Tổng quan về thời kỳ hậu sản: Sinh lý bình thường và chăm sóc bà mẹ thông thường

0
24

GIỚI THIỆU

– Giai đoạn sau sinh, còn được gọi là giai đoạn hậu sản và “tam cá nguyệt thứ tư”, là khoảng thời gian sau khi sinh khi những thay đổi sinh lý của người mẹ liên quan đến việc mang thai trở về trạng thái không mang thai. Ngoài những thay đổi về sinh lý và các vấn đề y tế có thể phát sinh trong giai đoạn này, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần lưu ý đến nhu cầu tâm lý của bà mẹ sau sinh và nhạy cảm với những khác biệt văn hóa xung quanh việc sinh con, có thể liên quan đến việc ăn những thực phẩm cụ thể và hạn chế một số hoạt động [ 1].

Chủ đề này sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan về những thay đổi sinh lý bình thường và cách chăm sóc mẹ thường xuyên trong thời kỳ hậu sản. Tổng quan về các rối loạn và biến chứng sau sinh và cách quản lý chúng có sẵn riêng. (Xem phần “Tổng quan về thời kỳ hậu sản: Rối loạn và biến chứng”.)

ĐỊNH NGHĨA GIAI ĐOẠN SAU SINH

– Có sự đồng thuận rằng thời kỳ hậu sản bắt đầu sau khi sinh trẻ. Thời điểm kết thúc ít được xác định rõ hơn, nhưng thường được coi là sáu đến tám tuần sau khi sinh vì tác động của thai nghén lên nhiều hệ thống đã khiến phần lớn trở lại trạng thái trước khi mang thai. Tuy nhiên, tất cả các hệ thống cơ quan không trở lại mức ban đầu trong khoảng thời gian này và sự trở lại mức cơ bản không nhất thiết là tuyến tính theo thời gian. Vì lý do này, Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ xem xét việc chăm sóc sau sinh kéo dài đến 12 tuần sau khi sinh [2]. Một số nhà nghiên cứu đã xem xét phụ nữ sau sinh trong thời gian 12 tháng sau khi sinh.

PHÁT HIỆN VÀ THAY ĐỔI SAU SINH

Rùng mình

– Tình trạng rùng mình hoặc ớn lạnh sau sinh được quan sát thấy ở 25 đến 5 phần trăm phụ nữ [3, 4]. Run thường bắt đầu từ 1 đến 3 phút sau khi giao hàng và kéo dài từ 2 đến 6 phút. Không rõ nguyên nhân; đó có thể là phản ứng với việc giảm nhiệt độ cơ thể sau khi chuyển dạ, chảy máu thai-mẹ, thuyên tắc vi ối, tách nhau thai, gây mê, nhiễm khuẩn huyết hoặc sử dụng một số loại thuốc (ví dụ: misoprostol).

Điều trị hỗ trợ bằng chăn ấm và / hoặc không khí ấm. Run do gây mê có thể được điều trị bằng dược lý. (Xem phần “Tác dụng có hại của giảm đau thần kinh và gây mê trong sản khoa”, phần ‘Rùng mình’.)

Sự co hồi của tử cung

Các dấu hiệu và triệu chứng

– Ngay sau khi sinh nhau thai, tử cung bắt đầu trở lại kích thước và tình trạng không mang thai, một quá trình được gọi là sự phát triển của tử cung. Sự co thắt của các bó cơ xen kẽ trong tử cung làm co thắt các mạch nội mạc tử cung và cản trở lưu lượng máu, đây là cơ chế chính ngăn ngừa xuất huyết tại vị trí nhau thai. Cơ tử cung co lại (giãn cơ tử cung) là một đặc điểm độc đáo của cơ tử cung giúp nó duy trì chiều dài ngắn lại sau những cơn co thắt liên tiếp. Cơ tử cung co bóp không đủ sẽ dẫn đến đờ (tức là tử cung mềm, lồi lõm), đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây xuất huyết sớm sau sinh. Ngoài việc co cơ tử cung, các mạch lớn ở vị trí nhau thai sẽ huyết khối, đây là cơ chế cầm máu thứ cấp để ngăn ngừa mất máu.

Ngay sau khi sinh, bầu vú thường chắc chắn, không lồi lõm, hình cầu và nằm ở giữa mu và rốn. Trong 12 giờ tiếp theo, nó tăng lên ngay trên hoặc dưới rốn, sau đó giảm xuống khoảng 1 cm / ngày để lại nằm ở giữa mu và rốn vào cuối tuần đầu tiên sau sinh. Nó không được sờ thấy ở bụng sau hai tuần sau khi sinh và đạt được kích thước bình thường không mang thai sau sáu đến tám tuần sau khi sinh. Quá trình này bị ảnh hưởng một cách nhẹ nhàng bởi quá trình lưu thông tử cung trước khi giao, sinh nhiều con và sinh mổ (tử cung lớn hơn một chút trong những trường hợp này), và do cho con bú (tử cung nhỏ hơn một chút ở phụ nữ đang cho con bú) [5]. Trọng lượng của tử cung giảm từ khoảng 1 g ngay sau khi sinh xuống còn 6 g sau 6 đến 8 tuần sau đó.

Mặc dù việc đánh giá kích thước tử cung được thực hiện thường xuyên trong giai đoạn đầu sau sinh, nhưng không có bằng chứng cho thấy kích thước tử cung là dự đoán các biến chứng [6,7].

Kết quả siêu âm

– Hình thái siêu âm bình thường của tử cung sau sinh được minh họa bằng một nghiên cứu tiền cứu, thực hiện siêu âm vào những ngày sau sinh 1, 3, 7, 14, 28 và 56 ở 42 phụ nữ không bị biến chứngsinh con đủ tháng theo âm đạo [8]. Tử cung thường trống rỗng nhất trong giai đoạn đầu hậu sản (ngày 1 và 3), chất lỏng và mảnh vụn được nhìn thấy trong toàn bộ khoang ở phần giữa của hậu sản (ngày 14), trong khi hậu sản muộn (ngày 28 và 56) được đặc trưng. bởi một khoang trống xuất hiện như một đường trắng mỏng. Khí nội mạc tử cung thỉnh thoảng được nhìn thấy. Khí trong khoang tử cung có thể được nhìn thấy sau khi sinh mổ hoặc sau khi hút sạch nhau thai bằng tay [9]. Những người khác đã báo cáo rằng vật liệu hồi âm trong tử cung thường được nhìn thấy trong 48 giờ đầu tiên sau khi sinh ngã âm đạo và không liên quan đến số lượng hoặc thời gian chảy máu [1-12].

Những quan sát này cho thấy rằng sự hiện diện của phản âm vật liệu có thể là một phát hiện bình thường và không cần thay đổi xử trí lâm sàng ở những bệnh nhân không ra máu nhiều hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng tử cung. Tuy nhiên, ở những phụ nữ bị sốt và / hoặc chảy máu, một khối hồi âm có thể đại diện cho các sản phẩm thụ thai được giữ lại (hình 1) [13]. (Xem “Xuất huyết thứ phát (muộn) sau sinh”, phần “Sản phẩm thụ thai còn sót lại”.)

Lochia

– Phần cơ bản của decidua vẫn còn sau khi nhau thai tách ra. Lớp decidua này chia thành hai lớp: Lớp bề ngoài bị rụng và lớp sâu tái tạo nội mạc tử cung mới, lớp này bao phủ toàn bộ khoang nội mạc tử cung vào ngày thứ 16 sau sinh [14]. Đổ máu bình thường và decidua được gọi là lochia rubra (đỏ / nâu đỏ) và kéo dài trong vài ngày đầu sau khi sinh. Dịch tiết âm đạo sau đó ngày càng nhiều nước, được gọi là lochia serosa (màu nâu hồng), kéo dài từ hai đến ba tuần. Cuối cùng, dịch tiết chuyển sang màu trắng vàng, là lochia alba. Về mặt vi thể, lochia bao gồm dịch tiết huyết thanh, hồng cầu, bạch cầu, decidua, tế bào biểu mô và vi khuẩn.

Tổng thể tích tiết lochial sau sinh là 2 đến 5 mL, được thải ra ngoài trong thời gian trung bình là một tháng [15]. Có tới 15% phụ nữ tiếp tục vượt qua lochia khi được thăm khám định kỳ sau sinh từ sáu đến tám tuần sau khi sinh [16]. Thời gian xuất hiện lochia dường như không liên quan đến việc cho con bú hoặc sử dụng các biện pháp tránh thai chỉ chứa estrogen hoặc progesterone, nhưng những phụ nữ bị đái ra máu có thể dễ bị lochia lâu hơn [17].

Cổ tử cung

– Sau khi sinh, cổ tử cung mềm và mềm. Các vết rách nhỏ có thể được tìm thấy ở rìa của hệ điều hành bên ngoài. Cổ tử cung vẫn giãn ra từ 2 đến 3 cm trong vài ngày đầu sau sinh và giãn ra dưới 1 cm vào một tuần. Hệ điều hành bên ngoài không bao giờ phục hồi hình dạng trước đó của nó; lỗ tròn nhỏ, nhẵn, đều đặn của vòi trứng trở thành một khe hình sao lớn, nằm ngang sau khi sinh con (hình 1). Về mặt mô học, cổ tử cung không trở lại như ban đầu trong tối đa ba đến bốn tháng sau khi sinh [18].

Âm đạo, màng trinh, cơ vùng chậu – Âm đạo rộng và trơn ngay sau khi sinh. Nó từ từ co lại, nhưng không đến kích thước vô hiệu của nó; rugae được phục hồi vào tuần thứ ba khi phù nề và mạch máu giảm dần.

Màng trinh được thay thế bằng nhiều mô mô gọi là màng trinh (myrtiformes).

Việc căng cơ và chấn thương trong quá trình sinh nở dẫn đến giãn cơ vùng chậu, có thể không trở lại trạng thái trước khi sinh. (Xem phần “Ảnh hưởng của việc mang thai và sinh nở đến chứng són tiểu và sa cơ quan vùng chậu”.)

Thành bụng

– Thành bụng bị nhão sau khi sinh nhưng tái lại hầu hết, nếu không phải là tất cả, của trương lực cơ bình thường của nó trong vài tuần; tuy nhiên, sự tách rời (diastasis) của các cơ abdominis trực tràng có thể vẫn tồn tại. Các di chứng lâu dài có thể bao gồm khó chịu ở bụng và các vấn đề thẩm mỹ, có thể được quản lý bảo tồn hoặc phẫu thuật. (Xem “Rectus abdominis diastasis”.)

hCG, bốc hỏa, tiếp tục rụng trứng

● Mức gonadotropin màng đệm ở người (hCG) – HCG giảm và biến mất sau khi sinh theo cấp số nhân đường cong [19,2]. Thời gian đào thải trung bình là 12 ngày ở những phụ nữ mang thai đã phẫu thuật cắt tử cung sau sinh trong một nghiên cứu [21]. Tuy nhiên, thời gian kéo dài hơn khi để tử cung tại chỗ: giá trị hCG thường trở về mức bình thường, không mang thai từ hai đến bốn tuần sau khi sinh đủ tháng, nhưng điều này có thể lâu hơn [19]. Mối quan tâm nghiêm trọng nhất ở phụ nữ có nồng độ hCG tăng sau sinh là bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ. (Xem “Nốt ruồi dạng hydatidiform: Dịch tễ học,các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán “, phần” hCG “.)

● Cơn bốc hỏa – Một số phụ nữ cho biết các cơn bốc hỏa trong thời kỳ hậu sản, có giải quyết theo thời gian [22]. Nguyên nhân chưa được biết rõ nhưng có thể là do rối loạn chức năng điều tiết nhiệt, bắt đầu ở mức độ của vùng dưới đồi do sự rút estrogen sau khi sinh nhau thai. / p>

● Tiếp tục quá trình rụng trứng – Gonadotropin và steroid sinh dục ở mức thấp trong hai đến ba tuần đầu sau sinh. Trong các nghiên cứu sử dụng nồng độ pregnanediol trong nước tiểu để đo sự rụng trứng ở phụ nữ không cho con bú, tỷ lệ có kinh trở lại trung bình sau khi sinh dao động 45 đến 64 ngày sau khi sinh và thời gian trung bình để rụng trứng dao động từ 45 đến 94 ngày nhưng xảy ra sớm nhất là 25 ngày sau sinh [23]. 70 phần trăm phụ nữ sẽ có kinh nguyệt vào tuần thứ 12 sau sinh, và 2 đến 71 phần trăm số lần hành kinh đầu tiên là trước phù bởi sự rụng trứng; do đó, chu kỳ có khả năng dễ thụ thai.

Mức độ mà việc cho con bú ức chế tiết hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) được điều chỉnh bởi cường độ cho con bú, tình trạng dinh dưỡng và cơ thể của người mẹ. khối lượng [24-26]. Cho con bú là gánh nặng về năng lượng chuyển hóa. Khi dinh dưỡng đầy đủ và khối lượng và thành phần cơ thể bình thường, việc tiết sữa nhiều ít có khả năng gây ức chế kéo dài GnRH [27,28]. Khi dinh dưỡng không đủ để đáp ứng nhu cầu năng lượng cho cả sinh hoạt hàng ngày và cho con bú, sự ức chế GnRH có nhiều khả năng tồn tại trong một thời gian dài, dẫn đến rụng trứng hoặc rụng trứng kéo dài. Trong thời gian cho con bú hoàn toàn bằng sữa mẹ, khoảng 4% phụ nữ sẽ vẫn suy nhược ở thời điểm sáu tháng sau sinh [29,3]. Tình trạng vô kinh trong thời kỳ cho con bú một phần có thể liên quan đến mức prolactin cao hơn so với phụ nữ rụng trứng trong khi cho con bú, vì prolactin ức chế giải phóng GnRH xung động từ vùng dưới đồi [31]. Trong một nghiên cứu, một số phụ nữ cho con bú hoàn toàn bằng sữa mẹ (ít nhất 6 lần bú / ngày tổng cộng hơn 8 phút trong 24 giờ) có mức prolactin cơ bản tăng cao và vô kinh trong một năm trở lên sau khi sinh [32]. (Xem “Biện pháp tránh thai sau sinh: Tư vấn và phương pháp”, phần “Khác”.)

Nở vú

– Nở vú làm cho vú căng và đầy đặn , kèm theo đau và mềm. Khu vực bị ảnh hưởng thay đổi từ sự tham gia chủ yếu về mặt cực ở một số bà mẹ, sự tham gia ngoại vi nhiều hơn ở những bà mẹ khác, và ở một số bà mẹ, sự tham gia của cả vùng ngoại vi và vùng cực. Chứng căng sữa nguyên phát là do phù nề kẽ và bắt đầu tiết nhiều sữa. Nó thường xảy ra từ 24 đến 72 giờ sau khi sinh, với phạm vi bình thường là từ một đến bảy ngày; cao điểm triệu chứng trung bình từ ba đến năm ngày sau khi sinh. Chứng căng sữa thứ phát thường xảy ra muộn hơn nếu nguồn sữa của người mẹ vượt quá lượng sữa mà con cô ấy lấy ra.

Chứng căng sữa gây khó chịu và có thể tăng nhiệt độ nhẹ trong một thời gian ngắn; tuy nhiên, bất kỳ cơn sốt nào cũng cần phải điều tra để loại trừ nguồn lây nhiễm (xem “Tổng quan về thời kỳ hậu sản: Rối loạn và biến chứng”, phần ‘Sốt / nhiễm trùng / biến chứng vết thương’). Tình trạng này tự khỏi trong một vài ngày, nhưng chăm sóc hỗ trợ (chườm ấm hoặc tắm nước ấm trước khi cho ăn để tăng cường tiết sữa và tạo điều kiện thuận lợi cho việc loại bỏ sữa, chườm mát sau hoặc giữa các cữ bú, thuốc giảm đau nhẹ như acetaminophen [paracetamol] hoặc ibuprofen) thích hợp và được xem xét riêng biệt. (Xem “Các vấn đề thường gặp khi cho con bú và cai sữa”, phần “Nở ngực”.)

Ở những phụ nữ không cho con bú, việc sử dụng áo lót chật và tránh kích thích vú sẽ ức chế tiết sữa từ 6 đến 7% của bệnh nhân và là phương pháp điều trị được khuyến nghị; không có nghiên cứu chất lượng cao so sánh việc sử dụng các phương pháp tiếp cận nondrug với không điều trị [33]. Điều trị bằng thuốc không được khuyến cáo để ức chế tiết sữa vì rủi ro liên quan đến tất cả các loại thuốc hiện có lớn hơn bất kỳ lợi ích nào. Ví dụ, bromocriptine, được sử dụng trước đây, có liên quan đến các biến chứng khác nhau như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, co giật và các vấn đề tâm thần.

Da và tóc

● Các vân, nếu có, nhạt dần từ đỏ sang bạc nhưng tồn tại vĩnh viễn.

● AbdomiDa sau sinh có thể vẫn còn lỏng lẻo nếu xảy ra đứt nhiều sợi đàn hồi trong thời kỳ mang thai.

● Chloasma sẽ biến mất, mặc dù thời gian không được xác định.

● Sự gia tăng tỷ lệ tóc “mọc” hoặc tóc anagen so với tóc “nghỉ” hoặc tóc telogen trong thời kỳ mang thai sẽ đảo ngược trong thời kỳ hậu sản. Telogen effluvium là tình trạng rụng tóc thường được ghi nhận từ một đến năm tháng sau khi sinh. Quá trình này thường tự giới hạn với việc phục hồi các mẫu tóc bình thường sau 6 đến 15 tháng sau khi sinh.

Tất cả những thay đổi này và các biện pháp can thiệp tiềm năng, nếu có, được mô tả chi tiết riêng. . (Xem phần “Sự thích nghi của người mẹ đối với thai kỳ: Da, tóc, móng tay và màng nhầy”.)

Giảm cân sinh lý

– Giảm cân trung bình khi sinh thai, nhau thai, và nước ối là 13 pound (6 kg). Sự co lại của tử cung và mất dịch vị trí cũng như chất lỏng trong và ngoài tế bào dư thừa dẫn đến mất thêm 5 đến 15 pound (2 đến 7 kg) trong thời kỳ hậu sản. Khoảng một nửa mức tăng cân của thai kỳ bị mất đi trong sáu tuần đầu tiên sau khi sinh, với tốc độ giảm chậm hơn trong sáu tháng đầu sau sinh [34]. (Xem “Tổng quan về thời kỳ hậu sản: Rối loạn và biến chứng”, phần “Giữ cân sau sinh”.)

Hệ tim mạch

– Những thay đổi sinh lý trong hệ tim mạch đặc biệt quan trọng trong phụ nữ có bệnh tim tiềm ẩn. Trong vòng 1 phút đầu tiên sau khi sinh đủ tháng, cung lượng tim và thể tích đột quỵ tăng tương ứng khoảng 6 và 7 phần trăm. Vào một giờ sau sinh, cả cung lượng tim và thể tích đột quỵ vẫn tăng (tương ứng khoảng 5 và 7 phần trăm) trong khi nhịp tim giảm 15 phần trăm; huyết áp không thay đổi. Sự gia tăng thể tích đột quỵ và cung lượng tim rất có thể là kết quả của việc cải thiện tải trước tim từ việc tự động truyền máu nhau thai trong tử cung đến khoang nội mạch. Khi tử cung giải nén sau khi sinh, việc giảm sức ép cơ học của tĩnh mạch chủ cho phép tăng thêm gánh nặng của tim.

Một nghiên cứu đã đánh giá cung lượng tim và thể tích đột quỵ ở 15 bệnh nhân khỏe mạnh bình thường ở tuần thứ 38 tuổi thai và một lần nữa ở 2, 6, 12 và 24 tuần sau sinh chứng tỏ cung lượng tim giảm dần từ 7,42 L / phút ở 38 tuần tuổi thai xuống 4,96 L / phút ở 24 tuần sau sinh [35]. Ngay từ hai tuần sau sinh, đã có sự giảm đáng kể về kích thước và khả năng co bóp của thất trái so với thai đủ tháng. (Xem “Sự thích nghi của bà mẹ với thai kỳ: Thay đổi về tim mạch và huyết động”, phần “Giải quyết huyết động sau sinh”.)

Hệ thống huyết học

– Những thay đổi huyết học liên quan đến thai kỳ trở về mức ban đầu vào 6 đến 12 tuần sau khi giao hàng. Trong phạm vi này, tốc độ và kiểu giải quyết các thay đổi liên quan đến thai kỳ của các thông số huyết học cụ thể khác nhau. Điều quan trọng là, tình trạng huyết khối mất nhiều tuần để giải quyết, vì vậy phụ nữ sau sinh vẫn có nguy cơ cao mắc bệnh huyết khối tắc mạch. (Xem “Sự thích nghi của bà mẹ với thai kỳ: Thay đổi huyết học” và ‘Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch’ bên dưới.)

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐƯỜNG HUYẾT

– Cung cấp hỗ trợ và trấn an trong thời kỳ hậu sản giúp truyền cảm giác tin tưởng vào cha mẹ và cũng có thể giúp nuôi dưỡng mối quan hệ cha mẹ-con cái lành mạnh. Một đánh giá có hệ thống về các nghiên cứu về kỳ vọng của phụ nữ trong giai đoạn sau khi sinh cho thấy rằng họ muốn đạt được thiên chức làm mẹ tích cực (lòng tự trọng, năng lực và quyền tự chủ của người mẹ), thích nghi thành công với những thay đổi trong các mối quan hệ thân thiết và gia đình, đồng thời (lại) có được sức khỏe và hạnh phúc cho em bé và bản thân họ [36].

Đặt phòng

– Đặt phòng trong 24 giờ một ngày là một thành phần của Sáng kiến ​​Bệnh viện Thân thiện với Trẻ sơ sinh do Y tế Thế giới phát động Tổ chức và UNICEF. Giữ nôi của trẻ sơ sinh cạnh giường của người mẹ thay vì trong nhà trẻ được cho là có thể cải thiện khả năng nuôi con bằng sữa mẹ thành công, mặc dù một đánh giá có hệ thống 216 cho thấy rất ít bằng chứng ủng hộ hoặc bác bỏ việc thực hành chia phòng so với việc tách mẹ-trẻ trong thời gian cho con bú. [37].

Tại Hoa Kỳ, thuật ngữ “Thân thiện với trẻ em” được dành riêng cho các cơ sở đã chứng minh qua đánh giá tại chỗ rằng họ đã đáp ứng các tiêu chí được nêu trong phiên bản mới nhấtcủa Hướng dẫn và Tiêu chí Đánh giá.

Theo dõi bà mẹ

– Ngoài các dấu hiệu sinh tồn thường quy:

● Các thành phần quan trọng để xác định băng huyết sau sinh là kiểm tra cơ bản đánh giá trương lực tử cung và kiểm tra tầng sinh môn để đánh giá chảy máu âm đạo quá nhiều. Những đánh giá này nên được thực hiện bởi các y tá có tay nghề cao và thường được thực hiện hàng giờ trong 2 giờ đầu tiên sau khi sinh và sau đó tiếp tục sau mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu sau sinh. Quỹ sau sinh bình thường là chắc chắn và được co bóp tốt, thường ở mức bằng hoặc dưới rốn của người mẹ. Chảy máu âm đạo ra nhiều là một đánh giá chủ quan trong trường hợp huyết động không ổn định. Xoa bóp cơ bản là một biện pháp can thiệp hữu ích và nhanh chóng nếu tử cung không săn chắc. (Xem “Tổng quan về xuất huyết sau sinh”, phần ‘Định nghĩa / chẩn đoán’.)

● Sờ vùng thượng tiêu để xác định bàng quang căng quá mức; sờ thấy bàng quang căng phồng ở bụng. (Xem phần “Tổng quan về thời kỳ hậu sản: Rối loạn và biến chứng”, phần ‘Đái khó và bí tiểu’.)

● Tầng sinh môn được khám xem có dấu hiệu phù nề, có mủ phóng điện, hoặc khử mùi. (Xem “Tổng quan về thời kỳ hậu sản: Rối loạn và biến chứng”, phần “Sốt / nhiễm trùng / biến chứng vết thương”.)

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

– Đánh giá hemoglobin sau giao hàng nên được cá nhân hóa dựa trên các đặc điểm cụ thể của bệnh nhân. Xét nghiệm hemoglobin sau giao hàng định kỳ thường là thận trọng và được đảm bảo trong các tình huống như thiếu máu trước khi giao hàng hoặc xuất huyết sau khi giao hàng và ở bệnh nhân có triệu chứng. Nó có thể được bỏ qua ở những bệnh nhân không bị thiếu máu khi nhập viện, chuyển dạ không biến chứng và sinh ngả âm đạo, mất máu ước tính <5 mL khi sinh (giúp loại bỏ hầu hết các ca mổ lấy thai) và không có triệu chứng [38-41]. Trong một nghiên cứu, 11% bệnh nhân mất máu sau sinh đo được <5 mL có lượng hemoglobin giảm sau sinh ≥2 g / dL sau khi sinh ngã âm đạo [42]. Điều này có thể là do nhiều yếu tố, bao gồm đo lượng máu mất đi không chính xác, chảy máu sau khi bệnh nhân rời phòng sinh, truyền dịch chu sinh và đánh giá hemoglobin ở các phòng thí nghiệm khác nhau.

Tương tự như vậy, việc xác định số lượng bạch cầu không dự đoán được tình trạng nhiễm trùng sắp xảy ra vì bạch cầu tăng cao tới 15, tế bào / microL xảy ra thường xuyên ở bệnh nhân sau sinh [43,44]. Đánh giá trong phòng thí nghiệm về số lượng bạch cầu và sự khác biệt nên được dành cho những bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng trên lâm sàng.

Chăm sóc tầng sinh môn

– Có rất ít thông tin dựa trên bằng chứng liên quan đến việc chăm sóc tầng sinh môn sau khi sinh con. Bình xịt và bồn tắm nằm thường được khuyên dùng để chăm sóc tầng sinh môn. Các biện pháp thoải mái bao gồm điều trị tại chỗ (ví dụ, chườm lạnh hoặc ấm), thuốc gây tê tại chỗ và thuốc giảm đau đường uống. Ăn một chế độ ăn giàu chất xơ và uống nhiều nước, với thuốc làm mềm phân và thuốc nhuận tràng khi cần thiết, có thể hữu ích cho đến khi quá trình lành vết thương ở tầng sinh môn gần như hoàn toàn, đặc biệt là ở những phụ nữ có cơ vòng hậu môn bị đứt. (Xem phần “Chăm sóc tầng sinh môn sau sinh và quản lý các biến chứng”.)

Hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ

– Sữa mẹ được công nhận là thức ăn tối ưu cho tất cả trẻ sơ sinh vì những lợi ích sức khỏe đã được chứng minh đối với cả hai trẻ sơ sinh và mẹ của chúng. Nhiều vấn đề liên quan đến việc nuôi con bằng sữa mẹ sẽ được thảo luận chi tiết riêng.

● (Xem phần “Lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ đối với trẻ sơ sinh” và “Lợi ích kinh tế và lợi ích của bà mẹ khi cho con bú sữa mẹ”.)

● (Xem “Nuôi con bằng sữa mẹ : Giáo dục và hỗ trợ của cha mẹ “.)

● (Xem” Bắt đầu nuôi con bằng sữa mẹ “.)

● (Xem” Dinh dưỡng của bà mẹ trong thời kỳ cho con bú “.)

● (Xem “Các vấn đề thường gặp khi cho con bú và cai sữa”.)

● (Xem “Nuôi con non tháng”.)

Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch

– Các biến cố huyết khối tắc mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trực tiếp trên toàn thế giới, đặc biệt là ở các nước có thu nhập cao. Huyết khối tĩnh mạch (VTE) thường gặp ở phụ nữ có thai hơn phụ nữ không mang thai, sau sinh thường gặp hơn so với trước sinh, và sau mổ lấy thai thường gặp hơn so với sinh ngả âm đạo [45,46]. Nguy cơ cao nhất trong vài tuần đầu sau sinh và sau đó giảm dần về mức ban đầu sau 12 tuần sau sinh [47]. Một số yếu tố làm tăng nguy cơ, bao gồm nhưng không giới hạn ở VTE trước đó, bệnh huyết khối ưa chảy di truyền hoặc mắc phải, nhất địnhcác bệnh đi kèm y tế (ví dụ: bệnh hồng cầu hình liềm), béo phì, hút thuốc, sinh mổ và xuất huyết sau sinh [48].

Nên dự phòng cho những phụ nữ có nguy cơ cao bị huyết khối tắc mạch, mặc dù có các tiêu chí cụ thể để xác định những phụ nữ này khác nhau giữa các tổ chức và hướng dẫn. Các chỉ định điều trị dự phòng huyết khối sau sinh và phác đồ thuốc được xem xét riêng:

● (Xem “Sinh mổ: Lập kế hoạch trước phẫu thuật và chuẩn bị cho bệnh nhân”, phần “Dự phòng thuyên tắc huyết khối”.)

● (Xem “Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi trong thai kỳ: Phòng ngừa”.)

● (Xem “Bệnh huyết khối di truyền trong thai kỳ”, phần ‘Phòng ngừa VTE ‘.)

● (Xem “Hội chứng kháng phospholipid: Những tác động của thai nghén và xử trí ở phụ nữ có thai”, phần “Chăm sóc sau sinh”.)

Chích ngừa định kỳ

– Các chỉ định và quy trình tiêm chủng cho phụ nữ sau sinh tương tự như các chỉ định được mô tả cho dân số chung. Cả vắc xin bất hoạt và vắc xin sống (trừ vắc xin đậu mùa) đều có thể được sử dụng cho các bà mẹ đang cho con bú. Phụ nữ sau sinh nên nhận được tất cả các loại vắc xin được khuyến cáo không được hoặc không được tiêm trong thời kỳ mang thai (ví dụ như bệnh sởi / quai bị / rubella, varicella, uốn ván độc tố ho gà bạch hầu [Tdap], và virus u nhú ở người). Chủng ngừa sau sinh được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Tiêm chủng khi mang thai”, phần “Tiêm chủng sau sinh”.)

Tất cả các thành viên trong gia đình ở nhà của trẻ sơ sinh cũng nên chủng ngừa cập nhật để tạo ra một “cái kén” bảo vệ xung quanh trẻ sơ sinh và do đó giảm thiểu việc trẻ sơ sinh tiếp xúc với nhiễm trùng; Về mặt này, vắc-xin Tdap và cúm đặc biệt quan trọng. (Xem “Chích ngừa tiêu chuẩn cho người lớn không mang thai” và “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho trẻ em và thanh thiếu niên: Tổng quan”, phần “Trẻ sơ sinh và trẻ em”.)

Globulin miễn dịch kháng D – Các bà mẹ RhD âm tính với RhD- trẻ sơ sinh dương tính nên được tiêm globulin miễn dịch kháng D càng sớm càng tốt sau khi sinh và trong vòng 72 giờ. Chúng tôi khuyên tất cả phụ nữ âm tính với RhD thường xuyên xét nghiệm xem có chảy máu thai nhi quá nhiều vào thời điểm sinh nở để đảm bảo rằng họ nhận được đủ liều globulin miễn dịch kháng D. (Xem phần “Phòng ngừa phân bổ RhD trong thai kỳ”.)

Bài tập cơ vùng chậu

– Các bài tập cơ sàn chậu (PFME) được thực hiện trong thai kỳ giúp giảm nguy cơ són tiểu trong thời gian ngắn Són tiểu ở phụ nữ không có kiểm soát trước đó, nhưng lợi ích lâu dài chưa được thiết lập. PFME trong giai đoạn sau sinh ngay lập tức có thể được chống chỉ định ở những phụ nữ bị chấn thương phức hợp cơ levator ani khi sinh con vì tập thể dục có thể có hại trong giai đoạn đầu của quá trình hồi phục chấn thương. (Xem “Ảnh hưởng của việc mang thai và sinh con đối với chứng són tiểu và sa cơ quan vùng chậu”, phần ‘Các bài tập cơ sàn chậu dự phòng’.)

Kiểm soát cơn đau

Hậu quả

– Hậu quả có thể xảy ra sau khi sinh ngã âm đạo hoặc mổ lấy thai do các cơn co tử cung ưu trương. Cơn đau không liên tục và thường xảy ra trong khi cho con bú do oxytocin được giải phóng liên quan đến việc trẻ bú. Tình trạng này phổ biến hơn ở phụ nữ đa thai và ở những phụ nữ có tử cung bị căng quá mức trước khi sinh (ví dụ như đa thai, đa ối). Vết thâm thường tự khỏi vào cuối tuần đầu tiên sau sinh.

Thuốc giảm đau nhẹ (ví dụ: acetaminophen [paracetamol], ibuprofen, thuốc đạn diclofenac) có hiệu quả và thuốc chống viêm không steroid (NSAID) dường như hiệu quả hơn acetaminophen (paracetamol) [49]. Opioid là không cần thiết và nên tránh. Hậu quả nặng sau khi sinh ngả âm đạo là không điển hình và cần phải đánh giá nguồn khác.

Đau tầng sinh môn

– Các biện pháp thoải mái bao gồm thuốc giảm đau uống (ví dụ: acetaminophen [paracetamol], ibuprofen) và thuốc bôi phương pháp điều trị (ví dụ, chườm lạnh hoặc chườm ấm) như là liệu pháp đầu tay; một số bệnh nhân được hưởng lợi từ thuốc gây tê tại chỗ. Nên tránh dùng opioid, mặc dù một số ít phụ nữ có thể cần một đợt điều trị ngắn hạn nếu họ bị đau vừa phải không thuyên giảm bằng các biện pháp này và một nguồn khác gây đau đã bị loại trừ. (Xem “Chăm sóc tầng sinh môn sau sinh và kiểm soát các biến chứng”, phần “Kiểm soát cơn đau”.)

Sau khi sinh ngả âm đạo, nguy cơ một phụ nữ chưa từng sử dụng opioid tiếp xúc với opioid sẽ trở thành người dai dẳngngười dùng opioid nt đã được báo cáo là 0,59 phần trăm [5] và 1,7 phần trăm [51]. Ở những phụ nữ được gây tê ngoài màng cứng và cần sinh mổ qua đường âm đạo hoặc sửa chữa nhiều tầng sinh môn, việc bổ sung một chất có tác dụng kéo dài vào màng cứng có thể làm giảm việc sử dụng opioid sau sinh [52,53].

Sinh mổ sinh

– Nên áp dụng các chiến lược đa phương thức để kiểm soát cơn đau hậu phẫu sau mổ lấy thai để thúc đẩy quá trình hồi phục nhanh chóng, cho phép bệnh nhân chăm sóc trẻ sơ sinh và giảm thiểu nhu cầu sử dụng opioid sau mổ [54]. Các tùy chọn được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Gây mê khi sinh mổ”, phần “Giảm đau sau mổ lấy thai” và “Xử trí cơn đau cấp tính chu phẫu”.)

Giảm đau đầy đủ là thước đo mức độ hài lòng của bệnh nhân. Tuy nhiên, sử dụng opioid cho cơn đau cấp tính có liên quan đến tăng nguy cơ sử dụng opioid lâu dài: Sau khi sinh mổ, nguy cơ được báo cáo rằng một phụ nữ chưa từng sử dụng opioid tiếp xúc với opioid sẽ trở thành người sử dụng opioid dai dẳng đã được báo cáo là .33 phần trăm [55], .84 phần trăm [5], và 2,2 phần trăm [51]. Cơ sở lý luận của việc hạn chế kê đơn opioid và chiến lược kê đơn opioid cho cơn đau cấp tính ở bệnh nhân chưa sử dụng opioid dựa trên mức độ nghiêm trọng và thời gian đau dự kiến ​​có thể được tìm thấy riêng. (Xem “Xử trí cơn đau cấp tính chu phẫu” và “Kê đơn opioid để điều trị cơn đau cấp tính ở bệnh nhân chưa sử dụng opioid”.)

Tính an toàn của các thuốc giảm đau thông thường ở phụ nữ cho con bú

– Hầu hết các thuốc giảm đau đều an toàn đối với phụ nữ đang cho con bú, với những lưu ý sau. Thông tin chi tiết về các loại thuốc cụ thể có thể được tìm thấy trong cơ sở dữ liệu thông tin thuốc UpToDate (mỗi loại thuốc bao gồm một phần về ý nghĩa của việc cho con bú) hoặc trong LactMed.

● Acetaminophen (paracetamol) – Acetaminophen (paracetamol) đi vào sữa mẹ nhưng Viện Y học cho con bú được coi là tương thích với việc cho con bú [56].

● NSAID – Thuốc đạn Ibuprofen và diclofenac, có thời gian bán hủy ngắn (<6 giờ), có liều tương đối cho trẻ sơ sinh dưới 1 phần trăm và được coi là tương thích với việc cho con bú bởi Học viện Y học cho con bú [56]. Nên tránh dùng Naproxen vì có sẵn các NSAID thay thế và nó có thời gian bán hủy dài (> 6 giờ), do đó có khả năng tích lũy trong huyết tương trẻ sơ sinh lớn hơn. Tất cả các NSAID nên tránh nếu trẻ bú sữa mẹ bị tổn thương tim phụ thuộc ống dẫn sữa [57].

● Thuốc phiện – Điều trị thích hợp cơn đau của bà mẹ là một yếu tố quan trọng để cải thiện kết quả cho con bú; tuy nhiên, giảm đau opioid sau sinh có thể ảnh hưởng đến sự tỉnh táo và khả năng bú của trẻ [56]. Khi thuốc phiện được kê đơn để giảm đau sau sinh, bác sĩ lâm sàng nên xem xét các rủi ro và lợi ích của thuốc với gia đình, bao gồm cả các dấu hiệu nhiễm độc ở trẻ sơ sinh (ví dụ, giảm trương lực cơ [mềm nhũn], bú không tốt, không thức dậy để được cho ăn) [54]. Việc sử dụng tất cả các opioid nên được giới hạn ở liều thấp nhất có hiệu quả và được kê đơn trong thời gian ngắn nhất cần thiết để kiểm soát cơn đau cấp tính. Bệnh nhân cần bất kỳ opioid nào nên được chuyển sang một chất thay thế nonopioid ngay khi mức độ đau cho phép. Sử dụng các kỹ thuật gây tê vùng, acetaminophen và NSAID có thể làm giảm việc sử dụng opioid và do đó, rủi ro liên quan đến các loại thuốc này.

• Lựa chọn thuốc ưu tiên – Ủy ban về ma túy của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ thích sử dụng butorphanol, morphin hoặc hydromorphone hơn các chất dạng thuốc phiện khác [57].

Hàm lượng butorphanol và hydromorphone rất thấp trong sữa và do đó không có khả năng ảnh hưởng đến trẻ bú mẹ. Morphine hạn chế vận chuyển vào sữa và sinh khả dụng đường uống kém ở trẻ sơ sinh. Morphine tốt hơn meperidine hoặc pethidine để giảm đau sau sinh trong thời kỳ cho con bú [56]. Liều lượng hydromorphone tương đối được điều chỉnh theo cân nặng dành cho trẻ sơ sinh là 0,67 phần trăm, vì vậy hydromorphone khó có thể tiếp cận với trẻ sơ sinh ở mức độ đáng kể về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, nên sử dụng liều cao thuốc này một cách thận trọng và trẻ sơ sinh được theo dõi an thần vì thuốc là một loại thuốc phiện mạnh.

Một số chuyên gia đề nghị tránh sử dụng oxycodone và hydrocodone [58 ]. Một lượng nhỏ oxycodone chuyển vào sữa mẹ; dùng kéo dài và thường xuyên có thể dẫn đến an thần ở trẻ sơ sinh [56]. Trẻ bú mẹ của phụ nữ mang đa hình chuyển hóa cực nhanh CYP2D6 có nguy cơ cao bị trầm cảm hệ thần kinh trung ương (CNS). Trong một nghiên cứu trên 533 cặp mẹ-con, chứng trầm cảm thần kinh trung ương được ghi nhận ở 2% trong sốtrẻ biếng ăn trong nhóm oxycodone so với 0,5% trẻ sơ sinh trong nhóm acetaminophen [59]. Tương tự như vậy, hydrocodone cũng được chuyển vào sữa mẹ và có thể gây an thần cho trẻ sơ sinh. Nếu sử dụng một trong hai loại thuốc này, nên hạn chế sử dụng trong vài ngày và dùng liều tối đa 3 mg mỗi ngày với sự theo dõi chặt chẽ của trẻ sơ sinh. Người mẹ nên ngừng sử dụng và gọi cho nhà cung cấp của mình nếu trẻ có vẻ buồn ngủ hơn, khó bú hoặc thở nhiều hơn hoặc có vẻ yếu ớt.

• Đại lý cảnh báo.

-Codeine, hydrocodone, tramadol – Chúng tôi khuyên bạn nên tránh sử dụng codeine, hydrocodone và tramadol ở phụ nữ đang cho con bú. Mối quan tâm trong thời kỳ cho con bú có liên quan đến sự thay đổi chuyển hóa của các thuốc này do các biến thể di truyền trong cytochrome CYP2D6. Điều này có thể dẫn đến nồng độ chất chuyển hóa trong huyết thanh cao (chất chuyển hóa cực nhanh) với khả năng chuyển các chất chuyển hóa có hoạt tính này vào sữa mẹ, gây ra tình trạng quá liều ở trẻ sơ sinh và gây tử vong trong trường hợp nghiêm trọng [6-63]. Tần suất của đột biến này thay đổi dựa trên nền tảng dân tộc với tần suất tổng thể trong dân số Hoa Kỳ là 4 đến 5 phần trăm [54]. Năm 217, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra cảnh báo và chống chỉ định đối với việc sử dụng codeine và tramadol để kiểm soát cơn đau ở tất cả trẻ em <12 tuổi và phụ nữ đang cho con bú [63]. Các cảnh báo tương tự đã được đưa ra bởi các cơ quan khác, bao gồm Bộ Y tế Canada [64], Cơ quan Thuốc Châu Âu [65], và Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ [54].

Hướng dẫn về nguy cơ cho bà mẹ nêu rõ rằng tình trạng suy nhược hệ thần kinh trung ương ở trẻ sơ sinh của phụ nữ đang cho con bú khi dùng codein dường như trầm trọng hơn sau 4 ngày, có thể do sự tích tụ morphin từ quá trình chuyển hóa codein, vì vậy nếu có thể, không nên dùng codeine lâu hơn bốn ngày [66]. Nếu cơn đau dai dẳng cần sử dụng thuốc, thì nên cố gắng giảm liều hoặc chuyển sang thuốc giảm đau noncodeine.

-Meperidine – Không khuyến cáo dùng meperidine cho phụ nữ đang cho con bú vì các báo cáo nhất quán về an thần sơ sinh liên quan đến liều lượng; các chất chuyển hóa của nó có thời gian bán hủy dài và có thể tích lũy [67,68]. (Xem phần “Đánh giá và quản lý cơn đau ở trẻ em”, phần “Tác nhân không được khuyến cáo”.)

-Aspirin – Nên thận trọng khi dùng aspirin cho phụ nữ đang cho con bú vì nguy cơ lý thuyết của hội chứng Reye. Hội chứng Reye có liên quan đến việc dùng aspirin cho trẻ sơ sinh bị nhiễm virus, nhưng nguy cơ do salicylate trong sữa mẹ chưa được biết rõ: Có một trường hợp duy nhất báo cáo về nhiễm toan chuyển hóa ở trẻ sơ sinh có mẹ dùng aspirin liều cao [69]. Aspirin liều thấp hàng ngày (75 đến 325 mg mỗi ngày) có liên quan đến mức salicylate thấp và dường như không được bài tiết vào sữa mẹ; do đó, nó là một lựa chọn để sử dụng cho phụ nữ đang cho con bú cần điều trị chống kết tập tiểu cầu [7]. Tổ chức Hội chứng Reye Quốc gia khuyến cáo không nên sử dụng aspirin ở phụ nữ đang cho con bú [71].

Tính an toàn của NSAID ở phụ nữ bị tăng huyết áp

– Quyết định sử dụng NSAID để giảm đau sau sinh ở phụ nữ bị tăng huyết áp nên được cá nhân hóa vì những thuốc này được biết là gây tăng huyết áp ở những người tăng huyết áp không mang thai. Nếu huyết áp tăng cao trong thời kỳ hậu sản, chúng tôi khuyên bạn nên tránh dùng những loại thuốc này, vì thường có sẵn một loại thuốc thay thế an toàn và hiệu quả. Dữ liệu về ảnh hưởng của NSAID đối với huyết áp ở phụ nữ sau sinh bị tăng huyết áp được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai và sau sinh”, phần “Quản lý”.)

LẬP KẾ HOẠCH CHẨN ĐOÁN

– Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến nghị phát triển kế hoạch chăm sóc sau sinh cho phụ nữ mang thai trong thời kỳ trước khi sinh. Kế hoạch này được cập nhật khi cần thiết và được xem xét với sản phụ sau khi sinh. Họ cũng đã tạo ra một danh sách đầy đủ các thành phần của chăm sóc sau sinh [2]. Bảng thành phần có sẵn trực tuyến.

Thời gian lưu trú

– Có ít bằng chứng chất lượng thấp về thời gian lưu trú tối ưu sau khi giao hàng. Mặc dù không điển hình, việc xuất viện sớm nhất một ngày sau khi sinh mổ theo lịch đã được báo cáo là an toàn cho bà mẹ và trẻ sơ sinh và làm hài lòng các bà mẹ trong một số quần thể [72].

Một hội đồng chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới đã đồng ý với hầu hết các g được xuất bảnCác đường dẫn chứng nói rằng một bà mẹ và một đứa trẻ đủ tháng, khỏe mạnh của một ca sinh nở không biến chứng nên được một người chăm sóc có tay nghề cao quan sát trong 24 đến 48 giờ sau khi sinh [73]. Nếu bà mẹ và em bé được xuất viện trước 48 giờ, thì việc đánh giá của bác sĩ chuyên môn hoặc nhân viên có tay nghề cao trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi xuất viện nên được khuyến khích. Dựa trên dữ liệu dịch tễ học, 24 đến 48 giờ đầu tiên là thời gian quan trọng nhất đối với phụ nữ và trẻ sơ sinh; do đó, chăm sóc có kỹ năng cá nhân trong thời kỳ hậu sản ngay lập tức có thể là cứu cánh.

ACOG khuyến nghị rằng, trong những trường hợp xuất viện trước 48 giờ sau sinh ngả âm đạo hoặc 72 giờ sau khi sinh mổ (không bao gồm ngày giao hàng), một số tiêu chí nhất định cần được đáp ứng [74]. Chúng bao gồm các dấu hiệu sinh tồn của người mẹ bình thường, vị trí bình thường, quỹ đạo chắc, lượng nước tiểu đủ, khả năng dung nạp chế độ ăn uống, kiểm soát cơn đau đầy đủ, khả năng tập kích và chăm sóc bản thân và trẻ sơ sinh, không có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc suy giảm khả năng lành vết thương và không có bất thường về thể chất hoặc những phát hiện về cảm xúc. Ngoài ra, tất cả các kết quả xét nghiệm cần được giải quyết, bao gồm cả nhu cầu về globulin miễn dịch kháng D nếu thích hợp; nên hướng dẫn các hoạt động / tập thể dục bình thường sau sinh; và các nguồn hỗ trợ cho người mẹ mới sinh nên được xác định trước khi xuất viện. Cần xem xét các dấu hiệu cảnh báo về các biến chứng nghiêm trọng sau giao hàng cho bà mẹ và trẻ sơ sinh, bao gồm cả cách liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ.

Giáo dục bệnh nhân

– Trước khi bệnh nhân xuất viện, họ nên được hướng dẫn về những thay đổi bình thường sau sinh dự kiến ​​và chăm sóc bản thân (ngực, đáy chậu, v.v.) và trẻ sơ sinh. (Xem phần “Tổng quan về cách xử trí thường quy đối với trẻ sơ sinh khỏe mạnh”.)

Bệnh nhân cũng cần được hướng dẫn về các dấu hiệu của các biến chứng có thể xảy ra và cần được tư vấn thêm về y tế; những điều này bao gồm, nhưng không giới hạn ở những điều sau:

● Chảy máu quá nhiều sau khi sinh (ví dụ: chảy máu làm ướt vùng ngoại bì trong vòng một giờ).

● Sốt.

● Đau tầng sinh môn hoặc tử cung mới hoặc nặng hơn.

● Chứng khó tiểu.

● Các vấn đề về vú – (Xem phần “Các vấn đề thường gặp khi cho con bú và cai sữa”.)

● Khó thở, đau ngực, đau hoặc sưng chân – (Xem ” Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng của người lớn không mang thai nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới “.)

● Rối loạn tâm trạng đáng kể (ví dụ: ảnh hưởng đến các mối quan hệ hoặc hoạt động bình thường) – (Xem “Suy nhược cơ thể đơn cực sau sinh: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”.)

Đau dữ dội ở bất kỳ vị trí nào (ví dụ: đầu, ngực, bụng) là nguyên nhân mối quan tâm của bất kỳ cá nhân nào.

Sử dụng thực phẩm chức năng

– Có rất ít bằng chứng khoa học về giá trị của việc sử dụng thực phẩm chức năng sau sinh thường xuyên, chẳng hạn như vitami trước khi sinh ns hoặc vitamin tổng hợp, sắt và vi chất dinh dưỡng ở phụ nữ có chế độ ăn uống lành mạnh và không thiếu hụt dinh dưỡng cụ thể hoặc thiếu máu [75-8]. Chúng tôi khuyên hầu hết phụ nữ nên tiếp tục uống vitamin trước khi sinh và / hoặc bổ sung sắt trong vòng sáu đến tám tuần sau khi sinh, đặc biệt nếu họ đang cho con bú. Sắt được kê cho những phụ nữ bị thiếu máu, và chúng tôi thảo luận về các chiến lược để kiểm soát chứng táo bón, nguyên nhân có thể do bổ sung sắt. (Xem “Thiếu máu trong thai kỳ”, phần “Sau sinh”.)

Chế độ ăn uống và chất bổ sung cho phụ nữ đang cho con bú được xem xét riêng. (Xem phần “Dinh dưỡng của bà mẹ trong thời kỳ cho con bú”.)

Hoạt động

– Không có dữ liệu nào làm cơ sở cho các khuyến nghị về hoạt động thể chất sau sinh. Đặc biệt, không có dữ liệu chất lượng cao làm cơ sở cho các hạn chế về nâng, leo cầu thang, tắm, bơi lội, lái xe hoặc tiếp tục giao hợp qua đường âm đạo, tập thể dục hoặc làm việc sau khi sinh [81].

A Cách tiếp cận hợp lý là yêu cầu người mẹ tiếp tục các hoạt động như làm việc nhà, lái xe, tập thể dục và quan hệ tình dục khi họ cảm thấy thoải mái khi thực hiện các hoạt động này và hạn chế hoặc tránh các hoạt động gây đau hoặc mệt mỏi quá mức. Cô ấy không nên tham gia vào các hoạt động đòi hỏi sự tỉnh táo về tinh thần (ví dụ: lái xe hoặc vận hành thiết bị nguy hiểm tiềm ẩn) cho đến khi cô ấy ngừng sử dụng thuốc giảm đau có chất gây mê.

Giao hợp âm đạo có thể được tiếp tục một cách an toàn ở hầu hết phụ nữ sớm nhất là hai tuần hậu sản, miễn là tầng sinh môn lành, có biện pháp tránh thai, bệnh nhân táiady. Tuy nhiên, hầu hết phụ nữ sẽ không sẵn sàng tiếp tục chuyện này ngay sau khi sinh vì mệt mỏi, ham muốn tình dục thấp, đau, khô hoặc tiết dịch âm đạo, các tập tục tôn giáo / văn hóa, các yếu tố tâm lý hoặc có thể là chứng buồn chán hoặc trầm cảm sau sinh.

Thành bụng phục hồi hầu hết, nếu không phải tất cả, trương lực cơ bình thường trong vài tuần. Chương trình tập bụng có thể được bắt đầu, nếu muốn, bất kỳ lúc nào sau khi sinh ngả âm đạo. Tập thể dục có thể ngăn ngừa sự phân tách cơ bụng (diastus abdominis trực tràng), nhưng mức độ mà tập thể dục hoặc các biện pháp khác giải quyết hoặc đẩy nhanh quá trình giải quyết chứng di tinh vẫn chưa được thiết lập. (Xem “Diastus abdominis diastasis”, phần “Giải quyết tự phát”.)

Hoạt động sau khi sinh mổ được thảo luận riêng. (Xem “Sinh mổ: Các vấn đề sau phẫu thuật”, phần “Chế độ ăn uống / sinh hoạt”.)

Tránh thai

– Hầu hết phụ nữ tiếp tục quan hệ tình dục sau sáu tuần, đây là cách phổ biến nhất thời gian đến văn phòng sau sinh; do đó, các kế hoạch tránh thai nên được thảo luận trước khi người phụ nữ xuất viện. Tư vấn về các biện pháp tránh thai sau sinh giúp cải thiện việc sử dụng và dẫn đến ít mang thai ngoài ý muốn hơn [82].

Ở những phụ nữ không cho con bú hoàn toàn, sự rụng trứng có thể xảy ra sớm nhất là 25 ngày sau khi sinh, vì vậy nên bắt đầu tránh thai muộn hơn lần thứ ba sau sinh tuần. Ở phụ nữ cho con bú hoàn toàn, sự rụng trứng trở lại xảy ra muộn hơn và ít có thể đoán trước được. Trong sáu tháng đầu sau khi sinh, nếu phụ nữ cho con bú hoàn toàn, không sử dụng chất bổ sung, giảm thiểu khoảng thời gian không cho con bú cả ngày lẫn đêm, và tình trạng suy nhược cơ thể, thì nguy cơ có thai là <5% ở hầu hết các quần thể [83]. Tỷ lệ có thai tăng ở phụ nữ cho con bú hoàn toàn sau sáu tháng sau khi sinh, vì vậy nên bắt đầu tránh thai.

Thời điểm bắt đầu tránh thai trong thời kỳ đầu sau sinh phụ thuộc vào biện pháp tránh thai vì một số biện pháp nội tiết tố có thể ảnh hưởng đến tiết sữa. Ví dụ, nên tránh dùng thuốc tránh thai estrogen-progestin cho phụ nữ đang cho con bú dưới 3 ngày sau sinh. (Xem “Tránh thai sau sinh: Tư vấn và phương pháp”.)

Tránh thai trong tử cung

– Đặt biện pháp tránh thai trong tử cung trong vòng 1 phút sau khi nhau bong non là một biện pháp thay thế hiệu quả, lâu dài nhưng có thể đảo ngược để khử trùng. Thiết bị có thể được đặt sau khi sinh ngả âm đạo hoặc sinh mổ. Tuy nhiên, tần suất tống xuất cao hơn so với đặt sau khi tử cung đã trở lại kích thước bình thường. (Xem “Tránh thai sau sinh: Tư vấn và các phương pháp”, phần “Dụng cụ tử cung”.)

Thắt ống dẫn trứng

– Triệt sản (còn gọi là biện pháp tránh thai vĩnh viễn) có thể được thực hiện sau sinh hoặc như một thủ tục khoảng thời gian. Lý tưởng nhất là các thủ thuật sau sinh được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi sinh nhưng sau thời gian đầu mẹ-con bú và gắn bó. (Xem “Tổng quan về biện pháp tránh thai vĩnh viễn dành cho nữ” và “Biện pháp tránh thai vĩnh viễn sau sinh: Quy trình”.)

Các lần tái khám

Thời điểm

– Không cao – dữ liệu chất lượng để hướng dẫn tần suất, nội dung hoặc địa điểm tối ưu (tại nhà, văn phòng so với liên hệ qua điện thoại) cho việc theo dõi sau sinh [84,85]. Nên thăm khám sớm sau sinh từ một đến hai tuần sau sinh đối với những phụ nữ sinh mổ, các vấn đề y tế cần theo dõi chặt chẽ và những phụ nữ có nguy cơ bị trầm cảm sau sinh (ví dụ, các giai đoạn trầm cảm trong quá khứ, tiền sử gia đình có rối loạn tâm trạng, đồng thời căng thẳng sự kiện cuộc đời). (Xem phần “Trầm cảm nặng sau sinh đơn cực: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”.)

Theo truyền thống, việc thăm khám sau sinh được khuyến nghị vào 4 đến 6 tuần sau khi sinh. Năm 218, Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến nghị phụ nữ nên gặp gỡ (gặp trực tiếp hoặc qua điện thoại) với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc bà mẹ trong vòng ba tuần đầu tiên sau sinh để giải quyết các vấn đề cấp tính, với sự chăm sóc liên tục khi cần thiết và toàn diện thăm khám sau đẻ muộn nhất là 12 tuần sau khi sinh [2]. Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị đánh giá sau sinh định kỳ ở 3 ngày, 1 đến 2 tuần và 6 tuần [86].

Hệ thống theo dõi đánh giá rủi ro khi mang thai đã báo cáo 89% phụ nữ Hoa Kỳ đã được thăm khám sau sinh, mặc dù tỷ lệ này thấp hơn đáng kể ở một số phân nhóm (71% đối với phụ nữ có <8 tuổi education, 66% đối với những phụ nữ không được chăm sóc trước khi sinh) [87]. Tư vấn về tầm quan trọng của việc thăm khám sau sinh trong quá trình chăm sóc trước khi sinh, lên lịch thăm khám trước khi xuất viện và cung cấp các thông báo nhắc nhở (thư, điện thoại, tin nhắn) có thể hữu ích trong việc cải thiện việc tham dự buổi khám này.

Đánh giá bệnh nhân

– Nhà cung cấp dịch vụ nên đánh giá mức độ thích nghi của bệnh nhân với cuộc sống với trẻ sơ sinh mới sinh và cập nhật tiền sử của bệnh nhân. Bất kỳ vấn đề nào mà bệnh nhân nhận thấy cần được giải quyết. Các chủ đề thường quy được đề cập trong lần tái khám bao gồm sức khỏe của trẻ sơ sinh, tâm trạng của bệnh nhân, kế hoạch tránh thai (nếu chưa có), trở lại hoạt động tình dục và bất kỳ khó khăn nào khi cho con bú.

Thể chất Kiểm tra tại lần khám sau sinh bao gồm đánh giá các dấu hiệu quan trọng, tuyến giáp, vú (vết nứt, đau, cục u, thay đổi da), bụng (di tinh, thoát vị), cơ quan sinh dục ngoài / tầng sinh môn (vết thương lành, lỗ rò), âm đạo (hỗ trợ vùng chậu), cổ tử cung , tử cung / phần phụ (kích thước, độ mềm, khối lượng) và tứ chi.

Tư vấn

– Các biến chứng xảy ra trong thời kỳ mang thai hoặc sau sinh nên được xem xét lại về nguyên nhân, nguy cơ tái phát và cách phòng ngừa, nếu có thể (tham khảo các bài đánh giá chủ đề riêng lẻ về thai kỳ biến chứng). Bất kỳ tình trạng bệnh lý tiềm ẩn nào xuất hiện trước hoặc trong khi mang thai đều phải được giải quyết khi khám sau sinh. Phối hợp chăm sóc là một phần quan trọng của quá trình này [88]. Nên xem xét lại thời gian của các đợt khám tiếp theo thích hợp. (Xem phần ‘Sàng lọc’ bên dưới.)

Nên thảo luận các kế hoạch mang thai trong tương lai. Cả khoảng thời gian điều trị ngắn (dưới sáu tháng) và dài (hơn 6 tháng) đều có liên quan đến việc tăng nguy cơ dẫn đến kết cục bất lợi. Khoảng thời gian mang thai tối ưu là khoảng 18 đến 59 tháng. Tuy nhiên, kéo dài khoảng thời gian mang thai có thể không phải là lựa chọn tốt nhất cho phụ nữ trên 35 tuổi hoặc những người có tiền sử mãn kinh sớm trong gia đình. (Xem phần “Khoảng thời gian mang thai và các biến chứng sản khoa”.)

Tầm soát

● Trầm cảm – Chúng tôi sàng lọc tất cả phụ nữ về chứng trầm cảm sau sinh, theo khuyến cáo của ACOG, Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ, và Tuyên bố Khuyến nghị của Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ [89-92]. Bảng câu hỏi đã được xác thực thường được sử dụng để sàng lọc phụ nữ mang thai và sau sinh là Thang điểm trầm cảm sau sinh Edinburgh (hình 2 và hình 3), nhưng có thể sử dụng các công cụ đã được kiểm chứng khác. Cơ sở để sàng lọc bao gồm trầm cảm sau sinh là phổ biến, sự kết hợp giữa sàng lọc và hỗ trợ đầy đủ giúp cải thiện kết quả lâm sàng và điều trị (đặc biệt với liệu pháp hành vi nhận thức) có liên quan đến việc thuyên giảm triệu chứng [89]. Bằng chứng trực tiếp và gián tiếp hỗ trợ lợi ích ròng từ việc sàng lọc và không có tác hại. Khám sàng lọc trầm cảm được thực hiện ở lần khám định kỳ sau sinh, nhưng cần cân nhắc việc kiểm tra và theo dõi bổ sung sớm hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị trầm cảm. Việc sàng lọc là phù hợp cho dù bệnh nhân có tiền sử trầm cảm hoặc rối loạn trầm cảm hay không. (Xem “Trầm cảm nặng đơn cực sau sinh: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá’.)

● Lạm dụng chất gây nghiện – Chúng tôi khuyên bạn nên sàng lọc để sử dụng sau sinh nicotine, rượu, và lạm dụng chất ma tuý theo toa và các chất bất hợp pháp.

● Bạo hành bạn tình – Chúng tôi khuyên tất cả phụ nữ sau sinh kiểm tra xem có bị bạo hành do bạn tình hay không. Tốt nhất, nên thực hiện sàng lọc ở lần khám tiền sản ban đầu, ít nhất một lần mỗi ba tháng và một lần nữa trong quá trình chăm sóc sau sinh [93]. Sàng lọc nên được thực hiện thường xuyên đối với những phụ nữ chưa được chăm sóc trước khi sinh hoặc những người có các dấu hiệu hoặc triệu chứng liên quan (bảng 1). Nhiều công cụ sàng lọc đã được xác nhận có sẵn. (Xem phần “Bạo hành bạn tình: Chẩn đoán và sàng lọc”.)

● Bệnh tiểu đường – Khoảng sáu đến tám tuần sau khi sinh, phụ nữ bị tiểu đường thai kỳ nên làm xét nghiệm dung nạp glucose qua đường miệng. Họ nên được tư vấn về nguy cơ gia tăng bệnh tiểu đường trong tương lai, ngay cả khi xét nghiệm dung nạp glucose sau sinh là bình thường. Những phụ nữ này có thể hưởng lợi từ việc thay đổi lối sống, chẳng hạn như giảm cân nếu họ bị béo phì. (Xem “Đái tháo đường thai kỳ: Kiểm soát đường huyết và tiên lượng ở bà mẹ”, phần ‘Theo dõi và phòng ngừa bệnh tiểu đường loại 2’.)

● Bệnh tim mạchsk – Phụ nữ bị tiểu đường thai kỳ, tăng huyết áp liên quan đến thai nghén, hoặc sinh non có nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong tương lai cao hơn, ngay cả khi huyết áp sau sinh và xét nghiệm dung nạp glucose là bình thường. (Xem “Đái tháo đường thai kỳ: Kiểm soát đường huyết và tiên lượng mẹ”, phần “Nguy cơ lâu dài” và “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”, phần “Tiên lượng” và “Sinh non: Yếu tố nguy cơ, can thiệp giảm nguy cơ, và tiên lượng ở mẹ “, phần” Hậu quả lâu dài đối với mẹ “.)

ACOG khuyến cáo rằng các bác sĩ lâm sàng nên làm cho những phụ nữ có những biến chứng khi mang thai này nhận thức được nguy cơ gia tăng phát triển bệnh tim mạch của họ [ 2]. Đưa thông tin này vào hồ sơ sức khỏe của họ có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc theo dõi liên tục và đánh giá rủi ro. Đối với phụ nữ bị tiền sản giật, điều này có thể bao gồm đánh giá hàng năm về huyết áp, lipid, đường huyết lúc đói và chỉ số khối cơ thể (xem “Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch để phòng ngừa ban đầu ở người lớn: Cách tiếp cận của chúng tôi”). Nâng cao nhận thức về nguy cơ tim mạch của cô ấy có thể làm tăng động lực của người phụ nữ để giảm các yếu tố nguy cơ có thể sửa đổi, nếu có, bằng cách áp dụng một lối sống lành mạnh. (Xem “Tổng quan về phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch”.)

● Ung thư cổ tử cung – Tầm soát ung thư cổ tử cung phải tuân theo các hướng dẫn tiêu chuẩn về tầm soát ung thư cổ tử cung, trừ khi tuân thủ theo dõi là một vấn đề. (Xem phần “Tầm soát ung thư cổ tử cung” và “Các xét nghiệm tầm soát ung thư cổ tử cung: Kỹ thuật tế bào học cổ tử cung và xét nghiệm vi-rút gây u nhú ở người”.)

● Ung thư vú – Chụp nhũ ảnh tầm soát nên được thảo luận trong phụ nữ từ 4 tuổi trở lên. (Xem “Tầm soát ung thư vú: Chiến lược và khuyến nghị”.)

Các vấn đề về nuôi con bằng sữa mẹ

– Đối với bệnh nhân đang tiếp tục cho con bú ở lần khám sau sinh , sự khuyến khích từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thảo luận nhằm giải quyết các thách thức về nuôi con bằng sữa mẹ tại thời điểm này có mối tương quan với việc cải thiện tỷ lệ tiếp tục cho con bú ở 4 tháng sau sinh [94]. Những phụ nữ dự định trở lại làm việc bên ngoài gia đình có thể được hướng dẫn về các kỹ thuật vắt và trữ sữa mẹ khi không có con [95]. Người mẹ đã quyết định không hút sữa trong giờ làm việc nên được khuyến khích rằng việc tiếp tục cho con bú một phần sẽ mang lại lợi ích sức khỏe cho trẻ sơ sinh. (Xem “Nuôi con bằng sữa mẹ: Giáo dục và hỗ trợ của cha mẹ” và “Các vấn đề thường gặp khi cho con bú và cai sữa”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ một số quốc gia được chọn và các khu vực trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Nhiễm trùng hậu sản” và “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Chăm sóc sau sinh”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, ” Khái niệm cơ bản “và” Ngoài kiến ​​thức cơ bản “. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Chuyển dạ và sinh nở ( sinh con) (Khái niệm cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Quyết định cho con bú (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Các vấn đề thường gặp khi cho con bú (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Sức khỏe bà mẹ và dinh dưỡng trong thời kỳ cho con bú (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Hút sữa mẹ (Thông tin cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Thời kỳ hậu sản (“tam cá nguyệt thứ tư”) bắt đầu sau khi sinh trẻ; thời điểm kết thúc thường được coi là sáu đến tám tuần sau khi giao hàng vìsử dụng các ảnh hưởng của thai nghén trên nhiều hệ thống đã phần lớn trở lại trạng thái trước khi mang thai vào thời điểm này. (Xem ‘Định nghĩa thời kỳ hậu sản’ ở trên và ‘Những phát hiện và thay đổi sau sinh’ ở trên.)

● Chăm sóc sau sinh định kỳ có một số thành phần, bao gồm cả việc nằm phòng, theo dõi bà mẹ, đau quản lý, chăm sóc chu sinh và, trong một số trường hợp, dự phòng chống thuyên tắc huyết khối và phân bổ Rh. (Xem phần ‘Chăm sóc bà mẹ định kỳ’ ở trên.)

● Hầu hết bệnh nhân không cần opioid để kiểm soát cơn đau sau khi sinh ngả âm đạo. Các chiến lược đa phương thức để kiểm soát cơn đau hậu phẫu sau khi mổ lấy thai nên được áp dụng để thúc đẩy phục hồi nhanh chóng, cho phép bệnh nhân chăm sóc trẻ sơ sinh và giảm thiểu nhu cầu sử dụng opioid sau phẫu thuật. (Xem phần “Kiểm soát cơn đau” ở trên.)

● Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm sau sinh phải dựa trên các chỉ định cụ thể, không phải là thông thường. Ngoài ra, nên tiêm chủng thích hợp. (Xem phần “Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm” và “Chích ngừa định kỳ” ở trên.)

● Sự rụng trứng có thể xảy ra sớm nhất là 25 ngày sau khi sinh; do đó, mong muốn tránh thai của hai vợ chồng nên được giải quyết trước khi ra viện và kê đơn thuốc phù hợp. (Xem phần ‘Biện pháp tránh thai’ ở trên.)

● Theo truyền thống, lần khám sau sinh là từ bốn đến sáu tuần sau khi sinh. Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyên bạn nên gặp gỡ (trực tiếp hoặc qua điện thoại) với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc bà mẹ trong vòng ba tuần đầu tiên sau sinh để giải quyết các vấn đề cấp tính, với sự chăm sóc liên tục khi cần thiết và thăm khám toàn diện sau sinh không quá 12 tuần sau khi sinh. . Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị nên đánh giá sau sinh thường quy vào thời điểm ba ngày, một đến hai tuần và sáu tuần. (Xem phần ‘Các lần tái khám’ ở trên.)

● Việc chăm sóc theo dõi ngoại trú phải giải quyết tâm trạng của bệnh nhân (ví dụ: tầm soát trầm cảm), hoạt động tình dục, biện pháp tránh thai, các tình trạng bệnh hiện có , phương pháp nuôi dưỡng trẻ sơ sinh, và thời gian của các lần khám trong tương lai để kiểm tra sức khỏe. (Xem ‘Lượt theo dõi’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here