Tổng quan về cắt phổi

0
23

GIỚI THIỆU

– Cắt bỏ phổi (phổi) được sử dụng để điều trị bệnh ác tính phổi, nhiễm trùng và chấn thương. Ngoài ra, cắt phổi có thể được sử dụng như một phương tiện để chẩn đoán bệnh phổi.

Tổng quan về cắt phổi, bao gồm các loại cắt, so sánh các kỹ thuật mở và xâm lấn tối thiểu cũng như các biến chứng, được xem xét tại đây. Quản lý cụ thể các bệnh lý cho thấy cần phải cắt bỏ phổi và các kết quả cụ thể của bệnh liên quan đến cắt phổi được thảo luận trong các liên kết được cung cấp dưới đây. Chi tiết bổ sung về phẫu thuật nội soi lồng ngực xâm lấn tối thiểu được cung cấp riêng. (Xem phần “Tổng quan về phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu”.)

GIẢI PHẪU LUNG VÀ CÁC LOẠI PHỤ KHOA LUNG

– Dưới đây là tóm tắt các phương thức cắt phổi. Các ca cắt bỏ phổi khác nhau thường được coi là cắt bỏ giải phẫu hoặc không giải phẫu. Mức độ cắt bỏ dựa trên kích thước, vị trí và loại tổn thương được tìm thấy trong phổi. Ngoài ra, khả năng thu được biên âm là một cân nhắc quan trọng trong việc xác định lựa chọn cắt bỏ, thay đổi tùy theo bệnh lý phổi cần cắt bỏ.

Giải phẫu và các phân đoạn phế quản phổi

– Phổi phải và phổi trái được chứa trong lồng ngực và được ngăn cách bởi trung thất (chứa tim). Mỗi lá phổi được chia thành các thùy, mỗi thùy có nguồn cung cấp phế quản, động mạch và tĩnh mạch riêng. Các thùy được chia thành các đoạn phế quản phổi (hình 1), chúng cũng có nguồn cung cấp mạch máu và phế quản phân đoạn riêng của chúng. Giải phẫu thùy và phân thùy là cơ sở để phẫu thuật cắt bỏ phổi.

Phổi phải có ba thùy (trên, giữa và dưới) và 1 phân thùy. Phổi bên trái hơi nhỏ hơn bên phải vì nó phải chứa được tim. Phổi trái có hai thùy (trên và dưới) và tám phân đoạn. Thùy trên bên trái có thể được chia thành các bộ phận được đặt tên, mỗi bộ phận có nguồn cung cấp mạch máu và phế quản riêng, bộ phận trên và bộ phận ngôn ngữ. Phân chia cấp trên tương tự về mặt giải phẫu với thuỳ trên bên phải trong khi phân chia ngôn ngữ có thể so sánh với thuỳ giữa bên phải. Đường nứt xiên ở mỗi bên chia các thùy dưới với phần còn lại của phổi, cụ thể là thùy trên ở bên trái và cả thùy trên và giữa ở bên phải. Vết nứt ngang chỉ nằm ở phổi phải và chia thùy trên và thùy giữa.

Phổi cần được thông khí và tưới máu đầy đủ để trao đổi khí. Thông khí đề cập đến sự di chuyển của không khí vào và ra khỏi phổi, và tưới máu là lượng máu phổi lưu thông qua phổi. Lượng thông khí và tưới máu khác nhau giữa các thùy khác nhau của phổi do sự khác biệt về trọng lực và áp suất giữa các hệ thống phế nang, động mạch và tĩnh mạch. Phổi phải thường cung cấp khoảng 55% tổng thông khí và tưới máu, với thùy trên bên phải cung cấp khoảng 2%, thùy giữa bên phải khoảng 1%, và thùy dưới bên phải khoảng 25%. Phổi trái cung cấp khoảng 45 phần trăm tổng thông khí và tưới máu, với phần trên và phần dưới bên trái cung cấp 22,5 phần trăm.

Cắt bỏ giải phẫu

– Cắt bỏ giải phẫu yêu cầu thắt và chia các mạch và đường dẫn khí đến một đoạn hoặc thùy của phổi (hình 1). (Xem ‘Giải phẫu và các phân đoạn phế quản phổi’ ở trên.)

Động mạch phổi là một mạch dễ vỡ nên cần phải mổ và xử lý cẩn thận. Động mạch bị căng hoặc nắm chặt quá mức có thể dẫn đến đứt mạch hoặc rách mạch dẫn đến xuất huyết đáng kể. Các tĩnh mạch phổi, mặc dù mạnh mẽ hơn, cũng cần xử lý tinh tế.

Thắt và phân chia mạch phổi được thực hiện theo nhiều cách khác nhau, bao gồm thắt ba lần bằng dây lụa, thắt ba lần bằng dây và kẹp lụa, dây buộc và chỉ khâu hoặc ghim cơ học. Các thiết bị năng lượng siêu âm đã được chứng minh là có hiệu quả đối với việc thắt và chia các mạch lên đến 6 mm [1,2]. Phế quản thường được nối bằng kim bấm; một kim bấm cắt tuyến tính cho phép cả thắt và chia phế quản chỉ với một lần bắn thiết bị. Ngoài ra, phế quản có thể bị chia cắt mạnh và đóng lại bằng chỉ khâu.

Kim bấm cắt tuyến tính trong phẫu thuật được sử dụng để phân chia nhu mô phổi, cung cấp huyết áp nhanh và đáng tin cậybóc tách mép cắt của phổi còn lại, do đó giảm thiểu rò rỉ khí.

Cắt bỏ khí quản

– Cắt bỏ phổi phải loại bỏ toàn bộ phổi phải (các thùy trên, giữa và dưới), trong khi phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ phổi trái (trên và dưới thùy).

Cắt thùy

– Cắt thùy (cắt bỏ thùy theo giải phẫu) loại bỏ từng thùy bằng cách nối các động mạch phổi góp phần của nó, đưa ra các tĩnh mạch phổi và phế quản thùy.

Cắt đoạn

– Cắt đoạn (cắt bỏ thanh dưới giải phẫu) loại bỏ một hoặc nhiều đoạn bằng cách phân chia các thành phần động mạch, tĩnh mạch và phế quản. Thủ thuật này thường được dành để điều trị cho những bệnh nhân có khối u không thể chịu đựng được việc cắt bỏ phổi lớn hơn (ví dụ: cắt bỏ tiểu thùy) do các xét nghiệm chức năng phổi cận biên và các bệnh đi kèm khác, hoặc để điều trị các khối u ác tính cấp thấp như carcinoids điển hình và di căn. Cắt phân đoạn để điều trị chính bệnh ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (NSCLC) đã được mô tả ở những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn I. Tuy nhiên, một nghiên cứu mang tính bước ngoặt vào năm 1995 của Nhóm Nghiên cứu Ung thư Phổi cho rằng cắt bỏ tiểu thùy kém hơn cắt bỏ tiểu thùy (kích thước khối u <3 cm), báo cáo sự gia tăng tái phát và xu hướng giảm tỷ lệ sống ở những bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ tiểu thùy. Kết quả của hai thử nghiệm kín được thiết kế để đánh giá lại giá trị ung thư của phẫu thuật cắt đoạn để điều trị các khối u ngoại vi có kích thước dưới 2 cm sẽ có sẵn trong hai năm tới.

Cắt bỏ ống tay áo

– Cắt bỏ ống tay áo là một biện pháp thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ túi khí. Quy trình này bảo tồn mô phổi bằng cách cắt bỏ một thùy có chứa tổn thương đích với một phần phế quản thùy đến một thùy không bị hủy hoại. Phế quản còn lại đến thùy chưa được giải phóng được nối với đường thở gần còn lại.

Cắt bỏ sụn chêm không giải phẫu – Cắt bỏ sụn chêm là việc cắt bỏ một phần phổi không giải phẫu, có nghĩa là các mạch góp và đường dẫn khí nhỏ không bị bóc tách và ghép nối riêng lẻ. Cắt bỏ chêm phổi cũng giống như cắt bỏ một miếng bánh có phần phổi bị cắt bỏ bao gồm một tổn thương hoặc khu vực bệnh / bất thường (hình 2). Cắt bỏ sụn chêm phổi thường được chọn để lấy mô cho mục đích chẩn đoán và cắt bỏ dứt điểm các tổn thương ngoại vi.

Các ca phẫu thuật cắt bỏ sụn chêm có thể được hoàn thành thông qua phẫu thuật mở lồng ngực hoặc kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Nếu tổn thương nhỏ hoặc không nhìn thấy trên bề mặt phổi, thì có thể cần phải sờ nắn kỹ thuật số để xác định vị trí tổn thương. Ngoài ra, khi sử dụng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu (phim 1), dụng cụ hoặc ngón tay có thể được đưa vào khoang ngực để sờ nắn phổi và xác định vị trí tổn thương.

Các mốc cũng có thể được sử dụng để ước tính vị trí của tổn thương, nhưng một số phép nội suy là cần thiết vì hình ảnh X quang thường được thực hiện với phổi căng phồng hoàn toàn, trong khi phẫu thuật được thực hiện trên phổi bị xẹp. Nếu dự đoán rằng khó tìm thấy một nốt, nó có thể được xác định vị trí bằng nhiều phương pháp, chẳng hạn như xác định vị trí bằng kim có hướng dẫn chụp cắt lớp (CT), đánh dấu bằng thuốc nhuộm, phóng xạ và hình ảnh trên bàn thời gian thực [3 -5].

Kẹp ghim cắt tuyến tính trong phẫu thuật được sử dụng để chia nhu mô phổi, giúp cầm máu nhanh và đáng tin cậy ở mép cắt của phổi còn lại, do đó giảm thiểu rò rỉ khí. Ngoài ra, mô nhu mô phổi có thể được phân chia thành các kẹp song song và phần thừa bằng một đường khâu có thể hấp thụ đang chạy; Tuy nhiên, kỹ thuật này dẫn đến tỷ lệ rò rỉ không khí cao hơn một chút.

CHỈ ĐỊNH

– Chỉ định cắt phổi bao gồm các tình trạng ác tính và lành tính. Ngoài ra, mặc dù các vết thương ở phổi thường có thể được quản lý bảo tồn, những vết thương này cũng có thể yêu cầu cắt bỏ để xử trí.

Bệnh ác tính

Bệnh phổi nguyên phát

– Ung thư phổi nguyên phát là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở cả nam và nữ [6]. Hút thuốc vẫn là yếu tố nguy cơ số một cho sự phát triển của ung thư phổi [7]. Các yếu tố rủi ro môi trường đã biết khác bao gồm radon và amiăng. Ngoài ra, các yếu tố vật chủ bao gồm tiền sử gia đình mắc bệnh ác tính phổi và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD).

Ung thư phổi được phân loại rộng rãi thành hai nhóm chính: ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) và ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC). Chỉ định này được xác định bằng mô học khối u, wiung thư biểu mô tuyến, một loại NSCLC, là loại phổ biến nhất [8]. Phân giai đoạn ung thư phù hợp với hệ thống khối u, nút, di căn (TNM) (bảng 1). Hệ thống phân giai đoạn ung thư phổi là nền tảng để quản lý bệnh phổi ác tính. Cắt bỏ là phương pháp điều trị chính cho ung thư phổi giai đoạn I và II ở những bệnh nhân không có chống chỉ định phẫu thuật. Ung thư phổi giai đoạn III, một nhóm không đồng nhất với kích thước khối u và tình trạng nốt khác nhau, cách quản lý của chúng đa dạng hơn; tuy nhiên, phẫu thuật có thể là một khía cạnh của chiến lược điều trị. (Xem “Tổng quan về điều trị ban đầu và tiên lượng ung thư phổi”, phần “Điều trị”.)

Bệnh di căn

– Phổi là vị trí phổ biến thứ ba của di căn ngoài màng cứng từ các loại khối u khác, phía sau các hạch bạch huyết và gan [9]. Các di căn phổ biến nhất đến phổi là các khối u biểu mô (bao gồm đại trực tràng, vú, hệ tiết niệu), sau đó lần lượt là sarcom, u tế bào mầm và u ác tính [1]. Trong số các khối u biểu mô, ung thư đại trực tràng là khối u nguyên phát thường xuyên nhất để di căn đến phổi [11]. (Xem “Phẫu thuật cắt bỏ di căn phổi: Lợi ích, chỉ định, đánh giá trước phẫu thuật và kỹ thuật”.)

Ở một số bệnh nhân được chọn, việc cắt bỏ tổn thương di căn là phù hợp. Phẫu thuật cắt bỏ di căn có thể được thực hiện với điều kiện đáp ứng tất cả những điều sau đây:

● Khối u nguyên phát được kiểm soát.

● Bệnh nhân phù hợp về mặt y tế và có thể chịu được việc cắt bỏ.

● (Các) thương tổn hoàn toàn có thể sửa lại được.

● Không có di căn ngoài phổi. (Nếu có di căn ngoài phổi, những tổn thương này có thể được kiểm soát bằng phẫu thuật hoặc phương pháp thay thế.)

● Thiếu phương pháp điều trị hiệu quả khác.

Cắt bỏ di căn phổi thường được hoàn thành bằng một kỹ thuật tiết kiệm phổi như cắt bỏ sụn chêm hoặc cắt bỏ phân đoạn giải phẫu, mặc dù phẫu thuật cắt thùy hoặc thậm chí đôi khi phẫu thuật cắt phổi có thể được chỉ định và bắt buộc đối với các khối u nằm ở trung tâm. Khoảng thời gian không bệnh dài hơn, số lượng nốt di căn ít hơn và khả năng cắt bỏ hoàn toàn chứng tỏ một kết quả thuận lợi. (Xem “Phẫu thuật cắt bỏ di căn phổi: Lợi ích, chỉ định, đánh giá trước phẫu thuật và kỹ thuật”, phần ‘Ảnh hưởng của các yếu tố quyết định tiên lượng’.)

Những lưu ý đặc biệt trong đại dịch COVID-19 – COVID-19 đại dịch đã làm tăng mức độ phức tạp của việc chăm sóc ung thư. Các vấn đề quan trọng bao gồm cân bằng giữa rủi ro do trì hoãn điều trị ung thư so với tác hại từ COVID-19, giảm thiểu số lần đến phòng khám và bệnh viện để giảm phơi nhiễm bất cứ khi nào có thể, giảm thiểu tác động tiêu cực của việc xã hội xa cách đối với việc cung cấp dịch vụ chăm sóc, và phân bổ hợp lý và công bằng cho chăm sóc sức khỏe hạn chế tài nguyên. Hướng dẫn cụ thể để ra quyết định phẫu thuật ung thư trên cơ sở từng bệnh có sẵn từ Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật lồng ngực, từ Hiệp hội ung thư phẫu thuật và từ những người khác. Những khuyến nghị này và các khuyến nghị khác về chăm sóc bệnh ung thư trong đại dịch COVID-19 được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh do coronavirus 219 (COVID-19): Kiểm tra, chẩn đoán, điều trị và giám sát sau điều trị ung thư ở những bệnh nhân không bị nhiễm trong đại dịch”.)

Bệnh lành tính

– Nhiều bệnh lành tính cắt phổi được nối lại bằng các kỹ thuật tiết kiệm mô (ví dụ: cắt một phần phổi, cắt bỏ sụn chêm, cắt bỏ phân đoạn).

Chảy máu và túi khí phổi

– Cắt bỏ túi khí và túi khí (hình 3) có thể được chỉ định để ngăn tràn khí màng phổi tự phát bị vỡ hoặc để kiểm soát rò rỉ khí sau khi đặt ống mở ngực (hình 1) [12]. (Xem “Tràn khí màng phổi ở người lớn: Dịch tễ học và căn nguyên” và “Cắt bỏ khối u khổng lồ”.)

Bullae, là những vùng mỏng của nhu mô phổi, thường có đường kính> 1 cm với độ dày thành <1 mm và thường xảy ra do phá hủy nhu mô như do khí phế thũng, điển hình là do hút thuốc, nhưng cũng có thể do các nguyên nhân khác, chẳng hạn như thiếu alpha-1 antitrypsin. Bong bóng lớn có thể chiếm đến một nửa thể tích của khoang màng phổi, dẫn đến chèn ép phổi hai bên (hình 2). Một dải có đường kính nhỏ hơn 1 cm và thường nằm dưới màng cứng và nằm nhiều túi hơn. Chảy máu có thể xảy ra do gián đoạn phế nang ở những bệnh nhân có nhu mô tương đối bình thường.

Khi có chỉ định can thiệp, biên độ cắt bỏ phải được thực hiện bình thường hơn (less emphysematous) nhu mô phổi. Rò rỉ khí kéo dài có thể xảy ra do sự bịt kín kém của nhu mô phổi mỏng ở rìa dây chuyền chủ yếu hoặc do vết rách phổi có thể xảy ra khi lấy chất kết dính xuống. (Xem phần “Cắt bỏ khối u khổng lồ”.)

Để ngăn chặn sự rò rỉ khí kéo dài từ các đường viền ghim, người ta đã sử dụng băng dán màng ngoài tim bò và dây nịt collagen bò [13]. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 8 người tham gia, không có sự khác biệt đáng kể về thời gian nằm viện hoặc thời gian cắt bỏ ống ngực đối với những bệnh nhân được phân bổ ngẫu nhiên vào bộ phận thắt nút hoặc bộ ghim chuẩn; tuy nhiên, có xu hướng rút ngắn thời gian rò rỉ khí và thời gian đặt ống ngực [14].

Các khối và nốt lành tính

– Các tổn thương phổi lành tính thường được chẩn đoán trong quá trình điều trị một nốt phổi đơn độc được xác định ngẫu nhiên hoặc đánh giá các triệu chứng liên quan (ví dụ: ho mãn tính, ho ra máu). Nhìn chung, nhu cầu cắt bỏ một tổn thương lành tính là rất hiếm. Hầu hết các tổn thương lành tính như u mỡ phổi, u tuyến nhầy, u mô bào và u mỡ phổi không cần cắt bỏ trừ khi có triệu chứng. Những loại khác, chẳng hạn như u nang tuyến nhầy và các khối u xơ trong phổi, cần phải cắt bỏ do tiềm ẩn ác tính hoặc tăng khả năng trở thành triệu chứng trong tương lai. Thường thì những tổn thương không xác định này được xác định sau khi cắt bỏ chẩn đoán. (Xem phần “Đánh giá chẩn đoán nốt phổi ngẫu nhiên” và “Phương pháp chẩn đoán cho người lớn mắc bệnh phổi dạng nang”.)

Giãn phế quản

– Giãn phế quản là một bệnh phổi tắc nghẽn được xác định do viêm và sự giãn nở của phế quản với sự phá hủy của thành phế quản. Nhiễm virus và vi khuẩn thường là nguyên nhân dẫn đến tổn thương đường thở ban đầu, trong khi nhiễm nấm cũng là nguyên nhân gây ra. Sự phá hủy thành phế quản dẫn đến sự sụp đổ của nó, và sự bài tiết đờm bị suy giảm dẫn đến nhiễm trùng đường hô hấp lặp đi lặp lại hoặc tạo đờm mãn tính. Đờm có thể có lẫn máu hoặc bệnh nhân có thể bị ho ra máu. Điều trị phẫu thuật có thể được chỉ định nếu các liệu pháp y tế thất bại. Ứng cử viên lý tưởng cho liệu pháp phẫu thuật có bệnh khu trú có thể thích nghi với việc cắt bỏ phổi theo giải phẫu như cắt đoạn hoặc cắt thùy [15]. (Xem “Điều trị giãn phế quản ở người lớn”, phần “Phẫu thuật”.)

Bệnh phổi truyền nhiễm

– Nhiễm trùng phổi có thể được phân loại rộng rãi thành nhiễm trùng màng phổi do vi khuẩn, vi khuẩn và mycotic . Hầu hết các bệnh truyền nhiễm của phổi đều được điều trị y tế, gần 9% bệnh nhân thành công. Các chỉ định phẫu thuật bao gồm bệnh vẫn tồn tại bất chấp liệu pháp y tế tối ưu, phù nề, ho ra máu và phát triển lỗ rò phế quản [16]. (Xem phần “Áp xe phổi”, phần “Can thiệp phẫu thuật” và “Bệnh u mỡ (zygomycosis)”, phần “Phẫu thuật”.)

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

– Ở một số bệnh nhân được chọn , các mô phổi bị khí phế thũng có thể được loại bỏ, làm giảm kích thước của nhu mô tràn dịch, điều này cho phép các mô phổi có chức năng mở rộng hơn. Cắt bỏ thường được dành cho những bệnh nhân bị khí phế thũng nặng và không đồng nhất. Kết quả của Thử nghiệm Điều trị Khí phế thũng Quốc gia (NETT) đã xác định một nhóm bệnh nhân được chọn lọc là những ứng cử viên tốt nhất cho phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) [17]. Bệnh nhân thường có khí thũng thùy trên và khả năng gắng sức thấp. Những bệnh nhân này có nhiều khả năng sống lâu hơn và hoạt động tốt hơn sau LVRS so với sau khi điều trị y tế [18]. (Xem phần “Phẫu thuật giảm thể tích phổi trong COPD”.)

Chấn thương sọ não

– Chấn thương phổi được phân chia rộng rãi thành các chấn thương xuyên và thủng. Tổn thương có thể xảy ra đối với đường thở, nhu mô phổi hoặc mạch máu phổi, hoặc có thể xảy ra kết hợp các chấn thương. Các chấn thương nhẹ thường có thể được quản lý bảo tồn, nhưng đối với các chấn thương nặng hơn, việc cắt bỏ phổi có thể trở nên cần thiết. Các vết rách nhu mô phổi thường có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt ống lồng ngực đơn thuần. Nếu mất mô nhiều, có thể cần phải phẫu thuật cắt bỏ không giải phẫu (nêm) hoặc cắt bỏ tiểu thùy. Trong trường hợp cấp tính, phẫu thuật mở lồng ngực thường là cần thiết để cung cấp đủ phơi nhiễm cho việc sửa chữa kịp thời. (Xem “Đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương lồng ngực xuyên thấu ở người lớn” và “Đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương xuyên thấu ngực ở người lớn”.)

Chấn thương khí quản hiếm gặp và thường là chấn thương sọ nãoĐó là tác động cùn năng lượng cao. Những chấn thương này thường xảy ra trong trường hợp đa chấn thương có biểu hiện suy hô hấp và rò rỉ khí dai dẳng. Nội soi phế quản linh hoạt là chẩn đoán và phẫu thuật sửa chữa chính thường được yêu cầu. Khi tổn thương cây phế quản nặng, có thể phải phẫu thuật cắt thùy hoặc cắt khí quản [19]. (Xem phần “Xác định và xử trí chấn thương khí quản do chấn thương đâm thủng hoặc đâm xuyên”.)

Tổn thương mạch máu phổi thường do chấn thương xuyên thấu hoặc chấn thương giảm tốc. Hệ thống mạch máu phổi có áp lực thấp, do đó phổi giãn nở, chèn ép các mạch nhỏ hơn thường sẽ cầm máu. Nếu nguồn cung cấp động mạch phế quản vẫn còn nguyên vẹn, các động mạch phổi thùy và phân đoạn có thể được thắt lại. Tuy nhiên, tổn thương tĩnh mạch phổi yêu cầu thắt lại cũng sẽ yêu cầu cắt bỏ nhu mô phổi tương ứng vì tắc nghẽn tĩnh mạch phổi sẽ dẫn đến nhồi máu phổi.

Tràn máu phổi, đây là tổn thương phổi phổ biến nhất và có thể xảy ra với một trong hai bệnh lý này. hoặc chấn thương xuyên thấu, hiếm khi cần can thiệp phẫu thuật [2].

ĐÁNH GIÁ VÀ CHUẨN BỊ PHÒNG BỆNH

– Bác sĩ phẫu thuật nên đánh giá bệnh nhân về mặt giải phẫu và y tế để đánh giá các nguy cơ về bệnh tật và tử vong sau đây cắt bỏ phổi. Việc đánh giá này nên bắt đầu với tiền sử và khám sức khỏe tập trung và bao gồm các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm trước phẫu thuật và hình ảnh thích hợp.

Đánh giá nguy cơ phổi

– Đánh giá tổng quan về nguy cơ phổi được xem xét riêng. (Xem phần “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật” và “Đánh giá phổi sinh lý trước phẫu thuật để cắt bỏ phổi”.)

Kiểm tra chức năng phổi

– Cần kiểm tra chức năng phổi trước phẫu thuật trước khi tiến hành cắt bỏ phổi chọn lọc . Xét nghiệm chức năng phổi (PFTs) bao gồm đo phế dung, đo thể tích phổi và định lượng khả năng khuếch tán. Thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây (FEV1) và khả năng khuếch tán của phổi đối với carbon monoxide (DLCO) cung cấp ước tính tốt nhất về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau phẫu thuật [21]. (Xem “Tổng quan về phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu”, phần “Chống chỉ định” và “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật” và “Thông khí một phổi: Nguyên tắc chung”.)

Trong hầu hết các tình huống khẩn cấp, hãy đánh giá ngắn gọn dựa trên tiền sử và tình trạng chức năng của bệnh nhân trước khi bị bệnh thường là đủ. Kết quả của khí máu động mạch cũng có thể hữu ích khi không thể thu được PFT trong tình huống cấp bách.

< 2) ở tất cả các bệnh nhân được xem xét cắt bỏ phổi. Tính toán dựa trên giả định rằng các phân đoạn khác nhau của phổi đóng góp như nhau vào tổng chức năng phổi của bệnh nhân. Bằng cách đếm số đoạn được cắt bỏ, chức năng phổi còn lại sẽ được tính toán. Bệnh nhân có ppo DLCO hoặc ppo FEV1 <4% có nguy cơ mắc bệnh sau phẫu thuật từ trung bình đến cao. Khi bệnh nhân không đáp ứng ppo FEV1 và ppo DLCO tối thiểu, các đánh giá chức năng bổ sung, bao gồm kiểm tra gắng sức tim phổi, leo cầu thang, kiểm tra đi bộ sáu phút và chụp cắt lớp thông khí / tưới máu có thể giúp xác định khả năng đủ điều kiện để cắt bỏ [22]. (Xem "Đánh giá sinh lý phổi trước phẫu thuật để cắt bỏ phổi", phần "Chức năng phổi dự đoán sau phẫu thuật".)

Đánh giá nguy cơ tim

– Mục tiêu của đánh giá nguy cơ tim trước phẫu thuật là xác định bệnh nhân bị bệnh tim hoạt động và bắt đầu điều chỉnh và quản lý yếu tố nguy cơ. Những bệnh nhân có tình trạng tim hoạt động hoặc có nguy cơ cao cần điều chỉnh trước phẫu thuật hoặc xác định các chiến lược xử trí không phẫu thuật thay thế [23]. (Xem “Đánh giá nguy cơ tim trước phẫu thuật không dùng thuốc” và “Xử trí nguy cơ tim khi phẫu thuật không dùng thuốc”.)

Chụp phổi trước phẫu thuật

– Nghiên cứu hình ảnh phổi (chụp cắt lớp vi tính [CT ] của ngực, chụp X quang ngực đơn giản) nên được thực hiện (và lặp lại nếu cần thiết) trong vòng sáu đến tám tuần sau khi phẫu thuật lồng ngực được lên kế hoạch, đặc biệt đối với các nguyên nhân viêm hoặc nhiễm trùng. Đối với bệnh ác tính, hình ảnh trong vòng 1đến 12 tuần là đủ.

Quy trình CT phụ thuộc vào bản chất của bệnh lý được đánh giá để cắt bỏ hoặc sửa chữa. Để cắt bỏ ung thư phổi, ưu tiên của chúng tôi là chụp cắt lớp phát xạ CT / positron hợp nhất (CT / PET), giúp cải thiện độ chính xác của giai đoạn tiền phẫu lâm sàng. (Xem “Tổng quan về đánh giá, chẩn đoán ban đầu và phân giai đoạn bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi”, phần ‘PET / CT tích hợp’.)

Đối với bệnh nhân nghi ngờ có xâm lấn hoặc liên quan đến mạch máu, thần kinh, hoặc cấu trúc xương có thể thay đổi hoặc cản trở việc quản lý phẫu thuật, chúng tôi thu được hình ảnh cộng hưởng từ (MR) của lồng ngực.

Các biện pháp dự phòng

● Dự phòng huyết khối – Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ phổi phụ thuộc vào chỉ định phẫu thuật, mức độ cắt bỏ, và liệu trình hậu phẫu. Trong một đánh giá trên 14 bệnh nhân, tỷ lệ chung của VTE là 1,6% [24]. Gần một nửa số trường hợp VTE xảy ra sau khi xuất viện. Tỷ lệ VTE cao hơn đáng kể sau phẫu thuật cắt bỏ màng phổi so với cắt bỏ tiểu thùy (2. so với .6%; tỷ lệ chênh lệch [OR] 3.4, KTC 95% 2-6.). Tỷ lệ VTE cũng cao hơn đối với cắt phổi hở so với cắt bỏ xâm lấn tối thiểu, kéo dài thời gian phẫu thuật và kéo dài thời gian nằm viện. Các yếu tố khác bao gồm thời gian phẫu thuật kéo dài, tuổi tác và béo phì. Các biện pháp dự phòng để giảm tần suất VTE được thảo luận riêng. (Xem “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân người lớn phẫu thuật chỉnh hình”.)

● Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật – Nguy cơ rung nhĩ và rung nhĩ sau khi cắt bỏ phổi lớn nằm trong khoảng từ 1 đến 2 phần trăm với tỷ lệ cao hơn trong số những người trải qua phẫu thuật cắt bỏ màng phổi. Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim kéo dài sau phẫu thuật thường gặp nhất. Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thường xảy ra nhất vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 và thường hết trong vòng 4-6 tuần sau phẫu thuật. Trong một đánh giá của 4731 bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ tiểu thùy hoặc nhiều ca cắt bỏ phổi lớn, các yếu tố nguy cơ gây rung nhĩ sau phẫu thuật bao gồm truyền máu, sử dụng ống nội soi, phẫu thuật mở (chứ không phải nội soi lồng ngực) và tiền sử uống nhiều rượu [25]. Trong một tổng quan hệ thống bao gồm 1 thử nghiệm, dự phòng bằng dược lý làm giảm đáng kể nguy cơ rung nhĩ sau phẫu thuật (nguy cơ tương đối .53, 95% CI .42-.67) [26]. Ngoài việc đảm bảo mức magiê huyết thanh bình thường, một số loại thuốc đã được chứng minh là có hiệu quả, bao gồm thuốc chẹn chọn lọc beta-1, amiodarone, sotalol và thuốc chẹn kênh canxi. Tuy nhiên, dữ liệu về các kết cục khác như đột quỵ, thời gian nằm viện và các tác dụng phụ khác còn hạn chế [26-31]. Trong một phân tích tổng hợp mạng bao gồm 22 thử nghiệm (gần 29 bệnh nhân), thuốc chọn lọc beta-1 dự phòng có hiệu quả hơn để ngăn ngừa rung nhĩ sau phẫu thuật lồng ngực so với các thuốc khác [28]. Hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ nêu rõ rằng những bệnh nhân có nguy cơ thấp không dùng thuốc chẹn beta trước khi cắt bỏ phổi không nên bắt đầu dùng thuốc chẹn beta sau phẫu thuật. Những bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta-1 trước khi phẫu thuật lồng ngực nên tiếp tục dùng thuốc này quanh phẫu thuật vì ngừng thuốc chẹn beta có thể làm tăng nguy cơ rung nhĩ [27]. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao không dùng thuốc chẹn bêta, có thể hợp lý với diltiazem hoặc amiodaron dự phòng. (Xem “Rung tâm nhĩ ở bệnh nhân phẫu thuật không dùng tim” và “Rung và cuồng tâm nhĩ sau phẫu thuật tim”, phần “Phòng ngừa rung nhĩ và các biến chứng”.)

● Hút thuốc ngừng thuốc – Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ được biết đến đối với bệnh tật hậu phẫu sau khi cắt bỏ phổi. Những người hút thuốc hiện nay cũng được ghi nhận là có thời gian nằm viện lâu hơn và tăng khả năng nhập viện chăm sóc đặc biệt. Vì vậy, tất cả những người hút thuốc nên kiêng trước khi cắt bỏ phổi [32]. (Xem “Các chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn” và “Tổng quan về quản lý cai thuốc lá ở người lớn”.)

ANESTHESIA

– Tùy thuộc vào độ phức tạp của hoạt động, thời gian và vị trí, loại thuốc gây mê, theo dõi, thông khí và các thông số oxy sẽ khác nhau. Cần có sự trao đổi rõ ràng giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê về kế hoạch phẫu thuật cũng như các biến chứng có thể xảy ra và phương pháp điều trị tức thời.(Xem “Gây mê để cắt phổi hở” và “Gây mê phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS) để cắt phổi” và “Thông khí một phổi: Nguyên tắc chung” và “Kỹ thuật cách ly phổi”.)

MỞ PHÒNG KHÁM LUNG TỐI THIỂU THƯƠNG MẠI PHIÊN BẢN

– Phẫu thuật cắt phổi có thể đạt được bằng cách sử dụng các kỹ thuật mở hoặc xâm lấn tối thiểu (phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ [VATS], phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ bằng robot [RATS]), mỗi phương pháp đều mang lại lợi ích riêng và những trở ngại. Bảng so sánh được cung cấp trong bảng (bảng 2). (Xem phần ‘Phơi bày và kỹ thuật cắt bỏ lồng ngực’ bên dưới.)

Phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu (MITS) ngày càng được sử dụng nhiều hơn để chẩn đoán hoặc điều trị các tình trạng của lồng ngực đã được thực hiện trước đây là phẫu thuật mở lồng ngực. VATS nhanh chóng trở nên phổ biến sau khi được giới thiệu vào những năm 199 khi các kỹ thuật nội soi lồng ngực và thiết bị đo đạc cải tiến để mổ xẻ, thắt và phân chia các cấu trúc chính được phát triển [33]. Trái ngược với VATS, việc chấp nhận RATS tiến triển chậm hơn do chi phí cao hơn, mất phản hồi xúc giác và đường cong học tập dốc. (Xem “Tổng quan về phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu”, phần ‘VATS so với RATS’.)

Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu ngày càng cho thấy lợi ích khi so sánh với phẫu thuật mở lồng ngực. Một số đánh giá có hệ thống đã báo cáo khả năng hồi phục nhanh hơn và thời gian điều trị MITS ngắn hơn so với những bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt lồng ngực có hoặc không phân chia xương sườn [34-41]. Những bệnh nhân lớn tuổi có thể tự lập sớm hơn với các thủ thuật xâm lấn tối thiểu so với những bệnh nhân có đường mổ ngực rộng hơn qua xương sườn, mặc dù mức độ phẫu thuật nội khoa là tương đương.

Các chỉ số sau phẫu thuật riêng lẻ như đau sau phẫu thuật, chức năng phổi và chi phí được nghiên cứu trong lĩnh vực cắt phổi để quản lý bệnh ác tính được thảo luận dưới đây, mặc dù, như đã thảo luận ở trên, cắt phổi có thể được yêu cầu đối với một số bệnh phổi , và dữ liệu được trình bày dưới đây cung cấp hỗ trợ gián tiếp cho các chỉ định khác.

Đau sau phẫu thuật

– Người ta chấp nhận rằng VATS mang lại lợi ích của việc cắt bỏ phần lớn phổi với giảm đau sớm sau phẫu thuật [42]. Một số nghiên cứu đã ghi nhận nhu cầu giảm đau opioid giảm, thời gian nằm viện giảm, phục hồi nhanh hơn và trở lại các hoạt động trước phẫu thuật [43].

Tương tự, RATS cung cấp điểm giảm đau ngay lập tức sau phẫu thuật với việc giảm sử dụng opioid khi xuất viện và thời gian lưu trú ngắn hơn so với cắt bỏ phổi mở [44].

Cắt bỏ phổi xâm lấn tối thiểu giúp cải thiện chất lượng cuộc sống ngắn hạn (QOL) và giảm đau mãn tính như được ghi nhận trong một số nghiên cứu [45-48]. Rất ít nghiên cứu định lượng QOL dài hạn, mặc dù một số gợi ý rằng lợi ích có thể tồn tại đến một năm sau phẫu thuật [49].

Chức năng phổi

– Chức năng phổi có thể được bảo tồn tốt hơn sau phẫu thuật cắt phổi xâm lấn tối thiểu [5]. Trong một so sánh không phân loại, những người trải qua phẫu thuật cắt tiểu thùy xâm lấn tối thiểu đã cải thiện khả năng phục hồi thể tích thở ra buộc phải trong 1 giây (FEV1), khả năng sống cưỡng bức (FVC) và khả năng sống (VC) so với phẫu thuật mở lồng ngực. Sự phục hồi được cải thiện này là vượt trội hơn cho đến hai tuần sau phẫu thuật [42]. Trong một nghiên cứu so sánh nhỏ khác, độ bão hòa oxy giai đoạn sớm và giai đoạn cuối sau phẫu thuật, FEV1, và FVC đã được cải thiện trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức; tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể vào khoảng 12 tháng sau phẫu thuật [51].

Các biến chứng

– Nhìn chung, các biến chứng liên quan đến thủ thuật xâm lấn tối thiểu lồng ngực tương tự như các biến chứng của phẫu thuật mở các phương pháp tiếp cận. Các biến chứng thường gặp sau khi cắt bỏ phổi bao gồm rung / cuồng nhĩ, xẹp phổi sau phẫu thuật, suy hô hấp, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, rò rỉ khí kéo dài sau phẫu thuật và rò phế quản.

Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật xảy ra trong 1 đến 15 phần trăm ca cắt phổi và thường xảy ra trong vòng một đến ba ngày sau phẫu thuật với tỷ lệ tương tự đối với các phương pháp tiếp cận mở và xâm lấn tối thiểu. Tỷ lệ suy hô hấp ở người trưởng thành thấp ở mức 3,7% đối với cả thủ thuật mở và xâm lấn tối thiểu trong một phân tích thứ cấp của thử nghiệm Z3 của Trường Đại học Phẫu thuật viên Hoa Kỳ (ACOSOG) [52]. Hội chứng suy hô hấp ở người lớn xảy ra trong 0,3%. Xẹp phổi cần nội soi phế quảnthấp hơn trong nhóm thuần tập xâm lấn tối thiểu.

Tăng nguy cơ chấn thương mạch khi phẫu thuật xâm lấn tối thiểu; tuy nhiên, điều này không đồng nhất chuyển thành yêu cầu chuyển đổi sang phẫu thuật mở lồng ngực hoặc bất kỳ sự gia tăng di chứng sau phẫu thuật nào. Xuất huyết có thể khó kiểm soát nhanh chóng hơn thông qua các phương pháp xâm lấn tối thiểu vì máu có thể che khuất hình ảnh của camera, nhưng mặc dù vậy, tần suất truyền máu sau phẫu thuật cắt thùy VATS nói chung thấp hơn so với phẫu thuật mở ngực (2,4 so với 4,7%, trong một nghiên cứu [4] ).

Rò rỉ khí kéo dài sau phẫu thuật, được định nghĩa là rò rỉ phổi kéo dài hơn bảy ngày (Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật lồng ngực [STS] định nghĩa tình trạng rò rỉ khí kéo dài hơn năm ngày), xảy ra ở 1 đến 15 phần trăm bệnh nhân sau cắt tiểu thùy. Xử trí thường thận trọng với dẫn lưu ống ngực liên tục. Rò phế quản nhiều màng phổi, là đường thông trực tiếp của phế quản và khoang màng phổi, là một biến chứng chính của việc cắt bỏ phổi và xảy ra ở 1 đến 2% các tiểu thùy. Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn sau phẫu thuật cắt bỏ khí quản (6 đến 1 phần trăm). Xử trí yêu cầu mở lại để đóng phế quản, dẫn lưu khoang màng phổi và khử trùng.

Việc thắt và chia phế quản hoặc mạch ngoài ý muốn đã được ghi nhận trong phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu [53,54]. Giảm “tổng quan” và độ phóng đại được sử dụng trong các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu có thể góp phần gây ra sự cố phẫu thuật này. Tổn thương cơ hoành, gan hoặc lá lách có thể xảy ra, đặc biệt là khi đặt cổng. Tổn thương gan hoặc lá lách có thể gây xuất huyết đáng kể [55,56]. Một số phương pháp để tránh biến chứng này bao gồm xem xét hình ảnh cẩn thận để xác định các biến thể giải phẫu, bắt đầu với cổng cephalad hoặc đặt cổng cho phép xem camera ở đầu của nó, như thường được thực hiện trong phẫu thuật nội soi. Chấn thương cơ hoành hiếm khi gây ra bệnh tật nghiêm trọng, mặc dù chúng cần được sửa chữa.

Chi phí

– Chi phí liên quan đến cắt phổi mở và cắt phổi VATS dường như tương tự nhau, với chi phí thiết bị ban đầu tăng lên liên quan đến phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được bù đắp bởi thời gian nằm viện giảm và ít hơn biến chứng [57].

Mặc dù có nhiều lợi ích của phẫu thuật lồng ngực bằng rô-bốt, nó không được chấp nhận như VATS do thời gian phẫu thuật lâu hơn và chi phí cao hơn [58]. Trong một nghiên cứu thuần tập, chi phí gia tăng gần $ 46 cho phẫu thuật cắt thùy RATS so với VATS. Một tác giả đã gợi ý rằng chi phí phẫu thuật bằng robot được bù đắp bằng việc giảm nhu cầu sử dụng các thiết bị theo dõi trong phẫu thuật và khả năng “theo dõi nhanh” bệnh nhân với việc giảm thời gian nằm viện và giảm hiệu quả thủ thuật [59].

THORACOTOMY TIẾP XÚC VÀ KỸ THUẬT

– Phẫu thuật cắt lồng ngực là một đường rạch xuyên qua thành ngực được sử dụng để tiếp xúc với các chất trong lồng ngực. Số lượng và độ dài của (các) vết mổ khác nhau, với phẫu thuật mở ngực sử dụng một vết rạch dài duy nhất so với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, sử dụng một hoặc nhiều vết rạch nhỏ hơn. Phương pháp cắt phổi được lựa chọn phụ thuộc vào mức độ phơi nhiễm cần thiết để thực hiện phẫu thuật cắt bỏ. Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS) thường được lựa chọn vì những lợi ích của nó, nhưng ngay cả trong thời đại kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật mở lồng ngực vẫn được nhiều bác sĩ phẫu thuật lồng ngực lựa chọn vì những lý do cụ thể. (Xem “Tổng quan về phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu”, phần “Chống chỉ định”.)

Các đường rạch phẫu thuật nội soi ngực khác nhau được mô tả bên dưới. Bất kể cái nào được sử dụng, các nguyên tắc cơ bản là tương tự nhau. Vết rạch ban đầu được thực hiện trên mặt trên của xương sườn đã chọn để tránh bó mạch thần kinh liên sườn (hình 4) và được thực hiện qua mô dưới da và cơ liên sườn, thường sử dụng đốt điện hoặc bằng cách sử dụng phương pháp bóc tách sắc nét (ví dụ: phẫu thuật cắt ngực trước để vào màng phổi một cách an toàn). Màng phổi bên dưới các cơ được phân chia, cẩn thận để không làm tổn thương phổi bên dưới.

Phương pháp tiếp cận mở

Cắt ngực sau bên

– Đường rạch mở ngực sau qua khoảng thứ năm là đường rạch thường được sử dụng nhất cho cắt bỏ phổi. Đường rạch này giúp phơi nhiễm đầy đủ cho phần lớn các ca cắt bỏ phổi.

Đường rạch trung bình truyền thống của phẫu thuật cắt ngực bên sau (hình 5) nằm cách đầu của xương mác kéo dài một đốt ngón tay, kéo dài ra sau đặt cượckéo dài cột sống và đường viền sau của xương bả vai, và tiến dần về phía trước về phía nếp gấp của bệnh xá. Chiều dài của vết rạch có thể thay đổi tùy thuộc vào nhu cầu phơi nhiễm. Phẫu thuật cắt bỏ lồng ngực có thể được thực hiện tiết kiệm hoặc chia nhỏ cơ latissimus dorsi, nhưng cơ serratus thường được cắt bỏ và rút lại để vào lồng ngực.

Cũng có thể thực hiện loại bỏ cả cây sa kê và cây latissimus, đặc biệt ở những bệnh nhân nhỏ, ít cơ bắp; kỹ thuật này khó hơn ở những bệnh nhân lớn hơn, cơ bắp hơn. Tiết kiệm cơ cũng có thể được sử dụng khi cơ latissimus dorsi hoặc cơ serratus sẽ được sử dụng như một vạt cơ để củng cố gốc phế quản.

Cắt ngực qua đường nách / cắt ngực bên giới hạn – Nằm ở giữa cơ latissimus dorsi, đường rạch nách qua khoang liên sườn thứ tư là một đường rạch tiết kiệm cơ serratus được sử dụng cho trung thất trước, trung thất, và / hoặc trên cắt bỏ phổi giữa. Phẫu thuật cắt ngực qua đường nách thường được dành riêng cho việc cắt bỏ thùy trên (phải, trái) và cung cấp khả năng tiếp cận kém với ngực sau.

Cắt ngực trước

– Đường rạch trước ngực được thực hiện bằng cách rạch dọc theo nếp gấp của bệnh xá và phân chia cơ ngực và cơ ngực trước để đến khoang gian sườn thứ năm (hình 6). Đường rạch trước ngực tạo ra sự tiếp xúc cho các thùy trước, trên và giữa. Cũng giống như phẫu thuật cắt ngực qua đường nách, thùy dưới không được tiếp cận tốt qua đường cắt ngực trước do hạn chế tiếp cận với ngực sau.

Cắt vỏ sò – Đường rạch vỏ sò là sự kết hợp của phẫu thuật cắt ngực trước và cắt xương ức với sự phân chia của xương ức bằng cách sử dụng cưa điện hoặc thủy lực (hình 7). Đường rạch này được sử dụng để cắt bỏ các khối u lớn liên quan đến đỉnh của thùy trên và / hoặc trung thất trước.

Vết rạch vỏ sò

– Đường rạch vỏ sò giúp tiếp cận lồng ngực và trung thất hai bên (hình 8). Đường rạch kéo dài các nếp gấp của bệnh xá hai bên, với đường cắt ngang của xương ức.

Đặt cổng xâm lấn tối thiểu

– Phẫu thuật phổi hoặc VATS xâm lấn tối thiểu thường được định nghĩa là việc sử dụng ống soi lồng ngực (video) với phẫu thuật cắt lồng ngực nhưng không lan rộng xương sườn. (Xem “Tổng quan về phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu”, phần “Vết mổ”.)

Cắt phổi xâm lấn tối thiểu được thực hiện thông qua một hoặc nhiều vết rạch nhỏ, có kích thước thay đổi (hình 9). Bác sĩ phẫu thuật thực hiện quy trình trong khi nhìn vào trường mổ trên màn hình (hình 1). Các vết rạch được sử dụng để đặt các cổng cho máy ảnh và dụng cụ được tạo ra ở các vị trí đã chọn của chúng theo cách tương tự như các vết rạch mở lồng ngực được mô tả ở trên, có chiều dài từ 0,5 đến 8 cm tùy thuộc vào cách tiếp cận (ví dụ: nội soi lồng ngực hoàn toàn, bằng tay hỗ trợ). Việc hít khí cacbonic có thể được sử dụng để hỗ trợ quá trình xì hơi ban đầu của phổi hoặc khi đưa vào lồng ngực.

VỊ TRÍ VÀ QUẢN LÝ ỐNG THỬ

– Sau khi cắt bỏ phổi, một hoặc nhiều ống ngực sẽ được đặt vào trong màng cứng. Số lượng ống ngực được đặt thay đổi tùy theo sở thích của bác sĩ phẫu thuật và bản chất của quy trình phẫu thuật. Ống ngực thường được đặt qua một vết rạch riêng biệt khi phẫu thuật cắt bỏ lồng ngực. Khi thực hiện kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, ống ngực cũng có thể được đặt trực tiếp qua các vị trí cổng. Trong một thử nghiệm chỉ định ngẫu nhiên 4 bệnh nhân được dẫn lưu lồng ngực bằng cách sử dụng cùng một khoang liên sườn như đường rạch mở lồng ngực hoặc dẫn lưu ngực truyền thống sử dụng một vết rạch riêng biệt, thời gian nằm viện hoặc phòng chăm sóc đặc biệt trung bình, điểm đau và các biến chứng (bao gồm cả nhiễm trùng) là tương tự giữa các nhóm [6].

Các ống ngực được kết nối với hệ thống dẫn lưu ngực bao gồm ba ngăn: một ngăn thu chất lỏng để thu gom nước thải sau phẫu thuật, một “con dấu nước” thu gom không khí bị đẩy ra khỏi không gian lồng ngực trong khi ngăn không khí cuốn vào lồng ngực và một buồng chân không có thể áp dụng áp suất âm hoặc “lực hút”. Hệ thống dẫn lưu có thể được hợp nhất như một thiết bị thu gom ống ngực khép kín (hình 11), hoặc một hệ thống ba chai. Hệ thống dẫn lưu mới hơn cung cấp khả năng định lượng tốt hơn mức độ rò rỉ màng phổi để giúp chăm sóc ống ngực trực tiếp [61]. (Xem “Placement và xử trí các ống mở lồng ngực và ống thông ở người lớn và trẻ em “.).

Xử trí hậu phẫu các ống ngực được hướng dẫn bằng hình ảnh hậu phẫu, sự hiện diện hay không có rò rỉ khí (được xác định bằng sự hiện diện của bong bóng trong niêm phong nước buồng), và thể tích và / hoặc đặc điểm của dịch dẫn lưu. Theo cả kỹ thuật mở và xâm lấn tối thiểu, chúng tôi thường đặt ống ngực để hút trong giai đoạn hậu phẫu tức thì ít nhất 12 giờ (qua đêm), sau đó ngắt hút, thường là vào ngày hôm sau, để ống ngực để bịt kín nước.

Quyết định đặt ống ngực để hút thay vì bịt kín nước nếu rò rỉ màng phổi sau phẫu thuật đang gây tranh cãi. Có tới 44% bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ phổi. rò rỉ khí sau phẫu thuật [62]. Các nghiên cứu hồi cứu đã gợi ý rằng rò rỉ màng phổi có thể bít kín nhanh hơn nếu hút được (bịt kín nước cho hệ thống thoát nước ướt) [62-69]. tion, trong khi những người khác đề nghị bịt kín nước bắt đầu ngay lập tức sau quy trình [62,64]. Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh kết quả ở những bệnh nhân được chỉ định đặt ống ngực để bịt kín nước hoặc hút sau khi cắt phổi sau một thời gian hút ngắn [62,63,66-68]. Một phân tích tổng hợp của bảy thử nghiệm bao gồm 1139 bệnh nhân không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ rò rỉ khí kéo dài ở những bệnh nhân được hút liên tục so với những người không được hút; tuy nhiên, có sự không đồng nhất đáng kể giữa các thử nghiệm [7]. Việc hút liên tục có ảnh hưởng đến rò rỉ khí hay thời gian kéo dài ống ngực hay không vẫn chưa chắc chắn, vì phân tích gộp này và phân tích tổng hợp trước đó đã đưa ra các kết luận khác nhau [7,71].

Các ống ngực phải được đánh giá nhiều lần mỗi ngày để đảm bảo tính thông suốt của các ống, kiểm tra độ gấp khúc hoặc khớp cắn và để đánh giá nhu cầu liên tục của chúng. Chúng tôi để yên các ống ngực miễn là vẫn còn bất kỳ rò rỉ khí nào từ phổi, hoặc thể tích dịch thải ra> 3 mL / ngày. Sau khi giải quyết rò rỉ màng phổi và thu thập dịch dẫn lưu tối thiểu, ống ngực được rút ra ở cạnh giường. (Xem “Vị trí và quản lý ống thông và ống thông mở ngực ở người lớn và trẻ em”, phần “Loại bỏ”.)

Rò rỉ khí dai dẳng

– Đối với những bệnh nhân không giải quyết được khí của họ rò rỉ, bệnh nhân có thể được xuất viện về nhà với van một chiều rung [72,73]. Thực hành của các tác giả là lấy ống ra sau khoảng ba tuần trong lần tái khám đầu tiên. Cho đến khi rút ống, người bệnh được truyền thuốc kháng sinh.

Các yếu tố nguy cơ gây ra rò rỉ khí dai dẳng bao gồm phổi bị tràn khí nặng, một vết nứt không hoàn toàn có thể phải phân chia và nhu mô phổi đóng vảy. Trong một nghiên cứu trên 669 bệnh nhân sau phẫu thuật, các yếu tố khác bao gồm giới tính nam, liệu pháp steroid và cắt bỏ tiểu thùy [74]. Hầu hết các lỗ rò rỉ khí được bịt kín trong vòng hai tuần với sự chăm sóc cẩn thận (van một chiều).

Các kỹ thuật có thể hữu ích để giảm thiểu rò rỉ khí bao gồm xử lý nhẹ nhàng mô phổi bằng kẹp phổi hoặc gạc xốp, giảm thiểu việc khoét lỗ để phân chia các khe nứt và sử dụng kim bấm cắt tuyến tính, khi có thể.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Cắt bỏ phổi (phổi) được sử dụng để điều trị nhiều loại bệnh, bao gồm cả khối u ác tính ở phổi nguyên phát, bệnh di căn đến phổi, một loạt các bệnh phổi lành tính khi các liệu pháp y tế không còn hiệu quả, và các chấn thương do chấn thương nặng hơn. Ngoài ra, cắt phổi còn là phương tiện chẩn đoán một số bệnh lý về phổi. (Xem phần ‘Chỉ định’ ở trên.)

● Đánh giá trước phẫu thuật bao gồm đánh giá về giải phẫu và tim phổi để xác định nguy cơ phải cắt bỏ phổi. Đánh giá bao gồm tiền sử và khám sức khỏe, kiểm tra chức năng phổi bao gồm tính toán các giá trị chức năng phổi dự đoán sau phẫu thuật, và hình ảnh phổi. Nếu các nghiên cứu hình ảnh về ngực không được thực hiện trong vòng sáu đến tám tuần kể từ khi phẫu thuật lồng ngực dự kiến, chúng nên được lặp lại, đặc biệt đối với các nguyên nhân viêm hoặc nhiễm trùng. Đối với bệnh ác tính, chỉ định hình ảnh trong vòng 1 đến 12 tuần là đủ. (Xem phần ‘Đánh giá và chuẩn bị trước phẫu thuật’ ở trên.)

● Các loại cắt phổi khác nhau được phân loại rộng rãi là cắt bỏ giải phẫu theo giải phẫu từng đoạn của phổi (hình 1) và sự cắt bỏ không giải phẫu. Các phẫu thuật cắt bỏ bao gồm cắt bỏ phân đoạn, cắt thùy, cắt phổi và cắt bỏ ống tay áo. Mức độcần cắt bỏ dựa trên kích thước, vị trí và loại tổn thương được tìm thấy trong phổi. Đối với bệnh ác tính, khả năng có được biên độ âm tính là một cân nhắc quan trọng trong việc xác định lựa chọn cắt bỏ. (Xem ‘Giải phẫu phổi và các loại cắt phổi’ ở trên.)

● Có thể thực hiện phẫu thuật cắt phổi bằng kỹ thuật mổ mở hoặc xâm lấn tối thiểu (phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ [VATS ], phẫu thuật nội soi lồng ngực có sự hỗ trợ của robot [RATS]). Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu ngày càng cho thấy lợi ích so với phương pháp phẫu thuật mở lồng ngực với khả năng hồi phục nhanh hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. Các biến chứng liên quan đến cắt phổi cũng tương tự đối với phương pháp phẫu thuật mở lồng ngực và xâm lấn tối thiểu. Nhìn chung, chi phí tương tự, với chi phí thiết bị ban đầu tăng lên liên quan đến phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ bù đắp bằng thời gian lưu trú giảm. (Xem phần “Cắt phổi hở so với xâm lấn tối thiểu” ở trên.)

● Sau khi cắt phổi, một hoặc nhiều ống ngực sẽ được đặt trong màng cứng. Số lượng ống ngực được đặt thay đổi tùy theo sở thích của bác sĩ phẫu thuật và bản chất của quy trình phẫu thuật. Quyết định đặt một ống ngực để hút thay vì bịt kín nước nếu rò rỉ khí sau phẫu thuật đang gây tranh cãi. Các nghiên cứu hồi cứu đã gợi ý rằng các lỗ rò màng phổi có thể bít kín nhanh hơn nếu có thể loại bỏ được lực hút (bịt kín nước cho hệ thống thoát nước ướt); tuy nhiên, ảnh hưởng của việc hút đối với thời gian rò rỉ khí vẫn không chắc chắn. (Xem phần ‘Đặt và quản lý ống ngực’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here