cơ hô hấp có thể gây ra những tác động có hại, chẳng hạn như mức độ mệt mỏi khó chịu, khi thở ở tỷ lệ cao dự trữ chức năng hoặc với thời gian thở kéo dài. (Xem phần ‘Các tác dụng có hại tiềm tàng’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân đợt cấp COPD phức tạp do nhiễm toan tăng carbonic (PaCO 2 45 mmHg hoặc pH <7,3) không cần đặt nội khí quản khẩn cấp và không có chống chỉ định với NIV, chúng tôi đề nghị thử nghiệm thông khí không xâm lấn đường mật (NIV) (Lớp 1B). (Xem phần "Nghỉ ngơi cơ hô hấp" ở trên và "Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp tính: Lợi ích và chống chỉ định".)

● Cơ hô hấp được nghỉ ngơi gián đoạn trong thời gian NIV về đêm có thể là do có lợi ở bệnh nhân COPD nặng ổn định. NIV có vẻ hiệu quả hơn ở những bệnh nhân xuất viện sau khi nhập viện vì đợt kịch phát mà vẫn tăng CO2 (PaCO 2 55 mmHg) với pH ổn định (> 7,3), mặc dù cần nghiên cứu thêm để làm rõ rủi ro và lợi ích ( Xem phần ‘COPD ổn định mãn tính’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here