Tổng quan về điều trị mất ngủ ở người lớn

0
23

GIỚI THIỆU

– Mất ngủ là một trong những triệu chứng phổ biến nhất mà người lớn tìm đến bác sĩ. Mặc dù giấc ngủ là một động lực sinh học mạnh mẽ và được điều chỉnh cao, nhưng khả năng đi vào giấc ngủ vào thời điểm mong muốn và duy trì giấc ngủ mà không bị thức giấc quá nhiều là rất mong manh và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Việc xác định các yếu tố này là cốt lõi của việc điều trị chứng mất ngủ.

Việc kiểm soát chứng mất ngủ đòi hỏi phải có phương pháp tiếp cận từng bước, bắt đầu bằng nỗ lực loại bỏ hoặc ít nhất là giảm thiểu các yếu tố góp phần và các bệnh đi kèm cản trở giấc ngủ tối ưu. Tuy nhiên, chứng mất ngủ thường chỉ đáp ứng một phần với việc điều trị các ảnh hưởng làm mất giấc ngủ của cá nhân, và nhiều bệnh nhân yêu cầu dùng thuốc hướng đến giấc ngủ. Các phương pháp tiếp cận hành vi và dược lý thành công đối với chứng mất ngủ chỉ có thể được đưa ra một khi tất cả các yếu tố góp phần được công nhận và giải quyết.

Chủ đề là tổng quan về cách tiếp cận để quản lý chứng mất ngủ cấp tính và mãn tính ở người lớn. Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán mất ngủ được xem xét riêng biệt. (Xem phần “Đánh giá và chẩn đoán chứng mất ngủ ở người lớn”.)

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU VÀ KẾT THÚC

– Căn nguyên mất ngủ được khái niệm tốt nhất là sự kết hợp của các yếu tố gây bệnh, kết thúc và kéo dài thay đổi tăng ca. Mỗi yếu tố trong số này phải được đánh giá để lập kế hoạch điều trị cho từng cá nhân.

Các yếu tố tiên lượng và kết thúc

– Tiền sử giấc ngủ nên bao gồm kiểm tra các sự kiện xã hội, y tế và tâm thần có thể có liên quan khi mất ngủ bắt đầu. Các yếu tố khuynh hướng và kết thúc phổ biến bao gồm phản ứng cơ bản của một cá nhân đối với rối loạn giấc ngủ khi bị căng thẳng, tình trạng y tế và tâm thần, và các yếu tố di truyền [1,2]. (Xem “Đánh giá và chẩn đoán chứng mất ngủ ở người lớn”, phần “Các bệnh đi kèm thường gặp”.)

Những sự kiện và bệnh đi kèm như vậy rất quan trọng để điều trị vì:

● Mất ngủ do một triệu chứng chẳng hạn như đau, tiểu đêm hoặc khó thở khó có thể cải thiện nếu không điều trị tối đa chứng rối loạn y tế. (Xem phần ‘Đau’ bên dưới.)

● Rối loạn giấc ngủ không phải chứng mất ngủ (ví dụ: chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, hội chứng chân không yên [RLS]) có thể xuất hiện cùng với chứng mất ngủ nhưng không chắc cải thiện mà không cần điều trị trực tiếp vào chứng rối loạn giấc ngủ cụ thể. (Xem phần ‘Bệnh nhân mắc chứng rối loạn giấc ngủ đi kèm’ bên dưới.)

● Rối loạn tâm thần và chứng mất ngủ có mối quan hệ hai chiều và điều trị đồng thời cả hai chứng rối loạn này thường cần thiết để đẩy nhanh quá trình hồi phục và tăng khả năng phản hồi lâu dài. (Xem phần ‘Bệnh nhân bị rối loạn tâm thần đi kèm’ bên dưới.)

● Tiền sử chấn thương thời thơ ấu hoặc môi trường gia đình hỗn loạn vào ban đêm (ngay cả khi không có rối loạn căng thẳng sau chấn thương [PTSD] ) có thể làm tăng nguy cơ mất ngủ khi trưởng thành. Nhận thức về lịch sử này rất có giá trị vì nó có thể làm sáng tỏ căn nguyên và giúp xác định mục tiêu của liệu pháp nhận thức.

Tác dụng phụ của thuốc

– Thuốc dùng để điều trị một bệnh kèm theo có thể tự dẫn đến mất ngủ do kích thích các trung tâm hưng phấn hoặc các tác động khác của hệ thần kinh trung ương (ví dụ: chất kích thích, glucocorticoid, một số thuốc chống trầm cảm), tiểu đêm (ví dụ, thuốc lợi tiểu), hoặc ức chế hô hấp (ví dụ, opioid) (bảng 1).

● Chất kích thích – Các yếu tố quyết định chính đến việc liệu các chất kích thích như methylphenidate hoặc modafinil có can thiệp vào giấc ngủ hay không là liều lượng và thời gian bán thải hiệu quả. Nhiều chất kích thích có thời gian bán hủy hiệu quả hơn 1 giờ và do đó có thể gây trở ngại cho cả việc bắt đầu giấc ngủ và duy trì giấc ngủ. Giảm liều, chọn thuốc có tác dụng ngắn hơn và dùng thuốc sớm hơn trong ngày có thể làm giảm rối loạn giấc ngủ.

● Thuốc chống trầm cảm – Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) và Các chất ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI) có liên quan đến chứng mất ngủ do điều trị ở khoảng 2 phần trăm bệnh nhân. Mặc dù việc dùng thuốc buổi sáng thường được khuyến cáo để giảm thiểu rối loạn giấc ngủ, nhưng không rõ rằng điều này làm giảm nguy cơ mất ngủ do sự cố. Giảm liều có thể có giá trị. Đôi khi, tác dụng gây rối loạn giấc ngủ của thuốc chống trầm cảm chỉ là thoáng qua và việc sử dụng tạm thời thuốc an thần có thể được chỉ định để giải quyết tác dụng phụ này.

● Glucocorticoid – Glucocorticoid dạng uống hoặc hít thường được sản xuất mất ngủ. LoNgậm liều và dùng thuốc sớm hơn trong ngày có thể làm giảm rối loạn giấc ngủ. Nếu tình trạng mất ngủ không cải thiện theo thời gian, thì việc sử dụng đồng thời thuốc an thần là một cách phổ biến.

● Thuốc phiện – Mặc dù thuốc phiện có tác dụng an thần, nhưng việc sử dụng lâu dài có thể dẫn đến tăng phân mảnh giấc ngủ và thức giấc về đêm liên quan đến những thay đổi trong cấu trúc giấc ngủ và kiểm soát hô hấp. Chụp cắt lớp vi tính được yêu cầu để chẩn đoán rối loạn nhịp thở khi ngủ do opioid mãn tính, vì chứng ngưng thở trung ương hoặc kiểu thở không đều có thể không rõ ràng đối với bệnh nhân hoặc bạn tình trên giường. Giảm hoặc loại bỏ liều opioid và điều trị áp lực đường thở tích cực là các chiến lược điều trị chính. (Xem phần “Rối loạn nhịp thở khi ngủ ở bệnh nhân sử dụng opioid thường xuyên”.)

Các yếu tố kéo dài

– Các phản ứng bù đắp về hành vi và nhận thức đối với chứng khó ngủ, một số có thể không thích hợp cho giấc ngủ, có thể làm rối loạn thêm việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ và kéo dài chứng mất ngủ.

Nhiều bệnh nhân bị mất ngủ có thói quen ngủ kém, không thực sự mong đợi về giấc ngủ hoặc những quy định không phù hợp về mối liên quan của các triệu chứng ban ngày và giấc ngủ về đêm . Khi những quá trình phản tác dụng này là đáng kể, chúng cần được giải quyết, một mình hoặc kết hợp với các chiến lược điều trị khác.

● Xác định tính nhất quán của thời gian đi ngủ và thời gian thức dậy cũng như lượng thời gian dành cho nỗ lực đi ngủ. Nhật ký giấc ngủ (bảng 2A-B), được bệnh nhân điền trong ít nhất hai tuần, là một phần thiết yếu của việc đánh giá và thường cung cấp thông tin cho cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. Thời gian đi ngủ đều đặn và đặc biệt là thời gian thức dậy (bảy ngày mỗi tuần) là điều cần thiết đối với những người bị chứng mất ngủ. Khoảng thời gian từ khi cố gắng ngủ ban đầu đến thời gian thức dậy cuối cùng nên giảm xuống tổng thời gian ngủ ước tính.

● Hỏi xem bệnh nhân có thực sự buồn ngủ khi đi ngủ không. Nỗ lực đi ngủ chỉ nên xảy ra khi buồn ngủ (tương tự như cố gắng làm sạch ruột hoặc bàng quang).

● Hãy hỏi về việc ngủ trưa và ngủ gật vào ban ngày hoặc buổi tối, điều này nên tránh để tối đa hóa giấc ngủ vào ban đêm.

● Xác định mức độ lo lắng liên quan đến tình trạng khó ngủ, cả vào buổi tối trước khi ngủ cũng như khi thức trên giường cố gắng ngủ. Nếu có biểu hiện lo lắng nghiêm trọng (“chứng sợ mất ngủ”), thì nên áp dụng các phương pháp giảm lo lắng. (Xem ‘Tổng quan về liệu pháp hành vi nhận thức’ bên dưới.)

● Hỏi về việc xem đồng hồ khi ở trên giường.

● Hỏi về những xáo trộn môi trường về đêm (trẻ em, vật nuôi, bạn cùng giường, đồ điện tử).

● Xác định xem kỳ vọng về thời gian bắt đầu ngủ, số lần thức và tổng thời gian ngủ có thực tế không cho độ tuổi, và nếu không, hãy giáo dục về những kỳ vọng phù hợp (hình 1). (Xem “Ngủ không đủ giấc: Định nghĩa, dịch tễ học và các kết quả bất lợi”, phần “Chúng ta cần ngủ bao nhiêu?”.)

● Đánh giá hậu quả nhận thức được của việc mất ngủ và các nguyên nhân của chức năng ban ngày và sức khỏe để ngủ. Giáo dục về các nguyên nhân phù hợp về ảnh hưởng của chứng mất ngủ.

Những thói quen và thái độ xấu có thể gây mất ngủ kéo dài là mục tiêu của thành phần nhận thức của liệu pháp hành vi nhận thức đối với chứng mất ngủ (CBT-I) và cần được giải quyết ở tất cả các bệnh nhân bị mất ngủ kinh niên. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng vào thời điểm bệnh nhân đến gặp bác sĩ lâm sàng, thường rất khó xác định xem bù đắp đó là nguyên nhân quan trọng nhất gây ra chứng mất ngủ hay đơn giản là phản ứng không phù hợp với nó.

Thói quen và thái độ ngủ

– Thói quen và thái độ ngủ lành mạnh là điều cần thiết để cải thiện và duy trì giấc ngủ ngon (bảng 3). Những thói quen và thái độ này nên được xem xét lại với tất cả bệnh nhân như một phần của đánh giá ban đầu để củng cố các phương pháp tiếp cận lành mạnh và xác định mục tiêu can thiệp. (Xem “Liệu pháp hành vi và dược lý cho chứng mất ngủ mãn tính ở người lớn”, phần “Vệ sinh giấc ngủ”.)

Vai trò của chụp đa ảnh

– Chụp đa ảnh (PSG) thường không được chỉ định cho đánh giá tình trạng mất ngủ, ngoại trừ các trường hợp sau:

● Nghi ngờ lâm sàng về rối loạn giấc ngủ cần phải chẩn đoán PSG (ví dụ: chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn hoặc trung ương, cử động chân tay rất thường xuyên khi ngủ hoặc rối loạn giấc ngủ tạo ra các hành vi bất thường trong khi ngủ).

● Mất ngủ kinh niên khó chữa nhiềucác phương pháp điều trị tiêu chuẩn.

CÁCH TIẾP CẬN ĐỂ THU HÚT TRONG NỘI ĐỊA

– Mất ngủ ngắn hạn (kéo dài dưới một tháng) là dạng mất ngủ phổ biến nhất và thường dẫn đến khỏi căng thẳng tâm lý hoặc sinh lý. Bệnh nhân bị mất ngủ cấp tính thường có thể xác định được nguyên nhân ngay lập tức dẫn đến chứng mất ngủ.

Phương pháp tiếp cận lâm sàng đối với chứng mất ngủ cấp tính gồm hai phần:

● Thảo luận về vai trò của tác nhân gây căng thẳng trong việc làm rối loạn giấc ngủ. Điều này có thể giúp kiểm soát hoặc ít nhất là chấp nhận tình trạng mất ngủ.

● Khi chứng mất ngủ trầm trọng hoặc liên quan đến chứng đau buồn nghiêm trọng, hãy cân nhắc sử dụng thuốc an thần trong thời gian ngắn. Trong hầu hết các trường hợp như vậy, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng thuốc chủ vận thụ thể benzodiazepine tác dụng ngắn hoặc trung gian hàng đêm hoặc gián đoạn (bảng 4A và bảng 4B) trong hai đến bốn tuần để giải quyết sự can thiệp tức thì đối với chức năng ban ngày và kiểm soát sự lo lắng leo thang về giấc ngủ. Các loại thuốc này nhìn chung có hiệu quả và dung nạp tốt khi sử dụng trong thời gian ngắn, mà không có nguy cơ quá cao vào ngày hôm sau hoặc thuốc an thần chuyển tiếp [3,4]. (Xem “Các liệu pháp hành vi và dược lý cho chứng mất ngủ mãn tính ở người lớn”, phần “Thuốc”.)

Mục tiêu của liệu pháp dược lý trong bối cảnh này là giảm thiểu các tác nhân tâm lý và căng thẳng về thể chất mà mất ngủ tạo ra. Ngoài ra, việc điều trị chứng mất ngủ ngắn hạn có thể làm giảm sự phát triển của các phản ứng nhận thức và hành vi bị rối loạn đối với chứng khó ngủ, do đó có thể làm tăng nguy cơ mất ngủ mãn tính hơn.

Nên tái khám sau hai đến bốn tuần để đánh giá lại các nguyên nhân khác gây mất ngủ, các triệu chứng liên quan đến giấc ngủ hiện tại, lo lắng về giấc ngủ và củng cố thói quen ngủ tốt. Nếu chứng mất ngủ kéo dài, nên đánh giá và điều trị bằng liệu pháp hành vi nhận thức cho chứng mất ngủ (CBT-I). (Xem ‘Tổng quan về liệu pháp hành vi nhận thức’ bên dưới.)

CÁCH TIẾP CẬN VỚI CHRONIC INSOMNIA

– Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) và dược liệu là những lựa chọn điều trị chính cho chứng mất ngủ kinh niên kéo dài bất chấp xác định và quản lý thích hợp các yếu tố kết thúc và kéo dài.

Lựa chọn liệu pháp ban đầu

– CBT cho chứng mất ngủ (CBT-I) được ưu tiên là liệu pháp đầu tay cho chứng mất ngủ mãn tính ở hầu hết bệnh nhân . Tuy nhiên, CBT-I không có hiệu quả đối với tất cả bệnh nhân và không nhiều bệnh nhân có thể tiếp cận được do thiếu bác sĩ trị liệu hoặc do hạn chế về bảo hiểm hoặc thời gian. Trong những trường hợp như vậy, việc sử dụng thuốc lâu dài là cách được chấp nhận nếu bệnh nhân được đánh giá kỹ lưỡng trước, được theo dõi thường xuyên trong suốt quá trình điều trị và tiếp tục đáp ứng tích cực với thuốc [3].

Một số nghiên cứu tiền cứu đã đánh giá hiệu quả so sánh của CBT-I, thuốc và liệu pháp phối hợp như một cách tiếp cận ban đầu. Trong các thử nghiệm ngắn hạn, CBT-I đơn độc và CBT-I kết hợp với thuốc cho kết quả tương đối tương đương và cả hai đều tốt hơn so với dùng thuốc đơn thuần [5-7]. Các nghiên cứu kết cục dài hạn (12 đến 24 tháng) cũng chứng minh hiệu quả vượt trội của CBT-I đơn độc hoặc kết hợp với thuốc so với các phương pháp chỉ dùng thuốc [8]. CBT-I không dùng thuốc có ưu điểm là không khiến bệnh nhân bị các tác dụng phụ và tương tác thuốc tiềm ẩn, đồng thời cung cấp cho bệnh nhân các kỹ năng suốt đời nếu mất ngủ tái phát [3,9,1]. Sự ưa thích đối với CBT-I hoặc các liệu pháp hành vi khác thay vì dùng thuốc như liệu pháp ban đầu đã được xác nhận trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng của Học viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ [1], Hiệp hội Tâm thần học Anh [11], Đại học Y sĩ Hoa Kỳ [9, 12], và Hiệp hội Nghiên cứu Giấc ngủ Châu Âu [13]. (Xem ‘Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội’ bên dưới.)

Nếu cần phản ứng nhanh vì lý do lâm sàng (ví dụ: suy giảm chức năng ban ngày hoặc lo lắng quá mức liên quan đến mất ngủ, có thể cản trở khả năng hạn chế giấc ngủ và kích thích các khía cạnh kiểm soát của CBT-I), một phương pháp kết hợp có thể được sử dụng ban đầu (cho phản ứng nhanh hơn với các phương pháp tiếp cận thuốc), với kế hoạch giảm dần thuốc theo thời gian (ví dụ, sáu đến tám tuần). (Xem “Liệu pháp hành vi và dược lý cho chứng mất ngủ mãn tính ở người lớn”, phần “Liệu pháp kết hợp” và “Theo dõi và giám sát” bên dưới.)

Không có yếu tố dự báo đáng tin cậy nào về đáp ứng điều trị với CBT-I hoặc thuốc chữa bệnh [14]. Người ta có thể dự đoán rằng những sai lệch so với những suy nghĩ và hành vi tối ưubên nào thắng sẽ mang lại cơ hội hưởng lợi lớn hơn từ CBT-I; tuy nhiên, những niềm tin và hành vi phản tác dụng có thể đã phát triển do hậu quả của rối loạn giấc ngủ nghiêm trọng hơn, lối sống vô tổ chức hơn hoặc rối loạn lo âu tiềm ẩn và do đó thực sự có thể là dấu hiệu của việc kháng điều trị. Một nghiên cứu cho rằng sự lo lắng nhiều hơn vào thời điểm ban đầu hoặc thời gian đi vào giấc ngủ kéo dài có thể dự đoán phản ứng có lợi với CBT-I, trong khi tổng thời gian ngủ ngắn (<6 giờ) có thể dự đoán phản ứng kém [15,16].

Các yếu tố tiên đoán về sự thành công của điều trị bằng thuốc trị mất ngủ cũng không được đặc trưng. Trong một phân tích tổng hợp về các chất chủ vận thụ thể khôngbenzodiazepine benzodiazepine (BZRAs), tuổi trẻ hơn và giới tính nữ có liên quan đến sự cải thiện nhiều hơn về độ trễ khi bắt đầu giấc ngủ [17]. Thông thường, trước đây không đáp ứng với liều cao thuốc thôi miên hoặc sự khác biệt đáng kể giữa tổng thời gian ngủ được tự báo cáo và ghi nhận một cách khách quan (gọi là chứng mất ngủ nghịch lý) là những dấu hiệu cho thấy phản ứng kém với thuốc trong tương lai.

Tổng quan về liệu pháp hành vi nhận thức

– Liệu pháp hành vi nhận thức cho chứng mất ngủ (CBT-I) là hình thức điều trị ưu tiên cho chứng mất ngủ mãn tính ở người lớn và đã được nhiều xã hội và bảng hướng dẫn chứng thực là liệu pháp đầu tay [3,9,11 , 12].

CBT-I là một phương pháp đa thành phần trị chứng mất ngủ kinh niên nhằm giải quyết những suy nghĩ và hành vi phổ biến cản trở giấc ngủ tối ưu. Theo truyền thống, nó được phân phối trong môi trường cá nhân hoặc nhóm mặt đối mặt, trong bốn đến tám phiên; giao hàng từ xa (trực tuyến hoặc điện thoại) cũng có thể hiệu quả nhưng dữ liệu hỗ trợ kém mạnh mẽ hơn.

Các thành phần hành vi của CBT-I bao gồm:

● Thiết lập thời gian đi ngủ và thức dậy ổn định bảy ngày mỗi tuần

● Giảm thời gian trên giường để ước tính tổng số giờ ngủ ước tính (hạn chế ngủ)

● Khuyến khích chỉ sử dụng giường để ngủ và quan hệ tình dục; cố gắng chỉ ngủ khi buồn ngủ; và ra khỏi giường nếu lo lắng xuất hiện trong khi không thể ngủ (kiểm soát kích thích)

● Vệ sinh giấc ngủ, bao gồm tránh các chất cản trở giấc ngủ, tránh ngủ trưa để tối đa hóa giấc ngủ và tối ưu hóa sự thoải mái về môi trường ngủ (bảng 3)

Các phương pháp tiếp cận nhận thức của CBT-I giải quyết:

● Những suy nghĩ lo âu và thảm khốc có liên quan đến mất ngủ

● Kỳ vọng không phù hợp về số giờ ngủ

● Nhận định sai về ảnh hưởng của chứng khó ngủ

● Thư giãn bằng cách thư giãn cơ bắp, chánh niệm và thiền định dần dần

Mặc dù còn hạn chế về tác động độc lập của các thành phần riêng lẻ của CBT-I, việc hạn chế giấc ngủ và kiểm soát kích thích có vẻ là hiệu quả nhất, và thư giãn và vệ sinh giấc ngủ là những khía cạnh ít quan trọng nhất của can thiệp.

CBT-I đa thành phần như được mô tả ở trên có bằng chứng tốt về hiệu quả điều trị chứng mất ngủ mãn tính ở bệnh nhân [18 , 19] và không có [2-23] các rối loạn y tế và tâm thần mắc kèm. Một phân tích tổng hợp về CBT-I ở những bệnh nhân bị mất ngủ mãn tính không mắc các bệnh đồng thời đã chứng minh giảm thời gian tự báo cáo để đi vào giấc ngủ (giảm trung bình so với nhóm chứng, -19 phút) và thời gian tỉnh táo sau khi ngủ (chênh lệch trung bình, -26 phút) [24]. Lợi ích đối với tổng thời gian ngủ là nhỏ (chênh lệch trung bình, 8 phút), một phát hiện có thể phản ánh những hạn chế do CBT-I áp đặt đối với thời gian tổng thể trên giường. Mức độ nghiêm trọng của chứng mất ngủ trên toàn cầu tự báo cáo cũng được cải thiện và lợi ích thường được duy trì trong 6 đến 12 tháng. Các ưu điểm khác của CBT-I bao gồm hiệu quả bền bỉ của nó khi hoàn thành các giờ tiếp xúc lâm sàng và không có tác dụng phụ của thuốc [3,9].

Hiệu quả và khả năng áp dụng của CBT-I bị cản trở bởi một số vấn đề: với các nhà cung cấp được đào tạo, sự chậm trễ trong đáp ứng điều trị (so với thuốc) và khó tuân thủ chế độ hành vi (hạn chế giấc ngủ và kiểm soát kích thích). Việc cung cấp CBT-I qua Internet và qua điện thoại có thể là một lựa chọn để giúp cải thiện khả năng tiếp cận. Dữ liệu hạn chế và mâu thuẫn cho thấy rằng tuân thủ CBT-I có thể là một thành phần quan trọng của hiệu quả điều trị. Đặc biệt, tuân thủ liệu pháp hạn chế giấc ngủ, kiểm soát kích thích và tái cấu trúc nhận thức (nhưng không phải vệ sinh giấc ngủ hoặc thư giãn) có thể dự đoán thành công của CBT-I [25].

CBT-I và các phương pháp tiếp cận hành vi khác đối với bệnh mãn tính mất ngủ được xem xét chi tiết hơn riêng biệtly. (Xem “Liệu pháp hành vi và dược lý cho chứng mất ngủ mãn tính ở người lớn”, phần “Liệu pháp hành vi”.)

Tổng quan về dược trị liệu

– Vì giấc ngủ được điều chỉnh bởi nhiều hệ thống sinh học thần kinh và chất dẫn truyền thần kinh , có nhiều cách tiếp cận dược lý để kiểm soát chứng mất ngủ. Các chất dẫn truyền thần kinh thường liên quan đến nhiều chức năng sinh học và do đó, nhiều phương pháp điều trị bằng dược lý cho chứng mất ngủ được phát triển cho các chỉ định khác và có tác dụng phụ đối với cả chức năng ngủ và không ngủ.

Thuốc trị mất ngủ có nhiều loại và tác nhân có thể được phân loại dựa trên cơ chế hoạt động hoặc chỉ định ban đầu: thuốc chủ vận thụ thể benzodiazepine (BZRAs, bao gồm benzodiazepine và nonbenzodiazepine BZRAs, hoặc “thuốc z”), thuốc chống trầm cảm, thuốc chủ vận melatonin, thuốc đối kháng thụ thể orexin và thuốc chống loạn thần (bảng 4A-C). Khoảng 2% người lớn ở Hoa Kỳ sử dụng thuốc trị mất ngủ theo toa và không kê đơn mỗi tháng [26].

Sự lựa chọn giữa các loại thuốc trị mất ngủ khác nhau được cá nhân hóa dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm cả bệnh nhân tuổi và các bệnh đi kèm, loại than phiền mất ngủ, hồ sơ tác dụng phụ, chi phí, bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân ưa thích. Việc lựa chọn liệu pháp, loại thuốc cụ thể, tác dụng phụ và rủi ro được xem xét riêng. (Xem “Liệu pháp hành vi và dược lý cho chứng mất ngủ mãn tính ở người lớn”, phần ‘Thuốc’.)

THEO DÕI VÀ THEO DÕI

Đánh giá phản ứng

– Mất ngủ là một chẩn đoán lâm sàng, do đó đáp ứng điều trị dựa trên tiền sử và bệnh nhân tự báo cáo. Nhật ký giấc ngủ (bảng 2A-B) là một bổ sung có giá trị cho bệnh sử, vì một số bệnh nhân có thể chỉ nhớ những đêm họ ngủ kém.

Các thiết bị đeo được của người tiêu dùng báo cáo các thông số về giấc ngủ ngày càng phổ biến và có thể của một số giá trị, nhưng chỉ để so sánh giấc ngủ trước và sau khi điều trị, vì độ chính xác của chúng đối với số liệu giấc ngủ tuyệt đối thường kém. (Xem phần “Kích hoạt trong đánh giá rối loạn giấc ngủ”, phần “Thiết bị đeo cho người tiêu dùng”.)

Tái khám sau tháng đầu tiên sử dụng thuốc được chỉ định nếu có kế hoạch điều trị tiếp tục. Sau đó, nên tái khám ít nhất sáu tháng một lần.

Đáp ứng kém với liệu pháp ban đầu

– Ở những bệnh nhân thất bại trong điều trị mất ngủ, điều quan trọng là phải thảo luận về kỳ vọng của giấc ngủ, đặc biệt ở những người có tuổi cao và bệnh đi kèm. Khi có những kỳ vọng không hợp lý, tất cả các phương pháp điều trị đều có khả năng thất bại cao.

Việc kiểm tra nhật ký giấc ngủ để biết thời gian ngủ và thời gian nằm trên giường có thể cho thấy các điều kiện khiến giấc ngủ tối ưu khó xảy ra (ví dụ: quá thời gian trên giường, thay đổi giờ đi ngủ hoặc thời gian thức dậy) hoặc giấc ngủ trên thực tế đã được cải thiện. (Xem ‘Các yếu tố kéo dài’ ở trên.)

Liệu pháp nhận thức hành vi cho chứng mất ngủ (CBT-I) đòi hỏi kỷ luật, sự kiên trì và niềm tin rằng các hành vi phản trực giác (ví dụ: giảm thời gian trên giường, rời khỏi giường khi không ngủ) có thể được điều trị. Những yếu tố này góp phần vào việc tuân thủ và hưởng lợi từ CBT-I ở một số bệnh nhân. Trong những trường hợp như vậy, việc dùng thử thuốc thường hợp lý như là liệu pháp điều trị thứ hai. Việc duy trì càng nhiều thành phần của CBT-I càng tốt vẫn quan trọng theo thời gian.

Khi điều trị bằng thuốc không thành công, bác sĩ lâm sàng nên xác định xem thất bại là do thiếu hiệu quả hay do tác dụng phụ cấp cứu của điều trị. Cả hai hạn chế này thường có thể được giải quyết bằng cách thay đổi liều lượng, thời gian hoặc loại thuốc cụ thể được kê đơn. Đặt câu hỏi có chủ đích và xem lại nhật ký giấc ngủ có thể tiết lộ một hoặc nhiều vấn đề có thể giải quyết sau:

● Liều lượng thuốc có thể quá thấp hoặc uống không thích hợp (quá sớm hoặc quá muộn).

● Thuốc có thể có thời gian tác dụng không thích hợp đối với khiếu nại về giấc ngủ cụ thể, kéo dài không đủ lâu hoặc quá lâu và gây ra tác dụng an thần vào ban ngày. Thời gian tác dụng có thể được điều chỉnh bằng cách sửa đổi liều lượng của thuốc hoặc thời gian dùng thuốc hoặc đổi sang loại thuốc có thời gian bán thải khác.

● An thần ban ngày, nếu không quá mức, có thể cải thiện trong tuần đầu tiên dùng thuốc. Tuy nhiên, bệnh nhân phải luôn được lưu ý không lái xe vào buổi sáng sau vài liều đầu tiên cho đến khi họ có thể đánh giá tác dụng phụ của thuốc.

Khi các chiến lược giảm thiểu thất bại, hãy thay đổi đếnmột loại thuốc có cơ chế hoạt động khác thường thích hợp và có thể hữu ích (ví dụ: chuyển từ thuốc chống trầm cảm an thần, có thể có thời gian bán thải dài sang thuốc chủ vận thụ thể benzodiazepine tác dụng ngắn hơn [BZRA]).

Tẩm thuốc

– Nỗ lực ngừng thuốc an thần là một nhiệm vụ có giá trị nhưng khó khăn, vì bệnh nhân có thể miễn cưỡng sửa chữa những gì chưa hỏng và rất lo lắng về sự trở lại của chứng mất ngủ. Nên thảo luận hỗ trợ về mối quan tâm của bệnh nhân và khả năng ngừng thuốc thành công.

Thời gian mất ngủ trước khi điều trị bằng thuốc là yếu tố dự báo tốt nhất về khả năng tiếp tục cần dùng thuốc. Tuy nhiên, khoảng 75 phần trăm những người bị mất ngủ có các triệu chứng dưới một năm [27]. Truyền tải thông điệp này có thể khiến bệnh nhân yên tâm khi bệnh nhân đang cân nhắc xem liệu thuốc có còn cần thiết hay không.

Điều trị CBT-I được khuyến khích trước khi giảm bớt thuốc để củng cố thói quen ngủ tối ưu và quản lý những suy nghĩ rối loạn chức năng có thể phát sinh trong quá trình này. Nói chung, giảm liều lượng thuốc từ từ là cách tốt nhất, với việc giảm khoảng 25% liều lượng ban đầu mỗi tuần [28].

Lý do giới thiệu chuyên khoa phụ

– Giới thiệu đến một bác sĩ chuyên khoa phụ phù hợp trong các trường hợp sau:

● Có nghi ngờ rằng bệnh đi kèm có liên quan (y tế, tâm thần hoặc giấc ngủ) là một nguyên nhân quan trọng gây ra chứng mất ngủ và cần phải có thêm chuyên môn và cách quản lý trong bối cảnh đó.

● Một bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị thường có hiệu quả đối với chứng mất ngủ.

CÂU HỎI ĐIỀU TRỊ CHO DÂN SỐ CỤ THỂ

Bệnh nhân bị rối loạn tâm thần đi kèm

– Khoảng một nửa số bệnh nhân mất ngủ mãn tính có rối loạn tâm thần và phần lớn những người bị rối loạn tâm thần bị mất ngủ. Mặc dù cần xem xét mối quan hệ thời gian giữa rối loạn giấc ngủ và bệnh tâm thần, nhưng việc thiết lập mối quan hệ nhân quả rõ ràng giữa chúng thường rất khó nếu không muốn nói là không thể. Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê về Rối loạn Tâm thần, Ấn bản thứ Năm (DSM-5), định nghĩa rối loạn mất ngủ là một thực thể riêng biệt, khuyến khích chẩn đoán và điều trị độc lập chứng mất ngủ trong bối cảnh bệnh tâm thần [29].

Trong bối cảnh của một rối loạn tâm thần không được điều trị với chứng mất ngủ nghiêm trọng, điều trị nên được hướng tới cả hai nhóm triệu chứng. Điều trị đồng thời chứng mất ngủ bằng thuốc như eszopiclone ở những bệnh nhân đang điều trị ban đầu chứng rối loạn tâm trạng và lo âu đã được chứng minh là giúp tăng cường thời gian đáp ứng và hiệu quả tổng thể đối với bệnh tâm thần cơ bản [3,31].

Các phương pháp điều trị giải quyết cả hai nhóm triệu chứng (ví dụ, thuốc chống trầm cảm an thần) thường được xem xét khi mất ngủ là một đặc điểm nổi bật của tâm trạng hoặc rối loạn lo âu. Tuy nhiên, lợi ích ngắn hạn của phương pháp này cần phải được cân nhắc với các tác dụng phụ tiềm ẩn (ví dụ: tăng cân với mirtazapine, khô miệng với hầu hết các loại thuốc, an thần ban ngày), vì thực tế là sử dụng thuốc lâu dài. đối với rối loạn tâm thần có thể được yêu cầu. Ngoài ra, liều lượng của thuốc chống trầm cảm an thần được sử dụng cho chứng mất ngủ thường không được điều trị theo quan điểm của rối loạn tâm trạng.

Rối loạn tâm trạng và lo âu

– Điều trị rối loạn tâm trạng và lo âu bằng một trong hai liệu pháp dược lý hoặc liệu pháp tâm lý giúp cải thiện tình trạng mất ngủ ở hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, chứng mất ngủ dai dẳng hoặc được điều trị khẩn cấp xảy ra ngay cả sau khi bệnh tâm thần được cải thiện ở nhiều bệnh nhân. Rối loạn giấc ngủ là triệu chứng dai dẳng phổ biến nhất ở bệnh trầm cảm đã điều trị và là yếu tố nguy cơ tái phát giai đoạn tâm trạng ở bệnh nhân lưỡng cực euthymic [32,33].

Việc điều trị chứng mất ngủ trong bối cảnh này cần được hướng tới nguyên nhân giả định của rối loạn giấc ngủ, đánh giá vai trò của rối loạn tâm trạng dai dẳng, giấc ngủ kèm theo, rối loạn y tế hoặc tâm thần, các yếu tố hành vi và bản thân thuốc chống trầm cảm [34]. (Xem phần ‘Các yếu tố tiên lượng và kết thúc’ ở trên và ‘Các yếu tố kéo dài’ ở trên.)

Giá trị của liệu pháp hành vi nhận thức đối với chứng mất ngủ (CBT-I) ở những bệnh nhân mắc bệnh tâm thần là không đáng lo ngại. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy rằng việc thêm phương pháp này vào thuốc điều trị tâm thần đã cải thiện cả giấc ngủrối loạn và trầm cảm cơ bản hoặc rối loạn lưỡng cực [35,36]. Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo, trong khi xác nhận lợi ích của CBT-I đối với chứng mất ngủ trong bối cảnh này, đã cho thấy các kết quả khác nhau về kết quả liên quan đến bệnh tâm thần [37,38]. Không có dữ liệu được kiểm soát về việc sử dụng CBT-I trong các rối loạn lo âu đi kèm với mất ngủ.

Rối loạn căng thẳng sau chấn thương

– Chứng mất ngủ gần như phổ biến ở những bệnh nhân bị rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD) , phù hợp với tình trạng tăng động và ác mộng là tiêu chuẩn chẩn đoán chứng rối loạn. Mất ngủ cũng là một trong những triệu chứng dai dẳng phổ biến nhất sau khi điều trị PTSD dựa trên bằng chứng [39]. Phù hợp với các hướng dẫn chung, CBT-I được coi là liệu pháp đầu tay để điều trị chứng mất ngủ trong PTSD, và một nghiên cứu có đối chứng đã chứng minh lợi ích của CBT-I đối với nhiều kết cục giấc ngủ so với nhóm kiểm soát trong danh sách chờ [4]. (Xem “Tâm lý trị liệu cho rối loạn căng thẳng sau chấn thương ở người lớn”.)

Không có thử nghiệm đối chứng nào kiểm tra cụ thể việc sử dụng dược liệu pháp để giải quyết chứng mất ngủ trong PTSD. Tuy nhiên, các loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất cho PTSD với chứng mất ngủ là chất chủ vận thụ thể benzodiazepine trazodone và khôngbenzodiazepine (BZRAs). Điều trị ác mộng được thảo luận riêng. (Xem phần “Ác mộng và rối loạn ác mộng ở người lớn”.)

Rối loạn tâm thần

– Chứng mất ngủ phổ biến và thường có nhiều yếu tố ở bệnh nhân tâm thần phân liệt, cả trước và khi điều trị bệnh loạn thần . Các yếu tố góp phần có thể bao gồm rối loạn tâm thần cơ bản, lịch trình giấc ngủ thất thường, bệnh kèm theo các rối loạn giấc ngủ khác (ví dụ: ngưng thở khi ngủ) và bệnh tâm thần kèm theo (ví dụ: lạm dụng / lệ thuộc chất kích thích) hoặc bệnh y tế.

Các bác sĩ sẽ thường sử dụng thuốc an thần chống loạn thần ở những bệnh nhân như vậy, hoặc chuyển từ một tác nhân hiện có hoặc như một loại thuốc bổ trợ. Thật không may, những loại thuốc này có khuynh hướng tăng cân và rối loạn chuyển hóa.

Các thử nghiệm nhỏ có đối chứng hỗ trợ việc sử dụng CBT-I hoặc eszopiclone trong điều trị chứng mất ngủ ở bệnh tâm thần phân liệt [41,42]. Trong thử nghiệm eszopiclone, tám tuần điều trị hàng đêm có liên quan đến việc cải thiện mức độ nghiêm trọng của chứng mất ngủ nói chung ở bệnh nhân tâm thần phân liệt ổn định trên lâm sàng [42].

Rối loạn sử dụng chất

– Rối loạn sử dụng chất, giống như nhiều rối loạn tâm thần khác, có mối quan hệ hai chiều với chứng mất ngủ. Mất ngủ là một yếu tố nguy cơ của lạm dụng chất kích thích và xảy ra với tần suất gia tăng trong quá trình sử dụng tích cực và trong giai đoạn phục hồi sớm hoặc muộn [43,44]. Mất ngủ cũng là một yếu tố nguy cơ tái phát.

Cũng như những bệnh nhân bị mất ngủ mãn tính khác, việc sử dụng CBT-I được ưu tiên hơn, đặc biệt khi những bệnh nhân bị rối loạn sử dụng chất kích thích có thể đã “quên” cách bắt đầu giấc ngủ mà không một loại thuốc an thần. Nắm vững CBT-I có thể giúp bạn tự tin rằng có thể đạt được giấc ngủ bằng cách sử dụng chính cơ chế vận hành giấc ngủ của cơ thể [45,46]. Bởi vì CBT-I có thể mất nhiều thời gian hơn để có hiệu quả hơn so với dùng thuốc, việc sử dụng dược liệu sớm khi còn tỉnh táo có thể có lợi ở một số bệnh nhân được chọn. Gabapentin, trazodone và quetiapine thường được sử dụng trong môi trường này. BZRAs thường được tránh do lo ngại về sự tái phát, lệ thuộc và độc tính kết hợp của BZRAs với rượu và các chất khác.

Việc đánh giá và điều trị chứng mất ngủ ở bệnh nhân rối loạn sử dụng chất được xem xét chi tiết hơn. . (Xem phần “Mất ngủ ở bệnh nhân rối loạn sử dụng chất kích thích”.)

Người lớn tuổi

– Tỷ lệ mất ngủ ở người lớn tuổi giảm so với người trẻ tuổi, có thể do giảm kỳ vọng giấc ngủ, giờ ngủ linh hoạt hơn, hoặc mong đợi thay đổi vai trò [47]. Tuy nhiên, những khó khăn khi bắt đầu giấc ngủ và đạt được giấc ngủ phục hồi trở nên nổi bật hơn theo độ tuổi [27].

Điều trị chứng mất ngủ ở người lớn tuổi đòi hỏi sự chú ý cẩn thận đến vai trò của các bệnh đi kèm y tế, thần kinh, giấc ngủ và tâm thần. Tính dễ bị tổn thương với các tác dụng phụ tăng lên theo tuổi tác và các loại thuốc điều trị mất ngủ thường làm trầm trọng thêm các suy giảm hiện có liên quan đến tuổi tác như dáng đi không ổn định, an thần, rối loạn chức năng nhận thức, rối loạn chức năng tiết niệu và ruột, và rối loạn nhịp tim. Người lớn tuổi có thể chuyển hóa thuốc chậm hơn, do đó nồng độ thuốc trong huyết thanh tối đa và ngày hôm sau sẽ tăng lên.

Do những lo ngại này, CBT-I là phương pháp điều trị được lựa chọn ở người lớn tuổi bị mất ngủ mãn tính. CBT-I đã cho thấy hiệu quả trong một sốcủa các nghiên cứu ở người lớn tuổi, cả trong môi trường cá nhân và nhóm [38,48]. Những bệnh nhân này cần chú ý đến tình trạng buồn ngủ vào ngày hôm sau sau khi hạn chế ngủ theo quy định của CBT-I.

Bệnh nhân nhập viện

– Mất ngủ, dù cấp tính hay mãn tính, thường gặp ở những bệnh nhân nhập viện . Rối loạn giấc ngủ trong bệnh viện thường do nhiều yếu tố và cách tiếp cận ban đầu nên tập trung vào việc tối ưu hóa môi trường ngủ, điều trị bệnh nội khoa cơ bản, giảm thiểu tác dụng phụ kích thích hoặc liên quan đến giấc ngủ của các loại thuốc dùng đồng thời và sử dụng các chiến lược không dùng thuốc để cải thiện giấc ngủ. Khi điều trị bằng dược phẩm được cho là cần thiết, việc lựa chọn một tác nhân nên được cá nhân hóa dựa trên mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, tuổi tác, bệnh đi kèm, tác dụng phụ và tương tác thuốc-thuốc. (Xem phần “Ngủ kém trong bệnh viện: Các yếu tố góp phần và biện pháp can thiệp”.)

Chứng mất trí và các rối loạn thoái hóa thần kinh khác

– Nhiều rối loạn thần kinh có liên quan đến chứng mất ngủ, do rối loạn chức năng trong hệ thống thần kinh trung ương điều hòa giấc ngủ hoặc do hậu quả của đau, bất động hoặc rối loạn chức năng hô hấp.

● Bệnh Alzheimer – Mất ngủ rất phổ biến ở bệnh Alzheimer (AD) và có thể biểu hiện bằng những rối loạn về thời gian sinh học ngủ, thức giấc thường xuyên và trằn trọc về đêm. Liệu pháp điều trị không dùng thuốc là phương pháp điều trị chính. Các phương pháp tiếp cận đầu tiên bao gồm điều trị các rối loạn y tế và giấc ngủ mắc kèm, điều chỉnh các loại thuốc có khả năng gây rối loạn giấc ngủ và các phương pháp tiếp cận hành vi như ổn định chu kỳ sáng tối và tăng cường hoạt động xã hội và thể chất trong ngày.

Không có phương pháp điều trị bằng thuốc nào có lợi đáng tin cậy đối với chứng mất ngủ ở bệnh nhân AD và nguy cơ tác dụng phụ sẽ tăng lên. Các thử nghiệm có đối chứng đã không cho thấy lợi ích của melatonin hoặc ramelteon đối với AD vừa đến nặng hoặc AD nhẹ đến trung bình [49]. Trong một thử nghiệm nhỏ, trazodone (5 mg) có lợi ích khiêm tốn sau hai tuần ở bệnh nhân AD vừa đến nặng [5].

Đánh giá và quản lý rối loạn giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân AD và các dạng sa sút trí tuệ khác được xem xét chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem phần “Rối loạn giấc ngủ-thức và rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân sa sút trí tuệ”.)

● Bệnh Parkinson – Mất ngủ cũng rất phổ biến trong bệnh Parkinson (PD), với bệnh vận động chính các triệu chứng run, rối loạn vận động não và cứng khớp dẫn đến suy giảm khả năng duy trì giấc ngủ. Các triệu chứng phi vận động như trầm cảm, ảo giác và tiểu đêm cũng có thể góp phần. Qua đêm không dùng thuốc dopaminergic hoặc ngược lại, tác dụng kích hoạt của thuốc dopaminergic, có thể gây mất ngủ và làm phức tạp việc quản lý y tế tối ưu. (Xem “Các biểu hiện lâm sàng của bệnh Parkinson”, phần “Rối loạn giấc ngủ”.)

Việc quản lý ban đầu chứng mất ngủ trong PD là nhằm giải quyết các căn nguyên tiềm ẩn liên quan đến bệnh này. Nếu chứng mất ngủ kéo dài, có thể sử dụng thuốc an thần một cách thận trọng, bắt đầu với liều lượng thấp vì tăng khả năng bị tổn thương đối với các tác dụng phụ về nhận thức và vận động. Theo Hướng dẫn Lực lượng Đặc nhiệm của Hiệp hội Rối loạn Vận động, carbidopa-levodopa, eszopiclone và melatonin giải phóng có kiểm soát đều có bằng chứng cấp thấp hỗ trợ việc sử dụng chúng trong chứng mất ngủ liên quan đến PD [51].

Chấn động và chấn thương sọ não

– Mất ngủ được ghi nhận bởi hơn một nửa số bệnh nhân bị chấn thương sọ não và đặc biệt phổ biến ở những người bị chấn thương nhẹ, bao gồm cả chấn động. Rối loạn nhịp điệu cũng phổ biến và có thể được phân bổ nhầm thành chứng mất ngủ. Cách tiếp cận đối với chứng mất ngủ và các rối loạn giấc ngủ khác ở bệnh nhân chấn thương sọ não được xem xét riêng. (Xem phần “Rối loạn thức khi ngủ ở bệnh nhân chấn thương sọ não”.)

Bệnh nhân bị rối loạn giấc ngủ kèm theo

Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

– Ở những bệnh nhân bị chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn không được điều trị (OSA), những phàn nàn về mất ngủ, bao gồm khó ngủ hoặc khó ngủ và thức dậy vào sáng sớm, thậm chí còn phổ biến hơn buồn ngủ quá mức vào ban ngày [52]. Cũng như các chứng rối loạn khác, có thể tồn tại mối quan hệ hai chiều giữa chứng mất ngủ và OSA, vì giấc ngủ không ổn định dẫn đến chứng ngưng thở và giảm thở. Mất ngủ kèm theo cũng cản trở việc tuân thủ áp lực đường thở dương liên tục (CPAP).

Có một số hạn chế được kiểm soátthử nghiệm thuốc, và không có nghiên cứu nào về CBT-I, để điều trị chứng mất ngủ trong OSA, và các nghiên cứu hiện có thường đề cập đến OSA chưa được điều trị. Những lo ngại về tình trạng hô hấp trầm trọng hơn khi sử dụng BZRA đã hạn chế việc sử dụng chúng trong bối cảnh này; tuy nhiên, các thử nghiệm ngắn hạn đã chứng minh rằng BZRA không làm trầm trọng thêm chứng ngưng thở khi ngủ không được điều trị [53,54].

Việc sử dụng thuốc an thần trong thời gian ngắn dường như là một phương tiện để cải thiện tuân thủ CPAP và có khả năng giải quyết mất ngủ cơ bản ở bệnh nhân OSA nhẹ-trung bình [53]. Trong một thử nghiệm, eszopiclone làm giảm mức độ nghiêm trọng của chứng rối loạn nhịp thở khi ngủ và cải thiện giấc ngủ trong một đến hai đêm sử dụng [55,56]. Việc tuân thủ điều trị CPAP và tỷ lệ ngừng CPAP trong hai tuần điều trị đầu tiên cũng được cải thiện, mặc dù các nghiên cứu khác cho kết quả khác nhau. (Xem phần “Tuân thủ áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)”, phần ‘Liệu pháp dược lý’.)

Hội chứng chân không yên

– Chứng mất ngủ gần như phổ biến ở những bệnh nhân đang điều trị hội chứng chân không yên (RLS). Một câu hỏi duy nhất chẳng hạn như “Đôi chân của bạn có làm phiền bạn vào ban đêm không?” Nên yêu cầu tất cả bệnh nhân bị mất ngủ tầm soát RLS. Cũng như các bệnh đi kèm mất ngủ khác, giải quyết RLS là một thành phần quan trọng của liệu pháp trị chứng khó ngủ thành công.

Thông thường, các phối tử alpha-2-delta (ví dụ: gabapentin, pregabalin) được ưu tiên dùng làm tác nhân ban đầu khi rối loạn giấc ngủ nổi bật. , do đặc tính an thần của chúng và có lợi cho chính RLS [57]. Thuốc kháng serotonergic (ví dụ, trazodone, mirtazapine) có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng RLS và thường nên tránh. (Xem phần “Điều trị hội chứng chân không yên và rối loạn cử động chân tay định kỳ ở người lớn”.)

Lưu ý, bệnh nhân RLS có thể tăng nguy cơ mắc các hành vi phức tạp liên quan đến giấc ngủ khi sử dụng BZRAs như zolpidem. Đặc biệt, sự xuất hiện của chứng rối loạn ăn uống liên quan đến giấc ngủ đôi khi là một manh mối cho thấy một bệnh nhân có RLS tiềm ẩn mà trước đây chưa được công nhận. (Xem phần “Rối loạn kích thích do chuyển động mắt không nhanh khi ngủ ở người lớn”, phần “Rối loạn ăn uống liên quan đến giấc ngủ”.)

Bệnh nhân mắc bệnh kèm theo

– Rối loạn giấc ngủ có liên quan đến một loạt các tình trạng y tế. Số lượng tình trạng bệnh tích lũy (đa bệnh) dự đoán tỷ lệ rối loạn giấc ngủ cũng như sử dụng thuốc an thần, không phụ thuộc vào tuổi [58,59]. Quản lý tối ưu các tình trạng này thường cải thiện giấc ngủ; tuy nhiên, chứng mất ngủ có thể kéo dài ngay cả khi đã giải quyết được tình trạng bệnh lý hoặc với sự quản lý y tế một phần, nhưng tối đa.

Vì mối quan hệ hai chiều tồn tại giữa nhiều tình trạng bệnh lý và chứng mất ngủ, việc giải quyết chứng mất ngủ có thể cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và chất lượng cuộc sống của họ. Cân nhắc về một số bệnh lý đi kèm phổ biến hơn được xem xét trong các phần bên dưới.

Đau

– Đau là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây mất ngủ cấp tính và mãn tính. Các nguồn gây đau có thể đặc biệt có khả năng làm gián đoạn giấc ngủ là dạ dày thực quản, đau đầu, cơ xương khớp và bệnh thần kinh.

Kiểm soát cơn đau là phương pháp chính để cải thiện giấc ngủ và các loại thuốc hướng tới giấc ngủ nên được dự trữ cho đến khi tối đa kiểm soát cơn đau được thiết lập. Tuy nhiên, vì mất ngủ rất có thể làm tăng cường độ và tần suất cơn đau, điều trị mất ngủ là một mục tiêu quan trọng trong việc giảm đau tối ưu.

Nhiều liệu pháp điều trị mất ngủ (ví dụ: CBT, thuốc chống trầm cảm, BZRAs, gabapentin / pregabalin) có chỉ định trùng lặp đối với các hội chứng đau khác nhau và là lựa chọn hợp lý ở những bệnh nhân bị đau mà mong muốn có lợi cho giấc ngủ thứ phát.

Bệnh phổi mãn tính

– Hơn 25 phần trăm bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ( COPD) bị rối loạn mất ngủ [6]. Các yếu tố góp phần bao gồm ho, khó thở, sử dụng thuốc, rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ đi kèm, và các bệnh đi kèm về y tế và tâm thần.

Chụp cắt lớp đa nhân (PSG) để loại trừ rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị giảm độ bão hòa oxy qua đêm nghiêm trọng hơn (hoặc những người bị giảm oxy theo chu kỳ / răng cưa), nhức đầu vào buổi sáng sau khi thở oxy, béo phì hoặc bệnh trào ngược dạ dày thực quản [61]. (Xem phần “Rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ trong COPD”.)

Các nghiên cứu về điều trị chứng mất ngủ ở bệnh nhân COPD còn hạn chế. Trong trường hợp ngưng thở khi ngủ được xác định ở PSG, CBT-I là viđược gọi là liệu pháp đầu tay. Thuốc thường được dành riêng cho những bệnh nhân đã thất bại CBT-I, dựa trên những lo ngại về việc gia tăng khả năng bị tổn thương do các tác động có hại lên hệ hô hấp, sức bền cơ hoành và độ bão hòa oxy. Thuốc chống trầm cảm an thần, melatonin và gabapentin có thể là những lựa chọn an toàn hơn BZRA ở hầu hết bệnh nhân. BZRAs có thể được sử dụng cho những bệnh nhân COPD không có men, sau đó theo dõi đo oxy qua đêm. Trong một đánh giá có hệ thống về năm nghiên cứu nhỏ, BZRAs đã cải thiện các biện pháp giấc ngủ khách quan chứ không phải giấc ngủ chủ quan ở bệnh nhân COPD [62].

Suy thận

– Chứng mất ngủ rất phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính (CKD). Các yếu tố góp phần có thể bao gồm ngứa, đau, chuột rút ở chân về đêm, RLS, ngưng thở khi ngủ, các bệnh nội khoa đi kèm, thay đổi nhịp sinh học và vệ sinh giấc ngủ kém. Chụp cắt lớp vi tính qua đêm nên được thực hiện nếu nghi ngờ rối loạn nhịp thở liên quan đến giấc ngủ dựa trên các triệu chứng lâm sàng (ví dụ: buồn ngủ quá mức vào ban ngày, ngủ ngáy, chứng ngưng thở khi ngủ) và các yếu tố nguy cơ như béo phì và bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD). (Xem “Rối loạn giấc ngủ ở bệnh thận giai đoạn cuối”, phần “Ngưng thở khi ngủ”.)

Không có dữ liệu kiểm soát về CBT-I ở bệnh nhân CKD, nhưng bằng chứng hỗ trợ trong dân số nói chung là Có khả năng phổ biến đối với những bệnh nhân này, những người có nhiều nguy cơ bị thay đổi độ thanh thải thuốc và tác dụng phụ của thuốc. Tối ưu hóa liệu pháp thay thế thận là một cân nhắc quan trọng ở bệnh nhân ESRD. (Xem “Rối loạn giấc ngủ trong bệnh thận giai đoạn cuối”, phần “Điều trị”.)

Một vài nghiên cứu nhỏ đã kiểm tra liệu pháp dược phẩm ở bệnh nhân CKD. Trong các nghiên cứu ngắn hạn có đối chứng với giả dược, zolpidem, zaleplon và clonazepam đều cải thiện chất lượng giấc ngủ [63]. Melatonin đã cải thiện các biện pháp về giấc ngủ trong một nghiên cứu ngắn hạn, nhưng không phải kéo dài một năm [64]. Khi thuốc được kê đơn cho giấc ngủ, nên dùng liều thấp ban đầu và giảm dần. Nên tránh các thuốc thải trừ qua thận (ví dụ: gabapentin).

Mang thai

– Rối loạn giấc ngủ tăng lên trong suốt thai kỳ, ảnh hưởng đến 1/4 phụ nữ trong ba tháng đầu. trên hai phần ba vào cuối tam cá nguyệt thứ ba [65]. Các nguyên nhân phổ biến của chứng mất ngủ cũng thay đổi theo thời gian, từ buồn nôn, đi tiểu nhiều và đau lưng ở giai đoạn đầu thai kỳ đến cử động của thai nhi, ợ chua, chuột rút ở chân, RLS và những hạn chế về thể chất trong việc đạt được tư thế thoải mái vào cuối thai kỳ. Mặc dù nhiều phụ nữ bị rối loạn giấc ngủ, nhưng hầu hết không xác định đó là rối loạn, có thể do họ đã chuẩn bị cho nó hoặc nhận ra rằng thời gian có hạn. Tuy nhiên, một số phụ nữ bị mất ngủ nghiêm trọng hơn hoặc bị rối loạn nghiêm trọng hơn do thức giấc vào ban đêm hoặc rối loạn chức năng ban ngày.

RLS là điều quan trọng cần nhận biết vì nó xảy ra với tần suất tăng dần khi thai kỳ tiến triển và thường cản trở việc bắt đầu giấc ngủ. Thông thường, lời nhắc đơn giản “Đôi chân của bạn có làm phiền bạn khi bạn nằm xuống vào ban đêm không?” sẽ tạo điều kiện cho chẩn đoán khi mang thai. Các lựa chọn điều trị bao gồm bổ sung sắt, các liệu pháp điều trị không dùng thuốc và thuốc ở một số bệnh nhân được chọn. (Xem phần “Hội chứng chân không yên khi mang thai và cho con bú”.)

Không có dữ liệu kiểm soát nào về CBT-I hoặc việc sử dụng thuốc để ngủ trong thai kỳ [66]. Thuốc kháng histamine an thần không kê đơn như doxylamine hoặc diphenhydramine có thể được sử dụng cho những phụ nữ muốn dùng thuốc và không có nguyên nhân thay thế gây mất ngủ có thể được giải quyết hiệu quả hơn (ví dụ: RLS, trào ngược dạ dày thực quản). Các lựa chọn dược lý khác, bao gồm BZRAs và thuốc chống trầm cảm, thường nên tránh vì những nguy cơ tiềm ẩn có thể lớn hơn lợi ích. (Xem “Chăm sóc trước khi sinh: Giáo dục bệnh nhân, nâng cao sức khỏe và sự an toàn của các loại thuốc thường dùng”, phần ‘Khó ngủ’.)

Mãn kinh

– Phụ nữ thường trong giai đoạn chuyển tiếp mãn kinh báo mất ngủ. Các yếu tố liên quan đến chứng mất ngủ bao gồm các triệu chứng vận mạch (bốc hỏa và đổ mồ hôi ban đêm), bản thân những thay đổi nội tiết tố sinh sản, gia tăng tần suất ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và tăng nguy cơ mắc các bệnh rối loạn tâm trạng và bệnh lý. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thời kỳ mãn kinh”, phần “Rối loạn giấc ngủ”.)

Tương tự như dân số nói chung, CBT-I là một phương pháp điều trị hiệu quả cho chứng mất ngủ trong thời kỳ mãn kinh, cả ở phụ nữ có và không bị tiểu đêm nóng ran. Trong một thử nghiệm, gồm sáu phiênCBT-I không hoạt động được cung cấp qua điện thoại có hiệu quả đối với cả mức độ nghiêm trọng của chứng mất ngủ nói chung và tình trạng khó đi vào giấc ngủ (nhưng không phải đối với tổng thời gian ngủ) ở người mất ngủ mãn kinh kèm nóng bừng [67]. Trong một thử nghiệm khác, CBT-I đa phương thức mặt đối mặt và liệu pháp hạn chế giấc ngủ đơn phương thức (SRT) đều có hiệu quả hơn giáo dục vệ sinh giấc ngủ ở 15 phụ nữ mãn kinh mắc chứng mất ngủ kinh niên liên quan đến mãn kinh [68,69]. Mức độ cải thiện về các thước đo kết quả giấc ngủ cũng như chứng trầm cảm và suy nghĩ không tốt có xu hướng cao nhất với CBT-I và có xu hướng đối với tỷ lệ thuyên giảm chứng mất ngủ cao hơn với CBT-I so với SRT.

Đối với phụ nữ bị Các cơn bốc hỏa và rối loạn giấc ngủ, cải thiện giấc ngủ cũng được quan sát thấy với một loạt các liệu pháp dược bao gồm liệu pháp hormone mãn kinh, venlafaxine, gabapentin, eszopiclone và escitalopram [7]. (Xem “Cơn bốc hỏa trong thời kỳ mãn kinh”, phần “Quản lý”.)

Yoga và tập thể dục có thể có lợi cho giấc ngủ ở phụ nữ trong giai đoạn chuyển tiếp mãn kinh, mặc dù mức độ ảnh hưởng có thể là nhỏ [71,72 ].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Chứng mất ngủ ở người lớn”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Mất ngủ (Khái niệm cơ bản ) “)

● Ngoài các chủ đề Khái niệm cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Chứng mất ngủ (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Các phương pháp điều trị chứng mất ngủ (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Mất ngủ kinh niên thường có nhiều căn nguyên (bảng 1). Đánh giá và điều trị tất cả các nguyên nhân góp phần là rất quan trọng để đạt được lợi ích điều trị tối đa.

● Đánh giá rộng rãi nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân để xác định các yếu tố dẫn đến và kết thúc (ví dụ: trầm cảm, lo lắng , giảm đau), các loại thuốc dùng đồng thời có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ, và các phản ứng nhận thức và hành vi không phù hợp với chứng khó ngủ có thể gây mất ngủ kéo dài (bảng 3). (Xem phần ‘Đánh giá và tư vấn ban đầu’ ở trên.)

● Chứng mất ngủ ngắn hạn (dưới một tháng) thường là do căng thẳng về tâm lý hoặc sinh lý. Đối với những bệnh nhân có yếu tố gây mất ngủ cấp tính có thể xác định được, có thể cần giáo dục và trấn an. Khi chứng mất ngủ cấp tính trầm trọng hoặc liên quan đến tình trạng đau buồn nghiêm trọng, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng ngắn hạn thuốc chủ vận thụ thể benzodiazepine tác dụng ngắn hoặc trung gian (BZRA) (Lớp 2C). (Xem ‘Phương pháp tiếp cận với chứng mất ngủ cấp tính’ ở trên.)

● Ở hầu hết bệnh nhân bị mất ngủ mãn tính, chúng tôi đề xuất liệu pháp hành vi nhận thức cho chứng mất ngủ (CBT-I) là liệu pháp đầu tay , chứ không phải dùng thuốc (Lớp 2B). Sử dụng thuốc trong thời gian ngắn kết hợp với CBT-I là một giải pháp thay thế hợp lý cho chỉ dùng CBT-I ở những bệnh nhân bị suy nhược nghiêm trọng (ví dụ: suy giảm chức năng ban ngày hoặc lo lắng quá mức liên quan đến mất ngủ, có thể cản trở khả năng theo dõi hạn chế giấc ngủ và các khía cạnh kiểm soát kích thích của CBT-I). (Xem phần “Lựa chọn liệu pháp ban đầu” ở trên và “Tổng quan về liệu pháp hành vi nhận thức” ở trên.)

● Khi sử dụng liệu pháp dược trị liệu cho chứng mất ngủ mãn tính, việc lựa chọn thuốc phải dựa trên từng cá nhân về tuổi của bệnh nhân và các bệnh đi kèm, loại phàn nàn về chứng mất ngủ, hồ sơ tác dụng phụ, chi phí, bác sĩ lâm sàng và sở thích của bệnh nhân. Các tùy chọn bao gồmThuốc chủ vận thụ thể benzodiazepine (BZRAs), thuốc chống trầm cảm an thần, gabapentin, thuốc chống loạn thần, thuốc chủ vận melatonin và thuốc đối kháng thụ thể orexin kép. (Xem ‘Tổng quan về dược liệu pháp’ ở trên.)

● Có rất ít dữ liệu về hiệu quả và độ an toàn của liệu pháp dược trị liệu dài hạn đối với chứng mất ngủ ngoài các BZRAs không phải của thuốc phibenzodiazepine. Nguy cơ tác dụng phụ phải được đánh giá cả trước và thường xuyên trong quá trình điều trị chứng mất ngủ bằng thuốc. (Xem phần “Theo dõi và giám sát” ở trên.)

● Các nhóm dân số đặc biệt cần cân nhắc điều trị bổ sung bao gồm người lớn tuổi, bệnh nhân mắc bệnh tâm thần, thần kinh và rối loạn giấc ngủ, và những người mắc các bệnh và điều kiện y tế. (Xem phần ‘Cân nhắc điều trị cho các nhóm dân số cụ thể’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here