Thiết lập chẩn đoán tăng huyết áp mạch máu

0
17

GIỚI THIỆU

– Bệnh lý mạch máu là một nguyên nhân quan trọng, có thể điều trị được của tăng huyết áp thứ phát. Tần suất mà nó xảy ra có thể thay đổi. Nó chỉ chiếm ít hơn 1 phần trăm các trường hợp huyết áp tăng nhẹ đến trung bình [1]. Ngược lại, tỷ lệ hiện mắc cao hơn nhiều ở những bệnh nhân bị cấp tính (ngay cả khi đã tăng huyết áp từ trước), cao huyết áp nặng hoặc khó chữa [2].

Các chỉ định xét nghiệm, phương pháp xét nghiệm, và giải thích các xét nghiệm chẩn đoán bệnh lý mạch máu sẽ được xem xét ở đây. Các đặc điểm lâm sàng và manh mối để chẩn đoán tăng huyết áp mạch máu, cũng như điều trị tăng huyết áp mạch máu và bệnh thận do thiếu máu cục bộ, được trình bày ở phần khác:

● (Xem “Đánh giá tăng huyết áp thứ phát”, phần ‘Các manh mối lâm sàng cho tăng huyết áp do tái tạo mạch ‘.)

● (Xem “Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch một bên”.)

● ( Xem “Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch hai bên hoặc hẹp đến thận hoạt động đơn độc”.)

● (Xem “Điều trị loạn sản cơ xơ của động mạch thận”.)

● (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thận mãn tính do hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch”.)

CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM

– Kiểm tra bệnh lý mạch máu được đảm bảo ở những bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau [2]:

● Các phát hiện lâm sàng cho thấy nguyên nhân của tăng huyết áp thứ phát hơn là tăng huyết áp nguyên phát (trước đây bê tăng huyết áp “cơ bản”).

● Bệnh nhân dường như không có nguyên nhân khác gây tăng huyết áp thứ phát như bệnh thận nguyên phát, tăng aldostero nguyên phát hoặc u pheochromocytoma. (Xem phần “Đánh giá tăng huyết áp thứ phát”, phần “Đầu mối cho các dạng chính khác của tăng huyết áp thứ phát”.)

● Tái thông mạch thận hoặc một can thiệp khác sẽ được lên kế hoạch nếu nhiễm mỡ nghiêm trọng phát hiện tổn thương.

Có nhiều kết quả lâm sàng làm tăng khả năng tăng huyết áp ít nhất một phần do bệnh lý mạch máu hoặc một nguyên nhân khác của tăng huyết áp thứ phát (bảng 1). Những phát hiện này bao gồm tăng huyết áp nghiêm trọng và / hoặc kháng thuốc, tăng huyết áp cấp tính so với giá trị ổn định trước đó và tăng huyết áp khởi phát trẻ với tiền sử gia đình tiêu cực. Ngoài ra, có những phát hiện khác cụ thể hơn đối với bệnh lý mạch máu. Chúng bao gồm tăng creatinine huyết thanh liên tục và cấp tính không giải thích được trên 3% sau khi bắt đầu sử dụng chất ức chế hệ thống renin-angiotensin (ví dụ: chất ức chế men chuyển [ACE]), tăng huyết áp vừa đến nặng ở bệnh nhân xơ vữa động mạch lan tỏa, thận không đối xứng (ví dụ, một quả thận nhỏ một bên) mà không thể giải thích được do nguyên nhân khác, hoặc các đợt tái phát của phù phổi cấp (bảng 1). (Xem phần “Đánh giá tăng huyết áp thứ phát”, phần ‘Các manh mối lâm sàng về tăng huyết áp do mạch máu tái phát’.)

Ngoài việc ước tính khả năng một bệnh nhân mắc bệnh mạch máu tái phát, các cân nhắc khác sẽ góp phần đưa ra quyết định xem không theo đuổi đánh giá tình trạng hẹp động mạch thận:

● Thuốc hạ huyết áp có thể kiểm soát huyết áp hiệu quả ở nhiều bệnh nhân bị tăng huyết áp do mạch máu. Các thử nghiệm điều trị tiền cứu, ngẫu nhiên cho những người bị bệnh mạch máu trung bình cho thấy rằng ít có lợi ích bổ sung thu được từ việc tái tuần hoàn thận nếu huyết áp được kiểm soát tốt và chức năng thận vẫn ổn định. (Xem phần “Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch một bên”.)

● Ngoài trường hợp huyết áp tăng cấp tính và dai dẳng không rõ nguyên nhân trên mức cơ bản ổn định trước đó, không có quy trình các đặc điểm lâm sàng, phòng thí nghiệm hoặc X quang dự đoán nhất quán ai sẽ được hưởng lợi từ việc điều chỉnh bệnh lý mạch máu [3]. Quá trình đo renin tĩnh mạch thận dự đoán giảm huyết áp sau khi tái thông mạch, nhưng xét nghiệm xâm lấn này cũng tạo ra nhiều kết quả âm tính giả. (Xem phần ‘Đo renin tĩnh mạch thận’ bên dưới.)

● Xét nghiệm bệnh lý mạch máu có liên quan đến những nguy cơ tiềm ẩn, đặc biệt ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận có nguy cơ dùng thuốc cản quang- bệnh thận gây ra và xơ hóa hệ thống thận, có liên quan đến gadolinium exposure trong quá trình chụp mạch cộng hưởng từ. (Xem ‘Các lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán’ bên dưới và “Phòng ngừa chấn thương thận cấp do thuốc cản quang liên quan đến chụp mạch”, phần “Dịch tễ học” và “Phòng ngừa chấn thương thận cấp do thuốc cản quang liên quan đến chụp mạch”.)

● Các thủ thuật được thực hiện để khắc phục chứng hẹp động mạch thận có thể liên quan đến bệnh tật và tử vong, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính tiềm ẩn. (Xem “Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch một bên”, phần “Biến chứng thủ thuật” và “Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch một bên”, phần “Phẫu thuật” và “Điều trị hẹp hoặc hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch hai bên đến thận hoạt động đơn độc “, phần” Các biến chứng do thủ thuật “và” Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch hai bên hoặc hẹp dẫn đến thận hoạt động đơn độc “, phần” Phẫu thuật “.)

Vì khả năng gây hại từ các thủ thuật xâm lấn, chúng tôi chỉ kiểm tra những bệnh nhân được cho là có nhiều khả năng được hưởng lợi từ thủ thuật. Các tình huống sau đây xác định những bệnh nhân như vậy:

● Tăng huyết áp trong thời gian ngắn (vài tuần hoặc vài tháng) trước khi được chẩn đoán mắc bệnh lý mạch máu, ngay cả khi huyết áp có thể được kiểm soát bằng điều trị bằng thuốc, vì đây là yếu tố tiên lượng lâm sàng mạnh nhất về việc giảm huyết áp sau khi tái thông mạch máu ở thận [4].

● Không áp dụng được liệu pháp y tế tối ưu để kiểm soát huyết áp ở những người mắc bệnh, dựa trên lâm sàng manh mối, khả năng cao mắc bệnh mạch máu. (Xem phần “Đánh giá tăng huyết áp thứ phát”, phần “Các manh mối lâm sàng về tăng huyết áp do mạch máu”.)

● Không dung nạp với liệu pháp y tế tối ưu, bao gồm cả sự gia tăng đáng kể về mặt lâm sàng của creatinin huyết thanh sau bắt đầu sử dụng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin.

● Suy thận tiến triển được cho là hậu quả của bệnh mạch máu hai bên hoặc chứng hẹp một bên ảnh hưởng đến thận hoạt động đơn lẻ. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thận mãn tính do hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch”.)

● Nghi ngờ bệnh cơ xơ ở người trẻ tuổi nhằm cố gắng hạn chế nhu cầu liệu pháp hạ huyết áp kéo dài suốt đời. (Xem “Điều trị loạn sản cơ xơ của động mạch thận”, phần ‘Tạo hình động mạch so với phẫu thuật’.)

● Phù phổi cấp tốc tái phát và / hoặc suy tim chịu lửa. (Xem phần “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Những lưu ý chung”, phần “Tăng huyết áp tái tạo”.)

Không nên thực hiện xét nghiệm ở những bệnh nhân có khả năng mắc bệnh trung bình hoặc thấp. mắc bệnh mạch máu đáng kể về mặt lâm sàng hoặc những người đáp ứng tốt với liệu pháp y tế. Các thử nghiệm ngẫu nhiên hiện có so sánh việc tái thông mạch qua da với liệu pháp y tế chủ yếu bao gồm những bệnh nhân có khả năng mắc bệnh tim mạch quan trọng về mặt lâm sàng ở mức trung bình và thấp và trong suốt 3-5 năm theo dõi, không có bằng chứng về lợi ích của việc thêm tái thông mạch vào liệu pháp y tế tối ưu. (Xem “Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch một bên”.)

CÁC LỰA CHỌN XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

– Chúng tôi thường đồng ý với 211 American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) hướng dẫn về bệnh động mạch ngoại biên, 214 tuyên bố đồng thuận của Hiệp hội Can thiệp và Chụp mạch máu tim mạch (SCAI), và 217 hướng dẫn về tăng huyết áp ACC / AHA liên quan đến các chỉ định thích hợp để tái thông mạch thận [5,6]. Xét nghiệm tìm hẹp động mạch thận được chỉ định nếu một thủ tục điều chỉnh sẽ được thực hiện nếu bệnh lý mạch máu đáng kể trên lâm sàng được phát hiện. (Xem phần ‘Chỉ định xét nghiệm’ ở trên.)

Các lựa chọn xét nghiệm

– Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hẹp động mạch thận là chụp động mạch thận (hình 1). Tuy nhiên, nhiều loại xét nghiệm ít xâm lấn hơn đã được đánh giá cho mục đích kiểm tra [1,2]. Các xét nghiệm không xâm lấn sau đây là các lựa chọn thay thế hợp lý cho xét nghiệm ban đầu [7]:

● Siêu âm Doppler hai mặt

● Chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA)

● Chụp mạch cộng hưởng từ (MRA)

Việc lựa chọn xét nghiệm phải dựa trên chuyên môn của cơ sở và các yếu tố của bệnh nhân (xem ‘Chọn xét nghiệm chẩn đoán’ bên dưới). Nếu xét nghiệm không xâm lấn không kết luận được và vẫn còn nghi ngờ lâm sàng thì high, nên chụp động mạch thận thông thường.

Chụp xạ hình thận Captopril (chụp cắt lớp), đo renin tĩnh mạch thận chọn lọc và hoạt độ renin huyết tương (khi cô lập hoặc sau khi dùng captopril) không hữu ích làm xét nghiệm chẩn đoán ban đầu cho động mạch thận hẹp, mặc dù chụp cắt lớp rất hữu ích để xác định chức năng tương đối của mỗi thận. (Xem ‘Các xét nghiệm về tiện ích hạn chế, nhưng thỉnh thoảng được thực hiện’ bên dưới.)

Siêu âm Doppler hai mặt

– Siêu âm Doppler hai mặt chủ yếu cung cấp đánh giá chức năng của động mạch thận, cũng như một số giải phẫu thông tin. Hình ảnh trực tiếp của các động mạch thận chính (chụp B-mode) được kết hợp với phép đo (qua Doppler) của một loạt các yếu tố huyết động. Các tổn thương gốc có thể được phát hiện bằng cách so sánh vận tốc dòng tâm thu trong động mạch thận với vận tốc trong động mạch chủ vì tốc độ dòng chảy tăng lên khi động mạch thu hẹp; Vận tốc cuối tâm trương cũng có thể tăng lên từ xa đến tổn thương mỡ.

Siêu âm Doppler hai mặt có thể phát hiện cả bệnh một bên và hai bên. Nó tương đối rẻ và thích hợp cho các phép đo nối tiếp để xác định sự tiến triển của bệnh. Phương thức này cũng có thể được sử dụng để phát hiện chứng hẹp tái phát ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng phẫu thuật hoặc nong mạch trước đó.

Một phân tích tổng hợp gồm 88 nghiên cứu liên quan đến 9974 động mạch và 8147 bệnh nhân đã đánh giá khả năng phát hiện của các thông số siêu âm hai mặt khác nhau. hẹp động mạch thận [8]. Trong số các thông số này, vận tốc tâm thu đỉnh, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 85 và 92%, chính xác hơn tỷ số thận-động mạch chủ và chỉ số gia tốc. Giá trị dự đoán dương tính là 84 phần trăm và tỷ lệ dương tính giả là 8 phần trăm.

Tuy nhiên, có hai nhược điểm quan trọng của phương pháp siêu âm Doppler song công:

● Tốn thời gian (lấy tối đa hai giờ để thực hiện).

● Nó khó về mặt kỹ thuật (đặc biệt ở những bệnh nhân lớn), có một đường cong học tập đáng kể và phụ thuộc vào toán tử.

Cũng như nhiều quy trình chẩn đoán, xét nghiệm dương tính có nhiều thông tin hơn xét nghiệm âm tính.

Chỉ số điện trở

– Khi được thêm vào siêu âm Doppler hai mặt, Việc tính toán chỉ số điện trở của thận ([vận tốc đỉnh tâm thu – vận tốc cuối tâm trương] chia cho vận tốc đỉnh tâm thu) có thể cải thiện khả năng dự đoán kết quả sau khi tái thông mạch. Nói chung, chỉ số điện trở cao hơn có liên quan đến mức độ tổn thương thận nội tại lớn hơn (tức là tổn thương mạch máu nhỏ có khả năng không thể hồi phục) và do đó, lợi ích dự đoán giảm đi từ việc tái thông mạch.

Công dụng của chỉ số điện trở được đánh giá trong một nghiên cứu trên gần 6 bệnh nhân tăng huyết áp và các đặc điểm lâm sàng gợi ý bệnh lý mạch máu do xơ vữa động mạch [9]. Những phát hiện sau đây được ghi nhận ở 131 bệnh nhân hẹp động mạch thận và được nong mạch thành công về mặt kỹ thuật, chủ yếu không đặt stent:

● Kết quả kém trong số 35 bệnh nhân có chỉ số điện trở trên 8. Chức năng thận Đã giảm trong thời gian theo dõi ở 8 phần trăm bệnh nhân này, gần một nửa phụ thuộc vào lọc máu và chỉ một người giảm huyết áp ≥1 mmHg. Do đó, chỉ số điện trở cao có thể cho thấy bệnh mạch máu não hoặc xơ cứng động mạch không hồi phục [1].

● Kết quả tốt hơn trong số 96 bệnh nhân có chỉ số điện trở nhỏ hơn 8. huyết áp đã giảm đáng kể ở 94%, trong khi chức năng thận chỉ kém đi 3%. Những bệnh nhân này có chức năng thận cơ bản tốt hơn đáng kể so với những người có chỉ số đề kháng cao hơn (độ thanh thải creatinin 68 so với 33 mL / phút) và ít có tiền sử xơ vữa động mạch nặng hơn (54 so với 83%).

Mặc dù những phát hiện tương tự đã được tìm thấy trong một số nghiên cứu [11], sự khác biệt rõ rệt này về kết quả theo chỉ số điện trở không được lặp lại trong các nghiên cứu khác [12-14]. Ngoài ra, việc xác định chỉ số điện trở phụ thuộc vào người vận hành và có thể bị che khuất bởi các yếu tố của bệnh nhân như béo phì. Do đó, bản thân nó không phải là một thông số hữu ích để dự đoán kết quả sau khi tái thông mạch máu.

Chụp CT xoắn ốc kết hợp chụp CT mạch máu

– Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (xoắn ốc) (CT ) quét bằng tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (gọi là chụp mạch CT,hoặc CTA) là một xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có độ chính xác cao đối với bệnh lý mạch máu do xơ vữa động mạch nhưng ít hơn đối với bệnh cơ xơ (hình 2). (Xem “Nguyên tắc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực”.)

Chụp CT mạch kết hợp độ chính xác chẩn đoán của chụp động mạch với nguy cơ thấp của chụp mạch kỹ thuật số trừ tĩnh mạch. Đa đầu dò, CTA xoắn ốc tiếp tục phát triển về mặt kỹ thuật và đã được báo cáo là cung cấp độ nhạy và độ đặc hiệu tuyệt vời (96%) (97%) ở các nhóm nhỏ bệnh nhân [13-17].

Hiệu suất của CTA kém hơn thuận lợi trên một loạt lớn hơn gồm 356 bệnh nhân tăng huyết áp, trong đó 72 bệnh nhân (2 phần trăm) bị hẹp động mạch thận ở một mức độ nào đó (được định nghĩa là mức độ hẹp 5 phần trăm hoặc lớn hơn được phát hiện bằng chụp mạch trừ kỹ thuật số) [18]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CTA lần lượt là 64 và 92%. Tuy nhiên, độ nhạy kém của CTA trong nghiên cứu này có lẽ là do tỷ lệ bệnh nhân bị loạn sản cơ xơ cao (36% trong số những người bị hẹp động mạch thận) vì bệnh cơ xơ thường liên quan đến các đoạn động mạch xa khó hình ảnh hơn. (Xem phần ‘Hình ảnh không xâm lấn ít đáng tin cậy hơn trong chứng loạn sản sợi cơ’ bên dưới.)

Sự phát triển nhanh chóng của hình ảnh CT với việc tái tạo mô được cải thiện, thu nhận lát cắt đa đầu dò và độ phân giải cao hơn với độ tương phản ít hơn tiếp tục cải thiện giá trị của CT chụp mạch máu như một công cụ chẩn đoán bệnh lý mạch máu.

Chụp mạch cộng hưởng từ

– Trong khi chụp mạch cộng hưởng từ tăng cường cản quang (MRA) có thể cung cấp hình ảnh mạch máu tuyệt vời (hình 3), những lo ngại về gadolinium -các biến chứng liên quan bao gồm xơ hóa hệ thống thận đã làm giảm đáng kể ứng dụng của nó đối với bệnh mạch máu, chủ yếu ở những bệnh nhân bị giảm chức năng thận. Dưới đây sẽ thảo luận về mức độ lọc cầu thận mà MRA nên tránh. (Xem phần ‘Bệnh nhân suy thận’ bên dưới và “Bệnh xơ hóa hệ thống thận / bệnh da xơ hóa do thận trong bệnh thận tiến triển”.)

Chụp mạch MR là một kỹ thuật có độ nhạy cao để phát hiện hẹp động mạch thận gần, như đã lưu ý bởi các nghiên cứu sau:

● Trong một loạt 37 bệnh nhân tăng huyết áp được chụp cả MRA và chụp động mạch trừ kỹ thuật số, 12 người bị hẹp động mạch thận ít nhất 5% [19]. Sử dụng phương pháp chụp động mạch làm tiêu chuẩn vàng, MRA có độ nhạy là 1% và độ đặc hiệu là 96% (một dương tính giả) để phát hiện hẹp các động mạch thận chính. Tuy nhiên, MRA bỏ sót hẹp ở 9 trong số 12 động mạch thận phụ.

● Các phát hiện tương tự cũng được ghi nhận trong một báo cáo khác của 3 bệnh nhân: độ nhạy 1% và độ đặc hiệu là 71% đối với đoạn gần động mạch thận bị tắc hơn 5 hoặc 75 phần trăm [2].

Các cải tiến kỹ thuật trong MRA, bao gồm cả hình ảnh mà không cần sử dụng chất cản quang dựa trên gadolinium, đã nâng cao khả năng phát hiện bệnh động mạch thận đáng kể [21,22]. Ví dụ, việc sử dụng MRA gây nín thở với chất tương phản thuận từ như gadopentetate dimeglumine cải thiện đáng kể khả năng hình dung một số (nhưng không phải tất cả) động mạch phụ [18], trong khi MRA tương phản pha tạo ra kết quả tương tự như chụp mạch số trừ kỹ thuật số [ 23]. Trong một báo cáo về 87 động mạch thận, 2 trong số đó bị hẹp, độ nhạy và độ đặc hiệu của MRA khi nín thở đối với hẹp động mạch thận lần lượt là 1 và 98% [24].

Không xâm lấn Hình ảnh kém tin cậy hơn trong loạn sản sợi cơ

– Nguy cơ cho kết quả âm tính giả do hình ảnh không xâm lấn có nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương mỡ liên quan đến phần trong của động mạch thận. Bệnh ở các đoạn động mạch xa này thường gặp nhất ở bệnh nhân loạn sản cơ xơ. Độ nhạy chỉ từ 22 đến 28 phần trăm đã được ghi nhận với chụp mạch MR và CT trong bối cảnh này [18,25]. Cách tiếp cận ưu tiên ở những bệnh nhân này được thảo luận riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán loạn sản cơ xơ”, phần “Lựa chọn chẩn đoán hình ảnh”.)

Các xét nghiệm có công dụng hạn chế nhưng đôi khi được thực hiện – Các xét nghiệm không xâm lấn khác, chẳng hạn như hoạt động renin huyết tương ngoại vi (PRA ), PRA được kích thích, và chương trình đổi mới captopril không còn được coi là phù hợp để thử nghiệm ban đầu cho bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh tim mạch vìdo độ nhạy và độ đặc hiệu kém của chúng [7]. Tuy nhiên, chụp phim captopril có thể giúp đánh giá ý nghĩa huyết động của một tổn thương nhiễm mỡ. (Xem phần ‘Diễn giải kết quả xét nghiệm chẩn đoán’ bên dưới.)

Hoạt động của renin huyết tương

– PRA tĩnh mạch ngoại vi chỉ tăng ở 5 đến 8 phần trăm bệnh nhân bị tăng huyết áp do mạch máu tái phát [26] . Điều này có thể phản ánh một phần nhận xét rằng, trong các mô hình thực nghiệm, sự hoạt hóa của hệ thống renin-angiotensin có thể chỉ thoáng qua trong sự phát triển của tăng huyết áp tái mạch [27]. Trong các cơ sở lâm sàng, mức độ PRA có thể bị kìm hãm bởi chế độ ăn nhiều natri, bệnh động mạch thận hai bên, giãn thể tích liên quan đến bệnh thận nội tại và các loại thuốc hạ huyết áp khác nhau [28]. Nó có giá trị hạn chế trong chẩn đoán tăng huyết áp do mạch máu tái phát.

Giá trị dự đoán của PRA có thể được tăng lên bằng cách đo mức tăng PRA một giờ sau khi dùng 25 đến 5 mg captopril, một loại angiotensin tác dụng nhanh – chất ức chế men chuyển (ACE) [26,29]. Bệnh nhân hẹp động mạch thận có mức tăng PRA quá mức so với người bình thường, có lẽ do tác dụng ức chế bình thường của nồng độ angiotensin II cao đối với sự bài tiết renin ở thận bị loại bỏ.

Đo thận. nồng độ renin trong tĩnh mạch cho phép ước tính chính xác hơn một tổn thương mạch máu cụ thể như là nguyên nhân (hoặc “thận điều hòa”) trong tăng huyết áp mạch máu. Chúng tôi sử dụng phép đo này nếu xem xét phẫu thuật cắt thận để kiểm soát huyết áp, phương pháp này không thường xuyên được thực hiện [3].

Captopril Renogram

– Hình ảnh hạt nhân phóng xạ cung cấp một xét nghiệm chức năng cho phép so sánh lưu lượng máu và lọc giữa hai thận. Các chất đánh dấu mức lọc cầu thận, chẳng hạn như DTPA, hoặc các hợp chất được tiết ra bởi ống lượn gần, chẳng hạn như hippurat và MAG3, đã được sử dụng làm hạt nhân phóng xạ trong kỹ thuật ghi chép. MAG3 có thể đáng tin cậy hơn ở bệnh nhân suy thận [31]. Do nhiều hạn chế khác nhau, phương pháp chụp cắt lớp bằng captopril không hữu ích rộng rãi trong việc chẩn đoán hẹp động mạch thận.

Chụp thận không kích thích có tỷ lệ âm tính giả từ 2 đến 25% và do đó, hiệu quả hạn chế như một xét nghiệm chẩn đoán bệnh lý mạch máu [32]. Giá trị tiên đoán của việc quét đồng vị phóng xạ có thể được tăng lên khi dùng captopril uống (25 đến 5 mg) một giờ trước khi tiêm đồng vị [33]. Hiệu quả của xét nghiệm này dựa trên sự giảm tốc độ lọc cầu thận (GFR) do thuốc ức chế men chuyển dự kiến ​​gây ra ở thận nhiễm mỡ, thường đi kèm với sự gia tăng GFR ở thận bên do loại bỏ co mạch qua trung gian angiotensin II. Hiệu quả ròng là sự khác biệt giữa hai quả thận được tăng cường. (Xem phần “Tác dụng trên thận của thuốc ức chế men chuyển trong tăng huyết áp”.)

Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp quét thuốc ức chế men chuyển về cơ bản khác nhau trong các nghiên cứu khác nhau [32-36] và có giới hạn thỏa thuận giữa các máy chủ và tương quan kém với lợi ích thu được từ nong mạch [35,36]. Một vấn đề khác là tỷ lệ lưu lượng máu cơ bản không đối xứng cao, đặc biệt ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 148 bệnh nhân bị tăng huyết áp nguyên phát, một nửa số bệnh nhân có sự khác biệt lớn hơn 25% về lưu lượng máu đến thận giữa hai thận [37].

Do những hạn chế này. , chúng tôi sử dụng phương pháp cải tạo hạt nhân phóng xạ chủ yếu để xác định chức năng tương đối của mỗi thận. Ví dụ, một số bệnh nhân bị tăng huyết áp không kiểm soát được tắc mạch một bên được hưởng lợi từ việc điều trị cắt thận [3]. Đây là một chiến lược điều trị có thể chấp nhận được, đặc biệt khi thận bị ảnh hưởng chiếm ít hơn 15% tổng GFR [3].

Đo renin tĩnh mạch thận

– Nên tăng tiết renin trong thận nhiễm mỡ (bằng chứng là renin tĩnh mạch thận gấp 1,5 lần giá trị từ thận bên) và bị ức chế ở thận bên (bằng chứng là renin tĩnh mạch thận từ thận đó tương tự như renin động mạch, nghĩa là ước tính từ mẫu máu lấy từ tĩnh mạch chủ dưới thượng thận) [31]. Sự khác biệt lớn về bài tiết renin giữa hai thận chỉ có ở dưới 1% người bình thường [31]. Do đó, sự hiện diện của các giá trị renin thận rất khác biệt (hoặc trung hòa) sẽ cho thấy sự hiện diện của sinh lýhẹp động mạch thận đáng kể. Độ chính xác của các phép đo này có thể được nâng cao khi sử dụng trước thuốc ức chế men chuyển và / hoặc thuốc lợi tiểu, làm tăng tiết renin ở bên bị ảnh hưởng.

Tuy nhiên, việc sử dụng các phép đo renin tĩnh mạch thận để chẩn đoán có ý nghĩa lâm sàng bệnh mạch máu tạo ra nhiều kết quả âm tính giả và thỉnh thoảng dương tính giả [34,38]. Mặc dù hơn 9% bệnh nhân hẹp động mạch thận một bên và giá trị renin trung hòa sẽ có đáp ứng huyết áp thuận lợi với phẫu thuật hoặc nong mạch [39], khoảng 5% bệnh nhân có giá trị renin không giãn nở cũng sẽ như vậy. Lợi ích của nong mạch được quan sát thấy ở những bệnh nhân có giá trị renin không giãn nở có thể do ức chế bài tiết renin do giãn nở thể tích, thường được sử dụng để giảm nguy cơ nhiễm độc thận do cản quang [4].

Do đó, tĩnh mạch thận renin có một vai trò hạn chế trong việc ước tính ý nghĩa sinh lý của một tổn thương nhiễm mỡ. Các trường hợp ngoại lệ có thể bao gồm những bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên mà phép đo renin tĩnh mạch thận có thể được sử dụng để xác định bên nào góp phần gây tăng huyết áp nhiều nhất hoặc ở những bệnh nhân được xem xét để cắt thận một bên [3,31,41].

CHỌN XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

– Xét nghiệm tìm hẹp động mạch thận chỉ được chỉ định nếu một thủ thuật điều chỉnh sẽ được thực hiện nếu bệnh lý mạch máu đáng kể trên lâm sàng được phát hiện [2]. Các chỉ dẫn tiềm năng để thử nghiệm được thảo luận ở trên. (Xem phần “Chỉ định xét nghiệm” ở trên và “Đánh giá tăng huyết áp thứ phát”.)

Mặc dù chúng không xâm lấn, nhưng chụp CT xoắn ốc, chụp mạch MR và siêu âm hai mặt không hữu ích để kiểm tra dân số ở mức thấp nguy cơ tăng huyết áp do mạch máu nuôi dưỡng [42]. Ví dụ, một xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu là 95% sẽ có giá trị tiên đoán dương tính chỉ 16% nếu tỷ lệ hiện mắc bệnh là 1% [18].

Không có đủ chính xác, không xâm lấn xét nghiệm chẩn đoán X quang hoặc huyết thanh nếu âm tính sẽ loại trừ hoàn toàn sự hiện diện của hẹp động mạch thận [18,23]. Mỗi bài kiểm tra đều gắn với điểm mạnh và điểm yếu. (Xem ‘Các tùy chọn xét nghiệm chẩn đoán’ ở trên.)

Nếu quyết định đánh giá bệnh lý mạch máu, xét nghiệm lựa chọn phụ thuộc vào tình trạng sẵn có tại địa phương và chuyên môn lâm sàng với từng kỹ thuật và sự hiện diện hay vắng mặt của thận suy dinh dưỡng, vì phương tiện điều khiển vô tuyến và gadolinium có khả năng gây hại ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính giai đoạn 4 hoặc 5 (tức là tốc độ lọc cầu thận dưới 3 mL / phút trên 1,73 m 2 ).

Bệnh nhân không suy thận

– Chụp Doppler hai mặt, chụp mạch CT và chụp mạch MR đều cung cấp các lựa chọn xâm lấn tối thiểu để đánh giá chẩn đoán trước khi chụp động mạch ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc gần bình thường. Chúng chính xác nhất đối với bệnh gần. Ngoài việc chẩn đoán hẹp động mạch thận, các xét nghiệm này có thể xác định các bất thường về giải phẫu của thận, bệnh động mạch chủ (chẳng hạn như phình động mạch chủ bụng) và tình trạng hẹp là một bên hay hai bên.

Một nghiên cứu Doppler âm tính không loại trừ hẹp động mạch thận. Do đó, chụp động mạch trừ kỹ thuật số nên được thực hiện khi xét nghiệm không xâm lấn không kết luận được. Nếu kết quả chụp động mạch dương tính, việc tái thông nội mạch, thường là đặt stent động mạch thận nguyên phát, có thể được thực hiện trong cùng một quy trình.

Bệnh nhân suy thận

– Ở bệnh nhân suy thận, Đánh giá bệnh lý mạch máu nên được xem xét ở những người có khả năng mắc bệnh thận mãn tính do thiếu máu cục bộ. Ngoài tăng huyết áp, thường khó kiểm soát, bệnh nhân thiếu máu cục bộ thận mạn tính có xu hướng biểu hiện một chùm phát hiện đặc trưng (nhưng không chẩn đoán) (xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thận mãn tính do hẹp động mạch thận xơ vữa” ):

● Suy thận tiến triển không rõ nguyên nhân, đôi khi suy giảm cấp tính hoặc thậm chí vô niệu nếu một động mạch chức năng tiến triển thành tắc toàn bộ

● Nước tiểu có cặn nhạt, có ít tế bào hoặc phôi hoặc nhẹ protein niệu đến trung bình

● Thận nhỏ một bên, có liên quan đến sự hiện diện của bệnh tắc mạch máu lớn trong 75% trường hợp

Phương pháp tối ưu để những bệnh nhân như vậy tôiKhông chắc chắn, mặc dù một số sẽ phục hồi chức năng thận hoặc làm chậm quá trình suy giảm chức năng thận sau khi tái thông mạch thành công [43,44]. Các chỉ định chính để xét nghiệm ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh thận thiếu máu cục bộ mãn tính là:

● Suy giảm dần chức năng thận

● Các đợt phù phổi cấp tái phát

● Tăng huyết áp không kiểm soát được

Cả xét nghiệm không xâm lấn và chụp mạch đều có nguy cơ ở những người này, bao gồm chấn thương thận cấp do thuốc cản quang, xơ hóa hệ thống thận (do gadolinium nếu sử dụng phương pháp chụp mạch cộng hưởng từ) , và bệnh xơ vữa động mạch bằng chụp động mạch thông thường [45]. (Xem phần “Bệnh xơ hóa hệ thống do thận gây ra / bệnh da xơ do thận trong bệnh thận tiến triển” và “Tổn thương thận cấp tính do thuốc cản quang và do thuốc cản quang: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và xử trí” và “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và điều trị xơ vữa thận”. )

Chúng tôi đề xuất phương pháp sau để đánh giá bệnh lý mạch máu ở bệnh nhân suy thận:

● Nếu có sẵn chuyên môn kỹ thuật, siêu âm Doppler hai mặt là xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn ban đầu được ưa chuộng vì tránh tiếp xúc với cả gadolinium và phương tiện truyền thông qua sóng vô tuyến [8].

● Nếu không có chuyên môn về siêu âm Doppler, chúng tôi thích chụp CT xoắn ốc với chụp CT mạch máu ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính tốc độ (GFR) dưới 3 mL / phút, mặc dù có nguy cơ mắc bệnh thận do nhiễm xạ. Ở những bệnh nhân này, nên sử dụng các biện pháp phòng ngừa ngộ độc thận do thuốc cản quang. (Xem “Phòng ngừa chấn thương thận cấp do thuốc cản quang kết hợp với chụp mạch”.)

● Mặc dù MRA với gadolinium đã được sử dụng rộng rãi trước đây chủ yếu để tránh tiếp xúc với chất phóng xạ có i-ốt phương tiện truyền thông, việc sử dụng nó ở những bệnh nhân bị bệnh thận từ trung bình đến nặng hiện đang bị các bệnh viện hạn chế nghiêm trọng vì nguy cơ xơ hóa hệ thống thận, bệnh này thường nghiêm trọng. Do đó, khuyến cáo rằng nên tránh chụp ảnh dựa trên gadolinium, nếu có thể, ở những bệnh nhân có GFR ước tính dưới 3 mL / phút. Ý kiến ​​giữa các chuyên gia khác nhau về việc liệu người ta có cho bệnh nhân có GFR ước tính từ 3 đến 6 mL / phút tiếp xúc với gadolinium hay không vì nguy cơ chưa được xác định. (Xem phần “Đánh giá bệnh nhân trước khi dùng thuốc cản quang gadolinium để chụp cộng hưởng từ”, phần ‘Phương pháp tiếp cận để ngăn ngừa bệnh xơ hóa hệ thống do thận’ và “Bệnh xơ hóa hệ thống thận / bệnh lý da xơ thận trong bệnh thận tiến triển”, phần ‘Phòng ngừa’.)

GIẢI THÍCH KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

– Xét nghiệm bệnh lý mạch máu chỉ được khuyến nghị khi kế hoạch can thiệp nếu phát hiện có tổn thương nhiễm mỡ đáng kể. Các chỉ dẫn tiềm năng để thử nghiệm được trình bày ở trên. (Xem phần ‘Chỉ định xét nghiệm’ ở trên.)

Với siêu âm Doppler hai mặt, vận tốc tâm thu đỉnh trên 2 cm / giây cho thấy hẹp trên 6%, mặc dù một số nghiên cứu chỉ ra rằng vận tốc tâm thu đỉnh ở trên 3 cm / giây thể hiện ngưỡng quan trọng về mặt huyết động [46]. Với chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch cộng hưởng từ, độ hẹp lớn hơn 75% ở một hoặc cả hai động mạch thận hoặc độ hẹp 5% kèm theo giãn sau phẫu thuật gợi ý rằng bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp mạch máu.

Tuy nhiên, việc xác định mức độ thực tế của chứng hẹp có thể khó. Các nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng tắc âm đạo dưới 6% hiếm khi tạo ra bất kỳ tác động huyết động nào có thể đo lường được, bao gồm giảm áp suất hoặc lưu lượng máu qua tổn thương. Các nghiên cứu trên người sử dụng phép đo áp suất xuyên qua da đã chỉ ra rằng cần phải có gradient huyết áp ít nhất từ ​​1 đến 2 phần trăm qua chỗ hẹp để phát hiện kích thích giải phóng renin [47]. Hệ quả của phát hiện này là việc tái thông mạch máu sẽ không được đảm bảo nếu không phát hiện được gradient xuyên.

Các tổn thương ngẫu nhiên

– Bệnh nhân thường được phát hiện tình cờ là hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch. Đánh giá X quang đối với bệnh động mạch ngoại vi hoặc bệnh mạch vành thường cho thấy tổn thương động mạch thận có ở bệnh nhân không tăng huyết áp [48,49]. Bệnh nhân bị hẹp động mạch thận do xơ vữa được phát hiện tình cờ không cần điều trị trực tiếp vào mạch thận, vì có bằng chứng cho thấy tái thông động mạch thận ở những bệnh nhân này.không cải thiện huyết áp hoặc các kết quả khác trong cơ sở này [5]. Tần suất mà điều này xảy ra được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thận mãn tính do hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản “và” Vượt ra ngoài kiến ​​thức cơ bản. ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Tăng huyết áp tái tạo (The Khái niệm cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Cao huyết áp ở người lớn (Ngoài Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Điều trị huyết áp cao trong người lớn (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Huyết áp cao, chế độ ăn uống và cân nặng (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Do có khả năng gây hại từ các thủ thuật xâm lấn, chúng tôi chỉ kiểm tra những bệnh nhân được cho là có nhiều khả năng được hưởng lợi từ thủ thuật. Các tình huống sau đây xác định những bệnh nhân như vậy (xem phần ‘Chỉ định xét nghiệm’ ở trên):

• Tăng huyết áp trong thời gian ngắn (vài tuần hoặc vài tháng) trước khi được chẩn đoán mắc bệnh mạch máu , vì đây là yếu tố dự báo lâm sàng mạnh nhất về việc giảm huyết áp sau khi tái thông mạch thận

• Không áp dụng được liệu pháp y tế tối ưu để kiểm soát huyết áp ở những người mắc bệnh, dựa trên lâm sàng manh mối, khả năng cao mắc bệnh lý mạch máu

• Không dung nạp liệu pháp y tế tối ưu, bao gồm sự gia tăng đáng kể về mặt lâm sàng của creatinine huyết thanh sau khi bắt đầu sử dụng chất ức chế hệ thống renin-angiotensin

• Suy thận tiến triển được cho là hậu quả của bệnh mạch máu hai bên hoặc hẹp một bên ảnh hưởng đến thận hoạt động đơn lẻ

• Nghi ngờ xơ cơ bệnh ở người trẻ tuổi trong nỗ lực hạn chế nhu cầu điều trị tăng huyết áp suốt đời

• Bệnh fla tái phát sh phù phổi và / hoặc suy tim chịu lửa

● Không nên thực hiện xét nghiệm ở những bệnh nhân có khả năng mắc bệnh tim mạch nghiêm trọng trên lâm sàng trung bình hoặc thấp hoặc những người đáp ứng tốt với y tế liệu pháp. (Xem phần ‘Chỉ định xét nghiệm’ ở trên.)

● Các lựa chọn thay thế hợp lý cho xét nghiệm ban đầu bao gồm siêu âm Doppler hai mặt, chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA) và chụp mạch cộng hưởng từ. (Xem ‘Các tùy chọn xét nghiệm’ ở trên và ‘Siêu âm Doppler hai mặt’ ở trên và ‘Chụp CT xoắn ốc với chụp CT mạch máu’ ở trên và ‘Chụp mạch cộng hưởng từ’ ở trên.)

● Nguy cơ của một kết quả âm tính giả từ hình ảnh không xâm lấn có nhiều khả năng xảy ra hơn ở những bệnh nhân có tổn thương mỡ liên quan đến phần trong của động mạch thận, thường gặp ở những bệnh nhân bị loạn sản cơ xơ. (Xem phần ‘Hình ảnh không xâm lấn ít đáng tin cậy hơn trong chứng loạn sản sợi cơ’ ở trên.)

● Chụp xạ hình thận Captopril (chụp cắt lớp), đo renin tĩnh mạch thận chọn lọc và hoạt động renin huyết tương (riêng biệt hoặc sau khi dùng captopril) không hữu ích như các xét nghiệm chẩn đoán ban đầu cho chứng hẹp động mạch thận, mặc dù mỗi xét nghiệm có thể có vai trò khẳng định. (Xem ‘Các thử nghiệm về tiện ích hạn chế, nhưng thỉnh thoảng được thực hiện’ ở trên.)

● Việc lựa chọn thử nghiệm phụ thuộc vào tình trạng sẵn có tại địa phương và kiến ​​thức chuyên môn lâm sàng với từng kỹ thuật và sự hiện diện hay vắng mặt suy thận, vì phương tiện điều khiển phóng xạ và gadolinium có khả năng gây hại ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) dưới 3 mL / phút trên 1,73 m 2 . Không có xét nghiệm chẩn đoán huyết thanh hoặc X quang không xâm lấn đủ chính xác, nếu âm tính, sẽ loại trừ hoàn toàn sự hiện diện của hẹp động mạch thận. Do đó, nếu xét nghiệm không xâm lấn không kết luận và vẫn còn nghi ngờ lâm sàng cao, nên chụp động mạch thận thông thường. (Xem phần ‘Chọn xét nghiệm chẩn đoán’ ở trên.)

● Ở những bệnh nhân không bị suy thận, Doppler hai mặt, CTA và MRA đều cung cấp các tùy chọn xâm lấn tối thiểu để đánh giá chẩn đoán trước khi nội -Xquang động mạch. (Xem phần ‘Bệnh nhân không suy thận’ ở trên.)

● Ở bệnh nhân suy thận, cả xét nghiệm không xâm lấn và chụp mạch đều có nguy cơ, bao gồm tổn thương thận cấp do thuốc cản quang, thận toàn thân xơ hóa (do gadolinium nếu MRA được sử dụng), và xơ hóa mạch máu bằng chụp động mạch thông thường. Nếu có sẵn chuyên môn kỹ thuật, thì siêu âm Doppler hai mặt là xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn ban đầu được ưu tiên vì tránh được cả phương tiện truyền thông điều khiển vô tuyến và gadolinium. Nếu không có chuyên môn về siêu âm Doppler, chúng tôi thích CTA ở những bệnh nhân có eGFR dưới 3 mL / phút, mặc dù có nguy cơ mắc bệnh thận do nhiễm xạ. Ở những bệnh nhân này, nên sử dụng các biện pháp phòng ngừa ngộ độc thận do thuốc cản quang. Mặc dù MRA với gadolinium đã được sử dụng rộng rãi trong quá khứ chủ yếu để tránh tiếp xúc với môi trường phóng xạ có chứa i-ốt, việc sử dụng nó ở những bệnh nhân bị bệnh thận từ trung bình đến nặng hiện bị các bệnh viện hạn chế nghiêm trọng vì nguy cơ xơ hóa hệ thống thận, bệnh này thường nặng. (Xem phần ‘Bệnh nhân suy thận’ ở trên.)

● Với siêu âm Doppler hai mặt, vận tốc tâm thu đỉnh trên 2 cm / giây cho thấy hẹp hơn 6%, mặc dù một số nghiên cứu chỉ ra rằng vận tốc tâm thu đỉnh trên 3 cm / giây thể hiện ngưỡng quan trọng về mặt huyết động. Với CTA và MRA, tình trạng hẹp hơn 75% ở một hoặc cả hai động mạch thận hoặc hẹp 5% kèm theo giãn sau phẫu thuật gợi ý rằng bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp do mạch máu. (Xem phần ‘Diễn giải kết quả xét nghiệm chẩn đoán’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here