Tiếp cận bệnh nhân khó thở

0
18

GIỚI THIỆU

– Khó thở, hoặc khó thở, là một triệu chứng phổ biến của hàng triệu bệnh nhân mắc bệnh phổi và có thể là biểu hiện chính của bệnh phổi, thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc rối loạn chức năng, thiếu máu, rối loạn thần kinh cơ, béo phì hoặc suy nhược. Kiểm tra ngôn ngữ của chứng khó thở cho thấy rằng triệu chứng này đại diện cho một số cảm giác khác biệt về chất và những từ được bệnh nhân sử dụng để mô tả tình trạng khó thở của họ có thể cung cấp thông tin chi tiết về sinh lý bệnh cơ bản của bệnh.

Chìa khóa các yếu tố trong việc đánh giá bệnh nhân khó thở sẽ được xem xét ở đây. Sinh lý cơ bản của khó thở, đánh giá khó thở cấp và khó thở trong thai kỳ được thảo luận riêng. (Xem “Sinh lý khó thở” và “Đánh giá người lớn bị khó thở tại khoa cấp cứu” và “Thích ứng của bà mẹ với thai kỳ: Thay đổi sinh lý hô hấp và khó thở”.)

ĐỊNH NGHĨA DYSPNEA

– Một tuyên bố nhất trí của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ định nghĩa chứng khó thở theo cách sau [1]:

“Khó thở là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả một trải nghiệm chủ quan về sự khó chịu khi thở bao gồm những cảm giác khác biệt về chất khác nhau về cường độ. Trải nghiệm bắt nguồn từ sự tương tác giữa nhiều yếu tố sinh lý, tâm lý, xã hội và môi trường và có thể tạo ra các phản ứng sinh lý và hành vi thứ cấp. ”

Chứng khó thở được coi là cấp tính khi nó phát triển trong nhiều giờ đến nhiều ngày và mãn tính khi nó xảy ra trong hơn bốn đến tám tuần. Một số bệnh nhân có biểu hiện khó thở mãn tính nặng hơn cấp tính có thể do một vấn đề mới hoặc bệnh lý có từ trước trở nên trầm trọng hơn (ví dụ: hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, suy tim).

Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ ( Tuyên bố ATS) về cơ chế, đánh giá và quản lý chứng khó thở, cũng như các hướng dẫn khác về ATS, có thể được truy cập thông qua trang web ATS tại www.thoracic.org/statements.

PATHOPHYSIOLOGY

– Hầu hết bệnh nhân khó thở có thể được phân thành một trong hai nhóm: khó thở hệ hô hấp hoặc khó thở hệ tim mạch. Khó thở hệ hô hấp bao gồm khó chịu liên quan đến rối loạn của bộ điều khiển trung tâm, bơm thông khí và bộ trao đổi khí (bảng 1), trong khi khó thở hệ thống tim mạch bao gồm các bệnh tim (ví dụ: thiếu máu cục bộ cấp tính, rối loạn chức năng tâm thu, rối loạn van tim, bệnh màng ngoài tim), thiếu máu , và khử trùng (hình 1). Nhiều hơn một quá trình có thể hoạt động ở một bệnh nhân nhất định, và sinh lý cơ bản của chứng khó thở không phải lúc nào cũng tuân theo cấu trúc này; ví dụ, sự kích thích các thụ thể ở phổi có thể do viêm mô kẽ (hệ hô hấp) hoặc phù mô kẽ (hệ tim mạch). Tuy nhiên, cấu trúc này cung cấp một phương pháp tiếp cận có tổ chức cho bệnh nhân khó thở không rõ nguyên nhân. (Xem “Sinh lý của chứng khó thở”.)

Hô hấp

– Hệ thống hô hấp được thiết kế để di chuyển không khí bằng cách vận chuyển khối lượng lớn từ khí quyển đến phế nang, nơi hấp thụ oxy vào máu và sự loại bỏ carbon dioxide xảy ra bằng cách khuếch tán qua màng phế nang-mao mạch. Carbon dioxide sau đó được loại bỏ khỏi phổi bằng cách vận chuyển số lượng lớn vào khí quyển. Một số thành phần phải hoạt động trơn tru để quá trình này xảy ra; Sự thay đổi vị trí trong bất kỳ yếu tố nào trong số này có thể dẫn đến khó thở.

● Bộ điều khiển – “Bộ điều khiển hô hấp” xác định tốc độ và độ sâu của nhịp thở thông qua các tín hiệu mạnh được gửi đến cơ thở. Các yếu tố kích thích các trung tâm hô hấp trong thân não dẫn đến tăng thông khí và khó thở trong nhiều môi trường khác nhau; những điều này thường là thứ phát sau những biến dạng ở các bộ phận khác của hệ thống, chẳng hạn như thiếu oxy hoặc tăng CO2 do thông khí / tưới máu không phù hợp trong bộ trao đổi khí, hoặc kích thích các thụ thể phổi như xảy ra với viêm hoặc phù mô kẽ. Ngoài ra, các loại thuốc như aspirin (ở liều độc) hoặc progesterone và các tình trạng như mang thai hoặc nhiễm toan ceton do tiểu đường có thể gây khó thở thông qua các tác động trung tâm độc lập với các vấn đề ở máy bơm thông khí hoặc bộ trao đổi khí. Thông thường, khó thở liên quan đến sự kích thích của bộ điều khiển hô hấp được mô tả là cảm giác “đói không khí” hoặc “thôi thúc hoặc cần thở” [2-4]. (Xem phần “Kiểm soát thông khí” và “Sinh lý khó thở”.)

Ở một mức độ nào đó, kiểu thở cũng có thể phản ánh điều mà bộ điều khiển cho rằng đang cố gắng giảm bớt khó chịu khi thở. Do đó, bệnh nhân bị tắc nghẽn dòng khí nặng thường thích nghi với kiểu thở sâu, tương đối chậm để giảm thiểu áp lực màng phổi cần thiết để vượt qua sức cản của đường thở. Ngoài ra, những bệnh nhân bị xơ hóa mô kẽ hoặc kyphoscoliosis và giảm sự phù hợp của phổi hoặc thành ngực có kiểu thở nhanh, nông đặc trưng giúp giảm thiểu công việc cần thiết để mở rộng lồng ngực.

Khi hô hấp bộ điều khiển bị kích thích (ví dụ, bằng cách tập thể dục), tắc nghẽn luồng không khí có thể làm tăng cảm giác đói không khí. Sự gia tăng tốc độ hô hấp khi tập thể dục trong bối cảnh giới hạn lưu lượng thở ra có thể dẫn đến tình trạng kẹt khí do tập luyện, một quá trình được gọi là siêu lạm phát động. Siêu lạm phát động có liên quan đến giảm dự trữ cảm hứng và tăng khó thở. Đối với những người mà siêu lạm phát là đáng kể, như khả năng truyền cảm hứng khi nghỉ ngơi hoặc khi tập thể dục bị giới hạn bởi tổng dung tích phổi, chứng khó thở càng trầm trọng hơn và bệnh nhân cũng có thể phàn nàn về việc không thể hít thở sâu. (Xem “Siêu lạm phát động ở bệnh nhân COPD”.)

Đối với những bệnh nhân bị bệnh phổi hạn chế, việc áp dụng các kiểu thở với sự tăng hoặc giảm thể tích thủy triều so với mức trung bình của họ thể tích thủy triều nghỉ dẫn đến tăng khó thở [5]. Thở nhanh, nông, bệnh nhân tăng tỷ lệ giữa không gian chết và thể tích thủy triều (vì không gian chết giải phẫu là tương đối cố định), dẫn đến nhu cầu thông khí tổng thể lớn hơn (do đó, tốc độ hô hấp tăng) ; điều này làm tăng thêm khối lượng công việc hô hấp và có thể góp phần vào sự phát triển của chứng tăng CO2 máu. Ngược lại, sự gia tăng thể tích thủy triều đòi hỏi công việc hô hấp cũng phải tăng lên đáng kể do sự căng cứng của phổi. Vì hầu hết bệnh nhân mắc bệnh phổi hạn chế có xu hướng sử dụng kiểu thở nhanh và nông, chúng tôi kết luận rằng kiểu thở này, so với các phương pháp thay thế, phải tạo ra ít khó thở hơn.

● Máy bơm thông khí – “Máy bơm thông khí” bao gồm các cơ thông khí, các dây thần kinh ngoại biên truyền tín hiệu đến chúng từ bộ điều khiển, các xương của thành ngực mà các cơ hô hấp được kết nối với nhau, màng phổi biến chuyển động của thành ngực thành áp suất âm bên trong lồng ngực, và các đường dẫn khí đóng vai trò như một ống dẫn khí từ khí quyển đến các phế nang và ngược lại. Các biến dạng phổ biến nhất của bơm thông khí dẫn đến cảm giác “làm việc thở” tăng lên [6-1].

Yếu thần kinh cơ (ví dụ: bệnh nhược cơ, Guillain-Barré hội chứng) dẫn đến tình trạng bệnh nhân phải gắng sức thở gần như tối đa để tạo ra áp lực màng phổi âm bình thường [11]. Bệnh nhân bị giảm sự tuân thủ của thành ngực (ví dụ, bệnh kyphoscoliosis) hoặc phổi (ví dụ, xơ hóa mô kẽ) phải thực hiện nhiều công việc hơn bình thường để chuyển không khí vào phổi. Bệnh phổi tắc nghẽn có liên quan đến sự gia tăng sức cản đối với dòng chảy và, ở những bệnh nhân có siêu lạm phát phi mã đáng kể, sự tuân thủ giảm do nhịp thở xảy ra trên phần cứng của đường cong áp suất-thể tích của hệ thống hô hấp. Khi siêu lạm phát dẫn đến thể tích cuối ống thở xấp xỉ tổng dung tích phổi, bệnh nhân thường phàn nàn về việc không thể có được một hơi thở thỏa mãn sâu hơn [9]. Cảm giác tức ngực cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân bị co thắt phế quản cấp tính là nguyên nhân gây tắc nghẽn luồng khí [6,7,12,13].

● Bộ trao đổi khí – “bộ trao đổi khí” bao gồm các phế nang và mao mạch phổi mà qua đó oxy và carbon dioxide sẽ khuếch tán. Hầu hết các rối loạn tim phổi thông thường dẫn đến khó thở có liên quan đến một số sự sắp xếp của bộ trao đổi khí do phá hủy màng khuếch tán (ví dụ, khí phế thũng, xơ phổi) hoặc bổ sung chất lỏng hoặc vật liệu viêm vào phổi để thông khí cho phế nang được giảm theo khu vực. Ở một mức độ thấp hơn, khoảng cách khuếch tán cũng có thể góp phần trong những tình trạng này hoặc trong các mao mạch phổi giãn ra rất nhiều được thấy ở một số bệnh nhân bị hội chứng gan phổi. Các bệnh ảnh hưởng đến bộ trao đổi khí thường được đặc trưng bởi tình trạng giảm oxy máu, khi nghỉ ngơi hoặc khi tập thể dục, và tăng CO2 máu mãn tính trong những trường hợp nghiêm trọng hơn. Những trao đổi khí bất thườngTuổi teen kích thích các trung tâm hô hấp trong thân não và dẫn đến cảm giác “đói không khí” hoặc tăng cảm giác thở.

Tim mạch

– Tim mạch hệ thống được thiết kế để di chuyển máu được oxy hóa từ phổi đến các mô hoạt động chuyển hóa, và sau đó vận chuyển carbon dioxide từ các mô trở lại phổi. Để hệ thống này hoạt động tối ưu và tránh khó thở, người ta phải có một máy bơm hoạt động mà không tạo ra áp lực mao mạch phổi cao. Cũng phải có đủ hemoglobin để vận chuyển oxy và các enzym thích hợp để sử dụng oxy trong các mô.

● Suy tim – Suy tim là một hội chứng lâm sàng có thể do bất kỳ rối loạn cấu trúc hoặc chức năng nào của tim làm suy giảm khả năng của (các) tâm thất để đổ đầy hoặc tống máu. Các triệu chứng của suy tim chia thành hai nhóm chính: những triệu chứng do giảm cung lượng tim (mệt mỏi, suy nhược và khó thở khi gắng sức) và những triệu chứng do tăng áp lực tĩnh mạch phổi hoặc hệ thống và tích tụ chất lỏng (khó thở khi nghỉ ngơi và gắng sức, phù, xung huyết gan, và cổ trướng). Khi suy tim gây ra tăng áp lực tĩnh mạch phổi, nó có thể dẫn đến khó thở do tạo ra giảm oxy máu hoặc do kích thích mạch máu phổi và / hoặc thụ thể kẽ (ví dụ, thụ thể J không có myelin, còn gọi là sợi C). Nguyên nhân của suy tim bao gồm rối loạn chức năng tâm thu thất, rối loạn chức năng tâm trương tâm thất và bệnh van tim. Chèn ép tim cũng có thể dẫn đến khó thở do tăng áp lực mạch phổi. (Xem phần “Sinh lý khó thở” và “Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ suy tim” và “Chèn ép tim”.)

Ở những bệnh nhân có cung lượng tim thấp, việc cung cấp oxy cho mô bị giảm, có thể dẫn đến những thay đổi trong chuyển hóa mô kèm theo sự tích tụ liên quan đến các sản phẩm của quá trình tạo năng lượng kỵ khí, dẫn đến kích thích các thụ thể trung gian hoặc sai lệch [14,15], có thể dẫn đến khó thở.

● Thiếu máu – Thiếu máu có thể làm suy giảm nghiêm trọng việc cung cấp oxy vì phần lớn oxy vận chuyển trong máu bị liên kết với hemoglobin (xem “Cấu trúc và chức năng của hemoglobin bình thường”). Tuy nhiên, cơ chế chính xác mà thiếu máu tạo ra chứng khó thở vẫn chưa được biết. Như đã mô tả ở trên đối với suy tim cung lượng tim thấp, không có khả năng duy trì chuyển hóa hiếu khí có thể dẫn đến sự kích thích của “ergoreceptors” [14,15]. Thiếu máu cũng dẫn đến tăng cung lượng tim, có thể làm tăng thể tích thất trái và tăng áp lực mạch phổi. Tuy nhiên, chất lượng của chứng khó thở thường khá khác nhau trong hai tình huống lâm sàng này.

● Suy giảm chức năng – Cá nhân thường phàn nàn về sự khó chịu về đường hô hấp khi họ tham gia vào các hoạt động thể chất mạnh, ngay cả sự hiện diện của một hệ thống tim mạch và hô hấp bình thường và hematocrit bình thường. Những người phù hợp hơn sẽ ít cảm thấy khó chịu hơn đối với bất kỳ khối lượng công việc nào; sức khỏe tim mạch được xác định bởi khả năng tim tăng cung lượng tim tối đa và khả năng của các cơ ngoại vi sử dụng oxy hiệu quả cho quá trình chuyển hóa hiếu khí.

Ngược lại, một người ít vận động tồn tại làm giảm thể lực và dẫn đến khó thở, thường là với những công việc tưởng chừng như tầm thường. Thông thường những bệnh nhân mắc bệnh tim phổi mãn tính có lối sống tĩnh tại để tránh khó thở. Tuy nhiên, kết quả cuối cùng trong khoảng thời gian hàng tháng đến hàng năm là cá thể trở nên suy giảm dần dần (tức là giảm cung lượng tim tối đa, giảm mật độ mao mạch trong cơ và giảm khả năng của ty thể để duy trì chuyển hóa hiếu khí) và cuối cùng có thể bị hạn chế nhiều hơn sức khỏe tim mạch kém hơn là do bệnh lý có từ trước [16]. Khó thở do suy giảm chức năng thường được mô tả là “thở nặng” hoặc cảm giác “thở nhiều hơn” [8], và khi hỏi kỹ, người ta có thể xác định rằng bệnh nhân thực sự bị giới hạn bởi mỏi hoặc khó chịu ở chân hơn là khó thở.

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

– Mặc dù bệnh sử lâm sàng thường không đủ để đưa ra chẩn đoán an toàn, nhưng nó cung cấp hướng dẫn trong việc thu hẹp các khả năng chẩn đoán và lựa chọn các xét nghiệm chẩn đoán. Trong một nghiên cứu trên 85 bệnh nhân đến khám tại đơn vị phổi có phàn nàn về khó thở mãn tính, ấn tượng ban đầu về căn nguyên của khó thở dựa trên tiền sử bệnh nhân chỉ đúng trong 66% trường hợp [17]. Do đó, một hệ thốngPhương pháp tiếp cận chẩn đoán atic cho những bệnh nhân này là cần thiết.

Kiểu thời gian và yếu tố khởi phát

– Kiểu khó thở theo thời gian và mối liên hệ với một số yếu tố gây ra có thể cung cấp manh mối quan trọng. Khó thở phát sinh trong vài phút đến hàng giờ là do một số điều kiện tương đối hạn chế (bảng 2). Những thực thể này thường có các triệu chứng và dấu hiệu liên quan cung cấp manh mối để chẩn đoán thích hợp, ví dụ, đau ngực về phía sau với thiếu máu cục bộ tim; sốt, ho và có đờm kèm theo nhiễm trùng đường hô hấp; nổi mày đay với phản vệ; và thở khò khè kèm theo cơn co thắt phế quản cấp tính. Tuy nhiên, khó thở có thể là khiếu nại duy nhất. Trong những trường hợp này, chú ý đến thông tin lịch sử và xem xét lại chẩn đoán phân biệt hạn chế này là quan trọng. Cách tiếp cận đối với chứng khó thở cấp tính được mô tả riêng biệt. (Xem phần “Đánh giá người lớn bị khó thở tại khoa cấp cứu”.)

● Khó thở khi gắng sức, tư thế và về đêm – Khó thở khi gắng sức mãn tính và khó thở kịch phát về đêm (PND) đều liên quan đến suy tim, mặc dù Khó thở về đêm đặc hiệu hơn đối với suy tim. Hen suyễn cũng có liên quan đến chứng khó thở khi gắng sức và về đêm, nhưng không giống như PND thường không cải thiện khi ngồi hoặc đứng.

Chứng khó thở, sự phát triển hoặc xấu đi của chứng khó thở ở tư thế nằm ngửa, cũng có liên quan đến suy tim và tăng áp lực mao mạch phổi do tăng tĩnh mạch trở về tim trong Chức vụ. Tuy nhiên, béo phì trung tâm, với bụng phình to, cũng có thể dẫn đến chứng khó thở; tăng áp lực trong ổ bụng kết hợp với chu vi bụng lớn làm cản trở chuyển động của cơ hoành khi hít vào. Cuối cùng, những bệnh nhân bị yếu cơ hô hấp cũng có thể phàn nàn về chứng khó thở do nhịp thở tăng lên liên quan đến việc di chuyển cơ hoành chống lại áp lực trong ổ bụng cao.

Bendopnea, càng ngày càng nặng. khó thở khi nghiêng người về phía trước, được mô tả ở bệnh nhân suy tim mất bù [18].

Khó thở không trầm trọng hơn khi gắng sức thường do vấn đề về chức năng hoặc tri giác hơn là do bệnh tim phổi.

● Khó thở ngắt quãng – Khó thở ngắt quãng do không khí lạnh hoặc tiếp xúc với lông động vật gợi ý bệnh hen suyễn; khó thở liên quan đến công việc có thể gợi ý bệnh hen suyễn nghề nghiệp; và khó thở sau nhiễm trùng đường hô hấp trên có thể do hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD).

Ngoài bệnh hen suyễn, các triệu chứng ngắt quãng có thể giải quyết hoàn toàn giữa các đợt khi hút nhiều lần; thuyên tắc phổi tái phát và suy tim cũng có thể làm suy yếu và suy kiệt, nhưng thường được đặc trưng bởi mức độ rối loạn chức năng cơ bản. Sự hiện diện của các sự kiện kích động cụ thể, có thể tái tạo như tập thể dục hoặc tiếp xúc với không khí lạnh là phổ biến với tăng tiết khí quản.

● Sự khởi phát và tiến triển nhanh chóng của triệu chứng – Sự nhanh chóng của các triệu chứng phát triển khi tập thể dục cũng có thể cung cấp thông tin chẩn đoán hữu ích. Ví dụ, những bệnh nhân khó thở và thở khò khè sau khi đi bộ 5 đến 1 chân thường có tăng áp lực nêm mao mạch phổi cấp tính (thường do rối loạn chức năng tâm trương của tim) hoặc tăng áp động mạch phổi. Ngược lại, các triệu chứng của bệnh hen suyễn do tập thể dục thường kết thúc bằng hoạt động cường độ cao hơn, bắt đầu tập thể dục ba phút, đạt đỉnh trong vòng 1 đến 15 phút và hết sau 6 phút. (Xem phần “Co thắt phế quản do luyện tập”.)

Suy yếu cơ hô hấp thường dẫn đến khó thở tiến triển dần dần, đôi khi trở nên cấp tính tại thời điểm bị bệnh, đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp.

Mức độ nghiêm trọng của khó thở

– Đối với bệnh nhân khó thở mãn tính, việc đánh giá chính thức mức độ khó thở có thể giúp tạo cơ sở cho các so sánh trong tương lai [19]. Một số công cụ có sẵn để giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của chứng khó thở, chẳng hạn như Chỉ số khó thở cơ bản, thang điểm khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Sửa đổi (mMRC) (bảng 3), và thang điểm Borg (bảng 4) [2-24]. Điều quan trọng cần lưu ý là các thang đo như mMRC không đo trực tiếp tình trạng khó thở; thay vào đó, họ đánh giá cường độ tập thể dục gây khó thở và gián tiếp là mức độ khuyết tật do khó thở.

Các triệu chứng liên quan

– Các triệu chứng liên quan như ho, tiết đờm, mũi nghẹt mũi, đau ngực,phù ngoại vi, hiện tượng Raynaud, sưng khớp và yếu cơ có thể giúp xác định các khu vực để nghiên cứu thêm. Ví dụ, phù nề chi dưới không đối xứng có thể gợi ý bệnh huyết khối tĩnh mạch; Hiện tượng Raynaud gặp trong một số bệnh thấp khớp có liên quan đến bệnh phổi kẽ hoặc tăng áp động mạch phổi; và sưng đối xứng của các khớp xương cánh tay có thể là đầu mối của bệnh phổi dạng thấp.

Các mô tả về cảm giác khó thở

– Chú ý đến chất lượng hoặc mô tả mà bệnh nhân liên quan đến tình trạng khó thở thường cung cấp manh mối cho chẩn đoán cơ bản [25]. Quan sát này đến từ các nghiên cứu trong đó bảng câu hỏi về chứng khó thở (bảng 5) được trình bày cho bệnh nhân khó thở do nhiều rối loạn tim phổi [6-8,26]. Đối tượng được yêu cầu chọn các cụm từ mô tả tốt nhất tình trạng khó thở của họ, và các cụm khác biệt xuất hiện. Trong khi một số cụm từ phổ biến đối với một số loại bệnh (ví dụ: tăng cường làm việc hoặc gắng sức thở khi mắc COPD, hen suyễn và bệnh thần kinh cơ), mỗi bệnh lại có một nhóm cụm tương đối độc đáo đi kèm với nó.

Dữ liệu tổng hợp từ các nghiên cứu được thực hiện ở những bệnh nhân bị rối loạn tim phổi đã biết hoặc ở những đối tượng bình thường khó thở trong điều kiện thí nghiệm cho thấy những điều sau (bảng 6) [2,6-8,25,26]:

● Cảm giác “đói không khí” có liên quan đến co thắt phế quản cấp tính và siêu lạm phát trong bệnh hen suyễn và COPD, suy tim, thuyên tắc phổi và cử động lồng ngực bị hạn chế, cũng như tăng CO2 máu cấp tính do bất kỳ nguyên nhân nào [3,4,27] .

● Co thắt phế quản cấp tính dẫn đến một loạt cảm giác khi mức độ tắc nghẽn trở nên trầm trọng hơn, từ “tức ngực” đến tăng “nỗ lực thở” đến cảm giác “không khí đói ”[6-9,12,13]. Cảm giác “thắt chặt” dường như độc lập với hoạt động của hơi thở [28]. Chú ý đến việc sử dụng các mô tả bằng lời nói về chứng khó thở có thể giúp bác sĩ lâm sàng tránh đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của giới hạn luồng khí khi không thể thực hiện các phép đo khách quan về chức năng phổi.

● Báo cáo về “tăng việc thở “có liên quan đến COPD, hen suyễn từ trung bình đến nặng, bệnh cơ và xơ phổi.

● Bệnh nhân COPD và siêu lạm phát động đôi khi phàn nàn về cảm giác” hơi thở khó chịu “hoặc cảm giác rằng họ” không thể hít thở sâu “[9].

● Cảm giác thở nhanh và nông có thể tương ứng với bệnh phổi mô kẽ hoặc giảm tính tuân thủ của thành ngực .

● Suy tim cũng liên quan đến cảm giác “nghẹt thở” [6].

● Cảm giác thở nặng là điển hình của suy giảm khả năng suy giảm.

Bảng câu hỏi dành cho bệnh nhân đã được phát triển để sử dụng trong các cơ sở nghiên cứu và lâm sàng, đồng thời cho phép bác sĩ đánh giá cường độ, chất lượng triệu chứng và các câu trả lời liên quan pa tiền sử bệnh (ví dụ: lo lắng, sợ hãi) [29,3]. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhớ là ngôn ngữ, giới tính, dân tộc và văn hóa của một cá nhân có thể ảnh hưởng đến từ ngữ được sử dụng để mô tả chứng khó thở [31-36]. Nghiên cứu sâu hơn trong lĩnh vực này đang được tiến hành. (Xem phần ‘Yếu tố tri giác và tâm lý’ bên dưới.)

Hút thuốc lá và tiếp xúc với khói bụi

– Việc không hút thuốc lá phản đối chẩn đoán COPD, trừ khi bệnh nhân có tiền sử bệnh lao hoặc sử dụng nhiên liệu nấu sinh khối. Trong một nghiên cứu, tiền sử hút thuốc lá có giá trị tiên đoán dương tính đối với COPD là .4; COPD không phổ biến ở những bệnh nhân chưa bao giờ hút thuốc hoặc hút thuốc dưới 1 năm [37]. Tiền sử nghề nghiệp có thể dẫn đến chẩn đoán các bệnh như bệnh bụi phổi amiăng, bệnh berili mãn tính, bệnh bụi phổi silic hoặc một bệnh bụi phổi khác. (Xem “Bệnh phổi màng phổi liên quan đến amiăng” và “Bệnh berili mãn tính (berylliosis)” và “Bệnh bụi phổi silic”.)

Khám sức khỏe

– Cần khám sức khỏe toàn diện. Đặc biệt, cần chú ý đến sự hiện diện hoặc vắng mặt của stridor, thở khò khè, ran rít, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim, tiếng thổi ở tim, tiếng phi nước đại, phù ngoại vi, yếu cơ, khó thở và bằng chứng của bệnh thấp khớp. Tuy nhiên, việc không có các phát hiện vật lý có xu hướng có giá trị dự đoán âm lớn hơn giá trị dự đoán dương của bất kỳ dấu hiệu xác định nào [17].

● Đánh gậy có liên quan đếnMột số nguyên nhân gây khó thở, bao gồm giãn phế quản, xơ phổi vô căn, ung thư phổi và bệnh tim tím tái, nhưng không phải hen suyễn hoặc COPD.

● Giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể gợi ý trái suy tim một bên hoặc rối loạn nhịp tim.

● Tiếng tim giảm hoặc xa có thể gợi ý tràn dịch màng ngoài tim, nhưng cũng có thể do béo phì hoặc siêu lạm phát do khí thũng.

● Bụng tròn, phần bụng nhô ra với đường kính ngang giảm dần khi thở ra, có liên quan đến suy tim cấp [38].

ĐÁNH GIÁ ĐỘ DYSPNEA ACUTE

– Khó thở phát sinh trong vài phút đến hàng giờ thường do một số điều kiện hạn chế (bảng 2) và thường liên quan đến các quá trình yêu cầu đánh giá và điều trị nhanh chóng. Các manh mối về nhu cầu đánh giá khẩn cấp bao gồm nhịp tim> 12 nhịp / phút, nhịp thở> 3 nhịp thở / phút, độ bão hòa oxy xung (SpO 2 ) <9 phần trăm, sử dụng các cơ hô hấp phụ, khó nói đủ câu, ngọng nghịu, âm thanh hơi thở không đối xứng hoặc bộ gõ, tiếng ran lan tỏa, diaphoresis và tím tái. Việc đánh giá khó thở ở khoa cấp cứu được mô tả riêng. (Xem phần "Đánh giá người lớn bị khó thở tại khoa cấp cứu".)

XÉT NGHIỆM BAN ĐẦU Ở DYSPNEA CHRONIC

– Khi đánh giá chứng khó thở mãn tính, chúng tôi thực hiện theo phương pháp chẩn đoán từng bước xét nghiệm ban đầu, xét nghiệm tiếp theo và xét nghiệm nâng cao, bắt đầu với những xét nghiệm ít xâm lấn nhất và có nhiều khả năng mang lại chẩn đoán nhất.

Nguyên nhân phổ biến nhất

– Phần lớn bệnh nhân khó thở mãn tính không rõ nguyên nhân có một trong năm chẩn đoán, mặc dù phổ nguyên nhân tiềm ẩn rất rộng và có thể có nhiều hơn một nguyên nhân. (bảng 7) [17,37,39]. Cũng cần nhớ rằng sự hiện diện của một bệnh tim phổi mãn tính đã biết không đảm bảo rằng các triệu chứng của bệnh nhân hoặc căn nguyên của việc hạn chế tập thể dục của họ là do tình trạng đó, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc các bệnh đồng thời [16].

Năm nguyên nhân phổ biến nhất gây khó thở mãn tính là:

● Hen suyễn (xem phần ‘Hô hấp’ ở trên)

● Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) (xem phần ‘Hô hấp’ ở trên)

● Bệnh phổi mô kẽ (xem phần ‘Hô hấp’ ở trên)

● Rối loạn chức năng cơ tim (xem phần ‘Tim mạch’ ở trên)

● Béo phì / suy giảm chức năng (xem phần ‘Tim mạch’ ở trên)

Tốc độ kiểm tra

– Đối với bệnh nhân khó thở mãn tính, mức độ khó thở và tốc độ nặng hơn là các yếu tố quan trọng quyết định đến nhịp độ và vị trí của xét nghiệm chẩn đoán [19]. Trình tự xét nghiệm chẩn đoán tối ưu cho chứng khó thở mãn tính vẫn chưa được xác định. Chúng tôi thường tuân theo một thuật toán sử dụng ba cấp kiểm tra: kiểm tra ban đầu (bảng 8), kiểm tra tiếp theo dựa trên kết quả của các kiểm tra ban đầu (bảng 9A và bảng 9B và bảng 9C) và kiểm tra nâng cao nếu chẩn đoán vẫn không chắc chắn (bảng 1). Trong mỗi cấp, chúng tôi chọn các xét nghiệm dựa trên các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân, kết quả của các xét nghiệm trước và khả năng có kết quả chẩn đoán. Một nghiên cứu cho thấy rằng các xét nghiệm thông tin nhất cho người lớn (từ 45 đến 84 tuổi) bị khó thở và không có bệnh tim phổi đã biết là thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây (FEV 1 ) thu được bằng phương pháp đo phế dung, đầu cuối N peptide lợi tiểu natri pro-não (NT-proBNP) và phần trăm khí phế thũng trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực [4].

Các xét nghiệm cụ thể

– Sau khi xem xét các phát hiện lâm sàng để tìm các mô hình gợi ý một hoặc hai trong số năm quy trình phổ biến nhất ở trên, chẩn đoán phân biệt hẹp được sử dụng để chọn các xét nghiệm tập trung vào các khả năng này. Ví dụ, nếu bệnh nhân từ 2 đến 4 tuổi và có bệnh cảnh lâm sàng của viêm mũi dị ứng và khó thở từng cơn, thì thử nghiệm ban đầu có thể giới hạn ở phép đo phế quản trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản. Tương tự, một bệnh nhân 7 tuổi bị bệnh mạch vành, phù ngoại vi và tiền sử không hút thuốc có thể được đánh giá suy tim bằng điện tâm đồ, NT-proBNP huyết thanh và siêu âm tim trước khi xem xét đo phế dung.

Nếu đánh giá lâm sàng không cho phép thu hẹp sự khác biệt, chúng tôi thường lấy các “xét nghiệm ban đầu” sau (bảng 8):

● Công thức máu toàn bộ (để loại trừ thiếu máu): Mức độ khó thở liên quan đến thiếu máu có thể phụ thuộcvà về tốc độ mất máu nhanh và mức độ gắng sức của bệnh nhân. (Xem phần ‘Tim mạch’ ở trên.)

● Glucose, nitơ urê máu, creatinin, chất điện giải.

● Hormone kích thích tuyến giáp (TSH).

● Đo sức khỏe Thuốc giãn phế quản dạng hít trước và sau HOẶC xét nghiệm toàn bộ chức năng phổi (PFTs) nếu đánh giá lâm sàng không gợi ý hen suyễn hoặc COPD.

● Đo oxy xung trong quá trình xung kích với tốc độ bình thường trên khoảng 2 mét và / hoặc lên đến hai ba chuyến cầu thang.

● Chụp X quang ngực.

● Điện tâm đồ.

● BNP huyết tương hoặc BNP NT-pro

Phép đo xoắn ốc có thể xác định sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn luồng không khí và khi cả FEV 1 và công suất sống cưỡng bức (FVC) đều giảm tương ứng (tức là FEV 1 / Tỷ lệ FVC bình thường hoặc cao), đề xuất bệnh hạn chế. Khi ghi nhận giới hạn luồng khí trong lồng ngực hoặc khi nghi ngờ chẩn đoán hen suyễn, phép đo phế dung sau giãn phế quản xác định xem có khả năng đảo ngược giới hạn luồng khí hay không. Điển hình trong bệnh hen suyễn, giới hạn luồng khí có thể hồi phục được, mặc dù một phần lớn phù nề và viêm đường thở có thể cần một đợt điều trị glucocorticoid dạng hít hoặc uống để có thể hồi phục hoàn toàn. Bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng về bệnh hen suyễn và giới hạn luồng khí có thể đảo ngược trên phương pháp đo phế dung sẽ được quản lý bằng một thử nghiệm về liệu pháp cụ thể cho bệnh hen suyễn. Những bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lâu hơn 2 năm và giới hạn luồng khí không hồi phục trên đo phế dung thường được xử trí với chẩn đoán giả định là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). Tuy nhiên, các nguyên nhân khác gây hạn chế luồng khí không hồi phục (ví dụ, giãn phế quản, viêm tiểu phế quản, tắc nghẽn đường thở trung tâm) nên được xem xét nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm đối với hen suyễn hoặc COPD. (Xem “Hen phế quản ở thanh thiếu niên và người lớn: Đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Tổng quan về rối loạn tiểu phế quản ở người lớn “, phần ‘Chẩn đoán’.)

X quang phổi có thể xác định tràn dịch màng phổi, bệnh kyphoscoliosis, chứng to tim, bệnh phổi kẽ hoặc tái phân bố mạch máu phổi, là những nguyên nhân tiềm ẩn gây khó thở. Tràn dịch màng phổi sẽ cần được đánh giá trực tiếp về nguyên nhân (ví dụ: tràn dịch amiang lành tính, bệnh ác tính, phổi bị kẹt, tràn dịch dạng thấp, nhiễm trùng, suy tim), thường bao gồm cả chọc lồng ngực. Kyphoscoliosis được xác định trên X quang phổi (và khám sức khỏe) thường được đánh giá bằng các xét nghiệm chức năng phổi đầy đủ để xác định khả năng tăng CO2 máu. Bệnh phổi mô kẽ thường được đánh giá thêm bằng cách đo thể tích phổi và khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) và bằng cách chụp CT phổi để giúp xác định đặc điểm của quá trình cơ bản. Suy tim do NT-pro BNP gợi ý và X quang phổi sẽ cần được đánh giá thêm bằng siêu âm tim để xác định nguyên nhân. Việc đánh giá các quá trình này được thảo luận riêng. (Xem phần “Đánh giá chẩn đoán tràn dịch màng phổi ở người lớn: Xét nghiệm ban đầu” và “Các bệnh về thành ngực và sinh lý hạn chế”, phần “Kyphosis và vẹo cột sống” và “Xác định căn nguyên và mức độ nghiêm trọng của suy tim hoặc bệnh cơ tim”.)

XÉT NGHIỆM SAU ĐÂY Ở DYSPNEA CHRONIC – Giai đoạn thứ hai của đánh giá khó thở nhằm mục đích làm rõ các bất thường đã được ghi nhận trên xét nghiệm ban đầu, nhưng không phải là chẩn đoán (bảng 9A và bảng 9C và bảng 9B). Ngoài ra, một số bệnh nhân sẽ có kết quả bình thường khi xét nghiệm ban đầu, nhưng có các triệu chứng dai dẳng cần được đánh giá thêm.

Kiểm tra chức năng phổi

– Bệnh nhân có các phát hiện gợi ý bệnh phổi kẽ (ví dụ: ran ẩm, giảm khả năng sống cưỡng bức mà không hạn chế luồng khí, khử bão hòa bằng đo oxy xung gắng sức) và những bệnh nhân không rõ chẩn đoán sẽ cần xét nghiệm chức năng phổi (PFT) ngoài phép đo phế dung, được hướng dẫn bởi kết quả của các xét nghiệm trên (bảng 9A). Ngoài ra, các phép thử này có thể đạt được tại thời điểm đo phế dung ban đầu. (Xem phần ‘Thử nghiệm ban đầu trong chứng khó thở mãn tính’ ở trên và “Tổng quan về kiểm tra chức năng phổi ở người lớn” và “Khả năng khuếch tán carbon monoxide”.)

Như đã mô tả ở trên, phép đo phế dung trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản dạng hít có thể đảm bảo chẩn đoán trong trường hợp hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). OtheCác phát hiện PFT có thể cung cấp manh mối liên quan đến các xét nghiệm tiếp theo nào có thể hữu ích (bảng 9A).

● Khả năng sống bắt buộc giảm (FVC) – Nếu ghi nhận sự giảm FVC trên phương pháp đo phế dung, nhưng không giới hạn luồng không khí, bước tiếp theo là xác định nguyên nhân của sự giảm FVC. Khả năng xảy ra bất thường “hạn chế” cơ bản được đánh giá bằng phép đo thể tích phổi, tìm kiếm sự sụt giảm tương tự trong tổng dung tích phổi và dung tích chức năng còn lại. Một hình thái hạn chế có thể do bệnh phổi kẽ, bệnh màng phổi (ví dụ: phổi bị kẹt), bệnh thành ngực (ví dụ, bệnh kyphoscoliosis), hoặc yếu cơ thông khí (ví dụ, lan tỏa hoặc do liệt cơ hoành). Yếu cơ hô hấp có thể được đánh giá thêm với áp lực thở ra và thở ra tối đa ở miệng, thông khí tự nguyện tối đa trong một phút và đo phế dung kế nằm ngửa được so sánh với kết quả đo phế dung kế khi ngồi. (Xem “Yếu cơ hô hấp do bệnh thần kinh cơ: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”, phần “Đánh giá” và “Kiểm tra sức bền cơ hô hấp”.)

Ngoài ra, nếu tổng dung tích phổi và thể tích tồn lưu ở mức bình thường hoặc tăng lên, sự giảm dung tích sống có thể là dấu hiệu của giảm độ giật đàn hồi hoặc bẫy khí và bệnh nhân có thể bị khí phế thũng hoặc viêm tiểu phế quản mà không có giới hạn luồng khí có thể đo được trên phế dung kế. (Xem “Đo phế dung kế tại văn phòng” và “Kiểm tra chức năng phổi trong bệnh hen suyễn”.)

● Nghi ngờ bệnh hen suyễn với phương pháp đo phế dung cơ bản bình thường – Thử nghiệm vị trí phế quản (ví dụ: với methacholine, histamine, hoặc mannitol) thường thu được ở những bệnh nhân khó thở tái phát, từng đợt gợi ý bệnh hen suyễn có phế dung kế bình thường hoặc gần bình thường. Thử nghiệm liệu pháp điều trị bệnh hen suyễn là một phương pháp thay thế, nhưng việc xác định chính xác bệnh hen suyễn được ưu tiên hơn. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có tới 3% bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là hen suyễn không có phản ứng đường thở khi xét nghiệm chính thức [41,42]. Điều trị theo kinh nghiệm có thể dẫn đến tăng tốc điều trị dần dần, bao gồm sử dụng glucocorticoid toàn thân, với các tác dụng phụ kèm theo nếu bệnh nhân không bị hen suyễn. (Xem “Kiểm tra vị trí phế quản” và “Bệnh hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn: Đánh giá và chẩn đoán”, phần “Đo phế dung ban đầu là bình thường”.)

Nếu một vòng lặp thể tích dòng chảy là không thu được trong quá trình đo phế dung ban đầu, chúng tôi sử dụng xét nghiệm đó để đánh giá tắc nghẽn đường thở trên, đặc biệt là tắc nghẽn đường hô hấp trên có thể thay đổi mà có thể không thấy rõ trên phương pháp đo phế dung thở ra. Tuy nhiên, kiểm tra chức năng phổi tương đối không nhạy đối với tắc nghẽn đường hô hấp trên, do đó, hình ảnh trực tiếp của đường thở trên sau thử thách giãn phế quản hoặc gắng sức có thể cần thiết. (Xem phần “Đánh giá các bệnh thở khò khè ngoài bệnh hen suyễn ở người lớn”, phần “Đánh giá bệnh nhân thở khò khè ổn định”.)

● Đánh giá sự truyền khí – Khả năng khuếch tán cho carbon monoxide (DLCO) hữu ích trong việc đánh giá khó thở, đặc biệt là trong việc xác định bệnh phổi kẽ (do giảm thể tích phổi), khí phế thũng hoặc viêm tiểu phế quản (gợi ý do tắc nghẽn) và bệnh mạch máu phổi. Bệnh mạch máu phổi (ví dụ, tăng áp động mạch phổi, bệnh huyết khối tắc mạch mãn tính, bệnh tắc tĩnh mạch phổi) được đề xuất bởi sự kết hợp của khí dung bình thường và thể tích phổi, nhưng sự truyền khí bất thường biểu hiện bằng sự giảm DLCO và độ bão hòa oxy xung khi gắng sức (ví dụ ≥5 phần trăm). (Xem “Khả năng khuếch tán đối với carbon monoxide”.)

● Độ bão hòa oxy thấp – Độ bão hòa oxy nghỉ thấp (ví dụ: ≤95 phần trăm) hoặc sự suy giảm đáng kể về độ bão hòa oxy trong bài tập (≥5 phần trăm) đảm bảo đánh giá thêm. Chẩn đoán phân biệt bao gồm COPD, bệnh phổi mô kẽ, bệnh mạch máu phổi, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, tắc nghẽn trong phổi hoặc trong tim và suy tim. Do đó, những bệnh nhân này thường cần chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) và siêu âm tim qua lồng ngực, có thể kết hợp với nghiên cứu bong bóng.

● Giảm thể tích phổi và béo phì – Béo phì có liên quan đến giảm trong thể tích dự trữ thở ra và khả năng còn lại của chức năng và ở một số bệnh nhân, giảm tổng dung tích phổi (khiếm khuyết thông khí hạn chế) [43]. Tuy nhiên, những thay đổi về thể tích phổi không nhất thiết tương quan với khó thở và rất khó để biết liệu pSuy giảm thể tích phổi là do béo phì hoặc một bệnh hô hấp khác. Trong một nghiên cứu dân số (NHANES III), những đối tượng thuộc nhóm chỉ số khối cơ thể (BMI) cao nhất, có nguy cơ tắc nghẽn luồng khí đáng kể thấp nhất, vì vậy bản thân béo phì ít phổ biến là nguyên nhân gây tắc nghẽn luồng khí cổ điển [44]. (Xem “Các bệnh về thành ngực và sinh lý hạn chế”, phần “Béo phì”.)

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

– Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) là hữu ích trong việc đánh giá khó thở ở các cơ sở sau (bảng 9B):

● Bất thường trên X quang phổi cần xác định thêm đặc điểm – Bệnh phổi kẽ nghi ngờ được đánh giá bằng HRCT, và các khối trung tâm và nghi ngờ tắc nghẽn đường thở lớn (ví dụ, khối u) được đánh giá tốt nhất bằng CT với độ tương phản và hình ảnh trực tiếp. Mặt khác, sự phân bố lại mạch máu và kích thước tim bất thường được đánh giá tốt nhất bằng cách đo peptit natri lợi niệu đầu cuối N huyết thanh (NT-pro BNP) hoặc siêu âm tim qua lồng ngực.

● Khi HRCT hữu ích mặc dù chụp X quang phổi bình thường – Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị bệnh phổi kẽ có thể chụp X quang phổi bình thường khi trình chiếu; Quét HRCT rõ ràng là nhạy hơn để phát hiện kính mài hoặc mắt lưới [45,46]. Do đó, những bệnh nhân có ran ẩm khi khám lâm sàng, giảm thể tích phổi khi xét nghiệm chức năng phổi, hoặc giảm DLCO nên được chụp HRCT ngay cả khi X quang phổi bình thường. (Xem “Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao”.)

Một số ít bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, đo phế dung kế bình thường và chụp X quang phổi bình thường có khí phế thũng rộng trên cao -quang CT scan [47]. Những bệnh nhân này thường cho thấy tình trạng khử bão hòa oxy khi tập thể dục và có khả năng khuếch tán thấp.

● Đánh giá nghi ngờ bệnh huyết khối tắc mạch – Đối với bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh huyết khối tắc mạch dựa trên các yếu tố nguy cơ, phù chi dưới , hoặc DLCO thấp với thể tích phổi bình thường, chụp mạch phổi vi tính (CTPA) thường là bước tiếp theo trừ khi bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc cản quang tĩnh mạch. Các xét nghiệm thay thế hữu ích trong việc đánh giá khả năng mắc bệnh huyết khối tắc mạch bao gồm chụp phổi thông khí-tưới máu, siêu âm nén tĩnh mạch chi dưới và chụp mạch phổi cộng hưởng từ. (Xem “Trình bày lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán người lớn không mang thai nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp động mạch phổi mãn tính do huyết khối tắc mạch”.)

Siêu âm tim

– Siêu âm tim thường được thực hiện khi nghi ngờ suy tim (HF) hoặc tăng áp động mạch phổi trên cơ sở các phát hiện lâm sàng, nồng độ peptide natri lợi niệu (BNP) hoặc NT pro-BNP, tim to trên X quang phổi, khử bão hòa oxy với gắng sức, hoặc khi nguyên nhân gây khó thở vẫn chưa rõ ràng sau khi đánh giá ban đầu được mô tả ở trên (bảng 9C). Siêu âm tim qua lồng ngực với Doppler dòng màu thường được chỉ định (để đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, các bất thường ở van tim, động mạch phổi và áp lực bên phải).

● Nghi ngờ rối loạn chức năng thất trái – Siêu âm tim có thể xác nhận HF do giảm chức năng tâm thu thất trái (LV) (HF-REF). (Xem phần “Xác định căn nguyên và mức độ nghiêm trọng của suy tim hoặc bệnh cơ tim”.)

● Nghi ngờ rối loạn chức năng tâm trương – Nếu phân suất tống máu LV và thể tích cuối tâm trương bình thường, siêu âm tim có thể xác định các đặc điểm của rối loạn chức năng tâm trương (suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn [HF-PEF]), chẳng hạn như phì đại LV (LVH), tái cấu trúc đồng tâm và mở rộng tâm nhĩ trái. Các đặc điểm Doppler bổ sung của rối loạn chức năng tâm trương bao gồm tăng áp lực tâm thu động mạch phổi và suy giảm giãn tâm thất (ví dụ, đổ đầy [E / A] sớm / muộn <1). HF-PEF do rối loạn chức năng tâm trương có thể là một nguyên nhân của khó thở khi gắng sức; hỗ trợ thêm cho chẩn đoán đến từ BNP tăng cao và thử nghiệm liệu pháp. (Xem "Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái" và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán suy tim với phân suất tống máu bảo tồn", phần 'Siêu âm tim' và "Điều trị và tiên lượng suy tim với phân suất tống máu bảo tồn", phần 'Điều trị' .)

Trong số cácKết quả với khó thở mạn tính không rõ nguyên nhân sau khi đánh giá ban đầu (ví dụ, tiền sử, khám sức khỏe, xét nghiệm chức năng phổi và chụp X quang phổi), gần 2/3 có bằng chứng về rối loạn chức năng tâm trương [48], có thể biểu hiện thành khó thở khi gắng sức tương đối tối thiểu.

● Nghi ngờ bệnh màng ngoài tim – Viêm màng ngoài tim co thắt có thể khó chẩn đoán ở những bệnh nhân có khó thở mãn tính, mặc dù bệnh nhân thường bị phù ngoại vi. Các phát hiện trên siêu âm tim có thể gợi ý viêm màng ngoài tim co thắt bao gồm tăng độ dày màng ngoài tim, giãn tĩnh mạch chủ dưới kèm theo xẹp hít không có hoặc giảm dần, tâm thất đổ đầy bất thường trong thời kỳ tâm trương và biến đổi hô hấp rõ rệt khi đổ đầy tâm thất. Khi nghi ngờ viêm màng ngoài tim co thắt ẩn, tiến hành đặt ống thông tim phải với đo huyết động trước và sau khi truyền một lít nước muối ấm. (Xem “Viêm màng ngoài tim co thắt”, phần “Hai chiều và chế độ M” và “Các biến thể của viêm màng ngoài tim co thắt”.)

● Tăng áp động mạch phổi nghi ngờ – Động mạch phổi tăng cao ( PA) áp lực bằng siêu âm tim Doppler có thể cho thấy tăng áp động mạch phổi, nhưng cần xác nhận bằng đặt ống thông động mạch phổi để xác nhận áp lực PA tăng và loại trừ rối loạn chức năng thất trái. (Xem ‘Xét nghiệm nâng cao trong chứng khó thở mãn tính’ bên dưới.)

XÉT NGHIỆM NÂNG CAO TRONG CHRONIC DYSPNEA

– Bệnh nhân thường cần giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa không đáp ứng với điều trị đối với chẩn đoán được cho là có khả năng xảy ra cao nhất theo đánh giá ban đầu và khi có thể cần đến các thủ tục chẩn đoán như nội soi phế quản, sinh thiết phổi, kiểm tra gắng sức tim phổi hoặc đặt ống thông động mạch phổi. Việc sử dụng các xét nghiệm này để đánh giá chứng khó thở được mô tả trong bảng (bảng 1).

Nghi ngờ bệnh phổi kẽ

– Việc đánh giá bệnh phổi kẽ nghi ngờ trên cơ sở xét nghiệm chức năng phổi và chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) có thể bao gồm thêm xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, nội soi phế quản với rửa phế quản phế nang, và sinh thiết hạch phổi hoặc trung thất, như được mô tả riêng. (Xem “Phương pháp tiếp cận người lớn mắc bệnh phổi kẽ: Đánh giá lâm sàng” và “Phương pháp tiếp cận người lớn mắc bệnh phổi kẽ: Xét nghiệm chẩn đoán” và “Giải thích kết quả sinh thiết phổi trong bệnh phổi kẽ”.)

Tăng áp động mạch phổi do siêu âm tim gợi ý

– Khi áp lực động mạch phổi tăng cao được gợi ý bằng siêu âm tim Doppler và được hỗ trợ bởi peptit natri lợi tiểu não (BNP) tăng cao và khử bão hòa oxy khi gắng sức, bước tiếp theo trong đánh giá nghi ngờ phổi Tăng huyết áp là đặt ống thông động mạch phổi để xác nhận áp lực động mạch phổi trung bình tăng (mPAP> 2 mmHg khi nghỉ) và loại trừ rối loạn chức năng tâm trương (không xảy ra với áp lực nêm động mạch phổi [PAWP] <15 mmHg). Việc đánh giá tăng áp động mạch phổi được mô tả riêng. (Xem "Đánh giá siêu âm tim của van xung động và động mạch phổi", phần "Huyết động học phổi" và "Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng áp động mạch phổi không rõ căn nguyên ở người lớn", phần "Chẩn đoán".)

Nếu chẩn đoán tăng áp động mạch phổi được xác nhận, bệnh nhân sẽ cần được đánh giá thêm về các nguyên nhân có thể điều trị được của tăng áp phổi. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng áp động mạch phổi chưa rõ căn nguyên ở người lớn”, phần ‘Phân loại và xét nghiệm sau chẩn đoán’.)

Siêu âm tim tập thể dục đã được đề xuất như một phương pháp để sàng lọc bệnh nhân phổi sớm tăng huyết áp. Tuy nhiên, sự gia tăng do luyện tập trong Doppler ước tính áp lực tâm thu động mạch phổi (PASP) là đa yếu tố và không đặc hiệu cho tăng áp động mạch phổi. (Xem “Tổng quan về siêu âm tim khi gắng sức”.)

Không rõ nguyên nhân gây khó thở khi gắng sức

– Đối với những bệnh nhân khó thở dai dẳng và không giải thích được theo kết quả của các nghiên cứu trên, bổ sung thử nghiệm có thể được bảo hành. Tại thời điểm này, có thể hợp lý để bệnh nhân tham gia vào một chương trình điều hòa trong hai đến ba tháng để xem liệu chứng khó thở có cải thiện hay không trước khi tiến hành thử nghiệm xâm lấn hơn. Đối với những bệnh nhân không được cho là góp phần gây ra các triệu chứng, tiến hành trực tiếp làm xét nghiệm bổ sung là hợp lý.

Kiểm tra bài tập tim phổi

– Kiểm tra bài tập tim phổi (CPET) có thể hữu ích khi căn nguyên của chứng khó thở của bệnh nhân vẫn chưa rõ ràng sau khi đánh giá mô tả ở trên hoặc khi chứng khó thở có vẻ không tương xứng với mức độ nghiêm trọng của bệnh tim hoặc bệnh phổi đã biết của bệnh nhân [1,49,5]. CPET có thể đánh giá khối lượng công việc mà bệnh nhân có thể đạt được, mức độ khó thở đã trải qua (ví dụ: Borg hoặc thang đo hình ảnh khác), mức hấp thụ oxy tối đa, cung lượng tim (được tính từ sản xuất carbon dioxide và hấp thụ oxy) và mối quan hệ của thông khí phút để sản xuất carbon dioxide. (Xem phần “Kiểm tra bài tập tim phổi trong bệnh tim mạch” và “Tập thể dục sinh lý”.)

Đặc biệt, CPET có thể giúp xác định bệnh nhân bị rối loạn ty thể (ví dụ: thiếu hụt myophosphorylase của McArdle, bệnh cơ ty thể riêng biệt) bằng cách chứng minh giảm khi hấp thu oxy tối đa (VO 2 max), giảm khai thác oxy ngoại vi (tăng oxy tĩnh mạch hỗn hợp) và tăng lactate máu sau khi tập thể dục. (Xem “Bệnh cơ ti thể: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Kiểm tra tập thể dục”.)

CPET có thể hữu ích trong việc hỗ trợ sự hiện diện của suy giảm chức năng hoặc phát hiện ngưỡng thấp gây khó chịu về hô hấp. Những bệnh nhân có ngưỡng khó chịu về hô hấp thường chấm dứt thử nghiệm ở mức độ nhẹ vì khó thở, nhưng không có bằng chứng về bất thường tim phổi. Ở những bệnh nhân mắc cả bệnh phổi và bệnh tim, một trong hai bệnh có thể khiến bệnh nhân khó thở làm hạn chế khả năng gắng sức của họ, CPET có thể hỗ trợ xác định nguyên nhân thực sự của hạn chế này. (Xem phần ‘Khó thở mạn tính với đánh giá bình thường’ bên dưới.)

Kiểm tra bài tập tim phổi với đặt ống thông động mạch phổi

– Kiểm tra bài tập tim phổi bằng thông động mạch phổi, còn được gọi là CPET xâm lấn hoặc iCPET, được thực hiện tại các trung tâm chuyên biệt [51]. Vai trò của iCPET trong việc đánh giá khó thở vẫn chưa được xác định rõ ràng. Thông thường, nó được sử dụng để đánh giá tăng huyết áp động mạch phổi do gắng sức, suy tim do gắng sức với phân suất tống máu thất trái được bảo tồn (HFpEF) và các giới hạn phụ thuộc tải trước đối với cung lượng tim.

CHRONIC DYSPNEA CÓ ĐÁNH GIÁ BÌNH THƯỜNG

– Những bệnh nhân khó thở mãn tính không thường xuyên sẽ được đánh giá toàn bộ mà không xác định được nguyên nhân. Những người khác có thể có xét nghiệm gần như bình thường, chẳng hạn như giảm nhẹ mức hấp thụ oxy tối đa, ngưỡng yếm khí và nhịp tim cao nhất được cho là phù hợp nhất với tình trạng giảm cân hoặc béo phì. Trong khi bệnh nhân béo phì thường xuyên báo cáo về tình trạng khó thở [52], thì ở một cá nhân cụ thể, có thể khó biết mức độ khó thở là do béo phì. Đối với những bệnh nhân báo cáo khó thở nhưng xét nghiệm bình thường hoặc gần bình thường, chúng tôi giải thích chi tiết tính chất yên tâm của xét nghiệm, tư vấn chương trình điều trị và yêu cầu bệnh nhân quay lại sau 6 đến 12 tháng để đánh giá lại. Việc đánh giá lại rất quan trọng do không thường xuyên có tình huống ban đầu bỏ sót một nguyên nhân khó thở có thể điều trị được, nhưng trở nên rõ ràng khi xét nghiệm tiếp theo.

Khó thở do béo phì thường liên quan đến cảm giác cố gắng thở hoặc làm việc thở nhiều hơn, có thể là do sức nặng của thành ngực [53]. Hạ oxy máu, cả khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức, có thể do thông khí / tưới máu không khớp ở đáy phổi, hậu quả của việc hẹp đường thở ở những vùng này do áp lực màng phổi tăng lên do sức nặng của thành ngực.

Các triệu chứng khác ở ngực (ví dụ: ợ chua) và các yếu tố tâm lý có thể dẫn đến cảm giác khó thở, như mô tả bên dưới. Sử dụng thang điểm Borg trong quá trình kiểm tra gắng sức tim phổi đôi khi sẽ xác định được khó thở liên quan đến khối lượng công việc thấp và chức năng hô hấp bình thường (bảng 4). (Xem phần “Kiểm tra bài tập tim phổi trong bệnh tim mạch”.)

YẾU TỐ TÂM LÝ VÀ THẬN TRỌNG

– Xếp hạng chung mà một bệnh nhân đưa ra cho chứng khó thở có thể phản ánh cả cảm giác và cảm xúc (tức là tình cảm ) phần tử. Trong một nghiên cứu về chứng khó thở do phòng thí nghiệm gây ra, đói không khí có liên quan đến cảm giác khó chịu ở một mức cường độ cảm giác nhất định hơn là cảm giác về hoạt động hô hấp hoặc nỗ lực [54]. Bối cảnh xảy ra cảm giác có thể thay đổi thành phần cảm xúcvề cường độ và cần được xem xét khi đánh giá bệnh nhân.

Đối với một biến dạng sinh lý nhất định có thể gây khó thở, phản ứng tri giác giữa các cá nhân rất khác nhau. Lo lắng, tức giận, đau đớn và trầm cảm có thể liên quan đến cường độ khó thở tỷ lệ thuận với suy giảm chức năng sinh lý [55-58]. Tăng thông khí liên quan đến lo lắng, tức giận hoặc đau đớn có thể đẩy một người có dự trữ phổi hạn chế ở mức ban đầu gần hơn với giới hạn thông khí của họ và làm tăng cảm giác khó chịu về hô hấp đối với bất kỳ hoạt động nhất định nào.

Đến mức khó thở xảy ra bất ngờ hoặc không thể thuyên giảm nhanh chóng, nó có thể làm phát sinh một loạt các phản ứng cảm xúc, sau đó có thể dẫn đến các rối loạn sinh lý hơn nữa (ví dụ, thở nhanh, siêu lạm phát). Đối với bất kỳ sự trao đổi khí hoặc vấn đề cơ học nào với hệ thống tim phổi, phản ứng cảm xúc hoặc tình cảm có thể góp phần vào cường độ hoặc sự khó chịu của cảm giác [54]; bảng câu hỏi đã được phát triển kết hợp cả mô tả định tính và cảm tính [29,3,54].

Bệnh nhân mắc hội chứng tăng thông khí thường có cảm giác đói không khí hoặc không thể hít thở sâu khi không có tim phổi. bệnh. Những người này có thể bị hoảng sợ và / hoặc rối loạn lo âu, và khi khám bệnh thường được quan sát thấy thở với thể tích thủy triều rất lớn mặc dù có phàn nàn rằng họ không thể hít thở đủ sâu. (Xem phần “Hội chứng tăng thông khí ở người lớn”.)

Giới tính, dân tộc và bối cảnh văn hóa dường như ảnh hưởng đến mô tả của một cá nhân về chứng khó thở, nhưng cần nghiên cứu thêm để hiểu sự khác biệt chính xác và ảnh hưởng của chúng đối với trải nghiệm và mô tả khó thở [6,8,31,59-62].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Liên kết trong hướng dẫn của hội: Chứng khó thở”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, ” Khái niệm cơ bản “và” Ngoài khái niệm cơ bản “. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Khó thở ( khó thở) (Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Khó thở (khó thở) (Kiến thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Khó thở là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả trải nghiệm chủ quan về cảm giác khó chịu khi thở bao gồm các cảm giác khác biệt về chất với cường độ khác nhau . Khó thở được coi là cấp tính khi nó phát triển trong nhiều giờ đến nhiều ngày và mãn tính khi nó đã xuất hiện trong hơn bốn đến tám tuần. (Xem phần ‘Định nghĩa về chứng khó thở’ ở trên.)

● Khó thở có thể là biểu hiện đầu tiên của nhiều loại rối loạn tim phổi. Không phải là hiếm khi một bệnh nhân có nhiều hơn một vấn đề góp phần gây khó thở. (Xem phần ‘Sinh lý bệnh’ ở trên.)

● Tiền sử và khám sức khỏe đưa đến chẩn đoán chính xác ở những bệnh nhân khó thở trong khoảng 2/3 trường hợp. Các thành phần quan trọng của bệnh sử bao gồm các đặc điểm của khó thở (tức là thời gian, mức độ nghiêm trọng và các yếu tố khởi phát), tiếp xúc có thể góp phần gây ra bệnh phổi (ví dụ: chất gây dị ứng, không khí lạnh, tác nhân nghề nghiệp, khói thuốc lá) và các biện pháp can thiệp hoặc thuốc làm giảm khó thở. (Xem phần ‘Đánh giá lâm sàng’ ở trên.)

● Mô tả của bệnh nhân về tình trạng khó thở có thể giúp thu hẹp các khả năng chẩn đoán. TrongNgoài ra, sự hiện diện của nhiều loại khó thở có thể dẫn đến nhận biết rằng nhiều quá trình bệnh đang góp phần gây ra chứng khó thở. (Xem phần ‘Mô tả về tình trạng khó thở’ ở trên.)

● Khó thở phát sinh trong vài phút đến hàng giờ (khó thở cấp tính) thường cần được đánh giá và điều trị kịp thời. Việc đánh giá khó thở cấp tính được mô tả riêng. (Xem phần ‘Đánh giá khó thở cấp tính’ ở trên và “Đánh giá người lớn bị khó thở tại khoa cấp cứu”.)

● Trong số nhiều nguyên nhân gây khó thở mãn tính (bảng 7) , phổ biến nhất là hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), bệnh phổi kẽ, bệnh cơ tim và béo phì / suy giảm chất lượng. Ngoài ra, suy giảm chất dinh dưỡng thường là một yếu tố góp phần ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi mãn tính. (Xem phần ‘Thử nghiệm ban đầu trong chứng khó thở mãn tính’ ở trên.)

● Khi đánh giá chứng khó thở mãn tính, chúng tôi thực hiện theo cách tiếp cận chẩn đoán từng bước của xét nghiệm ban đầu (bảng 8), sau- kiểm tra nâng cao (bảng 9A-C) và kiểm tra nâng cao (bảng 1), bắt đầu với các xét nghiệm ít xâm lấn nhất và có nhiều khả năng đưa ra chẩn đoán. Trong mỗi cấp, các xét nghiệm riêng lẻ được lựa chọn dựa trên các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân, kết quả của các xét nghiệm trước và phản ứng với liệu pháp. (Xem phần ‘Thử nghiệm ban đầu trong chứng khó thở mãn tính’ ở trên.)

● Các xét nghiệm ban đầu được lựa chọn dựa trên đánh giá các phát hiện lâm sàng về các mô hình gợi ý một hoặc hai điều trên năm nguyên nhân phổ biến nhất của khó thở (bảng 8). Khi nghi ngờ hen suyễn hoặc COPD, xét nghiệm ban đầu có thể giới hạn ở đo phế quản trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản, trong khi bệnh nhân lớn tuổi bị bệnh mạch vành và phù ngoại biên nên được đánh giá về suy tim trước khi xem xét đo phế dung. (Xem phần ‘Thử nghiệm ban đầu khi khó thở mãn tính’ ở trên.)

● Thử nghiệm tiếp theo trong đánh giá khó thở phải làm rõ những bất thường đã được ghi nhận trong thử nghiệm ban đầu, nhưng không phải là chẩn đoán (bảng 9A và bảng 9B và bảng 9C). Ngoài ra, một số bệnh nhân có kết quả bình thường khi xét nghiệm ban đầu, nhưng các triệu chứng dai dẳng, cần được đánh giá thêm. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) thường dành cho những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh phổi kẽ, khí phế thũng ẩn hoặc bệnh huyết khối tắc mạch mãn tính. Siêu âm tim rất hữu ích để đánh giá các rối loạn chức năng thất trái nghi ngờ, tăng áp động mạch phổi và rối loạn chức năng tâm trương. (Xem phần ‘Kiểm tra theo dõi trong chứng khó thở mãn tính’ ở trên.)

● Kiểm tra nâng cao bao gồm các thủ tục như đặt ống thông tim phải, siêu âm tim gắng sức, kiểm tra gắng sức tim phổi (CPET) và CPET xâm lấn (bảng 1). Thử nghiệm bài tập tim phổi là một nghiên cứu hữu ích ở những bệnh nhân mà nguyên nhân gây khó chịu khi thở của họ vẫn còn khó nắm bắt sau khi thử nghiệm tiêu chuẩn, ở những bệnh nhân mà suy giảm chức năng là một vấn đề được xem xét nghiêm túc và ở những bệnh nhân dường như khó thở do biến dạng sinh lý. (Xem phần ‘Nguyên nhân không rõ ràng gây khó thở khi gắng sức’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here