Theo dõi huyết áp lưu động ở trẻ em

0
28

GIỚI THIỆU

– Theo dõi huyết áp khi cấp cứu (ABPM) đã trở thành một công cụ vô giá trong việc đánh giá huyết áp (HA) ở trẻ em. Nó ngày càng được sử dụng để đánh giá những bệnh nhân có số đo HA thay đổi tại văn phòng, sự khác biệt lớn giữa số đo HA tại nhà và tại văn phòng bác sĩ (tức là tăng huyết áp “áo choàng trắng”), và các dạng tăng huyết áp thứ phát như bệnh thận mãn tính (CKD ).

Tiện ích và hạn chế của ABPM ở trẻ em cũng như thông tin về việc thực hiện và giải thích các nghiên cứu ABPM ở trẻ em sẽ được xem xét tại đây. Định nghĩa, chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở trẻ em dựa trên đo HA tại phòng khám (HA bình thường) được thảo luận riêng. (Xem “Định nghĩa và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên” và “Điều trị tăng huyết áp không giai đoạn ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

TỔNG QUAN

– ABPM đã được sử dụng thành công trong đánh giá của trẻ sơ sinh, trẻ mới biết đi và trẻ lớn hơn trong các cơ sở nghiên cứu [1-8]. Tuy nhiên, nó là khả thi nhất cho việc sử dụng lâm sàng ở trẻ em đủ tuổi hợp tác với quy trình. ABPM cần được thực hiện theo cách chuẩn hóa, đáng tin cậy để cung cấp các bản ghi chính xác, đặc biệt là ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh [6].

Thiết bị

– ABPM sử dụng một thiết bị tự động cầm tay để ghi huyết áp (HA) trong một khoảng thời gian cụ thể (thường là 24 giờ). Màn hình ABPM được sử dụng phổ biến nhất ở trẻ em là thiết bị đo dao động nhỏ, được đeo trên đai trong túi đựng. Thiết bị ABPM đo dao động trực tiếp đo áp suất động mạch trung bình và tính ngược lại huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương bằng cách sử dụng một thuật toán dành riêng cho từng nhà sản xuất thiết bị. Biên độ sóng xung và đặc tính đàn hồi của thành động mạch, là những yếu tố quan trọng trong phát triển thuật toán, ở trẻ em và người lớn là khác nhau. Do đó, cả màn hình và thuật toán được sử dụng trong ABPM cần được xác nhận bằng giao thức chuẩn ở trẻ em [9]. (Xem phần ‘Giới hạn kỹ thuật’ bên dưới.)

Việc phát triển dữ liệu quy chuẩn cho ABPM trẻ em gặp nhiều khó khăn do sự thay đổi của mỗi thuật toán [5]. Các thiết bị sử dụng kỹ thuật nghe tim cũng có sẵn, nhưng ít được sử dụng ở trẻ em hơn vì chúng cồng kềnh hơn khi đeo [6,1]. Ngoài ra, không có dữ liệu ABPM trẻ em tiêu chuẩn được công bố cho các thiết bị nghe tim [6].

Cách tiếp cận theo thủ tục

– Ở trung tâm của chúng tôi, chúng tôi tuân theo cách tiếp cận được nêu trong Tuyên bố Khoa học 214 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) về ABPM ở trẻ em và thanh thiếu niên, bao gồm các điểm chính sau đây để thu được kết quả chính xác, đáng tin cậy và có thể lặp lại ở trẻ em [6]:

● Nhân viên được đào tạo phải duy trì chức năng của thiết bị, áp dụng thiết bị và giáo dục bệnh nhân và gia đình về thiết bị , bao gồm ghi chép chính xác về thuốc, giấc ngủ và hoạt động trong thời gian ghi. Bệnh nhân nên được hướng dẫn không để thiết bị ABPM bị ướt.

● Giống như đo HA văn phòng, phải sử dụng một vòng bít có kích thước phù hợp. (Xem “Định nghĩa và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Kích thước và vị trí vòng bít”.)

● Vòng bít ABPM được đặt trên cánh tay không có dây quấn. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm sự hiện diện của khả năng tiếp cận lọc máu vĩnh viễn ở trẻ em bị bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) hoặc đặt shunt động mạch-phổi ở một số trẻ bị bệnh tim tím tái, trong trường hợp này, cánh tay thuận được sử dụng. Ngoài ra, nếu có sự khác biệt đáng kể về HA nội bộ, thiết bị phải được đặt trên cánh tay có HA cao hơn.

● Sau khi áp dụng thiết bị ABPM, HA lưu động phải được được đo và so sánh với HA nghỉ thu được tại văn phòng (HA bình thường). Nếu giá trị trung bình của ba giá trị cao hơn hoặc thấp hơn> 5 mmHg, nên điều chỉnh vị trí đặt vòng bít hoặc kiểm tra thiết bị để hiệu chuẩn.

● Bệnh nhân nên giữ cánh tay với vẫn quấn vòng bít trong khi bơm hơi để tránh sai số do gắng sức khi đo HA [4,6]. Bạn nên thực hiện ABPM vào một ngày học để nắm bắt mức độ hoạt động điển hình của trẻ em hoặc thanh thiếu niên. Tuy nhiên, việc tham gia các môn thể thao cạnh tranh hoặc hoạt động thể chất cường độ cao khác thường không được khuyến khích trong ABPM.

● Các bài đọc thường được thực hiện 2 phút một lần khi thức và 3 phút một lần khi ngủ. Điều này sẽ dẫn đến một số lượng bản ghi đủ chogiải thích trong cả giai đoạn ngủ và thức. Bệnh nhân hoặc cha mẹ của họ nên được hướng dẫn ghi nhật ký về thời gian ngủ – thức để sử dụng trong việc giải thích kết quả nghiên cứu.

Giải thích dữ liệu

– Thông tin từ mỗi phép đo bằng thiết bị ABPM được tải xuống máy tính và sau đó được phân tích, thường bằng phần mềm dành riêng cho nhà sản xuất. Sử dụng nhật ký do bệnh nhân cung cấp, thời gian theo dõi được chia thành thời gian thức và ngủ.

Các biến số sau được tính cho thời gian thức và ngủ và trong toàn bộ 24 giờ:

● HA trung bình – Giá trị trung bình toán học của số đo HA tâm thu và tâm trương được ghi lại trong mỗi thời kỳ theo dõi.

● Tải trọng HA – Phần trăm số đo trên 95 phân vị của HA tâm thu hoặc huyết áp tâm trương dựa trên dữ liệu tiêu chuẩn lưu thông, phụ thuộc vào tuổi, giới tính và tình trạng thức / ngủ. Ở người lớn, huyết áp cao có liên quan đến nguy cơ tim mạch (CV). (Xem ‘Dữ liệu chuẩn’ bên dưới.)

● Ngụp lặn vào ban đêm – Thông thường, HA trung bình về đêm thấp hơn khoảng 15% so với giá trị ban ngày, được gọi là ngâm ban đêm. Việc HA không giảm ít nhất 1% trong khi ngủ được gọi là không ngâm mình. Ở người lớn, không nhúng nước có liên quan đến phì đại thất trái, suy tim và các biến chứng CV khác. Ở trẻ em, tình trạng không ngâm nước tiểu thường gặp hơn ở dạng cao huyết áp thứ phát [11] và ở người béo phì [12]. Tuy nhiên, không có sẵn dữ liệu dài hạn về việc tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở trẻ em có HA ban đêm không giảm. (Xem phần ‘Tăng huyết áp liên tục và tiểu đêm’ bên dưới và “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp lưu động và tự đo”.)

Tình trạng giảm huyết áp là dựa trên phần trăm nhúng, được tính cho cả HA tâm thu và tâm trương bằng công thức sau:

Phần trăm nhúng = [(HA tỉnh táo nghĩa là – HA ngủ trung bình) ÷ BP trung bình khi thức] x 1

Dữ liệu cho các bản ghi ABPM phải được kiểm tra trực quan để tìm bất kỳ sự không nhất quán nào về nhịp tim và Các phép đo HA lúc ngủ và lúc thức dựa trên độ tuổi của trẻ, điều này có thể dẫn đến việc giải thích kết quả không chính xác [6].

Dữ liệu quy chuẩn

– Tốt nhất, đánh giá bằng cách sử dụng HA trẻ em cấp cứu quy định hợp lệ Các giá trị nên được sử dụng để xác định xem một bệnh nhân có HA bình thường hay tăng cao hay không [4]. Thật không may, những dữ liệu như vậy bị hạn chế ở trẻ em, đặc biệt là ở những người có nguồn gốc dân tộc không phải châu Âu [5]. Cho đến khi có dữ liệu như vậy, chúng tôi sử dụng dữ liệu chuẩn từ một nghiên cứu đơn lẻ về khoảng 1 trẻ em và thanh thiếu niên Trung Âu, đồng thời nhận ra những hạn chế của chúng (bảng 1, bảng 2 và bảng 3 và bảng 4) [5,6,13]:

● Kết quả chỉ bao gồm thông tin từ trẻ em da trắng từ các nước trung Âu. Không chắc liệu chúng có áp dụng cho các nhóm dân tộc khác hay không.

● Dữ liệu được thu thập bằng máy đo dao động dựa trên một thuật toán độc quyền để tính giá trị HA tâm thu và huyết áp tâm trương. Không có sự thay đổi trong HA tâm trương, vẫn cố định cho cả hai giới và chiều cao, một phát hiện trái ngược trực tiếp với dữ liệu chuẩn cho các phép đo HA văn phòng / bình thường [8,14]. Sự thiếu biến đổi tâm trương này không phụ thuộc vào chiều cao hoặc tuổi tác đặt ra câu hỏi về độ tin cậy của thuật toán được sử dụng để tính toán mức HA tâm trương. Ngược lại, HA tâm thu thay đổi một cách thích hợp theo chiều cao và tuổi của bệnh nhân.

Vì HA được tăng lên khi hoạt động thể chất, dữ liệu chuẩn dựa trên các giá trị HA lúc nghỉ không thể được sử dụng một cách đáng tin cậy cho ghi HA lưu động [1]. Điều này được minh họa bởi các nghiên cứu sau:

● Trong một nghiên cứu trên 112 học sinh Anh sử dụng thiết bị hỗ trợ vận động, cả HA tâm thu và tâm trương đều cao hơn mức nghỉ ngơi bình thường [1].

● Trong một nghiên cứu nhỏ về trẻ em Brazil sử dụng thiết bị đo dao động, cả HA tâm thu và huyết áp tâm trương từ ABPM đều cao hơn các phép đo thu được ở văn phòng hoặc nhà [15].

Kết quả từ những nghiên cứu này cho thấy cần có những nỗ lực hơn nữa để thiết lập các giá trị ABPM chuẩn mực cho tất cả các quần thể trẻ em và để tương quan chúng với các giá trị đã được xác nhận dựa trên văn phòng. Cho đến khi có dữ liệu như vậy, chúng tôi sử dụng dữ liệu chuẩn từ nghiên cứu Trung Âu, đồng thời nhận ra những hạn chế của chúng.

Phân loại BP

& nbsp; – ABPM có thể cung cấp thông tin bổ sung cho các phép đo HA tại phòng khám / bình thường để xác định xem trẻ có bị tăng huyết áp hay không (bảng 1 và bảng 2 và bảng 3 và bảng 4). Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ phần trăm BP quy chuẩn tại văn phòng / nhân quả dựa trên dữ liệu HA từ Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) và các nghiên cứu dựa trên dân số khác, được phân loại dựa trên giới tính, tuổi và chiều cao (bảng 5 và bảng 6 ) [số 8]. Phần trăm HA được sử dụng để xác định xem liệu HA tại phòng khám / bình thường của một đứa trẻ có được là dấu hiệu của giá trị HA bình thường, tăng cao hoặc tăng huyết áp hay không (bảng 7). (Xem “Định nghĩa và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Định nghĩa’.)

Tuyên bố khoa học của AHA về ABPM ở trẻ em đã xác định các loại HA ở trẻ em bằng cách sử dụng thông tin từ cả HA văn phòng / bình thường và cứu thương dữ liệu [6]. Tại trung tâm của chúng tôi, chúng tôi sử dụng các định nghĩa này để xác định tình trạng HA của từng bệnh nhân.

● HA bình thường – Cả văn phòng / bình thường (phân vị <9 ) và HA lưu động (HA tâm thu hoặc huyết áp tâm trương trung bình <95 phân vị , và Tải trọng HA tâm thu hoặc tâm trương <25 phần trăm) là bình thường.

● Tiền tăng huyết áp – HA văn phòng / bình thường> phân vị thứ 9 nhưng <95 phân vị thứ , HA lưu động trung bình là bình thường (phân vị trung bình tâm thu hoặc huyết áp tâm trương <95 th ), nhưng tải lượng HA tăng (tải trọng HA tâm thu hoặc tâm trương ≥25 phần trăm).

● Tăng huyết áp lưu động (còn gọi là tăng huyết áp kéo dài) – Cả HA văn phòng / bình thường (phân vị> 95 ) và HA lưu động đều tăng ( trung bình HA tâm thu hoặc huyết áp tâm trương> 95 phần trăm th và tải trọng HA tâm thu hoặc tâm trương từ 25 đến 5 phần trăm).

● Tăng huyết áp lưu động nặng (tại nguy cơ tổn thương cơ quan cuối) – HA văn phòng / bình thường (phân vị> 95 ) tăng và HA lưu động tăng với tải lượng HA tăng rõ rệt (HA tâm thu hoặc tâm trương trung bình> 95 th phân vị và tải trọng HA tâm thu hoặc tâm trương> 5 phần trăm).

● Tăng huyết áp áo choàng trắng – HA văn phòng / bình thường tăng (≥95 th phân vị), nhưng HA là bình thường (phân vị trung bình tâm thu hoặc tâm trương <95 , và huyết áp tâm thu hoặc tâm trương <25 phần trăm) bên ngoài phòng khám / cơ sở lâm sàng.

● Tăng huyết áp có mặt nạ – HA văn phòng / bình thường là bình thường (phân vị <9 thứ ), nhưng HA lưu động tăng (trung bình tâm thu hoặc d HA tâm trương> phân vị thứ 95 và tải trọng HA tâm thu hoặc tâm trương từ 25 đến 5%).

CHỈ ĐỊNH ABPM

Tổng quan

– Các chỉ định cho ABPM bao gồm [2,4,6,8,16-2] sau:

● Xác nhận chẩn đoán của Tăng huyết áp cho trẻ em có HA văn phòng tăng trong hơn một năm hoặc với trị số HA ở mức tăng huyết áp giai đoạn 1 sau 3 lần khám (bảng 7).

● Phân biệt giữa xe cấp cứu (duy trì tăng huyết áp) và tăng huyết áp áo choàng trắng.

● Phát hiện tăng huyết áp có mặt nạ (trẻ có HA lưu động bất thường mặc dù đo HA tại phòng khám bình thường).

● Đánh giá huyết áp (HA) ở những bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính liên quan đến tăng huyết áp, chẳng hạn như bệnh thận mãn tính (CKD), ghép tạng đặc, đái tháo đường, rối loạn chức năng tự trị, béo phì, ngưng thở khi ngủ và các hội chứng di truyền (ví dụ: neurofibromatosis loại 1, hội chứng Turner hoặc hội chứng Williams).

● Phát hiện về tăng huyết áp tái phát ở những bệnh nhân co động mạch chủ đã được sửa chữa. (Xem phần “Quản lý sự co lại của động mạch chủ”, phần ‘Sự phục hồi’.)

● Xác định hiệu quả của điều trị hạ huyết áp.

ABPM đã được chứng minh là đặc biệt hữu ích và tiết kiệm chi phí ở những bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp áo khoác trắng và đeo mặt nạ [21]. Dữ liệu hạn chế cho thấy ABPM có thể hữu ích trong việc phân biệt giữa tăng huyết áp nguyên phát và thứ phát, đồng thời dự đoán trẻ nào có nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở tuổi trưởng thành sớm (CVD) và tổn thương cơ quan cuối không do tim [6].

Tăng huyết áp áo choàng trắng

– Một số lượng đáng kể trẻ em bị tăng huyết áp áo choàng trắng hoặc tăng huyết áp văn phòng biệt lập với giá trị bình thường bên ngoài môi trường văn phòng. Một số nghiên cứu quan sát báo cáo rằng từ 13 đến 46 phần trăm trẻ em được giới thiệu để đánh giá HA cao tại một trung tâm đại học sẽ bị tăng huyết áp áo choàng trắng [21-25].

Việc sử dụng ABPM có thể hiệu quả về mặt chi phí evaluation của tăng huyết áp ở trẻ em vì nó có thể xác định trẻ em bị tăng huyết áp áo choàng trắng, do đó tránh được sự cần thiết phải xét nghiệm thêm ở những bệnh nhân này. Điều này đã được minh họa trong một cuộc đánh giá hồi cứu 267 trẻ em được chuyển đến một phòng khám cấp ba về tăng huyết áp nhi khoa trong khoảng thời gian 18 tháng từ 25 đến 26 [21]. Trong nhóm 126 trẻ em này, 58 bệnh nhân (46%) bị tăng huyết áp áo choàng trắng, 62 (49%) bị tăng huyết áp giai đoạn 1, và 6 (5%) bị tăng huyết áp giai đoạn 2 (tăng huyết áp nặng). Đối với một đứa trẻ bị tăng huyết áp áo choàng trắng, ước tính tiết kiệm được khi phát hiện ban đầu bằng ABPM trước khi thực hiện đánh giá thường quy về tăng huyết áp tại trung tâm này (tức là xét nghiệm máu, siêu âm thận và siêu âm tim) là 2155 USD cho mỗi bệnh nhân.

Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy rằng tăng huyết áp áo choàng trắng ở trẻ em có thể không phải là một tình trạng lành tính, vì một số trẻ em và thanh thiếu niên đã tăng chỉ số khối thất trái (LV) và độ dày nội mạc động mạch cảnh. Ở người lớn, những người bị tăng huyết áp áo choàng trắng cũng có nguy cơ tiến triển thành tăng huyết áp lưu động (duy trì) (xem “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp lưu động và tự đo”); tuy nhiên, dữ liệu tương tự hiện không có sẵn cho bệnh nhi [26]. Dữ liệu gợi ý rằng chỉ số khối LV của trẻ em bị tăng huyết áp áo choàng trắng nằm giữa chỉ số khối lượng của trẻ có HA bình thường và những trẻ bị tăng huyết áp lưu động (kéo dài) phù hợp với chỉ số khối cơ thể (BMI), giới tính và tuổi [22-24,27]. Với những phát hiện này, chúng tôi lặp lại ABPM trong khoảng thời gian từ một đến hai năm ở trẻ em bị tăng huyết áp áo choàng trắng, vì chúng tôi tin rằng chúng có nguy cơ phát triển bệnh tăng huyết áp lưu động (kéo dài) [26].

Tăng huyết áp có mặt nạ

– Các nghiên cứu quan sát đã chỉ ra rằng ABPM ở trẻ em và thanh thiếu niên có nguy cơ bị tăng huyết áp có thể xác định tăng huyết áp có mặt nạ ở trẻ em, được định nghĩa là các phép đo huyết áp tăng huyết áp cho trẻ có chỉ số HA bình thường trong môi trường văn phòng [16, 22,28].

● Trong một nghiên cứu ở Tây Ban Nha, 34 trong số 592 trẻ em (từ 6 đến 18 tuổi) bị tăng huyết áp ẩn [28]. Trẻ em bị tăng huyết áp có mặt nạ có nhiều khả năng bị béo phì, có tiền sử gia đình bị tăng huyết áp và có chỉ số khối LV cao hơn.

● Trong một nghiên cứu ở Hy Lạp, tăng huyết áp có mặt nạ là 8 trong số 85 trẻ được giới thiệu để đánh giá về tăng huyết áp [22].

● Trong một nghiên cứu trên 66 trẻ em trước tuổi dậy thì, 11 trong số 42 trẻ béo phì bị tăng huyết áp có mặt nạ [29]. Tất cả 22 trẻ gầy trong nghiên cứu này đều không có huyết áp với các giá trị HA bình thường được đo ở cả môi trường văn phòng và bằng ABPM.

Như đã lưu ý ở trên, tăng huyết áp có mặt nạ có liên quan đến tăng khối lượng LV. và béo phì, là những yếu tố nguy cơ của CVD ở người trưởng thành sớm [22,28,29]. Mặc dù dữ liệu tương tự không có sẵn ở trẻ em, tăng huyết áp có mặt nạ ở người lớn có liên quan đến tăng nguy cơ tăng huyết áp kéo dài và bệnh tim mạch. (Xem phần “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp khi đi cấp cứu và tự đo”.)

Tăng huyết áp liên tục và tiểu đêm

– Một số trẻ em ít bị tăng huyết áp hơn giảm HA bình thường trong khi ngủ. Thông thường, HA tuân theo một mô hình sinh học, cao nhất vào cuối ngày và giảm 13 đến 2% so với mức ban ngày khi ngủ vào ban đêm [13,16,3,31]. Trong các nghiên cứu về ABPM, sự thay đổi trong chu kỳ sinh học này được gọi là “ngâm”. Mô hình không tiếng ồn được định nghĩa là mức giảm HA tâm thu vào ban đêm dưới 1%. Trẻ em bị tăng huyết áp kéo dài ít có nguy cơ bị tiểu đêm hơn so với trẻ không cao huyết áp, và trẻ em bị tăng huyết áp áo choàng trắng có nguy cơ mắc chứng tăng huyết áp “không tăng áp” ở giữa hai nhóm. Điều này được minh họa trong một nghiên cứu sử dụng theo dõi ABPM 24 giờ chứng minh rằng tình trạng tiểu đêm bình thường ở 64 phần trăm trẻ em bị tăng huyết áp (n = 129), 74 phần trăm trẻ em bị tăng huyết áp áo choàng trắng (n = 54), và 85 phần trăm trẻ em kiểm soát huyết áp không cao n = 146) phù hợp với tuổi, chiều cao và giới tính [32]. Một nghiên cứu khác trên khoảng 5 trẻ em cho thấy rằng trẻ béo phì giảm bớt tình trạng tiểu đêm dựa trên các phép đo ABPM so với trẻ gầy. Tuy nhiên, không thấy mối liên hệ nào giữa chứng nondipping và các kết cục có hại cho tim mạch (CV), chẳng hạn như phì đại thất trái [12].

Tăng HA liên tục vào ban đêm và khôngtình trạng tiểu đêm đã được báo cáo là phổ biến hơn ở trẻ em bị tăng huyết áp thứ phát không được điều trị so với những trẻ bị tăng huyết áp nguyên phát không được điều trị [11,33]. Những phát hiện này cho thấy ABPM có thể hữu ích trong việc phân biệt tăng huyết áp nguyên phát với tăng huyết áp thứ phát. Các nghiên cứu bổ sung là cần thiết để xác nhận những phát hiện này. Tuy nhiên, nếu ABPM có thể xác định một cách đáng tin cậy bệnh nhân bị tăng huyết áp thứ phát, thì nó có thể trở thành một công cụ có giá trị trong việc đánh giá tăng huyết áp ở trẻ em. (Xem phần “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp khi đi cấp cứu và tự đo” và “Định nghĩa và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

Nguy cơ mắc bệnh tim mạch

– Dữ liệu về mối liên quan giữa giá trị ABPM tăng và nguy cơ CVD sớm ở trẻ em còn hạn chế [6]. Bằng chứng là gián tiếp và dựa trên kết quả từ các nghiên cứu ở trẻ em và thanh thiếu niên cho thấy mối liên quan giữa các thông số HA lưu động với chỉ số khối LV và tình trạng béo phì [18,34-37]. Ở người lớn, tăng huyết áp có mặt nạ, và ở mức độ nhẹ hơn là tăng huyết áp áo choàng trắng, có liên quan đến tăng nguy cơ tăng huyết áp kéo dài [38] và tỷ lệ mắc bệnh CV. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp không phổ biến ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Cơ sở cần can thiệp” và “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp khi đi cấp cứu và tự đo”.)

Dựa trên dựa trên các quan sát ở cả trẻ em và người lớn, 217 hướng dẫn của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ về HA cao cho thấy việc theo dõi ABPM ở trẻ em là hữu ích trong các cài đặt sau [3,8,39]:

● Giá trị HA tăng cao Mức HA trong một năm trở lên (bảng 7)

● Ba giá trị HA tại phòng khám ở mức tăng huyết áp giai đoạn 1

● Béo phì, bệnh thận mãn tính hoặc các tình trạng nguy cơ cao khác liên quan đến CVD (bảng 8)

Tổn thương thận

– Bằng chứng hạn chế cho thấy mối liên quan giữa giá trị ABPM tăng và nguy cơ tổn thương thận tăng lên, bao gồm cả việc giảm độ thanh thải creatinin [4,41], sẹo thận [42,43], bệnh thận tiến triển ở bệnh nhân đái tháo đường [44-46], tăng bài tiết protein qua nước tiểu [41], và chức năng allograft orer ở trẻ em đã trải qua ghép thận [47,48].

Những dữ liệu này cho thấy rằng ABPM đang diễn ra sẽ hữu ích trong việc xác định xem liệu các can thiệp để giảm HA tăng có hiệu quả hay không, điều này có thể dẫn đến giảm nguy cơ tổn thương thận tiến triển. (Xem “Tổng quan về quản lý bệnh thận mãn tính ở trẻ em”, phần “Tăng huyết áp”.)

Cách tiếp cận của chúng tôi

– Trong chương trình tăng huyết áp ở trung tâm đại học của chúng tôi, các chỉ định cho ABPM phù hợp với tuyên bố khoa học 214 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và 217 hướng dẫn AAP về HA cao [6,8]. Cụ thể, chúng tôi thường xuyên sử dụng ABPM như sau (xem ‘Chỉ định ABPM’ ở trên):

● Để xác định chẩn đoán tăng huyết áp ở bệnh nhân có số đo HA bình thường / văn phòng tăng cao. ABPM có thể phân biệt giữa tăng huyết áp kéo dài và tăng huyết áp áo choàng trắng.

● Để đánh giá sự hiện diện của tăng huyết áp có mặt nạ khi có nghi ngờ lâm sàng về tăng huyết áp khi đo HA bình thường / tại phòng khám. .

● Để đánh giá mô hình HA ở những bệnh nhân có nguy cơ bị tăng huyết áp, bao gồm cả những người bị hẹp eo động mạch chủ đã được sửa chữa, suy thận, đái tháo đường, cấy ghép nội tạng rắn và béo phì nặng.

● Để đánh giá hiệu quả của liệu pháp điều trị bằng thuốc hạ huyết áp.

Các thiết bị mà chúng tôi sử dụng đã được xác nhận để sử dụng cho trẻ em (BP trạng thái xác nhận thiết bị) và chúng tôi đảm bảo rằng một vòng bít có kích thước thích hợp được sử dụng (hình 1 và hình 2) [8]. Phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn của chúng tôi bao gồm việc áp dụng thiết bị vào cánh tay không có người phụ nữ, so sánh các kết quả đo lưu động với một phép đo tại văn phòng để tìm mối tương quan và hướng dẫn cho bệnh nhân và cha mẹ về việc ghi chép hàng ngày về thuốc, hoạt động và thời gian ngủ. Để có đủ số lượng bản ghi cho việc diễn giải, chúng tôi lập trình thiết bị để thực hiện các bài đọc 2 phút một lần khi thức và 3 phút một lần khi ngủ. (Xem phần “Thiết bị” ở trên và “Phương pháp tiếp cận theo thủ tục” ở trên và “Giới hạn kỹ thuật” bên dưới.)

Chúng tôi diễn giải các mức ABPM dựa trên dữ liệu quy chuẩn ABPM dành cho trẻ em hiện có, mặc dù chúng tôi nhận ra những hạn chế của chúng (bảng 1 và bảng 2 và bảng 3 và bảng 4). Các phép đo ABPM bao gồm áp lực động mạch trung bình, BP load, và phần trăm ngâm. Các giá trị này sau đó được kết hợp theo các khuyến nghị của AHA để xác định một kết quả cho mỗi nghiên cứu. Một báo cáo tóm tắt được tạo và đặt trong bệnh án điện tử của bệnh nhân. Chúng tôi cũng đánh giá riêng kết quả nghiên cứu ABPM với bệnh nhân và gia đình khi đến khám tại văn phòng tái khám.

CÁC GIỚI HẠN

– Ngoài việc thiếu dữ liệu huyết áp chuẩn (HA) cho tất cả các nhóm trẻ em, như đã thảo luận trước đây (xem ‘Dữ liệu chuẩn’ ở trên), các hạn chế khác của ABPM ở trẻ em bao gồm khó xác định tăng huyết áp lưu động, các vấn đề kỹ thuật cụ thể đối với bệnh nhi, khả năng dung nạp của thủ thuật và chi phí.

Xác định tăng huyết áp lưu động

– Ở trẻ em, việc xác định tăng huyết áp bằng cách sử dụng các giá trị văn phòng / bình thường hoặc xe cấp cứu là rất khó vì thiếu dữ liệu dân số quy chuẩn đáng kể và các thước đo kết quả dài hạn. Kết quả là, tăng huyết áp ở trẻ em đối với cả các phép đo tại phòng khám và cấp cứu được xác định một cách thống kê dựa trên dữ liệu ABPM quy chuẩn hạn chế hiện tại [6,25]. Ngoài ra, có thể không có sự thống nhất tốt giữa hai định nghĩa về tăng huyết áp ABPM được sử dụng ở trẻ em: phân vị HA trung bình> 95 th hoặc tải lượng HA> 3 phần trăm (phần trăm số đo HA> 95 th phân vị). Trong một nghiên cứu, sự thống nhất giữa các định nghĩa này chỉ ở mức trung bình đến tốt [49].

Dựa trên các tài liệu hiện có, giá trị ABPM được sử dụng để chẩn đoán tăng huyết áp thường cao hơn so với ngưỡng được sử dụng cho ngưỡng bình thường / văn phòng [ 13,14]. 216 hướng dẫn của Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu khuyến nghị sử dụng định nghĩa tăng huyết áp dành cho người lớn khi giá trị HA lưu động ở trẻ em vượt quá tiêu chuẩn được chấp nhận đối với người lớn (giá trị trung bình 24 giờ là 13/8 mmHg, giá trị trung bình ban ngày là 135/85 mmHg và trung bình ban đêm trị số 125/75 mmHg) [5]. Ở người lớn, định nghĩa về tăng huyết áp dựa trên bộ dữ liệu lớn có tương quan giá trị HA với các thước đo kết quả, chẳng hạn như bệnh tim mạch (CVD) và tiến triển của bệnh thận. Ngoài ra, dữ liệu quy chuẩn ABPM có sẵn từ các nhóm thuần tập người lớn khá lớn và các kết quả dài hạn về kết quả từ các nghiên cứu nhỏ hơn. Các dữ liệu này được trình bày riêng biệt. (Xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần “Định nghĩa” và “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần “Các biến chứng của tăng huyết áp” và “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp tại cơ sở và tự đo “.)

Những dữ liệu này cho thấy sự cần thiết phải cải thiện mối tương quan của các phép đo giữa ABPM và các kết quả đo tại phòng khám hoặc các phép đo kết quả ở nhóm tuổi trẻ em. Cần có các nghiên cứu bổ sung để xác nhận định nghĩa đồng thuận hiện tại về tăng huyết áp dựa trên dữ liệu ABPM.

Hạn chế kỹ thuật

– Biên độ sóng xung và các đặc tính đàn hồi của thành động mạch khác nhau ở trẻ em và người lớn. Đây là những yếu tố quan trọng trong việc phát triển các thuật toán được sử dụng trong máy đo dao động điều hòa. Do đó, cả màn hình và thuật toán được sử dụng trong ABPM cần phải được xác nhận ở trẻ em. Dữ liệu từ một số nghiên cứu cho thấy rằng các máy theo dõi có sẵn trên thị trường được phát triển cho người lớn chỉ hoạt động khá tốt trong việc ghi lại HA chính xác và nhất quán ở trẻ em [51-53].

Các vấn đề kỹ thuật khác bao gồm sự chấp nhận của bệnh nhân và khả năng chịu đựng của thiết bị , đặc biệt ở trẻ nhỏ, và đảm bảo sử dụng cỡ vòng bít thích hợp [54]. Vì vậy, điều quan trọng cần lưu ý là nếu bệnh nhân không dung nạp tốt với ABPM khi giải thích kết quả.

Độ chính xác của phép đo phụ thuộc vào tuổi, vì giá trị HA tâm thu thấp hơn, xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, có liên quan đến chất lượng giám sát kém hơn vì chu kỳ tim ngắn hơn dẫn đến thời gian đo dao động ngắn hơn. Dị ứng với cao su trong một số còng BP cũng có thể ngăn cản ABPM.

Chi phí

– Tại Hoa Kỳ, một trong những hạn chế chính của việc sử dụng ABPM là thiếu phạm vi bảo hiểm của 1/3 người thanh toán bên. Tuy nhiên, kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy rằng hầu hết các nghiên cứu ABPM đều có thể nhận được khoản bồi hoàn nếu tài liệu thích hợp, bao gồm cả lý do nghiên cứu và báo cáo kết quả nghiên cứu, được cung cấp cho hãng bảo hiểm của bệnh nhân. Dựa trên 23 quyết định của Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS), nhiều người thanh toán bên thứ ba sẽ hoàn trả cho ABPM nếu nó được sử dụng một cách thích hợp để xác định sự hiện diện hay không có của hyperte áo choàng trắngnsion. CMS dự kiến ​​sẽ ban hành quyết định cập nhật về mức độ phù hợp cho ABPM vào giữa năm 219.

LIÊN KẾT DÒNG HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết tới xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn xung quanh thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Tăng huyết áp ở trẻ em”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản. ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Máu cao áp lực ở trẻ em (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Điều trị huyết áp cao ở trẻ em (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

● Các chủ đề cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Huyết áp cao ở trẻ em (Kiến thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

– Theo dõi huyết áp lưu động (ABPM) là một công cụ hữu ích trong việc đánh giá huyết áp áp lực (BP) ở trẻ em (bảng 1 và bảng 2 và bảng 3 và bảng 4). Nó ngày càng được sử dụng để đánh giá các kết quả đo HA thay đổi, sự khác biệt lớn giữa các kết quả đo HA tại nhà và tại phòng khám của bác sĩ lâm sàng (ví dụ: tăng huyết áp “áo choàng trắng”), tác dụng của liệu pháp hạ huyết áp và các dạng HA ở bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính liên quan đến tăng huyết áp.

● ABPM sử dụng thiết bị đo HA tự động cầm tay để ghi lại HA trong một khoảng thời gian cụ thể (thường là 24 giờ). ABPM chính xác phụ thuộc vào việc sử dụng vòng bít có kích thước thích hợp; nhân viên được đào tạo để bảo trì và áp dụng thiết bị, và giáo dục bệnh nhân và gia đình; và phân tích dựa trên dữ liệu quy chuẩn ABPM cụ thể về giới tính, độ tuổi và chiều cao. (Xem phần ‘Thiết bị’ ở trên và ‘Cách tiếp cận theo thủ tục’ và ‘Giải thích dữ liệu’ ở trên.)

● Sử dụng cả ABPM và các phép đo HA văn phòng / thông thường, trạng thái HA của một đứa trẻ có thể được phân loại thành các loại sau (xem ‘Phân loại HA’ ở trên):

• HA bình thường – Cả HA văn phòng / bình thường và xe cứu thương đều bình thường.

• Tăng huyết áp – HA văn phòng / bình thường> phân vị thứ 9 nhưng phân vị <95 và HA lưu động trung bình là bình thường nhưng Tải lượng HA tăng cao.

• Tăng huyết áp khi cấp cứu (còn được gọi là tăng huyết áp kéo dài) – HA tại phòng khám / bình thường (> 95 th ) và HA lưu động tăng cao.

• Tăng huyết áp lưu động nặng (có nguy cơ tổn thương cơ quan cuối) – HA văn phòng / bình thường (phân vị> 95 ) tăng và HA lưu động tăng với tải lượng HA tăng rõ rệt.

• Tăng huyết áp áo choàng trắng – HA văn phòng / bình thường tăng (> 95 percentile), nhưng lưu động HA bình thường.

• Tăng huyết áp có mặt nạ – HA văn phòng / bình thường là bình thường, nhưng HA lưu động tăng cao.

● Ở trẻ em, ABPM được sử dụng trong các cơ sở sau (xem ‘Chỉ định ABPM’ ở trên):

• Xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp kéo dài (lưu động) bằng cách loại trừ tăng huyết áp áo choàng trắng

• Xác định bệnh nhân bị tăng huyết áp có mặt nạ

• Xác định hiệu quả của điều trị hạ huyết áp

• Đánh giá mô hình HA ở trẻ em mắc các bệnh mãn tính liên quan đến tăng huyết áp (ví dụ: bệnh thận mãn tính [CKD])

• Xác nhận trẻ em bị tăng HA văn phòng để biết thêm hơn một năm hoặc bị tăng huyết áp giai đoạn 1 (bảng 9)

● Những hạn chế chính của việc sử dụng ABPM ở trẻ em là thiếu dữ liệu huyết áp chuẩn, khó xác định tăng huyết áp lưu động, kỹ thuật hạn chế và chi phí. (Xem ‘Dữ liệu chuẩn mực’ ở trên và ‘Hạn chế’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin cảm ơn Tej Mattoo, MD, DCH, FRCP, người đã đóng góp cho phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here