Tiếp cận lượng máu đỏ tươi tối thiểu trên mỗi trực tràng ở người lớn

0
20

GIỚI THIỆU

– Qua trực tràng ít máu đỏ tươi thường xảy ra nhất trong một mô hình mãn tính không liên tục và còn được gọi là “chứng máu khó đông không liên tục” [1]. Thuật ngữ máu đỏ tươi tối thiểu trên mỗi trực tràng (BRBPR) được sử dụng trong chủ đề này để chỉ một lượng nhỏ máu đỏ trên giấy vệ sinh sau khi lau hoặc một vài giọt máu trong bồn cầu sau khi đại tiện. Một lượng nhỏ máu trên bề mặt phân cũng được coi là BRBPR tối thiểu, nhưng máu đỏ trộn lẫn với phân thì không.

Tiền sử có BRBPR tối thiểu gợi ý một tổn thương gần ống hậu môn nhưng phải được phân biệt với tiền sử melena (ngụ ý chảy máu đường tiêu hóa trên hoặc chảy máu đại tràng gần chậm) hoặc phân màu hạt dẻ có lẫn máu đỏ tươi (ngụ ý nguồn gốc đại tràng gần hoặc ruột non). Tuy nhiên, nhận thức của bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng về màu sắc phân rất khác nhau, ngay cả khi được hỗ trợ bởi bảng màu chuẩn [2,3].

Các căn nguyên lành tính của BRBPR là phổ biến và chiếm 9% hoặc hơn. của tất cả các tập BRBPR tối thiểu. Tỷ lệ thực sự của các nguyên nhân lành tính có thể còn cao hơn, vì nhiều người trẻ có BRBPR tối thiểu không bao giờ được chăm sóc. Tuy nhiên, chảy máu trực tràng ít cũng là một triệu chứng biểu hiện phổ biến của các chẩn đoán nghiêm trọng, chẳng hạn như ung thư trực tràng [4-6].

Việc đánh giá thích hợp bệnh nhân có BRBPR tối thiểu phải được hướng dẫn bởi nguy cơ tiềm ẩn bệnh lý nghiêm trọng, và có rất ít hướng dẫn. Chủ đề này sẽ xem xét việc đánh giá bệnh nhân BRBPR dựa trên tuổi tác và các yếu tố nguy cơ khác về căn nguyên nghiêm trọng hơn của BRBPR tối thiểu. Phương pháp tiếp cận những bệnh nhân truyền một lượng máu lớn hơn hoặc máu trộn lẫn với phân được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Phương pháp tiếp cận xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính ở người lớn”.)

DỊCH TỄ HỌC

– Theo báo cáo tự báo cáo, lượng máu đỏ tươi tối thiểu trên mỗi trực tràng (BRBPR) xảy ra ở khoảng 15 phần trăm người lớn và thậm chí có thể phổ biến hơn ở những người trẻ tuổi, những người ít có khả năng tìm đến tư vấn y tế cho vấn đề này [7-9].

● Nghiên cứu về 22 người lớn sống trong cộng đồng từ 3 tuổi trở lên Úc phát hiện ra rằng 14% báo cáo nhìn thấy máu trên giấy vệ sinh và 2% báo cáo nhìn thấy máu trong bồn cầu [7]. Tuy nhiên, 43% báo cáo rằng họ hiếm khi hoặc không bao giờ nhìn vào phân hoặc giấy vệ sinh, điều này cho thấy tần suất thực sự cao hơn.

● Một nghiên cứu dựa trên cộng đồng năm 1643 người lớn từ 2 đến 64 tuổi nhận thấy rằng 13% báo cáo có máu khi lau [1]. Tỷ lệ chảy máu trực tràng cao hơn đáng kể ở những người trẻ tuổi. Chỉ có 14 phần trăm những người bị chảy máu trực tràng đã gặp bác sĩ để khám các vấn đề về ruột trong năm trước.

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Căn nguyên của bệnh thiểu năng máu đỏ trên mỗi trực tràng (BRBPR) rất thay đổi và phụ thuộc vào dân số được nghiên cứu. Nguyên nhân cụ thể của chảy máu thường khó xác định vì nhiều tổn thương tiềm ẩn có thể được tìm thấy khi nội soi ở từng bệnh nhân. Chỉ khi chứng kiến ​​một tổn thương đang chảy máu tích cực thì mới có thể được coi là nguyên nhân gây chảy máu.

Các nguyên nhân phổ biến và biểu hiện của BRBPR tối thiểu bao gồm:

● Bệnh trĩ – Bệnh trĩ có trong bất cứ nơi nào từ 27 đến 95 phần trăm các trường hợp [11-13]. Chảy máu không đau thường kết hợp với đi cầu. Máu đỏ tươi thường phủ lên phân khi kết thúc đại tiện. Máu cũng có thể nhỏ vào bồn cầu hoặc làm ố giấy vệ sinh. (Xem phần “Bệnh trĩ: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

● Rò hậu môn – Rò hậu môn thường được chẩn đoán từ tiền sử. Các bệnh nhân bị ảnh hưởng mô tả một cơn đau chảy nước mắt khi đi tiêu. Việc đi ngoài phân có thể kèm theo chảy máu trực tràng, thường giới hạn ở một lượng nhỏ trên giấy vệ sinh hoặc trên bề mặt phân. Một số bệnh nhân phàn nàn về ngứa hoặc kích ứng da quanh hậu môn. (Xem phần “Rò hậu môn: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, phòng ngừa”.)

● Polyp – Các polyp, bao gồm cả polyp tuyến, thường không có triệu chứng và thường được phát hiện bằng cách tầm soát ung thư ruột kết các bài kiểm tra. Các u tuyến nhỏ thường không chảy máu, nhưng chảy máu ẩn và BRBPR tối thiểu có thể xảy ra; BRBPR tối thiểu có nhiều khả năng hơn với các polyp ở xa. Các khối u đại trực tràng (chủ yếu là u tuyến) đã được tìm thấy ở 16 phần trăm bệnh nhân được chẩn đoán đồng thời vớin nguồn chảy máu hậu môn trực tràng [4]. (Xem phần “Tổng quan về polyp đại tràng”.)

● Viêm tuyến tiền liệt – Bệnh nhân bị viêm tuyến tiền liệt hoặc viêm tuyến tiền liệt thường xuất hiện âm ỉ kèm theo chảy máu trực tràng ngắt quãng, đi ngoài phân nhầy và tiêu chảy nhẹ đi kèm với ít hơn hơn bốn lần phân lỏng nhỏ mỗi ngày. (Xem phần “Quản lý y tế đối với bệnh nhân người lớn có nguy cơ thấp bị viêm loét đại tràng từ nhẹ đến trung bình”.)

● Loét trực tràng – Loét trực tràng có thể xuất hiện kèm theo chảy máu, tiết dịch nhầy, mót rặn trong khi đại tiện, và cảm giác sơ tán không hoàn toàn. (Xem phần “Hội chứng loét trực tràng đơn độc”.)

● Ung thư – Phần lớn bệnh nhân ung thư đại trực tràng có triệu chứng bị tiêu chảy, đau bụng và / hoặc thay đổi thói quen đi tiêu. Những bệnh nhân có BRBPR tối thiểu do ung thư đại trực tràng có khả năng bị tổn thương bên trái. (Xem “Trình bày lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư đại trực tràng”.)

Bệnh túi thừa là một phát hiện phổ biến trên nội soi ở người lớn tuổi nhưng nói chung là một phát hiện ngẫu nhiên trong quá trình nghiên cứu BRBPR tối thiểu mãn tính, vì chảy máu túi thừa thường cấp tính hơn và lượng lớn hơn [14].

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

– Tương đối ít nghiên cứu giải quyết các vấn đề liên quan đến việc đánh giá thích hợp bệnh nhân máu đỏ tươi tối thiểu trên mỗi trực tràng (BRBPR). Mục tiêu của đánh giá lâm sàng đối với những bệnh nhân có BRBPR là xác định những bệnh nhân có nguy cơ bị chảy máu do nguyên nhân nghiêm trọng và do đó cần xét nghiệm bổ sung.

Tuy nhiên, đánh giá lâm sàng cẩn thận có thể không đáng tin cậy. để xác định vị trí chảy máu và loại trừ bệnh lý đáng kể [4,11,12,15-17]. Ví dụ, sự hiện diện của bệnh trĩ không loại trừ một tổn thương thủ phạm gần hơn, và thậm chí có thể che giấu sự chảy máu đồng thời của một tổn thương ung thư sớm [15]. Một nghiên cứu trên 145 bệnh nhân từ 4 tuổi trở lên bị chảy máu trực tràng trong thời gian dưới sáu tháng cho thấy rằng 11 trong số 63 bệnh nhân mà nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính đã dự đoán nguồn bệnh lý hậu môn có nguồn gốc từ đại tràng hoặc trực tràng [11].

Những khó khăn trong việc đánh giá lâm sàng đã được minh họa thêm trong một nghiên cứu trên bệnh nhân chăm sóc chính xác định 297 người báo cáo chảy máu trực tràng có thể nhìn thấy được khi xem xét bảng câu hỏi hệ thống [4]. Trong số những bệnh nhân này, 21 người đã trải qua đánh giá bằng nội soi đại tràng sigma và thụt bari, và 48 (24%) được phát hiện có bệnh lý nghiêm trọng bao gồm 26 người bị polyp, 9 người bị bệnh viêm ruột (IBD) và 13 người bị ung thư ruột kết. Trong số 58 bệnh nhân dưới 5 tuổi, không có trường hợp nào bị ung thư, nhưng 12% có polyp hoặc IBD. Mặc dù đánh giá một số biến số lâm sàng và phát hiện qua nội soi, không thể xác định được một nhóm từ 15 bệnh nhân trở lên có nguy cơ mắc các tình trạng nghiêm trọng thấp hơn 7%. Chỉ những người lớn tuổi hơn, thời gian chảy máu ngắn hơn và máu có lẫn trong phân mới liên quan đến nguyên nhân nghiêm trọng gây chảy máu trực tràng.

Nhiều bệnh nhân có biểu hiện chảy máu trực tràng ít đã có chỉ định tầm soát ung thư ruột kết nhưng không bị đã được điều tra [18-21]. Đánh giá thêm bằng nội soi đại tràng có thể được khuyến nghị cho những bệnh nhân này chỉ vì mục đích sàng lọc. Đối với những bệnh nhân bị BRBPR khác, tiền sử và khám sức khỏe, kết hợp với đánh giá nguy cơ bệnh lý nghiêm trọng chủ yếu dựa vào tuổi, có thể được sử dụng để hướng dẫn nhu cầu xét nghiệm bổ sung.

Tiền sử

– Bệnh sử nên hướng vào việc xác nhận chẩn đoán chảy máu trực tràng ít và xác định các triệu chứng đáng lo ngại tiềm ẩn và các yếu tố nguy cơ trong quá khứ.

Các đặc điểm lịch sử gợi ý nguồn gốc hậu môn trực tràng bao gồm các đốm máu nhìn thấy trên giấy vệ sinh hoặc máu nhỏ giọt vào bồn cầu sau khi đại tiện. Mô hình này được gọi là “chảy máu kiểu đầu ra” [22].

Đau hậu môn trong hoặc sau khi đại tiện thường do nứt hậu môn, nhưng cũng có thể xuất hiện với ung thư biểu mô trực tràng (cũng như nhiễm trùng chẳng hạn như mụn rộp) và do đó không hữu ích trong việc phân biệt lành tính với các nguyên nhân nghiêm trọng hơn. Tiền sử chấn thương trực tràng gần đây do các thủ thuật y tế như sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng hoặc do giao hợp qua đường hậu môn có thể gợi ý nguyên nhân rõ ràng là mất máu [23].

Các triệu chứng toàn thân như đổ mồ hôi ban đêm, sốt hoặc sụt cân bệnh ác tính hoặc nhiễm trùng hoặc viêm mãn tính; tiêu chảy trước hoặc kèm theo máu gợi ý viêm đại tràng; nguyên lýchúng ta có thể có mặt với proctitis; và đau bụng không đặc hiệu chỉ ra một quá trình có thể bao gồm nhưng không giới hạn ở trực tràng. Cuối cùng, sự thay đổi về tần suất hoặc số lượng phân là dấu hiệu của bệnh ác tính đại tràng [24]. Sự hiện diện của bất kỳ triệu chứng nào trong số này gợi ý rằng cần phải đánh giá thêm.

Tiền sử bệnh cần xem xét việc điều tra và mất máu đường tiêu hóa trước đó, cũng như ung thư ruột kết hoặc polyp trước đó. Tiền sử bệnh viêm ruột rất quan trọng vì những bệnh nhân này (sau khoảng tám năm mắc bệnh) có nhiều nguy cơ bị ung thư ruột kết. Tiền sử xạ trị vùng chậu là đáng chú ý vì viêm nhiễm xạ trị đã được biết là xảy ra từ hai đến ba năm sau khi điều trị [25]. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm đại trực tràng”.)

Tuổi là một yếu tố nguy cơ chính của ung thư đại trực tràng. Đó là một chẩn đoán hiếm gặp trước 4 tuổi; tỷ lệ mắc bệnh bắt đầu tăng đáng kể trong độ tuổi từ 4 đến 5, và tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi tăng lên trong mỗi thập kỷ tiếp theo sau đó (hình 1). (Xem phần “Ung thư đại trực tràng: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ”.)

Cần ghi chép chi tiết tiền sử gia đình để phân tầng thêm nguy cơ ung thư đại trực tràng và không chỉ bao gồm tiền sử ung thư đại trực tràng đã xác nhận, mà còn có tiền sử các thành viên trong gia đình bị polyp đại tràng hoặc các khối u ác tính khác có thể liên quan đến hội chứng ung thư ruột kết gia đình. (Xem phần “Tầm soát ung thư đại trực tràng ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư đại trực tràng hoặc polyp tiến triển”.)

Khám sức khỏe

– Khám sức khỏe nên nhằm xác định khả năng hoặc xác định nguồn chảy máu và phát hiện các tổn thương xa đáng lo ngại có thể phát hiện được khi khám. Khám sức khỏe chi tiết phải bao gồm kiểm tra bên ngoài hậu môn và kiểm tra trực tràng kỹ thuật số. Việc để bệnh nhân nằm xuống trong quá trình khám có thể gây sa búi trĩ hoặc xuất huyết tổn thương bề mặt.

Nếu có, nên tiến hành nội soi tại phòng khám hoặc soi cổ tử cung ở những bệnh nhân có BRBPR tối thiểu cấp tính, bởi vì đây là những thao tác đơn giản không cần chuẩn bị ruột và vì hiệu quả của những xét nghiệm này cao nhất khi được thực hiện trong một đợt chảy máu. Trên thực tế, nội soi có độ nhạy phát hiện bệnh trĩ cao hơn so với nội soi ống mềm [13].

Kiểm tra trong phòng thí nghiệm

– Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm góp phần nhỏ ở những bệnh nhân có nguy cơ rất thấp, nhưng có thể khẩn trương điều tra sâu rộng hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình bị ung thư ruột kết. Công thức máu hoàn chỉnh (CBC) và ferritin là những xét nghiệm sơ bộ hợp lý ở bệnh nhân trên 4 tuổi hoặc những người có các yếu tố nguy cơ khác đối với bệnh u đại tràng, chẳng hạn như tiền sử gia đình.

Xét nghiệm chẩn đoán

– Nội soi đại tràng hoặc nội soi đại tràng sigma thường được khuyến khích khi cần đánh giá thêm ngoài bệnh sử và khám sức khỏe. Thuốc xổ bari không có vai trò gì trong việc đánh giá ban đầu BRBPR tối thiểu vì nó không nhạy cảm với khối u nhỏ, không thể xác định các tổn thương chảy máu cấp tính, và không đánh giá tốt đại tràng và trực tràng. Chụp cắt lớp vi tính đại tràng (CTC) không được chỉ định trong cuộc điều tra ban đầu nhưng có thể hữu ích trong những trường hợp riêng lẻ mà nội soi đại tràng không đầy đủ hoặc bị chống chỉ định.

Nội soi đại tràng sigma so với nội soi đại tràng

– Nội soi đại tràng sigma linh hoạt khảo sát vùng xa 6 cm đại tràng (xem “Các xét nghiệm tầm soát ung thư đại trực tràng”). Nó có những ưu điểm hơn so với nội soi đại tràng là có thể thực hiện mà không cần dùng thuốc an thần (mặc dù đôi khi thuốc an thần được sử dụng cho thủ thuật) và có sẵn ở hầu hết các trung tâm. Nhược điểm chính của nội soi đại tràng sigma là có thể cần phải nội soi nếu không tìm thấy nguồn chảy máu hoặc nếu tìm thấy một khối u tuyến xa, do đó bệnh nhân phải trải qua hai thủ thuật nội soi.

Nội soi đại tràng là công cụ cuối cùng để đánh giá toàn bộ đại tràng để tìm tổn thương tân sinh và cũng là một công cụ nhạy cảm để phát hiện tất cả các tổn thương chảy máu khác ở đường tiêu hóa dưới (xem “Các xét nghiệm tầm soát ung thư đại trực tràng”). Nội soi đại tràng yêu cầu chuẩn bị đầy đủ ruột và một cơ sở có sẵn xét nghiệm. Nó thường được thực hiện khi có ý thức an thần.

Những người ủng hộ phương pháp nội soi để đánh giá chảy máu trực tràng ít đã nêu lên những lo ngại rằngbệnh nhân có thể có các tổn thương gần nằm ngoài tầm với của kính soi sigma. Hầu hết các nghiên cứu báo cáo một tỷ lệ cao các khối u gần ở những bệnh nhân ít BRBPR đều thiếu mô tả chi tiết về mô hình chảy máu và không được kiểm soát hoặc dữ liệu hồi cứu được báo cáo [2,4,11,17,26,27].

Các nghiên cứu khác đã phát hiện ra rằng nội soi đại tràng là một xét nghiệm ban đầu đủ cho nhiều bệnh nhân [22,24,28]:

● Trong một trong những nghiên cứu tiền cứu lớn nhất đã xem xét cụ thể những bệnh nhân có ít BRBPR, phỏng vấn có cấu trúc trong số 4265 bệnh nhân được giới thiệu đến nội soi đại tràng thấy rằng 468 bệnh nhân có BRBPR ít, 299 bệnh nhân bị chảy máu trực tràng ẩn và 57 báo cáo chảy máu trực tràng màu đỏ sẫm [28]. Bệnh nhân được loại trừ nếu họ bị IBD hoặc tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị ung thư đại trực tràng. Các khối u đại tràng được tìm thấy ở 18% bệnh nhân có BRBPR tối thiểu và 7,5% đối chứng. Tuy nhiên, phần lớn các tổn thương này nằm trong tầm với của kính soi sigmoidos và những bệnh nhân có BRBPR tối thiểu không có nguy cơ gia tăng đối với các tổn thương gần so với nhóm chứng. Trong số 89 bệnh nhân từ 4 tuổi trở xuống, có ba ung thư và năm u tuyến; không có ung thư và chỉ có hai u tuyến được tìm thấy gần tầm với của kính soi sigmoidos. Để so sánh, nguy cơ ung thư vùng gần tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân bị chảy máu ẩn (tỷ lệ chênh lệch [OR] 3,1. KTC 95% 1,8-5,5) hoặc máu màu hạt dẻ trong phân của họ (OR 4,8, KTC 95% 2 .- 11.5).

● Tương tự, một nghiên cứu nhỏ hơn bao gồm 115 bệnh nhân bị “chảy máu đầu ra” (được định nghĩa là máu đỏ tươi nhìn thấy trong hoặc sau khi đại tiện, trên giấy vệ sinh hoặc trong bồn cầu) và không có triệu chứng hoặc yếu tố nguy cơ nào khác đối với ung thư ruột kết phát hiện ra rằng chỉ một polyp tuyến và không có ung thư nào có thể bị bỏ sót qua nội soi đại tràng [22].

● Trong một nghiên cứu trên 223 bệnh nhân người lớn dưới 5 tuổi được giới thiệu đến nội soi để tìm ra hiện tượng chảy máu trực tràng không chảy máu (một số trong số đó nhiều hơn BRBPR tối thiểu), phát hiện 4 bệnh ung thư và 22 u tuyến [29]. Các tổn thương duy nhất được tìm thấy ở gần tầm với của kính soi sigmoidos là sáu u tuyến có kích thước nhỏ hơn 8 mm.

Ngoài những lo ngại về việc bỏ sót các tổn thương ở gần, một nghiên cứu cho thấy nội soi sigmoidoscopy như một cuộc điều tra ban đầu về những bệnh nhân bị chứng tụ máu đỏ tươi không hiệu quả về chi phí vì thường phải theo dõi bằng nội soi [2]. Tuy nhiên, nghiên cứu đó đã loại trừ những bệnh nhân có tiền sử gợi ý chảy máu đầu ra. Một nghiên cứu về kết quả sau khi các bác sĩ lâm sàng lựa chọn xét nghiệm mà họ cho là xét nghiệm “tốt nhất” cho những bệnh nhân đến bệnh viện có bệnh máu đông cho thấy rằng nội soi đại tràng xác định chẩn đoán ở 9 phần trăm bệnh nhân, nhưng nội soi đại tràng mang lại chẩn đoán kết luận trong ít hơn 1 phần trăm; mặc dù 69% bệnh nhân đại tràng sigma là bất thường, nhưng 9% bệnh nhân nhập viện đã trải qua nội soi đại tràng xích ma là cuộc điều tra đầu tiên của họ [3].

Một số khuyến cáo nên thực hiện các xét nghiệm đầu tiên đối với chứng hematochezia đỏ tươi. tác giả cho bệnh nhân từ 5 đến 55 tuổi [24], và là một phương pháp thay thế chấp nhận được cho bệnh ung thư đại trực tràng. (Xem phần “Tầm soát ung thư đại trực tràng: Chiến lược ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình”.)

Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ gợi ý rằng đối với những người khỏe mạnh dưới 4 tuổi, kiểm tra trực tràng kỹ thuật số và soi đại tràng có thể đủ để đánh giá [1]. Tuy nhiên, các hướng dẫn khuyến nghị nội soi đại tràng cho tất cả bệnh nhân không tìm thấy nguồn chảy máu hậu môn trực tràng khi đánh giá ban đầu, cho tất cả bệnh nhân từ 5 tuổi trở lên, hoặc cho những bệnh nhân có các triệu chứng khác như thiếu máu do thiếu sắt, các yếu tố nguy cơ ung thư ruột kết, hoặc các triệu chứng báo động. Đây là những khuyến nghị đồng thuận duy nhất, theo hiểu biết của chúng tôi, giải quyết cụ thể tình trạng chảy máu trực tràng ít, nhưng các khuyến nghị khác về xuất huyết tiêu hóa dưới có thể được áp dụng cho trường hợp này. Ví dụ, Ủy ban châu Âu về sự phù hợp của nội soi tiêu hóa cho rằng nội soi đại tràng không phù hợp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi với nguồn chảy máu đã được xác định, nhưng nói chung thích hợp ở những bệnh nhân không xác định được nguồn chảy máu [31].

Vì hầu hết các tác giả đồng ý rằng nội soi đại tràng là xét nghiệm được lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân trên 5 đến 55 tuổi và do các khuyến nghị về tầm soát ung thư ruột kết ở những bệnh nhân có “nguy cơ trung bình” cũng bắt đầu từ 5 tuổi, chúng tôi tin rằng bệnh nhântrên 5 tuổi bị chảy máu trực tràng nên nội soi bất kể có hay không có bệnh lý hậu môn trực tràng đã xác định. Ở những bệnh nhân gần 5 tuổi, nội soi đại tràng có thể hợp lý khi không tìm thấy nguồn chảy máu hậu môn trực tràng. Nhóm tuổi này có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng thấp hơn nhưng lại có tỷ lệ mắc polyp tuyến tiền ung thư đáng kể, và một khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ cho thấy nên xem xét sàng lọc ban đầu những bệnh nhân có nguy cơ trung bình ở tuổi 45 [21]. Một nghiên cứu về nội soi đại tràng sàng lọc ở 96 bệnh nhân từ 4 đến 49 tuổi, chẳng hạn, không tìm thấy ung thư, nhưng tìm thấy polyp tuyến trong khoảng 13% những người được khám; 3,5% có tổn thương tiến triển [32].

Chúng tôi coi nội soi đại tràng sigma ống mềm là phương pháp điều tra thay thế đầu tiên ở những bệnh nhân bị chảy máu không rõ nguyên nhân cho đến 5 tuổi; Việc lựa chọn xét nghiệm trong nhóm này có thể bị ảnh hưởng bởi chi phí và tính sẵn có của thủ thuật.

CÁCH TIẾP CẬN VỚI BỆNH NHÂN

– Trong trường hợp không có các nghiên cứu chính xác, cách tiếp cận của chúng tôi đối với bệnh nhân kết hợp ngoại suy từ các nghiên cứu hiện có, hầu hết trong số đó không được thực hiện ở những bệnh nhân có BRBPR tối thiểu nghiêm trọng và ý kiến ​​chuyên gia.

Cờ đỏ

– Bệnh nhân có BRBPR tối thiểu trong các loại sau nên tiến hành xét nghiệm bổ sung bất kể tuổi tác:

● Những bệnh nhân có tiền sử tiểu ra máu, máu đỏ sẫm ở mỗi trực tràng hoặc các dấu hiệu sinh tồn tư thế bất thường nên được đánh giá về bệnh lý đường tiêu hóa trên trước. Ngay cả khi nguồn đường tiêu hóa dưới được coi là có thể xảy ra, những bệnh nhân này có nhiều khả năng bị tổn thương đại tràng gần hơn là xa và nên nội soi đại tràng sau khi khám đường tiêu hóa trên.

● Bệnh nhân với các triệu chứng gợi ý bệnh ác tính chẳng hạn như triệu chứng nhiễm trùng, thiếu máu hoặc thay đổi tần suất, khối lượng hoặc độ đặc của phân, nên nội soi đại tràng.

● Bệnh nhân có phân có máu ẩn dương tính được biết là thu được lợi ích về tỷ lệ tử vong khi điều tra bằng nội soi [33-35]. Bệnh trĩ không ảnh hưởng đến tỷ lệ xét nghiệm máu ẩn dương tính [13]. (Xem phần “Đánh giá xuất huyết tiêu hóa ẩn”.)

● Những bệnh nhân có tiền sử gia đình gợi ý đến hội chứng đa polyp gia đình hoặc ung thư ruột kết không di truyền có biểu hiện chảy máu mỗi trực tràng nên được điều tra nội soi đại tràng. (Xem phần “Tầm soát ung thư đại trực tràng ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư đại trực tràng hoặc polyp tiến triển”.)

● Bệnh nhân có BRBPR tối thiểu được cho là không cần nội soi đại tràng ban đầu hoặc nội soi đại tràng sau đó phát triển các triệu chứng mới hoặc thay đổi thói quen đi tiêu nên tiến hành nội soi.

5 tuổi trở lên

– Hầu hết các tác giả đồng ý rằng nội soi đại tràng là thử nghiệm lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân trên 5 đến 55 tuổi. Tầm soát ung thư ruột kết được khuyến cáo cho những bệnh nhân có “nguy cơ trung bình” bắt đầu từ 5 tuổi. Vì những lý do này, bệnh nhân trên 5 tuổi bị chảy máu trực tràng ít nên được nội soi bất kể có hay không có bệnh lý hậu môn trực tràng đã xác định trên khám lâm sàng.

Những bệnh nhân đã được nội soi đại tràng bình thường đầy đủ về mặt kỹ thuật trong vòng trước đó hai đến ba năm không đủ thời gian để phát triển một loại ung thư quan trọng về mặt lâm sàng và có thể xem xét các cuộc điều tra hạn chế hơn. Cần cẩn thận để đảm bảo rằng nội soi đại tràng trước đến manh tràng với hình ảnh tốt của tất cả các giải phẫu đại tràng. Tốt nhất, để xem xét nghiên cứu trước đầy đủ về mặt kỹ thuật, cần ghi lại rằng đã đạt đến đoạn cuối hồi tràng và việc chuẩn bị ruột đã đạt yêu cầu.

Từ 4 đến 5 tuổi

– Bệnh nhân với BRBPR tối thiểu, những người từ 4 đến 5 tuổi và không có vẻ tăng nguy cơ bị ung thư đại trực tràng dựa trên biểu hiện và tiền sử của họ nên trải qua ít nhất một cuộc nội soi đại tràng. Nội soi đại tràng nên được xem xét nếu không xác định được nguồn chảy máu trên nội soi đại tràng xích ma. (Xem ‘Nội soi đại tràng so với nội soi đại tràng’ ở trên.)

Tuổi dưới 4

– Bệnh nhân có BRBPR tối thiểu dưới 4 tuổi có nguy cơ ung thư đại trực tràng thấp (hình 1). Vì vậy, đánh giá thêm là không cần thiết, nếu biểu hiện và tiền sử không cho thấy tăng nguy cơ ung thư và nguồn chảy máu tiềm ẩn (chẳng hạn như bệnh trĩ hoặc nứt hậu môn) là lý tưởng.được xác định khi khám sức khỏe hoặc soi / soi cổ tử cung. Nếu không xác định được nguồn tiềm ẩn, những bệnh nhân này nên làm nội soi đại tràng sigma hoặc có thể là nội soi đại tràng. (Xem phần ‘Nội soi đại tràng so với nội soi đại tràng’.)

Chảy máu dai dẳng

– Việc lưu hành BRBPR tối thiểu liên tục có thể cần xử trí hơi khác so với mô tả ở trên. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã gợi ý rằng thời gian chảy máu lâu hơn có liên quan đến nguy cơ ung thư thấp hơn. Ví dụ, trong một nghiên cứu về những bệnh nhân bị chảy máu trực tràng, nguy cơ ung thư cao hơn ở những bệnh nhân trên 5 tuổi khi xuất hiện chảy máu dưới hai tháng (18 so với 6%) [4].

Trong trường hợp không có dữ liệu chắc chắn hoặc sự đồng thuận của chuyên gia và có khả năng bệnh nhân bị trĩ hoặc nứt hậu môn cũng có thể phát triển bệnh lý nghiêm trọng hơn, chúng tôi đề xuất một chiến lược thận trọng:

● Bệnh nhân tiếp tục Truyền máu sau khi xác định và xử trí dứt điểm tổn thương hậu môn trực tràng thường phải nội soi đại tràng ít nhất một lần trong quá trình làm việc để đảm bảo không bỏ sót tổn thương phụ hoặc đồng thời.

● Những bệnh nhân có BRBPR tối thiểu tái phát nên được định kỳ đánh giá lại xem có bất kỳ thay đổi nào trong các triệu chứng hoặc bất kỳ sự phát triển “cờ đỏ” mới nào mà cần phải điều tra thêm. (Xem phần ‘Cờ đỏ’ ở trên.)

● Bệnh nhân trên 5 tuổi bị chảy máu dai dẳng từ nguồn ra được ghi chép lại nên được đánh giá lại ít nhất hàng năm để biết sự thay đổi của các triệu chứng, hoặc sự phát triển của thiếu máu hoặc thiếu sắt có thể khiến bạn cần phải nội soi lại. Trong trường hợp không thiếu máu hoặc thay đổi các triệu chứng, những bệnh nhân có nguy cơ trung bình (nếu không sẽ là ứng cử viên để kiểm tra nội soi đại tràng mỗi 1 năm theo hướng dẫn) có thể được xem xét để giám sát chặt chẽ hơn với nội soi thường xuyên 5 năm một lần, tùy thuộc vào sở thích của bệnh nhân và chất lượng của các đánh giá nội soi trước đó.

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản . ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Nội soi đại tràng (Kiến thức cơ bản ) “và” Giáo dục bệnh nhân: Phân có máu (Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Nội soi đại tràng (Kiến thức cơ bản) “và” Bệnh nhân giáo dục: Nội soi đại tràng sigma linh hoạt (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Máu trong phân (chảy máu trực tràng) ở người lớn (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Thuật ngữ máu đỏ tươi tối thiểu trên mỗi trực tràng (BRBPR) được sử dụng để chỉ một lượng nhỏ máu đỏ trên giấy vệ sinh sau khi lau hoặc một vài giọt máu trong bồn cầu sau khi đại tiện. Một lượng nhỏ máu trên bề mặt phân cũng được coi là BRBPR tối thiểu, nhưng máu đỏ trộn lẫn với phân thì không. BRBPR tối thiểu gợi ý một tổn thương gần ống hậu môn nhưng phải được phân biệt với tiền sử melena (ngụ ý chảy máu đường tiêu hóa trên hoặc đại tràng gần chậm) hoặc phân màu hạt dẻ có lẫn máu đỏ tươi. (Xem phần “Giới thiệu” ở trên.)

● Các nguyên nhân phổ biến của BRBPR bao gồm trĩ, nứt hậu môn, polyp, viêm vòi trứng, loét trực tràng và ung thư đại trực tràng. Bệnh túi thừa thường là một phát hiện tình cờ, vì chảy máu túi thừa thường có khối lượng lớn hơn. (Xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

● Mục tiêu của đánh giá lâm sàng đối với những bệnh nhân có BRBPR là xác định những người có nguy cơ xuất huyết do nguyên nhân nghiêm trọng và ai ở đótrước khi yêu cầu thử nghiệm bổ sung; phân biệt đối xử với những bệnh nhân như vậy có thể là một thách thức. Bệnh sử nên được hướng dẫn về kiểu chảy máu, các triệu chứng toàn thân, tuổi tác, tiền sử gia đình và các tình trạng ruột đã biết. Khám sức khỏe nên bao gồm khám trực tràng kỹ thuật số và khi có thể, nội soi hoặc soi tử cung tại phòng khám. (Xem phần ‘Đánh giá lâm sàng’ ở trên.)

● Xét nghiệm chẩn đoán cho những bệnh nhân được chọn có thể bao gồm nội soi đại tràng hoặc nội soi đại tràng. Chụp cắt lớp vi tính đại tràng (CTC) không phải là một khảo sát ban đầu thích hợp nhưng có thể hữu ích khi nội soi đại tràng không đầy đủ hoặc có chống chỉ định. Quyết định có làm nội soi đại tràng hay nội soi đại trực tràng hay không có thể dựa trên tuổi của bệnh nhân và các nguy cơ đối với ung thư biểu mô đại trực tràng. Chúng tôi coi nội soi sigma ống mềm là một phương pháp điều tra thay thế đầu tiên ở những bệnh nhân bị chảy máu không rõ nguyên nhân cho đến 5 tuổi; Việc lựa chọn thử nghiệm trong nhóm này có thể bị ảnh hưởng bởi chi phí và tính sẵn có của quy trình. (Xem phần ‘Soi đường âm đạo so với nội soi ruột kết’ ở trên.)

● Các dấu hiệu và triệu chứng sau được coi là “dấu hiệu đỏ” và các chỉ định để xét nghiệm bổ sung: melena, các triệu chứng cấu tạo, thay đổi ruột tần suất hoặc tầm cỡ, hoặc tiền sử gia đình mắc hội chứng ung thư ruột kết. Trong trường hợp không có dấu hiệu đỏ, chúng tôi thường khuyên nội soi đại tràng cho bệnh nhân BRBPR từ 5 tuổi trở lên; nội soi đại tràng hoặc nội soi đại tràng cho bệnh nhân từ 4 đến 5 tuổi; và, đối với bệnh nhân dưới 4 tuổi, không đánh giá thêm nếu nguồn chảy máu được xác định khi khám sức khỏe, và nội soi đại tràng sigma (hoặc nội soi đại tràng) nếu không xác định được nguồn chảy máu. Bệnh nhân bị chảy máu tái phát nên nội soi đại tràng ít nhất một lần và được đánh giá lại định kỳ xem có bất kỳ thay đổi nào về triệu chứng hoặc sự phát triển của cờ đỏ hay không. (Xem ‘Phương pháp tiếp cận bệnh nhân’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Chúng tôi rất đau buồn trước cái chết của Sumit Majumdar, MD, MPH, người đã qua đời đi vào ngày 21 tháng 1. UpToDate muốn ghi nhận công việc trước đây của Tiến sĩ Majumdar với tư cách là tác giả cho chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here