Thở máy xâm lấn trong suy hô hấp cấp biến chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

0
24

GIỚI THIỆU

– Thở máy xâm lấn là một phương tiện hỗ trợ sự sống thường được áp dụng như một lựa chọn cuối cùng cho trường hợp suy hô hấp cấp trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). Thở máy ở đối tượng này đặc biệt có liên quan đến các biến chứng bao gồm siêu lạm phát động và chấn thương sọ não có thể dẫn đến trụy tim mạch và tử vong.

Chi tiết về thở máy xâm nhập trong suy hô hấp cấp ở bệnh nhân COPD được thảo luận trong chủ đề này. Việc sử dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn và các khía cạnh khác của xử trí suy hô hấp cấp trong COPD được xem xét riêng. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định” và “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”.)

CHỈ ĐỊNH

– Chỉ định đặt nội khí quản cho bệnh nhân với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) tương tự như đối với tất cả bệnh nhân suy hô hấp cấp (ví dụ, suy hô hấp đe dọa tính mạng, không thể thở oxy và thông khí). Quyết định thực hiện thở máy xâm lấn ở nhóm đối tượng này thường dựa trên một loạt các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng trong bối cảnh bệnh nhân muốn hỗ trợ sự sống. Trong khi trước đây, theo truyền thống, bệnh nhân được đặt nội khí quản muộn trong đợt bệnh cấp tính của họ (ví dụ, ngừng hô hấp) thì thực hành lâm sàng hỗ trợ đặt nội khí quản sớm hơn. (Xem “Quyết định đặt nội khí quản” và “Đặt nội khí quản trình tự nhanh cho người lớn ngoài phòng mổ”.)

Đa số bệnh nhân suy hô hấp cấp do đợt cấp của COPD (AECOPD) nên trải qua thử nghiệm thở máy không xâm lấn (NIV) vì có thể tránh được đặt nội khí quản thành công và giảm tỷ lệ tử vong với can thiệp này [1-7]. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm chống chỉ định NIV, NIV thất bại và suy hô hấp nặng. Chúng được tóm tắt dưới đây. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định”.)

Phương pháp ban đầu này có thể ở dạng thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) qua khẩu trang mũi hoặc khẩu trang toàn thân, nhưng cũng có thể được tiếp cận với oxy được cung cấp qua ống thông mũi dòng chảy cao (HFNC). Hiện đã có dữ liệu ở những bệnh nhân suy hô hấp thiếu oxy ủng hộ việc sử dụng HFNC như một phương tiện để tránh phải đặt nội khí quản [8]. Trên thực tế, dữ liệu sơ bộ cho thấy HFNC có thể hiệu quả hơn NIPPV trong việc tránh phải đặt nội khí quản, và có khả năng gây ra ít biến chứng lâu dài hơn NIPPV [8]. (Xem “Hệ thống cung cấp oxy liên tục để chăm sóc cấp tính cho trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn”, phần ‘Ống thông mũi’.)

Suy hô hấp đe dọa tính mạng

– Đặt nội khí quản ngay lập tức và Nên xem xét thở máy ở những trường hợp có đặc điểm suy hô hấp đe dọa tính mạng ngay lập tức. Ví dụ về những bệnh nhân như vậy bao gồm những người bị suy hô hấp nặng không thích hợp với NIV cũng như những người có nhịp thở gấp gáp, ngừng tim phổi, và huyết động không ổn định nghiêm trọng đồng thời [9,1].

Một hệ thống tính điểm tại giường bệnh, BAP-65, sử dụng các dấu hiệu suy hô hấp, cùng với các yếu tố nguy cơ khác, đã được tìm thấy để dự đoán nhu cầu thở máy ở bệnh nhân COPD đợt cấp [11,12 ]. Trong một nghiên cứu, những bệnh nhân có 4 yếu tố nguy cơ (BUN cao, tình trạng tâm thần thay đổi, mạch> 19 nhịp / phút, tuổi> 65) có nhiều khả năng phải thở máy hơn so với những người không có nguy cơ này (55 so với 2%) .

Thông khí không xâm lấn

– Một số nghiên cứu ở bệnh nhân AECOPD đã chỉ ra rằng trao đổi khí xấu đi hoặc không thay đổi mặc dù NIV dự báo cần thở máy xâm nhập [6,13,14]. Trong một thử nghiệm tiền cứu đa trung tâm trên 133 bệnh nhân mắc AECOPD, những bệnh nhân có các đặc điểm sau đây khi biểu hiện ban đầu có nguy cơ thất bại NIV cao hơn 7% và cần thở máy [6]: Điểm hôn mê Glasgow <11, sinh lý cấp tính và đánh giá sức khỏe mãn tính Điểm APACHE) II ≥29, nhịp hô hấp ≥3 và pH <7,25. Sau hai giờ NIV, pH <7,25 càng làm tăng khả năng cần đặt nội khí quản từ 7 đến 9 phần trăm. Những dữ liệu này cùng với kinh nghiệm lâm sàng hỗ trợ the cần theo dõi chặt chẽ tại phòng chăm sóc đặc biệt đối với bệnh nhân AECOPD được điều trị ban đầu bằng NIV. Đánh giá khoảng thời gian sau hai giờ nên được xem xét để có thể tiến hành nâng cấp kịp thời mức độ chăm sóc từ thông khí không xâm lấn sang thông khí xâm lấn.

Các xu hướng thực hành và tiên lượng có vẻ ủng hộ việc sử dụng NIV hơn IMV ở bệnh nhân COPD nhập viện vì suy hô hấp. Trong khoảng thời gian từ 21 đến 211, việc sử dụng NIV ban đầu qua IMV đã tăng đều đặn 15 phần trăm hàng năm trong khi sử dụng IMV ban đầu giảm đều đặn 3,2 phần trăm hàng năm [7]. Một phân tích cắt ngang của 77.576 bệnh nhân nhập viện tại 386 bệnh viện từ 29 đến 211 cho thấy sự khác biệt đáng kể của bệnh viện trong việc sử dụng NIV làm chiến lược thở máy ban đầu, với phần lớn chuyển sang NIV trước IMV [15]. Nghiên cứu này chứng minh rằng tỷ lệ sử dụng NIV tiêu chuẩn hóa rủi ro cao hơn có liên quan đến việc giảm chi phí nằm viện, thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ tử vong được điều chỉnh thấp hơn so với IMV [15]. Một nhóm thuần tập riêng biệt gồm 25.628 bệnh nhân mắc AECOPD tại 42 bệnh viện cho thấy 7% ban đầu được điều trị bằng NIV. So với những người ban đầu sử dụng IMV, việc sử dụng NIV có liên quan đến tỷ lệ viêm phổi mắc phải tại bệnh viện thấp hơn, chi phí bệnh viện thấp hơn và giảm thời gian nằm viện, ngay cả sau khi phù hợp với xu hướng.

Mặc dù NIV chưa được so sánh với oxy lưu lượng cao được cung cấp qua ống thông mũi (HFNC), một số chuyên gia đang ngày càng sử dụng HFNC trong thiết lập AECOPD. Liệu chiến lược này có làm giảm dứt điểm tỷ lệ đặt nội khí quản ở bệnh nhân AECOPD hay không vẫn chưa được xác định. Các chi tiết khác về HFNC được thảo luận riêng. (Xem “Ôxy mũi dòng cao được làm nóng và ẩm ở người lớn: Những cân nhắc thực tế và các ứng dụng tiềm năng”.)

Bất thường khí máu động mạch

– Ở bệnh nhân COPD, không có bất thường các giá trị về khí máu động mạch (ABG) xác định khi nào nên thở máy. Thông thường, chúng tôi cân nhắc đặt nội khí quản khi xuất hiện các bất thường trao đổi khí sau đây, đặc biệt là sau khi thử nghiệm NIV:

● Hạ oxy máu không được điều chỉnh bằng oxy bổ sung (không cung cấp oxy)

● Nhiễm toan hô hấp nặng, không đáp ứng với điều trị và / hoặc NIV (không thở được)

Nhiều bệnh nhân COPD có suy hô hấp cấp bị thiếu oxy mãn tính và / hoặc tăng CO2 máu do bệnh lý có từ trước hoặc các tình trạng bệnh kèm theo khác (ví dụ: giảm thông khí do béo phì). Việc giải thích ABG trong quần thể này nên luôn được thực hiện trong bối cảnh các giá trị cơ sở trước đó khi có sẵn và kiến ​​thức về ảnh hưởng của các bệnh đi kèm. Ngoài ra, cần chú ý đến sự hiện diện của rối loạn axit-bazơ hỗn hợp và tính toán độ pH dự đoán cho nhiễm toan cấp tính và mãn tính nên được thực hiện để tránh đặt nội khí quản không cần thiết cho các tình trạng mãn tính. Ví dụ, một bệnh nhân COPD có độ căng carbon dioxide trong động mạch (PaCO 2 ) là 1 mmHg có thể khiến bác sĩ lâm sàng tại giường bệnh báo động. Tuy nhiên, nếu pH gần bình thường (ví dụ: 7,32) hoặc có bằng chứng về PaCO 2 cơ bản trước đó gần với giá trị đo được (ví dụ: 9 mmHg), điều này cho thấy mức độ tăng CO2 máu cấp tính có thể là nhỏ và vẫn có thể tránh được đặt nội khí quản. (Xem phần “Khí máu động mạch” và “Rối loạn axit-bazơ đơn giản và hỗn hợp”.)

MỤC TIÊU CỦA QUẢN LÝ MÁY LẠNH

– Mục tiêu chính của thở máy xâm nhập ở bệnh nhân tắc nghẽn mạn tính bệnh phổi (COPD) là những bệnh sau [16]:

● Điều chỉnh lại sự thay đổi oxy và thông khí

● Giảm công việc thở

● Ngăn ngừa siêu lạm phát (DHI)

Việc phòng ngừa DHI đặc biệt quan trọng ở nhóm dân số này vì DHI có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như chấn thương sọ não, có thể kéo dài thời gian thở máy và dẫn đến trụy tim mạch hoặc tử vong. (Xem “Siêu lạm phát động ở bệnh nhân COPD” và “Hậu quả sinh lý và bệnh sinh của thở máy”, phần “Tự động PEEP” và “Siêu lạm phát động” bên dưới.)

CÁC CHẾ ĐỘ MÁY LẠNH

Các chế độ thường dùng

– Một số chế độ thở máy có thể được sử dụng để thông khí cho bệnh nhân suy hô hấp và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Chế độ thông gió giới hạn thể tích thường được sử dụng, trong khi hỗ trợ áp suất hoặc giới hạn áp suấtchế độ ed ít phù hợp hơn cho những bệnh nhân bị hạn chế luồng khí. Mặc dù chưa biết chế độ tối ưu, chúng tôi thường sử dụng các chế độ giới hạn âm lượng sau: thông gió điều khiển hỗ trợ (ACV), thông gió bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV) hoặc SIMV với thông gió hỗ trợ áp lực (SIMV / PSV). Chuyển đổi chế độ không phải là hiếm trong quá trình bệnh của bệnh nhân, đặc biệt khi xảy ra các biến chứng của thở máy như hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) hoặc chấn thương sọ não.

Những ưu điểm và nhược điểm của các phương thức thông khí thường được sử dụng ở bệnh nhân suy hô hấp cấp có biến chứng COPD được xem xét trong phần này. Chi tiết của các chế độ này cũng như các chế độ thông gió cơ học khác được xem xét riêng. (Xem phần “Tổng quan về bắt đầu thở máy xâm nhập ở người lớn trong khoa chăm sóc đặc biệt” và “Các phương thức thở máy”.)

Chế độ nhắm mục tiêu theo thể tích – Chế độ thông khí có giới hạn thể tích (hoặc nhắm mục tiêu) là các chế độ trong đó bệnh nhân tự khởi động hơi thở hỗ trợ bằng máy thở và đưa ra một thể tích đã đặt.

Thông gió kiểm soát hỗ trợ (ACV) – ACV cung cấp số lượng nhịp thở bắt buộc được lập trình (tốc độ do máy thở thiết lập) cũng như nhịp thở do bệnh nhân kích hoạt (vượt quá tốc độ cài đặt) sao cho mỗi nhịp thở được hỗ trợ đầy đủ bởi máy thở.

Lợi ích chính của chế độ này là khả năng đảm bảo thông khí theo phút tối thiểu được xác định trước (thể tích thủy triều đặt nhân với tốc độ máy thở đã đặt), thường cao ở bệnh nhân COPD do không gian chết sinh lý tăng lên bất thường. . Như vậy, ACV có thể dễ dàng đáp ứng nhu cầu này hơn. Nhược điểm lớn nhất của chế độ này ở bệnh nhân COPD là thông khí quá mức khi bệnh nhân thở gấp và thường xuyên gây ra nhịp thở, tất cả đều là kích thước bắt buộc. Giảm thông khí quá mức có thể dẫn đến nhiễm kiềm hô hấp nghiêm trọng và siêu lạm phát động (DHI), thường liên quan đến chấn thương barotra, trụy tim mạch và tử vong. Trong số tất cả các chế độ, công việc thở là thấp nhất ở bệnh nhân điều trị ACV [17,18]. Tuy nhiên, công việc thở ở chế độ này vẫn có thể cao quá mức nếu bệnh nhân không được an thần đầy đủ, không đồng bộ với máy thở, hoặc có nhu cầu về lưu lượng thở quá cao [19,2]. Do đó, ở những bệnh nhân COPD, cần lựa chọn cẩn thận các chế độ cài đặt ACV (để tránh thông khí phút cao quá mức), sử dụng hợp lý thuốc an thần (để giảm tốc độ hô hấp và làm việc) và theo dõi tích cực tại giường (đối với DHI) là cần thiết để thành công với chế độ này . (Xem ‘Siêu lạm phát động’ bên dưới và “Các phương thức thở máy”, phần “Thông khí giới hạn thể tích”.)

Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV) – Các đơn vị IMV thường được đồng bộ hóa với nỗ lực của bệnh nhân (SIMV ) để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân tốt hơn. Giống như ACV, SIMV được lập trình để cung cấp thông khí theo phút tối thiểu được xác định trước và bệnh nhân có thể tự thở bổ sung trên tốc độ đã đặt. Không giống như ACV, mỗi hơi thở “tự phát” bổ sung hoặc không được hỗ trợ (riêng IMV) hoặc được hỗ trợ một phần với hỗ trợ áp lực (IMV / PSV).

SIMV, có hoặc không có hỗ trợ áp lực, là một chế độ thay thế để sử dụng cho bệnh nhân COPD đang tạo ra thông khí phút cao quá mức trên ACV. Bởi vì không phải mọi nhịp thở đều là bắt buộc và được lập trình trước về kích thước, việc chuyển từ ACV sang SIMV có thể giảm nguy cơ mắc DHI và các biến chứng của người bệnh. So với ACV, chế độ này đã được chứng minh là có liên quan đến việc hít thở nhiều hơn, có thể bù đắp một số lợi ích được nhận thấy [2,21]. Đáng chú ý, khi bệnh nhân đã ổn định và được giải phóng khỏi thở máy đang được lên kế hoạch, việc sử dụng IMV có thể không được khuyến khích vì chế độ này có liên quan đến việc cai sữa khỏi thở máy chậm hơn so với các thử nghiệm thở tự phát. (Xem “Các phương thức thở máy”, phần “Thông khí có giới hạn thể tích”.)

Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) – Trong PSV, tất cả các nhịp thở của bệnh nhân được khởi động và theo chu kỳ (ngừng), và thể tích hơi thở tự phát được tăng cường với một lượng áp suất đặt trước.

Không giống như ACV và SIMV, thông khí theo phút được xác định bởi nỗ lực của bệnh nhân và cơ học hô hấp, do đó, thông khí theo phút định trước không được đảm bảo. Công việc thở cũng thay đổi với PSV. Tùy thuộc vào mức độ hỗ trợ được cung cấp, công việc thở có thể lớn hơn, bằng hoặc thậm chí làss so với quan sát trên ACV ở những bệnh nhân thở máy chủ yếu vì các bệnh khác ngoài COPD [22]. Khi so sánh với hơi thở không được hỗ trợ (PSV =) và IMV đơn thuần, mức tăng PSV trong khoảng thấp (tức là từ 6% đến 6% nỗ lực của bệnh nhân) làm giảm nỗ lực và công việc thở của bệnh nhân. Tuy nhiên, lợi ích gia tăng giảm dần ở mức hỗ trợ áp lực cao hơn (> 6 phần trăm nỗ lực của bệnh nhân) (hình 1) [17,18]. Phù hợp với quan sát này, bệnh nhân COPD có thể trở nên không đồng bộ hơn với máy thở khi sử dụng mức PSV cao hơn (dạng sóng 1) [23].

PSV thường không được sử dụng để thông khí cho bệnh nhân COPD. Điều này một phần là do không thể đặt được âm lượng phút định trước, và việc giảm nhịp thở không được đảm bảo với chế độ này, cả hai đều mong muốn trong COPD [17,18]. Ngoài ra, thông khí phút có thể không đủ trong thời gian PSV ở bệnh nhân COPD vì sức cản đường thở cao. Sức cản đường thở cao dẫn đến giảm luồng không khí trong quá trình truyền cảm hứng khiến cảm hứng bị chấm dứt sớm trước khi lượng triều tối ưu đã được cung cấp [9,24]. PSV cũng không làm gì để tránh tự động PEEP (sản phẩm của siêu lạm phát phi mã), khi không được điều trị, có thể dẫn đến tăng công việc của bệnh nhân và chấn thương vùng kín [25]. (Xem “Các chế độ thở máy”, phần “Hỗ trợ áp lực”.)

Các chế độ giới hạn áp suất – Chế độ thông khí có giới hạn áp suất là các chế độ trong đó bệnh nhân kích hoạt hơi thở có hỗ trợ máy thở và áp suất đặt được phân phối. Nó yêu cầu bác sĩ lâm sàng thiết lập áp suất truyền cảm hứng và thời gian truyền cảm hứng để cảm hứng kết thúc sau khi cung cấp áp suất truyền cảm hứng đã đặt trong một khoảng thời gian nhất định. Thể tích phân phối thay đổi tùy theo sức cản của đường thở và sự tuân thủ của phổi.

Thông khí giới hạn áp suất thường không được sử dụng ở bệnh nhân COPD. Điều này một phần là do không thể đặt âm lượng phút định trước (mong muốn trong COPD). Ngoài ra, việc sử dụng chế độ này ở những bệnh nhân bị tăng sức cản đường thở có thể dẫn đến thông khí phút thấp và trao đổi khí kém hơn, dẫn đến tăng CO2 máu thường không mong muốn trong COPD. Tăng CO2 cho phép thường được sử dụng như một phương thức cứu nguy khi áp lực hô hấp đỉnh hoặc áp lực bình nguyên cao không kiểm soát được ở bệnh nhân ARDS nhưng cũng có thể cung cấp một số chỗ để tránh siêu lạm phát động khi cho bệnh nhân COPD thở máy. (Xem “Các phương thức thông gió cơ học”, phần “Thông gió giới hạn áp suất”.)

CÀI ĐẶT MÁY LẠNH

Cài đặt và giám sát máy thở ban đầu

– Cài đặt máy thở lý tưởng ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tính biến chứng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là những chế độ đáp ứng các mục tiêu của thở máy: cải thiện oxy và thông khí, giảm công việc thở và tránh lạm phát phi mã . Các cài đặt sẽ thay đổi tùy theo nguyên nhân gây suy hô hấp cấp cũng như chế độ thở máy được lựa chọn, thường là thông khí hỗ trợ kiểm soát (ACV). Mặc dù không phải là tuyệt đối, chúng tôi thường bắt đầu thở máy với các cài đặt ban đầu sau cho mỗi chế độ:

● ACV – Đối với những bệnh nhân được chọn ACV làm chế độ thông khí ban đầu, chúng tôi thường sử dụng các cài đặt sau:

• Một phần oxy được truyền cảm hứng (FiO 2 ) để duy trì độ bão hòa oxy của hemoglobin (SO 2 ) trên 92 phần trăm

• Thể tích thủy triều – 6 đến 8 mL / kg (thể tích thủy triều ban đầu thấp hơn từ 4 đến 6 mL / kg có thể được ưu tiên ở bệnh nhân COPD được thở máy vì ARDS)

• Tỷ lệ thở máy – 1 đến 16 nhịp thở mỗi phút (thông khí trong phút mục tiêu 115 mL / kg)

• Áp lực thở ra cuối dương tính (PEEP) – 5 đến 1 cm H 2 O

• Lưu lượng kích hoạt – 6 L / phút

• Độ nhạy kích hoạt – -1 đến -2 cm H 2 O khi sử dụng kích hoạt áp suất hoặc 2 L / phút khi kích hoạt lưu lượng được sử dụng

● SIMV / PSV – Đối với những bệnh nhân mà thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ với hỗ trợ áp lực (SIMV / PSV) được chọn làm đầu chế độ thông khí khác, chúng tôi thường sử dụng các cài đặt tương tự như ACV với việc bổ sung hỗ trợ áp lực (5 đến 1 cm H 2 O) cho hơi thở tự phát của bệnh nhân trên tốc độ cài đặt. Hỗ trợ áp lực sau đó có thể được tăng lên khi cần thiết để bệnh nhân thoải mái và giảm khi cần giảm nhiễm kiềm hô hấp.

● PSV – Nên prThông khí hỗ trợ essure (PSV) chỉ được chọn, chúng tôi thường tăng mức hỗ trợ áp lực cho đến khi tốc độ hô hấp của bệnh nhân giảm xuống dưới 3 nhịp thở mỗi phút (tốc độ thở máy không được đặt cho PSV). Tuy nhiên, khi chỉ sử dụng PSV, việc đạt được mức hỗ trợ áp suất tối ưu có thể khó khăn trong COPD. Điều này là do nỗ lực thở ra (“chống lại máy thở”), và do đó nhịp hô hấp của bệnh nhân COPD có thể tăng lên khi tăng mức độ hỗ trợ [25]. Có một số bằng chứng, với các chế độ không xâm lấn, rằng PSV có thể kém hiệu quả hơn ACV trong việc giảm công việc thở, nhưng có thể được coi là thoải mái hơn cho bệnh nhân, có thể là do bệnh nhân kích hoạt và theo chu kỳ hơi thở “tự phát” [26 ]. Điều này cho thấy có thể hợp lý khi chuyển bệnh nhân COPD từ ACV sang PSV hỗ trợ cao khi họ đã có đủ thời gian để hồi phục sau giai đoạn trầm trọng hơn của đợt cấp. FiO 2 , PEEP được áp dụng, luồng truyền cảm hứng và độ nhạy của bộ kích hoạt được chọn tương tự như của ACV.

● Thông gió có giới hạn áp suất – Mặc dù thông gió có giới hạn áp suất hiếm khi được chọn làm phương thức thông gió ban đầu, bác sĩ lâm sàng có thể đặt mức áp suất thở vào để nhắm mục tiêu thể tích thủy triều là 4 đến 8 ml / kg và tỷ lệ thở ra: thở ra (I: E) không ít hơn 1: 3. FiO 2 , tốc độ máy thở, PEEP được áp dụng, cài đặt dòng chảy và độ nhạy của bộ kích hoạt tương tự như của ACV.

Bệnh nhân COPD thường có nhu cầu thở cao hơn dự kiến ​​trong phút chốc và tăng khả năng giữ lại carbon dioxide, điều này thường cải thiện trong quá trình bệnh nhân [27,28]. Cài đặt ban đầu nên được điều chỉnh để đáp ứng yêu cầu thông khí từng phút của bệnh nhân. Chỉ riêng việc điều chỉnh cài đặt máy thở theo kết quả ABG là vấn đề vì những dữ liệu này không cung cấp thông tin liên quan đến công việc thở, có thể là quá mức, ngay cả khi việc trao đổi khí được chấp nhận [2]. Các điều chỉnh tiếp theo đối với cài đặt máy thở tốt nhất nên được thực hiện tại giường bệnh, theo phản ứng của bệnh nhân, nỗ lực hô hấp, sự hiện diện của tự động PEEP, cũng như các giá trị khí máu động mạch (thường được thực hiện trong vòng 3 phút sau bất kỳ điều chỉnh lớn nào).

Phần oxy được truyền vào

– Phần oxy được truyền vào (FiO 2 ) phải được đặt ở mức thấp nhất cần thiết để giữ áp suất riêng phần của động mạch (PaO 2 ) trên 6 mmHg và độ bão hòa oxy ngoại vi của hemoglobin (SpO 2 ) trên 92 phần trăm. Các thiết lập này cung cấp một lớp đệm an toàn chống lại sự khử muối nguy hiểm trong quá trình oxy hóa, đồng thời tránh bất kỳ độc tính tiềm ẩn nào từ mức oxy cao [29]. (Xem “Hậu quả đến phổi của việc bổ sung oxy” và “Tổng quan về việc bắt đầu thở máy xâm lấn ở người lớn trong phòng chăm sóc đặc biệt”, phần “Phân đoạn oxy truyền vào”.)

Thông thường, điều chỉnh là an toàn FiO 2 trong khi liên tục theo dõi SpO 2 bằng phép đo oxy xung. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra định kỳ SpO 2 được đo bằng phương pháp đo đồng oxi trong máu động mạch do việc theo dõi ngoại vi không chính xác trong một số trường hợp nhất định (ví dụ: sơn móng tay, người Mỹ gốc Phi). (Xem phần “Đo oxy xung”.)

Tình trạng giảm oxy máu hiếm khi không thể bổ sung oxy ở những bệnh nhân bị COPD đợt cấp. Tuy nhiên, điều này không áp dụng cho những bệnh nhân COPD được thở máy trong những điều kiện đặc trưng bởi mức độ sinh lý shunt cao (ví dụ, hội chứng suy hô hấp cấp tính hoặc bằng sáng chế foramen ovale). (Xem “Các phép đo oxy và cơ chế giảm oxy máu” và “Hội chứng suy hô hấp cấp: Chăm sóc hỗ trợ và cung cấp oxy ở người lớn”.)

Thể tích thủy triều

– Thể tích thủy triều tối ưu cho bệnh nhân suy hô hấp cấp có biến chứng COPD không được biết và phần lớn được xác định bởi căn nguyên của suy hô hấp. Một chiến lược thể tích thủy triều thấp (ví dụ, 4 đến 6 mL / kg) có lợi ở những bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) và thích hợp cho những bệnh nhân COPD được thở máy cho ARDS. Đối với bệnh nhân COPD đang thở máy do các lý do khác, thể tích thủy triều trong khoảng thấp (ví dụ, 6 đến 8 mL / kg) có thể được thử như một chiến lược ban đầu, mặc dù lợi ích chưa được chứng minh. Cơ sở lý luận của cách tiếp cận này dựa trên các yêu cầu về thông khí phút cao đã biết ở bệnh nhân COPD và mong muốn tránh tình trạng quá căng, tăng độngtràn dịch và tổn thương phổi ở những bệnh nhân này, những người đã có nguy cơ mắc các biến chứng này. (Xem “Các chiến lược quản lý thở máy cho người lớn bị hội chứng suy hô hấp cấp tính”, phần ‘Thông khí thể tích khi triều thấp (LTVV): Cài đặt ban đầu’ và “Tổng quan về việc bắt đầu thở máy xâm lấn ở người lớn trong khoa chăm sóc đặc biệt”, phần ‘Thủy triều volume ‘.)

Tốc độ máy thở

– Tốc độ máy thở tối ưu cho bệnh nhân suy hô hấp cấp biến chứng COPD không được thiết lập và phần lớn được xác định bởi nhịp độ hô hấp ban đầu của bệnh nhân. Tốc độ máy thở (VR) đề cập đến số nhịp thở mỗi phút do bác sĩ lâm sàng đặt trên máy thở (nhịp thở bắt buộc). Tốc độ tự phát (SR) đề cập đến số nhịp thở mỗi phút mà bệnh nhân nhận được vượt quá tốc độ thở đã đặt (nhịp thở không bắt buộc). Nhịp thở của bệnh nhân (RR) là tổng số nhịp thở mà bệnh nhân nhận được trong một phút (RR = VR + SR). Mặc dù không có giới hạn trên hoặc giới hạn dưới mong muốn, chúng tôi thường nhắm tới RR <25 (lý tưởng là <2) và> 8 đến 1 nhịp thở mỗi phút. (Xem “Tổng quan về cách bắt đầu thở máy xâm nhập ở người lớn trong phòng chăm sóc đặc biệt”, phần “Tốc độ thở máy”.)

● Trong ACV, theo nguyên tắc chung, VR thường được đặt bốn nhịp thở mỗi ít hơn RR phút (ví dụ: VR được đặt ở 16 khi RR của bệnh nhân là 2 nhịp thở mỗi phút). Tuy nhiên, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ vì nhịp hô hấp đặc biệt cao sẽ làm giảm thời gian thở ra. Điều này có thể làm trầm trọng thêm siêu lạm phát động và dẫn đến thông khí theo tỷ lệ nghịch (tức là thời gian thở ra dài hơn thời gian thở ra), điều không mong muốn trong COPD.

● Trong SIMV, VR ban đầu thường được đặt để đảm bảo máy thở cung cấp ít nhất 8% tổng thông khí trong phút của bệnh nhân (RR nhân với thể tích thủy triều). Ví dụ, nếu máy thở ghi lại nhịp thở trong phút của bệnh nhân là 1 L / phút với thể tích thủy triều đã đặt là 4 L, thì tốc độ sẽ được đặt ở 2 nhịp thở mỗi phút (2 x .4 = 8 L).

● Tốc độ máy thở không được đặt trong PSV.

Tốc độ mục tiêu thường xuyên được điều chỉnh để nhắm mục tiêu tổng thông khí trong phút ( thể tích thủy triều nhân với tốc độ) là 115 mL / kg. Tỷ lệ ấn định có thể được giảm khi cần thiết để giảm thiểu lạm phát phi mã động. (Xem phần ‘Siêu lạm phát động’ bên dưới.)

PEEP được áp dụng

– Hiện đã công nhận rằng PEEP được áp dụng có thể có lợi ở những bệnh nhân bị hạn chế luồng khí thở ra (ví dụ: COPD), mặc dù trước đây lo ngại rằng PEEP được áp dụng ở bất kỳ cấp độ nào có thể làm trầm trọng thêm siêu lạm phát động (còn được gọi là PEEP tự động). Lý tưởng nhất là việc áp dụng PEEP bên ngoài nên PEEP nội tại “không phù hợp” một chút để tránh làm xấu đi PEEP tự động. Nói cách khác, PEEP bên ngoài không bao giờ được nhiều hơn PEEP nội tại. Trong thực tế, điều này khó đạt được vì PEEP nội tại là động và dao động theo thời gian, thường giảm theo liệu pháp. Theo truyền thống trước đây, PEEP được áp dụng ở các mức không lớn hơn 8% PEEP nội tại được khuyên dùng, do khó khăn trong việc đo PEEP nội tại thực sự trong quần thể này, cùng với bản chất động của PEEP tự động và tác hại của việc áp dụng quá nhiều PEEP. Ban đầu chúng tôi thường đặt PEEP ở mức 5 đến 1 cm H 2 O và điều chỉnh cho phù hợp tùy thuộc vào liệu trình của bệnh nhân. Ngoài ra, bắt đầu từ 5 cm H 2 O và chỉ tăng PEEP nếu các nỗ lực kích hoạt không hiệu quả được quan sát cũng có thể có hiệu quả. Những nỗ lực không hiệu quả là do bệnh nhân phải vượt qua PEEP nội tại trước khi nỗ lực của họ được máy thở cảm nhận. Những nỗ lực không hiệu quả thường có thể được giảm bớt bằng PEEP bên ngoài, được áp dụng (miễn là nó không bằng hoặc lớn hơn PEEP nội tại), do đó thực sự có thể giúp chứng thực những nghi ngờ liên quan đến sự hiện diện của PEEP tự động. Ví dụ: việc giải quyết các nỗ lực không hiệu quả bằng PEEP bên ngoài được áp dụng có thể giúp xác nhận sự hiện diện của PEEP tự động và hoạt động như một hướng dẫn để tránh việc áp dụng PEEP bên ngoài quá mức. (Xem phần “Áp lực dương cuối thở ra (PEEP)” và “Phòng ngừa và điều trị” bên dưới.)

Tốc độ dòng thở ra

– Theo nguyên tắc chung, chúng tôi khuyên bạn nên thở máy ban đầu tốc độ dòng chảy được đặt ở 6 L / phút. Sau đó, tốc độ có thể được điều chỉnh (thường tăng lên) nếu bệnh nhân có vẻ không đồng bộ do thở nhiều (tức là ởcầu dòng chảy đột biến) hoặc có siêu lạm phát động. (Xem phần ‘Siêu lạm phát động’ bên dưới và “Tổng quan về việc bắt đầu thở máy xâm nhập ở người lớn trong khoa chăm sóc đặc biệt”, phần “Tốc độ và mô hình dòng chảy”.)

Tốc độ dòng thở vào cao (6 đến 1 mL / phút) thường được khuyên ở những bệnh nhân COPD thở bằng máy, để giảm công việc thở và giảm nguy cơ siêu lạm phát động (DHI) [3-32]:

● Công việc truyền cảm hứng cần thiết để khắc phục sức cản của phổi và máy thở trong COPD tăng lên rõ rệt nếu lưu lượng thở vào không đủ. Điều này là do bệnh nhân COPD nói chung có nhu cầu về hô hấp (và lưu lượng thở) tăng lên. Tăng tốc độ dòng thở vào thường sẽ đáp ứng nhu cầu cao này và giảm công việc thở [3,31,33].

● Cần có tốc độ dòng thở cao để rút ngắn thời gian thở thời gian và do đó kéo dài thời gian thở ra. Thời gian thở ra kéo dài là rất quan trọng ở những bệnh nhân bị hạn chế luồng khí thở ra, bằng cách cho bệnh nhân thời gian để thở ra hoàn toàn. Do kết quả của việc thở ra hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, khả năng xảy ra siêu lạm phát động và do đó là PEEP tự động giảm xuống.

Tốc độ dòng thở vào cao đôi khi có liên quan đến sự gia tăng tự phát tốc độ hô hấp, có khả năng làm trầm trọng thêm siêu lạm phát [31,34]. Tuy nhiên, lợi ích của việc kéo dài thời gian thở ra có vẻ lớn hơn nguy cơ này. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân COPD, tăng tốc độ dòng thở vào từ 3 đến 9 L / phút làm tăng tốc độ hô hấp từ 16 đến 2 nhịp thở mỗi phút (hình 2) [31]. Tuy nhiên, mặc dù tăng nhịp hô hấp, tác dụng thực của việc tăng lưu lượng thở vào là kéo dài thời gian thở ra (2,1 đến 2,3 giây) và giảm PEEP tự động (7 đến 6,4 cm H 2 O).

Mặc dù mục đích chính của việc tăng lưu lượng thở vào là kéo dài thời gian thở ra, nhưng trong nhiều trường hợp, kéo dài thời gian thở ra nhiều hơn có thể đạt được bằng cách ức chế động cơ hô hấp nội tại của bệnh nhân và giảm nhịp hô hấp. (Xem phần ‘Phòng ngừa và điều trị’ bên dưới.)

Độ nhạy cảm ứng

– Máy thở có thể được kích hoạt để tạo hơi thở bằng cách thay đổi áp suất mở đường thở (tức là áp suất được kích hoạt) hoặc dòng chảy (tức là dòng chảy được kích hoạt) (hình 3). Trong thực tế của chúng tôi, chúng tôi sử dụng kích hoạt dòng chảy ở bệnh nhân nhận IMV và ở một nhóm nhỏ bệnh nhân nhận PSV. Chúng tôi không có ưu tiên cho việc kích hoạt áp suất hoặc dòng chảy ở bệnh nhân đang điều trị ACV. Có thể bắt đầu thở không thích hợp nếu cài đặt kích hoạt quá nhạy, có thể gây nhiễm kiềm hô hấp. Ngược lại, công việc thở có thể tăng lên nếu cài đặt kích hoạt không đủ nhạy. (Xem phần “Tổng quan về cách bắt đầu thở máy xâm nhập ở người lớn trong khoa chăm sóc đặc biệt”, phần “Độ nhạy của kích hoạt”.)

● Độ nhạy của kích hoạt thường được đặt ở -1 đến -2 cm H 2 O khi sử dụng kích hoạt áp suất. Điều này có nghĩa là hơi thở có sự hỗ trợ của máy thở sẽ được kích hoạt khi áp suất phế nang giảm xuống dưới áp suất khí quyển từ 1 đến 2 cm H 2 O.

● Độ nhạy của bộ kích hoạt thường được đặt ở 2 L / phút khi sử dụng bộ kích hoạt dòng chảy. Điều này có nghĩa là hơi thở có sự hỗ trợ của máy thở sẽ được kích hoạt khi nỗ lực thở máy của bệnh nhân tạo ra dòng chảy 2 L / phút cao hơn dòng chảy thiên hướng chạy qua mạch.

Ở những bệnh nhân được điều trị IMV, tổng nỗ lực thở ra khi kích hoạt dòng chảy ít hơn từ 3 đến 4 phần trăm so với kích hoạt áp suất [35,36]. Ngược lại, ở những bệnh nhân đang dùng PSV, nỗ lực tạo cảm hứng trong quá trình kích hoạt chỉ ít hơn 1% với kích hoạt dòng chảy so với kích hoạt áp suất [37]. Tuy nhiên, điều này có tầm quan trọng lâm sàng tối thiểu vì sự khác biệt chỉ xảy ra trong quá trình kích hoạt, là một phần nhỏ trong tổng số nỗ lực truyền cảm hứng [18,37]. Công việc truyền cảm hứng dường như không bị ảnh hưởng bởi phương pháp kích hoạt trong ACV [37].

DYNAMIC HYPERINFLATION

Auto-PEEP – Siêu lạm phát động (DHI) được đặc trưng bởi mức độ tăng áp lực cuối kỳ thở ra dương tính nội tại (PEEPi hoặc “tự động PEEP”). Siêu lạm phát đang tiến triển (động) do không khí tích tụ trong phổi theo từng nhịp thở do không đạt được nhịp thở ra hoàn toàn trước khi bắt đầu nhịp thở tiếp theo (hình 4). Ở những bệnh nhân COPD được đặt nội khí quản vì suy hô hấp, DHI có thểxảy ra do hậu quả của tắc nghẽn luồng khí do co thắt phế quản, kết hợp với thông khí phút cao hơn bình thường (tốc độ hô hấp nhân với thể tích thủy triều) do máy thở cung cấp. DHI (tự phát hoặc do máy thở gây ra) tạo ra nồng độ tự động PEEP tăng cao, có thể dẫn đến rối loạn đồng bộ máy thở ở bệnh nhân và gia tăng công việc thở (hình 5 và hình 6) chấn thương barotra, trụy tim mạch và thậm chí có khả năng tử vong. (Xem “Áp lực cuối kỳ thở ra dương tính (PEEP)”, phần “Nguyên nhân” và “Áp lực cuối kỳ thở ra dương tính (PEEP)”, phần “Di chứng tiềm ẩn”.)

Tự động PEEP là phổ biến ở bệnh nhân COPD. Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu gồm 13 bệnh nhân COPD đang được thở máy, tất cả bệnh nhân đều có PEEP tự động đo được (trung bình là 9,4 cm H 2 O), và bảy bệnh nhân có PEEP tự động lớn hơn 1 cm H 2 O [38]. Auto-PEEP chịu trách nhiệm lên đến một phần ba tổng số công việc thở ở bệnh nhân thở máy với COPD [39].

Auto-PEEP có thể được phát hiện theo một số cách. Một phương pháp thực tế và đáng tin cậy ở bệnh nhân COPD là biểu diễn đồ họa trên máy thở về sự gia tăng dần áp lực đỉnh đường thở khi thông khí thể tích theo triều bắt buộc [4-43]. Ngoài ra, đồ họa lưu lượng thời gian của máy thở có thể chứng minh sự bắt đầu của lưu lượng thở vào trước khi lưu lượng thở ra đạt đến 0 (hình 7 và hình 4). Các phương pháp này không mang tính định lượng. Trong khi tự động PEEP có thể được đánh giá định lượng bằng cách đo áp lực mở đường thở trong thời gian tạm dừng cuối kỳ thở ra (Paw) (dạng sóng 2) [44], phương pháp này chỉ chính xác khi bệnh nhân bị liệt hoặc có biểu hiện co thắt cơ thành ngực và bụng không đáng kể trong thở ra, điều này không phổ biến ở bệnh nhân COPD cần thở máy [4]. (Xem “Áp lực dương cuối thở ra (PEEP)”, phần ‘Đánh giá’.)

Phòng ngừa và điều trị

– Ở những bệnh nhân COPD được thở máy, việc phòng ngừa và Điều trị DHI chủ yếu đạt được thông qua việc giảm tốc độ hô hấp và / hoặc thể tích thủy triều, nâng cao tốc độ dòng thở vào (cả hai đều kéo dài thời gian thở ra) và điều trị tắc nghẽn dòng khí cơ bản khi có [16]. Ngoài ra, việc áp dụng PEEP bên ngoài có khả năng làm giảm công việc thở (WOB) (hình 8) và cải thiện sự đồng bộ của máy thở ở bệnh nhân thông qua việc giảm các nỗ lực kích hoạt không hiệu quả của bệnh nhân (hình 6) [38,42,45]. Do đó, việc thao tác đồng thời các cài đặt để đạt được sự cân bằng này sẽ làm giảm sự rối loạn nhịp thở và công việc thở, cũng như giảm tự động PEEP và các biến chứng của nó [18,23,3,43]. (Xem “Áp lực dương cuối thở ra (PEEP)”, phần ‘Điều trị’ và ‘Liệu pháp phụ trợ’ bên dưới.)

Khi xử lý DHI ở bệnh nhân COPD thở máy, cần cân nhắc những điều sau:

● Giảm thông khí theo phút và kéo dài thời gian thở ra – Vì các yếu tố quyết định chính của tự động PEEP là thông khí phút (Ve) và thời gian thở ra (Te), các chiến lược chính để hạn chế tự động PEEP tập trung vào việc giảm tổng lượng Ve , kéo dài thời gian thở ra, và cải thiện lưu lượng thở ra [41,46-49]. Điều này chủ yếu đạt được thông qua việc giảm tốc độ hô hấp và / hoặc thể tích thủy triều (các yếu tố quyết định Ve) và tăng tốc độ dòng thở vào (rút ngắn thời gian thở [Ti] và kéo dài Te) (hình 2). Hậu quả là tăng CO2 máu cho phép theo phương pháp này có thể chấp nhận được, miễn là pH động mạch không giảm xuống dưới 7,2 hoặc dẫn đến mất ổn định huyết động. (Xem phần “Thể tích thủy triều” ở trên và “Tốc độ máy thở” ở trên và “Tốc độ dòng chảy trong máy thở” ở trên.)

● Điều chỉnh độ nhạy của bộ kích hoạt máy thở để giảm kích hoạt không hiệu quả và giảm mức độ lãng phí công việc thở (WOB) – Kích hoạt không hiệu quả và do đó WOB cao và rối loạn đồng bộ thường gặp ở các trạng thái hạn chế luồng khí nghiêm trọng như COPD. Giảm thiểu tình trạng rối loạn đồng bộ máy thở ở bệnh nhân và WOB cao chủ yếu dựa vào việc tối ưu hóa độ nhạy kích hoạt đối với cảm hứng [18,19,21,5]. Ở bệnh nhân COPD, việc kích hoạt không hiệu quả có thể được giảm bớt bằng cách đảm bảo thời gian hít vào nội tại của bệnh nhân khớp chặt chẽ với thời gian của nhịp thở do máy thở cung cấp để tránh thở ra chủ động chống lại nhịp thở do máy (dạng sóng 1) [19,23 ]. Công việc hô hấp có thể được giảm bớt bằng cách điều chỉnh độ nhạy của bộ kích hoạt (thường được kích hoạt dòng chảy) xuống mức thấpMức est cần thiết để bắt đầu một nhịp thở nhưng lý tưởng là đủ cao để tránh kích hoạt quá mức và giảm thông khí quá mức (còn được gọi là “tự động đạp xe”) (hình 3) [43,51,52]. (Xem phần ‘Độ nhạy kích hoạt’ ở trên.)

● Áp dụng PEEP bên ngoài – Ở những bệnh nhân được thở bằng máy với COPD, việc áp dụng PEEP bên ngoài đã được chứng minh là làm giảm WOB và cải thiện bệnh nhân- đồng bộ máy thở (hình 5 và hình 8) mặc dù nó có thể không làm giảm DHI mỗi lần [42,53,54]. Điều này chủ yếu là do bệnh nhân giảm năng lượng cần thiết để giảm áp lực đường thở để kích hoạt các nhịp thở hỗ trợ bằng máy thở. Ví dụ, hãy xem xét một bệnh nhân có giá trị kích hoạt được đặt thành -2 cm H 2 O và có PEEP tự động là 1 cm H 2 O. Không có PEEP bên ngoài, hơi thở sẽ được kích hoạt ở áp suất phế nang -2 cm H 2 O, yêu cầu bệnh nhân giảm áp lực phế nang 12 cm H 2 O . Ngược lại, khi áp dụng PEEP 5 cm H 2 O, hơi thở sẽ được kích hoạt ở áp suất phế nang 3 cm H 2 O (tức là -2 cm H 2 O chênh lệch áp suất dưới 5 cm H 2 O), yêu cầu bệnh nhân giảm áp lực phế nang chỉ 7 cm H 2 O. . (Xem phần “PEEP được áp dụng” ở trên và “Áp lực dương tính cuối kỳ thở ra (PEEP)”, phần “PEEP được áp dụng (bên ngoài)”.)

Mặc dù DHI có thể được ngăn ngừa và được điều trị bằng các biện pháp trên, đôi khi bệnh nhân có hiện tượng tự động PEEP đe dọa tính mạng gây trụy tim mạch do giảm tĩnh mạch trở lại. Nên nghi ngờ tự động PEEP nặng ở bất kỳ bệnh nhân COPD đặt nội khí quản nào bị hạ huyết áp cấp tính khi nhịp thở nhanh hoặc áp lực đường thở tăng cao. Điều quan trọng, khi nghi ngờ, ngắt kết nối ống nội khí quản ngay lập tức khỏi máy thở là một biện pháp có khả năng cứu sống và là phương tiện hiệu quả nhất để kiểm tra và loại bỏ PEEP tự động có ý nghĩa huyết động.

ANCILLARY ĐIỀU TRỊ

– Ngoài cài đặt máy thở tối ưu, bệnh nhân phải được điều trị nguyên nhân chính gây suy hô hấp của họ. Bệnh nhân bị tắc nghẽn nặng do đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (AECOPD) nên được điều trị tích cực bằng thuốc giãn phế quản, glucocorticoid và kháng sinh. Acetazolamide để loại bỏ carbon dioxide dường như không có lợi [55]. (Xem phần “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn tại cơ sở ngoại trú” và “Điều trị viêm phổi mắc phải ở bệnh viện và do thở máy ở người lớn”.)

Thuốc giãn phế quản

– Bệnh nhân COPD cần thở máy nên được dùng thuốc giãn phế quản dạng khí dung để giảm tắc nghẽn cấp và / hoặc mãn tính. Thuốc giãn phế quản beta-agonist và kháng tiết cholinergic có thể được cung cấp hiệu quả thông qua ống hít định liều (MDI) hoặc máy khí dung trong quá trình thở máy xâm lấn bằng cách sử dụng các thiết bị có thể gắn vào chi thở của máy thở [56-6]. Khi so sánh với thuốc giãn phế quản khí dung, phân phối MDI dẫn đến giãn phế quản đầy đủ khi dùng liều cao hơn bình thường (ví dụ: 4 đến 8 nhát). MDI thường được ưa thích hơn vì chúng dễ sử dụng và ít có khả năng gây ô nhiễm ống thở và viêm phổi do máy thở.

Các nguyên tắc sử dụng thuốc giãn phế quản ở bệnh nhân COPD thở máy tương tự như ở bệnh nhân COPD ổn định hoặc AECOPD cấp tính, được thảo luận riêng. (Xem “Phân phối thuốc dạng hít ở người lớn”, phần “Bệnh nhân được thở máy” và “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, phần “Xử trí đợt cấp COPD tại bệnh viện”.)

Glucocorticoid

– Glucocorticoid không được dùng thường quy cho bệnh nhân COPD thở máy trừ khi họ bị AECOPD. Trong AECOPD, glucocorticoid toàn thân làm giảm viêm và giảm tắc nghẽn. Trong khi glucocorticoid đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân không thở máy, lợi ích tử vong tương tự vẫn chưa được báo cáo rõ ràng ở những bệnh nhân thở máy. Một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm trên 354 bệnh nhân cần hỗ trợ thở máy cho AECOPD (thở máy không xâm lấn và xâm lấn) đã chứng minh rằng so với giả dược, việc sử dụng glucocorticoid toàn thân dẫn đếntỷ lệ thất bại NIV thấp hơn (so với 37 phần trăm), thời gian thở máy ngắn hơn (3 so với 4 ngày) và giảm thời gian nằm ICU (6 so với 7 ngày) [61]. Một thử nghiệm trung tâm duy nhất đã chứng minh giảm thêm số ngày cai sữa bằng thở máy (4,6 so với 7,2 ngày) và cải thiện sự tuân thủ hô hấp ở bệnh nhân COPD “khó cai” (đăng ký trung bình vào ngày thứ 6 của thở máy) bằng cách sử dụng budesonide khí dung theo lịch trình [62].

Liều lượng và đường dùng của glucocorticoid tương tự nhau ở bệnh nhân COPD thở máy và không thở máy. Việc quản lý AECOPD với glucocorticoid được thảo luận riêng. (Xem “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần ‘Glucocorticoid toàn thân’.)

Thuốc kháng sinh

– Thuốc kháng sinh không được sử dụng thường quy cho bệnh nhân thở máy vì COPD trừ khi họ có đợt cấp COPD (AECOPD) hoặc một chỉ định dùng kháng sinh khác, chẳng hạn như viêm phổi. Cơ sở lý luận của chiến lược này cho bệnh nhân AECOPD là xuất phát từ các nghiên cứu ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp báo cáo lợi ích tử vong liên quan đến việc sử dụng kháng sinh, cũng như giảm tỷ lệ thuyên giảm và thời gian thở máy ngắn hơn. Tuy nhiên, các nghiên cứu tương tự cũng báo cáo tỷ lệ nhiễm vi khuẩn độc lực cao hơn, cũng như tỷ lệ lây nhiễm Clostridium difficile tăng lên.

Việc sử dụng kháng sinh trong AECOPD được thảo luận riêng. (Xem phần “Xử trí nhiễm trùng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

Acetazolamide

– Nhiễm kiềm chuyển hóa, cả cấp tính và mãn tính, thường gặp ở bệnh nhân AECOPD thể xâm lấn thở máy (IMV), hoặc do lưu giữ carbon dioxide (CO 2 ) mãn tính, hoặc các can thiệp thường gặp trong ICU, chẳng hạn như hút dịch mũi dạ dày, lợi tiểu và / hoặc sử dụng glucocorticoid, hoặc thậm chí tăng CO2 máu dễ dàng. Những lo ngại về nhiễm kiềm chuyển hóa kéo dài quá trình cai sữa thông qua ức chế ổ hô hấp trung ương đã khiến nhiều bác sĩ lâm sàng sử dụng acetazolamide trong nỗ lực đảo ngược nhiễm kiềm chuyển hóa (thông qua mất bicarbonate ở thận) và kích thích hô hấp. Tuy nhiên, thiếu dữ liệu hỗ trợ cho thực hành này. Một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy không giảm số ngày thở máy khi sử dụng 5 mg / ngày acetazolamide [63]. Sau khi mô hình hóa dược lực học gợi ý rằng liều cao hơn có thể cần thiết [64], một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm đã được thực hiện để khám phá việc sử dụng acetazolamide liều cao hơn, nhưng 5 đến 1 mg hai lần mỗi ngày lại không chứng minh được bất kỳ sự giảm đáng kể nào về thời gian IMV [55].

Ôxy ống thông mũi dòng chảy cao

– Ngày càng có xu hướng sử dụng ôxy ống thông mũi dòng chảy cao như một phương pháp điều trị phụ để tránh đặt lại nội khí quản sau khi giải phóng khỏi thở máy . Các cơ chế lợi ích được đề xuất bao gồm rửa sạch không gian chết giải phẫu và giảm thiểu tái tạo carbon dioxide, tăng áp lực mũi họng và PEEP nội tại, cải thiện độ dẫn và tuân thủ, và sức đề kháng giảm độc lực trong hô hấp [65-67]. Những lợi ích đã được chứng minh ở bệnh nhân COPD bao gồm giảm nhịp hô hấp, tăng thể tích thủy triều, giảm thông khí phút, giảm pCO 2 và CO 2 qua da, và giảm thở nông nhanh. chỉ số và công việc của nhịp thở [68,69]. So với oxy lưu lượng thấp thông thường, tỷ lệ đặt lại nội khí quản giảm đã được báo cáo khi áp dụng HFNC thường quy sau rút nội khí quản ở những bệnh nhân có nguy cơ đặt lại nội khí quản thấp (không bao gồm COPD từ trung bình đến nặng) [7]. So với NIV, HFNC đã được chứng minh là tương đương với NIV trong việc giảm nhu cầu đặt lại nội khí quản trong vòng 72 giờ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (2% trong số đó bị COPD từ trung bình đến nặng) [71]. Tuy nhiên, không có phân tích tập hợp con xác định trước nào được thực hiện ở bệnh nhân COPD và cần nghiên cứu thêm. Vai trò của HFNC sau nội khí quản và các khía cạnh kỹ thuật của oxy dòng cao được thảo luận riêng. (Xem “Ôxy mũi dòng cao được làm nóng và tạo ẩm ở người lớn: Cân nhắc thực tế và các ứng dụng tiềm năng” và “Xử trí rút ống trong phòng chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn”, phần “Ôxy lưu lượng thấp so với dòng cao” và “Xử trí rút nội khí quản ở người lớn đơn vị chăm sóc “, phần trên’Oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi (HFNC)’.)

ĐỀ XUẤT

– Thở máy trong suy hô hấp cấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) có tỷ lệ cao tử vong của đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) (37 đến 64 phần trăm) [72-76]. Một nghiên cứu hồi cứu kéo dài một năm trên 4791 bệnh nhân đã chứng minh rằng trong số những bệnh nhân COPD phụ thuộc oxy lâu dài được điều trị bằng IMV cho AECOPD, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 23%. Trong số những người sống sót sau khi xuất viện, 27 phần trăm ở trong cơ sở điều dưỡng lành nghề trong vòng 3 ngày, và trong vòng 12 tháng, 67 phần trăm được tái khám ít nhất một lần và 59 phần trăm đã chết [77]. Một nghiên cứu quan sát nhỏ hơn trên những bệnh nhân COPD ít nghiêm trọng hơn cần IMV đã báo cáo tỷ lệ tử vong khi nhập viện thấp hơn một chút (17%) và tỷ lệ tái phát thấp hơn (21% [78]). Ngoài ra, khả năng bệnh nhân COPD được giải phóng thành công khi thở máy còn ít được nghiên cứu [79]. Tiên lượng dường như bị ảnh hưởng bởi cả mức độ nghiêm trọng của COPD cơ bản cũng như lý do thở máy. Các yếu tố tiên lượng kém trong dân số này bao gồm thất bại thông khí không xâm lấn, sự hiện diện của suy đa cơ quan và các mầm bệnh độc lực như Pseudomonas Aspergillus spp. Trong khi các nghiên cứu trước đó cho rằng tỷ lệ tử vong được xác định bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh lý nền (ví dụ: suy đa cơ quan, hội chứng suy hô hấp cấp tính và điểm Đánh giá sức khỏe mãn tính và cấp tính [APACHE] cao), một số nghiên cứu đã báo cáo rằng chẩn đoán COPD một mình cũng là một yếu tố nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân thở máy:

● Một nghiên cứu hồi cứu trên 67 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân COPD có điểm đánh giá sức khỏe mãn tính và sinh lý cấp tính (APACHE) cao hơn hoặc hoạt động bệnh ác tính [78].

● Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 428 bệnh nhân suy hô hấp cấp do viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, so với bệnh nhân không mắc COPD, bệnh nhân COPD có tỷ lệ cao hơn yêu cầu thở máy (tỷ lệ chênh [OR] 2,78, 95% CI 1,6-4,7) và tử vong (OR 1,58, 95% CI 1,-1,4) [73]. Tỷ lệ tử vong cao nhất được quan sát thấy ở những bệnh nhân COPD được đặt nội khí quản không thông khí không xâm lấn (5%).

● Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 235 bệnh nhân thở máy do suy hô hấp, so với những bệnh nhân không được chẩn đoán COPD, chẩn đoán COPD là một yếu tố tiên lượng độc lập về tỷ lệ tử vong (nguy cơ tỷ lệ, 2,1; KTC 95% 1,1-3,9) [74].

● Trong hai nghiên cứu quan sát về bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy, so với bệnh nhân không mắc COPD, bệnh nhân COPD có tỷ lệ tử vong do ICU cao hơn (64 so với 28%) và thời gian thở máy dài hơn (24 so với 13 ngày) và thời gian nằm ICU (26 so với 15 ngày) [75,8].

● Phân tích tiền cứu 279 bệnh nhân mắc ICU – viêm phổi mắc phải chứng minh rằng tỷ lệ tử vong trong 9 ngày ở bệnh nhân COPD cao hơn (57%) so với những người không mắc COPD (37%) [81].

Nhiễm các mầm bệnh mới nổi, chẳng hạn như Pseudomonas Aspergillus spp, cũng có thể liên quan đến tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân thở máy do suy hô hấp cấp và COPD [73,82-86]. COPD có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc MRSA và viêm phổi pseudomonas [87] và tỷ lệ nhiễm các loài Aspergillus cao hơn [81] ở những bệnh nhân bị viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe. Sự xuất hiện của những sinh vật này trong COPD một phần có thể là do tỷ lệ điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu và glucocorticoid cao, phổ biến trong dân số này [82,88,89]. Đặc biệt, khi nhiễm Aspergillus spp được phát hiện và điều trị muộn, tỷ lệ tử vong được cho là từ 8 đến 1 phần trăm [82,9]. (Xem phần “Chẩn đoán bệnh aspergillosis xâm lấn” và “Điều trị và phòng ngừa bệnh aspergillosis xâm lấn” và “Xử trí nhiễm trùng trong các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

Tiên lượng AECOPD và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) được thảo luận riêng. (Xem “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, phần ‘Tiên lượng’ và “Hội chứng suy hô hấp cấp: Tiên lượng và kết cục ở người lớn”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợm quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Quyết định thở máy xâm nhập ở bệnh nhân cấp tính Suy hô hấp biến chứng thành bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) dựa trên một loạt các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, tất cả đều nằm trong bối cảnh mong muốn của bệnh nhân về hỗ trợ sự sống. Các chỉ định đặt nội khí quản phổ biến ở nhóm đối tượng này bao gồm suy hô hấp, không đáp ứng lâm sàng với thông khí không xâm lấn, và suy giảm trao đổi khí không đáp ứng với điều trị y tế và / hoặc thông khí không xâm lấn (không thở được oxy hoặc thở máy). (Xem phần ‘Chỉ định’ ở trên.)

● Mục tiêu chính của thở máy ở bệnh nhân COPD bao gồm hỗ trợ quá trình oxy hóa và thông khí, giảm thiểu công việc thở và tránh lạm phát phi mã động ( DHI). (Xem ‘Các mục tiêu của quản lý máy thở’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân cần thở máy vì suy hô hấp cấp có biến chứng COPD, chúng tôi đề xuất các phương thức thở máy dựa vào thể tích khi hỗ trợ áp lực hoặc các chế độ thông gió hạn chế áp suất. Trong số các chế độ nhắm mục tiêu theo thể tích, chúng tôi thích thông khí hỗ trợ kiểm soát [ACV] hoặc thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ với hỗ trợ áp lực [SIMV / PSV] nếu ACV dẫn đến tăng thông khí. Việc chuyển chế độ không phải là hiếm trong quá trình bệnh nhân mắc bệnh, đặc biệt khi có biến chứng thở máy. (Xem ‘Chế độ thở máy’ ở trên.)

● Chế độ máy thở lý tưởng ở bệnh nhân suy hô hấp cấp có biến chứng COPD là những chế độ đáp ứng mục tiêu của thở máy. Cài đặt máy thở ban đầu sẽ thay đổi tùy theo nguyên nhân gây suy hô hấp cấp cũng như chế độ thở máy đã chọn. Các điều chỉnh tiếp theo nên được thực hiện dựa trên tình trạng lâm sàng, mức độ thoải mái, trao đổi khí và xu hướng phát triển siêu lạm phát động (DHI) của bệnh nhân. Cài đặt máy thở ban đầu được đề xuất được cung cấp ở trên. (Xem phần ‘Cài đặt và theo dõi máy thở ban đầu’ ở trên.)

● PEEP nội tại (còn được gọi là PEEP tự động) thường gặp ở bệnh nhân COPD được thở máy, do tỷ lệ siêu lạm phát động do máy thở (DHI) tự phát hoặc do máy thở. Auto-PEEP có thể dẫn đến rối loạn đồng bộ máy thở của bệnh nhân, tăng khả năng thở, chấn thương barotra, trụy tim mạch và thậm chí tử vong. (Xem phần ‘Siêu lạm phát phi mã’ ở trên.)

● Việc phòng ngừa và điều trị DHI chủ yếu đạt được thông qua việc giảm tốc độ hô hấp và / hoặc thể tích thủy triều, nâng cao lưu lượng hô hấp tỷ lệ, việc áp dụng PEEP bên ngoài, và điều trị tắc nghẽn luồng không khí bên dưới (nếu có) bằng thuốc giãn phế quản và glucocorticoid. (Xem phần ‘Phòng ngừa và điều trị’ ở trên.)

● Bệnh nhân COPD được thở máy cũng cần được điều trị để tìm nguyên nhân chính gây suy hô hấp. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân bị tắc nghẽn luồng khí nặng do đợt cấp của COPD, những bệnh nhân này cần được điều trị tích cực bằng thuốc giãn phế quản, glucocorticoid và kháng sinh. (Xem phần ‘Liệu pháp phụ trợ’ ở trên.)

● Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân COPD được thở máy do suy hô hấp cấp tính là cao (37 đến 64 phần trăm). Các yếu tố biểu hiện tiên lượng xấu ở dân số này bao gồm không đáp ứng với thông khí không xâm lấn, sự hiện diện của suy đa cơ quan, bệnh ác tính đang hoạt động, điểm đánh giá sức khỏe mãn tính và sinh lý cấp tính (APACHE) cao và sự hiện diện của các mầm bệnh độc lực như Các loài Pseudomonas Aspergillus được nuôi cấy từ dịch tiết đường thở. (Xem ‘Tiên lượng’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here