Tổng quan về các vấn đề da liễu sau khi ghép gan

0
21

GIỚI THIỆU

– Những người ghép gan, giống như những người ghép tạng rắn khác, có nguy cơ mắc các vấn đề về da liễu do ức chế miễn dịch lâu dài và được hưởng lợi từ việc khám sàng lọc trước và sau ghép tạng , và quản lý bởi bác sĩ da liễu và chăm sóc da liễu nên được tích hợp vào việc chăm sóc toàn diện, đa mô thức của những người được ghép gan [1,2]. Các phát hiện trên da bao gồm thay đổi thẩm mỹ, nhiễm trùng, tổn thương tiền ung thư và khối u ác tính. Mức độ nghiêm trọng của các thay đổi trên da từ lành tính, khó chịu đến các tình trạng đe dọa tính mạng [3-5]. Ngoài việc chẩn đoán và quản lý ung thư da, việc thăm khám với bác sĩ da liễu còn giúp giáo dục và cải thiện hành vi chống nắng của bệnh nhân.

Trong số tất cả các ca cấy ghép nội tạng đặc, ghép gan đòi hỏi ít ức chế miễn dịch nhất, thậm chí đôi khi phải cho phép sự ngừng hoàn toàn của nó [6]. Kết quả là, những bệnh nhân đã trải qua ghép gan có xu hướng ít biến chứng da liễu hơn so với những người được ghép tạng rắn khác [7]. Tuy nhiên, do khối lượng gan lớn, những bệnh nhân được ghép gan sẽ nhận được nhiều tế bào lympho của người hiến hơn những người được ghép thận, tim hoặc phổi. Do ức chế miễn dịch, các tế bào lympho được cấy ghép tăng sinh và hiếm khi gây ra bệnh ghép-vật-chủ [8,9].

Chủ đề này sẽ cung cấp tổng quan về các rối loạn da liễu có thể gặp sau khi ghép gan. Thảo luận chi tiết về ung thư da sau khi ghép tạng rắn và cách quản lý chung của bệnh nhân sau khi ghép gan được thảo luận riêng. (Xem “Sự phát triển của bệnh ác tính sau khi cấy ghép nội tạng rắn” và “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người nhận ghép tạng rắn” và “Ghép gan ở người lớn: Quản lý lâu dài người được ghép tạng”.)

ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC CHUYỂN HÓA ĐỐI VỚI CÁC RỐI LOẠN PHÁT HIỆN TRƯỚC HẠN CHẾ

– Bệnh nhân được ghép gan có thể có các rối loạn da liễu từ trước, sau đó bị ảnh hưởng bởi việc cấy ghép. Trong nhiều trường hợp, các rối loạn cải thiện do cắt bỏ gan bị bệnh hoặc do bệnh nhân nhận được thuốc ức chế miễn dịch.

Các biểu hiện ngoài da của bệnh gan

– Ở những bệnh nhân có tổn thương da liên quan đến xơ gan hoặc liên quan đến các dạng bệnh gan cụ thể, cấy ghép thường giúp cải thiện các kết quả khám da liễu (bảng 1) .

Hầu hết các tổn thương da niêm mạc không đặc hiệu liên quan đến xơ gan, chẳng hạn như ban đỏ lòng bàn tay, nốt nhện và ngứa, sẽ biến mất trong những tuần sau khi ghép gan [1], mặc dù sắc tố da, da tay và móng tay các thay đổi [11] có thể mất vài tháng để thoái lui. Hợp đồng của Dupuytren thường không thể thay đổi (hình 1). (Xem “Xơ gan ở người lớn: Căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Khám sức khỏe’.)

Các dạng bệnh gan cụ thể cũng có thể liên quan đến các biểu hiện da liễu (bảng 1). Mặc dù các diễn biến lâm sàng của những rối loạn này sau khi ghép gan chưa được mô tả rõ ràng, nhưng dữ liệu hiện có cho thấy rằng nhiều tình trạng này được cải thiện. Các ví dụ bao gồm:

● Viêm gan tự miễn: Rụng tóc [12] và bạch biến (hình 2) [13].

● Bệnh gan ứ mật mãn tính: Xanthomas và xanthelasmas (hình 3) [14] (xem phần “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng của viêm đường mật nguyên phát (xơ gan mật nguyên phát)” , phần ‘Khám sức khỏe’).

● Viêm gan C: Bệnh tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa porphyrin (hình 4), viêm mạch bạch cầu (hình 5) và liken hóa (hình 6) ) [15].

Các rối loạn da liễu cùng tồn tại

– Bệnh nhân mắc bệnh gan có thể bị các rối loạn da liễu không phải do bệnh gan của họ, chẳng hạn như bệnh vẩy nến và viêm da dị ứng. Có thể có chung các yếu tố nguy cơ đối với các rối loạn da liễu và bệnh gan (ví dụ: sử dụng rượu là một yếu tố nguy cơ của bệnh vẩy nến và bệnh gan do rượu [16,17]). Ngoài ra, việc điều trị rối loạn da liễu có thể liên quan đến nhiễm độc gan (ví dụ, methotrexate [18,19]). Trong một số trường hợp, các chất ức chế miễn dịch được sử dụng sau khi ghép gan, chẳng hạn như glucocorticoid và calcineurin ức chếrs, cũng có thể dẫn đến cải thiện các rối loạn da liễu. Tuy nhiên, sự ức chế miễn dịch giảm nhanh có thể dẫn đến các đợt cấp của các rối loạn da liễu. (Xem “Điều trị bệnh vẩy nến ở người lớn” và “Điều trị viêm da dị ứng (chàm)”.)

Ung thư da đã điều trị trước đây

– Bệnh nhân ghép gan có thể có tiền sử điều trị ung thư da. Mặc dù tiền sử ung thư da được điều trị không phải là chống chỉ định tuyệt đối đối với việc cấy ghép, nhưng nếu bệnh nhân phát triển tái phát ung thư, có thể cần giảm ức chế miễn dịch, làm tăng nguy cơ thải ghép [2]. (Xem phần “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người ghép tạng rắn” và “Ghép gan ở người lớn: Lựa chọn bệnh nhân và đánh giá trước khi cấy ghép”, phần ‘Chống chỉ định’.)

KHIẾU NẠI VỀ GIẤY TỜ GIẢI PHÁP SAU SINH CHUYỂN HÓA

– Các tổn thương da liễu mới có thể phát triển sau khi ghép gan, thường liên quan đến tình trạng ức chế miễn dịch của bệnh nhân [21,22]. Các biến chứng ngoài da bao gồm tác dụng phụ về mỹ phẩm của liệu pháp ức chế miễn dịch (bảng 2), nhiễm trùng da (bảng 3 và bảng 4 và bảng 5), ung thư da (bảng 6) và bệnh ghép-vật chủ (bảng 7).

Các câu hỏi sau có thể hữu ích để ước tính nguy cơ bệnh nhân bị các biến chứng da liễu sau khi ghép gan:

● Có vấn đề về da liễu trước khi cấy ghép không?

● Da của họ có nhạy cảm với ánh sáng?

● Anh ấy / cô ấy tiếp xúc với ánh sáng mặt trời như thế nào (chuyên nghiệp, không chuyên nghiệp)?

● Anh ấy / cô ấy tiếp xúc với động vật là gì?

● Các huyết thanh đối với herpes simplex I, herpes simplex II, herpes virus 8, vi rút viêm gan C hoặc giang mai có dương tính không?

● Mức độ ức chế miễn dịch là gì?

● Thời gian theo dõi kể từ khi ghép gan?

Các vấn đề về thẩm mỹ và tác dụng phụ của liệu pháp ức chế miễn dịch

– Nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng trong cấy ghép cài đặt đã được liên kết với các biến chứng da niêm mạc, chẳng hạn như mụn trứng cá, xuất hiện cushingoid và tăng sản nướu (bảng 2). Sự phức tạp của các phác đồ ức chế miễn dịch thường gây khó khăn cho việc xác định một loại thuốc cụ thể là nguyên nhân gây ra biến chứng da liễu.

Nhiễm trùng da

– Nhiễm trùng da sau khi ghép gan có thể là một thách thức [4] . Nhiễm trùng da có thể do vi khuẩn [23] (bảng 3), mycobacteria (bảng 3), vi rút (bảng 4) hoặc nấm (bảng 5), và thường liên quan đến một số tác nhân truyền nhiễm, chẳng hạn như đồng nhiễm da với vi rút herpes và cytomegalovirus . Một vấn đề thường thấy khác là sự phát triển của mụn cóc do nhiễm trùng papillomavirus. (Xem phần “Nhiễm trùng ở người nhận ghép tạng rắn”.)

Trong môi trường cấy ghép, một số tổn thương da này mất đi hình dạng vĩ mô đặc trưng, ​​khiến việc chẩn đoán khó khăn hơn so với môi trường không cấy ghép. Do đó, các xét nghiệm vi sinh và mô học có hệ thống không được trì hoãn. Nhiễm trùng do vi khuẩn và vi rút thông thường chiếm ưu thế sớm (dưới ba tháng) sau khi cấy ghép, trong khi vi khuẩn và tác nhân cơ hội hiếm hơn, chẳng hạn như nấm (hình 7), được thấy muộn hơn [24-27].

Ung thư da

– Ung thư da, bao gồm ung thư biểu mô tế bào vảy (dạng phổ biến nhất) (hình 8), ung thư biểu mô tế bào đáy (hình 9), u ác tính (hình 1) [28 , 29] và ung thư biểu mô tế bào Merkel (hình 11 và hình 12 và hình 13), là những biến chứng da liễu quan trọng của ghép gan (bảng 6) [3-37]. Ung thư da thường thấy ở những bệnh nhân đã trải qua ghép gan hơn là ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch khác [6]. Ngoài ra, ung thư biểu mô tế bào vảy có xu hướng tích cực hơn ở những người ghép tạng so với dân số chung [38]. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư da tương đối cao chủ yếu là do tác động của ba yếu tố:

● Ức chế miễn dịch (bảng 8 và bảng 9)

● Tiếp xúc với ánh sáng mặt trời

● Nhiễm vi rút u nhú ở người

Việc chẩn đoán và quản lý ung thư da sau khi cấy ghép nội tạng rắn được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ ung thư da ở người ghép tạng rắn” và “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người ghép tạng rắn” và “Phát triển bệnh ác tính sau chuyển tạng rắntrồng cây “và” Ghép gan ở người lớn: Quản lý lâu dài những người nhận ghép tạng “, phần” Bệnh ác tính De novo “.)

Điều khoản khác

– Có thể cũng được thấy sau khi ghép gan (bảng 7) [3,39-49]. Chúng bao gồm:

● Bệnh ghép vật chủ (hình 14 và hình 15) vì gan của người hiến tặng chứa một số lượng lớn tế bào bạch huyết (xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân loại bệnh ghép vật chủ cấp tính”, phần ‘Da’)

● Bệnh vôi hóa da

● Erythema elevatum diutinum (hình 16 và hình 17) (xem “Erythema elevatum diutinum”)

● Nhạy cảm ánh sáng do giả phản vệ, rối loạn chuyển hóa porphyrin tạm thời (hình 18)

● Porokeratosis (hình 19 và hình 2) (xem “Porokeratosis”, phần ‘Trình bày lâm sàng’)

● Giảm tiểu cầu miễn dịch (còn được gọi là ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát) (hình 21) (xem “Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán “)

● U hạt tiêu xơ (hình 22) (xem” U hạt tiêu xơ “, phần” Đặc điểm lâm sàng “)

PHÒNG NGỪA VÀ QUẢN LÝ

– Phòng ngừa các biến chứng da liễu sau ghép gan tập trung chủ yếu vào phòng ngừa ung thư da. Sau khi ghép gan, bệnh nhân nên bảo vệ mình khỏi ánh nắng mặt trời. Chúng tôi khuyến nghị bệnh nhân mặc quần áo chống nắng và sử dụng kem chống nắng có chỉ số chống nắng (SPF) từ 3 trở lên, mặc dù thiếu dữ liệu liên quan đến SPF tối thiểu mà bệnh nhân nên sử dụng. Điều quan trọng là loại kem chống nắng được chọn phải bảo vệ khỏi toàn bộ phổ bức xạ cực tím (UVA và UVB). Nên thoa kem chống nắng 3 phút trước khi ra nắng và nên thoa lại ít nhất hai giờ một lần. (Xem “Lựa chọn kem chống nắng và các biện pháp chống nắng” và “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người ghép tạng rắn”, phần “Bảo vệ khỏi ánh nắng mặt trời”.)

Hóa chất điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) của da được thảo luận riêng. (Xem “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở những người ghép tạng rắn”, phần ‘Điều trị hóa chất cho SCC’.)

Da của bệnh nhân sau khi cấy ghép cần được kiểm tra toàn diện và có hệ thống, bao gồm cả miệng, bộ phận sinh dục , và vùng hậu môn [5]. Kiểm tra da có hệ thống thường xuyên là cần thiết để phát hiện và điều trị các tổn thương tiền ung thư, chẳng hạn như dày sừng actinic (hình 23), nấm da đầu (hình 24), và bạch sản miệng (hình 25). Bất kỳ tổn thương đáng ngờ nào cần được bác sĩ da liễu khám. (Xem “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người ghép tạng rắn”, phần ‘Giám sát sau ghép tạng’ và “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người ghép tạng rắn”, phần ‘Theo dõi’.)

Việc nhận biết sớm các bệnh ngoài da sau khi ghép gan cho phép điều trị trong giai đoạn nhẹ và cảnh báo cho bác sĩ chuyên khoa gan cấy ghép rằng có thể cần giảm mức độ ức chế miễn dịch. Tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào sừng giảm dần đã được quan sát thấy sau khi thực hiện tầm soát da liễu thường xuyên, định kỳ cho những người ghép tạng [35,51,52].

Quản lý đầy đủ các hậu quả về mặt thẩm mỹ của chế độ ức chế miễn dịch, chẳng hạn như chứng tăng tiết chất nhờn và tăng sản tuyến bã (bảng 2), giúp tăng cường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân và sự tin tưởng của họ đối với bác sĩ. Trong một số trường hợp, thay đổi chế độ ức chế miễn dịch có thể cải thiện các biến chứng da liễu sau khi cấy ghép nội tạng rắn. Ví dụ, ở những người được ghép thận, việc chuyển đổi từ chất ức chế calcineurin (ví dụ, cyclosporin) sang tacrolimus đã được chứng minh là cải thiện tình trạng tăng ho [53]. Ngoài ra, các chất ức chế mục tiêu cơ học của rapamycin (mTOR) kinase đã được chứng minh là làm chậm quá trình hình thành ung thư ở da [54,55] so với cyclosporin, nhưng chúng có thể có nhiều tác dụng phụ như suy giảm khả năng chữa lành vết thương [56,57], phát ban, và mụn trứng cá.

LIÊN KẾT DÒNG HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem phần “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Ghép gan”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Bệnh nhân được ghép gan có thể mắc các rối loạn da liễu từ trước, sau đó bị ảnh hưởngbằng cách cấy ghép. (Xem phần ‘Hiệu quả của cấy ghép đối với các rối loạn da liễu đã có’ ở trên.)

• Ở những bệnh nhân có tổn thương da liên quan đến xơ gan hoặc liên quan đến các dạng bệnh gan cụ thể, cấy ghép thường dẫn đến cải thiện các phát hiện da liễu (bảng 1). Hầu hết các tổn thương da niêm mạc không đặc hiệu liên quan đến xơ gan, chẳng hạn như ban đỏ lòng bàn tay, nốt nhện và ngứa, sẽ biến mất trong những tuần sau khi ghép gan, mặc dù những thay đổi về sắc tố da, da tay và móng tay có thể mất vài tháng để thoái lui. Hợp đồng của Dupuytren thường không thể thay đổi. (Xem phần ‘Các biểu hiện ngoài da của bệnh gan’ ở trên.)

• Bệnh nhân mắc bệnh gan có thể bị các rối loạn da liễu không phải do bệnh gan của họ, chẳng hạn như bệnh vẩy nến và dị ứng viêm da dầu. Trong một số trường hợp, các chất ức chế miễn dịch được sử dụng sau khi ghép gan, chẳng hạn như glucocorticoid và chất ức chế calcineurin, cũng có thể dẫn đến cải thiện các rối loạn da liễu. Tuy nhiên, sự ức chế miễn dịch giảm nhanh có thể dẫn đến các đợt cấp của các rối loạn da liễu. (Xem ‘Các rối loạn da liễu cùng tồn tại’ ở trên.)

• Bệnh nhân được ghép gan có thể có tiền sử ung thư da đã điều trị. Tuy tiền sử ung thư da đã được điều trị không phải là chống chỉ định tuyệt đối đối với việc cấy ghép, nhưng nếu bệnh nhân tái phát thì có thể cần giảm ức chế miễn dịch, làm tăng nguy cơ thải ghép. (Xem phần “Ung thư da đã được điều trị trước đây” ở trên.)

● Các tổn thương da liễu mới có thể phát triển sau khi cấy ghép gan, thường liên quan đến tình trạng ức chế miễn dịch của bệnh nhân. (Xem phần ‘Các biến chứng ngoài da sau khi ghép gan’ ở trên.)

Chúng bao gồm:

• Tác dụng phụ của liệu pháp ức chế miễn dịch, chẳng hạn như mụn trứng cá, tăng huyết áp, xuất hiện cushingoid và giảm tiểu cầu miễn dịch (bảng 2). (Xem phần ‘Các vấn đề về thẩm mỹ và tác dụng phụ của liệu pháp ức chế miễn dịch’ ở trên.)

• Nhiễm trùng da do vi khuẩn, vi rút và / hoặc nấm (bảng 3 và bảng 4 và bảng 5). Các bệnh nhiễm trùng thường liên quan đến một số tác nhân lây nhiễm. Nhiễm trùng do vi khuẩn và vi rút thông thường chiếm ưu thế sớm (dưới ba tháng) sau khi cấy ghép, trong khi vi khuẩn và tác nhân cơ hội hiếm gặp hơn, chẳng hạn như nấm, được thấy muộn hơn. (Xem phần ‘Nhiễm trùng da liễu’ ở trên.)

• Ung thư da, đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào vảy (bảng 6 và bảng 8). (Xem phần ‘Ung thư da’ ở trên.)

• Bệnh ghép vật chủ (bảng 7). (Xem phần ‘Điều khoản khác’ ở trên.)

● Phòng ngừa các biến chứng da liễu sau khi ghép gan tập trung chủ yếu vào phòng ngừa ung thư da. Sau khi ghép gan, bệnh nhân nên bảo vệ mình khỏi ánh nắng mặt trời bằng quần áo chống nắng và kem chống nắng có chỉ số chống nắng (SPF) từ 3 trở lên. Ngoài ra, da của bệnh nhân cần được kiểm tra toàn diện và có hệ thống, bao gồm cả vùng miệng, bộ phận sinh dục và hậu môn. (Xem “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người ghép tạng rắn”, phần ‘Chống nắng’ và “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người ghép tạng rắn”, phần ‘Giám sát sau ghép tạng’.)

● Việc nhận biết sớm các bệnh ngoài da sau khi ghép gan cho phép điều trị trong giai đoạn nhẹ và cảnh báo cho bác sĩ chuyên khoa gan cấy ghép rằng có thể cần giảm mức độ ức chế miễn dịch. Trong một số trường hợp, thay đổi chế độ ức chế miễn dịch có thể cải thiện các biến chứng da liễu sau khi cấy ghép nội tạng rắn. (Xem phần ‘Phòng ngừa và quản lý’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Các tác giả và UpToDate xin cảm ơn Tiến sĩ Edmond Schmied, người đã đóng góp trước đó phiên bản của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here