Thuốc chẹn beta trong điều trị hội chứng vành mãn tính

0
40

GIỚI THIỆU

– Thuốc chẹn beta là liệu pháp đầu tay trong việc kiểm soát các triệu chứng ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mãn tính, đặc biệt là đau thắt ngực do gắng sức.

Các vấn đề chính liên quan đến việc sử dụng thuốc chẹn beta trong quản lý y tế đối với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và bằng chứng cho thấy những loại thuốc này có hiệu quả sẽ được xem xét tại đây. Vai trò của chúng, so với các loại thuốc khác, trong việc quản lý tổng thể cơn đau thắt ngực được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng mạch vành mãn tính: Tổng quan về chăm sóc”.)

Trong chủ đề này và các chủ đề khác, thuật ngữ “bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định” đã được thay đổi thành “hội chứng mạch vành mãn tính”.

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG

– Tác dụng sinh lý của catecholamine (norepinephrine và epinephrine) được trung gian bằng cách kích hoạt các thụ thể adrenergic alpha và beta cụ thể. Có ít nhất ba loại thụ thể beta riêng biệt [1-3]:

● Beta-1, được tìm thấy chủ yếu trong cơ tim. Việc kích hoạt các thụ thể này dẫn đến tăng nhịp tim, sức co bóp và dẫn truyền nhĩ thất (AV) và giảm khúc xạ nút nhĩ thất.

● Beta-2, có ở cơ tim nhưng nổi bật hơn ở cơ trơn mạch máu phế quản và ngoại vi. Việc kích hoạt các thụ thể này dẫn đến giãn mạch và giãn phế quản.

● Beta-3, được tìm thấy trong mô mỡ và tim. Việc kích hoạt các thụ thể này có thể làm trung gian cho quá trình sinh nhiệt do catecholamine và có thể làm giảm sức co bóp của tim [2,3].

Thuốc chẹn beta hoạt động bằng cách ức chế cạnh tranh catecholamine liên kết với các thụ thể này. Một số chọn lọc hơn đối với thụ thể beta-1. (Xem phần ‘Tính năng tim mạch’ bên dưới.)

Điều chỉnh các thụ thể beta

– Mật độ thụ thể beta là một quá trình năng động có thể thay đổi trong các điều kiện sinh lý khác nhau. Đặc biệt, liệu pháp chẹn beta mãn tính dẫn đến sự gia tăng mật độ thụ thể [4]. Điều này có thể quan trọng về mặt lâm sàng, vì việc ngừng thuốc chẹn beta đột ngột dẫn đến hiện tượng quá mẫn tạm thời với catecholamine, có thể dẫn đến đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong [5,6]. Những biến chứng này có thể xảy ra ngay cả ở những bệnh nhân không có bệnh mạch vành rõ ràng trước đó [6]. (Xem “Các tác dụng phụ chính của thuốc chẹn beta”, phần “Ngừng thuốc chẹn beta”.)

Tác dụng trên tim mạch của thuốc chẹn beta

– Tác dụng điều trị có lợi của thuốc chẹn beta ở bệnh nhân các cơn đau thắt ngực ổn định được điều hòa bởi sự giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Nhu cầu oxy của cơ tim thay đổi trực tiếp theo nhịp tim, sức co bóp và căng thẳng của thành tâm thất trái, mỗi nhu cầu đều giảm đi do phong tỏa beta. Sự giảm căng thẳng thành được điều hòa một phần bởi tác dụng hạ huyết áp của các loại thuốc này.

Sự suy giảm nhịp tim được xác định bởi cả mức độ nhịp tim được kích hoạt giao cảm (như khi tập thể dục hoặc căng thẳng) [7] và các thuộc tính của thuốc chẹn beta. Những loại thuốc có hoạt tính giao cảm nội tại thực sự có thể làm tăng nhịp tim khi nghỉ ngơi. Tuy nhiên, chúng vẫn có hiệu quả trong điều trị đau thắt ngực bởi vì việc giảm nhịp tim tập thể dục là điều quan trọng hàng đầu. (Xem ‘Hoạt động thần kinh giao cảm nội tại’ bên dưới.)

Tác dụng co bóp tiêu cực của thuốc chẹn beta, ít nhất về mặt lý thuyết, có thể có tác động thuận lợi đến việc tiêu thụ oxy của cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực. Trước đây, các thuốc chẹn beta được tránh dùng ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái, do lo ngại rằng các tác dụng co bóp tiêu cực có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng sâu rộng và kết quả của các thử nghiệm lâm sàng lớn đã chứng minh rằng những tác nhân này thực sự kéo dài thời gian sống sót ở bệnh nhân suy tim. Ở những bệnh nhân này, nên bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn beta ở liều thấp, và điều chỉnh quá tải thể tích trước khi bắt đầu điều trị. (Xem “Liệu pháp dược lý ban đầu khi suy tim với giảm phân suất tống máu ở người lớn”, phần “Thuốc chẹn beta”.)

Thuốc chẹn beta cũng có thể ảnh hưởng đến lưu lượng máu mạch vành, mặc dù có những tác dụng cạnh tranh. Thuốc chẹn beta ức chế giãn mạch vành qua trung gian adrenergic, do đó làm tăng sức cản mạch vành và giảm lưu lượng máu mạch vành [8]. Tuy nhiên, tác động có hại tiềm tàng này được khắc phục bằng cách giảm nhịp tim (giúp tăng cường tưới máu mạch vành bằng cách kéo dài thời gian tâm trương) và mnhu cầu oxy của cơ tim.

Thuốc chẹn beta không chọn lọc có thể làm trầm trọng thêm tình trạng co thắt mạch vành ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực biến thể và nên tránh dùng. (Xem “Đau thắt ngực do mạch máu”.)

ĐẶC ĐIỂM DƯỢC LỰC HỌC

– Một số thuốc chẹn beta khác nhau có sẵn để sử dụng trong lâm sàng. Các đặc tính như dược động học, tính kháng tim, hoạt tính thần kinh giao cảm nội tại và hoạt động ngăn chặn alpha adrenergic là những đặc điểm quan trọng cần được xem xét khi lựa chọn một tác nhân cụ thể.

Dược động học

– Mặc dù thuốc chẹn beta có các tác dụng dược lý tương tự, các đặc tính dược động học của chúng khác nhau đáng kể theo những cách có thể ảnh hưởng đến tính hữu ích và tác dụng phụ trên lâm sàng của chúng [9]. Giữa các loại thuốc riêng lẻ, có sự khác biệt về mức độ hấp thu hoàn toàn qua đường tiêu hóa, lượng chuyển hóa qua gan lần đầu, khả năng hòa tan trong lipid, liên kết với protein, mức độ phân bố trong cơ thể, sự thâm nhập vào não, nồng độ trong tim, tốc độ chuyển hóa sinh học ở gan, dược lý hoạt động của các chất chuyển hóa và độ thanh thải qua thận của thuốc và các chất chuyển hóa của nó [9-11].

Trên cơ sở các đặc tính dược động học của chúng, thuốc chẹn beta có thể được phân thành hai loại lớn [1]:

● Những chất thải trừ qua chuyển hóa ở gan

● Những chất thải trừ qua thận ở dạng không thay đổi

Thuốc trong nhóm đầu tiên (như propranolol và metoprolol ) tan trong lipid, được hấp thu gần như hoàn toàn bởi ruột non, và phần lớn được chuyển hóa qua gan. Chúng xâm nhập vào hệ thống thần kinh trung ương (CNS) với nồng độ cao, có thể làm tăng tỷ lệ mắc các tác dụng phụ của CNS. Chúng có xu hướng có sinh khả dụng thay đổi cao và thời gian bán hủy trong huyết tương tương đối ngắn.

Ngược lại, các thuốc thuộc nhóm thứ hai (như atenolol và sotalol) hòa tan trong nước hơn, hấp thu không hoàn toàn qua ruột, được thải trừ dưới dạng không thay đổi. bởi thận, và không dễ dàng đi vào thần kinh trung ương [1,11]. Chúng cho thấy ít sự khác biệt về sinh khả dụng hơn và có thời gian bán hủy trong huyết tương dài hơn.

Tính chọn lọc của tim

– Tính chọn lọc của tim đề cập đến khả năng của một loại thuốc trong việc ngăn chặn ưu tiên các thụ thể beta-1. Thuốc chẹn beta không chọn lọc có ái lực ngang nhau với các thụ thể beta-1 và beta-2, trong khi các thuốc ức chế tim sẽ chủ yếu ức chế các thụ thể beta 1. Tính năng tim là một tính chất tương đối và sự phong tỏa đáng kể của thụ thể beta-2 cũng có thể xảy ra ở liều cao hơn thường được yêu cầu để điều trị đau thắt ngực [12].

Hoạt động giao cảm nội tại

– Một số beta thuốc chẹn (như pindolol và acebutolol) có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA), còn được gọi là hoạt động chủ vận một phần, cung cấp kích thích beta mức độ thấp khi nghỉ ngơi nhưng hoạt động như thuốc chẹn beta điển hình khi hoạt động giao cảm cao [13].

Hoạt động ngăn chặn alpha-adrenergic – Labetalol và carvedilol ngăn chặn cả thụ thể beta và alpha. Kết quả là chúng làm giảm sức cản của mạch ngoại vi và mạch vành. Cả hai đều là thuốc chẹn beta không chọn lọc không có ISA.

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA BETA BLOCKERS

– Thuốc chẹn beta thường được dung nạp tốt ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, nhưng đã được công nhận tác dụng phụ tiềm ẩn có thể hạn chế việc sử dụng chúng. Các tác dụng phụ chính của thuốc chẹn beta được thảo luận đầy đủ ở những nơi khác. (Xem phần “Các tác dụng phụ chính của thuốc chẹn beta”.)

Các tác dụng phụ thường gặp nhất bao gồm:

● Giảm nhịp tim, sức co bóp và dẫn truyền nút nhĩ thất (AV).

● Co thắt phế quản, do phong tỏa thụ thể beta-2, có thể gây ra bởi các tác nhân không chọn lọc và liều cao của các tác nhân chọn lọc tim. Do đó, nhiều bác sĩ lâm sàng đã cho rằng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc hen suyễn là một chống chỉ định của liệu pháp chẹn beta. Tuy nhiên, thuốc chẹn beta an toàn và hiệu quả ở những bệnh nhân COPD / hen suyễn nhẹ không dùng thuốc chủ vận beta-2 adrenergic. Hơn nữa, một số bệnh nhân mang chẩn đoán COPD chưa được xác nhận. Dữ liệu hỗ trợ những quan sát này chủ yếu đến từ các nghiên cứu về bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp tính và được thảo luận ở những nơi khác. (Xem phần “Nhồi máu cơ tim cấp: Vai trò của liệu pháp chẹn beta”, phần “Chống chỉ định”.)

● Các triệu chứng của bệnh động mạch ngoại vi hoặc hiện tượng Raynaud trở nên tồi tệ hơn. Tuy nhiên, dường như không có tác dụng phụ đối với các triệu chứng đau nhẹ đến trung bìnhkhi sử dụng thuốc chẹn chọn lọc beta-1. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hiện tượng Raynaud” và “Tổng quan về bệnh động mạch ngoại vi chi dưới”, phần “Bệnh động mạch vành”.)

● Mệt mỏi có thể do giảm cung lượng tim hoặc ảnh hưởng trực tiếp đến hệ thần kinh trung ương.

● Các tác dụng phụ trung ương có thể xảy ra bao gồm ác mộng, mất ngủ và ảo giác. Mặc dù trầm cảm thường được đề cập như một tác dụng phụ của thuốc chẹn beta, mối liên quan này không được thấy trong các thử nghiệm ngẫu nhiên. Tác dụng phụ trung ương có thể phổ biến hơn ở người lớn tuổi.

● Rối loạn cương dương thường là một vấn đề [14].

HIỆU QUẢ CỦA BETA BLOCKERS TRONG ANGINA ỔN ĐỊNH

– Tất cả các thuốc chẹn beta, bất kể đặc tính dược lý, đều có hiệu quả như nhau trong điều trị cơn đau thắt ngực ổn định. Chúng cải thiện khả năng gắng sức, giảm đoạn ST chênh xuống do gắng sức trên điện tâm đồ, giảm tần suất các cơn đau thắt ngực và giảm nhu cầu về nitroglycerin ngậm dưới lưỡi. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào kiểm tra tác dụng của thuốc chẹn beta đối với sự sống còn ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. (Xem phần ‘Sự sống còn’ bên dưới.)

Đối với cả thuốc không chọn lọc và thuốc kháng tim, chúng tôi sử dụng liều lượng (lên đến mức tối đa được khuyến nghị) cho phép bệnh nhân đạt được nhịp tim mục tiêu khi nghỉ ngơi và tập luyện. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ bên dưới.)

Thuốc không chọn lọc

– Propranolol là thuốc chẹn beta đầu tiên được giới thiệu trên lâm sàng. Nó là một tác nhân không chọn lọc đã được sử dụng rộng rãi cho chứng đau thắt ngực ổn định.

Bằng chứng về hiệu quả lâu dài đã được cung cấp trong một nghiên cứu trên 63 bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định nặng được điều trị bằng propranolol trong 5 đến 8 năm [ 15]. Giảm 5% hoặc nhiều hơn các cơn đau thắt ngực xảy ra ở 84% bệnh nhân. Những người có phản ứng thấp hơn hoặc không có tỷ lệ tử vong tăng gấp bốn lần. Không có bằng chứng về sốc phản vệ đối với phong tỏa beta.

Thuốc ức chế tim

– Như đã lưu ý ở trên, thuốc chẹn bêta chọn lọc tim mạch (được sử dụng phổ biến nhất là atenolol và metoprolol) mang lại lợi thế tiềm năng là không can thiệp vào việc giãn phế quản hoặc giãn mạch ngoại vi. Khả năng áp dụng lâm sàng của tác dụng này là không chắc chắn vì tính đồng bộ của tim có thể bị mất ở liều cao cần thiết để điều trị đau thắt ngực [12]. Tuy nhiên, thuốc chọn lọc tim mạch được sử dụng cho hầu hết bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.

Atenolol, metoprolol và nadolol có hiệu quả như propranolol (và hiệu quả hơn giả dược) trong việc giảm các cơn đau thắt ngực, sử dụng nitroglycerin và tăng khả năng gắng sức [16-18]. Ngoài ra, dùng atenolol một lần mỗi ngày có hiệu quả (và thuận tiện hơn) so với dùng hai lần mỗi ngày [17]. Metoprolol có sẵn ở dạng tác dụng ngắn (metoprolol tartrate) dùng hai lần mỗi ngày và ở dạng tác dụng kéo dài (metoprolol succinate) dùng một lần mỗi ngày.

Hiệu quả của metoprolol đã được chứng minh trong Bài tập đau thắt ngực đa trung tâm quốc tế (IMAGE) nghiên cứu trong đó 28 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mãn tính được chỉ định ngẫu nhiên vào sáu tuần điều trị với các chế phẩm tác dụng kéo dài của metoprolol (2 mg mỗi ngày) hoặc nifedipine (2 mg hai lần mỗi ngày) [19]. Metoprolol làm giảm tần suất đau thắt ngực và tăng thời gian tập trung bình lên đoạn ST chênh xuống 1 mm. Hơn nữa, sự gia tăng thời gian tập thể dục lớn hơn đáng kể so với thời gian sử dụng nifedipine (7 so với 43 giây).

Tác nhân có hoạt tính giao cảm nội tại

– Pindolol và acebutolol có hiệu quả điều trị đau thắt ngực như các thuốc chẹn beta khác nhưng có ưu điểm là ít gây suy giảm chức năng tim. Ví dụ, một báo cáo đã so sánh hiệu quả của propranolol và pindolol ở 52 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định [2]. Cả hai thuốc đều có hiệu quả như nhau trong việc giảm đau thắt ngực, nhưng pindolol ít gây ra nhịp tim chậm khi nghỉ ngơi hoặc suy giảm chức năng thất trái. Trong một nghiên cứu khác, pindolol (khi so sánh với propranolol) có liên quan đến nhịp tim khi nghỉ ngơi cao hơn và ở mức độ vận động thấp, nhịp tim, cung lượng tim, tiêu thụ oxy cao hơn [13]. Những khác biệt này biến mất ở tốc độ tập thể dục cao hơn.

Mặc dù có một số lợi ích tiềm năng, những loại thuốc này hiếm khi được sử dụng trong điều trị đau thắt ngực ổn định, ngoại trừ có thể ở những bệnh nhân có nhịp tim chậm khi nghỉ. Chúng có thể không làm giảm nhịp tim và huyết áp khi nghỉ ngơi và không nên dùng patiNhững người từng bị nhồi máu cơ tim hoặc suy tim trong đó thuốc chẹn beta cải thiện khả năng sống sót.

Tác nhân có hoạt tính ngăn chặn alpha

– Carvedilol là thuốc chẹn beta không chọn lọc có đặc tính giãn mạch do đối kháng chọn lọc alpha-1. Một nghiên cứu trên 122 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mãn tính cho thấy carvedilol, với liều 25 hoặc 5 mg x 2 lần / ngày, vượt trội hơn so với giả dược, làm tăng đáng kể thời gian lên cơn đau thắt ngực và giảm một mm đoạn ST trong khi thử nghiệm [21]. Không có sự khác biệt về tần suất tác dụng phụ khi so sánh với giả dược. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên khác, carvedilol ít nhất cũng có hiệu quả như verapamil [22].

Dữ liệu hạn chế hơn với labetalol nhưng cho thấy nhịp tim và tần suất đau thắt ngực giảm đáng kể và tăng thời gian tập thể dục [23].

KHẢO SÁT

– Ngoài việc kiểm soát các triệu chứng đau thắt ngực, thuốc chẹn beta cải thiện khả năng sống sót ở một số phân nhóm bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định:

● Bệnh nhân đã nhồi máu cơ tim. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp: Vai trò của điều trị bằng thuốc chẹn beta”.)

● Bệnh nhân suy tim tâm thu. (Xem “Liệu pháp dược lý ban đầu đối với suy tim có giảm phân suất tống máu ở người lớn”, phần “Thuốc chẹn beta”.)

Ngược lại, thuốc chẹn beta chưa bao giờ được chứng minh là cải thiện sống sót hoặc giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mãn tính trong trường hợp không có nhồi máu cơ tim hoặc suy tim.

Ba nghiên cứu quan sát không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này:

● Trong sổ đăng ký REACH quốc tế về bệnh nhân mắc bệnh tim mạch đã được thành lập [24], bệnh nhân được ghi danh vào 23 tuổi và 24 và theo dõi tiềm năng trong tối đa bốn năm. Kết cục chính là tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không do béo (MI), hoặc đột quỵ không do béo. Đối sánh điểm xu hướng đã xác định 3599 cặp bệnh nhân (đã biết bệnh mạch vành nhưng không có NMCT trước đó) đang hoặc không dùng thuốc chẹn beta. Sử dụng aspirin là 7% và sử dụng statin là 75%. Sau khi theo dõi trung bình 44 tháng, không có sự khác biệt về kết cục chính (tương ứng là 12,9 so với 13,6%; tỷ lệ nguy cơ [HR] .92, KTC 95% .79-1,8).

● Trong một nghiên cứu bao gồm 26.793 bệnh nhân được xuất viện sau sự kiện bệnh tim mạch vành đầu tiên (hội chứng mạch vành cấp tính hoặc tái thông mạch vành), 19.843 người bắt đầu dùng thuốc chẹn beta trong vòng bảy ngày kể từ ngày xuất viện [25 ]. Trong thời gian theo dõi trung bình 3,7 năm, điều trị bằng thuốc chẹn beta có liên quan đến việc giảm 1% nguy cơ tử vong (HR .9, 95% CI .84-.96) trong toàn bộ nhóm. Tuy nhiên, giữa những người không có NMCT trước đó, không có sự khác biệt về nguy cơ tử vong (HR 1,2, 95% CI .91-1,15).

● Một nghiên cứu 216 đánh giá kết quả ở 755.215 bệnh nhân ≥65 tuổi có hội chứng vành mãn tính được can thiệp mạch vành qua da tại Cơ quan đăng ký dữ liệu tim mạch quốc gia (Hoa Kỳ) [26]. Những bệnh nhân này không có NMCT hoặc suy tim trước đó và có phân suất tống máu thất trái ≥4%. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân đã điều chỉnh tại 3 năm giữa những người xuất viện với thuốc chẹn beta và những người không xuất viện (14 so với 13,3%; tỷ lệ nguy cơ đã điều chỉnh 1,, KTC 95% .96-1,3).

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

– Mục tiêu điều trị chính của thuốc chẹn beta trong chứng đau thắt ngực ổn định mạn tính là giảm tần suất và mức độ đau thắt ngực và cải thiện khả năng gắng sức mà không có tác dụng phụ đáng kể. Như đã nói ở trên, hiệu quả của thuốc chẹn beta trong việc giảm đau thắt ngực phụ thuộc vào liều lượng. Do đó, điều quan trọng là phải chắc chắn rằng đã đạt được sự phong tỏa beta đầy đủ.

Đối với việc bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn beta, chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu với liều khuyến cáo thấp nhất cho tác nhân đã chọn. Vì mục tiêu chung là giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của cơn đau thắt ngực, nên có thể không cần thiết phải điều chỉnh liều cao ở một số bệnh nhân. Tránh dùng liều cao có thể làm giảm khả năng xảy ra tác dụng phụ.

Các mục tiêu hợp lý khi điều chỉnh liều bao gồm:

● Nhịp tim nghỉ ngơi trong khoảng 6 đến 7 nhịp / phút. Mặc dù chúng tôi không có mục tiêu cụ thể về nhịp tim khi tập thể dục, nhưng việc giảm đau thắt ngực mà không gây khó thở và mệt mỏi do bị ức chế beta quá mức là một cách tiếp cận hợp lý.

Bệnh nhân nhịp tim chậm khi nghỉ ngơi pCó thể điều trị bằng nitrat, hoặc nếu cần dùng thuốc chẹn beta, thì dùng thuốc có hoạt tính giao cảm nội tại. Cũng hợp lý khi điều trị bằng thuốc chẹn beta tiêu chuẩn với liều lượng thấp và điều chỉnh theo nhịp tim khi nghỉ ngơi và tập thể dục.

Các cân nhắc tương tự cũng áp dụng cho bệnh nhân chậm dẫn truyền nhĩ thất.

● Nhịp tim và huyết áp cao nhất trong khi tập thể dục, bệnh nhân có thể đo được hoặc khi kiểm tra bài tập, nếu được thực hiện.

● Sự vắng mặt đáng kể tác dụng phụ.

LỰA CHỌN ĐẠI LÝ

– Với hiệu quả chung của hầu hết các thuốc chẹn beta trong việc kiểm soát cơn đau thắt ngực ổn định, các đặc tính phụ trợ, chẳng hạn như khoảng thời gian dùng thuốc và chi phí, trở thành những cân nhắc quan trọng khi xác định nên sử dụng trình chẹn beta nào. Chúng tôi thường sử dụng một chất bảo vệ tim mạch (atenolol hoặc metoprolol). Không có ưu điểm chính của tác nhân không chọn lọc và có những nhược điểm tiềm ẩn ở những bệnh nhân mắc một số bệnh tiềm ẩn như bệnh phổi tắc nghẽn, hen suyễn, bệnh động mạch ngoại vi, tiểu đường và trầm cảm. Độ thanh thải của atenolol phụ thuộc vào chức năng của thận và thuốc hoạt tính có thể tích tụ ở bệnh nhân suy thận (CRCL <35 mL / phút trên 1,73 m 2 ). Nói chung, chúng tôi sử dụng metoprolol ở những bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính hoặc chức năng thận không ổn định vì nó được thải trừ qua chuyển hóa ở gan và không cần điều chỉnh liều ở người suy thận.

Thuốc chẹn beta có hoạt tính cường giao cảm nội tại hiếm khi được sử dụng trong điều trị đau thắt ngực ổn định, ngoại trừ có thể ở những bệnh nhân có nhịp tim chậm khi nghỉ. Thuốc có thể không làm giảm nhịp tim và huyết áp khi nghỉ ngơi và không nên dùng cho những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đó hoặc suy tim trong đó phong tỏa beta cải thiện khả năng sống sót.

Chúng tôi đồng ý với 212 American College of Cardiology Foundation / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Trường Cao đẳng Bác sỹ Hoa Kỳ / Hiệp hội Phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ / Hiệp hội Y tá Tim mạch Dự phòng / Hiệp hội Can thiệp và Chụp mạch Tim mạch / Hiệp hội Bác sỹ phẫu thuật lồng ngực hướng dẫn về chẩn đoán và quản lý hội chứng mạch vành mãn tính, đã đưa ra các kết luận sau về vai trò của thuốc chẹn beta [27,28]:

● Thuốc chẹn beta được khuyến cáo là liệu pháp ban đầu để giảm các triệu chứng đau thắt ngực ở bệnh nhân hội chứng vành mãn tính. Thuốc chẹn kênh canxi và nitrat tác dụng kéo dài được khuyên dùng khi chống chỉ định dùng thuốc chẹn beta hoặc dung nạp kém và ngoài thuốc chẹn beta khi đau thắt ngực kéo dài với đơn trị liệu chẹn beta.

Bệnh nhân với suy tim do rối loạn chức năng tâm thu

– Việc sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân suy tim do rối loạn chức năng tâm thu được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Liệu pháp dược lý ban đầu của bệnh suy tim với giảm phân suất tống máu ở người lớn”, phần ‘Thuốc chẹn beta’.)

KHUYẾN NGHỊ CỦA NGƯỜI KHÁC

– Thuốc chẹn beta được khuyến khích sử dụng trong bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định theo hướng dẫn của Tổ chức Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Trường Cao đẳng Bác sỹ Hoa Kỳ / Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ / Hiệp hội Y tá Tim mạch Dự phòng / Hiệp hội Can thiệp và Chụp cắt lớp Tim mạch / Hiệp hội Bác sĩ Phẫu thuật Lồng ngực và từ Hiệp hội Tim mạch Châu Âu [27-3].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Hội chứng vành mãn tính”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Thuốc chẹn beta có hiệu quả cao trong việc giảm các triệu chứng đau thắt ngực và sự phát triển của thiếu máu cục bộ cơ tim ở những bệnh nhân ổn định. Tuy nhiên, chúng chưa bao giờ được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ở những người này khi không có nhồi máu cơ tim hoặc suy tim liên quan đến giảm chức năng tâm thu thất trái. (Xem phần ‘Hiệu quả của thuốc chẹn beta trong đau thắt ngực ổn định’ ở trên.)

● Bác sĩ nên làm quen với một hoặc hai thuốc chẹn beta trong mỗi nhóm (ví dụ: atenolol hoặc metoprolol, propranolol và pindolol) tương ứng cho hoạt động thần kinh chọn lọc, không chọn lọc, và cường giao cảm nội tại. Việc lựa chọn tác nhân phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng vì tất cả các thuốc chẹn beta đều có hiệu quả như nhau trongđiều trị chứng đau thắt ngực. (Xem phần ‘Chọn tác nhân’ ở trên.)

● Trừ khi có chống chỉ định, chúng tôi điều trị hầu hết các bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định bằng thuốc chẹn beta và nói chung là liệu pháp chống đau thắt lưng đầu tay. (Xem “Hội chứng mạch vành mãn tính: Tổng quan về chăm sóc”, phần “Liệu pháp chống đau thắt lưng”.)

● Đối với bệnh nhân thiếu máu cơ tim, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng thuốc chọn lọc tim, chẳng hạn như như atenolol hoặc metoprolol, chứ không phải là tác nhân không chọn lọc (Cấp 2C). (Xem ‘Thuốc điều trị tim mạch’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập UpToDate chân thành cảm ơn Tiến sĩ Julian M. Aroesty vì những đóng góp của ông như một tác giả của các phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here