Tổng quan về nhiễm trùng mycobacteria không lao ở bệnh nhân âm tính với HIV

0
22

GIỚI THIỆU

– Các loài vi khuẩn không lao (NTM) là các loài vi khuẩn có mycobacteria trừ những loài thuộc phức hợp Mycobacterium tuberculosis (ví dụ: M. tuberculosis , Mycobacterium bovis , Mycobacterium africanum Mycobacterium microti ) và Mycobacterium leprae . NTM nói chung là các sinh vật sống tự do có mặt khắp nơi trong môi trường. Các kỹ thuật xác định phân tử, bao gồm giải trình tự toàn bộ bộ gen, đã xác định được khoảng 2 loài NTM.

Tổng quan về nhiễm NTM ở bệnh nhân âm tính với HIV, trong đó nhấn mạnh đến nhiễm trùng phổi mãn tính chiếm tới 9% bệnh nhân. các vướng mắc do NTM, sẽ được xem xét tại đây. Dịch tễ học, vi sinh học, sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng NTM, cũng như nhiễm trùng do mycobacteria và M. ulcerans , được thảo luận riêng. (Xem “Dịch tễ học các bệnh nhiễm trùng mycobacteria không lao” và “Vi sinh vật học cho các bệnh mycobacteria không lao” và “Cơ chế bệnh sinh của các bệnh nhiễm trùng mycobacteria không lao” và “Chẩn đoán nhiễm trùng mycobacteria không lao ở phổi” và “Điều trị Mycobacterium avium” và nhiễm trùng phổi phức tạp nhanh chóng ở người lớn nhiễm trùng mycobacteria đang phát triển: Mycobacteria abscessus, chelonae, và fortuitum “và” loét Buruli (nhiễm Mycobacterium ulcerans) “.)

Nhiễm trùng NTM ở bệnh nhân nhiễm HIV, ứng viên và người nhận ghép phổi cũng được xem xét riêng. (Xem phần “Nhiễm Mycobacterium avium complex (MAC) ở người nhiễm HIV” và “Tổng quan về mycobacteria không lao (ngoại trừ MAC) ở bệnh nhân HIV” và “Nhiễm mycobacterium không lao ở người và người nhận ghép tạng rắn”.)

PHÂN TÍCH CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG

– Nói một cách rộng rãi, Vi khuẩn không lao (NTM) có thể gây ra bốn hội chứng lâm sàng ở người [1,2]:

● Bệnh phổi, đặc biệt ở người lớn tuổi những người có hoặc không mắc bệnh phổi tiềm ẩn và bệnh nhân bị xơ nang, chủ yếu do phức hợp Mycobacterium avium (MAC), Mycobacterium abscessus subsp abscessus gây ra, và Mycobacterium kansasii .

Các loài khác gây bệnh phổi bao gồm Mycobacterium xenopi , Mycobacterium malmoense , Mycobacterium szulgai , và Mycobacterium simiae (bảng 1) [3]. Địa lý đóng một vai trò quan trọng trong dịch tễ học của bệnh phổi NTM. M. xenopi tương đối phổ biến hơn ở Châu Âu, Vương quốc Anh và Canada, trong khi M. malmoense tương đối phổ biến hơn ở Scandinavia và Bắc Âu [1,4]. (Xem “Dịch tễ học về nhiễm trùng mycobacterium không lao”.)

● Viêm hạch bề mặt, đặc biệt là viêm hạch cổ, ở trẻ em chủ yếu do MAC, Mycobacterium scrofulaceum , và, ở Bắc Âu, M. malmoense Mycobacterium haemophilum . (Xem phần “Nhiễm khuẩn mycobacteria không lây lan (NTM) và nhiễm khuẩn huyết NTM ở trẻ em” và “Viêm hạch do vi khuẩn không lao ở trẻ em”.)

● Bệnh lây lan ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng (thường gặp nhất gây ra bởi MAC và ít phổ biến hơn do vi khuẩn mycobacteria phát triển nhanh chóng [RGM], ví dụ: M. abscessus , M. fortuitum Mycobacterium chelonae ) . (Xem phần “Nhiễm khuẩn phức hợp Mycobacterium avium (MAC) ở người nhiễm HIV” và “Nhiễm khuẩn mycobacteria phát triển nhanh chóng: Mycobacteria abscessus, chelonae và fortuitum”.)

● Da và mềm nhiễm trùng mô thường là hậu quả của việc cấy trực tiếp, chủ yếu do Mycobacterium marinum Mycobacterium ulcerans và RGM gây ra. Nhiễm trùng RGM trong loại này có thể là bệnh viện, bao gồm cả nhiễm trùng vết mổ [5]. (Xem phần “Nhiễm khuẩn mycobacteria đang phát triển nhanh chóng: Mycobacteria abscessus, chelonae, và fortuitum”.)

MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX

– Thuật ngữ M. avium complex (MAC) bao gồm nhiều loài trong đó có M. avium , Mycobacterium intracellulare , > chimaera, Mycobacterium colombiense, Mycobacterium arosiense, Mycobacterium > marseillense, Mycobacterium timonense, Mycobacterium bouchedurhonense, Mycobacterium lỗ hổng, > yongonense. Những các sinh vật giống nhau về mặt di truyền và nhìn chung không khác nhaued trong phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng. Trong số các vi khuẩn không lao (NTM), MAC (đặc biệt là M. avium M. intracellulare ) là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh phổi trên toàn thế giới. (Xem “Vi sinh vật của vi khuẩn không lao”.)

Người ta thường cảm thấy rằng những sinh vật này được thu nhận từ môi trường. Nhiều bằng chứng cho thấy rằng các nguồn nước thành phố có thể là một nguồn quan trọng cho nhiễm trùng phổi MAC [6-8]. Không giống như M. lao , không có dữ liệu thuyết phục nào chứng minh sự lây truyền MAC từ người sang người hoặc động vật sang người. (Xem “Dịch tễ học về các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn không lao”.)

Bệnh phổi

Biểu hiện lâm sàng

– Các triệu chứng và dấu hiệu của MAC bệnh phổi có thể thay đổi, không đặc hiệu và bị ảnh hưởng bởi việc bệnh nhân có mắc bệnh phổi có triệu chứng từ trước hay không. Chúng bao gồm ho (có đờm hoặc khan), mệt mỏi, khó chịu, suy nhược, khó thở, khó chịu ở ngực và đôi khi ho ra máu. Sốt và sụt cân ít xảy ra hơn so với những bệnh nhân mắc bệnh lao điển hình. Kiểm tra phổi thường là bình thường nhưng vì những bệnh nhiễm trùng này thường cùng tồn tại với bệnh phổi tiềm ẩn như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc giãn phế quản [9], các phát hiện thực thể của các bệnh sau này có thể chiếm ưu thế.

Hai Các biểu hiện lâm sàng chính đã được mô tả:

● Bệnh ở những người có bệnh phổi tiềm ẩn đã biết – Bệnh này xảy ra chủ yếu ở nam giới da trắng, trung niên trở lên có tiền sử hút thuốc và mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính tiềm ẩn. Bệnh giống bệnh lao điển hình về mặt lâm sàng và X quang, với biểu hiện ho, sụt cân, thâm nhiễm thùy trên và các hốc [1,11]. Các triệu chứng thường ít nghiêm trọng hơn những triệu chứng liên quan đến bệnh lao. Ngoài ra, do tính chất tương đối đơn độc của bệnh phổi MAC, sự phá hủy phổi có thể khá rộng vào thời điểm chẩn đoán với các khoang rất lớn trên phim X quang phổi.

Một biểu hiện khác được thấy ở những bệnh nhân mà MAC phát triển ở những vùng giãn phế quản trước đó, chẳng hạn như những bệnh nhân mắc bệnh lao trước đó. Người lớn tuổi cũng bị ảnh hưởng, nhưng không có mối liên quan với giới tính nam hoặc bệnh phổi liên quan đến hút thuốc. Thông thường, bệnh nhân mắc bệnh lao đã được điều trị trước có các triệu chứng, chẳng hạn như ho, tiết nhiều đờm, mệt mỏi và sụt cân, và một vùng thâm nhiễm mới trong vùng phổi bị ảnh hưởng trước đó cho thấy bệnh lao tái phát. Hình thái này cũng gặp ở các dạng giãn phế quản khác, bao gồm cả bệnh xơ nang [11,12].

● Bệnh ở những người không được chẩn đoán hoặc nghi ngờ trước đó mắc bệnh phổi – Điều này xảy ra chủ yếu ở những người không hút thuốc phụ nữ trên 5 tuổi có X quang ngực bất thường phù hợp với giãn phế quản [9,13]. Những bệnh nhân này thường trải qua nhiều năm các triệu chứng hô hấp tiến triển và nhiễm trùng đường hô hấp tái phát do giãn phế quản cơ bản không được phát hiện. Đối với nhiều bác sĩ, đây là dạng bệnh phổi MAC thường gặp nhất. Các triệu chứng biểu hiện điển hình là ho dai dẳng với lượng đờm thay đổi, thường không kèm theo sốt hoặc sụt cân. Trong một báo cáo, thời gian ho trung bình là 25 tuần trước khi chẩn đoán được đưa ra [9], nhưng một số bệnh nhân có triệu chứng trong nhiều năm trước khi chẩn đoán. Trước đây được cho là đại diện cho một quá trình tương đối lành tính, tính chất nghiêm trọng của căn bệnh này ngày càng trở nên rõ ràng. Ví dụ, một báo cáo đã ghi nhận tỷ lệ tử vong do suy hô hấp là 19% trong quá trình theo dõi dọc ở 21 bệnh nhân như vậy [9]. Một hội chứng thâm nhiễm thùy giữa hoặc thùy giữa bên phải, đôi khi được gọi là hội chứng Lady Windermere, đã được ghi nhận ở phụ nữ lớn tuổi không mắc bệnh phổi, giảm thể tích, bệnh hạch hoặc hang vị [13].

Về mặt X quang, dạng bệnh phổi MAC này luôn kết hợp với nhiều nốt nhỏ và giãn phế quản hình trụ (thường ở vùng giữa phổi) và được gọi là bệnh phổi MAC dạng nốt / giãn phế quản [14].

Sự lan tỏa của MAC vào dịch tiết đường hô hấp ở những bệnh nhân này ít nhất quán hơn so với dạng bệnh xơ sợi di truyền. Sputa có thể dương tính không liên tục và / hoặc dương tính với số lượng sinh vật thấp.

Trong một loạt bệnh nhân được chọn mắc dạng bệnh phổi MAC này, người ta ghi nhận rằng họ có xu hướng cao hơn và gầy hơn so với các đối tượng kiểm soát và tăng likechứng cong vẹo cổ, vẹo cột sống và sa van hai lá [15,16]. Những bệnh nhân này cũng có nhiều khả năng mắc các đột biến điều hòa độ dẫn truyền qua màng xơ nang trong trường hợp không có các khiếm khuyết miễn dịch được công nhận [16]. Không có khiếm khuyết miễn dịch được công nhận như rối loạn chức năng miễn dịch qua trung gian tế bào hoặc bất thường về đường cytokine được xác định ở những bệnh nhân này. Hậu quả sinh lý bệnh của các bất thường về hình thái và (các) đóng góp tiềm năng của chúng vào khuynh hướng nhiễm MAC vẫn chưa được biết đến. Mặc dù không có đột biến di truyền đơn lẻ rõ ràng nào để giải thích mối liên quan này, nhưng người ta đã gợi ý rằng một số biến thể di truyền dẫn đến bệnh phổi MAC [17]. (Xem “Cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng mycobacteria không lao”, phần ‘Bệnh giãn mạch / giãn phế quản’.)

Hai dạng bệnh phổi MAC khác ít phổ biến hơn đã được mô tả:

● Các nốt phổi đơn độc – Một báo cáo ghi nhận tần suất cao bất ngờ (78 trong số 244 bệnh nhân) nhiễm trùng phổi MAC biểu hiện dưới dạng các nốt phổi đơn độc, giống như ung thư phổi [11]. Các nốt phổi đơn độc do MAC đã được quan sát thấy ở 11 bệnh nhân ở Hàn Quốc trong một nghiên cứu hồi cứu [18].

● Viêm phổi quá mẫn – Tiếp xúc với MAC ở những vật chủ có khả năng miễn dịch mà không có bệnh phổi tiềm ẩn có liên quan đến sự phát triển của viêm phổi quá mẫn, đặc biệt sau khi sử dụng bồn tắm nước nóng [19-22]. Kết quả là phản ứng quá mẫn (“phổi trong bồn nước nóng”) thường phản ứng để tránh môi trường vi phạm và vai trò của liệu pháp kháng sinh có vẻ hạn chế. (Xem “Viêm phổi quá mẫn (viêm phế nang dị ứng bên ngoài): Dịch tễ học, nguyên nhân và bệnh sinh”, phần ‘Thông gió và ô nhiễm liên quan đến nước’.)

Tiêu chuẩn chẩn đoán

– Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đối với nhiễm trùng phổi không do vi khuẩn lao bao gồm cả nghiên cứu hình ảnh phù hợp với bệnh phổi và phân lập tái phát vi khuẩn mycobacteria từ đờm hoặc phân lập từ ít nhất một lần rửa phế quản ở bệnh nhân có triệu chứng ( bảng 2) [2]. (Xem phần “Chẩn đoán bệnh nhiễm trùng mycobacteria không lao ở phổi”.)

Bệnh lan tỏa

– Bệnh MAC lan tỏa có thể biến chứng bệnh phổi MAC thông qua sự nhân lên tại chỗ và xâm nhập vào máu khi gieo hạt các cơ quan và mô khác. Bệnh chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng, chẳng hạn như những người bị nhiễm HIV giai đoạn nặng, bệnh ác tính về huyết học, hoặc có tiền sử điều trị ức chế miễn dịch bao gồm điều trị bằng thuốc ức chế alpha hoại tử khối u [23-25]. (Xem “Dịch tễ học về các bệnh nhiễm trùng mycobacteria không lao”, phần “Bệnh lây lan”.)

Bệnh lây lan sau khi tiếp xúc với thiết bị bị ô nhiễm được sử dụng trong phẫu thuật tim cũng đã được mô tả. (Xem ‘M. chimaera liên quan đến phẫu thuật tim’ bên dưới.)

Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

– Trên lâm sàng, MAC lan tỏa biểu hiện như sốt từng cơn hoặc dai dẳng (> 8%), về đêm đổ mồ hôi (> 35 phần trăm), sụt cân (> 25 phần trăm), với các triệu chứng khác bao gồm mệt mỏi, khó chịu và chán ăn [24]. Các dấu hiệu và triệu chứng cụ thể của cơ quan phản ánh các vị trí liên quan chính bao gồm thiếu máu và giảm bạch cầu do liên quan đến tủy xương; bệnh hạch hoặc gan lách to do liên quan đến bạch huyết; tiêu chảy, đau bụng, gan to và tăng men gan do liên quan đến đường tiêu hóa; và ho và thâm nhiễm phổi do liên quan đến phổi.

Chẩn đoán

– Chẩn đoán dễ dàng nhất bằng cách cấy máu tìm vi khuẩn mycobacteria. Điều quan trọng cần lưu ý là cấy máu vi khuẩn mycobacteria được thu thập trong môi trường đặc biệt, khác với môi trường được sử dụng trong cấy máu vi khuẩn tiêu chuẩn và phải được yêu cầu cụ thể. Việc nuôi cấy mycobacteria phải được yêu cầu cụ thể để các chất cấy không bị loại bỏ trước khi có thời gian phát hiện sự phát triển của vi khuẩn mycobacteria. Mặc dù sự phát triển của vi khuẩn mycobacteria đôi khi có thể được phát hiện sớm nhất là vài ngày sau khi được nuôi cấy, nhưng nói chung, việc nuôi cấy vi khuẩn mycobacteria không thể được coi là âm tính cho đến khi sáu tuần trôi qua mà không có sự phát triển.

Các mẫu vật từ tủy xương hoặc dịch hoặc mô từ các vị trí nghi ngờ có liên quan cũng nên được gửi để nuôi cấy và mô bệnh học.U hạt không phân biệt trên bệnh lý hỗ trợ sự tham gia của vi khuẩn mycobacteria. Các dạng trực khuẩn có thể nhìn thấy khi nhuộm nhanh bằng axit, nhưng sự vắng mặt của chúng không loại trừ khả năng nhiễm trùng.

Mặc dù xét nghiệm phân tử đã được sử dụng để điều tra dịch tễ học, nhưng các kỹ thuật này thường không có sẵn trên lâm sàng.

Quản lý

– Dữ liệu hạn chế có sẵn để hướng dẫn quản lý MAC phổ biến ở bệnh nhân không nhiễm HIV. Liệu pháp y tế thường bao gồm một số tác nhân chống vi khuẩn trong ít nhất vài tháng. Bệnh nhân mắc bệnh lan tỏa cũng có thể cần can thiệp phẫu thuật bổ sung (ví dụ: thay van, thay khớp hoặc cắt xương bị nhiễm trùng) để chữa khỏi lâm sàng.

Đối với bệnh nhân mắc bệnh nhạy cảm với macrolide, phác đồ đa thuốc tương tự như được sử dụng cho bệnh MAC ở phổi (macrolide cộng với ethambutol và rifamycin) thường được sử dụng. Bệnh nhân bị bệnh lan rộng, nặng hoặc đe dọa tính mạng cũng nên dùng aminoglycoside đường tiêm, chẳng hạn như amikacin, trong 8 đến 12 tuần đầu điều trị.

Nếu chủng vi rút kháng macrolide, liệu pháp điều trị bao gồm ethambutol cộng với rifamycin, tốt nhất là rifabutin, cộng với aminoglycoside đường tiêm. Việc bổ sung một chất chống vi khuẩn khác, chẳng hạn như linezolid hoặc clofazimine, cũng có thể có một số giá trị, mặc dù có rất ít dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng chúng. Các fluoroquinolon không có hoạt tính hoặc giá trị nào được chứng minh trong môi trường này.

Thuốc uống được sử dụng hàng ngày. Aminoglycoside đường tiêm (ví dụ, amikacin) được dùng ba đến năm lần mỗi tuần. (Xem “Điều trị nhiễm trùng phổi phức hợp do Mycobacterium avium ở người lớn”, phần “Lựa chọn phác đồ”.)

Thời gian điều trị tối ưu chưa được thiết lập, nhưng điều trị thường được thực hiện trong ít nhất sáu tháng. Thời gian chính xác phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản hoặc khuynh hướng của nhiễm trùng MAC lan tỏa. Ví dụ, đối với những bệnh nhân có các nguồn phổ biến MAC có thể khắc phục được dễ dàng (tức là không có vị trí nhiễm trùng cách ly), có thể điều trị sáu tháng là đủ. Ngược lại, đối với những bệnh nhân bị nhiễm trùng MAC ở những khu vực mà sự xâm nhập của kháng sinh là không tối ưu, chẳng hạn như xương hoặc khớp, điều trị 12 tháng là cần thiết để chữa khỏi. Tương tự, đối với những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch cơ bản, thời gian điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và khả năng hồi phục của tình trạng suy giảm miễn dịch. Đối với bệnh nhân bị ức chế miễn dịch hồi phục hoặc tạm thời, thời gian điều trị tương tự như đối với bệnh nhân nhiễm HIV có MAC lan tỏa phục hồi chức năng miễn dịch (nghĩa là điều trị ít nhất 12 tháng với ít nhất sáu tháng phục hồi miễn dịch). Đối với bệnh nhân bị ức chế miễn dịch dai dẳng và nghiêm trọng, thời gian điều trị thích hợp không được thiết lập và có thể kết thúc mở. (Xem phần “Nhiễm Mycobacterium avium complex (MAC) ở người nhiễm HIV”, phần “Thời gian điều trị MAC”.)

Một khía cạnh khó khăn trong điều trị nhiễm MAC ngoài phổi là thiếu các công cụ chẩn đoán đo lường kết quả điều trị. Trong khi nuôi cấy AFB đờm và các nghiên cứu chụp X quang phổi tương đối dễ thu thập và theo dõi để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp điều trị bệnh MAC ở phổi, việc lấy mẫu cấy liên tiếp về cơ bản là không thể đối với nhiều vị trí ngoài phổi. Độ tin cậy của hình ảnh tuần tự cho các vị trí như xương và khớp cũng không được thiết lập. (Xem “Điều trị viêm tủy xương do vi khuẩn không lao ở người lớn”, phần ‘Theo dõi trong quá trình điều trị’.)

M. chimaera liên quan đến phẫu thuật tim – Mycobacterium chimaera là một loài MAC thường được cho là có độc lực tương đối thấp, ít nhất là một mầm bệnh phổi. Hai đợt bùng phát kéo dài của M. nhiễm trùng van giả chimaera và nhiễm trùng lan tỏa liên quan, trong đó nguồn gốc được xác định thông qua phân tích dịch tễ học và phân tử là thiết bị làm mát bằng máy sưởi được sử dụng cho các thủ thuật bắc cầu tim, được mô tả lần đầu tiên vào năm 215 ở Châu Âu và Hoa Kỳ [26 , 27], và các cụm tiếp theo đã được báo cáo ở những nơi khác [28,29]. Thử nghiệm phân tử còn gợi ý rằng nguồn nhiễm bẩn của các thiết bị làm mát bằng lò sưởi có liên quan (Stockert 3T) là chính cơ sở sản xuất [3]. Tại Hoa Kỳ, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh đã thực hiện một sốkhuyến nghị để cố gắng giảm nguy cơ nhiễm trùng bổ sung [31,32]. Chúng bao gồm việc loại bỏ khỏi dịch vụ bất kỳ thiết bị làm mát bằng máy sưởi Stockert 3T nào đã cho kết quả dương tính với M. chimaera hoặc đã được liên kết với M. nhiễm trùng chimaera , thay thế các phụ kiện và đầu nối được sử dụng với các thiết bị đó và không sử dụng bất kỳ thiết bị làm mát bằng lò sưởi 3T nào được sản xuất trước ngày 21 tháng 9 trừ trường hợp khẩn cấp khi không có thiết bị nào khác. Việc kiểm tra các thiết bị để xác định sự nhiễm bẩn không được khuyến khích vì những thách thức về kỹ thuật và tỷ lệ xét nghiệm âm tính giả cao.

Mặc dù rủi ro thấp, những người cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tim nên biết về khả năng bị M. nhiễm trùng chimaera nếu chúng phát triển các dấu hiệu và triệu chứng tương thích với bệnh mycobacteria lan tỏa (ví dụ: sốt dai dẳng, đổ mồ hôi ban đêm, sụt cân). Đa số bệnh nhân được mô tả trong các đợt bùng phát có biểu hiện viêm nội tâm mạc van giả kèm theo các dấu hiệu khác của bệnh lan tỏa bao gồm tắc mạch mắt, dính xương (ví dụ, viêm tủy xương đốt sống), lách to, giảm tiểu cầu, viêm gan và suy thận [26,27,29, 33]. Các trường hợp khác có liên quan đến nhiễm trùng vết mổ. Bệnh nhân được trình bày hàng tháng đến hàng năm sau quy trình phẫu thuật. Những bệnh nhân có cách trình bày tương thích với M phổ biến. nhiễm trùng chimaera nên cấy máu vài mycobacteria; tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng, bệnh phẩm từ các vị trí khác cũng cần được thu thập để làm xét nghiệm vi sinh và bệnh lý [34]. (Xem phần ‘Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng’ ở trên và ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Điều trị van giả và phổ biến M. nhiễm trùng chimaera đòi hỏi phương pháp tiếp cận y tế và phẫu thuật kết hợp. M. chimaera có vẻ giống với các loài MAC khác về phản ứng với kháng sinh và nên được điều trị bằng phác đồ dựa trên macrolide tương tự như các loài MAC khác như M. avium M. nội bào. (Xem phần ‘Quản lý’ ở trên.)

Sự bùng phát này là bất thường từ nhiều khía cạnh, nhưng đặc biệt là liên quan đến sinh vật gây bệnh, theo truyền thống có độc lực thấp. Cũng chưa có tiền lệ cho một đợt bùng phát tương tự của bệnh viêm nội tâm mạc van giả do vi khuẩn mycobacteria ở bệnh viện. Hiện vẫn chưa rõ lý do mầm bệnh này biểu hiện với biểu hiện lâm sàng. Tuy nhiên, việc xác định tương đối nhanh một mầm bệnh bất thường là nguyên nhân của một đợt bùng phát bệnh viện và xác định nguồn môi trường của sinh vật lây nhiễm là một minh chứng cho tiện ích của kỹ thuật dịch tễ học phân tử đối với vi khuẩn mycobacteria [35].

MYCOBACTERIUM KANSASII

– Không giống như các NTM khác, M. kansasii chưa bao giờ được tìm thấy trong đất hoặc nguồn cung cấp nước tự nhiên nhưng đã được thu hồi một cách nhất quán từ nước máy ở các thành phố M. kansasii là loài đặc hữu. Do đó, dường như có mối liên quan giữa bệnh lâm sàng và nguồn cung cấp nước uống được. (Xem “Dịch tễ học về các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn không lao”, phần ‘Mycobacterium kansasii’.)

Đặc điểm lâm sàng

M. kansasii thường biểu hiện là bệnh phổi gần giống với bệnh lao, mặc dù sốt có thể ít phổ biến hơn [13]. Trong các nghiên cứu cũ hơn, sâu răng xảy ra trong 85 đến 95 phần trăm các trường hợp, là hai bên trong 2 phần trăm [1,36,37]. Trong một số trường hợp, các hốc có xu hướng có thành mỏng hơn và ít thâm nhiễm nhu mô xung quanh hơn so với bệnh lao [1,37].

Một cuộc khảo sát trên 56 người lớn mắc bệnh M. Nhiễm trùng phổi kansasii ở Israel được chẩn đoán trong khoảng thời gian từ 1999 đến 24 đã ghi nhận những phát hiện sau [38]:

● Các biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất là đau ngực (82%), ho (84%) ), ho ra máu (38 phần trăm), sốt và đổ mồ hôi ban đêm (39 phần trăm).

● Tình trạng khó chịu xảy ra ở 54 phần trăm.

Lời giải thích cho sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng trong các nghiên cứu là không rõ ràng, mặc dù bệnh nhân trong các nghiên cứu cũ hơn có thể đã mắc bệnh nặng hơn trước khi được chẩn đoán.

Nhiễm trùng lan tỏa là một biến chứng hiếm gặp xảy ra ở những vật chủ bị suy giảm miễn dịch như những người bị nhiễm HIV . (Xem “Tổng quan về mycobacteria không lao (không bao gồm MAC) ở bệnh nhân HIV”, phần “Mycobacterium kansasii”.)

Chẩn đoán

– Tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự áp dụng cho chẩn đoán pulmchim hoàng yến nhiễm M. kansasii đối với nhiễm trùng MAC. (Xem “Chẩn đoán nhiễm trùng mycobacteria không lao ở phổi”.)

MYCOBACTERIA PHÁT TRIỂN RAPIDLY

– Mycobacteria phát triển nhanh chóng (RGM) bao gồm ba loài có liên quan về mặt lâm sàng: M. abscessus (bao gồm ba phân loài: , , ), M. chelonae (bảng 1). RGM là các sinh vật môi trường được tìm thấy trên toàn thế giới, thường phát triển trong môi trường nuôi cấy trong vòng chưa đầy một tuần sau khi phân lập ban đầu và đôi khi có thể phát triển trên môi trường vi sinh tiêu chuẩn (thay vì yêu cầu môi trường vi khuẩn đặc biệt). Bệnh phổi do mycobacteria (RGM) phát triển nhanh chủ yếu là do M. abscessus subsp abscessus và subsp massiliense> and, less> bolletii . M. fortuitum M. chelonae hiếm khi liên quan đến bệnh phổi. Điều này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem phần “Nhiễm khuẩn mycobacteria phát triển nhanh chóng: Mycobacteria abscessus, chelonae và fortuitum”, phần “Nhiễm trùng phổi”.)

Như đã lưu ý ở trên, bệnh NTM lan tỏa thường xảy ra ở vật chủ bị ức chế miễn dịch. Có lẽ đáng ngạc nhiên là M. abscessus không phải là tác nhân gây bệnh quan trọng ở những bệnh nhân có huyết thanh dương tính với HIV. Tuy nhiên, trong 2, một thực thể lâm sàng chưa được phát hiện trước đây của nhiễm trùng lan tỏa sau viêm hạch đã được báo cáo trong một nhóm 19 bệnh nhân âm tính với HIV từ đông bắc Thái Lan [39]. Một báo cáo tiếp theo từ khu vực này trong 27 mô tả 129 bệnh nhân bị viêm hạch mãn tính và sự liên quan tiến triển sau đó của các cơ quan khác (ví dụ, da và mô mềm, phổi, xương và khớp, gan); 99 trong số 129 trường hợp liên quan đến RGM [4]. Gần một nửa số bệnh nhân cũng mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác, phù hợp với khiếm khuyết tế bào T cơ bản. Tuy nhiên, tất cả đều là âm tính với HIV.

Một nghiên cứu lịch sử tự nhiên của nhóm thuần tập này đang được tiến hành để xác định yếu tố vật chủ nào dẫn đến tính nhạy cảm với vi khuẩn mycobacteria và các mầm bệnh nội bào khác. Cho đến nay, chưa có báo cáo về hội chứng tương tự ở Hoa Kỳ hoặc Tây Âu.

RGM đôi khi gây nhiễm trùng da và mô mềm. Điều này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem phần “Nhiễm khuẩn mycobacteria đang phát triển nhanh chóng: Mycobacteria abscessus, chelonae và fortuitum”, phần “Nhiễm trùng da và mô mềm”.)

KHÁC BỆNH VIÊM DA CƠ ĐỊA KHÁC

– Các mầm bệnh khác bao gồm M. xenopi , M. simiae , M. szulgai M. malmoense cũng có thể gây bệnh phổi mãn tính (bảng 1) [3,41]. Các biểu hiện lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng được thảo luận ở trên đối với MAC. (Xem ‘Mycobacterium avium complex’ ở trên.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Các liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Vi khuẩn mycobacteria không lao”.)

TÓM TẮT

● Các loài vi khuẩn mycobacteria không lao (NTM) là các loài vi khuẩn không thuộc nhóm vi khuẩn thuộc nhóm Phức hợp Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium leprae . NTM nói chung là các sinh vật sống tự do có mặt khắp nơi trong môi trường. (Xem phần “Giới thiệu” ở trên.)

● Bệnh phổi, đặc biệt ở người lớn tuổi có hoặc không có bệnh phổi tiềm ẩn, chủ yếu do Mycobacterium avium gây ra phức hợp (MAC), Mycobacterium abscessus subsp abscessus , và Mycobacterium kansasii . (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Trong số các bệnh nhân mắc bệnh xã hội đen, MAC là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh phổi trên toàn thế giới. (Xem ‘Khu phức hợp Mycobacterium avium’ ở trên.)

● Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh phổi MAC rất khác nhau và không đặc hiệu, nhưng bao gồm ho (có đờm hoặc khan), mệt mỏi, khó chịu, suy nhược, khó thở, khó chịu ở ngực và đôi khi ho ra máu. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

● Hai biểu hiện lâm sàng chính của bệnh phổi MAC bao gồm:

• Ung thư tuyến bệnh ở những bệnh nhân có bệnh phổi tiềm ẩn chủ yếu là người da trắng, đàn ông trung niên trở lên, những người hút thuốc lá mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính cơ bản hoặc ở những bệnh nhân MAC phát triển ở những vùng bị giãn phế quản trước đó.

• Bệnh nang / giãn phế quản ở những bệnh nhân không có bệnh phổi được chẩn đoán trước đó, bao gồm cả phụ nữ trên 5 tuổi không hút thuốc, những người luôn bị giãn phế quản trên chụp X quang ngực. Nhìn lại, nhữngbệnh nhân hầu như luôn có các triệu chứng hô hấp mãn tính, chủ yếu là ho và nhiễm trùng đường hô hấp tái phát. Sự hiện diện của giãn phế quản là một khuynh hướng bệnh phổi NTM quan trọng bất kể căn nguyên, chẳng hạn như xơ nang và rối loạn vận động đường mật phổi. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

● Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm của Hoa Kỳ đối với bệnh nhiễm trùng phổi không do vi khuẩn mycobacteria bao gồm cả nghiên cứu hình ảnh phù hợp với bệnh phổi và phân lập tái phát vi khuẩn mycobacteria từ đờm hoặc phân lập từ ít nhất một lần rửa phế quản ở bệnh nhân có triệu chứng. (Xem “Chẩn đoán nhiễm trùng phổi không do vi khuẩn không lao”.)

● Không giống như các NTM khác, M. kansasii chưa bao giờ được tìm thấy trong đất hoặc nguồn cung cấp nước tự nhiên, nhưng đã được thu hồi một cách nhất quán từ nước máy ở các thành phố M. kansasii là loài đặc hữu. (Xem ‘Mycobacterium kansasii’ ở trên.)

M. kansasii thường biểu hiện là bệnh phổi gần giống với bệnh lao. (Xem phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở trên.)

● Bệnh phổi do mycobacteria phát triển nhanh chóng (RGM) chủ yếu do Mycobacterium abscessus (8% trong số các trường hợp) và Mycobacterium fortuitum (15 phần trăm trường hợp). (Xem phần ‘Vi khuẩn mycobacteria phát triển nhanh chóng’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here