Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp tính: Lợi ích và chống chỉ định

0
30

GIỚI THIỆU

– Thông khí không xâm lấn (NIV) đề cập đến việc cung cấp thông khí áp lực dương thông qua một giao diện không xâm lấn (ví dụ: mặt nạ mũi, mặt nạ hoặc nút bịt mũi), thay vì xâm lấn giao diện (ống nội khí quản, mở khí quản).

NIV có thể được sử dụng để hỗ trợ thở máy cho bệnh nhân suy hô hấp cấp tính hoặc mãn tính. Dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng NIV ở bệnh nhân người lớn bị suy hô hấp cấp tính được thảo luận ở đây. Các khía cạnh thực tế của việc bắt đầu NIV ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tính và sử dụng NIV để điều trị suy hô hấp mãn tính (ví dụ, rối loạn thần kinh cơ, bệnh thành ngực, hoặc hội chứng giảm thông khí do béo phì) được mô tả riêng. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Các khía cạnh thực hành của khởi đầu” và “Liệu pháp áp lực dương không xâm lấn cho hội chứng giảm thông khí do béo phì” và “Các loại hỗ trợ thông khí không xâm lấn về đêm trong bệnh thần kinh cơ và thành ngực”.)

LỰA CHỌN THAM KHẢO THƯỜNG GẶP PHỤ KHOA KHÔNG CẦN THIẾT

– Đối với bệnh nhân suy hô hấp cấp, các nguyên tắc chung làm cơ sở cho quyết định lựa chọn NIV hoặc thở máy xâm nhập bao gồm những điều sau [1]:

● Sự hiện diện của các tình trạng thường đáp ứng với NIV – Nói chung, với điều kiện không có chống chỉ định, một thử nghiệm ngắn về NIV được chứng minh ở hầu hết bệnh nhân suy hô hấp tăng CO2 cấp do đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và bệnh nhân phù phổi cấp do tim. Những bệnh nhân có căn nguyên khác ít có khả năng được hưởng lợi hơn. Điều quan trọng, vì thở máy chậm có liên quan đến kết quả xấu, các thử nghiệm NIV nên ngắn (ví dụ, hai giờ hoặc ít hơn); trong thời gian NIV bệnh nhân nên được theo dõi và đánh giá thường xuyên để đảm bảo đặt nội khí quản nhanh chóng, khi cần thiết. Các yếu tố dự đoán thành công được liệt kê trong bảng (bảng 1). (Xem phần “Bệnh nhân có khả năng được hưởng lợi” bên dưới và “Bệnh nhân ít có khả năng được hưởng lợi hơn” bên dưới.)

● Có chống chỉ định với NIV (bao gồm cả nhu cầu cấp cứu đặt nội khí quản) – Các chống chỉ định đối với NIV được liệt kê trong bảng (bảng 2). Việc phải đặt nội khí quản khẩn cấp là một chống chỉ định tuyệt đối và tất cả các trường hợp khác đều là tương đối hoặc nhiều trường hợp ngoại lệ. Trong những trường hợp như vậy, thảo luận với các chuyên gia trong NIV là phù hợp để có thể đưa ra quyết định sáng suốt nhằm thực hiện NIV. (Xem phần “Chống chỉ định” bên dưới và “Quyết định đặt ống nội khí quản”.)

● Các giá trị và sở thích của bệnh nhân – Nếu khả thi, hãy so sánh ưu điểm và nhược điểm của phương pháp không xâm lấn với một cách tiếp cận xâm lấn nên được giải thích cho bệnh nhân hoặc người chăm sóc của họ. Lợi ích chính của NIV là tránh được việc đặt nội khí quản và các nguy cơ thở máy xâm nhập của người điều trị. Ví dụ, NIV dường như làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện có thể do hậu quả của ít tràn khí phổi liên quan đến máy thở hơn do tránh đặt nội khí quản; NIV cũng có thể làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng bệnh viện khác (ví dụ, viêm xoang, nhiễm trùng huyết) do thời gian lưu trú ngắn hơn và thời gian theo dõi xâm lấn ngắn hơn [2]. Các biến chứng rất ít, nói chung là nhẹ và thường liên quan đến giao diện (ví dụ: kích ứng hoặc loét cục bộ, rò rỉ khí, khô hoặc nghẹt mũi, căng tức và hút dịch dạ dày). Barotrauma rất hiếm. Nhược điểm lớn của NIV so với thở máy xâm nhập là nó có thể được dung nạp kém ở bệnh nhân tỉnh táo, thông khí có thể kém hiệu quả hơn do rò rỉ khí và chỉ nên sử dụng trong thời gian ngắn (ví dụ: 24 giờ đến vài ngày ). (Xem “Hậu quả sinh lý và bệnh lý của thở máy” và “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Các khía cạnh thực hành của khởi đầu”, phần ‘Các biến chứng’ và “Các biến chứng của ống nội khí quản sau khi đặt ban đầu: Phòng ngừa và xử trí ở người lớn bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc “và” Nội soi thanh quản trực tiếp và đặt nội khí quản ở người lớn “, phần” Biến chứng “.)

Lựa chọn giữa oxy dòng chảy cao được cung cấp qua ống thông mũi (HFNC) và NIV ở bệnh nhân giảm oxy huyết được thảo luận riêng. (Xem “Ôxy mũi dòng cao được làm nóng và tạo ẩm ở người lớn: Cân nhắc thực tế và các ứng dụng tiềm năng”, phần “Nguyên tắc chung về ứng dụng”.)

BỆNH NHÂN THÍCH ĐƯỢC LỢI ÍCH

– Các tình trạng được biết là đáp ứng tốt với NIV bao gồm:

● Các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (AECOPD) phức tạp bởi tình trạng nhiễm toan tăng carbonic (căng thẳng carbon dioxide trong động mạch [PaCO 2 ]> 45 mmHg [6 kPa] hoặc pH <7,35) (xem 'Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (AECOPD) kèm theo toan hô hấp tăng CO2' bên dưới)

● Cấp tính phù phổi cấp do tim (ACPE) (xem ‘Phù phổi cấp do tim (ACPE)’ bên dưới)

Việc sử dụng NIV trong AECOPD đã tăng lên theo thời gian [3] nhưng mặc dù có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả , nó có thể vẫn chưa được sử dụng hết [4].

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (AECOPD) với tình trạng toan hô hấp tăng CO2 – Đối với bệnh nhân AECOPD có biến chứng do nhiễm toan tăng ca (tức hô hấp) (PaCO 2 45 mmHg [6 kPa] hoặc pH <7,35), chúng tôi đề nghị thử nghiệm ban đầu về NIV đường mật (còn được gọi là áp lực đường thở dương tính ở đường mật [BPAP]). Bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn và các phân tích gộp chỉ ra rằng NIV đường mật cải thiện các kết cục lâm sàng quan trọng ở những bệnh nhân có AECOPD phức tạp do nhiễm toan tăng carbonic [1,5-9]. Ví dụ, một phân tích tổng hợp của 17 thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân AECOPD và tăng CO2 máu cấp tính (PaCO 2 45 mmHg [6 kPa]) đã báo cáo tỷ lệ tử vong giảm gần 5% ở những bệnh nhân được điều trị bằng NIV plus liệu pháp tiêu chuẩn so với liệu pháp tiêu chuẩn đơn thuần (18 so với 1%; tỷ lệ rủi ro [RR] .54, KTC 95%, .38-.76; số lượng cần thiết để điều trị vì lợi ích [NNTB] 12) [9]. NIV cấp mật cũng làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản 65% (12 so với 34%; RR .36, KTC 95% .28 xuống .46; NNTB 5) cũng như thời gian nằm viện, các biến chứng không liên quan đến NIV (ví dụ, thở máy- viêm phổi kèm theo, suy đa cơ quan), và các chỉ số trao đổi khí. Cơ chế mà NIV đường mật cải thiện suy hô hấp tăng CO2 trong AECOPD là do cải thiện thông khí phế nang được chứng minh bằng cơ học hô hấp được cải thiện (ví dụ: giảm nhịp hô hấp, tăng thể tích dịch triều và tăng thông khí phút) và cải thiện các thông số trao đổi khí (ví dụ, tăng sức căng oxy động mạch [PaO 2 ] và giảm PaCO 2 ) [1].

Trong khi dữ liệu trước đây gợi ý rằng những bệnh nhân có đợt cấp nặng có nhiều khả năng được hưởng lợi từ NIV cấp mật hơn [6,11,12], một phân tích Cochrane 217 về 17 thử nghiệm báo cáo không có sự khác biệt giữa những người bị nhẹ (đã xác định như độ pH từ 7,3 đến 7,35) hoặc các đợt kịch phát nghiêm trọng (được xác định bởi những người có độ pH <7,3) [9].

Trong khi NIV đường mật là chế độ được lựa chọn, áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) và các chế độ khác (ví dụ: hỗ trợ thông khí điều chỉnh bằng thần kinh [NAVA]) cũng đã được hiển thị dẫn đến thành công ở những bệnh nhân suy hô hấp tăng CO2 cấp do AECOPD [1,5-9,13,14]. Tuy nhiên, các chế độ này ít có khả năng cải thiện thông khí phế nang hơn và không có cơ sở chứng minh chắc chắn về việc sử dụng chúng ở bệnh nhân AECOPD. Các chế độ như PSV và NAVA có thể phù hợp với những người cảm thấy NIV mức độ khó chịu hoặc những người không đồng bộ với máy thở. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Các khía cạnh thực hành khi bắt đầu”, phần “Các chế độ không phổ biến” và “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Các khía cạnh thực hành của khởi đầu”, phần “Các chế độ hiếm gặp”.)

Các khía cạnh thực tế của việc áp dụng NIV đường mật, vai trò tiềm năng của NIV về đêm trong COPD và quản lý y tế của AECOPD được thảo luận riêng. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Các khía cạnh thực hành của khởi đầu”, phần “Thông khí không xâm lấn đường mật” và “Hỗ trợ thông khí về đêm trong COPD” và “Xử trí đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Xử trí nhiễm trùng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính “.).

Phù phổi cấp do tim (ACPE) – Cơ chế mà NIV cải thiện ACPE được cho là do giảm tải trước, ngăn ngừa xẹp phế nang khi hết hạn sử dụng, và giảm hậu gánh thất trái. Đối với bệnh nhân bị ACPE, chúng tôi khuyên bạn nên dùng thử NIV, thường là với CPAP. Phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ ở bệnh nhân ACPE, báo cáo rằng NIV làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản, cải thiện các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm của mặt nạ thởy suy (ví dụ, nhịp tim, khó thở, tăng CO2 máu, nhiễm toan), và cải thiện tỷ lệ tử vong [1,7,15-22]. Ví dụ, phân tích tổng hợp 213 của 32 nghiên cứu (2916 bệnh nhân) bao gồm cả hai phương thức của NIV (CPAP và đường mật), báo cáo rằng NIV làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân ACPE so với chăm sóc y tế tiêu chuẩn (RR .66, 95 % CI .48-.89) [21]. NIV cũng làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản (RR .52, KTC 95%, 36 đến 0,75) nhưng không có bất kỳ tác động nào đến thời gian nằm viện. Chúng tôi thích sử dụng CPAP như liệu pháp ban đầu ở bệnh nhân ACPE, vì bằng chứng sử dụng chế độ NIV này mạnh mẽ hơn ở nhóm dân số này; tuy nhiên một số bệnh nhân có thể được bắt đầu điều trị bằng NIV đường mật (ví dụ, bệnh nhân bị tăng CO2 cấp tính do ACPE).

Tác động của NIV lên tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ACPE có thể thay đổi và có thể liên quan đến sự khác biệt về loại NIV được sử dụng và sự hiện diện hay không có tăng CO2 máu cấp tính. Ví dụ:

● Một phân tích tổng hợp của 13 thử nghiệm bao gồm 1369 bệnh nhân cho thấy rằng bệnh nhân ACPE được điều trị CPAP cộng với dịch vụ chăm sóc tiêu chuẩn có tỷ lệ tử vong tại bệnh viện thấp hơn những người được chăm sóc tiêu chuẩn một mình (1,3 so với 15,8% , RR .64, KTC 95% .44-.92) [19]. Tuy nhiên, trong cùng một phân tích, điều trị với NIV đường mật (chín thử nghiệm, 191 bệnh nhân) chỉ liên quan đến xu hướng cải thiện tỷ lệ tử vong mà không đạt được ý nghĩa thống kê (9,6 so với 11,9 phần trăm, RR .82, KTC 95%. 58-1,15 ).

● Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ACPE có biểu hiện suy hô hấp tăng CO2 cấp tính nhận được lợi ích tử vong lớn nhất, mặc dù lợi ích này không được quy trực tiếp cho CPAP hoặc NIV đường mật [22 , 23].

● Một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh CPAP với PSV được phân phối không xâm lấn không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc tần suất đặt nội khí quản, mặc dù suy hô hấp dường như thuyên giảm sớm hơn ở những bệnh nhân được điều trị PSV, có lẽ vì đây là một phương thức thông khí thoải mái hơn [24].

Các khía cạnh thực tế của việc áp dụng CPAP và điều trị y tế suy tim cấp mất bù được thảo luận riêng. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Các khía cạnh thực hành khi bắt đầu”, phần ‘Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)’ và “Điều trị suy tim cấp mất bù: Những lưu ý chung”.).

BỆNH NHÂN ÍT ĐƯỢC LỢI ÍCH

– Các tình trạng khác mà NIV có thể được bắt đầu nhưng dữ liệu để xác nhận hiệu quả của nó kém mạnh mẽ, thiếu hoặc mâu thuẫn, bao gồm:

● Suy hô hấp cấp không giảm CO2 máu cấp tính do các tình trạng khác ngoài phù phổi cấp do tim (ACPE) (xem phần ‘Suy hô hấp không do thiếu khí huyết học KHÔNG do ACPE’ bên dưới)

● Suy hô hấp cấp do cơn hen kịch phát (xem ‘Đợt cấp của bệnh hen suyễn’ bên dưới)

● Đặt ống nội khí quản, suy hô hấp cấp sau phẫu thuật hoặc chấn thương ngực (xem phần ‘Khác’ bên dưới)

Suy hô hấp không giảm oxy máu KHÔNG do ACPE

– Đối với bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu không do ACPE, một cá nhân Phương pháp tiếp cận alized là hợp lý dựa trên sự không đồng nhất của quần thể và bằng chứng mâu thuẫn giữa các quần thể được chọn lọc. Việc lựa chọn NIV trong nhóm đối tượng này cần cân nhắc, căn nguyên của suy hô hấp giảm oxy máu và liệu các phương thức không xâm lấn khác như oxy dòng chảy cao được cung cấp qua ống thông mũi (HFNC) có phải là một lựa chọn tốt hơn không [25]. Nếu NIV được chọn, cần thận trọng bắt đầu NIV sớm và có ngưỡng thấp để thực hiện đặt nội khí quản.

Cách tiếp cận thận trọng này là do dữ liệu ở dân số này không hỗ trợ nhiều so với những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp do tăng CO2 máu do đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (AECOPD) hoặc suy hô hấp cấp do ACPE. Do đó, lợi ích từ NIV có thể thay đổi. Các phản ứng khác nhau có thể là do nhiều nguyên nhân cơ bản. Ví dụ, một nghiên cứu quan sát tiền cứu báo cáo tỷ lệ thất bại là 61% ở những người bị suy hô hấp cấp do sốc nhiễm trùng so với 23% ở những người bị suy hô hấp cấp không bị nhiễm trùng huyết [26]. Ngoài ra, dữ liệu hạn chế cho thấy tỷ lệ NIV thất bại cao ở bệnh nhân mắc Hội chứng Hô hấp Trung Đông (MERS) [27] và cúm [28]; do đó, NIV thường được tránh ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu hô hấp cấp tínhory thất bại do bệnh coronavirus 219 (COVID-19). (Xem “Bệnh do coronavirus 219 (COVID-19): Các vấn đề chăm sóc nghiêm trọng và quản lý đường thở”, phần “Oxy qua ống thông mũi dòng chảy cao so với thông khí không xâm lấn”.)

Có bằng chứng mâu thuẫn về việc liệu NIV có có lợi cho bệnh nhân suy hô hấp không do giảm oxy máu không do ACPE [29-37]. Tuy nhiên, về mặt cân bằng, hầu hết các nghiên cứu đều ủng hộ một lợi ích tiềm năng để biện minh cho một thử nghiệm ngắn NIV, miễn là không có chống chỉ định. Ví dụ:

● Phân tích tổng hợp 11 nghiên cứu loại trừ bệnh nhân AECOPD và ACPE cho thấy NIV làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản (nguy cơ tương đối [RR] .59; KTC 95%, .44-. 79) và tử vong tại bệnh viện (RR .46; 95% CI, .24 – .87) [36]. Tuy nhiên, khoảng tin cậy rộng cho thấy lợi ích từ NIV có thể khác nhau giữa các cá nhân.

● Một phân tích tổng hợp mạng (NMA) gồm 25 thử nghiệm ngẫu nhiên đã kiểm tra kết quả ở những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp giảm oxy máu được điều trị bằng các phương pháp không xâm lấn (NIV đội mũ bảo hiểm, NIV khẩu trang và cao dòng oxy được cung cấp qua ống thông mũi [HFNC]) và so sánh chúng với những bệnh nhân được điều trị bằng oxy dòng thấp [38]. Tỷ lệ tử vong thấp hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng NIV đội mũ bảo hiểm hoặc khẩu trang so với oxy lưu lượng thấp (mũ bảo hiểm NIV: RR, .4, 95% CI, .24-.6, chênh lệch nguy cơ tuyệt đối −.19, độ chắc chắn thấp; khẩu trang NIV: RR, .83, KTC 95%, .68-.99, chênh lệch rủi ro tuyệt đối -.6, độ chắc chắn vừa phải). Cả ba phương thức không xâm lấn đều làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản (mũ bảo hiểm NIV: RR, .26, 95% CI, .14-.46, chênh lệch nguy cơ tuyệt đối −.32, độ chắc chắn thấp; khẩu trang NIV: RR, .76, 95% CI ,. 62-.9, chênh lệch rủi ro tuyệt đối −.12, độ chắc chắn vừa phải; HFNC, RR, .76, 95% CI, .55-.99, chênh lệch rủi ro tuyệt đối −.11; độ chắc chắn vừa phải). Tuy nhiên, NMA này nên được giải thích một cách thận trọng vì có sự không đồng nhất đáng kể và nguy cơ sai lệch do thiếu chói mắt, cũng như một loạt các căn nguyên gây suy hô hấp và mức độ bệnh trong số các nghiên cứu được đưa vào. Ngoài ra, lợi ích về tỷ lệ tử vong không được tìm thấy ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu nặng (ví dụ, độ căng oxy động mạch / phần tỷ lệ oxy truyền cảm hứng <2 mmHg).

Nếu chọn NIV, chúng tôi thường thích áp suất dương đường mật (BPAP) vì nó được nghiên cứu tốt hơn các chế độ khác và kinh nghiệm sử dụng nó phổ biến hơn. Các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh liệu pháp tiêu chuẩn đơn thuần với liệu pháp tiêu chuẩn cộng với NIV ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tính cho thấy NIV cải thiện kết quả khi sử dụng bất kỳ chế độ nào sau đây: kiểm soát hỗ trợ (AC) [39], thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) [5] , hoặc NIV cấp mật [29,3,4,41]. Ba thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh rằng thông khí hỗ trợ tỷ lệ (PAV) và PSV có tác động tương tự đến tỷ lệ đặt nội khí quản và tỷ lệ tử vong [42-44]. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Các khía cạnh thực hành của việc khởi đầu” và “Các phương thức thở máy”.)

Suy hô hấp cấp không mất khí do AECOPD

– Đối với bệnh nhân với bệnh nhân suy hô hấp cấp không mất CO2 do AECOPD, lợi ích thu được từ NIV đường mật là không chắc chắn so với những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp do tăng CO2 máu do AECOPD. Chúng tôi đồng ý với nhóm hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ, những người đề xuất không sử dụng NIV trong dân số này [1]. Khuyến nghị có điều kiện và độ chắc chắn thấp. Dữ liệu ủng hộ việc không sử dụng NIV trong dân số này bao gồm một số thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc tiền cứu nhỏ cho thấy khả năng dung nạp kém với NIV ở mức độ mật cũng như không có tác động của NIV lên tỷ lệ tử vong và các tác động mâu thuẫn đối với tỷ lệ đặt nội khí quản ở bệnh nhân AECOPD không bị toan hô hấp [ 12,45-48]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị nhiễm toan nhẹ và trong một số nghiên cứu, NIV được bắt đầu muộn, điều này làm hạn chế việc giải thích các dữ liệu này. Tuy nhiên, nó có thể được thử trên cơ sở cá nhân nhằm nỗ lực ngăn chặn sự phát triển của tăng CO2 máu cấp tính.

Viêm phổi

– Lợi ích từ NIV ở bệnh nhân viêm phổi là thay đổi.

Một số dữ liệu cho thấy NIV đường mật có lợi ở bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính do viêm phổi với điều kiện họ có thể kiểm soát được dịch tiết của mình [29,49-53]. Trong một thử nghiệm đã chứng minh lợi ích của NIV ở bệnh nhân suy hô hấp cấp giảm oxy máu do các nguyên nhân khác nhau, lợi ích về tử vong và giảm tỷ lệ đặt nội khí quản liên quan đến sử dụng NIV là hầu hết đrõ ràng trong phân nhóm bệnh nhân viêm phổi [29]. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ cũng đã báo cáo giảm tỷ lệ tử vong tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) [5], giảm tỷ lệ đặt ống nội khí quản [5,51], và cải thiện oxy hóa [29,5-52] ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng được NIV so với liệu pháp tiêu chuẩn. Tuy nhiên, những bệnh nhân lớn tuổi có thể không đạt được lợi ích tương tự; trong một phân tích cơ sở dữ liệu lớn, NIV được báo cáo là kém hiệu quả hơn ở những bệnh nhân trên 65 tuổi bị suy hô hấp cấp do viêm phổi [53]. Trong một phân tích cơ sở dữ liệu khác của 119 bệnh nhân suy hô hấp cấp do viêm phổi, tỷ lệ sống được cải thiện được báo cáo ở những người mắc COPD hoặc suy tim đồng thời hơn là những người không mắc COPD hoặc suy tim [54].

Ngược lại, dữ liệu hạn chế cho thấy tỷ lệ NIV thất bại cao ở bệnh nhân MERS [27] và cúm [28]; do đó, NIV thường được tránh ở những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp giảm oxy máu do COVID-19. (Xem “Bệnh do coronavirus 219 (COVID-19): Các vấn đề về chăm sóc và quản lý đường thở quan trọng”, phần “Oxy qua ống thông mũi dòng chảy cao so với thông khí không xâm lấn”.)

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

– Mặc dù NIV thường được sử dụng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch để điều trị suy hô hấp cấp giảm oxy máu, nhưng dữ liệu còn mâu thuẫn. Nguyên nhân của điều này chưa được biết rõ nhưng có thể do nhiều nguyên nhân gây suy hô hấp cấp ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch hoặc khả năng cao hơn là suy hô hấp cấp sẽ tiến triển do chính cơ thể bị ức chế miễn dịch. Chúng tôi sử dụng NIV đường mật một cách thận trọng trong quần thể này để đảm bảo rằng bệnh nhân được theo dõi tích cực, thường là trong ICU, và ngưỡng đặt nội khí quản vẫn thấp.

Dữ liệu mô tả các kết quả mâu thuẫn ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tính bị ức chế miễn dịch bao gồm:

● Một số nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch có báo cáo suy hô hấp cấp không do giảm oxy máu so với xâm lấn thở máy hoặc thở oxy (điển hình là oxy lưu lượng thấp), NIV có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong do ICU, tỷ lệ đặt nội khí quản và thời gian lưu lại ICU [5,55-57].

● Ngược lại, một số thử nghiệm không cho thấy lợi ích và có thể gây hại khi sử dụng NIV như một liệu pháp đầu tay ở nhóm đối tượng này:

• Một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị suy hô hấp cấp không do thiếu CO2 cho thấy so với chỉ dùng oxy, việc sử dụng sớm NIV không làm giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày [58]. Tuy nhiên, một tỷ lệ cao (44%) bệnh nhân trong nhóm thở oxy được thở oxy qua ống thông mũi dòng chảy cao (HFNC); do đó, việc áp dụng áp lực dương tính cuối thở ra (PEEP) từ HFNC có thể hạn chế khả năng phát hiện lợi ích từ NIV của thử nghiệm này. Chi tiết về cơ chế và lợi ích của HFNC được thảo luận riêng. (Xem phần “Ôxy mũi dòng cao được làm nóng và tạo ẩm ở người lớn: Những cân nhắc thực tế và các ứng dụng tiềm năng”.)

• Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên những bệnh nhân không được chọn mắc bệnh suy hô hấp không do thiếu CO2 [ 25], một phân tích post-hoc về 82 bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch báo cáo tỷ lệ đặt nội khí quản tăng lên ở những người được điều trị bằng NIV như một liệu pháp đầu tay, so với HFNC (65 so với 43%) [59]. Thể tích thủy triều lớn được quan sát thấy ở nhóm NIV [6] và việc sử dụng NIV là một yếu tố dự báo độc lập cho khả năng phải thở máy. Tuy nhiên, những sai sót về phương pháp luận trong nghiên cứu này không cho phép kết luận chắc chắn về tác hại tiềm tàng của NIV.

• Một số nghiên cứu quan sát cũng cho thấy rằng một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị suy hô hấp cấp tính không hưởng lợi từ NIV [61-64]. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát trên 99 bệnh nhân có bệnh lý ác tính huyết học và suy hô hấp cấp, khoảng một nửa số bệnh nhân đã thất bại trong thử nghiệm NIV và phải đặt nội khí quản [61]. Những bệnh nhân thất bại NIV có tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cao hơn, thời gian nằm ICU lâu hơn và nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện cao hơn những người được điều trị thành công với NIV.

Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) – Hầu hết bệnh nhân ARDS cần thở máy xâm nhập. Tuy nhiên, chúng tôi dự trữ NIV đường mật cho bệnh nhân không thường xuyên bị ARDS nhẹ, người có huyết độngy ổn định, dễ dàng cung cấp oxy và không có chống chỉ định sử dụng. Bằng chứng hạn chế mô tả việc sử dụng NIV trong quần thể này là mâu thuẫn và được mô tả riêng biệt. (Xem “Các chiến lược quản lý thở máy cho người lớn bị hội chứng suy hô hấp cấp tính”, phần “Lựa chọn thông khí xâm lấn và không xâm lấn”.)

Đợt cấp của bệnh hen suyễn

– NIV đường mật thường được sử dụng ở bệnh nhân bị suy hô hấp giảm oxy huyết cấp tính do cơn hen kịch phát nặng. Tuy nhiên, dữ liệu được giới hạn trong các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ và một phân tích tổng hợp các thử nghiệm này không ghi nhận lợi ích rõ ràng hoặc nhất quán về tỷ lệ tử vong hoặc đặt nội khí quản [65-71]. Mặc dù dữ liệu không thể kết luận, chúng tôi đề nghị rằng một thử nghiệm ngắn NIV (ví dụ, một đến hai giờ, điển hình là BPAP) là thích hợp trong dân số này, đặc biệt đối với những người thất bại trong điều trị y tế. Tuy nhiên, ngưỡng để đặt nội khí quản phải thấp. (Xem phần “Thở máy xâm lấn ở người lớn bị cơn hen kịch phát cấp tính” và “Thở máy không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Các khía cạnh thực hành của khởi đầu”, phần “Thông khí không xâm lấn đường mật”.)

Ủng hộ Cách tiếp cận này là một thử nghiệm trên 3 bệnh nhân đến khoa cấp cứu với cơn hen kịch phát nặng nhưng không đáp ứng với liệu pháp giãn phế quản dạng hít [66]. Bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên để nhận NIV cấp mật hoặc giả (NIV cấp mật dưới trị liệu) [66]. NIV đường mật có liên quan đến việc giảm tỷ lệ nhập viện (18 so với 63%) và cải thiện thể tích thở ra buộc phải dự đoán trong một giây (FEV 1 ; 8 so với 2%). Tuy nhiên, trong một phân tích tổng hợp của năm thử nghiệm, bao gồm cả thử nghiệm này, NIV không làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản; tỷ lệ tử vong không thể được đánh giá vì không có trường hợp tử vong nào trong bất kỳ nghiên cứu nào được phân tích [71]. Do đó, cần có các nghiên cứu ngẫu nhiên lớn hơn để xác định giá trị của NIV ở bệnh nhân suy hô hấp cấp do cơn hen cấp.

Các nghiên cứu khác

Suy hô hấp sau rút ống nội khí quản

– NIV đã được sử dụng cho những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp trong 24 đến 72 giờ đầu sau khi rút ống nội khí quản. NIV cũng đã được sử dụng như một công cụ để ngăn ngừa việc đặt lại nội khí quản ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy hô hấp cấp sau rút nội khí quản; trong cài đặt đó, NIV thường được so sánh hoặc kết hợp với oxy được phân phối qua HFNC. Những dữ liệu này được mô tả riêng biệt. (Xem “Quản lý rút ống trong phòng chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn”, phần ‘Bệnh nhân suy hô hấp sau đặt nội khí quản’ và “Xử trí rút ống trong khoa chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn”, phần “Thông khí không xâm lấn (NIV)”.)

Suy hô hấp sau phẫu thuật

– NIV cũng đã được sử dụng để điều trị những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính sau phẫu thuật, các chi tiết về bệnh này được cung cấp riêng. (Xem “Tổng quan về xử trí các biến chứng phổi sau phẫu thuật”, phần ‘Suy hô hấp sau phẫu thuật’.)

Suy hô hấp do chấn thương lồng ngực – Không có chống chỉ định cụ thể đối với NIV ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tính sau chấn thương ngực [34,72,73]. (Xem “Đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương lồng ngực ở người lớn” và “Đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương xuyên thấu ngực ở người lớn”.)

CÁC CÀI ĐẶT KHÁC

– NIV theo truyền thống được sử dụng như một công cụ điều trị nội trú để điều trị suy hô hấp cấp ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Tuy nhiên, NIV đã được sử dụng trong các cơ sở lâm sàng khác, không có cơ sở nào là thường quy (ví dụ: thở oxy trước và trong khi đặt nội khí quản và thông khí giảm nhẹ).

Dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng NIV trước khi nhập viện được cung cấp riêng. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Các khía cạnh thực tế khi bắt đầu”, phần ‘Thời gian, địa điểm, nhân viên phụ trợ’.)

Thở oxy trước và trong khi đặt nội khí quản

– Trước khi đặt nội khí quản, bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu thường được oxy hóa trước bằng oxy 1% để ngăn ngừa tình trạng khử bão hòa oxy động mạch trong quá trình phẫu thuật. NIV đã được nghiên cứu trong bối cảnh này nhưng không phải là thông lệ. Một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh quá trình oxy hóa trước tiêu chuẩn (với van mặt nạ túi) với quá trình oxy hóa sơ bộ bằng NIV [74]. Nhóm NIV có ít oxyhemoglobin khử tan hơn trong khi đặt nội khí quản và bão hòa oxyhemoglobin cao hơnkhẩu phần vào cuối quá trình oxy hóa trước, trong khi đặt nội khí quản và sau khi đặt nội khí quản. Các nghiên cứu khác đã mô tả NIV như một công cụ để ngăn ngừa sự khử bão hòa trong khi đặt nội khí quản, bao gồm cả đặt nội khí quản qua đường mũi [75]. Các chiến lược hỗ trợ đặt nội khí quản và tiền oxy hóa được thảo luận riêng. (Xem “Đặt nội khí quản theo trình tự nhanh cho người lớn ngoài phòng mổ”.)

Từ chối hoặc giảm nhẹ đặt nội khí quản

– NIV đã được sử dụng ở những bệnh nhân từ chối đặt nội khí quản [76-81]. Các nghiên cứu quan sát chỉ ra rằng có tới 43 phần trăm bệnh nhân như vậy sống sót sau khi xuất viện [8,82]. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong trong sáu tháng tiếp theo là cao [82]. NIV cũng có thể giúp giảm các triệu chứng khó thở ở những bệnh nhân được điều trị giảm nhẹ bệnh phổi giai đoạn cuối. Quan trọng là, lệnh không đặt nội khí quản (DNI) không có nghĩa là NIV không thể được áp dụng tạm thời hoặc giảm nhẹ. Trong một nghiên cứu quan sát trên 36 bệnh nhân đặt hàng DNI, NIV được phân phối qua mặt nạ mũi đã dẫn đến sự cải thiện ở tám bệnh nhân trong khi số còn lại chỉ cải thiện sau khi chuyển sang mặt nạ toàn mặt [83]. (Xem “Đánh giá và xử trí khó thở trong chăm sóc giảm nhẹ”, phần “Vai trò hạn chế đối với thông khí không xâm lấn” và “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Các khía cạnh thực tế của khởi đầu”, phần “Giao diện (mặt nạ)”.)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Có một số chống chỉ định đối với NIV được liệt kê trong bảng (bảng 2).

Cần đặt nội khí quản khẩn cấp

– Cần đặt nội khí quản khẩn cấp là chống chỉ định tuyệt đối với NIV (ví dụ: ngừng tim hoặc ngừng hô hấp, suy hô hấp nặng, rối loạn nhịp tim không ổn định). (Xem “Quyết định đặt nội khí quản”.)

Khác

– Có một số chống chỉ định tương đối khác. NIV thường được tránh trong những trường hợp như vậy nhưng vẫn có ngoại lệ.

Suy cơ quan không hô hấp cấp tính đe dọa tính mạng – Suy cơ quan không hô hấp cấp tính đe dọa tính mạng cấp tính là chống chỉ định đối với NIV. Có một đánh giá lâm sàng đáng kể về những gì tạo thành suy cơ quan hô hấp cấp tính đe dọa tính mạng nhưng bao gồm bệnh nhân bị bệnh não nặng, xuất huyết tiêu hóa trên nặng (ví dụ, chảy máu tĩnh mạch) và / hoặc huyết động không ổn định (ví dụ, hạ huyết áp kéo dài không đáp ứng với hồi sức dịch thuốc hỗ trợ vận mạch).

Phẫu thuật hoặc chấn thương mặt

– Những bệnh nhân phẫu thuật hoặc chấn thương vùng mặt thường không phải là ứng cử viên cho NIV vì giao diện có thể vừa khít, gây khó chịu và / hoặc có khả năng gây mất ổn định gãy xương hoặc gây tràn dịch não . Tương tự như vậy, những bệnh nhân bị dị tật trên khuôn mặt có thể không đạt được giao diện phù hợp, dẫn đến rò rỉ khí làm giảm hiệu quả của NIV. Tuy nhiên, tùy thuộc vào vị trí dị dạng hoặc mức độ nghiêm trọng của chấn thương, một số bệnh nhân có thể chịu đựng được NIV nếu chọn giao diện tối ưu. Ví dụ, một bệnh nhân bị chấn thương mô mềm chỉ có thể chịu được mặt nạ mũi trong khi NIV nên tránh ở bệnh nhân bị gãy nhiều xương mặt hoặc bệnh nhân cần đi dây zygomatic.

Tắc nghẽn đường thở đáng kể

– Những bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở dưới trung tâm đáng kể (ví dụ, khối u khí quản) hoặc tắc nghẽn đường hô hấp trên đáng kể (ví dụ, khối lượng thanh quản lớn) không phải là đối tượng thích hợp cho NIV vì đạt được kiểm soát đường thở vượt trội và trong một số trường hợp, tắc nghẽn có thể được thông qua bằng thiết bị xâm lấn (ví dụ: ống nội khí quản hoặc mở khí quản).

Không có khả năng bảo vệ đường thở

– NIV làm tăng nguy cơ hít phải do căng dạ dày do không khí có áp suất. Do đó, những bệnh nhân không thể bảo vệ đường thở thì không nên điều trị bằng NIV. Điều này bao gồm những bệnh nhân có tình trạng tinh thần kém, không thể hợp tác với NIV, những bệnh nhân tiết nhiều dịch, và những bệnh nhân có phản xạ ho yếu hoặc không có; nhóm thứ hai bao gồm những người bị rối loạn thần kinh cơ, đột quỵ và bệnh nhân bị suy giảm ý thức nghiêm trọng (ví dụ, thang điểm hôn mê Glasgow <1 (bảng 3)).

Trong khi hầu hết bệnh nhân suy giảm ý thức nghiêm trọng không nên nhận NIV, giảm ý thức do bệnh não tăng CO2 có thể là một ngoại lệ đối với quy tắc [84-87]. Điều này là do NIV là phương pháp điều trị chứng tăng CO2 máu cấp tính; do đó, tình trạng tinh thần sẽ được cải thiện với NIV. Khả năng bệnh não tăng CO2 sẽ đáp ứng với NIV tỷ lệ nghịch vớimức độ nghiêm trọng của tăng CO2 máu. [86,87]. Những bệnh nhân này cần được theo dõi chặt chẽ (ví dụ, trong một phòng chăm sóc đặc biệt hoặc đơn vị phụ thuộc cao); Cải thiện ý thức nên rõ ràng trong vòng một đến hai giờ sau khi bắt đầu NIV. Những bệnh nhân xấu đi hoặc không cải thiện cần được đặt nội khí quản kịp thời.

Dự đoán thời gian thở máy kéo dài

– Cần đánh giá lâm sàng khi dự đoán thời gian thở máy. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân suy hô hấp cấp, NIV thường được coi là một hình thức thông khí ngắn hạn (ví dụ, một đến ba ngày) trong khi đang điều trị chứng rối loạn cơ bản. Nếu dự đoán rằng sẽ phải thông khí trong một thời gian dài hơn (ví dụ, ≥ 4 ngày), NIV ít hấp dẫn hơn và bệnh nhân có thể nên được đặt nội khí quản (ví dụ, hội chứng Guillain Barre nặng). Tuy nhiên, có một số bệnh nhân bị suy hô hấp cấp đã được điều trị thành công với NIV đến một tuần, đặc biệt là khi họ cai sữa và “nghỉ”; trong những trường hợp như vậy, nên theo dõi tích cực hàng giờ và đánh giá nhu cầu thông khí xâm nhập, thường là trong phòng chăm sóc đặc biệt.

Nối thực quản hoặc dạ dày gần đây

– Chúng tôi thường tránh NIV sau khi phẫu thuật đường tiêu hóa trên (ví dụ: cắt dạ dày, cắt bỏ thực quản) có nối thông, do có khả năng chướng bụng với rò các chất trong dạ dày do không khí điều áp tạo ra. Tuy nhiên, kinh nghiệm giai thoại và bằng chứng chất lượng thấp cho thấy nguy cơ đứt dây nối ở dân số này thấp. Những dữ liệu này được thảo luận riêng. (Xem “Các vấn đề về hô hấp trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)”, phần ‘Hỗ trợ thở máy’.)

Nhiều chống chỉ định

– Trên thực tế, bệnh nhân có thể có nhiều hơn một chống chỉ định với NIV. Trong những trường hợp như vậy, chúng tôi muốn đặt nội khí quản cho những bệnh nhân này với mục đích rút nội khí quản sớm nếu họ cải thiện nhanh chóng.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem phần “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Thông khí không xâm lấn ở người lớn”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Thông khí không xâm lấn (NIV) là hình thức thông khí áp lực dương được cung cấp thông qua một giao diện không xâm lấn (ví dụ: mặt nạ mũi, mặt nạ, nút bịt mũi) thường được sử dụng để hỗ trợ bệnh nhân suy hô hấp cấp tính. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Khi đánh giá bệnh nhân đối với NIV, bác sĩ lâm sàng nên xác định xem tình trạng gây suy hô hấp cấp thường có đáp ứng với NIV hay không, đánh giá sự hiện diện của các chống chỉ định (bao gồm cả nhu cầu cấp cứu đặt nội khí quản) (bảng 2), và đánh giá xem NIV có phù hợp với sở thích và giá trị của bệnh nhân hay không. Lợi ích chính của NIV là tránh được đặt nội khí quản và các rủi ro của thở máy xâm nhập. Vì thở máy chậm có liên quan đến kết quả xấu, các thử nghiệm NIV nên ngắn (ví dụ, hai giờ hoặc ít hơn) và bệnh nhân phải được theo dõi và đánh giá thường xuyên để đảm bảo đặt nội khí quản nhanh chóng, khi cần thiết. (Xem phần ‘Lựa chọn thông khí không xâm lấn so với thông khí xâm nhập’ ở trên.)

● Một thử nghiệm NIV là đáng giá cho những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp sau đây, miễn là không có chống chỉ định với NIV ( bảng 2) (xem phần ‘Bệnh nhân có khả năng được hưởng lợi’ ở trên và ‘Bệnh nhân ít có khả năng được hưởng lợi hơn’ ở trên):

• Đối với bệnh nhân bị suy hô hấp cấp do tăng CO2 máu (động mạch căng carbon dioxit [PaCO 2 ]> 45 mmHg [6 kPa] hoặc pH <7,3) do đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (AECOPD), chúng tôi khuyến nghị liệu pháp tiêu chuẩn cộng với thử nghiệm NIV đường mật (cũng được gọi là áp lực đường thở dương ở mức đường mật [BPAP]) chứ không phải là liệu pháp tiêu chuẩn đơn thuần (Độ 1B). Bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn và các phân tích tổng hợp đều chỉ ra rằng BPAP làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đặt nội khí quản ở dân số này. (Xem 'Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (AECOPD) kèm theo toan hô hấp tăng CO2' ở trên).

• Đối với bệnh nhân suy hô hấp cấp do phù phổi cấp do tim (ACPE) , chúng tôi khuyên bạn nên dùng thử NIV (Lớp 1B). Chúng tôi ban đầu thích sử dụng áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), mặc dù một số bệnh nhân cũng có thể được hưởng lợi từ đường mật NIV (ví dụ, bệnh nhân bị tăng CO2 máu do ACPE). Bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ và phân tích tổng hợp báo cáo rằng NIV làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản và cải thiện các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm của suy hô hấp. NIV cũng làm giảm tỷ lệ tử vong ở dân số này, mặc dù CPAP có thể có tác động lớn hơn NIV cấp mật. (Xem phần ‘Phù phổi cấp do tim (ACPE)’ ở trên).)

• Đối với một số bệnh nhân bị suy hô hấp không do thiếu CO2 do các nguyên nhân khác ngoài ACPE (ví dụ: bệnh nhân viêm phổi có suy giảm miễn dịch ), chúng tôi đề nghị thử nghiệm NIV hơn là thở máy xâm nhập (Độ 2C). Cách tiếp cận này dựa trên bằng chứng chất lượng thấp cho thấy sự thay đổi trong phản ứng với NIV trong quần thể này. Điều thận trọng ở nhóm dân số này là bắt đầu NIV sớm, theo dõi tích cực (ví dụ, trong phòng chăm sóc đặc biệt) và có ngưỡng đặt nội khí quản thấp; điều này đặc biệt đúng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân bị hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) và bệnh nhân bị viêm phổi do vi rút (ví dụ: Hội chứng hô hấp Trung Đông, cúm và bệnh coronavirus 219) vì những nhóm bệnh nhân này có tỷ lệ thất bại với NIV cao hơn và thường tiến triển đến thở máy. Ở những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp không mất CO2 do AECOPD, chúng tôi đề nghị không dùng NIV (Độ 2C) do không có lợi, mặc dù nó có thể được thử trên cơ sở từng cá nhân nhằm ngăn chặn sự phát triển của tăng CO2 cấp tính. (Xem phần ‘Suy hô hấp không tăng oxy máu KHÔNG do ACPE’ ở trên.)

• Đối với những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp do cơn hen kịch phát tiếp tục có các triệu chứng nghiêm trọng mặc dù đã dùng thuốc giãn phế quản ban đầu , chúng tôi đề nghị thử nghiệm NIV hơn là thở máy xâm nhập (Độ 2C). Cách tiếp cận này dựa trên dữ liệu hạn chế cho thấy tỷ lệ nhập viện giảm và cải thiện các thông số chức năng phổi trong trường hợp không có tác động rõ ràng đến tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ đặt nội khí quản. (Xem phần ‘Cơn hen kịch phát’ ở trên.)

● Ở những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp sau rút nội khí quản hoặc những bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy hô hấp sau khi rút nội khí quản và những bệnh nhân bị lồng ngực suy hô hấp liên quan đến chấn thương, thử nghiệm NIV có thể phù hợp. (Xem phần “Quản lý ống dẫn lưu trong phòng chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn”, phần ‘Quản lý ống dẫn khí’ và ‘Các biện pháp khác’ ở trên.)

● Ngoài việc điều trị suy hô hấp cấp tính ở mức độ nghiêm trọng bệnh nhân nội trú bị bệnh, NIV cũng đã được sử dụng trong các cơ sở lâm sàng khác, không có cơ sở nào là thường quy (ví dụ, thở oxy trước và trong khi đặt nội khí quản và thông khí giảm nhẹ). NIV cũng đã được sử dụng thành công trong bối cảnh trước khi nhập viện để xử trí suy hô hấp cấp. (Xem phần “Cài đặt khác” ở trên và “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Các khía cạnh thực tế của việc bắt đầu”, phần “Thời gian, địa điểm, nhân viên phụ trợ”.)

● Có một số chống chỉ định đối với NIV (bảng 2). Việc phải đặt nội khí quản khẩn cấp là một chống chỉ định tuyệt đối (ví dụ: ngừng tim hoặc ngừng hô hấp, suy hô hấp nặng, rối loạn nhịp tim không ổn định). Chống chỉ định tương đối bao gồm suy cơ quan không hô hấp cấp tính đe dọa tính mạng (ví dụ, huyết động không ổn định do chảy máu tĩnh mạch), bất thường trên khuôn mặt (ví dụ: phẫu thuật, chấn thương, dị tật), tắc nghẽn đường thở đáng kể (ví dụ, tắc nghẽn khối lượng đường thở), không có khả năng bảo vệ đường thở (ví dụ , bệnh nhân bị rối loạn thần kinh cơ, đột quỵ, hoặc suy giảm ý thức nghiêm trọng), dự đoán thời gian hỗ trợ thở kéo dài, thông dạ dày hoặc thực quản gần đây, hoặc có nhiều hơn một chống chỉ định. (Xem phần ‘Chống chỉ định’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate muốn cảm ơn Kristy Bauman, MD, người đã đóng góp cho phiên bản của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here