Tổng quan về tăng huyết áp trong bệnh thận cấp và mãn tính

0
18

GIỚI THIỆU

– Tăng huyết áp là bệnh lý thường gặp ở cả bệnh thận cấp và mãn tính, đặc biệt với các rối loạn cầu thận hoặc mạch máu [1]. Cơ chế bệnh sinh và phương pháp điều trị ưu tiên của tăng huyết áp thay đổi tùy theo loại bệnh thận và thời gian của bệnh. Chủ đề này sẽ tóm tắt cơ chế bệnh sinh và điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc bệnh thận cấp và mãn tính, sau đó hướng người đọc đến các thảo luận chi tiết hơn trong các chủ đề khác khi cần thiết. BỆNH

– Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp thay đổi theo loại bệnh (ví dụ: cầu thận so với mạch máu) và theo thời gian mắc bệnh (cấp tính hoặc mãn tính).

Bệnh cầu thận cấp tính

– Bệnh nhân bị bệnh cầu thận cấp tính, chẳng hạn như viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn, có xu hướng giãn thể tích và phù nề do giữ natri [2]. Kết quả là, huyết áp tăng chủ yếu là do quá tải chất lỏng, bằng chứng là sự ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và tăng cường giải phóng peptide natri lợi niệu của tâm nhĩ [3]. Mặc dù những thay đổi này nổi bật nhất khi bệnh nặng, tỷ lệ tăng huyết áp vẫn tăng ngay cả ở những bệnh nhân có nồng độ creatinin huyết thanh bình thường [4]. Cả khuynh hướng gia đình đối với tăng huyết áp và tăng thể tích cận lâm sàng được cho là quan trọng trong bối cảnh này.

Các nghiên cứu thực nghiệm về hội chứng thận hư hoặc viêm cầu thận cho thấy rằng tình trạng giữ natri trong những rối loạn này là do tăng tái hấp thu ở ống góp. [5]. Hai bất thường khác nhau về chức năng ống góp đã được xác định trong bệnh cầu thận, cả hai đều có thể làm tăng tái hấp thu natri:

● Đề kháng tương đối với peptit natri lợi tiểu của tâm nhĩ do ít nhất một phần do sự thoái hóa nhanh hơn của chu trình truyền tin thứ hai. guanosine monophosphate (GMP) bởi enzyme phosphodiesterase [4]. Ở mô hình động vật mắc hội chứng thận hư, việc truyền chất ức chế men phosphodiesterase sẽ khắc phục phần lớn khiếm khuyết này và phục hồi phản ứng bài tiết natri niệu bình thường để tăng thể tích.

● Tăng hoạt động của Na-K- Bơm ATPase trong ống góp vỏ não nhưng không bơm trong các đoạn nephron khác [6]. Máy bơm này cung cấp năng lượng cho quá trình vận chuyển natri tích cực bằng cách bơm natri được tái hấp thu ra khỏi tế bào vào mao mạch phúc mạc.

Những thay đổi này có thể gây ra bởi hội chứng thận hư hoặc viêm cầu thận không rõ ràng như thế nào. . Chúng không có khả năng qua trung gian aldosterone, sự tiết aldosterone bị giảm do giảm hoạt động renin huyết tương qua trung gian giãn nở [3].

Bệnh mạch máu cấp tính

– Tăng huyết áp là cũng thường gặp trong các bệnh mạch máu cấp tính, chẳng hạn như viêm mạch hoặc khủng hoảng thận xơ cứng bì. Ở những cơ sở này, huyết áp tăng là kết quả của việc kích hoạt hệ thống renin-angiotensin do thiếu máu cục bộ chứ không phải do tăng thể tích [2]. Sự khác biệt về cơ chế giữa bệnh cầu thận và bệnh mạch máu này có thể có tầm quan trọng điều trị. (Xem ‘Điều trị tăng huyết áp trong bệnh cầu thận hoặc mạch máu cấp tính’ bên dưới.)

Bệnh thận mãn tính

– Tăng huyết áp xảy ra ở khoảng 8 đến 85 phần trăm bệnh nhân mắc bệnh thận mạn [7] . Tỷ lệ tăng huyết áp tăng ở những bệnh nhân bị tổn thương thận và mức lọc cầu thận bình thường (GFR) và tăng hơn nữa khi GFR giảm. Ví dụ, dữ liệu từ Nghiên cứu sửa đổi chế độ ăn uống trong bệnh thận cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp tăng dần từ 65 lên 95% khi GFR giảm từ 85 xuống 15 mL / phút trên 1,73 m 2 [ số 8]. Như ở bệnh nhân không bị bệnh thận, tỷ lệ tăng huyết áp cũng cao hơn ở bệnh nhân có trọng lượng cơ thể cao hơn và ở bệnh nhân da đen. (Xem phần “Thừa cân, béo phì và giảm cân trong bệnh tăng huyết áp”, phần “Ảnh hưởng của mỡ đến huyết áp” và “Biến chứng tăng huyết áp ở bệnh nhân da đen”.)

Một loạt các yếu tố có thể góp phần làm tăng huyết áp tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân CKD:

● Giữ natri nói chung có tầm quan trọng hàng đầu, mặc dù mức độ giãn nở thể tích ngoại bào có thể không đủ để gây phù.

● Sự gia tăng hoạt động của hệ thống renin-angiotensin thường là nguyên nhân gây ra ít nhất một phần của chứng tăng huyết áp vẫn tồn tại sau khi phục hồi normovolemia, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh mạch máuvì thiếu máu cục bộ ở thận là một kích thích mạnh tiết renin. Thiếu máu cục bộ vùng do sẹo gây ra cũng có thể đóng một vai trò nào đó.

● Tăng huyết áp có thể là nguyên nhân gây bệnh (ví dụ: tăng huyết áp xơ vữa) hoặc yếu tố góp phần phát triển bệnh thận.

● Tăng huyết áp có thể do tăng cường hoạt động của hệ thần kinh giao cảm [9]. Tín hiệu hướng tâm có thể phát sinh một phần bên trong thận bị suy vì nó không được thấy ở những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt thận hai bên.

● Cường cận giáp thứ phát làm tăng nồng độ canxi nội bào, có thể dẫn đến co mạch và tăng huyết áp [1]. Giảm tiết hormone tuyến cận giáp bằng cách sử dụng mãn tính chất tương tự vitamin D có hoạt tính có thể làm giảm cả canxi nội bào và huyết áp hệ thống.

● Điều trị bằng erythropoietin có thể làm tăng huyết áp, một tác dụng điều đó một phần liên quan đến mức độ tăng của hematocrit. (Xem “Tăng huyết áp sau các tác nhân kích thích tạo hồng cầu (ESA) trong bệnh thận mãn tính”, phần “Cơ chế bệnh sinh”.)

● Suy giảm tổng hợp oxit nitric và giãn mạch qua trung gian nội mô có đã được chứng minh ở những bệnh nhân bị nhiễm độc niệu [11]. Mặc dù các cơ chế không rõ ràng, nhưng các giải thích tiềm năng bao gồm giảm khả năng cung cấp oxit nitric do tình trạng tăng ứng suất oxy hóa hoặc do thiếu hụt cofactor gây ra việc tách tổng hợp nitric oxide.

Ngoài ra, các yếu tố có thể làm tăng áp lực động mạch trung bình, hai yếu tố khác có thể quan trọng:

● Bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) có nhiều khả năng bị tăng áp lực mạch trung tâm và tăng huyết áp tâm thu riêng biệt [ 12]. Tại sao điều này xảy ra vẫn chưa được hiểu đầy đủ, nhưng sự gia tăng độ cứng của động mạch chủ có thể đóng một vai trò quan trọng.

● Bệnh nhân CKD có thể không chứng minh được sự giảm huyết áp bình thường về đêm (những bệnh nhân này được gọi là “nondippers”), một yếu tố nguy cơ có thể gây ra các biến chứng tăng huyết áp [13]. (Xem phần “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp khi cấp cứu và tự đo”.)

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT Á / h3> – Do sự khác biệt về cơ chế bệnh sinh, cơ chế và cách điều trị tăng huyết áp khác nhau ở những bệnh nhân mắc bệnh cầu thận và mạch máu cấp tính.

Chúng tôi ưu tiên điều trị ban đầu bằng thuốc lợi tiểu (đặc biệt là thuốc lợi tiểu quai ở bệnh nhân giảm cầu thận). mức lọc [GFR]) để điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bị bệnh cầu thận cấp và phù nề vì thuốc lợi tiểu cũng sẽ điều trị tăng thể tích máu và phù nề liên quan. Nếu tình trạng tăng huyết áp kéo dài, thuốc ức chế men chuyển (ACE) có thể có hiệu quả, ngay cả trong trường hợp tăng huyết áp thấp renin thường liên quan đến viêm cầu thận cấp [14]. Đáp ứng này có thể phản ánh sự hoạt hóa của hệ thống renin-angiotensin ở mô, chẳng hạn như hệ thống trong thận, nội mô mạch máu và tuyến thượng thận. (Xem phần “Ức chế hệ thống renin-angiotensin trong điều trị tăng huyết áp”.)

So với viêm cầu thận cấp, chúng tôi ưu tiên dùng thuốc ức chế men chuyển làm liệu pháp hạ huyết áp ban đầu ở những bệnh nhân bị bệnh mạch máu cấp tính vì thiếu máu cục bộ ở thận dẫn đến kích hoạt hệ thống renin-angiotensin. Dữ liệu mạnh mẽ ủng hộ cách tiếp cận này ở những bệnh nhân bị khủng hoảng thận do xơ cứng bì, và chúng tôi thích ức chế angiotensin hơn ở bệnh viêm đa nút và các bệnh mạch máu khác. (Xem “Bệnh thận trong bệnh xơ cứng toàn thân (xơ cứng bì), bao gồm khủng hoảng thận xơ cứng bì”, phần “Điều trị” và “Điều trị và tiên lượng bệnh viêm đa nút”, phần “Tăng huyết áp”.)

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH KIDNEY CHRONIC

– Điều trị tăng huyết áp ngay cả giai đoạn nhẹ hoặc giai đoạn 1 là quan trọng ở bệnh nhân CKD để bảo vệ chống lại cả tình trạng mất chức năng thận tiến triển và bệnh tim mạch, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên ở giai đoạn nhẹ đến trung bình 1 đến 3 CKD. (Xem “Liệu pháp hạ huyết áp và tiến triển của bệnh thận mãn tính không đái tháo đường ở người lớn” và “Bệnh thận mãn tính và bệnh tim mạch vành”, phần “Kiểm soát huyết áp”.)

Huyết áp mục tiêu

– Huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường và không mắc bệnh thận mạn được trình bày chi tiết ở phần khác:

● (Xem “Liệu pháp hạ huyết áp và sự tiến triển của bệnh thận mãn tính không tiểu đường ở người lớn”, phần “Mục tiêu huyết áp” .)

● (Xem “TreTăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường “.).

Ngoài việc kiểm soát huyết áp, các mục tiêu cụ thể liên quan đến giảm bài tiết protein trong nước tiểu đã được xây dựng để làm chậm tốc độ tiến triển của CKD proteinuric:

● Chúng tôi đề nghị mục tiêu protein niệu dưới 1 mg / ngày (hoặc dưới 1 mg protein / g creatinine trong mẫu nước tiểu tại chỗ).

● Ở những bệnh nhân bị thận hư ban đầu và không thể đạt được mục tiêu này, chúng tôi cố gắng đạt được mức giảm protein niệu tối thiểu từ 5 đến 6% so với giá trị ban đầu cộng với bài tiết protein dưới 3,5 g / ngày (hoặc dưới 35 mg protein / g creatinine trong mẫu nước tiểu tại chỗ).

Bằng chứng hỗ trợ các khuyến nghị của chúng tôi về giảm protein niệu ở bệnh nhân CKD tiểu đường và không mắc bệnh tiểu đường được thảo luận riêng :

● (Xem “Liệu pháp hạ huyết áp và sự tiến triển của bệnh thận mãn tính không tiểu đường ở người lớn”, phần “Mục tiêu về protein niệu”.)

● (S ee “Điều trị bệnh thận do tiểu đường”.)

Kỹ thuật đo huyết áp

– Có nhiều kỹ thuật đo huyết áp ở bệnh nhân ( và không có) CKD. Những kỹ thuật này được thảo luận chi tiết ở những nơi khác. (Xem phần “Đo huyết áp trong chẩn đoán và quản lý bệnh tăng huyết áp ở người lớn”.)

Một số nghiên cứu quan sát đã phát hiện ra rằng huyết áp lưu động 24 giờ là yếu tố dự báo mạnh hơn về bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) , bệnh tim mạch, và tử vong hơn so với các phép đo tại văn phòng [15,16]. Ví dụ, ở 436 bệnh nhân CKD đã trải qua cả đo huyết áp tại phòng khám và tại phòng khám, huyết áp tâm thu lưu động ban ngày lớn hơn 145 mmHg có liên quan đến việc tăng gấp ba lần nguy cơ phát triển bệnh tim mạch và tăng gần gấp hai lần nguy cơ mắc ESKD hoặc tử vong so với những bệnh nhân có huyết áp tâm thu ban ngày từ 126 đến 135 mmHg. Giá trị tiên lượng của huyết áp lưu động ban đêm thậm chí còn mạnh hơn. Ngược lại, giá trị trung bình của sáu phép đo tại văn phòng được thực hiện trong hai ngày không liên quan đến bệnh tim mạch, ESKD hoặc tử vong.

Theo dõi huyết áp khi cấp cứu và theo dõi huyết áp tại nhà, ít tốn kém hơn so với máy cấp cứu. theo dõi huyết áp, được trình bày chi tiết riêng biệt. (Xem phần “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp khi lưu động và tự đo”.)

Lợi ích của việc hạn chế natri

– Hạn chế natri làm tăng tác dụng của nhiều loại thuốc hạ huyết áp ma túy. Điều này cũng đúng ở bệnh nhân CKD [17,18], hầu hết trong số họ, như được thảo luận dưới đây, được điều trị bằng thuốc ức chế angiotensin để làm chậm sự tiến triển của bệnh. Lợi ích tiềm năng của việc hạn chế natri đã được chứng minh trong một thử nghiệm chéo trên 52 bệnh nhân mắc bệnh CKD proteinuric (bài tiết protein trung bình 1,6 g / ngày và độ thanh thải creatinin trung bình là 7 mL / phút), tất cả đều đang dùng lisinopril [17]. Bốn phương pháp điều trị được đưa ra theo thứ tự ngẫu nhiên, mỗi phương pháp trong sáu tuần: chế độ ăn ít natri với giả dược, chế độ ăn ít natri với valsartan, chế độ ăn natri thường xuyên với giả dược và chế độ ăn natri thường xuyên với valsartan. So với chế độ ăn natri thông thường (bài tiết natri niệu trung bình 184 mmol / ngày), chế độ ăn ít natri (trung bình 16 mmol / ngày) làm giảm huyết áp ở mức độ cao hơn so với việc bổ sung valsartan (11 so với 3 mmHg). Bổ sung valsartan có tác dụng bổ sung tối thiểu (2 mmHg) đối với huyết áp ngoài chế độ ăn ít natri.

Sử dụng thuốc lợi tiểu và mục tiêu điều trị

– Do làm giảm thận chức năng, liều cao hơn của thuốc lợi tiểu thường được yêu cầu ở bệnh nhân CKD, những người thường mở rộng thể tích ngay cả khi không có phù. Thuốc lợi tiểu thiazide trở nên kém hiệu quả hơn khi mức lọc cầu thận (GFR) thấp hơn 3 mL / phút [19]. Ở những bệnh nhân này, thuốc lợi tiểu quai được ưu tiên dùng làm liệu pháp ban đầu. Torsemide, có thời gian tác dụng lâu hơn furosemide, có thể được ưu tiên hơn. (Xem “Điều trị tăng huyết áp kháng trị”.)

Nếu vẫn còn phù, có thể thêm thuốc lợi tiểu thiazide vào thuốc lợi tiểu quai. Cơ sở lý luận của liệu pháp phối hợp là hầu hết chất lỏng ra khỏi quai Henle sau khi dùng thuốc lợi tiểu quai được tái hấp thu ở ống lượn xa, vị trí tác dụng của thuốc lợi tiểu thiazide. Do đó, các thiazid có tác dụng lợi tiểu tăng cường ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc lợi tiểu quai. (Xem “Nguyên nhân và cách điều trị bệnh edem chịu lửaa ở người lớn “.).

Hiệu quả của liệu pháp lợi tiểu kết hợp đã được minh họa trong một báo cáo về năm bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (creatinine huyết thanh 2,3 đến 4,9 mg / dL [23 đến 433 micromol / L]) đã đáp ứng không đủ với 16 đến 24 mg / ngày furosemide chia làm nhiều lần [2]. Tăng liều furosemide chỉ có hiệu quả hạn chế. Ngược lại, việc bổ sung 25 đến 5 mg hydrochlorothiazide hai lần mỗi ngày tạo ra bài niệu rõ rệt. Chlorthalidone nói chung là được ưa chuộng hơn hydrochlorothiazide vì nó mạnh hơn và có thời gian tác dụng lâu hơn [21]. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp kháng trị”.)

Ở những bệnh nhân phù nề với CKD, mục tiêu ban đầu là loại bỏ phù. Tuy nhiên, nếu tình trạng tăng huyết áp vẫn tiếp diễn sau khi phù đã được loại bỏ, sự giãn nở thể tích huyết tương vẫn có thể xuất hiện và góp phần làm tăng huyết áp. được tăng lên khi hạ huyết áp đáp ứng không đầy đủ.

Nên tăng liệu pháp lợi tiểu cho đến khi đạt được một trong hai điểm cuối: đạt được mục tiêu huyết áp hoặc bệnh nhân đã đạt được “cân nặng khô”, tức là khi có tăng huyết áp kéo dài. được định nghĩa là trọng lượng mà tại đó mất nước nhiều hơn dẫn đến các triệu chứng (chuột rút, mệt mỏi, hạ huyết áp thế đứng) hoặc dẫn đến giảm tưới máu mô bằng chứng là nồng độ creatinin huyết thanh tăng không giải thích được.

Lựa chọn của liệu pháp hạ huyết áp

– Để đạt được huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân CKD thường yêu cầu điều trị đa thuốc [22]. Như với huyết áp mục tiêu đã thảo luận ở trên, việc lựa chọn tác nhân phụ thuộc một phần vào việc bệnh nhân có tiểu đạm hay không.

Trình tự điều trị hạ huyết áp trong bệnh thận mạn do đạm

Liệu pháp đầu tay trong bệnh thận mạn do protein – Bằng chứng chất lượng cao ủng hộ việc sử dụng chất ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) như liệu pháp đầu tay ở bệnh nhân CKD có protein (tức là bài tiết protein lớn hơn 5 mg / ngày) vì ngoài tác dụng hạ huyết áp, các thuốc này còn làm chậm tốc độ tiến triển của bệnh suy thận. Dữ liệu hỗ trợ được trình bày ở phần khác:

● (Xem “Điều trị tăng huyết áp và sự tiến triển của bệnh thận mãn tính không đái tháo đường ở người lớn”, phần “Ảnh hưởng của các chất ức chế hệ renin-angiotensin đối với sự tiến triển của CKD”.)

● (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường”, phần ‘Lựa chọn thuốc hạ huyết áp’.)

Các tác dụng phụ thường gặp của ức chế angiotensin ở bệnh nhân CKD bao gồm giảm GFR cấp tính và tăng kali huyết. Ngoài ra, cả thuốc ức chế men chuyển và ARB đều chống chỉ định trong thai kỳ. Những vấn đề này được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem phần “Các tác dụng phụ chính của thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II”.)

Việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB để kiểm soát tăng huyết áp ở trẻ em bị bệnh thận mạn được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Tổng quan về quản lý bệnh thận mãn tính ở trẻ em”, phần “Tăng huyết áp”.)

Liệu pháp thứ hai và thứ ba trong CKD proteinuric – Đề xuất của chúng tôi về hạ huyết áp dòng thứ hai và thứ ba Liệu pháp điều trị ở bệnh nhân CKD proteinuric tùy thuộc vào việc có quá tải thể tích quá mức hay không:

● Ở những bệnh nhân CKD có protein niệu và phù, liệu pháp ban đầu thường bao gồm cả thuốc ức chế angiotensin để bảo vệ thận và thuốc lợi tiểu quai để phù, bằng cách tăng giải phóng renin, cũng có thể làm tăng tác dụng hạ huyết áp của chất ức chế angiotensin. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu cũng có thể phục hồi tác dụng chống protein máu của liệu pháp ức chế men chuyển ở những bệnh nhân không có đáp ứng kháng protein máu đầy đủ vì việc mở rộng thể tích làm giảm giải phóng angiotensin II và làm cho huyết áp ít phụ thuộc vào angiotensin II hơn [23,24]. (Xem phần “Ức chế hệ thống renin-angiotensin trong điều trị tăng huyết áp”, phần ‘Đáp ứng với thuốc hạ huyết áp’.)

Nếu cần điều trị thêm thuốc hạ huyết áp, chúng tôi đề nghị dùng thuốc không phải dihydropyridine thuốc chẹn kênh canxi (ví dụ, diltiazem hoặc verapamil) vì những thuốc này cũng làm giảm protein niệu. Ngược lại, dihydropyridine (ví dụ, amlodipine) có ít hoặc không ảnh hưởng đến bài tiết protein [25]. (Xem “Liệu pháp hạ huyết áp và sự tiến triển của bệnh thận mãn tính không tiểu đường ở người lớn”, phần ‘Kênh canxi blockers ‘.)

● Ở bệnh nhân CKD có protein niệu nhưng không bị phù, chúng tôi đề nghị dùng thuốc lợi tiểu hoặc thuốc chẹn kênh canxi không dihydropyridine như dòng thứ hai và thứ ba. -đường dây trị liệu. Sự giãn nở thể tích, ngay cả khi không có phù, thường đóng vai trò chính trong tăng huyết áp liên quan đến CKD. (Xem ‘Sử dụng thuốc lợi tiểu và mục tiêu điều trị’ ở trên.)

Các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc lợi tiểu, mục tiêu và hạn chế của liệu pháp lợi tiểu được thảo luận ở trên. (Xem phần ‘Sử dụng thuốc lợi tiểu và mục tiêu điều trị’ ở trên.)

Trình tự điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân CKD không protein

– Trái ngược với tác dụng bảo vệ của chúng ở bệnh thận mạn do protein, thuốc ức chế angiotensin không có vẻ có lợi hơn các thuốc hạ huyết áp khác ở bệnh nhân CKD không protein [26]. Những dữ liệu này được thảo luận chi tiết ở những nơi khác. (Xem “Liệu pháp hạ huyết áp và tiến triển của bệnh thận mạn không đái tháo đường ở người lớn”, phần ‘Thiếu lợi ích trong bệnh CKD không protein’.)

Ở bệnh nhân CKD không protein, chúng tôi đề xuất trình tự sau, tùy thuộc vào có hoặc không có phù:

● Ở những bệnh nhân bị phù, chúng tôi ưu tiên điều trị ban đầu bằng thuốc lợi tiểu quai. Khi tình trạng phù được kiểm soát, có thể thêm thuốc ức chế angiotensin hoặc thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine (ví dụ: amlodipine) theo một trong hai thứ tự nếu tăng huyết áp vẫn tiếp tục.

● Ở những bệnh nhân không bị phù, chúng tôi bắt đầu với một chất ức chế angiotensin và sau đó thêm một chất chẹn kênh canxi dihydropyridine (ví dụ, amlodipine) như là liệu pháp bậc hai. Cách tiếp cận này chưa được nghiên cứu cụ thể ở bệnh nhân CKD không protein. Thay vào đó, nó được ngoại suy từ các khuyến nghị của chúng tôi cho bệnh nhân tăng huyết áp nói chung, được hướng dẫn bởi các phát hiện của thử nghiệm Tránh các biến cố tim mạch thông qua liệu pháp kết hợp ở bệnh nhân sống chung với bệnh tăng huyết áp tâm thu (ACCOMPLISH). Nếu cần, chúng tôi đề nghị thêm thuốc lợi tiểu như liệu pháp hàng thứ ba. (Xem “Lựa chọn liệu pháp điều trị bằng thuốc trong bệnh tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”, phần ‘Thử nghiệm ACCOMPLISH’.)

Liệu pháp bậc 4 với các thuốc khác – Các thuốc hạ huyết áp khác có thể được sử dụng khi cần thiết ở bệnh nhân CKD có tăng huyết áp kháng thuốc. Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (spironolactone hoặc eplerenone) là tác nhân bậc 4 hiệu quả để điều trị tăng huyết áp kháng thuốc nói chung và bệnh nhân suy thận. Ngoài việc làm giảm huyết áp, các chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid cũng có đặc tính kháng protein có thể liên quan đến sự suy giảm chức năng thận chậm hơn. Tuy nhiên, các thử nghiệm với kết quả quan trọng đối với bệnh nhân vẫn chưa có sẵn. (Xem “Điều trị tăng huyết áp kháng thuốc”.)

Hiệu quả của thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid được đánh giá trong một nghiên cứu trên 46 bệnh nhân với GFR ước tính trung bình (eGFR) là 57 mL / phút trên 1,73 m 2 và tăng huyết áp không được kiểm soát bằng ba loại thuốc bổ sung cơ học, bao gồm thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế angiotensin [27]. Giảm huyết áp trung bình do thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid gây ra là 14,7 mmHg.

Tác dụng ngoại ý chính của thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid ở bệnh nhân CKD là giảm chức năng thận và tăng kali huyết. Trong nghiên cứu trên, 39 phần trăm đã giảm eGFR từ 3 phần trăm trở lên khi đạt được huyết áp mục tiêu, và 17 phần trăm bị tăng kali huyết [27]. Các yếu tố nguy cơ gây tăng kali máu bao gồm eGFR ban đầu ≤45 mL / phút ở bệnh nhân có kali huyết thanh trên 4,5 mEq / L và eGFR giảm hơn 3% sau khi điều trị.

Lợi ích có thể từ trị liệu về đêm

– Huyết áp trung bình về đêm thấp hơn khoảng 15% so với giá trị ban ngày. Huyết áp không giảm ít nhất 1% trong khi ngủ được gọi là “nondipping” và là một trong những yếu tố dự báo mạnh nhất về các kết quả tim mạch bất lợi. (Xem phần “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp khi đi cấp cứu và tự đo”.)

Nhiều bệnh nhân mắc bệnh thận mạn không phải là người mắc bệnh suy thận [16]. Thay đổi một loại thuốc hạ huyết áp từ buổi sáng sang buổi tối đã được đề xuất như một biện pháp để khôi phục lại mức giảm huyết áp bình thường về đêm ở những bệnh nhân này; tuy nhiên, dữ liệu không nhất quán [28-31].

Hiệu quả của việc chuyển ít nhất một loại thuốc hạ huyết áp từ buổi sáng sang buổi tối đối với tỷ lệ mắc bệnh tim mạch được đánh giá trong một rand nhãn mở.Thử nghiệm giảm thiểu trên 661 bệnh nhân bị CKD (được định nghĩa là eGFR dưới 6 mL / phút trên 1,73 m 2 hoặc tỷ lệ albumin trên creatinine lớn hơn 3 mg / g trong hai lần riêng biệt), những người này ngẫu nhiên chỉ định uống tất cả các loại thuốc vào buổi sáng hoặc uống ít nhất một loại trước khi đi ngủ [31]. Tại thời điểm ban đầu, hai nhóm có huyết áp lưu động trung bình tương tự nhau (135/77 so với 135/79 mmHg) và tỷ lệ người không có huyết áp (68 so với 65%). Các nhóm thuốc duy nhất được phép dùng trước khi đi ngủ là thuốc ức chế men chuyển, ARB hoặc thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài.

Các phát hiện sau đây đã được ghi nhận qua 5,4 năm theo dõi [31]:

● Huyết áp lưu động trung bình không đổi giữa các nhóm và không có sự thay đổi về huyết áp về đêm hoặc tỷ lệ không giảm ở những bệnh nhân tiếp tục dùng tất cả các thuốc hạ huyết áp vào buổi sáng. Ngược lại, những bệnh nhân được chỉ định dùng ít nhất một loại thuốc trước khi đi ngủ đã giảm đáng kể cả huyết áp về đêm (từ 129/73 xuống 117/65 mmHg) và tỷ lệ người không ăn (từ 65 xuống 41%).

● Uống ít nhất một loại thuốc trước khi đi ngủ giúp giảm đáng kể các biến cố mạch máu lớn, được định nghĩa là nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong do tim mạch (2,7 so với 7,8%). Phần lớn lợi ích là do giảm đáng kể tỷ lệ nhồi máu cơ tim (1,5% so với 4,8%).

Các quan sát tương tự cũng được thực hiện ở bệnh nhân tăng huyết áp không mắc bệnh thận mạn tính, bao gồm Đánh giá Phòng ngừa Kết quả Tim (HOPE), trong đó nhiều đối tượng dùng ramipril hoặc giả dược trước khi đi ngủ. (Xem phần “Tổng quan về bệnh tăng huyết áp ở người lớn”.)

Những lo ngại nghiêm trọng về thử nghiệm này bao gồm thiết kế nhãn mở và số lượng sự kiện nhỏ. Ngoài ra, quy mô tác dụng (giảm 72% nguy cơ tương đối của nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong do tim mạch) lớn hơn đáng kể so với tác động thực sự của hầu hết các can thiệp được nghiên cứu nghiêm ngặt. Ví dụ, điều trị bệnh nhân tăng huyết áp bằng thuốc hạ huyết áp làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch tương đối từ 2 đến 4 phần trăm [32]. Tuy nhiên, dường như có một chút nhược điểm khi dùng ít nhất một loại thuốc hạ huyết áp (không lợi tiểu) vào ban đêm trong khi chờ dữ liệu bổ sung để xác nhận lợi ích lâm sàng.

Lọc máu duy trì

– Phương pháp điều trị chính Mục tiêu ở bệnh nhân lọc máu tăng huyết áp là loại bỏ chất lỏng từ từ để đạt được “trọng lượng khô”. (Xem phần “Tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Bệnh nhân bị bệnh cầu thận cấp có xu hướng giãn nở thể tích và phù nề do natri giữ lại. Kết quả là, sự gia tăng huyết áp được cho là chủ yếu do quá tải chất lỏng, bằng chứng là sự ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và tăng cường giải phóng peptide natri lợi niệu ở tâm nhĩ. (Xem phần “Bệnh cầu thận cấp tính” ở trên.)

● Trong các bệnh mạch máu cấp tính, chẳng hạn như viêm mạch hoặc xơ cứng bì, huyết áp tăng là do thiếu máu cục bộ kích hoạt renin -angiotensin hệ thống hơn là mở rộng khối lượng. (Xem phần ‘Bệnh mạch máu cấp tính’ ở trên.)

● Ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính (CKD), tăng huyết áp có thể do sự kết hợp của các yếu tố bao gồm giữ natri, tăng hoạt động của hệ thống renin-angiotensin, và tăng cường hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. (Xem phần ‘Bệnh thận mãn tính’ ở trên.)

● Tăng huyết áp trong bệnh cầu thận cấp kèm phù nề thường hết sau khi loại bỏ chất lỏng bằng thuốc lợi tiểu hoặc lọc máu nếu cần thiết. So sánh, giảm sự hình thành angiotensin II bằng thuốc ức chế men chuyển (ACE) có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân bị viêm mạch hoặc xơ cứng bì. (Xem ‘Điều trị tăng huyết áp ở bệnh cầu thận hoặc mạch máu cấp tính’ ở trên.)

● Huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường và không mắc bệnh thận mạn được trình bày chi tiết ở phần khác. (Xem “Điều trị tăng huyết áp và sự tiến triển của bệnh thận mãn tính không đái tháo đường ở người lớn”, phần “Mục tiêu về huyết áp” và “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường”.)

● Ở những bệnh nhân bị suy thận do proteinuric (được định nghĩa là bài tiết protein trên 5 đến 1 mg / ngày), chúng tôi khuyên dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin như liệu pháp đầu tay để điều trị tăng huyết áp (Độ 1A). (Xem “Liệu pháp điều trị tăng huyết áp và tiến triển của bệnh mãn tính không đái tháo đườngbệnh thận ở người lớn “, phần” Ảnh hưởng của chất ức chế hệ thống renin-angiotensin đối với sự tiến triển của bệnh thận mạn “và” Điều trị bệnh thận do tiểu đường “.)

● Ở bệnh nhân proteinuric Những người mắc bệnh thận mạn tính cũng bị phù, liệu pháp ban đầu thường bao gồm cả thuốc ức chế angiotensin để bảo vệ thận và thuốc lợi tiểu quai để chữa phù, bằng cách tăng giải phóng renin, cũng có thể nâng cao tác dụng hạ huyết áp của thuốc ức chế angiotensin. liệu pháp điều trị, chúng tôi đề nghị dùng thuốc chẹn kênh canxi không phải dihydropyridine (ví dụ: diltiazem hoặc verapamil) vì những thuốc này cũng làm giảm protein niệu (Độ 2C).

● Ở những bệnh nhân CKD proteinuric không bị phù, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng thuốc lợi tiểu hoặc thuốc chẹn kênh canxi không phải dihydropyridine như dòng thứ hai, với loại còn lại là dòng thứ ba, liệu pháp nếu cần thiết (Lớp 2C). (Xem ‘Liệu pháp thứ hai và thứ ba trong CKD proteinuric’ ab ove.)

● Ngược lại với tác dụng bảo vệ tái tạo của chúng trong bệnh thận mạn do protein, chất ức chế angiotensin dường như không có lợi hơn các thuốc hạ huyết áp khác ở bệnh nhân CKD không protein [26] ( xem “Liệu pháp hạ huyết áp và sự tiến triển của bệnh thận mạn tính không đái tháo đường ở người lớn”, phần ‘Thiếu lợi ích trong bệnh thận mạn không protein’). Do đó, chúng tôi sử dụng phương pháp sau đây ở bệnh nhân CKD không protein (xem ‘Trình tự điều trị hạ huyết áp trong CKD không protein’ ở trên):

• Ở những bệnh nhân CKD không protein có phù, chúng tôi đề nghị bắt đầu sử dụng thuốc lợi tiểu như là liệu pháp đầu tay (Độ 2C). Khi tình trạng phù được kiểm soát, có thể thêm thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin hoặc thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine (ví dụ: amlodipine) theo một trong hai thứ tự nếu tăng huyết áp vẫn tiếp tục.

• Ở bệnh nhân với bệnh thận mạn không có protein nhưng không bị phù, chúng tôi đề nghị dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin như là liệu pháp đầu tay (độ 2C). Nếu cần, thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine và thuốc lợi tiểu có thể được bổ sung tương ứng như liệu pháp hàng thứ hai và thứ ba.

● Có thể sử dụng các thuốc hạ huyết áp khác khi cần thiết ở bệnh nhân CKD có tăng huyết áp kháng điều trị. Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (spironolactone hoặc eplerenone) là tác nhân bậc 4 hiệu quả để điều trị tăng huyết áp kháng thuốc nói chung và ở bệnh nhân CKD, mặc dù những thuốc này làm tăng nguy cơ tăng kali máu. (Xem phần “Liệu pháp bậc 4 với các thuốc khác” ở trên.)

● Ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn cần điều trị hạ huyết áp, chúng tôi khuyên bạn nên dùng ít nhất một loại thuốc (nhưng không phải là thuốc lợi tiểu ) được dùng trước khi đi ngủ thay vì dùng tất cả các loại thuốc vào buổi sáng (Lớp 2C). (Xem ‘Lợi ích có thể có từ liệu pháp tiểu đêm’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here