Thiazide so với thuốc lợi tiểu quai trong điều trị tăng huyết áp

0
18

GIỚI THIỆU

– Thuốc lợi tiểu, đặc biệt là thuốc lợi tiểu loại thiazide và giống thiazide, thường được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp. Thuốc lợi tiểu làm giảm huyết áp, ít nhất là ban đầu, bằng cách làm mất natri và chất lỏng.

● (Xem “Sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”.)

● (Xem “Cơ chế hoạt động của thuốc lợi tiểu”.)

Thuốc lợi tiểu quai thường được sử dụng để điều trị tình trạng phù nề. (Xem “Nguyên tắc chung về điều trị phù ở người lớn”.)

Sự khác biệt chính giữa thiazide và thuốc lợi tiểu quai trong điều trị tăng huyết áp được thảo luận trong chủ đề này. Cơ chế hoạt động và tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu, cũng như các tác dụng khác nhau của thuốc lợi tiểu thiazide và thuốc lợi tiểu quai đối với cân bằng canxi, được thảo luận chi tiết ở phần khác:

● (Xem phần “Cơ chế tác dụng của thuốc lợi tiểu”.)

● (Xem “Sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (chủ yếu)”, phần “Tác dụng phụ”.)

● (Xem “Thuốc lợi tiểu quai: Liều lượng và tác dụng phụ chính”, phần “Tác dụng phụ chính”.)

● (Xem “Thời gian điều trị bằng thuốc lợi tiểu quai và thiazide- các biến chứng do điện giải gây ra “.)

● (Xem phần” Tăng acid uric máu và bệnh gút do lợi tiểu “.)

● (Xem “Thuốc lợi tiểu và cân bằng canxi”.)

SỰ KHÁC BIỆT KHÁC BIỆT GIỮA CHỮA BỆNH THẬN VÀ ĐOẠN TIÊU HÓA

Bệnh nhân không bị thận mãn tính bệnh

– Khi dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát và chức năng thận tương đối bình thường, thuốc lợi tiểu thiazide, đặc biệt là chlorthalidone và indapamide, là thuốc hạ huyết áp hiệu quả hơn thuốc lợi tiểu quai [1-6]. (Xem “Sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (chủ yếu)”.)

Sự khác biệt về hiệu quả có lẽ liên quan đến thời gian tác dụng của những thuốc lợi tiểu này [4]. Thuốc lợi tiểu quai thường được sử dụng, chẳng hạn như furosemide và bumetanide, có thời gian tác dụng ngắn (dưới sáu giờ); hiệu quả hạ huyết áp của những thuốc này có thể bị hạn chế vì sự mất nước ban đầu có thể được chống lại bằng cách kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, dẫn đến giữ natri trong thời gian tác dụng lợi tiểu đã hết [7].

Có sẵn thuốc lợi tiểu quai tác dụng lâu hơn; ví dụ, torsemide có thời gian tác dụng lên đến 12 giờ. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù lòa, furosemide, dùng hai lần mỗi ngày và xoắn khuẩn, dùng một lần mỗi ngày, tạo ra mức giảm huyết áp tâm thu tương tự ở những bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính (CKD) [8]. Do đó, thuốc diệt xoắn khuẩn một lần mỗi ngày dường như có hiệu quả tương đương với một liều tương đương của furosemide hai lần mỗi ngày trong việc giảm huyết áp. Chưa rõ liệu thuốc diệt giun xoắn có hiệu quả như thuốc hạ huyết áp như thuốc lợi tiểu thiazide hay không.

Bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính

– Người ta thường tin rằng những quan sát trên không nhất thiết phải áp dụng cho bệnh nhân suy thận và thuốc lợi tiểu thiazide kém hiệu quả hơn ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra rằng thuốc lợi tiểu thiazide có hiệu quả ở những bệnh nhân như vậy.

Tất cả các thuốc lợi tiểu đều ít hiệu quả hơn ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận. Cả hai loại thuốc lợi tiểu thiazide và thuốc lợi tiểu quai phải đến được lòng ống thận để hoạt động, một quá trình được thực hiện qua trung gian của các chất vận chuyển axit hữu cơ trong ống lượn gần [9]. Khi mức lọc cầu thận (GFR) giảm, nồng độ axit hữu cơ tăng lên và các axit này cạnh tranh với thuốc lợi tiểu để vận chuyển vào lòng ống. Thiazide kém hiệu quả hơn trong việc cạnh tranh với các axit hữu cơ tích tụ hơn so với thuốc lợi tiểu quai ở môi trường này [9]. Do đó, thuốc lợi tiểu thiazide được nhiều người coi là kém hiệu quả ở những bệnh nhân có GFR dưới 3 mL / phút [1]. Vì giữ nước được cho là đóng một vai trò quan trọng trong việc tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận, những bệnh nhân này thường được kê đơn thuốc lợi tiểu quai như thuốc hạ huyết áp, hơn là thuốc lợi tiểu thiazide. (Xem phần “Tổng quan về tăng huyết áp trong bệnh thận cấp và mãn tính”.)

Tuy nhiên, một số nghiên cứu can thiệp cho thấy rằng thiazide có hiệu quả ngay cả ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [11]. Các ví dụ sau minh họa phạm vi phát hiện:

● Một thử nghiệm chéo ngẫu nhiên, mù lòa với 23 bệnh nhân bị tăng huyết áp và GFR ước tính <3 mL / phút / 1,73 m 2 được so sánh furosemide (6 mg / ngày) với hydrochlorothiazide (25 mg / ngày), mỗi lần trong ba tháng [12]. Tác động lên huyết áp cũng tương tự; trung bình áp lực động mạch giảm từ 11 đến 93 mmHg với furosemide và đến 94 mmHg với hydrochlorothiazide. Sau đó, bệnh nhân được sử dụng kết hợp hai loại thuốc, tạo ra tác dụng hạ huyết áp thậm chí còn lớn hơn, mặc dù có nhiều hậu quả bất lợi hơn về chuyển hóa. (Xem “Sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (chủ yếu)”, phần “Tác dụng phụ” và “Thuốc lợi tiểu quai: Liều lượng và tác dụng phụ chính”, phần “Tác dụng phụ chính” và “Tăng acid uric huyết do thuốc lợi tiểu và bệnh gút “.)

● Trong một nghiên cứu trên 14 bệnh nhân có GFR ước tính ở mức ban đầu từ 2 đến 45 mL / phút, chlorthalidone (với liều 25 mg / ngày đã tăng lên cao tới 1 mg / ngày) làm giảm huyết áp lưu động 24 giờ sau 12 tuần xuống 1,5 / 3,1 mmHg [13].

● Trong một nghiên cứu khác trên 6 bệnh nhân bình thường chức năng thận và 6 bệnh nhân bị suy thận (GFR ước tính trung bình là 39 mL / phút / 1,73 m 2 ), 25 mg / ngày chlorthalidone trong tám tuần làm giảm huyết áp ở mức độ tương tự ở cả hai nhóm (bằng 2 / 9 và 23/1 mmHg) [14].

CÁC TIÊU ĐIỂM KHÁC

– Các chất tiết kiệm kali triamterene và amiloride có tác dụng hạ huyết áp tối thiểu và không được sử dụng rộng rãi làm liệu pháp ban đầu cho tăng huyết áp nguyên phát [15], mặc dù amiloride có thể có giá trị trong điều trị tăng huyết áp kháng thuốc [16].

So sánh, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid đối kháng với spironolactone (có kinh nghiệm rộng rãi nhất là đơn trị liệu) và eplerenone là thuốc hạ huyết áp mạnh hơn. Do khả năng làm giảm xơ hóa tim và thận rõ ràng [17], chất đối kháng aldosterone đã được sử dụng rộng rãi [18,19]. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy tim”.)

Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid cũng là thuốc được ưu tiên ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc. Vấn đề này sẽ được thảo luận chi tiết ở nơi khác.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Tăng huyết áp ở người lớn”.)

TÓM TẮT

● Thuốc lợi tiểu làm giảm huyết áp bằng cách làm mất natri và chất lỏng. (Xem phần “Sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)” và “Cơ chế tác dụng của thuốc lợi tiểu”.)

● Trong số những bệnh nhân có chức năng thận bình thường, thuốc lợi tiểu thiazide , đặc biệt là chlorthalidone và indapamide, có tác dụng hạ huyết áp lớn hơn thuốc lợi tiểu quai. Điều này có thể liên quan đến thời gian tác dụng của thiazide lâu hơn so với hầu hết các thuốc lợi tiểu quai. (Xem phần ‘Bệnh nhân không mắc bệnh thận mãn tính’ ở trên.)

● Mặc dù người ta thường tin rằng thuốc lợi tiểu thiazide không phải là thuốc hạ huyết áp hiệu quả ở bệnh nhân suy thận, nhưng chúng dường như có hiệu quả như thuốc lợi tiểu quai ở những bệnh nhân này. (Xem phần ‘Bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin cảm ơn Norman Kaplan, MD, người đã đóng góp vào phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here