Tổn thương phổi do bức xạ

0
36

GIỚI THIỆU

– Tổn thương phổi do bức xạ (RILI) được mô tả lần đầu tiên vào năm 1898, ngay sau sự phát triển của roentgenogram [1]. Sự phân biệt giữa hai loại RILI riêng biệt, viêm phổi do bức xạ và xơ hóa bức xạ, được đưa ra vào năm 1925 [2]. Cả hai loại tổn thương phổi ngày nay đều được quan sát thấy ở những bệnh nhân đã trải qua chiếu xạ lồng ngực để điều trị các khối u ác tính về phổi, vú hoặc huyết học. Tổn thương do bức xạ gây ra đối với nhu mô phổi bình thường vẫn là một yếu tố giới hạn liều trong xạ trị ở ngực và có thể liên quan đến các cấu trúc khác trong lồng ngực ngoài phổi (bảng 1).

Một lượng lớn tài liệu mô tả các phản ứng mô bệnh học, sinh hóa, động học, sinh lý học và phân tử của tế bào phổi đối với bức xạ ion hóa [3-7]. Tuy nhiên, chẩn đoán lâm sàng RILI thường phức tạp do có các bệnh lý khác, bao gồm bệnh ác tính, nhiễm trùng và phù phổi do tim [8]. RILI sẽ được xem xét tại đây. Tác động lên tim, thực quản, thành ngực và đám rối thần kinh cánh tay của bức xạ trị liệu đối với ngực được thảo luận riêng. (Xem “Độc tính trên tim của xạ trị ung thư vú và các khối u ác tính khác” và “Tổng quan về độc tính trên đường tiêu hóa của xạ trị” và “Các mô hình tái phát và biến chứng lâu dài của điều trị ở những người sống sót sau ung thư vú” và “Xạ trị toàn thân lập thể cho khối u phổi “.)

SỰ TỒN TẠI

– Bức xạ ion hóa gây ra sự giải phóng cục bộ của năng lượng đủ để phá vỡ các liên kết hóa học mạnh và tạo ra các loại gốc tự do phản ứng mạnh. Các phân tử tế bào bao gồm peptit, lipid và DNA có thể bị ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua sự tương tác của bức xạ ion hóa với nước mô.

RILI là kết quả của sự kết hợp của độc tính tế bào trực tiếp đối với mô phổi bình thường và có lẽ quan trọng hơn , sự phát triển của xơ hóa được kích hoạt bởi sự dẫn truyền tín hiệu tế bào do bức xạ gây ra. Tác dụng gây độc tế bào phần lớn là hậu quả của tổn thương DNA gây ra cái chết do vô tính trong các tế bào biểu mô phổi bình thường, mặc dù các con đường apoptotic cũng được gây ra bởi bức xạ. Sự phát triển của xơ hóa có thể ảnh hưởng đến chức năng phổi do một số cytokine khác nhau làm trung gian, như được thảo luận bên dưới.

● Cơ sở di truyền – Các nghiên cứu trên động vật và con người cho thấy có một vai trò quan trọng đối với tính nhạy cảm di truyền đối với tổn thương do chiếu xạ [9-11]. Các nghiên cứu đương đại về bệnh nhân được chiếu xạ vì ung thư vú đã chỉ ra mối liên quan gợi ý giữa một số yếu tố di truyền nhất định và sự phát triển của chứng giãn da ở da [12] và / hoặc xơ hóa sau chiếu xạ [13,14]. Trong số 137 bệnh nhân được chiếu xạ vì ung thư phổi không phải tế bào nhỏ hoặc tế bào nhỏ, sự hiện diện của đa hình nucleotide đơn trong gen methylene tetrahydrofolate reductase (MTHFR; rs181133) có liên quan đến tăng nguy cơ viêm phổi do bức xạ [15]. Trong các nghiên cứu riêng biệt về bệnh nhân ung thư phổi, các dạng đa hình của gen đột biến mất điều hòa telangiectasia (ATM) có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh viêm phổi do bức xạ [16,17].

● Vai trò của cytokine – Một số cytokine được điều chỉnh sau khi chiếu xạ phổi và cùng nhau được cho là làm trung gian cho những thay đổi bệnh lý được mô tả ở trên.

• Về mặt lâm sàng, cytokine gây ra bức xạ được nghiên cứu rộng rãi nhất đang biến đổi yếu tố tăng trưởng beta 1 (TGF-beta), có thể gây lắng đọng collagen nguyên bào sợi. Mức TGF-beta huyết tương vào cuối quá trình xạ trị được quan sát thấy là một yếu tố dự báo nguy cơ viêm phổi [18]. Kiến thức này đã được áp dụng trong một thử nghiệm tiền cứu, trong đó bệnh nhân có mức TGF-beta bình thường khi hoàn thành một đợt điều trị cụ thể đã được điều trị tăng cường thêm [19]. Các thử nghiệm tiếp theo không cho thấy mô hình thay đổi TGF-beta có thể dự đoán được ở những người có và không bị tổn thương phổi do bức xạ [2].

• Các cytokine tiền viêm, yếu tố hoại tử khối u-alpha (TNFa ) và interleukin 1-alpha (IL-1a), được điều chỉnh ngay sau khi chiếu xạ.

• Nồng độ IL-6 tăng sau khi chiếu xạ và nồng độ IL-6 trong huyết tương tiền xử lý tăng lên tương quan tăng nguy cơ phát triển RILI [21,22].

• Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản (bFGF), là những nguyên tố mạnh mẽ của nguyên bào sợi được kiểm soát chặt chẽ trong các mô hình động vật bị tổn thương do chiếu xạ phổi trước khi phát triểnxơ hóa có thể nhận biết về mặt mô học cùng với TGF-beta 1 [23]. Các nhà điều tra đã có thể làm giảm RILI và quá trình chết rụng ở chuột bằng cách tiêm tĩnh mạch bFGF [24]. Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản được cho là có tác dụng ức chế quá trình chết rụng do bức xạ trong tế bào nội mô thông qua hoạt hóa protein kinase C.

• Interferon-gamma đã được chứng minh là làm giảm số lượng bạch cầu trung tính và nồng độ protein trong dịch rửa phế quản phế nang (BAL) sau khi chiếu xạ trên mô hình chuột [25]. Nó có khả năng làm giảm RILI thông qua việc ức chế cả sự tích tụ bạch cầu trung tính và tổng hợp collagen nguyên bào sợi.

• CD4 được hiển thị bởi các tế bào trình diện kháng nguyên bao gồm tế bào lympho B, đại thực bào và tế bào đuôi gai . Các tế bào này được kích hoạt với sự hiện diện của các tế bào mang phối tử CD4, chẳng hạn như tế bào lympho T, tế bào mast và bạch cầu ái toan. Vai trò của viêm trong cơ chế bệnh sinh của RILI được hỗ trợ bởi quan sát thấy rằng các kháng thể phối tử kháng CD4 làm giảm đáng kể dòng tế bào viêm, sự lắng đọng collagen và sự dày lên của vách ngăn trong mô hình RILI [26].

● Phản ứng quá mẫn – Một chấn thương phổi ít phổ biến hơn và không thể đoán trước cũng đã được mô tả có thể liên quan đến các vùng phổi bên ngoài cổng bức xạ. Các nhà điều tra đã mô tả viêm phế nang tế bào lympho CD4 + và tăng hấp thu gali ở cả phổi được chiếu xạ và không được chiếu xạ, phù hợp với phản ứng giống như viêm phổi quá mẫn. Sự phát triển sớm của phản ứng quá mẫn hai bên (được đánh giá bằng rửa phế quản phế nang) dường như là một hiện tượng phổ biến sau xạ trị ngực một bên, nhưng không dự đoán được tiến triển thành viêm phổi do bức xạ có ý nghĩa lâm sàng [27].

TIỂU HỌC

– Những thay đổi bệnh lý và lâm sàng ở phổi sau chiếu xạ có thể được hiểu là diễn biến qua năm giai đoạn, mặc dù những giai đoạn này có thể không phải là lâm sàng rõ ràng [28]:

● Giai đoạn tức thì bắt đầu trong vòng vài giờ đến vài ngày sau khi tiếp xúc với bức xạ và thường không có triệu chứng. Nó được đặc trưng bởi tình trạng sung huyết, niêm mạc xung huyết với sự xâm nhập của bạch cầu và tăng tính thấm của mao mạch, dẫn đến phù phổi. Sau đó là viêm phế nang tiết dịch, kèm theo tăng tiết phế quản khí quản và những thay đổi thoái hóa ở biểu mô phế nang và nội mô. Tế bào biểu mô phế nang loại I (tế bào màng phổi) bong ra và nồng độ chất hoạt động bề mặt phế nang tăng lên [5].

● Trong giai đoạn tiếp theo (giai đoạn tiềm ẩn), dịch tiết dày tích tụ do tăng số lượng tế bào cốc kết hợp với rối loạn chức năng mật.

● Giai đoạn thứ ba (giai đoạn xuất tiết cấp tính) được gọi lâm sàng là viêm phổi do bức xạ. Nó xảy ra từ 3 đến 12 tuần sau khi phơi nhiễm và bao gồm bong tróc các tế bào nội mô và biểu mô, với sự thu hẹp của các mao mạch phổi và huyết khối vi mạch. Màng hyalin hình thành do sự bong vảy của tế bào phế nang và rò rỉ dịch tiết giàu fibrin vào phế nang. Các tế bào khổng lồ có thể được nhìn thấy dọc theo nội mô và các tế bào phế cầu loại II trở nên tăng sản với sự mất sản rõ rệt.

● Trong giai đoạn thứ tư (giai đoạn trung gian), có thể có sự phân giải của phế nang. dịch tiết ra và sự hòa tan của màng hyalin, hoặc có thể có sự lắng đọng collagen bởi các nguyên bào sợi, dẫn đến sự dày lên của các kẽ. Nguyên bào sợi, có thể có nguồn gốc từ tủy xương, di chuyển vào và tăng sinh trong thành và khoảng trống của phế nang [29,3].

● Giai đoạn cuối bao gồm xơ hóa. Nó có thể rõ ràng sớm nhất là sáu tháng sau khi chiếu xạ, và có thể tiến triển trong nhiều năm. Có sự gia tăng số lượng nguyên bào sợi trong khoảng kẽ và phế nang, cùng với sự gia tăng collagen. Sự thu hẹp về mặt giải phẫu của các không gian phế nang dẫn đến giảm thể tích phổi; xơ hóa và biến dạng mạch máu dưới hệ thống mạch máu gây mất mao mạch. Giãn phế quản kéo, phức tạp do nhiễm trùng mãn tính, có thể phát triển. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giãn phế quản ở người lớn”.)

Biểu hiện mô bệnh học phù hợp với viêm phổi tổ chức cũng đã được báo cáo khoảng 3 đến 17 tháng sau xạ trị [31-34 ]. Viêm phổi tổ chức có thể được nhìn thấy ở các khu vực bên ngoài cổng bức xạ, bao gồm cả phổi bên. (Xem “Viêm phổi tổ chức do mật mã”, phần ‘Bệnh học’.)

CÁC YẾU TỐ RỦI RO

– & nbsp; Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh phổi do bức xạ. Thể tích phổi được chiếu xạ và liều lượng phổi trung bình (MLD) là những yếu tố nguy cơ quan trọng, nhưng không giải thích hoàn toàn sự khác biệt về nguy cơ RILI trên các khối u, phương pháp bức xạ và lịch trình điều trị khác nhau.

Thể tích phổi bị chiếu xạ

– Nguy cơ tổn thương do bức xạ liên quan trực tiếp đến thể tích phổi được chiếu xạ [35,36]. Ví dụ, ở những bệnh nhân bị ung thư vú, nguy cơ bị viêm phổi thoáng qua sau khi chiếu xạ thành ngực bổ trợ là khoảng 5%. Nguy cơ cao hơn khi tăng thể tích phổi ở các trường tiếp tuyến, điều trị các hạch bạch huyết khu vực (hạch thượng đòn, đỉnh nách và các vùng bên trong tuyến vú [37]), và việc sử dụng đồng thời so với hóa trị liệu tuần tự (8,8 so với 1,3% trong một loạt) [38]. Trong một báo cáo, khi chiếu tia tiếp tuyến được sử dụng sau phẫu thuật bảo tồn vú, viêm phổi chỉ được quan sát khi> 1 phần trăm phổi được chiếu xạ [39]. (Xem “Các kỹ thuật xạ trị cho ung thư vú mới được chẩn đoán, chưa di căn” và “Các mô hình tái phát và các biến chứng lâu dài của liệu pháp điều trị ở những người sống sót sau ung thư vú”, phần “Phổi”.)

Liều lượng bức xạ

– Liều lượng bức xạ truyền đến phổi là một yếu tố quan trọng để xác định xem có bị thương hay không [35,4-44]. Như đã lưu ý ở trên, MLD có thể là một yếu tố dự báo nguy cơ viêm phổi do bức xạ, cũng như V 2 , được định nghĩa là thể tích của phổi bình thường (tổng thể tích phổi trừ thể tích mục tiêu lập kế hoạch cho xạ trị) nhận được nhiều hơn hơn 2 Gy.

Vào năm 21, một nhóm bác sĩ và nhà vật lý đã phân tích hơn 7 bài báo trong loạt bài QUANTEC để xác định liều lượng bức xạ và thể tích phổi dự đoán nguy cơ mắc bệnh viêm phổi nhiều hơn [35]. Họ kết luận rằng MLD và V 2 được hỗ trợ tốt nhất cho thực hành lâm sàng thông thường và khuyến nghị giữ V 2 ở mức ≤3 đến 35 phần trăm và MLD ≤2 đến 23 Gy để giữ nguy cơ viêm phổi ≤2%.

Yếu tố liều lượng theo thời gian – Trong một tổng quan hệ thống, việc sử dụng hai lần mỗi ngày dường như làm giảm nguy cơ RILI so với việc sử dụng cùng một liều lượng hàng ngày như một phần đơn lẻ [45]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu trên 37 bệnh nhân được xạ trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (NSCLC), 14 bệnh nhân phát triển viêm phổi do bức xạ, cho thấy không có lợi ích gì đối với chế độ phân đoạn hai lần mỗi ngày [46]. Do không có lợi ích rõ ràng và gia tăng khó khăn về hậu cần, việc chia nhỏ liều hai lần mỗi ngày hiếm khi được sử dụng cho NSCLC. Ngược lại, phân đoạn hai lần mỗi ngày thường được sử dụng cho ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn hạn chế (SCLC). (Xem “Ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn giới hạn: Xử trí ban đầu”, phần “Lịch trình phân đoạn”.)

Phương pháp chiếu xạ

– Các bác sĩ ung thư bức xạ tiếp tục làm việc để cải thiện mục tiêu của bức xạ, tăng liều lượng truyền vào mô bệnh trong khi tiết kiệm mô bình thường [47]. (Xem “Các kỹ thuật xạ trị trong điều trị ung thư”.)

Phương pháp chung này nhằm định hình sự phân bố liều bức xạ điều trị trong bệnh nhân sao cho phù hợp nhất có thể với thể tích mục tiêu đã định, đồng thời giảm thiểu liều đến các mô khác, thường được gọi là xạ trị bảo vệ (CRT). Các kỹ thuật chuyên biệt hơn của CRT bao gồm xạ trị điều biến cường độ (IMRT) và xạ trị toàn thân lập thể (SBRT). (Xem “Kỹ thuật xạ trị trong điều trị ung thư”, phần “Kỹ thuật xạ trị lập thể” và “Kỹ thuật xạ trị trong điều trị ung thư”, mục “Xạ trị điều biến cường độ”.)

Tác động của những thay đổi kỹ thuật này trên RILI vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ IMRT cho bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến triển cục bộ (NSCLC). (Xem “Quản lý ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn III”, phần “Quản lý bức xạ”.)

● Trong phân tích thứ cấp của thử nghiệm lâm sàng NRG Oncology (RTOG 617) bao gồm 482 bệnh nhân với NSCLC nâng cao cục bộ, IMRT được sử dụng cho 227 bệnh nhân và 3D-CRT cho 255 [48]. Thời gian sống thêm hai năm, thời gian sống thêm không tiến triển, suy tại chỗ và không di căn xa không khác nhau giữa các nhóm, nhưng tỷ lệ viêm phổi cấp 3 với IMRT ít hơn (7,9 so với 3,5%, p = 0,39).

● Hồi tưởngnghiên cứu hóa trị liệu cho NSCLC, tỷ lệ viêm phổi từ hai thời kỳ thế tục được so sánh [49]. Trong giai đoạn trước đó, bệnh nhân được sử dụng 3D-CRT, trong khi giai đoạn sau, 4D (bao gồm chuyển động của phổi với hô hấp) được sử dụng IMRT. Cách tiếp cận hóa trị liệu không thay đổi. Những bệnh nhân ở giai đoạn sau có thể tích phổi nhận được trên 2 Gy (V 2 ) thấp hơn đáng kể và liều phổi trung bình (MLD) thấp hơn và ít có nguy cơ bị viêm phổi hơn những bệnh nhân được điều trị trước đó.

Xạ trị toàn thân lập thể

– Viêm phổi do bức xạ có ý nghĩa lâm sàng phát triển ở ít bệnh nhân hơn (5 đến 15 phần trăm) được điều trị bằng SBRT so với xạ trị thông thường [5 -53]. Điều này có thể là do thể tích phổi được chiếu xạ thấp hơn và liều lượng phổi trung bình thấp hơn. Nguy cơ RILI tăng lên khi V 2 vượt quá 1 phần trăm hoặc liều phổi trung bình cao hơn 6 Gy [54]. Do đó, độ chính xác tăng lên của các mô hình bức xạ mới hơn dường như làm giảm các biện pháp chiếu xạ phổi và viêm phổi do bức xạ toàn cầu.

Liệu pháp chùm proton

– Việc sử dụng proton thay vì photon có thể giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi do bức xạ do giảm thể tích phổi khi nhận một liều đáng kể về mặt lâm sàng. Trong một đánh giá có hệ thống về liệu pháp chùm tia proton cho bệnh ung thư vú, 1 trong số 12 (<1%) bệnh nhân trong bốn nghiên cứu đã phát triển viêm phổi do bức xạ [55].

Dữ liệu ban đầu từ một nghiên cứu quan sát trên 16 bệnh nhân cho thấy liệu pháp chùm tia proton có thể an toàn hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc ILD / IPF đang xạ trị ung thư phổi [56]. Trong một nghiên cứu giai đoạn 2 về liệu pháp proton liều cao kết hợp với carboplatin hàng tuần đối với NSCLC không thể cắt bỏ, 1 trong số 44 bệnh nhân được điều trị đã phát triển viêm phổi, cho thấy rằng liệu pháp proton liều cao được dùng đồng thời với hóa trị liệu được dung nạp tốt [57].

Hóa trị cảm ứng

– Việc sử dụng hóa trị liệu cảm ứng trước khi hóa trị có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi do bức xạ [58-6]. Trong một đánh giá hồi cứu trên 96 bệnh nhân được điều trị ung thư thực quản, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi từ trung bình đến nặng trong một năm cao hơn ở những người được hóa trị liệu trước khi hóa trị, so với những người không (49 so với 14%) [6]. (Xem “Xạ trị, hóa trị liệu, phương pháp tiếp cận bổ trợ tân sinh và liệu pháp bổ trợ sau phẫu thuật cho ung thư thực quản khu trú”.)

Hóa trị đồng thời

– Một số tác nhân hóa trị liệu được biết đến là chất nhạy cảm với xạ trị, bao gồm doxorubicin, taxanes, dactinomycin, bleomycin, cyclophosphamide, vincristine, mitomycin, gemcitabine, interferon-alpha tái tổ hợp, và bevacizumab [58,61-65]. Bệnh nhân dùng những loại thuốc này có nguy cơ cao bị RILI. Ngoài ra, bản thân một số loại thuốc có liên quan đến tổn thương phổi. Ngược lại, các loại thuốc khác có thể làm nhạy cảm các tế bào khối u với tác động của bức xạ mà không làm tăng tổn thương phổi [66]. (Xem “Tổn thương phổi do Bleomycin” và “Độc tính phổi do Cyclophosphamide” và “Độc tính phổi do Taxane”.)

Một phân tích tổng hợp 212 gồm 8 nghiên cứu và 167 bệnh nhân đã chứng minh tỷ lệ chênh lệch tăng lên (HOẶC ) của 1,6 (1,11 đến 2,32) viêm phổi do bức xạ ở bệnh nhân được điều trị đồng thời so với hóa trị liệu tuần tự. Các yếu tố nguy cơ khác được xác định bao gồm tuổi già, bệnh đi kèm ở phổi và vị trí khối u phổi từ trung bình trở xuống [67]. Do đó, mối quan hệ giữa thời gian chiếu xạ và hóa trị liên quan đến nguy cơ viêm phổi do bức xạ cần được làm rõ thêm.

● Anthracyclines – Hóa trị đồng thời thay vì tuần tự dường như làm tăng nguy cơ viêm phổi do bức xạ ở phụ nữ đang điều trị hóa chất bổ trợ dựa trên anthracycline cộng với xạ trị ung thư vú [38,58]. Trong một báo cáo, nguy cơ viêm phổi ở phụ nữ được điều trị bằng phẫu thuật thượng đòn và hóa trị đồng thời so với tuần tự lần lượt là 9 so với 1,3% [38]. Do nguy cơ này, hóa trị và xạ trị đồng thời dựa trên anthracycline thường được tránh trong điều trị ung thư vú.

● Paclitaxel – Có khả năng là dùng paclitaxel và xạ trị theo cách tuần tự giảm nguy cơ viêm phổi do bức xạ so với điều trị đồng thời. Tuy nhiên, những phụ nữ nhận được đơn vị phân loại như một thành phần của liệu pháp bổ trợ của họđối với bệnh ung thư vú cũng có thể cần phải có một thể tích phổi nhỏ hơn trong lĩnh vực bức xạ. Chủ đề này được đề cập chi tiết ở nơi khác. (Xem “Độc tính phổi do Taxane”, phần “Xạ trị đồng thời” và “Lựa chọn và sử dụng hóa trị bổ trợ cho ung thư vú âm tính với HER2”, phần “Thời gian hóa trị và xạ trị”.)

● Gemcitabine – Gemcitabine được bao gồm trong nhiều phác đồ điều trị ung thư phổi và là một chất nhạy cảm với bức xạ mạnh. Khi điều trị đồng thời ở liều tiêu chuẩn, độc tính trên phổi là rất nghiêm trọng [68]. Độc tính là nổi bật, ngay cả khi giảm liều. Trong một loạt 19 bệnh nhân bị NSCLC, hóa trị cảm ứng với carboplatin và gemcitabine (8 mg / m 2 ), sau đó là gemcitabine hàng tuần (2 mg / m 2 ) đồng thời với xạ trị có liên quan đến viêm phổi do bức xạ cấp 3 đến 5 (gây tử vong) ở 32% [69]. Tuy nhiên, lập kế hoạch điều trị bức xạ trong báo cáo này sử dụng kỹ thuật hai chiều và các trường rộng lớn (bao gồm tổn thương nguyên phát, các vị trí nốt liên quan tổng thể, cộng với hilum hai bên và trung thất với biên độ 2 cm). Thông tin chi tiết về liều lượng đối với phổi bình thường không được mô tả. (Xem phần “Quản lý ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn III”, phần ‘Liệu pháp hóa trị’.)

Trong số những bệnh nhân dùng gemcitabine đồng thời, độc tính xuất hiện ít hơn với tuân thủ (ba- chiều) so với lập kế hoạch điều trị hai chiều [7]. Độc tính cao hơn với các phác đồ bao gồm hóa trị liệu cảm ứng trước khi hóa trị liệu, kết hợp gemcitabine với một đơn vị phân loại trái ngược với thuốc loại bạch kim, và dùng gemcitabine thường xuyên hơn (ví dụ: 3 mg / m 2 hai lần hàng tuần) [59,7-72].

● Pemetrexed – Tương tác chính xác của pemetrexed với sự chiếu xạ không được biết đến, mặc dù nó có vẻ có một số hiệu ứng nhạy cảm và thu hồi bức xạ [73-75]. Trong thử nghiệm PROCLAIM trên 598 bệnh nhân mắc NSCLC không thể cắt bỏ, xạ trị lồng ngực được thực hiện đồng thời với pemetrexed cộng với cisplatin hoặc etoposide cộng với cisplatin [76]. Tỷ lệ chung của viêm phổi ở nhóm pemetrexed-cisplatin cao hơn so với etoposide-cisplatin, mặc dù tỷ lệ viêm phổi ≥ độ 3 không tăng. (Xem “Quản lý ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn III”, phần “Lựa chọn hóa trị”.)

● Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch – Liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI) đang cách mạng hóa liệu pháp điều trị ung thư trên hầu hết các khối u ác tính. Ví dụ, nó là một phần của liệu pháp điều trị thứ nhất và thứ hai cho bệnh nhân Giai đoạn III và IV bị cả NSCLC và ung thư phổi tế bào nhỏ. ICI có liên quan đến nguy cơ cố hữu của viêm phổi liên quan đến ICI lên đến 19 phần trăm [77] và có thể tăng nguy cơ RILI. Do việc sử dụng ICI sẽ tiếp tục và có khả năng mở rộng, các nhóm chăm sóc bệnh nhân điều trị ICI và xạ trị nên cảnh giác với các triệu chứng của RILI và khuyên bệnh nhân rằng có thể có một số nguy cơ gia tăng, nhưng lợi ích sẽ lớn hơn nguy cơ đối với hầu hết bệnh nhân. (Xem “Độc tính liên quan đến liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát”, phần “Viêm phổi”.)

Nghiên cứu PACIFIC, trong đó ngẫu nhiên các bệnh nhân được sử dụng ICI, durvalumab hoặc giả dược sau khi dứt điểm hóa trị và xạ trị cho NSCLC giai đoạn III, cho thấy lợi thế sống còn đáng kể của liệu pháp ICI cho những bệnh nhân này, dẫn đến việc sử dụng rộng rãi [78]. Trong khi nguy cơ tổng thể của bất kỳ bệnh viêm phổi nào cao hơn với durvalumab (33,9 so với 24,8 phần trăm), tỷ lệ các biến cố cấp 3 hoặc 4 quan trọng về mặt lâm sàng là tương tự (3,4 so với 2,6 phần trăm) cho thấy việc sử dụng ICI sau hóa trị liệu là tương đối an toàn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu hồi cứu đã gợi ý tăng nguy cơ RILI khi xạ trị và ICI được kết hợp. Một loạt trường hợp trung tâm đơn lẻ báo cáo RILI độ 2 và cao hơn thường xuyên hơn ở những bệnh nhân được dùng durvalumab bổ trợ so với chỉ hóa trị và xạ trị, 18 so với 9% [79]. Trong một loạt trường hợp hồi cứu lớn, 7 trong số 1 bệnh nhân được điều trị bằng bức xạ và ICI (chất bổ trợ, đồng thời và chất bổ trợ) đã phát triển RILI trong vòng sáu tháng sau bức xạ [8]. ICI cũng có thể làm tăng nguy cơ RILI ở bệnh nhân NSCLC giai đoạn đầu được điều trị bằng SBRT và ICI, một liệu pháp kết hợp hiện đang được nghiên cứu [81].

Thu hồi bức xạ

– Viêm phổi do phóng xạ có thể xảy ra khi một số antineoplas nhất địnhtác nhân tic (ví dụ, doxorubicin, erlotinib, etoposide, gemcitabine, paclitaxel, pemetrexed) và chất ức chế điểm kiểm tra miễn dịch được sử dụng cho bệnh nhân đã được xạ trị phổi trước đó [73,82-89]. Bệnh nhân thường xuất hiện các triệu chứng như ho và khó thở, liên quan đến độ mờ của phim chụp X quang phù hợp với trường bức xạ trước đó.

Các yếu tố khác

– Trước khi chiếu xạ lồng ngực, giảm thể tích do xẹp phổi, tuổi trẻ hơn, tiền sử hút thuốc, tình trạng hoạt động trước điều trị kém, chức năng phổi kém trước điều trị, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), bệnh phổi kẽ (ILD), giới tính nữ, liệu pháp nội tiết cho bệnh ung thư vú và ngừng sử dụng glucocorticoid trong quá trình xạ trị đều được báo cáo ảnh hưởng đến nguy cơ bị viêm phổi do bức xạ [61,65,67,82,9-92].

● Hút thuốc – Hút thuốc đã được báo cáo là một yếu tố điều chỉnh nguy cơ trong một số nghiên cứu [9,91]. Một nghiên cứu hồi cứu nhỏ đã so sánh tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi do bức xạ trên lâm sàng ở những người hút thuốc và không hút thuốc, trong số 45 phụ nữ đã trải qua xạ trị để điều trị ung thư vú hoặc thực quản [93]. Các tác giả phát hiện ra rằng không có đối tượng nào hút thuốc lá tích cực phát triển viêm phổi lâm sàng sau khi chiếu xạ.

Những phát hiện này hấp dẫn vì các bệnh viêm phổi khác có tế bào lympho chiếm ưu thế, chẳng hạn như viêm phổi quá mẫn, cũng không phổ biến ở những người hút thuốc. (Xem “Viêm phổi quá mẫn (viêm phế nang dị ứng bên ngoài): Dịch tễ học, nguyên nhân và bệnh sinh”, phần “Ảnh hưởng của hút thuốc lá”.)

● COPD – Dữ liệu mâu thuẫn về ảnh hưởng của COPD đến nguy cơ viêm phổi do bức xạ [82,94-97]. Trong một nghiên cứu hồi cứu, những bệnh nhân COPD nặng hơn được phát hiện có ít triệu chứng viêm phổi do bức xạ hơn những bệnh nhân có phổi bình thường hơn [94]. Mặc dù điều này có thể bị nhầm lẫn do thiếu tính ngẫu nhiên và khó khăn trong việc chấm điểm viêm phổi do bức xạ do sự giống nhau về các triệu chứng của đợt cấp COPD và viêm phổi do bức xạ, nhưng có thể phổi bị bệnh ít chịu bức xạ kém hơn so với phổi bị COPD [95] . Trong số 8 bệnh nhân NSCLC giai đoạn III được điều trị bằng hóa trị và chiếu xạ dựa trên cisplatin, COPD có liên quan đến việc tăng tần suất viêm phổi do bức xạ và tăng nguy cơ viêm phổi nặng hơn [82].

● Liệu pháp nội tiết cho ung thư vú – Một số nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng tamoxifen đồng thời, nhưng không theo trình tự làm tăng tỷ lệ xơ phổi ở phụ nữ được điều trị ung thư vú; tuy nhiên, đây không phải là một phát hiện nhất quán, và nói chung, tỷ lệ viêm phổi có triệu chứng cao hơn chưa được thấy [98]. Ngược lại, tần suất viêm phổi tổ chức do bức xạ có thể tăng lên khi điều trị nội tiết đồng thời. Trong một loạt hồi cứu 72 phụ nữ bị ung thư vú được điều trị bảo tồn vú, viêm phổi tổ chức có liên quan đến xạ trị và nội tiết đồng thời (OR 3,5; KTC 95% 1,9-8,54) [31].

● ILD – Một trong những yếu tố dự báo quan trọng nhất của RILI là sự hiện diện của ILD cơ sở [99,1]. ILD có liên quan đến nguy cơ đáng kể của viêm phổi bức xạ độ 4 và 5 [99,11]. Cho rằng ILD thường liên quan đến viêm nhu mô phổi, các quan sát cho thấy sự hấp thu 18-fluorodeoxyglucose-positron của phổi không đích trước điều trị (FDG-PET) có thể đóng vai trò là dấu hiệu sinh học cho tình trạng viêm phổi cơ bản và dự đoán nguy cơ viêm phổi do bức xạ là không đáng ngạc nhiên [12]. Trong một loạt trung tâm lớn, 39 trong số 537 bệnh nhân được điều trị bằng SBRT đã có ILD từ trước (13 UIP và 24 UIP có thể có). Tỷ lệ viêm phổi do bức xạ, lớn hơn và bằng độ 2, cao hơn (2,5 so với 5,8%) ở những bệnh nhân này và họ chiếm 2/3 số ca cấp 5 [13]. Tỷ lệ tử vong cao này đã được xác nhận trong một nghiên cứu đa tổ chức của Nhật Bản báo cáo 6,9% trường hợp tử vong do viêm phổi do bức xạ trong số 242 bệnh nhân bị ung thư phổi giai đoạn đầu và bệnh ILD từ trước được điều trị bằng SBRT. Phần trăm thể tích phổi bình thường trung bình nhận được hơn 2 Gy (V2)> 1 phần trăm là yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với viêm phổi do bức xạ gây tử vong [14].

Dự đoán phổi bức xạ chấn thương

– Dữ liệu từ các nghiên cứu dựa trên các thông số xạ trị khác nhau đã được sử dụng để dự đoán khả năng mắc RILI [15,16]. Mặc dù những nỗ lựcđã mang lại kết quả có ý nghĩa thống kê, dự đoán lâm sàng còn khiêm tốn. Tương tự, tính đa hình của gen yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF) -beta 1 và nồng độ TGF-beta 1 trong huyết thanh thu được bốn tuần sau khi bắt đầu xạ trị cũng dự đoán RILI tiếp theo [17,18]. Các đa hình nucleotide đơn của thành viên con đường sốc nhiệt HSPB1 có liên quan đến tỷ lệ viêm phổi do bức xạ thấp hơn trong một nghiên cứu hồi cứu [49]. Tuy nhiên, cho đến nay, không có phương pháp nào trong số này đủ tin cậy để hữu ích về mặt lâm sàng, trong việc hướng dẫn điều chỉnh liều lượng hoặc đề xuất sử dụng các tác nhân có thể sửa đổi RILI.

DỊCH TỄ HỌC

– tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi do bức xạ thay đổi tùy theo phác đồ cụ thể được sử dụng và trường bức xạ. Ngoài ra, có sự khác biệt giữa tần suất viêm màng phổi rõ ràng trên lâm sàng và bằng chứng chụp X quang của bệnh phổi.

● Trong số bệnh nhân đang xạ trị ung thư phổi (phân đoạn thông thường 18 đến 2 Gy mỗi ngày), RILI có triệu chứng phát triển ở 7 phần trăm trong số đó từ 22 đến 31 phần trăm thể tích phổi nhận được hơn 2 Gy (V 2 ) [19]. Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên 13 phần trăm ở những người có V 2 là 32 đến 4 phần trăm. Trong một nghiên cứu riêng biệt trên 251 bệnh nhân được xạ trị toàn thân theo phương pháp lập thể (liều trung bình: 6 Gy phân phối thành 3 phần nhỏ so với đường isodose 8%), RILI có triệu chứng xảy ra ở 9% tổng thể, nhưng thay đổi dựa trên liều bức xạ và thể tích phổi được chiếu xạ [ 11].

● Ở bệnh nhân ung thư vú, viêm phổi tổ chức liên quan đến bức xạ xảy ra với tỷ lệ từ 1 đến 3 phần trăm [31,34,111,112] và viêm phổi do bức xạ cấp 2 trở lên xảy ra trong khoảng 1 đến 9 phần trăm tùy thuộc vào phạm vi của trường bức xạ và liệu hóa trị liệu có được thực hiện đồng thời hay không [65].

● Trong số 11 bệnh nhân bị u lympho Hodgkin và không Hodgkin được điều trị cường độ xạ trị điều độ (IMRT), 14% phát triển RILI có triệu chứng, trong số này 5% là cấp độ 3 (ho và khó thở khi nghỉ ngơi) và không có cấp độ 4 hoặc 5 [113].

CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

– Các triệu chứng do viêm phổi cấp do bức xạ thường phát triển khoảng 4 đến 12 tuần sau chiếu xạ chiếu xạ, trong khi các triệu chứng của viêm phổi do bức xạ xơ sợi hoặc muộn phát triển sau 6 đến 12 tháng. (Xem phần ‘Bệnh lý học’ ở trên.)

Các triệu chứng và dấu hiệu của hai giai đoạn tương tự nhau, mặc dù sốt ít xảy ra hơn trong giai đoạn xơ hóa. Các triệu chứng sau đã được mô tả [114,115]:

● Ho khan, có thể xảy ra trong khi điều trị như một biểu hiện của tổn thương niêm mạc phế quản hoặc sau đó là biểu hiện của xơ hóa.

● Khó thở có thể chỉ xảy ra khi gắng sức hoặc có thể được mô tả là không thể hít thở sâu.

● Sốt thường ở mức độ nhẹ, nhưng có thể rõ ràng hơn trong những trường hợp nghiêm trọng.

● Đau ngực có thể là đau màng phổi hoặc vùng dưới và có thể biểu hiện viêm màng phổi, bệnh lý thực quản hoặc gãy xương sườn.

● Có thể quan sát thấy tình trạng khó chịu và sụt cân.

Các dấu hiệu thể chất bao gồm:

● Có thể nghe thấy tiếng ran nổ hoặc tiếng cọ màng phổi ; trong một số trường hợp, việc nghe tim là bình thường.

● Có thể phát hiện thấy âm thanh của bộ gõ do tràn dịch màng phổi nhỏ; điều này xảy ra ở khoảng 1 phần trăm bệnh nhân. Nỗ lực thường không gây ra triệu chứng và có thể tự khỏi. Ngược lại với tràn dịch ác tính, tràn dịch do bức xạ không tăng kích thước sau một thời gian quan sát thấy ổn định. (Xem phần “Đánh giá chẩn đoán tràn dịch màng phổi ở người lớn: Thử nghiệm ban đầu”.)

● Ban đỏ da có thể phác thảo cổng bức xạ nhưng không dự đoán được sự xuất hiện hoặc mức độ nghiêm trọng của viêm phổi do bức xạ.

● Khó thở, tím tái hoặc dấu hiệu tăng áp phổi có thể gặp trong những trường hợp nặng hơn. (Xem phần “Điều trị và tiên lượng tăng áp động mạch phổi ở người lớn (nhóm 1)”.)

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

– Nên nghi ngờ RILI khi bệnh nhân những người đã trải qua chiếu xạ lồng ngực phát triển các triệu chứng hoặc dấu hiệu, chẳng hạn như khó thở, ho, sốt, khó chịu, ran ẩm trong tim mạch hoặc tiếng cọ màng phổi, trong vài tuần đến vài tháng sau khi xạ trị. Đánh giá được thiết kế để đánh giá mức độ nghiêm trọng của suy giảm hô hấp, xác định sự tương ứng của các thay đổi trên ảnh chụp X quang với cổng xạ trị để loại trừ các trường hợp khác có thể xảy ranguyên nhân của các phát hiện, chẳng hạn như nhiễm trùng, bệnh huyết khối tắc mạch, viêm phổi do thuốc, sự lây lan của bệnh ác tính cơ bản, lỗ rò khí quản hoặc đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính tiềm ẩn (COPD), bệnh phổi kẽ hoặc suy tim [8].

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm

– Không có xét nghiệm nào thường được sử dụng trong phòng thí nghiệm xác định sự phát triển của viêm phổi do bức xạ. Thường có tăng bạch cầu đa nhân trung tính ở máu ngoại vi mức độ thấp, và tốc độ máu lắng, vi khuẩn lactic dehydrogenase (LDH) trong huyết thanh và protein phản ứng C có thể tăng nhẹ và procalcitonin thường thấp, nhưng những phát hiện này không đặc hiệu [116].

Hầu hết bệnh nhân được đánh giá bằng công thức máu đầy đủ và phân biệt. Các nghiên cứu về đông máu, cấy máu, peptide natri lợi niệu trong não và các xét nghiệm huyết thanh để tìm nhiễm vi-rút được thực hiện khi thích hợp để đánh giá nhiễm trùng, suy tim và chảy máu.

KL-6 huyết thanh, một biểu mô carbohydrate sialyl hóa cao biểu hiện ở các tế bào biểu mô phế quản và phế cầu loại II, có liên quan đến bệnh phổi kẽ và tổn thương phổi do chiếu xạ trong hơn 2 năm. Trong một nghiên cứu trên 117 bệnh nhân đang xạ trị ung thư phổi, nồng độ KL-6 và protein surfactant-D (SP-D) trong huyết thanh tăng lên trước khi điều trị đã xác định những bệnh nhân có bằng chứng của bệnh phổi kẽ trên chụp cắt lớp vi tính ngực trước khi điều trị (CT) ) và nguy cơ cao bệnh này trở nên trầm trọng hơn sau khi xạ trị [117]. Tuy nhiên, việc đo KL-6 và SP-D huyết thanh dường như không giúp ích gì nhiều cho việc phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ cao này so với CT ngực.

Nghiên cứu hình ảnh

– Các bất thường trên X quang phổi sau Chiếu xạ lồng ngực cần được phân biệt với các bệnh phổi khác, chẳng hạn như nhiễm trùng, bạch huyết hoặc mở rộng trực tiếp của khối u, viêm phổi do thuốc, huyết khối tắc mạch, xuất huyết và phù tim [8]. Nói chung, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) được ưa thích hơn chụp X quang ngực thông thường, vì CT cung cấp độ nhạy cao hơn cho những thay đổi tinh vi hơn, cải thiện chi tiết về loại độ mờ và mô tả đầy đủ hơn các cổng xạ trị.

X quang phổi

– X quang phổi có thể bình thường ở những đối tượng có triệu chứng trong giai đoạn bán cấp của viêm phổi do bức xạ, hoặc có thể cho thấy những hình ảnh chụp X quang tiến triển tùy thuộc vào giai đoạn tổn thương phổi (ví dụ: cấp tính tiết dịch, tổ chức và xơ hóa).

● Rung quanh mạch là một bất thường do bức xạ sớm trên phim chụp X quang phổi, thường tiến triển đến mật độ lấp đầy phế nang loang lổ.

● Chụp X quang trong giai đoạn mãn tính của viêm phổi do bức xạ có thể cho thấy giảm thể tích với các mắt lưới thô hoặc dày đặc.

● Hiệu ứng đường thẳng, không tuân theo đơn vị giải phẫu nhưng thay vì giới hạn của cổng bức xạ, hầu như là chẩn đoán của RILI. Tuy nhiên, các chiến lược điều trị theo đường thẳng và lập thể, chẳng hạn như liệu pháp bức xạ vùng khung ba chiều (3D-CRT), xạ trị toàn thân lập thể (SBRT) và liệu pháp Tomotherapy, không gây ra kết quả chụp ảnh “đường thẳng” này do sự phân bố phức tạp của bức xạ liệu pháp. Với những kỹ thuật này, một khu vực tiêu điểm của độ mờ với các biên không xác định được nhìn thấy trong vùng được chiếu xạ. Có thể phân định tốt hơn các trường bức xạ với CT ngực như mô tả bên dưới. (Xem ‘Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực’ bên dưới và “Kỹ thuật xạ trị trong điều trị ung thư”, phần “Xạ trị điều biến cường độ” và “Kỹ thuật xạ trị trong điều trị ung thư”, phần “Kỹ thuật xạ trị lập thể”.)

● Có thể thấy tràn dịch màng phổi nhỏ và gãy xương sườn, nhưng không xuất hiện hạch.

Một vài trường hợp đã được báo cáo về X quang. bất thường do viêm phổi do bức xạ bên ngoài cổng chiếu xạ, và thậm chí ở phổi bên [32,91]. Điều này có thể do tán xạ bức xạ, tắc nghẽn bạch huyết hoặc cơ chế miễn dịch học (giống quá mẫn).

Chụp cắt lớp vi tính ngực

– CT ngực nhạy hơn X quang ngực để phát hiện vi tổn thương phổi sau khi điều trị bằng tia xạ và thường nhận được khi đánh giá một bệnh nhân khó thở hoặc ho nhiều hơn sau khi xạ trị, đặc biệt nếu bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầuđể có thể bị nhiễm trùng phổi. Chụp CT có thể dưới dạng chụp mạch phổi CT (CTPA) để loại trừ huyết khối tắc mạch phổi. (Xem “Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao của phổi”.)

Bước quan trọng trong việc đánh giá viêm phổi do bức xạ là so sánh hình ảnh CT trước xử lý, chứa thông tin đo liều lượng bức xạ, với hình ảnh CT chẩn đoán thu được tại thời điểm trình bày triệu chứng của bác sĩ ung thư bức xạ. Sự tham gia của phổi trong hình ảnh CT của viêm phổi do bức xạ thường phù hợp chặt chẽ với vùng được chiếu xạ. Việc so sánh giữa hình ảnh trước và sau điều trị có thể khó khăn do khối u phát triển hoặc co lại, thay đổi độ sâu của hô hấp và sự phức tạp của cổng bức xạ, nhưng việc sử dụng phần mềm chuyên dụng có thể hữu ích [118].

Tương tự như X quang phổi đơn thuần, hình ảnh chụp CT của viêm phổi do bức xạ tương quan với giai đoạn tổn thương phổi, mặc dù một bệnh nhân nhất định có thể biểu hiện ở bất kỳ giai đoạn nào [119,12].

● Giai đoạn đầu, xảy ra từ ba đến năm tháng sau khi hoàn thành xạ trị, thường cho thấy sự suy giảm kính mặt đất trong vùng phổi được chiếu xạ.

● giai đoạn tổ chức thường liên quan đến các vùng hợp nhất loang lổ liên kết lại với nhau để tạo thành một cạnh tương đối sắc nét phù hợp với các cổng xạ trị hơn là cấu trúc giải phẫu. Những vùng loang lổ này đôi khi xuất hiện dạng nốt.

● Độ mờ liên quan đến giai đoạn tổ chức có thể biến mất với sẹo tối thiểu hoặc có thể phát triển thành giai đoạn xơ hóa, được đặc trưng trên CT bởi độ mờ đục tuyến tính (sẹo ) hoặc một khu vực cố kết dày đặc và mất khối lượng. Khu vực hợp nhất thường tương ứng với cổng bức xạ, mặc dù các chiến lược xử lý theo đường thẳng và lập thể không mang lại kết quả chụp ảnh bức xạ “đường thẳng” cổ điển, như đã mô tả ở trên. (Xem ‘Chụp X quang ngực’ ở trên.)

Hình ảnh chụp X quang chính xác của phổi bị ảnh hưởng bởi kỹ thuật xạ trị cụ thể được sử dụng, chẳng hạn như chùm tia tiếp tuyến hạn chế (ví dụ: đối với vú điều trị ung thư), liệu pháp bảo vệ (ví dụ, đối với ung thư phế quản), và sắp xếp cổng thông tin phức tạp (ví dụ, lề xung quanh ung thư biểu mô phế quản nguyên phát và xung quanh các hạch bạch huyết khu vực) [42]. (Xem phần ‘Các yếu tố nguy cơ’ ở trên và “Kỹ thuật xạ trị đối với ung thư vú mới được chẩn đoán, chưa di căn” và “Kỹ thuật xạ trị trong điều trị ung thư”, phần “Xạ trị điều biến cường độ” và “Kỹ thuật xạ trị trong điều trị ung thư” , phần ‘Kỹ thuật xạ trị lập thể’.)

Nghiên cứu y học hạt nhân

– Phương pháp quét y học hạt nhân tiêu chuẩn bổ sung ít nhiều vào việc chẩn đoán viêm phổi do bức xạ. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều sự quan tâm đến chụp cắt lớp phát xạ photon đơn (SPECT), quang phổ cộng hưởng từ chức năng (MR) và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) để xác định rõ hơn và có lẽ dự đoán kết quả. Những khái niệm thú vị này đang được nghiên cứu tích cực [121].

Kiểm tra chức năng phổi

– Kiểm tra chức năng phổi (PFTs) có thể hữu ích trong việc phân biệt xem các triệu chứng là do bùng phát COPD hay một quá trình xen kẽ và để xác định mức độ nghiêm trọng của suy giảm hô hấp. Thông thường, phép đo phế dung (trước và sau khi dùng thuốc giãn phế quản), thể tích phổi, khả năng khuếch tán carbon monoxide, và thử nghiệm đi bộ sáu phút với phép đo oxy được lấy làm cơ sở trước khi xạ trị và lặp lại để đáp ứng với các triệu chứng.

Ở những bệnh nhân bị RILI, PFT thường cho thấy sự giảm thể tích phổi (tổng dung tích phổi [TLC], dung tích sống bắt buộc [FVC], thể tích còn lại [RV]), khả năng khuếch tán và sự tuân thủ của phổi [65,122,123 ]. Thể tích thủy triều cũng giảm và tốc độ hô hấp có thể tăng lên. Cũng như các nguyên nhân khác của bệnh phổi mô kẽ hoặc xơ, độ bão hòa oxy trong mạch máu khi nghỉ ngơi và xung động (SpO 2 ) có thể bị giảm. (Xem “Tổng quan về xét nghiệm chức năng phổi ở người lớn” và “Các biện pháp oxy hóa và cơ chế giảm oxy máu”.)

Khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO hoặc yếu tố chuyển giao) thường bị suy giảm ở những bệnh nhân bị bức xạ- gây ra tổn thương phổi [124], nhưng phát hiện này không đặc hiệu, vì nó cũng có thể giảm trong bệnh khí thũng và bệnh phổi kẽ. Một thử nghiệm cho thấy rằng việc DLCO không tăng từ giá trị nadir sau khi hóa trị liệu tạo tủy có liên quan chặt chẽ hơn với nguy cơ mắc chứng pulmo tiến triển.rối loạn chức năng phổi trong quá trình chiếu xạ sau đó so với các thông số khác của chức năng phổi [125]. (Xem phần “Khả năng khuếch tán carbon monoxide”.)

Đối với những bệnh nhân bị giảm oxy máu từ trung bình đến nặng, có thể chỉ định phân tích khí máu động mạch.

Nội soi phế quản

– Vai trò chính của nội soi phế quản ống mềm là đánh giá tình trạng nhiễm trùng, chảy máu, quá mẫn với thuốc, hoặc sự lan rộng của bệnh ác tính cơ bản. Nội soi phế quản với rửa phế quản phế nang được thực hiện ở đa số bệnh nhân. Các mẫu sinh thiết xuyên phế quản có thể hữu ích để đánh giá tình trạng nhiễm trùng hoặc lây lan bạch huyết của khối u trong các trường hợp không điển hình về mặt lâm sàng đối với RILI, nhưng kích thước của mẫu thường quá nhỏ để chẩn đoán viêm phổi do bức xạ. (Xem “Nội soi phế quản ống mềm ở người lớn: Chỉ định và chống chỉ định” và “Các nguyên tắc và kỹ thuật cơ bản của rửa phế quản phế nang” và “Phương pháp tiếp cận người lớn mắc bệnh phổi kẽ: Xét nghiệm chẩn đoán” và “Vai trò của rửa phế quản phế nang trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ”. )

Phát hiện dịch rửa phế quản phế nang (BALF) trong viêm phổi do bức xạ không đặc hiệu, thường cho thấy số lượng bạch cầu tăng (chủ yếu là tế bào lympho). Phần lớn tế bào lympho BAL sau chiếu xạ là CD4 +. Số lượng tế bào bạch huyết được tăng lên ở cả phổi được chiếu xạ và không chiếu xạ [126]. Số lượng bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan và đại thực bào cũng có thể tăng lên. Ngoài ra, có nhiều tế bào lympho hoạt hóa trong BALF của bệnh nhân sau chiếu xạ hơn so với đối chứng. Cuối cùng, có sự gia tăng tổng số tế bào BALF, tỷ lệ phần trăm tế bào lympho và phân tử kết dính gian bào 1 (ICAM-1)-tế bào T dương tính ở những đối tượng được chiếu xạ có phim X quang ngực bất thường so với những người có phim chụp ngực bình thường [127].

Mẫu mô chỉ thỉnh thoảng được yêu cầu để đánh giá những bệnh nhân nghi ngờ bị viêm phổi do bức xạ. Các mẫu sinh thiết kim xuyên phế quản và xuyên lồng ngực quá nhỏ để chẩn đoán, nhưng có thể hữu ích để loại trừ nhiễm trùng hoặc lây lan bạch huyết của khối u trong các trường hợp không điển hình về mặt lâm sàng đối với RILI. (Xem “Nội soi phế quản ống mềm ở người lớn: Chỉ định và chống chỉ định” và “Phương pháp tiếp cận người lớn bị bệnh phổi kẽ: Xét nghiệm chẩn đoán”.)

CHẨN ĐOÁN

– Chẩn đoán RILI thường là dựa trên sự kết hợp của các triệu chứng điển hình (ví dụ, ho, khó thở và đôi khi sốt), thời gian, liều lượng và vị trí xạ trị, các phát hiện hình ảnh tương thích và loại trừ các nguyên nhân khác, chẳng hạn như nhiễm trùng bao gồm cả coronavirus SARS-CoV- mới 2 (COVID-19), suy tim, thuyên tắc phổi, viêm phổi do thuốc, chảy máu và sự tiến triển của khối u nguyên phát. Đối với phần lớn bệnh nhân bị RILI, độ mờ trên hình ảnh phù hợp với các cổng bức xạ. Một ngoại lệ là viêm phổi tổ chức liên quan đến bức xạ, thường xảy ra ở những bệnh nhân bị chiếu xạ vì bệnh ác tính ở vú hoặc trung thất hơn là ung thư phổi. Sinh thiết phổi hiếm khi được yêu cầu để chẩn đoán RILI, thường chỉ khi không thể loại trừ chẩn đoán thay thế. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên và ‘Nghiên cứu hình ảnh’ ở trên.)

Viêm phổi do bức xạ có thể được phân loại theo một số cách để phản ánh mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và những thay đổi trên phim chụp X quang, mặc dù phân loại được sử dụng cho mục đích nghiên cứu nhiều hơn so với lâm sàng thông thường chăm sóc [128,129].

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi do bức xạ thường gặp nhất bao gồm nhiễm trùng; bệnh huyết khối tắc mạch; viêm phổi do thuốc; sự lây lan của bệnh ác tính cơ bản; và đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), bệnh phổi kẽ, hoặc suy tim. Trong đại dịch bệnh do coronavirus 219 (COVID-19), điều quan trọng là cố gắng phân biệt viêm phổi SARS-CoV-2 với viêm phổi do bức xạ có thể là một thách thức do các đặc điểm lâm sàng và X quang trùng lặp, đặc biệt nếu nó xảy ra trong vòng ba tháng sau xạ trị . (Xem “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị sốt và thâm nhiễm phổi” và “Bệnh do coronavirus 219 (COVID-19): Dịch tễ học, virus học và phòng ngừa”.)

Đối với những bệnh nhân bị khó chịu ở ngực, nhưng không có biểu hiện mới thay đổi nhu mô phổi trên hình ảnh chụp ngực, nguyên nhân tiềm ẩn bao gồm viêm màng ngoài tim và viêm thực quản.

ĐIỀU TRỊ

– Không có nghiên cứu tiền cứu có kiểm soát nào đánh giá hiệu quả của các liệu phápđối với bệnh viêm phổi do bức xạ ở người. Tuy nhiên, nhiều chuyên gia khuyến cáo sử dụng glucocorticoid cho bệnh nhân có triệu chứng khởi phát RILI bán cấp [65,13]. Những bệnh nhân đã bị xơ hóa do chiếu xạ trước khó có thể được hưởng lợi từ liệu pháp glucocorticoid [115]. Không rõ liệu các loại thuốc ức chế tổng hợp và lắng đọng collagen có làm chậm quá trình xơ hóa thêm hay không. (Xem “Điều trị xơ phổi vô căn”.)

Chăm sóc hỗ trợ

– Chăm sóc hỗ trợ có thể bao gồm liệu pháp chống ho, bổ sung oxy và điều trị các bệnh đi kèm, chẳng hạn như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc suy tim, có thể góp phần vào các triệu chứng.

Liệu pháp chống ho, chẳng hạn như dextromethorphan hoặc codeine, có thể giúp giảm triệu chứng ho, mặc dù chưa có nghiên cứu chính thức về vấn đề này. (Xem “Điều trị ho bán cấp và mãn tính ở người lớn”, phần “Điều trị không đặc hiệu”.)

Liệu pháp bổ sung oxy được chỉ định cho những bệnh nhân có độ bão hòa oxy ở nhịp nghỉ ≤88 phần trăm. (Xem phần “Liệu pháp bổ sung oxy dài hạn”.)

Bệnh nhân có ít hoặc không có triệu chứng

– Bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng tối thiểu có thể tự khỏi, vì vậy chúng tôi không bắt đầu điều trị trừ khi các triệu chứng trở nên khó chịu hoặc chức năng phổi suy giảm hơn 1 phần trăm. Chúng tôi tiếp tục theo dõi những bệnh nhân này định kỳ với việc đánh giá các triệu chứng, chụp X quang phổi và chức năng phổi theo chỉ định. Bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc chăm sóc hỗ trợ, chẳng hạn như liệu pháp chống ho. (Xem phần ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở trên.)

Cải thiện các triệu chứng nhẹ đã được mô tả với glucocorticoid dạng hít. Trong một nghiên cứu trung tâm duy nhất, 24 bệnh nhân bị viêm phổi sau chiếu xạ ung thư phổi được điều trị ban đầu bằng glucocorticoid dạng hít liều cao (budesonide 8 microgam hai lần một ngày) trong 14 ngày [131]. Mười tám bệnh nhân đáp ứng với budesonide dạng hít, trong khi sáu bệnh nhân không cải thiện trong vòng hai tuần và cần được chuyển sang glucocorticoid đường uống. Thời gian điều trị trung bình ở nhóm steroid dạng hít là 8,4 tháng.

Bệnh nhân có triệu chứng bị viêm phổi do bức xạ bán cấp

– Nhiều chuyên gia, bao gồm cả các tác giả, đề xuất sử dụng glucocorticoid đường uống cho bệnh nhân bị khởi phát bán cấp của viêm phổi do bức xạ, các triệu chứng từ trung bình đến nặng (ví dụ, khó thở cản trở các hoạt động sinh hoạt hàng ngày) và bằng chứng về suy giảm chức năng hô hấp [65,13].

Glucocorticoids

– Prednisone (khoảng 4 đến 6 mg / ngày) thường được dùng trong hai đến bốn tuần, với mức độ giảm dần trong 3 đến 12 tuần, mặc dù các hướng dẫn về giảm dần được xác định kém [65]. Nói chung, côn được thực hiện với sự theo dõi chặt chẽ các triệu chứng. Nếu bệnh nhân tái phát các triệu chứng, chúng tôi quay trở lại liều đầy đủ trong hai tuần và thử lại với mức côn chậm hơn, đặc biệt khi liều là 2 mg mỗi ngày hoặc ít hơn. Khuyến cáo sử dụng prednisone dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và nhiều báo cáo về phản ứng nhanh chóng với liệu pháp.

Chúng tôi đề nghị dự phòng viêm phổi Pneumocystis khi liều prednisone vượt quá 2 mg một ngày trong hơn một tháng [132]. Các bước để theo dõi và ngăn ngừa các tác dụng phụ khác nhau liên quan đến glucocorticoid toàn thân được thảo luận riêng. (Xem “Các tác dụng phụ chính của glucocorticoid toàn thân”, phần “Cân nhắc và theo dõi trước khi điều trị” và “Điều trị và phòng ngừa bệnh viêm phổi do Pneumocystis ở bệnh nhân không nhiễm HIV”, phần “Dự phòng”.)

Các chất ức chế miễn dịch khác

– Azathioprine và cyclosporine đều có hiệu quả trong điều trị các triệu chứng của viêm phổi do bức xạ trong các báo cáo trường hợp đơn lẻ; Những tác nhân này có thể được xem xét ở những bệnh nhân không dung nạp glucocorticoid hoặc những người mắc bệnh khó điều trị bằng glucocorticoid [133,134].

Viêm phổi tổ chức liên quan đến bức xạ – Đối với những bệnh nhân bị viêm phổi tổ chức do bức xạ (OP), chúng tôi tuân theo phương pháp điều trị thường được sử dụng cho bệnh viêm phổi tổ chức do cryptogenic (COP). Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng tối thiểu, chúng tôi quan sát mà không có liệu pháp cụ thể [111,112]. Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng khó chịu hơn và có bằng chứng về suy giảm hô hấp, chúng tôi đề nghị điều trị bằng glucocorticoid đường uống (ví dụ: prednisone .75 đến 1 mg / kg, hoặc khoảng 6 mg, mỗi ngày) dựa trên các báo cáo trường hợp OP liên quan đến bức xạ và kinh nghiệm trong COP [31,32,112]. Chúng tôi đề nghị duy trì liều uống ban đầu trong bốn đến tám tuần. Nếu bệnh nhân ổn định hoặc cải thiện, liều prednisone được giảm dần xuống 0,5 đến 0,75 mg / kg mỗi ngày (sử dụng trọng lượng cơ thể lý tưởng) trong bốn đến sáu tuần tiếp theo. Sau ba đến sáu tháng uống prednisone, liều giảm dần về 0 nếu bệnh nhân vẫn ổn định hoặc cải thiện. (Xem “Viêm phổi do tổ chức do mật mã”.)

Xơ phổi do bức xạ – Không có hướng dẫn nào được thiết lập để quản lý bệnh xơ phổi do bức xạ. Viêm không nổi bật và nên tránh dùng liệu pháp chống viêm, đặc biệt là glucocorticoid để ngăn ngừa các tác dụng phụ không cần thiết.

Cần tiến hành các dịch vụ chăm sóc hỗ trợ như bổ sung oxy, phục hồi chức năng phổi, thanh thải chất nhầy và tiêm phòng cúm và phế cầu, nếu thích hợp. (Xem “Phục hồi chức năng phổi” và “Tiêm phòng cúm theo mùa ở người lớn” và “Tiêm phòng phế cầu ở người lớn”.)

CÁC ĐẠI LÝ THÍ NGHIỆM

– Một số tác nhân thực nghiệm đã được đánh giá về khả năng vai trò tiềm năng trong việc phòng ngừa hoặc điều trị RILI và xơ hóa do bức xạ ở các cơ quan khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, phòng ngừa và điều trị xơ hóa do bức xạ”.)

● Pentoxifylline – Pentoxifylline là một dẫn xuất xanthine ức chế kết tập tiểu cầu và tăng cường lưu lượng máu vi mạch; nó cũng có các đặc tính điều hòa miễn dịch và chống viêm có thể qua trung gian ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) và interleukin 1. Pentoxifylline có thể có vai trò trong điều trị xơ hóa do bức xạ liên quan đến da và mô dưới da, và cũng ức chế thực nghiệm Xơ hóa phổi do bleomycin ở chuột, có thể do tác dụng chống TNFa của nó. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, phòng ngừa và điều trị xơ hóa do bức xạ” và “Tổn thương phổi do Bleomycin”.)

Một lợi ích khiêm tốn của pentoxifylline trong việc ngăn ngừa RILI đã được gợi ý trong một thử nghiệm trong đó 4 bệnh nhân đang xạ trị ung thư vú hoặc ung thư phổi được phân ngẫu nhiên dùng pentoxifylline (4 mg ba lần mỗi ngày) hoặc giả dược trong quá trình điều trị [134]. Trong sáu tháng theo dõi, số bệnh nhân nhiễm độc phổi cấp độ 2 hoặc độ 3 ở nhóm pentoxifylline ít hơn đáng kể (2 so với 5%). Bốn bệnh nhân trong nhóm giả dược (3%) bị suy phổi độ 3 cần glucocorticoid đường uống và oxy, trong khi chỉ một bệnh nhân dùng pentoxifylline (5%) bị suy giảm lâm sàng do nhiễm độc phổi cấp độ 2. Nhóm pentoxifylline có khả năng khuếch tán carbon monoxide tốt hơn đáng kể ở cả ba và sáu tháng sau khi điều trị (73 so với 58, và 72 so với 57% ở ba và sáu tháng, tương ứng), nhưng không có sự khác biệt đáng kể trong phép đo phế dung giữa hai nhóm. các nhóm. Một nghiên cứu riêng biệt liên quan đến các bệnh nhân được chiếu xạ gan để tìm di căn đã báo cáo giảm độc tính gan thành công với pentoxifylline, nhưng nó bị ảnh hưởng bởi một số ít đối tượng và việc sử dụng một loại thuốc cocktail [135]. Mặc dù hấp dẫn nhưng những kết quả này cần có sự xác nhận độc lập.

● Các chất ức chế tổng hợp collagen – Vì sự lắng đọng collagen dư thừa là đặc điểm mô bệnh học chính của xơ hóa bức xạ, các loại thuốc ức chế tổng hợp collagen, chẳng hạn như colchicine, penicillamine, interferon-gamma, hoặc pirfenidone, có thể có khả năng sửa đổi sự tiến triển của xơ hóa. Tuy nhiên, không có nghiên cứu kiểm soát nào với các tác nhân này ở người với RILI.

● Amifostine – Amifostine là một chất bảo vệ tế bào có tác dụng bảo vệ các mô bình thường khỏi tác động độc hại của hóa trị và xạ trị. Nó là một tiền chất được dephosphoryl hóa bởi phosphatase kiềm trong các mô thành chất chuyển hóa thiol tự do có hoạt tính dược lý, có thể hoạt động như một chất thu gom các gốc tự do được tạo ra trong các mô tiếp xúc với bức xạ. Nó được chấp thuận như một liệu pháp điều trị xerostomia ở những bệnh nhân sau khi chiếu xạ cổ và đã được nghiên cứu như một tác nhân có thể làm giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của RILI [136-138].

Các báo cáo ban đầu cho rằng amifostine có thể làm giảm RILI mà không làm giảm hiệu quả điều trị của bức xạ [136,139]. Khả năng này được hỗ trợ bởi một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về bức xạ cộng với amifostine so với bức xạ đơn thuần ở 146 bệnh nhân tiến triển cục bộung thư phổi [137]. Giảm đáng kể tình trạng viêm phổi (9 so với 43%) và viêm thực quản độ 3 được ghi nhận khi điều trị trước bằng amifostine. Tuy nhiên, những kết quả này chưa được lặp lại và các hướng dẫn hiện hành không khuyến cáo việc sử dụng amifostine để phòng ngừa viêm thực quản hoặc viêm phổi do chiếu xạ [64,14].

● Chuyển đổi angiotensin chất ức chế enzym – Chất ức chế enzym chuyển đổi angiotensin (ACEI) captopril đã được chứng minh là làm giảm xơ phổi do bức xạ ở chuột [141]. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên những bệnh nhân đã trải qua xạ trị ung thư phổi, những người dùng ACEI cho thấy RILI ít có ý nghĩa lâm sàng hơn những người không dùng ACEI [142]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên về captopril để phòng ngừa RILI (RTOG123) đã bị đóng cửa sớm do việc tuyển dụng bệnh nhân chậm. Trong số 81 bệnh nhân đăng ký, chỉ có 33 người được chọn ngẫu nhiên để nhận captopril hoặc chăm sóc tiêu chuẩn sau khi hoàn thành xạ trị trong 52 tuần. Trong số những bệnh nhân này, chỉ có 2 người được đánh giá. Viêm phổi do bức xạ xảy ra ở 23 phần trăm (3/13) của nhóm chứng và 14 phần trăm (1/7) ở nhóm captopril. Nghiên cứu không đủ để trả lời câu hỏi liệu captopril có thể ngăn ngừa viêm phổi do bức xạ hay không [143].

● Aidi – Aidi (Z522236, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Trung Quốc [CFDA]) là một chất tiêm có thành phần chiết xuất từ ​​xương cựa, Eleutherococcus senticosus, Nhân sâm và Cantharidin. Xương cựa, Eleutherococcus senticosus, Cantharidin và Nhân sâm, và những loại khác là những vị thuốc cổ truyền quan trọng của Trung Quốc. Nó được sử dụng cùng với hóa trị liệu ở Trung Quốc. Một phân tích tổng hợp cho thấy rằng Aidi có thể ngăn ngừa RILI. Với Aidi, nguy cơ tương đối đối với viêm phổi do bức xạ là 0,53 (KTC 95% .42-.65) so với giả dược [144]. (Xem phần “Tổng quan về thuốc thảo dược và thực phẩm chức năng”.)

ĐỀ XUẤT

– Những cải thiện đáng kể về tưới máu và thông khí của mô phổi bị tổn thương do bức xạ có thể được lưu ý từ 3 đến 18 tháng sau khi xạ trị. Tuy nhiên, sau 18 tháng, sự cải thiện đáng kể hơn nữa xuất hiện bất thường [122,145].

PHÒNG NGỪA

– Các chiến lược được biết đến tốt nhất để giảm RILI là những chiến lược hạn chế liều lượng bức xạ và thể tích phổi bình thường mô được chiếu xạ. Như đã đề cập ở trên, một nhóm bác sĩ và nhà vật lý đã kết luận rằng đối với thực hành lâm sàng thông thường, liều phổi trung bình (MLD) nên được giữ dưới 2 Gy, khi có thể và thể tích phổi nhận được nhiều hơn 2 Gy (V 2 ) nên được giữ ở mức dưới 35 đến 4 phần trăm để giữ nguy cơ viêm phổi ≤2 phần trăm [35]. (Xem phần ‘Yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

Mặc dù một số tác nhân, bao gồm glucocorticoid, kháng sinh và heparin, đã được nghiên cứu với hy vọng rằng chúng có thể bảo vệ chống lại RILI, nhưng không có tác nhân nào được chứng minh là có hiệu quả [5,33,9,146-148]. Như đã lưu ý ở trên, dữ liệu sơ bộ cho thấy lợi ích có thể có đối với pentoxifylline, thuốc ức chế men chuyển và amifostine, nhưng thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên đầy đủ. (Xem phần ‘Tác nhân thử nghiệm’ ở trên.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Bệnh nhân được chiếu xạ lồng ngực để điều trị bệnh ác tính (ví dụ: vú, thanh quản , phổi, huyết học) có nguy cơ bị tổn thương phổi do bức xạ (RILI), chẳng hạn như viêm phổi do bức xạ và xơ hóa bức xạ. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến rủi ro đối với RILI bao gồm phương pháp chiếu xạ, thể tích phổi được chiếu xạ, tổng liều lượng và tần suất chiếu xạ, hóa trị liệu liên quan, và có thể là nền tảng di truyền của bệnh nhân. (Xem phần ‘Sinh bệnh học’ ở trên và ‘Yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

● Các triệu chứng do viêm phổi do bức xạ bán cấp thường phát triển khoảng 4 đến 12 tuần sau chiếu xạ, trong khi các triệu chứng muộn hoặc Viêm phổi do bức xạ sợi phát triển sau sáu đến 12 tháng. Các triệu chứng điển hình của cả hai loại tổn thương phổi bao gồm khó thở, ho, đau ngực, sốt và khó chịu. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

● Khám thực thể phổi có thể thấy ran nổ, tiếng cọ màng phổi, âm ỉ khi gõ hoặc có thể bình thường. Ban đỏ da có thể phác thảo cổng bức xạ nhưng không dự đoán được sự xuất hiện hoặc mức độ nghiêm trọng của viêm phổi do bức xạ. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

● Nói chung, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) được ưu tiên hơn chụp X quang ngực thông thường, vì CT nhạy hơn đối với những thay đổi nhỏ và cho phép so sánh gần hơngiữa bất kỳ bất thường nào về chụp ảnh bức xạ và các cổng xạ trị và phép đo liều. Trong viêm phổi do bức xạ bán cấp, phim chụp X quang ngực có thể cho thấy ran ẩm quanh mạch và chụp cắt lớp vi tính ngực có thể cho thấy kính nền phế nang loang lổ hoặc các vết đục hợp nhất. (Xem phần ‘Nghiên cứu hình ảnh’ ở trên.)

● Chụp X quang trong giai đoạn mãn tính của bệnh viêm phổi do bức xạ có thể cho thấy giảm thể tích với mắt dạng lưới thô hoặc dày đặc. Hiệu ứng đường thẳng, không phù hợp với các đơn vị giải phẫu mà là giới hạn của cổng bức xạ, hầu như được chẩn đoán RILI, nhưng có thể không rõ ràng ở những bệnh nhân được điều trị bằng các chiến lược điều trị bằng đường thẳng và lập thể. (Xem phần ‘Nghiên cứu hình ảnh’ ở trên.)

● Chẩn đoán viêm phổi do bức xạ dựa trên mối tương quan giữa sự khởi đầu của các triệu chứng và dấu hiệu với thời điểm chiếu xạ và giữa các mô hình của những thay đổi về chụp ảnh phóng xạ và cổng thông tin xạ trị Điều quan trọng là loại trừ cẩn thận các chẩn đoán có thể xảy ra khác, chẳng hạn như nhiễm trùng, bệnh huyết khối tắc mạch, viêm phổi do thuốc, viêm màng ngoài tim, viêm thực quản, sự tiến triển của khối u hoặc lỗ rò khí quản. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

● Chưa biết phương pháp điều trị tối ưu cho RILI. Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng tối thiểu, chúng tôi cung cấp dịch vụ chăm sóc hỗ trợ (ví dụ, liệu pháp chống ho), nhưng không bắt đầu điều trị bằng glucocorticoid trừ khi các triệu chứng trở nên khó chịu hoặc chức năng phổi giảm hơn 1%. (Xem phần ‘Điều trị’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng từ trung bình đến nặng, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng prednisone (khoảng 6 mg / ngày) trong hai đến bốn tuần, sau đó dần dần trong vòng 3 đến 12 tuần tiếp theo, mặc dù các hướng dẫn về giảm dần độ thon gọn (Lớp 2C). Các bước để giảm thiểu tác dụng ngoại ý của glucocorticoid toàn thân, chẳng hạn như thuốc dự phòng chống nhiễm trùng Pneumocystis jirovecii , được thảo luận riêng. (Xem ‘Glucocorticoids’ ở trên và “Tác dụng phụ chính của glucocorticoid toàn thân”, phần ‘Cân nhắc và theo dõi trước điều trị’ và “Điều trị và phòng ngừa viêm phổi do Pneumocystis ở bệnh nhân không nhiễm HIV”, phần “Dự phòng”.)

● Đối với những bệnh nhân bị viêm phổi tổ chức liên quan đến bức xạ, thường liên quan đến chiếu xạ đối với bệnh ác tính ở vú và trung thất hơn là ung thư phổi, chúng tôi khuyên bạn nên thực hiện theo phương pháp điều trị được sử dụng cho viêm phổi tổ chức do mật mã. (Xem ‘Viêm phổi tổ chức liên quan đến bức xạ’ ở trên và “Viêm phổi tổ chức liên quan đến mật mã”, phần “Điều trị”.)

● Bệnh nhân đã bị xơ hóa do chiếu xạ trước đó không chắc được hưởng lợi từ liệu pháp glucocorticoid. Không rõ liệu các loại thuốc ức chế tổng hợp và lắng đọng collagen có làm chậm quá trình xơ hóa thêm hay không. (Xem phần “Điều trị” ở trên và “Điều trị bệnh xơ phổi vô căn”.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin cảm ơn William Merrill , MD, người đã đóng góp vào phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here