Thừa cân, béo phì và giảm cân trong bệnh tăng huyết áp

0
22

GIỚI THIỆU

– Cân nặng quá mức thường làm tăng huyết áp và giảm cân thường làm giảm huyết áp [1]. Ngoài việc làm tăng nguy cơ tăng huyết áp, thừa cân béo phì còn làm tăng nguy cơ tim mạch thông qua các tác động có hại đến lipid, kháng insulin và các quá trình chuyển hóa tim mạch khác. Các tác động bất lợi khác của thừa cân và béo phì bao gồm nguy cơ ung thư cao hơn, bệnh thận mãn tính, viêm xương khớp, các bệnh đi kèm khác và tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân [2]. Mối quan hệ giữa độ béo và những kết quả này là trực tiếp và tăng dần (nghĩa là, rủi ro tăng khi độ béo tăng). (Xem phần “Thừa cân và béo phì ở người lớn: Hậu quả về sức khỏe”.)

ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC TĂNG HUYẾT ÁP

Dịch tễ học

– Tăng mỡ, cho dù được đánh giá là chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn, cân nặng cao hơn hoặc vòng eo lớn hơn, có liên quan chặt chẽ với huyết áp cao hơn và phát triển bệnh tăng huyết áp [3-6]. Ví dụ, trong Nghiên cứu Sức khỏe của Y tá [3], BMI ở tuổi 18 và ở tuổi trung niên có liên quan tích cực với sự xuất hiện của tăng huyết áp (hình 1). Tăng cân cũng có liên quan đến tăng nguy cơ; nguy cơ tương đối của tăng huyết áp ở phụ nữ tăng từ 5 đến 9,9 kg và ≥25. kg tương ứng là 1,7 và 5,2 (hình 2).

Rất khó xác định tỷ lệ tăng huyết áp có thể do thừa cân và béo phì. Trong Nghiên cứu Tim Framingham, trong đó những người tham gia được theo dõi tiền cứu tới 44 năm [7], người ta ước tính rằng trọng lượng cơ thể dư thừa (bao gồm thừa cân và béo phì) chiếm khoảng 26% các trường hợp tăng huyết áp ở nam giới và 28% ở đàn bà. Trong Nghiên cứu Sức khỏe của Y tá, trong đó phụ nữ được theo dõi đến 16 năm, tỷ lệ các trường hợp tăng huyết áp mới do thừa cân và béo phì là 4% [5]. Do đó, trong khi thừa cân và béo phì làm tăng nguy cơ tăng huyết áp, người ta đã nhận thấy rõ rằng tăng huyết áp thường xảy ra ở những người không nhẹ cân và các yếu tố khác ngoài cân nặng làm tăng huyết áp.

Cơ chế bệnh sinh

– Tăng huyết áp khi thấy béo phì ban đầu có liên quan đến tăng cung lượng tim và sức cản mạch toàn thân (SVR) tương đối bình thường [8]. Tuy nhiên, bệnh nhân béo phì tăng huyết áp có cùng cung lượng tim nhưng đáp ứng virus kéo dài thấp hơn so với người béo phì gầy. Do đó, sự khác biệt về huyết động giữa đối tượng béo phì tăng huyết áp và béo phì là sự gia tăng đáp ứng virus kéo dài ở người cao huyết áp, một sự khác biệt tương tự như đối tượng gầy tăng huyết áp và người béo phì [8]. Ngoài ra, những người béo phì có thể bị tăng hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosterone [9].

Những thay đổi huyết động này, cộng với những bất thường trong chuyển hóa lipid và glucose, dường như liên quan đến sự phân bố chất béo chứ không chỉ tổng trọng lượng cơ thể [1]. Cụ thể, nguy cơ mắc các bất thường liên quan đến béo phì là cao nhất ở những bệnh nhân bị béo phì vùng bụng (còn gọi là “phần trên cơ thể” hoặc “phần trung tâm”).

Nhiều cơ chế làm tăng huyết áp do thừa cân và béo phì đã được đề xuất. [11,12]. Có khả năng một số cơ chế hoạt động đồng thời.

Tổn thương thận

– Tăng tái hấp thu natri ở ống thận làm giảm áp lực bài niệu và đóng một vai trò quan trọng trong việc bắt đầu tăng huyết áp liên quan đến béo phì [12]. Các chất trung gian tiềm ẩn của chức năng thận bất thường bao gồm (1) sự chèn ép vật lý lên thận bởi chất béo trong và xung quanh thận, (2) kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, và (3) tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Tăng huyết áp toàn thân và tăng lọc cầu thận sau đó dẫn đến chấn thương thận và bệnh thận mãn tính.

Tăng insulin máu và kháng insulin

– Có thể có vai trò trung tâm đối với kháng insulin ngoại vi, dẫn đến rối loạn dung nạp glucose và tăng insulin máu, trong sự phát triển của tăng huyết áp liên quan đến béo phì [13]. Tăng insulin máu có thể làm tăng huyết áp do tăng hoạt động giao cảm [14], tăng thể tích do tăng tái hấp thu natri ở thận [15], rối loạn chức năng nội mô [16], điều hòa thụ thể angiotensin II [16] và giảm peptit natri lợi niệu ở tim [11].

Hội chứng ngưng thở khi ngủ

– Bệnh nhân béo phì thường bị rối loạn nhịp thở khi ngủ và ngưng thở khi ngủ, cả hai đều làm tăng huyết áp [17]. (See “Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ và bệnh tim mạch ở người lớn”, phần “Tăng huyết áp”.)

Tỷ lệ ngưng thở khi ngủ là khoảng 4% ở những người thừa cân vừa phải và từ 4 đến 9% ở người lớn béo phì [18 ]. Điều này trái ngược với tỷ lệ phổ biến của chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn trong dân số chung (13 đến 3 phần trăm ở nam giới trưởng thành và 6 đến 19 phần trăm ở phụ nữ trưởng thành) [19]. Trong bối cảnh này, rất có thể chứng ngưng thở khi ngủ góp phần làm tăng huyết áp ở những bệnh nhân thừa cân và béo phì. Sự hoạt hóa của hệ thần kinh giao cảm, nồng độ aldosterone tăng cường và mức endothelin tăng lên do các đợt thiếu oxy lặp đi lặp lại được cho là nguyên nhân một phần gây ra tình trạng tăng huyết áp trong rối loạn này [2,21]. (Xem phần “Đánh giá cao huyết áp thứ phát”.)

Con đường Leptin-melanocortin – Mối tương quan giữa nồng độ trong huyết thanh của leptin, một loại protein báo hiệu cho não về lượng chất béo dự trữ và hàm lượng chất béo cơ thể ở người xấp xỉ .9. Điều này và các quan sát khác đã dẫn đến suy đoán rằng, với sự gia tăng mỡ, leptin hoạt động như một tín hiệu “adipostatic” phản hồi tiêu cực đến các trung tâm não kiểm soát năng lượng thu nhận (hình 3) [22] (xem “Đóng góp di truyền và sinh lý bệnh của bệnh béo phì”). Có bằng chứng cho thấy leptin có thể có vai trò trong tăng huyết áp liên quan đến béo phì, đặc biệt là thông qua tăng hoạt động giao cảm [13].

Thụ thể melanocortin, được biểu hiện trên các mục tiêu hạ nguồn của tế bào thần kinh đáp ứng với leptin và insulin, có liên quan đến việc điều chỉnh cân bằng năng lượng và cũng có thể điều chỉnh huyết áp [23]. Ví dụ, sự gia tăng hoạt động thần kinh giao cảm gây ra bởi tăng insulin máu có thể được giảm bớt bằng cách đối kháng với thụ thể melanocortin [24].

Tính nhạy cảm về mặt di truyền

– Có sự thay đổi đáng kể giữa các cá nhân trong mối liên hệ mỡ và huyết áp; do đó, có khả năng là một yếu tố bổ sung hoặc các yếu tố làm thay đổi mối quan hệ của cân nặng với huyết áp. Một trong những yếu tố đó là tính nhạy cảm di truyền. Một khả năng khác là tác động của insulin lên huyết áp một phần có thể do các yếu tố khác, chẳng hạn như con đường melanocortin, như đã nêu ở trên, như đã nêu ở trên.

GIẢM CÂN ĐỂ THẤP HƠN ÁP LỰC MÁU

Phương pháp chung

– Giảm cân có thể làm giảm huyết áp và cùng với các biện pháp can thiệp lối sống khác, được khuyến cáo ở những bệnh nhân thừa cân và béo phì bị tăng huyết áp [25-28].

Các lựa chọn để giảm cân ở bệnh nhân tăng huyết áp thừa cân hoặc béo phì tương tự như ở bệnh nhân không tăng huyết áp. Cách tiếp cận để giảm cân ở những bệnh nhân như vậy được trình bày ở phần khác. (Xem “Béo phì ở người lớn: Tổng quan về quản lý”.)

Ảnh hưởng của các can thiệp giảm cân đối với huyết áp

Giảm cân theo hành vi (thay đổi lối sống) – Các chương trình giảm cân theo hành vi chủ yếu nhấn mạnh vào việc giảm lượng calo nạp vào để đạt được hiệu quả giảm cân ban đầu. Việc giảm calo quan trọng hơn việc lựa chọn một chế độ ăn có thành phần dinh dưỡng đa lượng cụ thể (chẳng hạn như chế độ ăn ít chất béo hoặc ít carbohydrate) [29,3]. (Xem “Béo phì ở người lớn: Liệu pháp ăn kiêng”, phần “Phương pháp tiếp cận của chúng tôi”.)

Tăng cường hoạt động thể chất cũng rất quan trọng, đặc biệt là để duy trì giảm cân, khi đã đạt được [31]. Tuy nhiên, rất khó để đạt được và duy trì sự mất cân bằng calo chỉ thông qua hoạt động thể chất. (Xem “Béo phì ở người lớn: Liệu pháp hành vi”.)

Giảm cân theo hành vi làm giảm huyết áp ở những người không bị tăng huyết áp (và do đó có thể ngăn ngừa sự phát triển của bệnh tăng huyết áp). Giảm cân cũng làm giảm huyết áp khi được sử dụng như liệu pháp ban đầu ở bệnh nhân tăng huyết áp (trước khi bắt đầu dùng thuốc), khi được sử dụng như một biện pháp can thiệp với các liệu pháp không dùng thuốc khác làm giảm huyết áp (như giảm natri) và khi được sử dụng kết hợp với điều trị bằng thuốc hạ huyết áp [26,31]. Trong số những người đang dùng thuốc hạ huyết áp, giảm cân theo hành vi có thể cho phép một số bệnh nhân ngừng thuốc và vẫn duy trì được việc kiểm soát huyết áp.

Mức độ ảnh hưởng của giảm cân do hành vi đối với huyết áp đã được kiểm tra trong một bài đánh giá có hệ thống gồm 8 thử nghiệm trên bệnh nhân tăng huyết áp; mức giảm huyết áp tâm thu / tâm trương trung bình là 4,5 / 3,2 mmHg [26]. Tuy nhiên, việc giảm huyết áp khi giảm cân là do phản ứng với liều lượng (tức là, giảm cân nhiều hơn sẽ làm giảm pr máu nhiều hơnessure) (hình 4) [26,29,31,32].

Có nhiều cách tiếp cận để giảm cân theo hành vi, chẳng hạn như giảm cân theo hành vi do bác sĩ hướng dẫn, các chương trình giảm cân thương mại, internet- các chương trình dựa trên, ứng dụng điện thoại di động và màn hình hoạt động thể chất có thể đeo được. Phương pháp giảm cân theo hành vi của chúng tôi được trình bày ở phần khác. (Xem “Béo phì ở người lớn: Liệu pháp hành vi”, phần “Phương pháp tiếp cận của chúng tôi”.)

Thuốc giảm cân

– Thuốc giảm cân có tác dụng đa dạng đối với huyết áp, phần lớn phụ thuộc về cơ chế hoạt động của chúng [33]. Nhiều loại thuốc giảm cân, đặc biệt là các amin giống thần kinh giao cảm, làm tăng huyết áp mặc dù đã giảm cân. Tuy nhiên, một số loại thuốc giảm cân (ví dụ: orlistat, ngăn chặn sự hấp thụ chất béo và chất chủ vận peptide-1 [GLP-1] giống glucagon) có thể làm giảm huyết áp. (Xem phần “Béo phì ở người lớn: Điều trị bằng thuốc”.)

Phẫu thuật giảm cân

– Những bệnh nhân béo phì rõ rệt có thể yêu cầu liệu pháp phẫu thuật để giảm cân và duy trì mức độ phù hợp. (Xem phần “Béo phì ở người lớn: Tổng quan về quản lý”.)

Phẫu thuật giảm cân (ví dụ: cắt dạ dày Roux-en-Y) làm giảm huyết áp sau một năm, mặc dù hiệu quả có thể không lớn hơn đáng kể can thiệp lối sống đơn thuần [34]. Giảm huyết áp khi giảm cân đi kèm với giảm độ cứng động mạch [35].

Ảnh hưởng lâu dài của phẫu thuật giảm cân đối với huyết áp đã được nghiên cứu trong nghiên cứu Đối tượng béo phì của Thụy Điển [27] . Phẫu thuật cắt lớp làm giảm huyết áp và kiểm soát tăng huyết áp sau hai năm so với những bệnh nhân béo phì không phẫu thuật, nhưng không có sự khác biệt về huyết áp sau sáu đến tám năm.

Hiệu quả lâu dài của việc giảm cân – Các chương trình giảm cân theo hành vi hiện đại trung bình đạt được hiệu quả giảm cân khoảng 5% trong sáu tháng. Tuy nhiên, hầu hết những người giảm cân đều tăng cân lại theo thời gian, có thể là do sự thích nghi bền bỉ của nội tiết tố để giảm cân làm giảm tổng mức tiêu thụ năng lượng khi nghỉ ngơi và tăng cân (hình 5). Những quan sát này cho thấy rằng các cơ chế hoạt động mạnh mẽ để duy trì trọng lượng cơ thể dư thừa và việc lấy lại cân không chỉ đơn thuần là mất động lực để giảm lượng calo nạp vào và / hoặc tăng hoạt động thể chất. (Xem “Béo phì ở người lớn: Liệu pháp ăn kiêng”, phần “Duy trì giảm cân” và “Béo phì ở người lớn: Tổng quan về quản lý”, phần “Duy trì việc giảm cân”.)

Hiệu quả lâu dài giảm cân về huyết áp phụ thuộc vào mức độ duy trì giảm cân. Trong nghiên cứu Framingham Heart, hiệu quả lâu dài của việc giảm cân được đánh giá ở 623 người thừa cân từ 3 đến 49 tuổi và 64 người thừa cân từ 5 đến 65 tuổi trong khoảng thời gian 8 năm [36]. Giảm cân liên tục từ 6,8 kg trở lên có liên quan đến việc giảm tương đối 22 và 26% nguy cơ phát triển bệnh tăng huyết áp (được định nghĩa là 14/9 mmHg) cho hai nhóm. Bằng chứng tốt nhất hiện có cho thấy rằng luôn phải bổ sung tăng hoạt động thể chất để giảm lượng calo hấp thụ để duy trì giảm cân [37].

TÁC DỤNG CỦA THUỐC CHỐNG NẮNG ĐỐI VỚI TĂNG CÂN VÀ GIẢM CÂN

– Thuốc hạ huyết áp thường cần thiết nếu bệnh nhân không thể duy trì huyết áp đạt yêu cầu với việc điều chỉnh lối sống, bao gồm giảm cân nếu thích hợp. Các khuyến cáo về điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Lựa chọn liệu pháp điều trị bằng thuốc trong bệnh tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”.)

Nói chung, thuốc chẹn beta có thể khiến việc giảm cân khó khăn hơn. Ví dụ, trong Thử nghiệm can thiệp và quản lý hạ huyết áp (TAIM), tác động của việc hạn chế nhiệt lượng lên huyết áp đã được kiểm tra ở 878 bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị bằng atenolol (5 mg / ngày), chlorthalidone (25 mg / ngày) hoặc giả dược. [38]. Mức giảm trọng lượng trung bình sau 6 tháng là 3 kg ở những người được điều trị bằng atenolol so với 6,9 kg ở những người được điều trị bằng chlorthalidone và 4,4 kg ở những người được cho dùng giả dược. Những khác biệt này đã giảm bớt nhưng vẫn còn hiện diện sau 24 tháng. Thuốc chẹn beta làm giảm hiệu quả giảm cân như thế nào vẫn chưa rõ ràng, mặc dù giảm trương lực giao cảm có thể làm giảm tốc độ trao đổi chất cơ bản và / hoặc loại bỏ tác dụng ức chế bình thường của catecholamine đối với sự thèm ăn.

Tuy nhiên, nếu giảm cân, huyết áp – tác dụng làm chậm không phụ thuộc vào loại thuốc hạ huyết áplấy [39].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Tăng huyết áp ở người lớn” và “Liên kết trong hướng dẫn của hội: Béo phì ở người lớn”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Khái niệm cơ bản” và “Ngoài khái niệm cơ bản”. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Kiểm soát huyết áp của bạn thông qua lối sống (Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Huyết áp cao, chế độ ăn uống và cân nặng (Ngoài Kiến thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Tăng mỡ, cho dù được đánh giá là chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn, cân nặng cao hơn, vòng eo lớn hơn , hoặc tăng cân theo chiều dọc, có liên quan chặt chẽ với huyết áp cao hơn và phát triển bệnh tăng huyết áp (hình 1 và hình 2). Trọng lượng cơ thể dư thừa (bao gồm cả thừa cân và béo phì) chiếm một phần lớn hơn do tăng huyết áp. (Xem phần ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

● Thừa cân và béo phì có thể làm tăng huyết áp thông qua nhiều cơ chế, bao gồm chấn thương thận, kháng insulin, rối loạn nhịp thở khi ngủ và tăng huyết áp hoạt động giao cảm gây ra bởi con đường leptin-melanocortin. (Xem phần ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở trên.)

● Giảm cân có thể làm giảm huyết áp và cùng với các biện pháp can thiệp lối sống khác, được khuyến cáo ở những bệnh nhân thừa cân và béo phì bị tăng huyết áp (hình 4) . Các lựa chọn để giảm cân ở bệnh nhân tăng huyết áp thừa cân hoặc béo phì (giảm cân theo hành vi, dùng thuốc giảm cân, phẫu thuật giảm cân) tương tự như ở bệnh nhân không tăng huyết áp. (Xem ‘Giảm cân theo hành vi (thay đổi lối sống)’ ở trên và ‘Thuốc giảm cân’ ở trên và ‘Phẫu thuật giảm cân’ ở trên và “Béo phì ở người lớn: Tổng quan về quản lý”.)

● Thuốc chẹn beta có thể khiến việc giảm cân khó đạt được hơn. (Xem phần ‘Tác dụng của thuốc hạ huyết áp đối với cân nặng và giảm cân’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin cảm ơn Norman M. Kaplan, MD, người đã đóng góp vào phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here