Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn

0
13

GIỚI THIỆU

– Tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp trên toàn cầu là cao, và ở những người trưởng thành không mang thai ở Hoa Kỳ, điều trị tăng huyết áp là lý do phổ biến nhất khi đến khám tại văn phòng và sử dụng thuốc theo toa mạn tính thuốc [1-3]. Ngoài ra, khoảng một nửa số người cao huyết áp không được kiểm soát huyết áp đầy đủ. Những vấn đề này được thảo luận chi tiết ở những nơi khác. (Xem “Tỷ lệ lưu hành và kiểm soát bệnh tăng huyết áp ở người lớn” và “Tuân thủ của bệnh nhân và điều trị tăng huyết áp”.)

Chủ đề này cung cấp một cái nhìn tổng quan về các định nghĩa, cơ chế bệnh sinh, biến chứng, chẩn đoán, đánh giá và quản lý tăng huyết áp. Các cuộc thảo luận chi tiết về tất cả các vấn đề này được tìm thấy riêng biệt. Khi cần thiết, người đọc sẽ được hướng dẫn các cuộc thảo luận chi tiết hơn về những vấn đề này trong các chủ đề khác.

ĐỊNH NGHĨA

Tăng huyết áp

– Các định nghĩa và hệ thống phân giai đoạn sau đây, dựa trên huyết áp được đo một cách thích hợp (bảng 1), được đề xuất vào năm 217 bởi Đại học Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC / AHA) [4]; Kỹ thuật đo thích hợp, được trình bày chi tiết dưới đây, là điều tối quan trọng khi xác định bệnh nhân bị tăng huyết áp (xem phần ‘Đo huyết áp’ bên dưới):

● Huyết áp bình thường – Tâm thu <12 mmHg và tâm trương <8 mmHg

● Huyết áp tăng – Tâm thu 12 đến 129 mmHg và tâm trương <8 mmHg

● Tăng huyết áp:

• Giai đoạn 1 – Tâm thu 13 đến 139 mmHg hoặc tâm trương 8 đến 89 mmHg

• Giai đoạn 2 – Tâm thu ít nhất 14 mmHg hoặc tâm trương ít nhất 9 mmHg

Nếu có sự chênh lệch về thể loại giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, thì giá trị cao hơn xác định giai đoạn.

Tăng huyết áp tâm thu biệt lập là được định nghĩa là huyết áp ≥13 / <8 mmHg, và tăng huyết áp tâm trương riêng biệt được định nghĩa là huyết áp <13 / ≥8 mmHg. Bệnh nhân có huyết áp ≥13 / ≥8 mmHg được coi là tăng huyết áp tâm thu / tâm trương hỗn hợp.

Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp thường được xác định là bị tăng huyết áp, cụ thể là “tăng huyết áp đã được điều trị , ”Bất kể huyết áp quan sát được của họ.

Hướng dẫn của Châu Âu về định nghĩa tăng huyết áp trái ngược với hướng dẫn của ACC / AHA. Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESC / ESH), Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế (ISH), cũng như các hướng dẫn của Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia (NICE), định nghĩa tăng huyết áp, sử dụng huyết áp tại phòng khám. , như huyết áp tâm thu ≥14 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥9 mmHg (bảng 2) [5,6].

Nói chung, định nghĩa về tăng huyết áp dựa trên mối quan hệ giữa huyết áp và tỷ lệ mắc bệnh tim mạch các sự kiện trong quần thể lớn, bắt nguồn từ nhiều nghiên cứu quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên, trong đó huyết áp được đo ở nhiều dạng cơ sở văn phòng khác nhau với thiết bị và kỹ thuật thay đổi [7]. (Xem phần ‘Các biến chứng của tăng huyết áp’ bên dưới.)

Khi đánh giá một bệnh nhân, việc chẩn đoán tăng huyết áp rất phức tạp và đòi hỏi phải tích hợp các phép đo huyết áp lặp lại, sử dụng kỹ thuật thích hợp, cả trong và ngoài phòng khám. . Sơ đồ thiết lập chẩn đoán tăng huyết áp được trình bày dưới đây (thuật toán 1 và bảng 3). (Xem phần ‘Chẩn đoán tăng huyết áp’ bên dưới.)

Các định nghĩa dựa trên kết quả đo tại nhà và xe cấp cứu

– Việc chẩn đoán tăng huyết áp yêu cầu tích hợp theo dõi huyết áp tại nhà hoặc lưu động (ABPM) , trong khi các phép đo thông thường được thực hiện trong môi trường lâm sàng nên được sử dụng cho mục đích sàng lọc. (Xem phần ‘Chẩn đoán tăng huyết áp’ bên dưới.)

Việc sử dụng ABPM và theo dõi huyết áp tại nhà ở người lớn được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp khi lưu động và tự đo” và “Đo huyết áp trong chẩn đoán và quản lý tăng huyết áp ở người lớn”, phần ‘Theo dõi huyết áp khi lưu động’.)

Các tiêu chí chẩn đoán sau đây được đề xuất bởi hướng dẫn 217 ACC / AHA; đáp ứng một hoặc nhiều tiêu chí này khi sử dụng ABPM được coi là tăng huyết áp (bảng 3) [4].

● Trung bình 24 giờ là 125/75 mmHg trở lên

● Ban ngày ( thức) trung bình từ 13/8 mmHg trở lên

● Trung bình vào ban đêm (ngủ) là 11/65 mmHg trở lên

Chúng tôi nhận thấy mức trung bình ban ngày (thức) là ≥13 / ≥8 mmHg là hữu ích nhất trong số các định nghĩa này.

Các kết quả đọc tại nhà tương quan chặt chẽ hơn với kết quả điều trị vào ban ngày so với đo huyết áp thường lấy tại văn phòng bác sĩ (tức là sử dụng vòng bít và ống nghe bằng tay hoặc sử dụng thiết bị đo dao động với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc có mặt tại phòng). Chúng tôi tin rằng có thể xác định tăng huyết áp bằng cách đo huyết áp tại nhà lặp lại trung bình ≥13 / ≥8 mmHg.

Các hướng dẫn của ESC / ESH, ISH và NICE hơi khác so với hướng dẫn của ACC / AHA; sử dụng huyết áp lưu động hoặc huyết áp tại nhà, ESC / ESH, ISH và NICE xác định tăng huyết áp là trung bình trong 24 giờ là 13/8 mmHg hoặc cao hơn hoặc trung bình ban ngày (hoặc trung bình của các số đo tại nhà) là 135/85 mmHg hoặc cao hơn (bảng 2) [5,6].

Cả tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp đeo mặt nạ đều là những tình trạng có thể được xác định dựa trên sự so sánh giữa các phép đo huyết áp ngoài văn phòng (ABPM và tại nhà) với đo huyết áp tại phòng khám.

Tăng huyết áp áo choàng trắng

– Tăng huyết áp áo choàng trắng được định nghĩa là huyết áp luôn tăng theo kết quả đo tại phòng khám nhưng không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp dựa trên các bài đọc ngoài văn phòng. (Xem phần “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp khi đi cấp cứu và tự đo”.)

Tăng huyết áp đeo mặt nạ

– Tăng huyết áp đeo mặt nạ được định nghĩa là huyết áp ổn định tăng do các phép đo ngoài văn phòng nhưng không đáp ứng các tiêu chuẩn về tăng huyết áp dựa trên các kết quả đo tại phòng khám. (Xem phần “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp khi đi cấp cứu và tự đo”.)

ĐO ÁP LỰC MÁU

– Kỹ thuật đo huyết áp phù hợp, chuẩn hóa, như mô tả dưới đây, là cực kỳ quan trọng cả ở văn phòng và ở nhà [8]. Các thảo luận chi tiết về theo dõi huyết áp lưu động (ABPM), theo dõi huyết áp tại nhà và đo huyết áp tại văn phòng có thể được tìm thấy trong các chủ đề khác. (Xem phần “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp khi lưu động và tự đo” và “Đo huyết áp trong chẩn đoán và quản lý bệnh tăng huyết áp ở người lớn”.)

Huyết áp tại văn phòng Đo huyết áp – Kỹ thuật và giải thích huyết áp thích hợp là điều cần thiết trong chẩn đoán và quản lý tăng huyết áp. Một số bước lý tưởng nên được thực hiện để đạt được độ chính xác tối đa (bảng 1) [5,8,9]. Phải sử dụng vòng bít có kích thước thích hợp (bảng 4). (Xem phần “Đo huyết áp trong chẩn đoán và quản lý bệnh tăng huyết áp ở người lớn”.)

Thay vì thiết bị nghe tim (thiết bị yêu cầu ống nghe), chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng thiết bị đo huyết áp được thiết kế đặc biệt cho thiết lập văn phòng. Các thiết bị tự động có thể thực hiện nhiều kết quả đọc liên tiếp trong văn phòng khi bệnh nhân ngồi và nghỉ ngơi một mình (tức là đo không giám sát) hoặc với sự hiện diện của một quan sát viên. Đo huyết áp dao động tự động (AOBP) tự động hoặc không cần giám sát dự đoán kết quả của ABPM lúc tỉnh táo tốt hơn so với cách đo huyết áp văn phòng truyền thống và có thể làm giảm hiệu ứng áo choàng trắng [1]. (Xem phần “Đo huyết áp trong chẩn đoán và quản lý bệnh tăng huyết áp ở người lớn”, phần ‘Đo huyết áp bằng dao động tự động’.)

Do tầm quan trọng của việc thu được các kết quả đo huyết áp chính xác và có thể lặp lại, chúng tôi khuyên bạn nên tất cả các nhà cung cấp đều hướng tới việc có quyền truy cập vào ABPM, AOBPM hoặc cả hai.

Tuy nhiên, nếu không có phép đo AOBP, các phép đo tại văn phòng phải được thực hiện với bệnh nhân được đặt đúng vị trí và được nghỉ ngơi thoải mái ít nhất năm phút , và các phép đo phải được lặp lại ít nhất hai lần (bảng 1). Giá trị trung bình của các kết quả này cũng phải được cung cấp cho bệnh nhân.

Ngoài việc đo huyết áp nhiều lần, ít nhất phải đo huyết áp ở cả hai cánh tay vào lần khám đầu tiên. Ở những người lớn tuổi hoặc những người có các triệu chứng tư thế đứng, cũng nên đo tư thế:

● Các chỉ số huyết áp tâm thu ở cánh tay trái và phải gần như tương đương. Sự khác biệt hơn 15 mmHg có thể cho thấy hẹp dưới da và do đó, bệnh động mạch ngoại vi. (Xem phần “Đo huyết áp trong chẩn đoán và quản lý hypertension ở người lớn “.)

● Hạ huyết áp tư thế, được định nghĩa là huyết áp tâm thu giảm 2 mmHg trở lên khi tăng từ tư thế nằm ngửa sang tư thế thẳng đứng không có trợ giúp, nên được theo đuổi ở bệnh nhân trên 65 tuổi, những người bị chóng mặt hoặc yếu khi đứng, hoặc những người bị bệnh tiểu đường. (Xem “Cơ chế, nguyên nhân và đánh giá của hạ huyết áp tư thế đứng”.)

Theo dõi huyết áp khi lưu động

– ABPM 24 giờ là phương pháp ưa thích để xác định chẩn đoán tăng huyết áp và tăng huyết áp áo choàng trắng. Dữ liệu chất lượng cao cho thấy ABPM dự đoán tổn thương cơ quan đích và các biến cố tim mạch tốt hơn huyết áp văn phòng ABPM ghi lại huyết áp ở những khoảng thời gian định sẵn (thường là 15 đến 2 phút một lần trong ngày và 3 đến 6 phút một lần trong khi ngủ). ABPM có thể xác định hoặc xác nhận tăng huyết áp áo choàng trắng và đeo mặt nạ và cũng có thể được sử dụng để xác nhận huyết áp bình thường các chỉ số thu được bằng cách tự giám sát ở nhà (bảng 3) [1 1]. Đây cũng là phương pháp đo huyết áp duy nhất có thể thu được kết quả đo ban đêm một cách đáng tin cậy. (Xem phần “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp lưu động và tự đo”.)

Ngoài những bệnh nhân nghi ngờ bị tăng huyết áp áo choàng trắng, ABPM nên được xem xét trong các trường hợp sau:

● Tăng huyết áp từng đợt nghi ngờ (ví dụ: u pheochromocytoma)

● Xác định đáp ứng điều trị (tức là kiểm soát huyết áp) ở những bệnh nhân được biết là có hiệu ứng áo khoác trắng đáng kể)

● Các triệu chứng hạ huyết áp khi đang dùng thuốc hạ huyết áp

● Tăng huyết áp kháng cự

● Rối loạn chức năng tự chủ

Huyết áp tại nhà theo dõi

– Đào tạo và trang thiết bị phù hợp là điều tối quan trọng để có kết quả đo huyết áp tại nhà chính xác. Bệnh nhân nên được hướng dẫn sử dụng thiết bị đo dao động tự động, đã được xác thực để đo huyết áp trong động mạch cánh tay (cánh tay trên) và thực hiện phép đo trong phòng yên tĩnh sau năm phút nghỉ ngơi ở tư thế ngồi, lưng và cánh tay được hỗ trợ và chân không vắt chéo. . Cần có ít nhất 12 đến 14 phép đo, với cả phép đo buổi sáng và buổi tối, trong khoảng thời gian một tuần (bảng 5). Nhiều bệnh nhân yêu cầu sử dụng một vòng bít lớn, thường được bán riêng. Giá trị trung bình của tất cả các kết quả đo sẵn có nên được sử dụng để đưa ra quyết định lâm sàng.

Dữ liệu chất lượng vừa phải cho thấy rằng huyết áp bệnh nhân đo tại nhà hoặc nơi làm việc tương quan chặt chẽ hơn với kết quả của 24 giờ hoặc ban ngày theo dõi lưu động, với AOBPM, và với tổn thương cơ quan đích hơn huyết áp bình thường được thực hiện tại văn phòng. (Xem phần “Đo huyết áp trong chẩn đoán và quản lý bệnh tăng huyết áp ở người lớn”, phần ‘Theo dõi huyết áp tại nhà’ và “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp lưu động và tự đo”.)

Các kết quả đo tại nhà nên được sử dụng để bổ sung cho các kết quả đọc tại phòng khám để xác định huyết áp của bệnh nhân có được kiểm soát hay không. Nếu có sự khác biệt giữa huyết áp văn phòng và huyết áp tại nhà (tức là tăng huyết áp áo choàng trắng hoặc đeo mặt nạ), nên lấy ABPM, nếu có thể, để xác nhận độ chính xác của phép đo huyết áp tại nhà. Nếu không có ABPM, có thể sử dụng AOBPM. (Xem phần ‘Chẩn đoán tăng huyết áp’ bên dưới.)

HUYẾT ÁP CHÍNH

Cơ chế bệnh sinh

– Duy trì huyết áp động mạch là cần thiết cho sự tưới máu cơ quan. Nói chung, huyết áp động mạch được xác định theo công thức sau:

Huyết áp (BP) = Công suất tim (CO) x Sức cản mạch hệ thống (SVR)

Huyết áp phản ứng với những thay đổi của môi trường để duy trì tưới máu các cơ quan trong nhiều điều kiện. Các yếu tố chính xác định huyết áp là hệ thần kinh giao cảm, hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và thể tích huyết tương (phần lớn qua trung gian thận).

Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là “cơ “tăng huyết áp) chưa được hiểu rõ nhưng rất có thể là kết quả của nhiều yếu tố di truyền và môi trường có nhiều tác động tổng hợp lên cấu trúc và chức năng tim mạch và thận. Một số yếu tố này sẽ được thảo luận trong phần tiếp theo.

Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát (thiết yếu) – Mặc dù căn nguyên chính xác của tăng huyết áp nguyên phát vẫn chưa rõ ràng, một sốcác yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ và độc lập với sự phát triển của nó, bao gồm:

● Tuổi tác – Tuổi cao có liên quan đến tăng huyết áp, đặc biệt là huyết áp tâm thu và tăng tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp.

● Béo phì – Béo phì và tăng cân là những yếu tố nguy cơ chính gây tăng huyết áp và cũng là những yếu tố quyết định sự gia tăng huyết áp thường thấy khi già [12,13]. (Xem phần “Thừa cân, béo phì và giảm cân trong bệnh tăng huyết áp”.)

● Tiền sử gia đình – Tăng huyết áp phổ biến gấp đôi ở những đối tượng có cha hoặc mẹ bị tăng huyết áp và nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy rằng các yếu tố di truyền chiếm khoảng 3% sự thay đổi huyết áp ở các quần thể khác nhau [14,15]. (Xem phần “Yếu tố di truyền trong cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp”.)

● Chủng tộc – Tăng huyết áp có xu hướng phổ biến hơn, nghiêm trọng hơn, xảy ra sớm hơn trong cuộc sống và có liên quan đến thiệt hại cơ quan đích lớn hơn ở người da đen. (Xem phần “Biến chứng tăng huyết áp ở bệnh nhân da đen”.)

● Giảm số lượng nephron – Giảm khối lượng nephron ở người trưởng thành có thể dẫn đến tăng huyết áp, có thể liên quan đến các yếu tố di truyền, rối loạn phát triển trong tử cung (ví dụ, thiếu oxy, thuốc, thiếu dinh dưỡng), sinh non, và môi trường sau khi sinh (ví dụ, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng). (Xem phần “Vai trò có thể có của trẻ nhẹ cân trong cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”.)

● Chế độ ăn nhiều natri – Lượng natri dư thừa (ví dụ:> 3 g / ngày [natri clorua]) làm tăng nguy cơ tăng huyết áp và việc hạn chế natri làm giảm huyết áp ở những người ăn nhiều natri. (Xem phần “Ăn mặn, hạn chế muối và tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”.)

● Uống quá nhiều rượu – Uống quá nhiều rượu có liên quan đến sự phát triển của bệnh tăng huyết áp. (Xem phần “Lợi ích tim mạch và rủi ro khi uống rượu vừa phải”, phần “Tăng huyết áp”.)

● Ít vận động – Ít vận động làm tăng nguy cơ tăng huyết áp và tập thể dục là một phương tiện hữu hiệu để hạ huyết áp [12,16]. (Xem phần “Tập thể dục trong điều trị và phòng ngừa bệnh tăng huyết áp”.)

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH THỨ HAI HOẶC GÓP PHẦN CỦA HYPERTENSION

– Một số tình trạng bệnh lý phổ biến và không phổ biến có thể làm tăng huyết áp và dẫn đến tăng huyết áp thứ phát. Trong nhiều trường hợp, những nguyên nhân này có thể cùng tồn tại với các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát và là những rào cản đáng kể để đạt được kiểm soát huyết áp đầy đủ. (Xem “Đánh giá tăng huyết áp thứ phát” và “Định nghĩa, các yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng thuốc”, phần “Nguyên nhân thứ phát của tăng huyết áp”.)

Các nguyên nhân chính gây tăng huyết áp thứ phát bao gồm:

● Thuốc kê đơn hoặc thuốc không kê đơn [4,5]:

• Thuốc uống tránh thai, đặc biệt là những thuốc có chứa liều lượng cao hơn estrogen (xem phần “Tác dụng của thuốc tránh thai nội tiết tố và liệu pháp hormone sau mãn kinh đối với huyết áp “)

• Thuốc chống viêm không steroid (NSAID), đặc biệt sử dụng mãn tính (xem” NSAID và acetaminophen: Ảnh hưởng đến huyết áp và tăng huyết áp “)

• Thuốc chống trầm cảm, bao gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng, chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc và chất ức chế monoamine oxidase

• Corticosteroid, bao gồm cả glucocorticoid và mineralocorticoids

• Thuốc thông mũi, chẳng hạn như phenylephrine và pseudoephedrine

• Một số loại thuốc giảm cân

• Chứa natri thuốc kháng axit

• Erythropoietin

• Cyclosporine hoặc tacrolimus

• Chất kích thích, bao gồm methylphenidate và amphetamine

• Thuốc chống loạn thần không điển hình, bao gồm clozapine và olanzapine

• Thuốc ức chế tạo mạch, chẳng hạn như bevacizumab

• Chất ức chế tyrosine kinase, chẳng hạn như sunitinib và sorafenib

● Sử dụng ma túy bất hợp pháp – Các loại ma túy như methamphetamine và cocaine có thể tăng huyết áp.

● Bệnh thận nguyên phát – Cả bệnh thận cấp tính và mãn tính đều có thể dẫn đến tăng huyết áp. (Xem phần “Tổng quan về tăng huyết áp trong bệnh thận cấp và mãn tính”.)

● Tăng aldosteron nguyên phát – Cần nghi ngờ sự hiện diện của thừa mineralocorticoid nguyên phát, chủ yếu là aldosteron, ở bất kỳ bệnh nhân nào mắc bộ ba tăng huyết áp, hạ kali máu không rõ nguyên nhân và nhiễm kiềm chuyển hóa. Tuy nhiên, có tới 5 đến 7 phần trăm bệnh nhân sẽ có lượng kali huyết tương bình thườngđặc điểm. Các rối loạn hoặc nuốt phải khác có thể bắt chước chứng tăng aldosteron nguyên phát (hội chứng thừa mineralocorticoid rõ ràng), bao gồm cả việc uống cam thảo mãn tính. (Xem “Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của chứng aldosteron nguyên phát” và “Chẩn đoán chứng aldosteron nguyên phát” và “Các hội chứng thừa mineralocorticoid rõ ràng (bao gồm cả việc ăn cam thảo mãn tính)”.)

● Tăng huyết áp do tắc mạch – Tăng huyết áp tân mạch thường do loạn sản xơ cơ ở bệnh nhân trẻ hơn và do xơ vữa động mạch ở bệnh nhân lớn tuổi. (Xem phần “Thiết lập chẩn đoán tăng huyết áp do mạch máu”.)

● Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn – Rối loạn nhịp thở khi ngủ dường như là một yếu tố nguy cơ độc lập của tăng huyết áp toàn thân. (Xem phần “Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ và bệnh tim mạch ở người lớn”.)

● Pheochromocytoma – Pheochromocytoma là một nguyên nhân hiếm gặp của tăng huyết áp thứ phát. Khoảng một nửa số bệnh nhân u pheochromocytoma bị tăng huyết áp kịch phát; hầu hết những người còn lại có biểu hiện là tăng huyết áp nguyên phát. (Xem phần “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán bệnh u pheochromocytoma” và “Điều trị bệnh u pheochromocytoma ở người lớn”.)

● Hội chứng Cushing – Hội chứng Cushing là một nguyên nhân hiếm gặp của tăng huyết áp thứ phát, nhưng tăng huyết áp là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân mắc hội chứng Cushing. (Xem “Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng của hội chứng Cushing”.)

● Các rối loạn nội tiết khác – Suy giáp, cường giáp và cường cận giáp cũng có thể gây tăng huyết áp. (Xem “Ảnh hưởng trên tim mạch của suy giáp” và “Tác động lên tim mạch của cường giáp” và “Cường cận giáp nguyên phát: Biểu hiện lâm sàng”, phần “Tim mạch”.)

● Co động mạch chủ – Co thắt động mạch chủ là một trong những nguyên nhân chính gây tăng huyết áp thứ phát ở trẻ nhỏ, nhưng nó cũng có thể được chẩn đoán ở tuổi trưởng thành [17]. (Xem phần “Các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán co thắt động mạch chủ”.)

KHIẾU NẠI CỦA HYPERTENSION

– Tăng huyết áp có liên quan đến sự gia tăng đáng kể nguy cơ kết quả bất lợi về tim mạch và thận. Mỗi biến chứng sau đây có liên quan chặt chẽ với sự hiện diện của tăng huyết áp (xem “Nguy cơ tim mạch của tăng huyết áp”):

● Phì đại thất trái (LVH) (hình 1) [18,19] (xem “Lâm sàng ý nghĩa và điều trị phì đại thất trái trong tăng huyết áp “)

● Suy tim, giảm cả phân suất tống máu (tâm thu) và phân suất tống máu bảo tồn (tâm trương) [2] (xem” Dịch tễ học và nguyên nhân của suy tim “)

● Đột quỵ do thiếu máu cục bộ [21,22] (xem” Chẩn đoán lâm sàng các dạng phụ đột quỵ “, phần ‘Sinh thái học và các yếu tố nguy cơ’)

● Xuất huyết trong não [21,23] (xem “Xuất huyết trong não tự phát: Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”)

● Bệnh tim thiếu máu cục bộ, bao gồm nhồi máu cơ tim và các can thiệp mạch vành [21,24] (xem phần “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch”)

● Bệnh thận mãn tính và giai đoạn cuối bệnh thận giai đoạn (hình 2) [25,26] (xem “Bệnh lý lâm sàng phương pháp chữa trị, chẩn đoán và điều trị chứng xơ vữa thận do tăng huyết áp “và” Liệu pháp hạ huyết áp và sự tiến triển của bệnh thận mãn tính không đái tháo đường ở người lớn “)

Về mặt định lượng, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất có thể điều chỉnh được đối với bệnh tim mạch sớm, phổ biến hơn là hút thuốc lá, rối loạn lipid máu hoặc tiểu đường, là những yếu tố nguy cơ chính khác [24]. Tăng huyết áp thường cùng tồn tại với các yếu tố nguy cơ khác này cũng như với thừa cân / béo phì, chế độ ăn uống không lành mạnh và ít vận động. Sự hiện diện của nhiều hơn một yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch bất lợi [4].

Khả năng bị biến cố tim mạch tăng khi huyết áp tăng. Trong một phân tích tổng hợp trên một triệu người trưởng thành, nguy cơ bắt đầu tăng lên ở tất cả các nhóm tuổi có huyết áp lớn hơn 115/75 mmHg (hình 3A-B) [7]. Đối với mỗi huyết áp tâm thu cao hơn 2 mmHg và huyết áp tâm trương cao hơn 1 mmHg, nguy cơ tử vong do bệnh tim hoặc đột quỵ tăng gấp đôi.

Hướng dẫn 217 của Trường Đại học Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC / AHA) về quản lý tăng huyết áp đã tóm tắt các phân tích tổng hợp sẵn có về dữ liệu quan sát bằng cách so sánh nguy cơ tim mạch của các tầng huyết áp khác nhau với nhóm tham chiếu có huyết áp <12/8 mmHg [4]. Huyết áp từ 12 đến 129/8 đến 84 mmHg có liên quan đến tỷ lệ nguy hiểm từ 1,1 đến 1,5 đối với các biến cố tim mạch, và huyết áp từ 13 đến 139/85 đến 89 mmHg có liên quan đến tỷ lệ nguy hiểm là 1,5 đến 2.. Mối quan hệ này nhất quán giữa các phân nhóm giới tính và chủng tộc / dân tộc nhưng có phần giảm bớt ở người lớn tuổi.

Ý nghĩa tiên lượng của huyết áp tâm thu và tâm trương như một yếu tố nguy cơ tim mạch dường như phụ thuộc vào tuổi. Áp suất tâm thu và áp lực mạch là những yếu tố dự báo nguy cơ cao hơn ở bệnh nhân trên 5 đến 6 tuổi [27]. Dưới 5 tuổi, huyết áp tâm trương là yếu tố tiên lượng tử vong tốt hơn so với chỉ số tâm thu [28]. Tăng huyết áp tâm thu và áp lực mạch ở người lớn tuổi được thảo luận chi tiết riêng. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi, đặc biệt là tăng huyết áp tâm thu” và “Tăng áp lực mạch”.)

Trong khi tăng huyết áp có liên quan đến sự gia tăng tương đối nguy cơ tim mạch bất kể các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, quan trọng là nguy cơ tuyệt đối của nguy cơ tim mạch phụ thuộc vào tuổi và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ngoài mức huyết áp (hình 4) [29]. (Xem phần “Nguy cơ tim mạch của tăng huyết áp”.)

THỰC HIỆN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

– Các thử nghiệm lâm sàng khác nhau đã sử dụng các định nghĩa khác nhau về tăng huyết áp và các phương pháp khác nhau để đo huyết áp. Ngoài ra, mối quan hệ giữa huyết áp và nguy cơ tim mạch được phân cấp và liên tục, không có điểm uốn rõ ràng. Do đó, chúng tôi tin rằng dữ liệu hỗ trợ bất kỳ ngưỡng cụ thể nào cho định nghĩa về tăng huyết áp là tương đối yếu.

Ở từng bệnh nhân, chúng tôi cảm thấy rằng việc chẩn đoán tăng huyết áp đòi hỏi phải tích hợp nhiều kết quả đo huyết áp, sử dụng kỹ thuật thích hợp và cũng sử dụng các phép đo được thực hiện bên ngoài môi trường văn phòng thông thường.

Tầm soát

– Đối với những bệnh nhân không có tiền sử tăng huyết áp, chúng tôi đồng ý với 215 US Hướng dẫn của Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng (USPSTF), 217 hướng dẫn của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC / AHA) và 218 Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESC / ESH) mà tất cả các cá nhân 18 tuổi trở lên lớn tuổi nên tầm soát huyết áp cao [4,5,3]. Trên thực tế, việc đo huyết áp rất đơn giản và nhanh chóng và được thực hiện ở hầu hết các buổi khám tại văn phòng.

Tần suất kiểm tra tối thiểu phải như sau:

● Người lớn có máu bình thường huyết áp nên được đánh giá lại huyết áp của họ hàng năm.

● Người lớn nên được kiểm tra ít nhất nửa năm một lần nếu họ có các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp (ví dụ: béo phì) hoặc nếu họ đã đo trước đó huyết áp tâm thu từ 12 đến 129.

Chẩn đoán

– Cách tiếp cận của chúng tôi phù hợp với nhưng không giống với các khuyến nghị từ USPSTF, 217 ACC / AHA hướng dẫn, hướng dẫn 218 ESC / ESH, 22 hướng dẫn ISH và Chương trình Giáo dục Tăng huyết áp Canada (CHEP) (thuật toán 1) [4-6,3,31]:

Có thể chẩn đoán, không có kết quả xác nhận thêm, trong các trường hợp không phổ biến sau:

● Bệnh nhân có biểu hiện tăng huyết áp khẩn cấp hoặc cấp cứu (tức là bệnh nhân có huyết áp ≥18 / ≥12) (xem phần “Xử trí nặng không triệu chứng tăng huyết áp (tăng huyết áp khẩn cấp) ở người lớn “và” Đánh giá và điều trị cấp cứu tăng huyết áp ở người lớn “)

● Một bệnh nhân có huyết áp tầm soát ban đầu ≥16 / ≥1 mmHg và cũng có tổn thương cơ quan đích đích đã biết (ví dụ: phì đại thất trái [LVH], bệnh võng mạc tăng huyết áp, bệnh tim mạch thiếu máu cục bộ)

Ở tất cả các bệnh nhân khác bị tăng huyết áp văn phòng, chẩn đoán tăng huyết áp nên được xác nhận bằng cách đo huyết áp ngoài văn phòng bất cứ khi nào có thể. Theo dõi huyết áp lưu động (ABPM) được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong việc xác định huyết áp ngoài văn phòng. Tuy nhiên, nhiều người trả tiền yêu cầu bằng chứng về các kết quả bình thường tại văn phòng (nghi ngờ tăng huyết áp áo choàng trắng) để được hoàn trả ABPM. Do đó, chúng tôi đề xuất đo huyết áp tại nhà là chiến lược ban đầu để xác định chẩn đoán tăng huyết áp ở hầu hết bệnh nhân [32]:

● Tăng huyết áp được chẩn đoán nếu huyết áp trung bình tại nhà, khi được đo vớikỹ thuật và với một thiết bị đã được xác thực tại văn phòng, là ≥13 / ≥8 mmHg.

● ABPM là một giải pháp thay thế cho việc theo dõi huyết áp tại nhà ở những nơi có ABPM sẵn có, đặc biệt nếu không thể lấy đủ huyết áp tại nhà, nếu có nghi ngờ về tính hợp lệ của kết quả đo tại nhà hoặc nếu có sự chênh lệch lớn giữa kết quả đo tại văn phòng và tại nhà. Khi sử dụng ABPM, bệnh tăng huyết áp được chẩn đoán nếu huyết áp trung bình ban ngày là ≥13 / ≥8 mmHg.

● Đôi khi, không thể xác nhận tăng huyết áp tại phòng khám vì các vấn đề về tính sẵn có của thiết bị, bảo hiểm và chi phí. Trong những tình huống này, chẩn đoán tăng huyết áp có thể được xác nhận bằng cách đo huyết áp tại phòng mạch nối tiếp (ít nhất ba) cách nhau trong khoảng thời gian vài tuần đến vài tháng với giá trị trung bình ≥13 / ≥8 mmHg. Mặc dù việc sử dụng kỹ thuật thích hợp là quan trọng đối với tất cả các bệnh nhân, nhưng nó đặc biệt cần thiết ở những bệnh nhân mà chẩn đoán tăng huyết áp chỉ dựa trên các kết quả khám tại phòng khám (bảng 1). Ở những nơi không có sẵn phương pháp đo huyết áp ngoài văn phòng, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng tính năng theo dõi huyết áp tự động tại văn phòng (AOBPM).

Những bệnh nhân được phát hiện có huyết áp tại văn phòng ≥13 / ≥8 mmHg nhưng huyết áp ngoại viện (trung bình ban ngày hoặc trung bình tại nhà) <13 / <8 mmHg thì bị tăng huyết áp áo choàng trắng chứ không phải là tăng huyết áp thực sự [4]. Ở những bệnh nhân có kết quả đo tại nhà gợi ý tăng huyết áp áo choàng trắng, chúng tôi khuyên bạn nên xác nhận bằng ABPM (thuật toán 1). Bệnh nhân bị tăng huyết áp áo choàng trắng nên được đánh giá lại với việc theo dõi huyết áp ngoài văn phòng ít nhất hàng năm vì những bệnh nhân này có thể phát triển tăng huyết áp theo thời gian.

Bệnh nhân có chỉ số tại phòng khám từ 12 đến 129/75 đến 79 mmHg và bệnh tim mạch đã được xác định, bệnh thận đã biết, hoặc nguy cơ tim mạch cao cũng nên đo huyết áp ngoài văn phòng [4]. Bệnh nhân có huyết áp văn phòng <13 / <8 mmHg nhưng huyết áp ngoài văn phòng (trung bình ban ngày hoặc trung bình tại nhà) ≥13 / ≥8 mmHg có tăng huyết áp ẩn. Mặc dù không có thử nghiệm ngẫu nhiên, chúng tôi tin rằng bệnh nhân tăng huyết áp có mặt nạ nên được điều trị giống như những bệnh nhân khác được chẩn đoán tăng huyết áp.

ĐÁNH GIÁ

– Khi nghi ngờ tăng huyết áp dựa trên các kết quả đo tại phòng khám hoặc được xác nhận dựa trên các kết quả đo huyết áp ngoài văn phòng, một đánh giá cần được thực hiện để xác định những điều sau (xem “Đánh giá ban đầu của người lớn tăng huyết áp”):

● Mức độ của cơ quan đích thiệt hại, nếu có

● Sự hiện diện của bệnh tim mạch hoặc bệnh thận đã được hình thành

● Sự hiện diện hoặc không có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (xem phần “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ đã hình thành đối với bệnh tim mạch”)

● Các yếu tố lối sống có thể gây tăng huyết áp (xem phần ‘Các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp nguyên phát (thiết yếu)’ ở trên)

● Các chất có khả năng gây nhiễu (ví dụ: sử dụng mãn tính thuốc chống viêm không steroid [NSAID], thuốc tránh thai) (xem phần ‘Nguyên nhân thứ phát hoặc góp phần của tăng huyết áp ‘ở trên)

Tiền sử

– Bệnh sử nên tìm kiếm những dữ kiện giúp xác định sự hiện diện của các yếu tố làm tăng hoặc nặng thêm (bao gồm thuốc theo toa, NSAID không kê đơn và uống rượu), thời gian bị tăng huyết áp, những lần điều trị trước đó, mức độ tổn thương cơ quan đích và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ đã biết khác đối với bệnh tim mạch (bảng 6).

Khám sức khỏe

– Mục tiêu chính của khám sức khỏe là đánh giá các dấu hiệu tổn thương cơ quan nội tạng, bệnh tim mạch đã xác định và bằng chứng về các nguyên nhân tiềm ẩn của tăng huyết áp thứ phát. Khám sức khỏe nên bao gồm khám nội soi cơ bản ít sử dụng nhưng quan trọng để đánh giá bệnh võng mạc do tăng huyết áp (bảng 7).

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

– Các xét nghiệm sau đây nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân mới được chẩn đoán tăng huyết áp [4,33,34] (xem phần “Đánh giá ban đầu của người lớn bị tăng huyết áp”, phần ‘Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm’):

● Chất điện giải (bao gồm canxi) và creatinin huyết thanh (để tính toán mức lọc cầu thận ước tính tỷ lệ)

● Đường huyết lúc đói

● Phân tích nước tiểu

● Công thức máu toàn bộ

● Hormone kích thích tuyến giáp

● Hồ sơ lipid

● Điện tâm đồ

● Tính độ xơ vữa động mạch 1 năm cnguy cơ mắc bệnh tim mạch (máy tính 1)

Các xét nghiệm bổ sung

– Các xét nghiệm bổ sung có thể được chỉ định ở một số cơ sở nhất định:

● Albumin niệu tỷ lệ creatinine. Tăng albumin niệu được công nhận là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch; nó nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính [35]. (Xem phần “Albumin niệu tăng vừa phải (microalbumin niệu) và bệnh tim mạch” và “Dịch tễ học bệnh thận mãn tính”.)

● Siêu âm tim là một phương tiện nhạy hơn để xác định sự hiện diện của trái phì đại tâm thất (LVH) so với điện tâm đồ, nhưng việc sử dụng nó bị hạn chế bởi chi phí và thiếu các thử nghiệm lâm sàng xác định sự khác biệt điều trị dựa trên kết quả khi LVH được chẩn đoán [36]. (Xem “Ý nghĩa lâm sàng và điều trị phì đại thất trái trong tăng huyết áp”, phần ‘Chỉ định siêu âm tim ở bệnh nhân tăng huyết áp’.)

Xét nghiệm tăng huyết áp thứ phát

– Nguyên nhân thứ phát của tăng huyết áp tương đối không phổ biến, và xét nghiệm tìm tăng huyết áp thứ phát có thể cho kết quả dương tính giả. Vì vậy, việc tầm soát nguyên nhân thứ phát không được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân THA nguyên phát. Thay vào đó, một phương pháp có mục tiêu được chỉ định, theo đó chỉ nên thực hiện tầm soát nguyên nhân thứ phát ở những bệnh nhân có một hoặc nhiều đặc điểm sau (xem phần “Đánh giá tăng huyết áp thứ phát”):

● Biểu hiện bất thường của tăng huyết áp ( ví dụ: khởi phát mới ở độ tuổi đặc biệt trẻ hoặc đặc biệt già, biểu hiện tăng huyết áp giai đoạn 2, đột ngột tăng huyết áp ở bệnh nhân có huyết áp bình thường trước đó)

● Kháng thuốc tăng huyết áp

● Sự hiện diện của manh mối lâm sàng cho một nguyên nhân cụ thể của tăng huyết áp, chẳng hạn như sôi bụng (gợi ý tăng huyết áp mạch máu) hoặc kali huyết thanh thấp (gợi ý tăng aldosteron nguyên phát)

ĐIỀU TRỊ

– Điều chỉnh lối sống nên được chỉ định cho tất cả bệnh nhân cao huyết áp hoặc tăng huyết áp; tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp đều cần điều trị bằng thuốc.

Có những dữ liệu mạnh mẽ hỗ trợ các quyết định điều trị ở một số nhóm bệnh nhân, chẳng hạn như những người bị huyết áp cao, những người có nguy cơ tim mạch cao và người lớn tuổi. Tuy nhiên, dữ liệu yếu và phần lớn là gián tiếp đối với nhiều quần thể bệnh nhân khác. Do đó, đánh giá lâm sàng tốt và ra quyết định chung giữa bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ là điều tối quan trọng.

Liệu pháp không dùng thuốc

– Điều trị tăng huyết áp nên chỉ sử dụng liệu pháp không dùng thuốc (còn gọi là thay đổi lối sống) hoặc phối hợp với điều trị bằng thuốc hạ huyết áp (bảng 8) [4,5,37]. Chúng tôi đề xuất rằng ít nhất một khía cạnh của liệu pháp không dùng thuốc nên được giải quyết tại mỗi lần đến văn phòng.

● Hạn chế muối trong chế độ ăn – Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát tốt, tác động tổng thể của việc giảm natri vừa phải là làm giảm huyết áp ở người cao huyết áp và người không huyết áp tương ứng là 4,8 / 2,5 và 1,9 / 1,1 mmHg (hình 5) [38,39]. Ảnh hưởng của việc hạn chế natri đối với huyết áp, bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong cũng như các khuyến nghị cụ thể về lượng natri được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Ăn mặn, hạn chế muối và tăng huyết áp nguyên phát (cần thiết)”.)

● Bổ sung kali, tốt hơn là bằng cách thay đổi chế độ ăn uống, trừ khi bị chống chỉ định do có bệnh thận mãn tính hoặc sử dụng thuốc làm giảm thải trừ kali [4]. (Xem phần “Kali và tăng huyết áp”.)

● Giảm cân – Giảm cân ở những người thừa cân hoặc béo phì có thể dẫn đến giảm huyết áp đáng kể không phụ thuộc vào tập thể dục. Việc giảm huyết áp do giảm cân cũng có thể xảy ra khi không có chế độ ăn hạn chế natri [4], nhưng ngay cả việc hạn chế natri vừa phải cũng có thể tạo ra tác dụng hạ huyết áp cộng thêm [41]. Mức giảm huyết áp do giảm cân thường dao động từ 0,5 đến 2 mmHg cho mỗi 1 kg cân nặng bị mất, hoặc khoảng 1 mmHg cho mỗi 1 pound bị mất (hình 6) [42]. (Xem “Chế độ ăn trong điều trị và phòng ngừa tăng huyết áp” và “Thừa cân, béo phì và giảm cân khi tăng huyết áp”.)

● Chế độ ăn kiêng DASH – Các phương pháp tiếp cận chế độ ăn uống để ngăn chặn tăng huyết áp (DASH) chế độ ăn uống có nhiều rau, trái cây, các sản phẩm từ sữa ít béo, ngũ cốc nguyên hạt, thịt gia cầm, cá và các loại hạt và ít sđồ ăn dặm, đồ uống có đường và thịt đỏ. Do đó, chế độ ăn kiêng DASH giàu kali, magiê, canxi, protein và chất xơ nhưng ít chất béo bão hòa, tổng chất béo và cholesterol. Một thử nghiệm trong đó tất cả thực phẩm được cung cấp cho người lớn không cao huyết áp hoặc cao huyết áp nhẹ cho thấy chế độ ăn kiêng DASH làm giảm huyết áp 6/4 mmHg so với chế độ ăn kiểu Mỹ điển hình chứa cùng một lượng natri và cùng một lượng calo. Kết hợp chế độ ăn kiêng DASH với việc hạn chế natri vừa phải tạo ra tác dụng hạ huyết áp cộng thêm. Những thử nghiệm này và đánh giá chế độ ăn uống trong điều trị tăng huyết áp được thảo luận chi tiết ở những nơi khác. (Xem phần “Chế độ ăn uống trong điều trị và phòng ngừa tăng huyết áp”.)

● Tập thể dục – Tập thể dục nhịp điệu và có thể là tập luyện sức bền, có thể làm giảm trung bình huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương. 4 đến 6 mmHg và 3 mmHg tương ứng, không phụ thuộc vào giảm cân. Hầu hết các nghiên cứu chứng minh việc giảm huyết áp đã sử dụng ba đến bốn buổi mỗi tuần tập thể dục nhịp điệu cường độ trung bình kéo dài khoảng 4 phút trong khoảng thời gian 12 tuần. (Xem phần “Tập thể dục trong điều trị và phòng ngừa tăng huyết áp”.)

● Uống rượu có giới hạn – Phụ nữ tiêu thụ hai hoặc nhiều đồ uống có cồn mỗi ngày và nam giới uống từ ba ly trở lên đồ uống mỗi ngày có tỷ lệ tăng huyết áp tăng đáng kể so với người không uống [12,43]. Đàn ông và phụ nữ trưởng thành bị tăng huyết áp nên tiêu thụ tương ứng không quá hai và một đồ uống có cồn mỗi ngày [4]. (Xem “Lợi ích tim mạch và nguy cơ của việc uống rượu vừa phải”.)

Lợi ích của việc thay đổi lối sống toàn diện, bao gồm chế độ ăn kiêng DASH và tăng cường tập thể dục, đã được thử nghiệm trong thử nghiệm PREMIER [ 44]. Ở tháng thứ 18, tỷ lệ tăng huyết áp thấp hơn (22 so với 32%) và ít sử dụng thuốc hạ huyết áp hơn (1 đến 14 so với 19%), mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. (Xem “Chế độ ăn uống trong điều trị và phòng ngừa tăng huyết áp”, phần “Thử nghiệm PREMIER”.)

Liệu pháp dược học

– Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn, liệu pháp hạ huyết áp bằng thuốc, như so với giả dược, giảm nguy cơ tương đối gần 5% về tỷ lệ suy tim, giảm 3 đến 4% nguy cơ đột quỵ và giảm nguy cơ tương đối từ 2 đến 25% đối với nhồi máu cơ tim [45]. Mức giảm nguy cơ tương đối này tương ứng với những lợi ích tuyệt đối sau: điều trị hạ huyết áp trong 4 đến 5 năm ở những bệnh nhân có huyết áp từ 14 đến 159 mmHg tâm thu hoặc 9 đến 99 mmHg tâm trương ngăn ngừa biến cố mạch vành ở 0,7 phần trăm bệnh nhân và biến cố mạch máu não 1,3 phần trăm bệnh nhân cho tổng lợi ích tuyệt đối xấp xỉ 2 phần trăm (hình 7) [46]. Do đó, 1 bệnh nhân phải được điều trị từ 4 đến 5 năm để ngăn ngừa biến cố tim mạch có hại cho 2 bệnh nhân. Người ta cho rằng những số liệu thống kê này đánh giá thấp lợi ích thực sự của việc điều trị tăng huyết áp vì những dữ liệu này được rút ra từ các thử nghiệm trong thời gian tương đối ngắn (năm đến bảy năm); điều này có thể không đủ để xác định hiệu quả của liệu pháp hạ huyết áp đối với các bệnh lâu dài như xơ vữa động mạch và suy tim. (Xem “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp”.)

Việc giảm nguy cơ tương đối bằng nhau nếu không muốn nói là lớn hơn đã được chứng minh khi điều trị hạ huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi (trên 65 tuổi), hầu hết trong số họ có ngoại tâm thu. tăng huyết áp. Bởi vì tuổi cao có liên quan đến nguy cơ tim mạch tổng thể cao hơn, ngay cả việc giảm huyết áp vừa phải và tương đối ngắn hạn cũng có thể mang lại những lợi ích tuyệt đối lớn hơn so với những gì quan sát được ở bệnh nhân trẻ tuổi. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi, đặc biệt là tăng huyết áp tâm thu”.)

Lợi ích của liệu pháp hạ huyết áp ít rõ ràng hơn và gây tranh cãi nhiều hơn ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp giai đoạn 1 và không có bệnh tim mạch từ trước, ở những bệnh nhân này với nguy cơ tim mạch ước tính trong 1 năm <1%, và ở những người> 75 tuổi không được cấp cứu hoặc sống trong viện dưỡng lão. (Xem “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp” và “Điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi, đặc biệt là tăng huyết áp tâm thu”, phần “Vấn đề về thể trạng yếu”.)

Ai nên được điều trị bằng liệu pháp dược lý? – Thử nghiệm ngẫu nhiênđã chứng minh lợi ích từ việc điều trị tăng huyết áp bằng liệu pháp điều trị bằng thuốc hạ huyết áp được sử dụng nhiều tiêu chí đưa vào và các kỹ thuật khác nhau để đo huyết áp. Do đó, quyết định bắt đầu điều trị tăng huyết áp ở từng bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân không được thể hiện rõ trong các thử nghiệm lâm sàng, đôi khi không chắc chắn.

Quyết định bắt đầu điều trị bằng thuốc nên được cá nhân hóa và có sự ra quyết định chung giữa bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ. Nói chung, chúng tôi đề nghị nên bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ở những bệnh nhân tăng huyết áp sau đây (các đề xuất của chúng tôi hoàn toàn đồng ý với các khuyến nghị do 217 American College of Cardiology / American Heart Association [ACC / AHA] hướng dẫn) [4]: ​​

● Bệnh nhân có huyết áp ban ngày không có mặt tại văn phòng ≥135 mmHg tâm thu hoặc ≥85 mmHg tâm trương (hoặc huyết áp trung bình tại văn phòng ≥14 / 9 mmHg nếu không có kết quả đo ngoài văn phòng)

● Bệnh nhân có huyết áp ngoài văn phòng (trung bình là tại nhà hoặc xe cấp cứu ban ngày) tâm thu ≥ 13 mmHg hoặc tâm trương ≥8 mmHg (hoặc nếu không có các chỉ số khám ngoài văn phòng, giá trị trung bình của các chỉ số đo tại phòng khám phù hợp ≥13 mmHg tâm thu hoặc ≥8 mmHg tâm trương) có một hoặc nhiều đặc điểm sau:

• Bệnh tim mạch lâm sàng đã có (ví dụ: mãn tính hội chứng mạch vành [bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định], suy tim, bệnh động mạch cảnh, đột quỵ trước đó hoặc bệnh động mạch ngoại biên)

• Đường kính 2 betes mellitus

• Bệnh thận mãn tính

• Từ 65 tuổi trở lên

• Nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch ước tính trong 1 năm là ít nhất 1% ( máy tính 1)

Tuy nhiên, dữ liệu còn hạn chế về rủi ro và lợi ích của việc bắt đầu điều trị tăng huyết áp ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp giai đoạn 1 (13 đến 139/8 đến 89 mmHg) và những ai trên 75 tuổi hoặc đã tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trong 1 năm ước tính ít nhất là 1% (nhưng không có bệnh tim mạch lâm sàng, tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính). Đối với những nhóm bệnh nhân cụ thể này, chúng tôi đề xuất một phương pháp tiếp cận cá nhân hóa với việc ra quyết định chung và sẽ cân nhắc việc ngừng điều trị tăng huyết áp cho những người bị ngã tái phát, sa sút trí tuệ, nhiều bệnh đi kèm, hạ huyết áp thế đứng, sống trong viện dưỡng lão hoặc tuổi thọ hạn chế. >

Lựa chọn thuốc hạ huyết áp ban đầu

– Nhiều hướng dẫn và phân tích tổng hợp kết luận rằng mức độ giảm huyết áp, chứ không phải việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp, là yếu tố quyết định chính đến việc giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân với tăng huyết áp [45,47-49]. Khuyến cáo sử dụng các nhóm thuốc hạ huyết áp cụ thể dựa trên bằng chứng thử nghiệm lâm sàng về giảm nguy cơ tim mạch, hiệu quả hạ huyết áp, tính an toàn và khả năng dung nạp. Hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp sẽ cần nhiều hơn một loại thuốc huyết áp để đạt được huyết áp mục tiêu. Việc có nhiều loại thuốc huyết áp có sẵn cho phép bác sĩ lâm sàng cá nhân hóa liệu pháp dựa trên đặc điểm và sở thích của từng bệnh nhân.

Một số bệnh nhân có chỉ định “thuyết phục” đối với một loại thuốc cụ thể hoặc các loại thuốc không liên quan đến tăng huyết áp nguyên phát (bảng 9). Nếu không có chỉ định cụ thể cho một loại thuốc cụ thể dựa trên các bệnh đi kèm, hầu hết các hướng dẫn và khuyến cáo, bao gồm cả hướng dẫn 217 ACC / AHA, đều khuyến nghị rằng liệu pháp ban đầu nên được chọn trong số bốn nhóm thuốc sau [4]. (Xem phần “Lựa chọn điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”.)

● Thuốc lợi tiểu giống thiazide hoặc thiazide

● Thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài (thường là a dihydropyridine như amlodipine)

● Thuốc ức chế men chuyển (ACE)

● Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB)

Một đánh giá có hệ thống về dữ liệu có sẵn được xuất bản cùng với hướng dẫn 217 ACC / AHA cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong do tim mạch giữa những bệnh nhân được điều trị bằng bốn nhóm thuốc này [5].

Các cân nhắc bổ sung khi lựa chọn liệu pháp ban đầu :

● Thuốc lợi tiểu giống thiazide hoặc thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài nên được dùng đơn trị liệu ban đầu ở bệnh nhân da đen [4]. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân da đen”.)

● Nên sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB cho đơn trị liệu ban đầu ở bệnh nhân tiểu đườngbệnh thận etic hoặc bệnh thận mãn tính không đái tháo đường phức tạp bởi protein niệu. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường” và “Liệu pháp hạ huyết áp và sự tiến triển của bệnh thận mãn tính không đái tháo đường ở người lớn”.)

● Thuốc chẹn beta không còn được khuyến cáo nữa vì đơn trị liệu ban đầu trong trường hợp không có chỉ định cụ thể (thuyết phục) cho việc sử dụng chúng, chẳng hạn như bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc suy tim với giảm phân suất tống máu [51,52]. (Xem phần “Lựa chọn liệu pháp điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (chủ yếu)”.)

Liệu pháp phối hợp

– Liệu pháp đơn chất sẽ không kiểm soát huyết áp một cách đầy đủ ở hầu hết các bệnh nhân có huyết áp tâm thu ban đầu cao hơn mục tiêu từ 15 mmHg trở lên. Điều trị kết hợp với các loại thuốc từ các nhóm khác nhau có tác dụng hạ huyết áp lớn hơn đáng kể so với việc tăng gấp đôi liều của một tác nhân đơn lẻ [53]. Khi cần nhiều hơn một loại thuốc để kiểm soát huyết áp, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển tác dụng kéo dài hoặc ARB kết hợp với thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài. Cũng có thể sử dụng kết hợp thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB với thuốc lợi tiểu thiazide nhưng có thể ít có lợi hơn khi sử dụng hydrochlorothiazide. Thuốc ức chế men chuyển và ARB không nên được sử dụng cùng nhau. Dữ liệu hỗ trợ cho những khuyến nghị này được trình bày ở những nơi khác. (Xem “Lựa chọn điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”, phần “Liệu pháp phối hợp”.)

Liệu pháp hạ huyết áp phối hợp ban đầu với hai thuốc đầu tay thuộc các nhóm khác nhau được đề xuất ở bất kỳ bệnh nhân nào có máu huyết áp cao hơn 2 mmHg tâm thu hoặc 1 mmHg tâm trương trên huyết áp mục tiêu [4,5]. (Xem phần “Mục tiêu (mục tiêu) huyết áp” bên dưới.)

Nếu huyết áp vẫn không kiểm soát được (xem phần “Mục tiêu (mục tiêu) huyết áp” bên dưới) mặc dù đã sử dụng hai loại thuốc hạ huyết áp, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB kết hợp với cả thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài và thuốc lợi tiểu giống thiazide (ưu tiên chlorthalidone). Nếu thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài không được dung nạp do phù chân, có thể dùng thuốc chẹn kênh canxi không phải dihydropyridine (tức là verapamil hoặc diltiazem) để thay thế. Nếu thuốc lợi tiểu giống thiazide không được dung nạp hoặc bị chống chỉ định, có thể sử dụng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (tức là spironolactone hoặc eplerenone).

Nếu không thể sử dụng các nhóm thuốc trên do không dung nạp hoặc chống chỉ định, a thuốc chẹn beta, thuốc chẹn alpha, hoặc thuốc giãn mạch trực tiếp có các lựa chọn khác. Nói chung, nên tránh sử dụng đồng thời thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi không phải dihydropyridine. Những bệnh nhân không được kiểm soát khi phối hợp ba loại thuốc hạ huyết áp được dùng với liều lượng hợp lý và bao gồm một thuốc lợi tiểu được coi là bị tăng huyết áp kháng thuốc. Chẩn đoán và quản lý tăng huyết áp kháng thuốc được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Định nghĩa, các yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng thuốc” và “Điều trị tăng huyết áp kháng thuốc”.)

Nên sử dụng thuốc phối hợp một viên, liều cố định bất cứ khi nào có thể để giảm gánh nặng thuốc bệnh nhân và cải thiện tuân thủ thuốc. (Xem “Tỷ lệ lưu hành và kiểm soát bệnh tăng huyết áp ở người lớn”, phần “Phương pháp cải thiện tỷ lệ kiểm soát”.)

Mục tiêu (mục tiêu) huyết áp – Mục tiêu cuối cùng của liệu pháp hạ huyết áp là giảm các biến cố tim mạch . Nguy cơ tim mạch tuyệt đối càng cao, bệnh nhân càng có nhiều khả năng được hưởng lợi từ mục tiêu huyết áp tích cực hơn. Tuy nhiên, mặc dù các biến cố tim mạch nói chung giảm khi huyết áp giảm sâu hơn, nguy cơ tác dụng phụ, chi phí và sự bất tiện của bệnh nhân tăng lên khi thêm nhiều thuốc hơn. (Xem phần “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp” và “Liệu pháp hạ huyết áp và sự tiến triển của bệnh thận mạn không đái tháo đường ở người lớn” và “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường” và “Liệu pháp hạ huyết áp để ngăn ngừa đột quỵ tái phát hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua” và “Điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi, đặc biệt là tăng huyết áp tâm thu” và “Tổng quan về phòng ngừa thứ phát đột quỵ do thiếu máu cục bộ”.)

Các tác giả đề xuất về huyết áp mục tiêu như sau, và tùy thuộc vào nguy cơ cơ bản của bệnh nhân có một biến cố tim mạch; những đề xuất này bhoàn toàn đồng ý với những khuyến nghị được đưa ra bởi hướng dẫn 217 ACC / AHA nhưng ngược lại với các hướng dẫn khác (xem “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp”, phần “Khuyến nghị của người khác”) [4]: ​​

● Các tác giả đề xuất huyết áp mục tiêu là <13 mmHg tâm thu và <8 mmHg tâm trương bằng các phép đo ngoài văn phòng (hoặc, nếu huyết áp ngoài văn phòng không có sẵn, thì trung bình của các kết quả đo tại phòng khám thích hợp) trong hầu hết bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị bằng dược lý hạ huyết áp. Xác định bệnh nhân để bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp đã được trình bày ở trên. (Xem phần 'Ai nên được điều trị bằng liệu pháp dược lý?' Ở trên.)

Tuy nhiên, có một số bất đồng giữa các tác giả và biên tập viên của UpToDate. Một số người tin rằng, trong số những bệnh nhân tăng huyết áp được lựa chọn đủ tiêu chuẩn điều trị hạ huyết áp nhưng có nguy cơ tim mạch tuyệt đối thấp, huyết áp mục tiêu ít tích cực hơn là <135 / <85 mmHg (sử dụng phương pháp đo ngoài văn phòng) hoặc <14 / <9 mmHg (sử dụng mức trung bình của các kết quả đo được tại văn phòng) là phù hợp.

● Chúng tôi đề xuất huyết áp mục tiêu ít tích cực hơn là <135 / <85 mmHg (sử dụng ngoài- đo tại phòng khám) hoặc <14 / <9 mmHg (sử dụng giá trị trung bình của các chỉ số đo tại phòng khám thích hợp) trong các nhóm bệnh nhân tăng huyết áp sau:

• Bệnh nhân huyết áp không ổn định hoặc tư thế hạ huyết áp

• Bệnh nhân có tác dụng phụ với nhiều loại thuốc hạ huyết áp

• Bệnh nhân 75 tuổi trở lên có gánh nặng bệnh tật cao hoặc huyết áp tâm trương <55 mmHg

● Ở người lớn tuổi bị suy nhược nặng, sa sút trí tuệ và / hoặc tuổi thọ hạn chế, hoặc ở những bệnh nhân không được chăm sóc hoặc điều trị tại cơ sở y tế (ví dụ: cư trú trong skille d) cơ sở điều dưỡng), chúng tôi cá nhân hóa các mục tiêu và chia sẻ việc ra quyết định với bệnh nhân, người thân và người chăm sóc, thay vì nhắm vào một trong các mục tiêu huyết áp được đề cập ở trên.

Khi máu Mục tiêu áp lực được xác định ở từng bệnh nhân, nó cần được ghi vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, giải thích rõ ràng cho bệnh nhân và thông báo cho các thành viên khác của nhóm chăm sóc sức khỏe. Tại mỗi lần khám, cần xác định xem huyết áp có đạt được mục tiêu hay không.

Sau khi bắt đầu điều trị tăng huyết áp, bệnh nhân nên được đánh giá lại và điều trị nên được tăng lên hàng tháng cho đến khi kiểm soát được huyết áp đầy đủ. đạt được [4]. Khi đã kiểm soát được huyết áp, bệnh nhân nên được đánh giá lại sau mỗi ba đến sáu tháng để đảm bảo duy trì sự kiểm soát [4].

Tăng huyết áp kháng chiến

– Tăng huyết áp kháng trị được định nghĩa là: Điều đó không được kiểm soát để đạt được mục tiêu mặc dù đã tuân thủ một chế độ điều trị thích hợp gồm ba loại thuốc hạ huyết áp thuộc các nhóm khác nhau (bao gồm cả một thuốc lợi tiểu), trong đó tất cả các loại thuốc đều được kê đơn ở liều hạ huyết áp phù hợp. Huyết áp cần ít nhất bốn loại thuốc để đạt được sự kiểm soát được coi là tăng huyết áp kháng thuốc có kiểm soát [54]. Định nghĩa, đánh giá và điều trị tăng huyết áp kháng thuốc được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Định nghĩa, các yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng thuốc” và “Điều trị tăng huyết áp kháng thuốc”.)

Nhiều bệnh nhân có biểu hiện tăng huyết áp kháng thuốc thực sự có kháng thuốc giả chứ không phải kháng thuốc thực sự. Điện trở giả là kết quả của một số hoặc tất cả các vấn đề sau (xem “Định nghĩa, các yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng thuốc”, phần “Tăng huyết áp rõ ràng, đúng và giả kháng trị”):

● Đo huyết áp không chính xác (ví dụ: sử dụng vòng bít huyết áp nhỏ không phù hợp, không cho bệnh nhân nghỉ ngơi yên tĩnh trước khi đo)

● Không tuân thủ các loại thuốc huyết áp

● Kém tuân thủ lối sống và các phương pháp ăn kiêng để giảm huyết áp

● Liệu pháp hạ huyết áp không tối ưu, do không đủ liều, kết hợp thuốc không phù hợp hoặc loại trừ thuốc lợi tiểu khỏi phác đồ hạ huyết áp

● Tăng huyết áp áo choàng trắng

Một hoặc nhiều vấn đề sau đây có thể góp phần làm tăng huyết áp kháng thuốc thực sự (xem “Định nghĩa, các yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng thuốc”, phần ‘Các yếu tố nguy cơ’):

● Mở rộng khối lượng ngoại bào

● Tăng kích hoạt giao cảm

● Thấp khớp về các chất có thể làm tăng huyết áp, chẳng hạn như thuốc kháng viêm không steroidthuốc kích thích (NSAID) hoặc thuốc kích thích

● Nguyên nhân thứ phát hoặc góp phần gây tăng huyết áp

Việc đánh giá và quản lý tăng huyết áp kháng thuốc được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp kháng trị”.)

Tăng huyết áp khẩn cấp và cấp cứu

– Tăng huyết áp nặng (thường huyết áp tâm trương trên 12 mmHg) với bằng chứng tổn thương cơ quan nội tạng cấp tính là được định nghĩa là một cấp cứu tăng huyết áp [4]. Các trường hợp cấp cứu tăng huyết áp có thể đe dọa tính mạng và cần được điều trị ngay lập tức, thường là dùng thuốc đường tiêm trong cơ sở được theo dõi (bảng 1). Nguyên nhân và điều trị cấp cứu tăng huyết áp được trình bày ở phần khác. (Xem phần “Đánh giá và điều trị cấp cứu tăng huyết áp ở người lớn”.)

Tăng huyết áp nặng (thường là huyết áp tâm trương trên 12 mmHg) ở những bệnh nhân không có triệu chứng, không bị tổn thương cơ quan nội tạng cấp tính được gọi là tăng huyết áp tính cấp thiết [4]. Không có lợi ích nào được chứng minh từ việc giảm nhanh huyết áp ở những bệnh nhân này [4,55-57]. Tăng huyết áp khẩn cấp là phổ biến trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp đã biết không tuân thủ đầy đủ các loại thuốc của họ. Hầu hết các trường hợp tăng huyết áp không có triệu chứng có thể được giải quyết tại văn phòng mà không cần chuyển đến tuyến chăm sóc cao hơn. Xử trí tăng huyết áp nặng không triệu chứng được thảo luận riêng. (Xem phần “Xử trí tăng huyết áp nặng không triệu chứng (tăng huyết áp cấp bách) ở người lớn”.)

Ngừng điều trị

– Một số bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 được kiểm soát tốt, thường chỉ dùng một loại thuốc. Sau một khoảng thời gian nhiều năm, câu hỏi đặt ra là liệu liệu pháp hạ huyết áp có thể giảm dần hoặc thậm chí ngừng điều trị.

Sau khi ngừng điều trị, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân vẫn không hạ huyết áp trong ít nhất một đến hai năm [58 ]; một phần lớn bệnh nhân có kết quả tốt với việc giảm số lượng và / hoặc liều lượng thuốc uống [59,6].

Việc giảm liều lượng thuốc dần dần được chỉ định ở những bệnh nhân được kiểm soát tốt dùng nhiều loại thuốc [ 61]. (Xem phần “Có thể ngừng điều trị bằng thuốc khi tăng huyết áp được kiểm soát tốt không?”.)

Ngừng đột ngột một số thuốc hạ huyết áp, đặc biệt là liều cao hơn của thuốc chẹn beta tác dụng ngắn (như propranolol) hoặc tác dụng ngắn chất chủ vận alpha-2 (clonidine) có thể dẫn đến hội chứng cai nghiện có thể gây tử vong. Việc ngừng sử dụng các tác nhân này dần dần trong khoảng thời gian vài tuần sẽ ngăn ngừa được vấn đề này. (Xem “Hội chứng thoái lui khi điều trị bằng thuốc hạ huyết áp”.)

Phương pháp tiếp cận hệ thống để quản lý huyết áp

– Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng những cải tiến đối với chăm sóc thông thường có thể cải thiện việc kiểm soát huyết áp. Nhiều cải tiến này liên quan đến những thay đổi trong cách tiếp cận tổng thể để quản lý bệnh tăng huyết áp. Để cải thiện tỷ lệ kiểm soát huyết áp, chúng tôi khuyên bạn nên áp dụng một hoặc nhiều chiến lược dựa trên nhóm sau đây [4]: ​​

● Chuyển kết quả đo huyết áp tại nhà bằng điện tử hoặc điện thoại bằng các thiết bị đã được xác thực

● Tính khả dụng của hệ thống theo dõi huyết áp lưu động (ABPM) và / hoặc theo dõi huyết áp tự động tại phòng khám (AOBPM) ngày càng tăng (AOBPM)

● Tăng cường giao tiếp ( gặp trực tiếp, qua điện thoại hoặc điện tử) với trợ lý y tế và / hoặc y tá, những người có thể đánh giá kiểm soát huyết áp và làm việc với nhà cung cấp dịch vụ để điều chỉnh thuốc nếu không được kiểm soát

● Tích hợp lâm sàng dược sĩ trong nhóm điều trị

● Sử dụng các thuật toán chăm sóc theo từng bước cố định để chuẩn độ thuốc

● Tăng huyết áp lâm sàng các bác sĩ chuyên khoa để đánh giá những bệnh nhân bị huyết áp khó kiểm soát

Càng ngày, việc tuân thủ không đầy đủ càng được xác định là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng huyết áp bị kiểm soát kém và trở lại tăng huyết áp tant. (Xem phần “Tuân thủ của bệnh nhân và điều trị tăng huyết áp”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ một số quốc gia và khu vực trên thế giới được cung cấp riêng . (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Tăng huyết áp ở người lớn”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. ” Phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và các em trả lời câu hỏi từ bốn hoặc nămnhững câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Huyết áp cao trong người lớn (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Kiểm soát huyết áp của bạn thông qua lối sống (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Đối phó với giá thuốc cao (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Thuốc điều trị huyết áp cao (Kiến thức cơ bản) ) “và” Giáo dục bệnh nhân: Cấp cứu cao huyết áp (Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Cao huyết áp ở người lớn (Ngoài Khái niệm cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Điều trị huyết áp cao ở người lớn (Vượt mức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Huyết áp cao, chế độ ăn uống và cân nặng (Vượt mức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Đối phó với giá thuốc cao ( Vượt ra ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Định nghĩa về tăng huyết áp

● Xác định sau hệ thống định lượng và phân giai đoạn, dựa trên huyết áp được đo một cách thích hợp (bảng 1), được đề xuất vào năm 217 bởi Đại học Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC / AHA) (xem phần ‘Định nghĩa’ ở trên):

• Huyết áp bình thường – Tâm thu <12 mmHg và tâm trương <8 mmHg

• Huyết áp tăng – Tâm thu 12 đến 129 mmHg và tâm trương < 8 mmHg

• Tăng huyết áp:

– Huyết áp 1 – Tâm thu 13 đến 139 mmHg hoặc tâm trương 8 đến 89 mmHg

– Điện áp 2 – Tâm thu ít nhất 14 mmHg hoặc tâm trương ít nhất 9 mmHg

Nếu có sự chênh lệch về thể loại giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương thì càng cao giá trị xác định giai đoạn.

● Việc chẩn đoán tăng huyết áp đòi hỏi phải tích hợp theo dõi huyết áp tại nhà hoặc xe cấp cứu (ABPM) bên cạnh các phép đo được thực hiện tại bệnh viện (bảng 3). Đáp ứng một hoặc nhiều tiêu chí sau khi sử dụng ABPM đủ điều kiện là tăng huyết áp (xem ‘Định nghĩa dựa trên kết quả đo tại nhà và xe cứu thương’ ở trên):

• Trung bình 24 giờ là 125/75 mmHg trở lên

• Trung bình ban ngày (thức) từ 13/8 mmHg trở lên

• Trung bình ban đêm (ngủ) là 11/65 mmHg trở lên

Chúng tôi nhận thấy mức trung bình ban ngày (thức) là ≥13 / ≥8 mmHg là hữu ích nhất trong số các định nghĩa này.

Phép đo huyết áp

● Kỹ thuật và giải thích huyết áp thích hợp là điều cần thiết trong chẩn đoán và quản lý bệnh tăng huyết áp (xem phần ‘Đo huyết áp’ ở trên):

• Lý tưởng nhất là phải tuân theo một số bước để đạt được độ chính xác tối đa của phép đo văn phòng (bảng 1). Thay vì sử dụng thiết bị nghe tim mạch (thiết bị yêu cầu ống nghe), chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng thiết bị đo huyết áp dao động được thiết kế đặc biệt cho môi trường văn phòng. Thiết bị đo huyết áp văn phòng tự động đo dao động (AOBP) có thể thực hiện nhiều lần đo liên tiếp trong văn phòng khi bệnh nhân ngồi và nghỉ ngơi một mình (tức là đo không cần giám sát) hoặc khi có người phục vụ. AOBP không được giám sát hoặc tham dự dự đoán tốt hơn kết quả của ABPM tỉnh táo so với cách đo huyết áp văn phòng truyền thống và có thể làm giảm hiệu ứng áo choàng trắng. (Xem phần ‘Đo huyết áp tại văn phòng’ ở trên.)

• ABPM là phương pháp ưu tiên để xác định chẩn đoán tăng huyết áp. Dữ liệu chất lượng cao cho thấy ABPM dự đoán tổn thương cơ quan đích và các biến cố tim mạch tốt hơn so với kết quả đo huyết áp tại phòng khám. (Xem phần ‘Theo dõi huyết áp cấp cứu’ ở trên.)

• Để đo huyết áp tại nhà, bệnh nhân nên được hướng dẫn sử dụng thiết bị đo dao động tự động, đã được xác thực để đo huyết áp trong động mạch cánh tay (cánh tay trên) và thực hiện phép đo trong phòng yên tĩnh sau năm phút nghỉ ngơi ở tư thế ngồi, lưng và cánh tay được hỗ trợ và chân không bắt chéo. Ít nhất 12 đến 14 phép đo shNên lấy, với cả phép đo buổi sáng và buổi tối, trong khoảng thời gian một tuần. (Xem phần ‘Theo dõi huyết áp tại nhà’ ở trên.)

Chẩn đoán tăng huyết áp

● Ở từng bệnh nhân, chúng tôi cảm Việc chẩn đoán tăng huyết áp đòi hỏi phải tích hợp nhiều kết quả đo huyết áp, sử dụng kỹ thuật thích hợp và cũng sử dụng các phép đo được thực hiện bên ngoài môi trường văn phòng thông thường (thuật toán 1). (Xem phần ‘Chẩn đoán tăng huyết áp’ ở trên.)

● Có thể chẩn đoán mà không cần đọc thêm các kết quả xác nhận, trong các trường hợp không phổ biến sau:

• Bệnh nhân tăng huyết áp khẩn cấp hoặc cấp cứu (tức là bệnh nhân có huyết áp ≥18 / ≥12).

• Bệnh nhân có huyết áp tầm soát ban đầu ≥16 / ≥1 mmHg và cũng có tổn thương cơ quan đích đích đã biết (ví dụ: tăng huyết áp thất trái [LVH], bệnh võng mạc tăng huyết áp, bệnh tim mạch thiếu máu cục bộ).

Ở tất cả những bệnh nhân khác có huyết áp tại văn phòng tăng cao, chẩn đoán tăng huyết áp nên được xác nhận bằng cách đo huyết áp tại phòng khám bất cứ khi nào có thể. ABPM được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong việc xác định huyết áp ngoài văn phòng. Tuy nhiên, nhiều người trả tiền yêu cầu bằng chứng về các kết quả bình thường tại văn phòng (nghi ngờ tăng huyết áp áo choàng trắng) để được hoàn trả ABPM. Do đó, chúng tôi khuyên bạn nên đo huyết áp tại nhà là chiến lược ban đầu để xác định chẩn đoán tăng huyết áp ở hầu hết bệnh nhân:

• Tăng huyết áp được chẩn đoán nếu huyết áp trung bình tại nhà, khi đo với kỹ thuật thích hợp và với thiết bị đã được xác nhận tại văn phòng, là ≥13 / ≥8 mmHg.

• ABPM là một giải pháp thay thế cho việc theo dõi huyết áp tại nhà ở những nơi ABPM luôn sẵn có, đặc biệt nếu không thể lấy đủ huyết áp tại nhà, nếu nghi ngờ về tính hợp lệ của các kết quả đo tại nhà, hoặc nếu có sự chênh lệch lớn giữa các kết quả đo tại phòng khám và tại nhà. Khi sử dụng ABPM, bệnh tăng huyết áp được chẩn đoán nếu huyết áp trung bình ban ngày là ≥13 / ≥8 mmHg.

• Đôi khi, không thể xác nhận tăng huyết áp tại phòng khám vì các vấn đề về tính sẵn có của thiết bị, bảo hiểm và chi phí. Trong những tình huống này, chẩn đoán tăng huyết áp có thể được xác nhận bằng cách đo huyết áp tại phòng mạch nối tiếp (ít nhất ba) cách nhau trong khoảng thời gian vài tuần đến vài tháng với giá trị trung bình ≥13 / ≥8 mmHg. Mặc dù việc sử dụng kỹ thuật thích hợp là quan trọng đối với tất cả các bệnh nhân, nhưng nó đặc biệt cần thiết ở những bệnh nhân mà chẩn đoán tăng huyết áp chỉ dựa trên các kết quả khám tại phòng khám (bảng 1). Ở những nơi không có sẵn phương pháp đo huyết áp ngoài văn phòng, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng AOBPM.

Đánh giá tăng huyết áp

● Khi nghi ngờ tăng huyết áp dựa trên kết quả đo huyết áp tại phòng khám hoặc được xác nhận dựa trên kết quả đo huyết áp ngoài văn phòng, nên thực hiện đánh giá để xác định những điều sau (xem phần ‘Đánh giá’ ở trên):

• Mức độ tổn thương cơ quan đích, nếu có

• Sự hiện diện của bệnh tim mạch hoặc bệnh thận đã hình thành

• Có hoặc không có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác

• Các yếu tố lối sống có thể góp phần gây tăng huyết áp

• Các chất có khả năng gây nhiễu (ví dụ: sử dụng mãn tính thuốc kháng viêm không steroid [NSAID], thuốc tránh thai)

Điều trị tăng huyết áp

● Điều chỉnh lối sống nên được chỉ định cho tất cả bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp (bảng 11); tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp đều cần điều trị bằng thuốc. (Xem ‘Liệu pháp không dùng thuốc’ ở trên.)

● Quyết định bắt đầu điều trị bằng thuốc nên được cá nhân hóa và có sự ra quyết định chung giữa bệnh nhân và bác sĩ. Nói chung, chúng tôi đề nghị nên bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ở những bệnh nhân tăng huyết áp sau (xem phần ‘Ai nên được điều trị bằng liệu pháp dược lý?’ Ở trên):

• Những bệnh nhân bị Huyết áp ban ngày tại văn phòng ≥135 mmHg tâm thu hoặc ≥85 mmHg tâm trương (hoặc huyết áp trung bình tại văn phòng ≥14 / 9 mmHg nếu không có kết quả đo ngoài văn phòng)

• Bệnh nhân có huyết áp ngoài văn phòng (trung bình tại nhà hoặc xe cấp cứu ban ngày) ≥13 mmHg tâm thu hoặc ≥8 mmHg tâm trương (hoặc, nếu không có các chỉ số đo tại phòng khám, trung bình của các chỉ số đo tại phòng khám phù hợp ≥13 mmHg tâm thu hoặc ≥8mmHg tâm trương) người có một hoặc nhiều đặc điểm sau:

-Bệnh tim mạch lâm sàng đã thành lập (ví dụ, hội chứng vành mãn tính [bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định], suy tim, bệnh động mạch cảnh , đột quỵ trước đó hoặc bệnh động mạch ngoại vi)

-Đái tháo đường loại 2

-Bệnh thận mãn tính

-Từ 65 tuổi trở lên

– Nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trong 1 năm ước tính ít nhất là 1% (máy tính 1)

• Tuy nhiên, ở những bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 (13 đến 139 / 8 đến 89 mmHg), chúng tôi sẽ xem xét việc ngừng điều trị tăng huyết áp cho những người từ 75 tuổi trở lên hoặc những người không mắc bệnh tim mạch, tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính nếu, ngoài ra, họ bị ngã tái phát, sa sút trí tuệ, nhiều bệnh đi kèm, hạ huyết áp thế đứng, sống trong viện dưỡng lão, hoặc tuổi thọ hạn chế. (Xem phần ‘Ai nên được điều trị bằng liệu pháp dược lý?’ Ở trên.)

● Một số bệnh nhân có chỉ định “thuyết phục” đối với một loại thuốc cụ thể hoặc các loại thuốc không liên quan đến tăng huyết áp nguyên phát (bảng 9). Nếu không có chỉ định cụ thể cho một loại thuốc cụ thể dựa trên các bệnh đi kèm, chúng tôi khuyên bạn nên chọn liệu pháp ban đầu trong số bốn nhóm thuốc sau (xem phần ‘Lựa chọn thuốc hạ huyết áp ban đầu’ ở trên):

• Thuốc lợi tiểu loại thiazide hoặc thiazide

• Thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài (thường là dihydropyridine như amlodipine)

• Men chuyển ( Thuốc ức chế ACE)

• Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB)

● Các đề xuất của chúng tôi về huyết áp mục tiêu như sau và tùy thuộc vào nguy cơ cơ bản của bệnh nhân có biến cố tim mạch (xem ‘Mục tiêu huyết áp (mục tiêu)’ ở trên):

• Chúng tôi đề xuất huyết áp mục tiêu là <13 mmHg tâm thu và <8 mmHg tâm trương khi sử dụng hết -các phép đo tại văn phòng (hoặc, nếu huyết áp ngoài văn phòng không có sẵn, thì trung bình của các kết quả đo tại phòng khám thích hợp) ở hầu hết bệnh nhân đủ điều kiện điều trị bằng dược lý hạ huyết áp.

Tuy nhiên, có một số bất đồng giữa các tác giả và biên tập viên của UpToDate. Một số người tin rằng, trong số những bệnh nhân tăng huyết áp được lựa chọn đủ tiêu chuẩn điều trị hạ huyết áp nhưng có nguy cơ tim mạch tuyệt đối thấp, huyết áp mục tiêu ít tích cực hơn là <135 / <85 mmHg (sử dụng phương pháp đo ngoài văn phòng) hoặc <14 / <9 mmHg (sử dụng mức trung bình của các chỉ số đo tại phòng khám) là phù hợp.

• Chúng tôi đề xuất huyết áp mục tiêu ít tích cực hơn là <135 / <85 mmHg (sử dụng ngoài- đo tại phòng khám) hoặc <14 / <9 mmHg (sử dụng giá trị trung bình của các kết quả đo tại phòng khám thích hợp) ở các nhóm bệnh nhân tăng huyết áp sau:

-Bệnh nhân có biến đổi cao (không ổn định) Huyết áp hoặc hạ huyết áp tư thế

-Bệnh nhân có tác dụng phụ với nhiều loại thuốc hạ huyết áp

-Bệnh nhân 75 tuổi trở lên có gánh nặng bệnh tật hoặc huyết áp tâm trương <55 mmHg

• Ở người lớn tuổi bị suy nhược nặng, sa sút trí tuệ và / hoặc tuổi thọ hạn chế, hoặc ở những bệnh nhân không được điều trị hoặc chăm sóc sức khỏe (ví dụ: sống trong một cơ sở điều dưỡng có tay nghề cao), chúng tôi cá nhân hóa các mục tiêu và chia sẻ việc ra quyết định với bệnh nhân, người thân và người chăm sóc, thay vì nhắm vào một trong các mục tiêu huyết áp được đề cập ở trên.

LỜI CẢM ƠN

– Các tác giả và UpToDate chân thành cảm ơn Tiến sĩ Frank Domino và Tiến sĩ Norman Kaplan đã tác giả và đóng góp cho các phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here