Tổng quan về quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu

0
15

GIỚI THIỆU

– Bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) cần lọc máu có nguy cơ cao bị suy tim (HF). Các yếu tố có thể góp phần vào HF ở bệnh nhân lọc máu bao gồm quá tải chất lỏng, rối loạn chức năng tâm trương thất trái (thường liên quan đến phì đại thất trái [LVH]), cứng động mạch, rối loạn chức năng tâm thu LV và bệnh van tim. Trạng thái công suất cao gây ra bởi quá trình tiếp cận động mạch chạy thận nhân tạo cũng có thể kết tủa HF, đặc biệt ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thất cơ bản. Rối loạn chức năng thất và thuốc tim mạch cũng có thể làm giảm dự trữ huyết động, khiến bệnh nhân dễ bị tụt huyết áp trong quá trình lọc máu. (Xem “Tổng quan về tầm soát và chẩn đoán bệnh tim ở bệnh nhân lọc máu”, phần ‘Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ’ và “Đánh giá và xử trí suy tim do chạy thận nhân tạo qua đường vào động mạch” và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí cao suy tim đầu ra “.).

Chủ đề này sẽ thảo luận về cách tiếp cận chung để quản lý và phòng ngừa HF ở bệnh nhân lọc máu. Các biện pháp cụ thể cho các loại HF khác nhau (HF với phân suất tống máu giảm [HFrEF] hoặc HF với phân suất tống máu bảo tồn [HFpEF]) được thảo luận riêng. Sàng lọc bệnh tim và chẩn đoán HF ở bệnh nhân lọc máu được thảo luận riêng. (Xem phần “Tổng quan về sàng lọc và chẩn đoán bệnh tim ở bệnh nhân lọc máu”.)

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG

– Như đã thảo luận riêng, tất cả bệnh nhân lọc máu đều phải được kiểm tra và đánh giá tim bệnh tật và nguy cơ tim mạch. (Xem “Tổng quan về sàng lọc và chẩn đoán bệnh tim ở bệnh nhân lọc máu”, phần ‘Phương pháp tiếp cận để sàng lọc và chẩn đoán’.)

Việc đánh giá phải giải quyết các câu hỏi chính sau, liên quan đến quản lý và phòng ngừa HF:

● Có HF không? HF là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên việc xác định một loạt các triệu chứng (ví dụ, khó thở và mệt mỏi) gây ra bởi sự suy giảm chức năng đổ đầy tâm thất hoặc tống máu (bảng 1). Do đó, chẩn đoán lâm sàng của HF chỉ giới hạn ở những bệnh nhân có triệu chứng (hoặc có triệu chứng trước đó) và tương ứng với giai đoạn C (bệnh tim cấu trúc với các triệu chứng trước đó hoặc hiện tại của HF) và giai đoạn D (HF chịu lửa cần can thiệp chuyên biệt) của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC / AHA) các giai đoạn của HF (cũng bao gồm giai đoạn A [có nguy cơ cao bị HF nhưng không có bệnh tim cấu trúc hoặc các triệu chứng của HF] và giai đoạn B [bệnh tim cấu trúc không có dấu hiệu hoặc triệu chứng hiện tại hoặc trước đó của HF ]) [1]. (Xem “Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ suy tim” và “Xác định căn nguyên và mức độ nghiêm trọng của suy tim hoặc bệnh cơ tim”, phần ‘Các giai đoạn phát triển HF’.)

• Nếu có HF:

– Loại và nguyên nhân của HF là gì? (ví dụ: HF với giảm phân suất tống máu thất trái [HFrEF; LVEF ≤4 phần trăm], HF với phân suất tống máu tầm trung [HFmrEF; LVEF 41 đến 5 phần trăm], hoặc HF với phân suất tống máu bảo tồn [HFpEF; LVEF> 5 phần trăm]). Nguyên nhân phổ biến của HF ở bệnh nhân lọc máu bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh tim tăng huyết áp. (Xem “Tổng quan về tầm soát và chẩn đoán bệnh tim ở bệnh nhân lọc máu”, phần ‘Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ’.)

-Tình trạng chức năng của bệnh nhân như thế nào? (Xem phần ‘Phân loại chức năng’ bên dưới.)

● Có / không có rối loạn chức năng tâm thu LV không triệu chứng (LVEF ≤4 phần trăm).

● Xác định các yếu tố góp phần (ví dụ: tăng huyết áp).

Phân loại chức năng

– Cần có hệ thống phân loại để theo dõi tình trạng chức năng của bệnh nhân với HF và áp dụng nhất quán các hướng dẫn thực hành lâm sàng để điều trị. Các sơ đồ phân loại chung cho HF (chẳng hạn như phân loại chức năng của Hiệp hội Tim mạch New York [NYHA]) không tính đến bản chất động / thủy triều của tình trạng thể tích ở bệnh nhân lọc máu. Bệnh nhân có thể có lớp NYHA cao hơn (nặng hơn) trước khi chạy thận nhân tạo so với ngay sau đó. Một sơ đồ phân loại chức năng được đề xuất đã được phát triển đặc biệt cho bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) bởi Nhóm làm việc XI của Sáng kiến ​​Chất lượng Lọc máu Cấp tính (ADQI) [2].

Ba yếu tố của hệ thống phân giai đoạn HF được đề xuất đối với bệnh nhân ESKD là:

● Bằng chứng siêu âm tim được tiêu chuẩn hóa of các bất thường về cấu trúc và / hoặc chức năng của tim (bảng 2)

● Khó thở xảy ra khi không có bệnh phổi nguyên phát, bao gồm tăng áp động mạch phổi riêng biệt (tức là không do tăng áp phổi áp lực nêm mao mạch)

● Đáp ứng của các triệu chứng sung huyết với liệu pháp thay thế thận (RRT) / siêu lọc (UF)

Suy tim ADQI trong hệ thống phân loại ESKD bao gồm các nhóm sau, từ các triệu chứng ít nhất đến nặng nhất [2]:

● Nhóm 1 – Bệnh nhân không có triệu chứng có bằng chứng siêu âm tim của bệnh tim

● Loại 2R – Khó thở khi gắng sức thuyên giảm với RRT / UF xuống mức NYHA loại I

● Loại 2NR – Khó thở khi gắng sức KHÔNG THỂ thuyên giảm với RRT / UF đến mức NYHA loại I

● Loại 3R – Khó thở với các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày (ADL) được RRT / UF thuyên giảm xuống mức NYHA II

● Loại 3NR – Khó thở với ADLS KHÔNG THỂ thuyên giảm bằng RRT / UF lên cấp độ NYHA II

● Class 4R – Dys chứng khó thở khi nghỉ ngơi được thuyên giảm bằng RRT / UF xuống mức NYHA loại III

● Loại 4NR – Khó thở khi nghỉ ngơi KHÔNG THỂ thuyên giảm bằng RRT / UF xuống mức NYHA loại III

Tiện ích của yếu tố đầu tiên của hệ thống phân giai đoạn (bằng chứng siêu âm tim được tiêu chuẩn hóa cho các bất thường về tim) được hỗ trợ bởi một nghiên cứu hồi cứu trên 654 bệnh nhân đã trải qua siêu âm tim ≤1 tháng trước hoặc ≤3 tháng sau khi bắt đầu chạy thận nhân tạo [3]. Sử dụng tiêu chuẩn siêu âm tim ADQI XI, 87 phần trăm bệnh nhân có ít nhất một lần phát hiện bệnh tim cấu trúc. Tại thời điểm 2 tuổi, tỷ lệ tử vong là 38 phần trăm. Hiệu suất tâm thu RV bất thường có liên quan độc lập với tử vong (HR 1,66, KTC 95% 1,34-2,6).

TỔNG QUAN VỀ CÁCH TIẾP CẬN ĐỂ QUẢN LÝ

– Cách tiếp cận để quản lý hoặc phòng ngừa HF ở bệnh nhân lọc máu khác nhau tùy theo biểu hiện lâm sàng.

● Đối với tất cả các ca lọc máu bệnh nhân, các biện pháp chung để quản lý hoặc ngăn ngừa HF phần lớn được áp dụng. (Xem ‘Các biện pháp chung’ bên dưới.)

● Đối với bệnh nhân lọc máu không có HF có rối loạn chức năng tâm thu thất trái (ALVSD; phân suất tống máu thất trái [LVEF] ≤4%), cụ thể các biện pháp áp dụng. (Xem “Quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu: Các biện pháp cụ thể”, phần ‘Xử trí cụ thể rối loạn chức năng tâm thu LV không triệu chứng’.)

● Đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ có HF :

• Các biện pháp chung bổ sung (ví dụ: tự quản lý HF, các dịch vụ giảm nhẹ nếu thích hợp) áp dụng cho tất cả bệnh nhân lọc máu có HF. (Xem ‘Các biện pháp chung bổ sung cho HF’ bên dưới.)

• Các biện pháp cụ thể để quản lý HF được chỉ ra cho các nhóm sau:

-Bệnh nhân bị HF có giảm phân suất tống máu (HFrEF; LVEF ≤4%), điều trị bao gồm kết hợp thuốc chẹn beta và thuốc ức chế men chuyển (ACE) (hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin [ARB]). Quản lý bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều chỉnh tối ưu các thuốc này được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu: Các biện pháp cụ thể”, phần “Xử trí cụ thể HFrEF”.)

-Bệnh nhân bị HF với phân suất tống máu trung bình ( HFmrEF; LVEF 41 đến 5 phần trăm), chúng tôi đề nghị quản lý bằng sự kết hợp của thuốc chẹn beta và thuốc ức chế ACE (hoặc ARB). (Xem “Quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu: Các biện pháp cụ thể”, phần ‘Quản lý cụ thể HFmrEF’.)

-Bệnh nhân bị HF với phân suất tống máu được bảo tồn ( HFpEF; LVEF> 5%), các biện pháp chung (đặc biệt kiểm soát tăng huyết áp) là đặc biệt quan trọng. Đối với bệnh nhân lọc máu với HFpEF, điều trị chính là quản lý các tình trạng góp phần (bao gồm tối ưu hóa tình trạng thể tích và kiểm soát tăng huyết áp). Việc sử dụng chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) trong bối cảnh này đang gây tranh cãi. (Xem “Quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu: Các biện pháp cụ thể”, phần “Quản lý cụ thể HFpEF”.)

-Bệnh nhân bị bệnh van với bệnh có triệu chứng không đáp ứng với liệu pháp y tế bao gồm tối ưu hóa tình trạng thể tích yêu cầu can thiệp van (máy cắt hoặc phẫu thuật), như được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh van tim ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối”.)

CÁC BIỆN PHÁP CHUNG

– Các biện pháp chung cho tất cả bệnh nhân lọc máu để phòng ngừa hoặc xử lý HF bao gồm monitobáo hiệu sự phát triển hoặc xấu đi của HF và quản lý các bệnh lý góp phần hoặc đồng thời (bao gồm tăng huyết áp, bệnh tim mạch vành).

Mục tiêu điều trị

– Các biện pháp chung để ngăn ngừa hoặc điều trị HF trong lọc máu bệnh nhân nhằm mục đích tối ưu hóa tình trạng chức năng và cải thiện kết quả lâm sàng (kéo dài thời gian sống thêm và giảm tỷ lệ biến cố tim mạch). Tuy nhiên, có rất ít dữ liệu về hiệu quả và độ an toàn của các phương pháp điều trị hoặc các biện pháp phòng ngừa HF ở bệnh nhân lọc máu. Mục tiêu huyết áp và hemoglobin tối ưu để giảm nguy cơ mắc bệnh HF ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) vẫn chưa được thiết lập. Có dữ liệu hạn chế ở bệnh nhân ESKD về các liệu pháp điều trị HF có giảm phân suất tống máu (HFrEF; phân suất tống máu thất trái [LVEF] ≤4%) được thiết lập ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc bệnh thận mãn tính giai đoạn G3 trở lên. Bằng chứng hướng dẫn xử trí HF với phân suất tống máu được bảo tồn (HFpEF; LVEF> 5%) còn hạn chế ngay cả ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường; bằng chứng cho bệnh nhân ESKD với HFpEF thậm chí còn hạn chế hơn, vì vậy việc đưa ra các khuyến nghị cho nhóm dân số này càng khó khăn hơn. (Xem “Điều trị và tiên lượng suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn” và “Tổng quan về xử trí suy tim với giảm phân suất tống máu ở người lớn”.)

Trong khi có sự quan tâm đến phì đại thất trái (LVH) hồi quy như một kết quả thay thế, dữ liệu sẵn có không xác định rằng nhắm mục tiêu cụ thể LVH cải thiện kết quả [4]. Dữ liệu quan sát ở bệnh nhân lọc máu cho thấy sự tiến triển của LVH có liên quan đến tăng nguy cơ HF [5], tử vong do tim mạch [6,7] và tử vong do mọi nguyên nhân [6,7]. Ngoài ra, các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng các biện pháp sau đây có thể cải thiện kết quả lâm sàng cũng gây thoái lui LVH: kiểm soát tăng huyết áp, điều trị đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA), điều chỉnh tình trạng thiếu máu, chạy thận nhân tạo thường xuyên hơn và ghép thận [4]. Tuy nhiên, vẫn thiếu bằng chứng cho thấy việc nhắm mục tiêu cụ thể vào LVH cải thiện kết quả lâm sàng. (Xem “Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo” và “Tác động lên tim và thận của thiếu máu trong bệnh thận mãn tính” và ‘Vai trò không chắc chắn của chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid’ bên dưới và ‘Ghép thận’ bên dưới.)

Theo dõi

– Như đã thảo luận riêng, tất cả bệnh nhân có ESKD được duy trì chạy thận nhân tạo phải được sàng lọc để phát hiện các triệu chứng hoặc dấu hiệu của HF và các bệnh tim khác. Phân loại chức năng của từng bệnh nhân cần được đánh giá. (Xem “Tổng quan về sàng lọc và chẩn đoán bệnh tim ở bệnh nhân lọc máu”, phần ‘Tầm soát và chẩn đoán bệnh tim’.)

Bệnh nhân lọc máu có HF phải được theo dõi theo chu kỳ định kỳ (ví dụ: ít nhất hàng tháng) xem xét các triệu chứng và dấu hiệu, phân loại chức năng và thuốc. Tần suất theo dõi của các bác sĩ lâm sàng sẽ cần phải được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố như sự ổn định lâm sàng và thời gian của HF (tức là thận trọng khi gặp bệnh nhân thường xuyên hơn với HF mới xảy ra). Cần thận trọng để tránh các loại thuốc có thể làm trầm trọng thêm bệnh HF (xem “Thuốc nên tránh hoặc sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy tim”). Bệnh nhân có các triệu chứng hoặc dấu hiệu nặng hơn của HF nên được đánh giá lâm sàng bằng siêu âm tim theo dõi nếu thích hợp về mặt lâm sàng.

Xử trí các tình trạng góp phần

Tổng quan của các điều kiện đóng góp

– Một số điều kiện có thể góp phần vào HF ở bệnh nhân ESKD; các điều kiện này cần được đánh giá và sửa chữa, nếu có thể. Các tình trạng có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm HF ở bệnh nhân ESKD bao gồm:

● Quá tải thể tích. Suy thận kèm theo thiểu niệu hoặc vô niệu góp phần làm quá tải thể tích. (Xem phần ‘Kiểm soát quá tải thể tích’ bên dưới và ‘Xử trí suy thận’ bên dưới.)

● Tăng huyết áp. (Xem phần “Kiểm soát tăng huyết áp” bên dưới và “Tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu”.)

● Bệnh tim mạch vành. (Xem phần “Quản lý bệnh tim mạch vành” bên dưới và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh tim mạch vành ở bệnh thận giai đoạn cuối (lọc máu)”.)

● Thiếu máu. (Xem phần ‘Kiểm soát thiếu máu và thiếu sắt’ bên dưới và “Đánh giá và quản lý tình trạng thiếu máu và thiếu sắt ở người lớn bị suy tim”.)

● Rối loạn nhịp nhĩ và thất, tắcr ở những bệnh nhân bị HF và có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm HF (ví dụ, rung nhĩ với sự kiểm soát tốc độ kém có thể gây ra HF). (Xem phần ‘Quản lý rối loạn nhịp tim’ bên dưới.)

Việc quản lý các tình trạng bổ sung có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm HF ở bệnh nhân ESKD được thảo luận riêng:

● Bệnh van tim, đặc biệt là hẹp eo động mạch chủ (xem phần “Bệnh tim ở bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối”)

● Trạng thái đầu ra cao (ví dụ: ngừng thở qua động mạch truy cập) (xem “Đánh giá và xử trí suy tim do tiếp cận động mạch chạy thận nhân tạo” và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí suy tim đầu ra” và “Nguyên nhân và sinh lý bệnh của suy tim đầu ra”)

Các tình trạng ít phổ biến hơn góp phần vào HF ở bệnh nhân ESKD cũng được thảo luận riêng:

● Bệnh amyloidosis (xem phần “Tổng quan về bệnh amyloidosis” và “Điều trị bệnh cơ tim dạng amyloid” và “Bệnh amyloidosis tim: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”)

● Bệnh Fabry, một chứng rối loạn hiếm gặp có liên quan đến đa cơ quan nt, bao gồm suy thận và LVH đồng tâm (xem “Bệnh Fabry: Bệnh tim mạch”)

Kiểm soát quá tải âm lượng

– Một thành phần quan trọng của liệu pháp điều trị ngăn ngừa hoặc quản lý HF ở bệnh nhân lọc máu là điều trị quá tải thể tích bằng liệu pháp lợi tiểu (nếu có lượng nước tiểu đáng kể) và lọc máu. Quản lý lọc máu được thảo luận dưới đây. (Xem phần ‘Xử trí suy thận’ bên dưới.)

Đối với những bệnh nhân lọc máu có HF có lượng nước tiểu đáng kể, liệu pháp lợi tiểu quai là hữu ích để tăng lượng nước tiểu và bài tiết natri và giảm nhu cầu loại bỏ thể tích bằng lọc máu . Bệnh nhân lọc máu đang dùng thuốc lợi tiểu nên được theo dõi về tình trạng mất thính lực và thay đổi da. Nên ngừng thuốc lợi tiểu khi lượng nước tiểu không đáng kể. (Xem “Lượng nước tiểu và chức năng thận tồn dư trong suy thận”, phần “Thuốc lợi tiểu”.)

Xử trí suy thận

– Xử trí suy thận ở bệnh nhân ESKD bao gồm xác định và chuẩn bị cho những bệnh nhân cần liệu pháp thay thế thận (RRT), lựa chọn phương thức lọc máu, tối ưu hóa đơn thuốc lọc máu và xác định các ứng viên để ghép thận.

Phương thức

– Ưu tiên của bệnh nhân ( được thông báo bởi lời khuyên và hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa thận của bệnh nhân) nên là yếu tố quyết định chính của việc lựa chọn phương thức điều trị RRT. Các lựa chọn lọc máu có thể bao gồm chạy thận nhân tạo thông thường ba tuần một lần, thẩm phân phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo theo chu kỳ và / hoặc thời gian dài. Bệnh nhân HF với ESKD có thể được lợi nhiều hơn từ thẩm phân phúc mạc so với thẩm tách máu ba tuần một tuần thông thường. Thẩm phân phúc mạc tránh được những rủi ro liên quan đến việc tạo lỗ rò động mạch và cho phép kiểm soát tốt hơn tình trạng thể tích qua siêu lọc hàng ngày. Mặc dù chúng tôi tin rằng tất cả bệnh nhân HF nên được đánh giá để thẩm phân phúc mạc, việc lựa chọn phương thức lọc máu dựa trên nhiều yếu tố bao gồm khả năng và sự sẵn sàng của bệnh nhân để thực hiện thẩm phân phúc mạc. Trong thực tế, bệnh nhân HF thường không thể thực hiện thẩm phân phúc mạc và thiếu sự hỗ trợ cần thiết tại nhà, vì vậy họ thường mặc định chạy thận nhân tạo tại trung tâm. (Xem “Đánh giá và quản lý suy tim do tiếp cận động mạch chạy thận nhân tạo”, phần “Phòng ngừa”.)

Tối ưu hóa đơn thuốc lọc máu

– Quản lý lọc máu tối ưu bao gồm tối ưu hóa tình trạng thể tích, tối ưu hóa tần suất và thời gian lọc máu cũng như các biện pháp bổ sung để giảm nguy cơ hạ huyết áp trong máu.

● Tối ưu hóa tình trạng thể tích là mục tiêu quan trọng trong quản lý HF ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Chúng tôi đồng ý với hướng dẫn của Sáng kiến ​​Chất lượng Kết quả Bệnh thận (KDOQI) rằng việc duy trì thể tích máu là một thành phần chính của điều trị hiệu quả ở những bệnh nhân này [8]. Euvolemia có thể được định nghĩa là trạng thái áp lực làm đầy hai thất bình thường (tức là áp lực tâm nhĩ phải và áp lực hình nêm mao mạch phổi) hoặc là áp lực làm đầy thấp nhất có thể đạt được mà không làm giảm cung lượng tim, không tích tụ dịch ngoài mạch đáng kể. Hầu hết các bác sĩ thận học định nghĩa giảm thể tích tuần hoàn là không có bằng chứng lâm sàng về tình trạng quá tải hoặc suy giảm thể tích. Trong các cơ sở lâm sàng, thuật ngữ giảm thể tích tuần hoàn thường được sử dụng thay thế cho “cân nặng theo đơn thuốc”,hướng dẫn lượng siêu lọc cần đạt được với mỗi lần điều trị lọc máu. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân (đặc biệt là những bệnh nhân bị HF) có thể ở mức cân nặng mục tiêu theo quy định nhưng không thực sự đủ sức khỏe. Trọng lượng mục tiêu tối ưu thường được xác định theo kinh nghiệm bằng thử và sai (“thăm dò”). Sử dụng phương pháp thử-và-sai, trọng lượng mục tiêu được đặt ngay trên trọng lượng mà tại đó xảy ra các triệu chứng không thể chấp nhận được, chẳng hạn như chuột rút, buồn nôn, nôn mửa hoặc hạ huyết áp. Đối với mỗi bệnh nhân, cần tìm kiếm sự cân bằng thực dụng để giảm thiểu nguy cơ tăng thể tích tuần hoàn máu và giảm thể tích tuần hoàn trong máu. (Xem “Hạ huyết áp nội truyền ở bệnh nhân ổn định khác”, phần “Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ” và “Hạ huyết áp qua truyền máu ở bệnh nhân ổn định khác”, phần “Phòng ngừa các đợt tái phát”.)

Định nghĩa về giảm thể tích tuần hoàn (tức là cân nặng khô tối ưu) và cách tiếp cận để đạt được trạng thái này ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo nói chung được thảo luận riêng. Mặc dù cản trở sinh học được một số bác sĩ thận học sử dụng để đánh giá thể tích ngoại mạch, việc sử dụng nó còn gây tranh cãi và chúng tôi cho rằng vai trò của nó là không chắc chắn. (Xem “Tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu”, phần “Đạt được trọng lượng khô tối ưu”.)

Bản chất dao động của thể tích chất lỏng liên quan đến lịch chạy thận nhân tạo làm cho việc duy trì thể tích máu khó khăn. Trên thực tế, bệnh nhân suy thận đang chạy thận nhân tạo mãn tính thực tế không bao giờ giảm được tình trạng suy nhược cơ thể vì tăng dịch liên tục và loại bỏ dịch nội tủy cấp tính. Cần tìm kiếm sự cân bằng giữa khả năng dung nạp giảm thể tích tuần hoàn và tăng thể tích máu ở từng bệnh nhân. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân chạy thận nhân tạo mãn tính bị quá tải dịch mãn tính, thậm chí ngay lập tức sau chạy thận nhân tạo. Cần cố gắng giảm trọng lượng khô mục tiêu ở những bệnh nhân này. Để cố gắng đạt được thể tích máu sau lọc máu ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu và / hoặc tâm trương, hạ huyết áp trong quá trình lọc máu là một vấn đề thường gặp và đầy thách thức, đặc biệt khi lượng dịch trong dịch não tủy tăng nhiều. Siêu âm tim tầm soát cho phép đánh giá thể tích nội mạch và trong tim, chức năng tâm thất và bất kỳ bệnh van nào. (Xem “Tổng quan về sàng lọc và chẩn đoán bệnh tim ở bệnh nhân lọc máu”, phần ‘Phương pháp tiếp cận để sàng lọc và chẩn đoán’.)

Trong hầu hết các cơ sở lâm sàng, áp lực làm đầy không được đo trực tiếp bằng đánh giá huyết động xâm lấn, và thay vào đó các phương pháp không xâm lấn được sử dụng (ví dụ: đánh giá áp lực tĩnh mạch cảnh, phù ngoại vi, tiếng tim thứ ba, tiếng phổi, và các phát hiện siêu âm tim như đường kính tĩnh mạch chủ dưới và độ xẹp, tỷ lệ E / e ‘) . Khi tình trạng thể tích có thể được đánh giá chính xác bằng đánh giá không xâm lấn (có thể bao gồm siêu âm tim), thì không cần đánh giá huyết động xâm lấn. Tuy nhiên, khi tình trạng thể tích của bệnh nhân vẫn không chắc chắn (ví dụ, nếu bệnh nhân có các triệu chứng HF dai dẳng mặc dù tình trạng thể tích rõ ràng đã được tối ưu hóa), thì nên chuyển đến bác sĩ tim mạch để đánh giá rủi ro và lợi ích của việc đánh giá huyết động xâm lấn. (Xem “Đánh giá siêu âm tim của tim phải”, phần “Áp lực RA” và “Đánh giá siêu âm tim về chức năng tâm trương thất trái”, phần ‘Ước tính áp lực tâm nhĩ trái’.)

● Tối ưu hóa thời gian hoặc tần suất lọc máu. Thời gian hoặc tần suất lọc máu cao hơn là một lựa chọn đối với HF khó quản lý. Tăng thời gian chạy thận nhân tạo hoặc tiến hành chạy thận nhân tạo hàng ngày có khả năng kiểm soát thể tích tốt hơn và giảm thiểu hạ huyết áp trong máu so với lịch chạy thận tiêu chuẩn. Một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy rằng thẩm phân gần như hàng ngày (sáu buổi mỗi tuần) làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như khối lượng LV so với lọc máu thông thường (ba buổi mỗi tuần), như được thảo luận riêng [9]. Ngược lại, các nghiên cứu so sánh chạy thận nhân tạo về đêm (kéo dài hàng đêm) với lọc máu thông thường đã không chứng minh được tác dụng nhất quán trên tỷ lệ tử vong hoặc khối lượng LV. (Xem “Chạy thận nhân tạo ngắn ngày”, phần “Thử nghiệm hàng ngày của Mạng lưới lọc máu thường xuyên (FHN)” và “Kết quả liên quan đến chạy thận nhân tạo về đêm”.)

● Các biện pháp bổ sung có thể giúp giảm nguy cơ hạ huyết áp nội truyền.

• Tắm nước mát (35ºC) có thể làm giảm các cơn hạ huyết áp có triệu chứng bằng cách tăng sức cản mạch toàn thân và sức co bóp của tim. (Xem phần “Hạ huyết áp Intradialytic ở bệnh nhân ổn định khác”và “Hạ huyết áp nội truyền ở một bệnh nhân ổn định khác”, phần “Phương pháp tiếp cận thứ hai”.)

• Kiểm soát tác dụng hạ huyết áp của các loại thuốc theo chỉ định là một thách thức ở những bệnh nhân lọc máu hạ huyết áp mãn tính . Chiến lược phổ biến nhất (nhưng không dựa trên bằng chứng) là thay đổi lịch dùng thuốc vào những ngày lọc máu, đặc biệt là giữ lại liều trước khi lọc máu. (Xem “Quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu: Các biện pháp cụ thể”, phần ‘Liệu pháp dược lý cho HFrEF’.)

Ghép thận

– Bệnh nhân lọc máu với HF cần được đánh giá và quản lý cẩn thận trong việc xác định xem họ có phải là ứng cử viên để ghép thận hay không. Trong khi sự hiện diện của HF làm phức tạp việc đánh giá ghép thận, các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng ghép thận có thể cải thiện chức năng tâm thu và chức năng tâm trương của LV và giảm LVH. Những bệnh nhân bị bệnh tim giai đoạn cuối đồng thời bị suy thận có chỉ định ghép thận có thể là ứng viên để ghép tim-thận kép. Cần cố gắng loại trừ và điều trị mọi nguyên nhân có thể hồi phục được của rối loạn chức năng tim hoặc thận. (Xem “Ghép thận ở người lớn: Đánh giá tiềm năng của người được ghép thận” và “Ghép tim ở người lớn: Chỉ định và chống chỉ định” và “Xử trí và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu: Các biện pháp cụ thể”.)

Vì phân suất tống máu có thể cải thiện khi điều trị y tế ở một số bệnh nhân lọc máu HF, điều quan trọng là phải đánh giá lại khả năng đủ điều kiện để ghép thận sau khi liệu pháp y tế tối ưu đã được thực hiện. Do đó, sau khi đánh giá và điều trị thích hợp bệnh mạch vành tắc nghẽn, chúng tôi đánh giá lại chức năng LV vào 12 tuần sau khi bổ sung cuối cùng của carvedilol ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thấp. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, một tỷ lệ phần trăm đáng kể bệnh nhân có mức tăng LVEF ấn tượng (tức là ≥1 điểm phân suất tống máu) sau khi tối ưu hóa carvedilol và các liệu pháp y tế khác, và một số được kích hoạt lại danh sách chờ ghép thận. (Xem “Quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu: Các biện pháp cụ thể”, phần ‘Liệu pháp dược lý đối với HFrEF’.)

Ghép thận cũng có thể có tác dụng hữu ích trong việc tái tạo tim vì nó liên quan đến hồi quy LVH [12-14]. Ví dụ, một nghiên cứu tiền cứu trên 24 bệnh nhân lọc máu đã đánh giá những thay đổi của khối lượng LV bằng siêu âm tim ở 3, 6 và 12 tháng sau cấy ghép [12]. Huyết áp giảm đáng kể ở tháng thứ 12 và tỷ lệ LVH giảm từ 75 xuống 52%. Cũng có sự giảm đáng kể độ giãn LV và rối loạn chức năng tâm thu được bình thường hóa ở tất cả các bệnh nhân sau 12 tháng. Không rõ liệu việc loại bỏ lớp urê huyết, cải thiện huyết áp, hay cả hai là yếu tố quan trọng tạo nên những thay đổi này. Độ cứng động mạch cũng cải thiện đáng kể sau khi ghép thận và một phần có thể là nguyên nhân dẫn đến sự thoái triển của khối lượng LV [15].

Kiểm soát tăng huyết áp

– Kiểm soát tăng huyết áp là một can thiệp quan trọng trong ngăn ngừa và quản lý HF ở bệnh nhân lọc máu. Việc quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu bao gồm giảm thể tích tuần hoàn theo mục tiêu dần dần cũng như dùng thuốc hạ huyết áp như được thảo luận chi tiết riêng. Điều trị bằng thuốc hạ huyết áp được chỉ định cho những bệnh nhân lọc máu vẫn tăng huyết áp mặc dù đã đạt được trọng lượng khô tối ưu. (Xem ‘Tối ưu hóa đơn thuốc lọc máu’ ở trênvà “Tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu”.)

Huyết áp mục tiêu

– Tăng huyết áp là một yếu tố góp phần quan trọng vào HF. Tăng gánh sau khi tim tăng cao có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tắc nghẽn và làm suy giảm cung lượng phía trước, ngay cả khi giảm nhẹ chức năng tâm thu [16]. Do đó, chúng tôi khuyến nghị điều trị tăng huyết áp ở những bệnh nhân có nguy cơ bị HF hoặc HF. Đối với bệnh nhân không chạy thận có nguy cơ mắc HF hoặc HF, huyết áp mục tiêu là 13/8 mmHg hoặc thấp hơn, như được chỉ định trong bản cập nhật hướng dẫn HF của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ 217 / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC / AHA) [17]. Huyết áp mục tiêu khó xác định hơn đối với bệnh nhân lọc máu do huyết áp dao động trong quá trình chạy thận nhân tạo, sau chạy thận và điều kiện tại nhà. Một số chuyên gia đề nghị duy trì huyết áp tại nhà tự ghi interdialytic ở mức dưới 13/8 mmHg, nhưng khuyến cáo này phụ thuộc vào khả năng chịu đựng của bệnh nhân. (Xem “Tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu” và “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp”.)

Lựa chọn liệu pháp điều trị

– Việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp phải tính đến khả năng lọc máu của chúng, tăng dịch trong ổ bụng, khuynh hướng của bệnh nhân bị hạ huyết áp trong ổ bụng, trị số huyết áp tại nhà giữa ổ răng nếu có, và các yếu tố khác do đó phải được cá nhân hóa. Việc lựa chọn liệu pháp hạ huyết áp khác nhau tùy thuộc vào việc có HF hay không và nếu có thì loại nào:

● Đối với bệnh nhân lọc máu có LVEF> 5% có hoặc không có HF (xem phần “Tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu”) :

• Trong trường hợp không có các chỉ định cụ thể khác, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị ban đầu bằng thuốc chẹn beta. Thiếu sự đồng thuận về việc lựa chọn thuốc chẹn beta trong bối cảnh này vì có sẵn bằng chứng hạn chế để hướng dẫn lựa chọn tác nhân. Một số bác sĩ kê toa carvedilol hoặc labetalol trong môi trường này, trong khi những người khác sử dụng atenolol. (Xem phần “Tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu”.)

• Nếu thuốc chẹn beta không được dung nạp hoặc không đủ để đạt được huyết áp mục tiêu, chúng tôi thêm thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine ( ví dụ, amlodipine).

• Nếu thuốc chẹn beta cộng với thuốc chẹn kênh canxi không đủ, chúng tôi thêm chất ức chế men chuyển (ACE). Nếu không dung nạp thuốc ức chế men chuyển do ho hoặc phù mạch, thì thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB; candesartan hoặc valsartan) được sử dụng.

● Đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ có HFrEF (LVEF ≤ 4 phần trăm), HF với phân suất tống máu tầm trung (HFmEF; LVEF 41 đến 5 phần trăm) hoặc với LVEF không triệu chứng ≤4 phần trăm:

• Chúng tôi khuyên bạn nên điều trị ban đầu bằng thuốc chẹn beta . Chúng tôi thích carvedilol hơn các thuốc chẹn beta khác trong cài đặt này. (Xem “Quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu: Các biện pháp cụ thể”, phần ‘Thuốc chẹn beta’.)

• Nếu thuốc chẹn beta không được dung nạp hoặc không đủ để đạt được huyết áp mục tiêu, chúng tôi đề nghị dùng thuốc ức chế men chuyển. Nếu không dung nạp thuốc ức chế men chuyển do ho hoặc phù mạch, thì thuốc ARB (candesartan hoặc valsartan) sẽ được sử dụng. Do thiếu bằng chứng về việc sử dụng sacubitril-valsartan ở bệnh nhân lọc máu, chúng tôi không sử dụng thuốc này thường xuyên cho bệnh nhân này.

• Nếu bệnh dung nạp tối đa của thuốc chẹn beta plus Thuốc ức chế men chuyển là không đủ, chúng tôi khuyên bạn nên bổ sung thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine (ví dụ: amlodipine 5 đến 1 mg mỗi ngày).

Các bằng chứng hỗ trợ cho việc lựa chọn và thứ tự liệu pháp hạ huyết áp là thảo luận riêng. Điều này bao gồm một thử nghiệm ngẫu nhiên, nhãn mở cho thấy rằng lisinopril so với atenolol có liên quan đến nguy cơ cao hơn các biến cố tim mạch nghiêm trọng và nhập viện vì HF trong số 2 bệnh nhân chạy thận nhân tạo có LVH và tăng huyết áp [18]. Nghiên cứu đã kết thúc sớm theo khuyến nghị của một hội đồng giám sát an toàn độc lập. Một lưu ý của thử nghiệm này là huyết áp cao hơn ở nhóm lisinopril, điều này làm phức tạp việc giải thích kết quả. Hơn nữa, kích thước mẫu của nghiên cứu này nhỏ và kết quả không được trùng lặp. (Xem “Tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu”, phần “Thuốc điều trị tăng huyết áp”.)

Các bằng chứng hạn chế hiện có về liệu pháp MRA ở bệnh nhân lọc máu không cho thấy tác dụng nhất quán lên huyết áp [19]. Bằng chứng về việc sử dụng MRA ở bệnh nhân lọc máu được thảo luận dưới đây. (Xem ‘Vai trò không chắc chắn của chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid’ bên dưới.)

Xử trí bệnh tim mạch vành

– Điều trị bệnh tim mạch vànhase nhằm làm giảm các triệu chứng và cải thiện kết quả. Các lựa chọn xử trí bao gồm liệu pháp dược lý (liệu pháp chống huyết khối, liệu pháp chống viêm âm đạo, và điều trị thiếu máu, tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác) và tái thông mạch (qua da hoặc phẫu thuật). Trong một số trường hợp, tái thông mạch vành do tắc nghẽn có thể cải thiện chức năng tâm thu và tâm trương tâm thất. Quản lý bệnh tim mạch vành được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng mạch vành mãn tính: Tổng quan về chăm sóc” và “Tổng quan về xử trí cấp tính của nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”.)

Xử trí thiếu máu và thiếu sắt

– Xử trí thiếu sắt và thiếu máu là một phần của chăm sóc định kỳ cho bệnh nhân lọc máu. Việc quản lý tình trạng thiếu sắt ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc, bao gồm mục tiêu điều trị và phương thức điều trị tối ưu, được thảo luận riêng. Chúng tôi điều trị chứng thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt ở bệnh nhân lọc máu có hoặc không có HF tương tự nhau, mặc dù dữ liệu về điều trị thiếu sắt ở nhóm dân số này còn thiếu. (Xem “Điều trị thiếu sắt ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo” và “Điều trị thiếu sắt ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc”.)

Bằng chứng về việc sử dụng sắt tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân HF không chạy thận được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá và quản lý tình trạng thiếu máu và thiếu sắt ở người lớn bị suy tim”, phần ‘Sắt’.)

Việc sử dụng các chất kích thích tạo hồng cầu bao gồm sự cân bằng giữa việc tránh thiếu máu có triệu chứng và tránh các kết quả bất lợi từ liệu pháp điều chỉnh tình trạng thiếu máu. Mặc dù sự hiện diện của thiếu máu có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân HF, nhưng không chắc chắn liệu thiếu máu có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong hay phản ánh bệnh tiến triển hơn và bệnh đi kèm rộng hơn. (Xem phần “Đánh giá và quản lý tình trạng thiếu máu và thiếu sắt ở người lớn bị suy tim”.)

Chúng tôi khuyên bạn nên nhắm mục tiêu mức hemoglobin trong khoảng từ 1 đến 11,5 g / dL, thay vì mức cao hơn, trong hầu hết các trường hợp chạy thận nhân tạo bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc kích thích tạo hồng cầu. Mặc dù y văn chưa kết luận được, nhưng giá trị hemoglobin từ 1 đến 12 g / dL (tức là hematocrit từ 3 đến 36 phần trăm) dường như cung cấp chất lượng cuộc sống tốt hơn và có lẽ thời gian sống của bệnh nhân tốt hơn so với các giá trị trên phạm vi này. Giá trị hemoglobin mục tiêu cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo được điều trị bằng thuốc kích thích tạo hồng cầu được thảo luận ở phần khác. (Xem “Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo”, phần “Mức mục tiêu”.)

Lưu ý rằng khuyến cáo này cho bệnh nhân lọc máu có HF khác với khuyến cáo để tránh các tác nhân kích thích tạo hồng cầu ở bệnh nhân không mắc HF. bệnh thận. (Xem “Đánh giá và quản lý tình trạng thiếu máu và thiếu sắt ở người lớn bị suy tim”, phần ‘Các tác nhân kích thích tăng sinh’.)

Xử trí rối loạn nhịp tim

– Rối loạn nhịp tim có thể xuất hiện HF hoặc do HF gây ra.

Rung nhĩ

– Bệnh nhân lọc máu có nguy cơ phát triển rung nhĩ với nguy cơ cao hơn ở những người lớn tuổi, HF hoặc bệnh mạch vành. Bệnh nhân bị rung nhĩ và HF có thể được điều trị bằng chiến lược kiểm soát tốc độ hoặc kiểm soát nhịp, mặc dù một nhóm nhỏ bệnh nhân lọc máu thường được điều trị bằng cách kiểm soát tốc độ. Đối với những bệnh nhân bị rung nhĩ và HF, thuốc chẹn beta thường là tác nhân chính để kiểm soát tốc độ. (Xem phần “Xử trí rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim”, phần “Phương pháp tiếp cận của chúng tôi để kiểm soát tốc độ”.)

Việc sử dụng digoxin trong dân số lọc máu đang gặp nhiều thách thức vì nguy cơ nhiễm độc digoxin có thể cao hơn ở những người có chức năng thận bình thường (xem “Quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu: Các biện pháp cụ thể”, phần ‘Digoxin’). Vì lý do này, đối với hầu hết bệnh nhân lọc máu với HF, chúng tôi đề nghị không sử dụng digoxin; chúng tôi bảo lưu việc sử dụng nó cho một số bệnh nhân bị rung nhĩ không đạt được kiểm soát tốc độ thích hợp với liều chẹn beta tối ưu. Khi bệnh nhân lọc máu sử dụng digoxin, nên điều chỉnh liều digoxin đối với bệnh nhân suy thận và theo dõi rất chặt chẽ nồng độ để duy trì mức digoxin <1. ng / mL. (Xem "Điều trị bằng digoxin: Liều ban đầu, theo dõi và sửa đổi liều" và "Rối loạn nhịp tim do nhiễm độc digoxin" và "Kiểm soát cơn đau bụngtỷ lệ cular trong rung nhĩ: Liệu pháp dược lý "và" Liệu pháp dược lý thứ cấp trong suy tim có giảm phân suất tống máu (HFrEF) ở người lớn ", phần 'Digoxin'.)

Quản lý nguy cơ huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân thông liên nhĩ rung nhĩ và bệnh thận mãn tính được thảo luận riêng. (Xem “Rung nhĩ: Liệu pháp chống đông máu để ngăn ngừa huyết khối tắc mạch”, phần “Bệnh thận mãn tính”.)

Loạn nhịp thất và đột tử

– Bệnh nhân lọc máu (có và không có HF) có nguy cơ loạn nhịp thất và đột tử do tim. Xử trí loạn nhịp thất và nguy cơ đột tử do tim phần lớn giống nhau ở bệnh nhân có và không có ESKD, ngoại trừ việc điều chỉnh liều thuốc để giảm mức lọc cầu thận tỷ lệ (GFR). Chỉ định điều trị bằng máy khử rung tim (ICD) cấy ghép để phòng ngừa đột ngột nguyên phát hoặc thứ phát giống như đối với bệnh nhân có chức năng thận được bảo tồn. ( Xem “Máy khử rung tim cấy ghép: Tổng quan về chỉ định, thành phần và chức năng”.)

Vai trò không chắc chắn của chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid

– Bằng chứng chất lượng thấp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên (bị giới hạn bởi rủi ro sai lệch và kích thước thông tin không đầy đủ) gợi ý rằng liệu pháp MRA ở bệnh nhân lọc máu làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch mặc dù tăng nguy cơ tăng kali máu. Người ta đã công nhận rằng liệu pháp MRA có thể làm giảm nguy cơ HF thông qua việc giảm xơ hóa cơ tim và tái tạo bất lợi, mặc dù tác động lên nguy cơ HF và cơ chế hoạt động chưa được thiết lập. Chúng tôi xem bằng chứng hiện có là sơ bộ và không đủ để hỗ trợ liệu pháp MRA thường quy ở bệnh nhân lọc máu. Một số chuyên gia (bao gồm 215 hướng dẫn của Hiệp hội Quốc tế về Lọc màng bụng [2]), đề xuất sử dụng MRA để giảm nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân lọc máu được lựa chọn; tiêu chí lựa chọn bao gồm kali huyết thanh ban đầu <5. mEq / L và tuân thủ theo dõi cẩn thận kali huyết thanh.

Các thử nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của liệu pháp MRA ở bệnh nhân lọc máu đang được tiến hành [21,22].

Một tổng hợp -phân tích bao gồm chín thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng (bảy thử nghiệm đối chứng với giả dược) với tổng số 829 người lớn được thẩm phân máu hoặc thẩm phân phúc mạc dài hạn [19]. Chỉ có hai thử nghiệm nhỏ nhất được giới hạn ở bệnh nhân HF. Hầu hết các bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên vào liệu pháp MRA được điều trị bằng spironolactone 25 mg / ngày; trong hai thử nghiệm, một số hoặc tất cả bệnh nhân trong nhóm MRA được điều trị bằng eplerenone 5 mg / ngày. Thời gian theo dõi trung bình là sáu tháng. Tử vong do mọi nguyên nhân đã giảm đáng kể bằng liệu pháp MRA (4,4 so với 12 phần trăm; nguy cơ tương đối [RR] .4, KTC 95% .23-.69). Tỷ lệ tử vong do tim mạch cũng giảm đáng kể (2,1 so với 7,1%; RR .3, KTC 95% .15-.75). Nguy cơ tăng kali máu tăng lên đáng kể khi điều trị bằng MRA (4,7 so với 1,1%; RR 3,5, KTC 95% 1,21-7,7). Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng sau đó trên 253 bệnh nhân lọc máu không có HF cũng cho kết quả tương tự (giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và các biến cố tim mạch-mạch máu não) [23]. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của những kết quả này là không chắc chắn do chất lượng thử nghiệm hạn chế và tổng số biến cố thấp (tổng số 59 trường hợp tử vong trong phân tích tổng hợp; 12 trường hợp tử vong trong thử nghiệm ngẫu nhiên sau đó).

Có mối lo ngại về nguy cơ tăng kali máu khi sử dụng MRA, đặc biệt khi sử dụng đồng thời với thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB. MRA làm suy giảm bài tiết kali ở thận và có thể làm giảm bài tiết kali ở ruột kết cũng như sự vận chuyển kali vào các mô. Nguy cơ tăng kali huyết đã được đánh giá trong một thử nghiệm đa trung tâm không tự ti từ Canada đã phân ngẫu nhiên 146 bệnh nhân thẩm tách máu với 5 mg eplerenone hoặc giả dược [24]. Ở tuần thứ 13, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về tỷ lệ ngừng thuốc do tăng kali máu hoặc hạ huyết áp (4% ở nhóm eplerenone so với 2,8 ở nhóm giả dược). Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân hơn trong nhóm eplerenone bị tăng kali huyết (11,7 so với 2,6% ở nhóm giả dược). Tác dụng của eplerenone đối với kết quả tim mạch không được đánh giá trong thử nghiệm này.

Tuy nhiên, vai trò của chất kết dính kali đường uống để giảm thiểu một cách dự phòng nguy cơ tăng kali huyết và tạo điều kiện sử dụng MRA như một chiến lược điều trị đã được đề xuất nhưng chưa được thử nghiệm trong thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứngS. Cả hai tác nhân (patiromer và sodium zirconium cyclosilicate) đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị tăng kali máu. (Xem “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn”, phần “Chất trao đổi cation đường tiêu hóa”.)

Bằng chứng về việc sử dụng liệu pháp MRA ở bệnh nhân lọc máu có HF được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu: Các biện pháp cụ thể”, phần ‘Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid’ và “Quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu: Các biện pháp cụ thể”, phần ‘Quản lý cụ thể HFmrEF’ và ” Quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ: Các biện pháp cụ thể “, phần ‘Các lưu ý quản lý chính’.)

BỔ SUNG CÁC BIỆN PHÁP CHUNG CHO HF

– Sau đây là các thành phần bổ sung của quản lý chung bệnh nhân lọc máu có HF:

● Tự quản lý HF – Bệnh nhân lọc máu có HF nên được tư vấn về việc theo dõi cân nặng hàng ngày (có tính đến biến động trước và sau lọc máu), phù và các triệu chứng ; quản lý dược phẩm; va bai tập. Bệnh nhân lọc máu với HF nên được tư vấn về chế độ ăn uống bao gồm lời khuyên về việc duy trì lượng protein đầy đủ, hạn chế chất lỏng, hạn chế natri và hạn chế thực phẩm giàu kali hoặc phốt pho. Bệnh nhân cũng nên nhận được lời khuyên về việc cai thuốc lá và hạn chế uống rượu và tránh sử dụng ma túy bất hợp pháp (ví dụ, cocaine). (Xem “Tự quản lý suy tim”, phần “Điều gì tạo nên sự tự chăm sóc thích hợp?” Và “Giáo dục bệnh nhân: Lọc máu và chế độ ăn uống (Kiến thức cơ bản)” và “Tình trạng dinh dưỡng và lượng protein ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc” và “Lượng protein ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì “và” Tự quản lý suy tim “.)

● Chăm sóc giảm nhẹ – Như đã thảo luận riêng, các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ hỗ trợ nên được tích hợp vào việc chăm sóc bệnh nhân HF (bao gồm các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ chính như tất cả bệnh nhân HF và chuyển tuyến đến chăm sóc giảm nhẹ chuyên khoa phụ theo chỉ định). (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối: Chỉ định và hệ thống chăm sóc”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và chính phủ các hướng dẫn có phản hồi từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Suy tim ở người lớn” và “Liên kết hướng dẫn của hội: Lọc máu”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Đánh giá tim mạch của tất cả bệnh nhân lọc máu nên giải quyết xem có bị suy tim (HF) hay không, loại HF nào đang có (ví dụ: HF với giảm phân suất tống máu thất trái [HFrEF; LVEF ≤4%], HF với phân suất tống máu tầm trung [HFmrEF; LVEF 41 đến 5 phần trăm], HF với phân suất tống máu được bảo tồn [HFpEF; LVEF> 5 phần trăm], HF do các nguyên nhân khác như bệnh van, có / không có rối loạn chức năng tâm thu LV không triệu chứng [LVEF ≤4 phần trăm]), và xác định các yếu tố góp phần ( ví dụ, tăng huyết áp). (Xem phần ‘Đánh giá tình trạng lâm sàng’ ở trên.)

● Cách tiếp cận để quản lý hoặc phòng ngừa HF ở bệnh nhân lọc máu khác nhau tùy theo biểu hiện lâm sàng.

• Đối với tất cả bệnh nhân lọc máu, hầu hết các biện pháp chung để quản lý hoặc ngăn ngừa HF đều được áp dụng. (Xem phần ‘Các biện pháp chung’ ở trên.)

• Đối với bệnh nhân lọc máu không có HF với rối loạn chức năng tâm thu LV (ALVSD; LVEF ≤4 phần trăm), chúng tôi đề nghị kết hợp chẹn beta và angiotensin- Liệu pháp ức chế men chuyển (ACE) (hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin [ARB]) được dung nạp, thường bắt đầu bằng thuốc chẹn beta. (Xem “Quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu: Các biện pháp cụ thể”, phần ‘Xử trí cụ thể rối loạn chức năng tâm thu LV không triệu chứng’.)

● Đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ có HF :

• Các biện pháp chung bổ sung (ví dụ: tự quản lý HF, các dịch vụ giảm nhẹ nếu thích hợp) áp dụng cho tất cả bệnh nhân lọc máu có HF. (Xem ‘Các biện pháp chung bổ sung cho HF’ ở trên.)

• Các biện pháp cụ thể để quản lý HF được chỉ ra cho các nhóm sau:

-Bệnh nhân bị HFrEF (LVEF ≤4 phần trăm), điều trị bao gồm kết hợp liệu pháp chẹn beta và thuốc ức chế men chuyển (hoặc ARB). (Xem “Quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu: Các biện pháp cụ thể”, phần “Quản lý cụ thể HFrEF”.)

-Bệnh nhân bị HFmrEF (LVEF 41 đến 5 phần trăm), chúng tôi đề xuất quản lý với sự kết hợp của bthuốc chẹn eta và thuốc ức chế men chuyển (hoặc ARB). (Xem “Quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu: Các biện pháp cụ thể”, phần ‘Quản lý cụ thể HFmrEF’.)

-Bệnh nhân bị HFpEF (LVEF> 5 phần trăm ), các biện pháp chung (đặc biệt là kiểm soát tăng huyết áp) là đặc biệt quan trọng. Đối với bệnh nhân lọc máu với HFpEF, việc sử dụng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) còn gây tranh cãi. (Xem “Quản lý và phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân lọc máu: Các biện pháp cụ thể”, phần “Quản lý cụ thể HFpEF”.)

-Bệnh nhân bị bệnh van với bệnh có triệu chứng không đáp ứng với liệu pháp y tế bao gồm tối ưu hóa tình trạng thể tích yêu cầu can thiệp van (máy cắt hoặc phẫu thuật), như được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh van tim ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối”.)

● Các biện pháp chung để ngăn ngừa hoặc điều trị HF ở bệnh nhân lọc máu nhằm tối ưu hóa tình trạng chức năng và cải thiện kết quả lâm sàng (kéo dài thời gian sống thêm và giảm tỷ lệ biến cố tim mạch). Tuy nhiên, có rất ít dữ liệu về hiệu quả và độ an toàn của các phương pháp điều trị hoặc các biện pháp phòng ngừa HF ở bệnh nhân lọc máu. Mặc dù có sự quan tâm đến hồi quy phì đại thất trái (LVH) như là một kết quả thay thế, các dữ liệu hiện có đã không xác định rằng việc nhắm mục tiêu cụ thể LVH cải thiện kết quả. (Xem phần ‘Mục tiêu điều trị’ ở trên.)

• Kiểm soát tăng huyết áp là một can thiệp quan trọng trong việc ngăn ngừa và quản lý HF ở bệnh nhân lọc máu. Việc quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu bao gồm giảm dần thể tích tuần hoàn máu cũng như sử dụng thuốc hạ huyết áp. Việc lựa chọn liệu pháp hạ huyết áp khác nhau tùy thuộc vào việc có HF hay không và nếu có thì loại nào. (Xem phần ‘Kiểm soát tăng huyết áp’ ở trên.)

• Các lựa chọn quản lý bệnh tim mạch vành bao gồm liệu pháp dược lý (liệu pháp chống huyết khối, liệu pháp kháng tủy và điều trị bệnh thiếu máu, tăng huyết áp, v.v. yếu tố nguy cơ tim mạch) và tái thông mạch (qua da hoặc phẫu thuật), như được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng mạch vành mãn tính: Tổng quan về chăm sóc” và “Tổng quan về xử trí cấp tính của nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”.)

• Xử trí thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu (bao gồm những người bị HF) liên quan đến sự cân bằng giữa việc tránh thiếu máu có triệu chứng và tránh các kết quả bất lợi từ liệu pháp điều chỉnh tình trạng thiếu máu. (Xem phần ‘Kiểm soát tình trạng thiếu máu và thiếu sắt’ ở trên.)

• Kiểm soát suy thận bao gồm việc tối ưu hóa đơn thuốc lọc máu (bao gồm tối ưu hóa tình trạng thể tích, thời gian và tần suất lọc máu) và đánh giá cẩn thận việc bệnh nhân được ứng cử để ghép thận. Duy trì thể tích máu là một thành phần chính của điều trị hiệu quả ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo với HF. Tuy nhiên, tính chất dao động của thể tích chất lỏng liên quan đến lịch chạy thận nhân tạo khiến cho việc duy trì thể tích máu khó duy trì ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Cần phải tìm kiếm sự cân bằng thực tế giữa việc tránh tăng thể tích tuần hoàn máu và giảm thể tích tuần hoàn trong gan. Bệnh nhân tăng cân nhiều trong dịch thận có thể được hưởng lợi từ việc tăng tần suất chạy thận nhân tạo. (Xem phần ‘Xử trí suy thận’ ở trên.)

• Bằng chứng chất lượng thấp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy rằng liệu pháp đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) ở bệnh nhân lọc máu làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch mặc dù tăng nguy cơ tăng kali máu. Chúng tôi xem bằng chứng này là sơ bộ và không đủ để hỗ trợ liệu pháp MRA thường quy ở bệnh nhân lọc máu. Một số chuyên gia đề nghị sử dụng MRA ở những bệnh nhân lọc máu được chọn; tiêu chí lựa chọn bao gồm kali huyết thanh ban đầu <5. mEq / L và tuân thủ theo dõi cẩn thận kali huyết thanh. (Xem 'Vai trò không chắc chắn của chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid' ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here