Tổng quan về xử trí các biến chứng phổi sau phẫu thuật

0
20

ĐẶT VẤN ĐỀ

– Biến chứng phổi là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong trong thời kỳ hậu phẫu [1]. Tỷ lệ biến chứng phổi sau phẫu thuật được báo cáo dao động từ 5 đến 8 phần trăm, tùy thuộc vào dân số bệnh nhân và các tiêu chí được sử dụng để xác định một biến chứng [2]. Tỷ lệ mắc bệnh cũng khác nhau giữa các bệnh viện, với một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ biến chứng ở các bệnh viện có lượng bệnh nhân cao thấp hơn so với các bệnh viện có số lượng bệnh nhân thấp hơn sau phẫu thuật cắt thực quản, cắt cơ và sửa chữa phình động mạch chủ bụng nguyên vẹn [3].

Các định nghĩa truyền thống về các biến chứng phổi sau phẫu thuật bao gồm xẹp phổi, co thắt phế quản, viêm phổi và đợt cấp của bệnh phổi mãn tính. Tuy nhiên, danh sách có thể được mở rộng để bao gồm tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính, biến chứng do ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, tràn dịch màng phổi, viêm phổi do hóa chất, phù phổi, giảm oxy máu do hội chứng khoang bụng, và rách hoặc vỡ khí quản. Ghi nhận và quản lý các biến chứng phổi sau phẫu thuật này được xem xét ở đây. Phòng ngừa của họ được thảo luận riêng. (Xem “Các chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”.)

ATELECTASIS

– Xẹp phổi là một trong những biến chứng phổi phổ biến nhất sau phẫu thuật, đặc biệt là sau các thủ thuật bụng và lồng ngực [4] . Các biện pháp ngăn ngừa xẹp phổi đã trở thành một phần không thể thiếu của chăm sóc hậu phẫu thường quy, như được mô tả riêng. (Xem “Các chiến lược để giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”, phần “Mở rộng phổi”.) Phần này tập trung vào xử trí xẹp phổi sau phẫu thuật.

Trình bày lâm sàng

– Xẹp phổi sau phẫu thuật. có thể không có triệu chứng hoặc có thể biểu hiện như tăng nhịp thở và giảm oxy máu. Sự khởi đầu của tình trạng giảm oxy máu do xẹp phổi sau mổ có xu hướng xảy ra sau khi bệnh nhân rời khỏi đơn vị chăm sóc sau gây mê. Nó thường trở nên nghiêm trọng nhất vào đêm hậu phẫu thứ hai và tiếp tục đến đêm hậu phẫu thứ tư hoặc thứ năm [5,6].

Tình trạng giảm oxy máu phát triển sớm hơn (tức là ở phòng chăm sóc sau gây mê) nên cần cân nhắc các biến chứng sau phẫu thuật ngoài xẹp phổi, chẳng hạn như giảm thông khí do tác dụng của thuốc mê còn lại và tắc nghẽn đường hô hấp trên do phù nề mô đường thở . Nguyên nhân sau có thể là do tích tụ chất tiết ở hầu họng, sa ra sau lưỡi hoặc phù nề lưỡi do thao tác phẫu thuật hoặc do phản ứng dị ứng [4].

Cơ chế bệnh sinh

– Xẹp phổi sau phẫu thuật thường là do giảm sự tuân thủ của mô phổi, suy giảm thông khí khu vực, dịch tiết đường thở bị giữ lại và / hoặc đau sau phẫu thuật làm cản trở quá trình thở sâu tự phát và ho [7,8]. Các biến chứng này thường không phát triển ngay sau phẫu thuật, điều này giải thích tại sao tình trạng giảm oxy máu do xẹp phổi sau phẫu thuật có xu hướng xảy ra muộn hơn, sau khi bệnh nhân rời phòng chăm sóc sau gây mê. (Xem “Xẹp phổi: Các loại và cơ chế bệnh sinh ở người lớn”.)

Xử trí

– Cách tiếp cận ban đầu để xử trí xẹp phổi sau phẫu thuật phụ thuộc vào việc bệnh nhân có tiết nhiều hay không, mà chúng tôi xác định là thường xuyên khạc ra, khạc ra một lượng lớn đờm và / hoặc nổi rõ trên nghe tim thai. Đối với những bệnh nhân không có dịch tiết dồi dào, áp lực đường thở dương liên tục có thể có lợi. Đối với những bệnh nhân có nhiều dịch tiết, vật lý trị liệu và hút dịch lồng ngực là thích hợp. Một số bệnh nhân có dịch tiết dồi dào cũng có thể có lợi khi nội soi phế quản; Việc không có hình ảnh chụp khí quản có thể giúp xác định những bệnh nhân có nhiều khả năng được hưởng lợi từ nội soi phế quản, như được mô tả bên dưới.

Ít dịch tiết đường hô hấp

– Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) có thể có lợi cho những bệnh nhân bị giảm oxy máu và / hoặc tăng gắng sức hô hấp do xẹp phổi sau phẫu thuật trong điều kiện ít dịch tiết. Điều này đã được chứng minh bằng một thử nghiệm đa trung tâm, trong đó 29 bệnh nhân bị giảm oxy máu (tỷ lệ căng oxy động mạch với tỷ lệ oxy thở ra [PaO 2 / FiO 2 ] ≤3 mmHg) do xẹp phổi sau phẫu thuật sau phẫu thuật bụng lớn được chọn ngẫu nhiên được chỉ định ngẫu nhiên để nhận oxy bổ sung cộng với CPAP hoặc oxy bổ sung đơn thuần [9]. CPAP làm giảm tỷ lệ eĐặt nội khí quản (1 so với 1%), viêm phổi (2 so với 1%), nhiễm trùng (3 so với 1%), và nhiễm trùng huyết (2 so với 9%). Nghiên cứu nhằm mục đích chỉ bao gồm những bệnh nhân bị giảm oxy máu do xẹp phổi sau phẫu thuật, bằng cách loại trừ những bệnh nhân có nhiều khả năng có một nguyên nhân thay thế gây giảm oxy máu sau phẫu thuật (ví dụ bệnh nhân mắc bệnh tim hoặc phổi, tăng CO2 máu và toan hô hấp, hội chứng suy hô hấp cấp tính, hạ huyết áp) , hoặc suy giảm ý thức). Hạn chế quan trọng đối với bằng chứng này là thử nghiệm không bị ràng buộc và kết thúc sớm do lợi ích.

Mặc dù những phát hiện này chưa được phổ biến rộng rãi [1,11], chúng tôi tin rằng lợi ích tiềm năng của thử nghiệm CPAP lớn hơn nguy cơ ở hầu hết bệnh nhân bị giảm oxy máu và / hoặc tăng nỗ lực hô hấp do xẹp phổi sau phẫu thuật mà không dịch tiết đường hô hấp dồi dào. Chúng tôi theo dõi bệnh nhân chặt chẽ trong quá trình thử nghiệm CPAP để có thể tiến hành đặt nội khí quản nếu có chỉ định lâm sàng. (Xem phần “Quyết định đặt nội khí quản”.)

Chất tiết đường hô hấp dồi dào

– Tất cả bệnh nhân xẹp phổi sau phẫu thuật đáng kể về mặt lâm sàng và dịch tiết đường hô hấp dồi dào nên được hút thường xuyên và được vật lý trị liệu lồng ngực (ví dụ: thoát nước tư thế và bộ gõ). Hút dịch qua đường miệng thích hợp cho những bệnh nhân có thể khạc ra chất tiết của họ, nhưng nhiều bệnh nhân không thể khạc ra chất tiết của họ và cần phải hút qua ống thông mũi. Mổ và vật lý trị liệu lồng ngực có nguy cơ tương đối thấp, các can thiệp rẻ tiền với những lợi ích tiềm năng quan trọng. Quan điểm cho rằng có những lợi ích tiềm năng dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và bằng chứng gián tiếp từ những bệnh nhân mắc bệnh phổi có đặc điểm là tiết nhiều (ví dụ, xơ nang, giãn phế quản), vì thiếu dữ liệu về bệnh nhân sau phẫu thuật. (Xem “Xơ nang: Tổng quan về điều trị bệnh phổi”, phần “Vật lý trị liệu lồng ngực”.)

Vai trò của nội soi phế quản ống mềm là không chắc chắn. Chúng tôi tin rằng nội soi phế quản mềm không nên được thực hiện thường quy trước hoặc thay vì vật lý trị liệu lồng ngực, nhưng có thể có vai trò trong các trường hợp không đáp ứng với hút và vật lý trị liệu lồng ngực. Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi các bằng chứng sau đây.

Một số nghiên cứu đã đánh giá việc sử dụng nội soi phế quản mềm để lấy chất tiết từ bệnh nhân xẹp phổi [12-15]. Các kết quả khác nhau, nhưng nhìn chung, nội soi phế quản có ít lợi ích. Những kết quả này có thể là do thiếu tác dụng thực sự (có thể dịch tiết tích tụ lại, làm cho nội soi phế quản không hiệu quả) hoặc do thiết kế nghiên cứu. Liên quan đến thiết kế nghiên cứu, nhiều nghiên cứu đã kết hợp những bệnh nhân có và không có máy chụp khí quản (máy chụp khí quản cho thấy đường thở không có dịch tiết). Nội soi phế quản ống mềm ít hiệu quả nhất khi có máy chụp khí quản và có thể việc không có hiệu quả ở những bệnh nhân có máy chụp bằng máy có thể che khuất một tác dụng có lợi ở những bệnh nhân không có máy chụp phổi bằng khí [14,16-18].

Một thử nghiệm minh họa đã chỉ định ngẫu nhiên 31 bệnh nhân bị xẹp phổi cấp tính sau phẫu thuật lồng ngực hoặc bụng để nội soi phế quản ngay lập tức, sau đó là vật lý trị liệu lồng ngực hoặc vật lý trị liệu lồng ngực mà không cần nội soi phế quản ban đầu [16]. Vật lý trị liệu lồng ngực được thực hiện bốn giờ một lần và bao gồm năm phút gõ ngực, năm phút dẫn lưu tư thế, thở sâu đến tổng dung tích phổi trong ba phút với một máy đo phế dung khuyến khích (hoặc nhiều lần bơm hơi từ 1 đến 2 lít bằng túi gây mê nếu bệnh nhân đã được đặt nội khí quản), ho (hoặc hút khí quản nếu bệnh nhân được đặt nội khí quản hoặc ho không hiệu quả) và hít 10 hơi isoetharine (thuốc giãn phế quản dạng hít):

● Khi bệnh nhân được nội soi phế quản ống mềm, sau bằng vật lý trị liệu lồng ngực được so sánh với những người chỉ được vật lý trị liệu lồng ngực, tỷ lệ phần trăm giải quyết tình trạng mất thể tích trung bình sau khi nội soi phế quản gần giống với tỷ lệ sau buổi vật lý trị liệu lồng ngực đầu tiên, cho thấy rằng nội soi phế quản linh hoạt không thêm bất kỳ lợi ích ban đầu nào đối với vật lý trị liệu lồng ngực.

● Khi so sánh bệnh nhân được chụp phim khí quản với bệnh nhân không chụp phim khí, những người đó Hình ảnh chụp phế quản khí hout có khả năng giải quyết tốt hơn tình trạng mất thể tích sau 24 giờ bất kể họ nhận được can thiệp nào. Điều này cho thấy rằng các hình ảnh chụp phế quản không khí dự đoán nhịp tim chậm hơnGiải quyết tốt tình trạng xẹp phổi.

CPAP và thuốc tiêu nhầy, N-acetylcysteine, không có vai trò trong việc quản lý thường quy bệnh nhân có nhiều dịch tiết đường hô hấp. Về CPAP, chất tiết dư thừa là một chống chỉ định của CPAP vì giao diện thiết bị bệnh nhân có xu hướng cản trở việc hút dịch. Về N-acetylcysteine, nó chưa được nghiên cứu như một liệu pháp điều trị xẹp phổi sau phẫu thuật, nhưng có vẻ như nó không có lợi vì nó không có tác dụng trong việc ngăn ngừa xẹp phổi sau phẫu thuật [19-21]. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định”, phần “Chống chỉ định”.)

BRONCHOSPASM

– Co thắt phế quản thường gặp trong giai đoạn hậu phẫu. Biểu hiện lâm sàng bao gồm khó thở, thở khò khè, tức ngực, thở nhanh, thể tích thủy triều nhỏ, thời gian thở ra kéo dài và tăng CO2 máu. Co thắt phế quản sau phẫu thuật có thể do hít phải, giải phóng histamine do thuốc (ví dụ: thuốc phiện, tubocurarine hoặc atracurium), phản ứng dị ứng với thuốc hoặc đợt cấp của tình trạng phổi mãn tính, chẳng hạn như hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Cũng có thể do phản xạ co thắt cơ trơn phế quản do kích thích khí quản bằng cách tiết, hút, đặt nội khí quản, hoặc kích thích phẫu thuật khác. Co thắt phế quản theo phản xạ đặc biệt phổ biến khi tác dụng giãn phế quản của thuốc gây mê dạng hít mất dần [22].

Điều trị co thắt phế quản sau phẫu thuật bao gồm điều trị nguyên nhân cơ bản, loại bỏ các tác nhân tiềm ẩn (ví dụ: thuốc) và dược liệu pháp. Thuốc chủ vận beta-2 dạng hít tác dụng ngắn (ví dụ, albuterol, metaproterenol) là thuốc giãn phế quản được coi là liệu pháp điều trị đầu tiên. Thuốc kháng cholinergic dạng hít tác dụng ngắn, ipratropium bromide, cũng là thuốc giãn phế quản có thể có tác dụng phụ lên mức độ giãn phế quản. Quyết định về việc sử dụng một mình thuốc chủ vận beta-2 dạng hít hoặc thêm ipratropium bromide được đưa ra tùy theo từng trường hợp, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của co thắt phế quản. Những bệnh nhân không cải thiện sau một hoặc hai liều thuốc giãn phế quản dạng hít có thể được hưởng lợi từ việc bổ sung glucocorticoid toàn thân.

Methylxanthines (tức là aminophylline, theophylline) và thuốc chủ vận beta-2 đường toàn thân thường không được sử dụng để điều trị co thắt phế quản sau phẫu thuật vì các thuốc dạng hít cung cấp giãn phế quản tương đương hoặc cao hơn với ít tác dụng phụ hơn [23].

Nói chung, cách tiếp cận quản lý co thắt phế quản sau phẫu thuật tương tự như xử trí đợt cấp của bệnh hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Các đợt cấp của bệnh hen suyễn ở người lớn: Quản lý tại nhà và văn phòng” và “Quản lý các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” và “Thuốc chủ vận beta trong bệnh hen suyễn: Sử dụng cấp tính và dự phòng” và “Phân phối thuốc hít ở người lớn”.)

PNEUMONIA

– Viêm phổi sau phẫu thuật có biểu hiện lâm sàng và cách tiếp cận chẩn đoán gần giống với các loại viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (HAP) và viêm phổi do thở máy (VAP). Tuy nhiên, nó có một số yếu tố nguy cơ riêng biệt và những cân nhắc điều trị [24]. Phần này tập trung vào viêm phổi sau phẫu thuật sau phẫu thuật chọc dò khí quản; các loại HAP và VAP khác được thảo luận riêng [25]. (Xem “Dịch tễ học, sinh bệnh học, vi sinh và chẩn đoán viêm phổi mắc phải và liên quan đến thở máy ở bệnh viện ở người lớn” và “Các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa viêm phổi mắc phải và liên quan đến thở máy ở bệnh viện ở người lớn” và “Trình bày lâm sàng và đánh giá chẩn đoán của máy thở – viêm phổi liên quan “và” Điều trị viêm phổi mắc phải và thở máy ở bệnh viện ở người lớn “.).

Biểu hiện lâm sàng

– Viêm phổi sau phẫu thuật có xu hướng xảy ra trong vòng năm ngày sau phẫu thuật [24 ]. Nó có thể biểu hiện với sốt, tăng bạch cầu, tăng tiết dịch và thâm nhiễm phổi trên phim chụp X quang phổi. Tình trạng giảm oxy máu có thể phát triển, hoặc bệnh nhân có thể cần thêm oxy bổ sung để duy trì độ bão hòa oxyhemoglobin như cũ. Suy hô hấp, khó thở, thở nhanh, thể tích thủy triều nhỏ và tăng CO2 máu cũng có thể xảy ra. Thông khí phút thường tăng lên trước khi phát triển bất kỳ bất thường nào về khí máu, hậu quả là bệnh nhân trở nên cata nhiều hơnbolic do nhiễm trùng đang phát triển.

Chẩn đoán

– Chiến lược tối ưu để chẩn đoán viêm phổi sau phẫu thuật là không chắc chắn và còn nhiều tranh cãi. Tuy nhiên, điều quan trọng là vì chẩn đoán chỉ dựa trên các tiêu chí lâm sàng có thể dẫn đến chẩn đoán quá mức và liệu pháp kháng sinh không phù hợp (dẫn đến việc lựa chọn các sinh vật kháng thuốc), trong khi các tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm ngặt có thể dẫn đến chẩn đoán thiếu, không đủ lượng kháng sinh, và tệ hơn tiên lượng [26].

Nói chung, nên nghi ngờ viêm phổi sau phẫu thuật ở bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng (ví dụ: sốt, đờm có mủ, tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu, và tình trạng thiếu oxy ngày càng nặng) và thâm nhiễm phim X quang mới . Bệnh nhân bị nghi ngờ viêm phổi sau phẫu thuật có thể được đánh giá bằng cách sử dụng cùng một phương pháp chẩn đoán được sử dụng cho bệnh nhân nghi ngờ VAP, được mô tả chi tiết riêng biệt. (Xem phần “Trình bày lâm sàng và đánh giá chẩn đoán viêm phổi liên quan đến máy thở”.)

Việc chẩn đoán viêm phổi sau phẫu thuật có thể khó khăn vì có nhiều nguyên nhân khác sau phẫu thuật gây sốt và / hoặc thâm nhiễm phổi, chẳng hạn như xẹp phổi, phù phổi, thuyên tắc phổi và tổn thương phổi cấp tính. Điều này đã được minh họa trong một nghiên cứu thuần tập tiền cứu trên 129 bệnh nhân liên tiếp trong khoa chăm sóc đặc biệt phẫu thuật (ICU) có X quang ngực bất thường [27]. Bốn mươi tám phần trăm bệnh nhân đang hồi phục sau các thủ thuật phẫu thuật và các nguyên nhân gây thâm nhiễm phổi ở nhóm dân số này bao gồm viêm phổi (3 phần trăm), phù phổi (29 phần trăm), chấn thương phổi cấp tính (15 phần trăm) và xẹp phổi (13 phần trăm).

Tăng PCT liên tục vào ngày hậu phẫu thứ 2 và sau phẫu thuật bụng thường gặp hơn ở những người bị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện so với những người không bị viêm phổi mắc phải ở bệnh viện. Tuy nhiên, công dụng của nồng độ PCT tăng cao sau phẫu thuật như một dấu hiệu sinh học sớm trong việc hỗ trợ chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại bệnh viện sau phẫu thuật ổ bụng là không rõ ràng [28]. Công dụng của nồng độ procalcitonin (PCT) huyết thanh tăng trong việc hỗ trợ đánh giá sốt sau phẫu thuật được thảo luận riêng. (Xem “Sốt ở bệnh nhân phẫu thuật”, phần “Phòng thí nghiệm”.)

Tác nhân gây bệnh

– Viêm phổi sau phẫu thuật thường do sinh vật kháng thuốc gây ra. Điều này đã được chứng minh bởi một loạt 837 bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi sau phẫu thuật, xảy ra trong vòng 14 ngày đầu tiên sau phẫu thuật [24]. Lấy mẫu vi sinh được thực hiện ở 718 bệnh nhân (86%), bao gồm lấy mẫu nội soi phế quản ở 367 bệnh nhân (44%):

● Hầu hết các trường hợp viêm phổi xảy ra trong vòng năm ngày sau phẫu thuật (61%).

● Các sinh vật được nuôi cấy từ các mẫu hô hấp của gần một nửa số bệnh nhân (46%).

● Nhiều hơn một sinh vật được nuôi cấy từ một số bệnh nhân (29%).

● Hầu hết các mẫu cấy dương tính được lấy từ những bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi trước ngày thứ 5 hậu phẫu.

● Vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus aureus là những vi sinh vật được nuôi cấy phổ biến nhất, trong khi sự kết hợp vi khuẩn thường xuyên nhất là Enterobacteriaceae cộng với Staphylococcus aureus hoặc streptococci. Haemophilus influenzae và Streptococcus pneumoniae lần lượt chiếm 19% và 1% trong số các vi sinh vật được phân lập từ dịch cấy máu và hô hấp.

Có các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi sau phẫu thuật do các vi sinh vật cụ thể gây ra. :

● Haemophilus influenzae hoặc Streptococcus pneumoniae – Những bệnh nhân bị chấn thương có vẻ tăng nguy cơ bị viêm phổi sau phẫu thuật do Haemophilus influenzae hoặc Streptococcus pneumoniae [27].

● Staphylococcus aureus – Bệnh nhân phẫu thuật thần kinh (đặc biệt là những người được thở máy), nạn nhân của chấn thương nặng và hôn mê và những bệnh nhân bị chấn thương đầu kín dường như có nguy cơ cao hơn đối với viêm phổi sau phẫu thuật do Staphylococcus aureus ( S. aureus ) [29,3]. Các yếu tố nguy cơ khác đối với viêm phổi do Staphylococcus bao gồm: bệnh thận mãn tính, đái tháo đường, tiền sử tiêm chích ma túy và bị cúm gần đây [31]. Sử dụng kháng sinh trước đây, sàng lọc mũi dương tính với methicillin kháng S. aureus (MRSA), phẫu thuật kéo dài (> 3 phút), và phẫu thuật khẩn cấp là các yếu tố nguy cơ của MRSA [25,32,33].

● Pseudomonas aeruginosa – Không có loại phẫu thuật cụ thể nào được chứng minh một cách thuyết phục là làm tăng khả năng viêm phổi do Pseudomonas sau phẫu thuật. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ của viêm phổi do Pseudomonas bao gồm: đặt nội khí quản> 8 ngày, bệnh phổi cấu trúc (ví dụ: giãn phế quản, xơ nang và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD]), điều trị bằng corticosteroid, suy dinh dưỡng và tiếp xúc lâu với kháng sinh [34,35] . Tiếp xúc kéo dài với kháng sinh được định nghĩa là đã dùng kháng sinh trong hơn 48 giờ trong 1 ngày trước khi bị viêm phổi [36]. (Xem “Pseudomonas aeruginosa pneumonia”.)

● Các loài Acinetobacter – Các loài Acinetobacter là nguyên nhân được công nhận rõ ràng của viêm phổi sau phẫu thuật, mặc dù không có loại phẫu thuật cụ thể nào được chứng minh là có tác dụng trước bệnh nhân viêm phổi do Acinetobacter sau phẫu thuật. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của viêm phổi do Acinetobacter là thở máy. Kháng đa thuốc là một vấn đề ngày càng gia tăng và viêm phổi do Acinetobacter có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao [37-39]. (Xem “Nhiễm Acinetobacter: Điều trị và phòng ngừa”, phần “Viêm phổi”.)

● Các loài kỵ khí – Vai trò của vi khuẩn kỵ khí trong bệnh sinh của viêm phổi sau phẫu thuật là không chắc chắn. Phẫu thuật bụng thường được coi là một yếu tố nguy cơ của viêm phổi do các sinh vật kỵ khí [25], nhưng một số nghiên cứu cho thấy rằng vi khuẩn kỵ khí có thể không phải là tác nhân gây bệnh quan trọng trong bối cảnh này. Ví dụ: các nghiên cứu đã nuôi cấy mẫu nội soi phế quản hoặc mẫu rửa phế quản phế nang nhỏ (mini-BAL) để tìm vi khuẩn kỵ khí đã xác định không có sinh vật nào như vậy [4-44].

Điều trị

– Xử trí viêm phổi sau phẫu thuật bao gồm việc thu thập các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp để phân tích vi sinh, sau đó là bắt đầu nhanh chóng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm. Sau khi dữ liệu vi sinh đã được báo cáo và đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp theo kinh nghiệm, chế độ kháng sinh phải được điều chỉnh.

Việc thu thập các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp, lựa chọn phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm và điều chỉnh chế độ kháng sinh tiếp theo tương tự như đối với các loại HAP và VAP khác. Những can thiệp này được thảo luận riêng. (Xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá chẩn đoán viêm phổi liên quan đến máy thở”, phần “Lấy mẫu đường hô hấp không xâm lấn” và “Điều trị viêm phổi mắc phải ở bệnh viện và liên quan đến máy thở ở người lớn”.)

Những lưu ý sau là đặc hiệu cho viêm phổi sau phẫu thuật và nên được kết hợp với việc lựa chọn một phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp:

● Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất được báo cáo trong viêm phổi sau phẫu thuật là trực khuẩn Gram âm (ví dụ: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter loài) và Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae hoặc Streptococcus pneumoniae cũng rất phổ biến [24].

● Viêm phổi sau phẫu thuật thường có nguồn gốc đa vi khuẩn. Các tổ hợp vi khuẩn thường gặp nhất là Enterobacteriaceae cộng với Staphylococcus aureus hoặc streptococci [24].

● Nạn nhân bị chấn thương đặc biệt dễ bị viêm phổi do Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, hoặc Staphylococcus aureus. Những bệnh nhân phẫu thuật thần kinh, đặc biệt là những bệnh nhân cần thở máy, cũng có nhiều nguy cơ bị viêm phổi do Staphylococcus aureus.

● Có thể cân nhắc sử dụng biện pháp yếm khí sau phẫu thuật lồng ngực, mặc dù giá trị của nó là không chắc chắn . Nên tiếp tục bao phủ kháng sinh đối với vi khuẩn hiếu khí nếu thêm bao phủ kỵ khí.

HƯỚNG DẪN LÊN ĐƯỜNG HÀNG KHÔNG

– Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính thường xảy ra trong thời gian ngay sau phẫu thuật giai đoạn = Stage. Nó thường biểu hiện như choáng váng nếu tắc nghẽn không hoàn toàn hoặc ngừng thở nếu tắc nghẽn hoàn toàn. Bệnh nhân cũng có thể bị suy hô hấp với khó thở, thở nhanh, nhịp tim nhanh và điện di. Nguyên nhân của tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính bao gồm phù nề thanh quản, liệt dây thanh, co thắt thanh quản và tắc nghẽn từ lưỡi hoặc các mô mềm khác.

Tắc nghẽn đường thở trên cấp tính là một cấp cứu y tế cần được đánh giá ngay lập tức bởi bác sĩ lâm sàng có khả năng thực hiện đặt nội khí quản. Tốt nhất, bác sĩ lâm sàng nên có kinh nghiệm đáng kể trong việc quản lý đường thở, bao gồm khả năng đặt nội khí quản cho bệnh nhân bằng cách sử dụng fimáy soi thanh quản beroptic. Thuốc làm giãn phế quản dạng hít hoặc hỗn hợp oxy heli có thể có lợi cho những bệnh nhân không cần đặt nội khí quản ngay lập tức, trong khi nguyên nhân của tắc nghẽn đường thở trên cấp tính được đánh giá và điều trị. (Xem phần “Trình bày lâm sàng, đánh giá chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm ở người lớn” và “Sinh lý học và sử dụng heliox trong lâm sàng”.)

ĐIỀU HÒA HƯỚNG DẪN CỦA APNEA NGỦ HƯỚNG DẪN

– Tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ (OSA) là một rối loạn phổ biến đặc trưng bởi chứng ngưng thở và giảm thở do sự xẹp hoàn toàn hoặc một phần của đường thở trên lặp đi lặp lại trong khi ngủ. Sự xẹp đường thở trên lặp đi lặp lại có thể dẫn đến thường xuyên thức giấc và / hoặc giảm bão hòa oxyhemoglobin theo từng đợt. Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, tiền sử tự nhiên và quản lý OSA được thảo luận chi tiết riêng. (Xem phần “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn” và “Xử trí chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

OSA có thể trầm trọng hơn trong giai đoạn hậu phẫu, biểu hiện là thường xuyên hơn, nghiêm trọng hơn , hoặc các đợt khử bão hòa oxyhemoglobin kéo dài hơn trong khi ngủ. Điều này thường đi kèm với tăng CO2 máu mới hoặc nặng hơn. Tần suất khử bão hòa oxyhemoglobin được chứng minh bởi một loạt 438 bệnh nhân bị OSA đã biết hoặc nghi ngờ đã trải qua phẫu thuật [45]. Giảm bão hòa oxyhemoglobin xuống dưới 9% trong khi ngủ xảy ra ở 16% bệnh nhân, trong khi giảm bão hòa oxyhemoglobin xuống dưới 8% trong khi ngủ xảy ra ở 7% bệnh nhân. Những đợt này thường xảy ra trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên sau thủ thuật phẫu thuật. Các bệnh nhân bị OSA có xu hướng bị giảm oxy máu sau phẫu thuật và / hoặc tăng CO2 máu làm tăng khả năng xảy ra kết cục lâm sàng bất lợi, chẳng hạn như đặt lại nội khí quản, thiếu máu cục bộ cơ tim, loạn nhịp tim, bệnh não thiếu oxy hoặc tử vong [46].

Có một số yếu tố có thể góp phần vào đợt cấp OSA sau phẫu thuật [46]. Thuốc gây mê, thuốc an thần và opioid thúc đẩy thư giãn cơ hầu họng trong khi ngủ, có thể làm tăng tần suất, mức độ nghiêm trọng và thời gian xẹp đường hô hấp trên. Các chất gây mê cũng có thể làm suy giảm các trung tâm hô hấp thiếu oxy và tăng CO2, do đó làm ảnh hưởng đến phản ứng kích thích bảo vệ. Cuối cùng, bệnh nhân thường nằm ngửa sau khi phẫu thuật và tư thế này có thể khiến một số bệnh nhân bị OSA nặng hơn.

Việc quản lý hậu phẫu đối với những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ OSA được xem xét chi tiết riêng (xem phần “Xử trí sau phẫu thuật đối với người lớn mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”).

HIỆU QUẢ RÕ RÀNG

– Tràn dịch màng phổi nhỏ thường gặp trong giai đoạn hậu phẫu ngay sau phẫu thuật ổ bụng. Điều này đã được chứng minh bằng một loạt 2 bệnh nhân phẫu thuật bụng được chụp X quang não sau, bên trái và hai bên được thực hiện 48 đến 72 giờ sau phẫu thuật [47]. Tràn dịch màng phổi được tìm thấy ở 97 bệnh nhân (49%). Trong số các tràn dịch màng phổi, 52% là <4 mm, 27% là 4 đến 1 mm, và 22% là> 1 mm (trên phim chụp X quang decubitus). Hầu hết các dịch tràn ra đều là dịch tiết. Tràn dịch màng phổi phổ biến hơn sau khi phẫu thuật vùng bụng trên, ở những bệnh nhân bị xẹp phổi sau phẫu thuật và ở những bệnh nhân có dịch ổ bụng tự do. Tất cả các trường hợp tràn dịch đều được giải quyết mà không cần điều trị cụ thể, ngoại trừ một trường hợp, trong đó dịch màng phổi nuôi cấy vi khuẩn Staphylococcus aureus.

Hầu hết các tràn dịch màng phổi sau phẫu thuật sẽ tự khỏi trong vài ngày và do đó không cần can thiệp. Tuy nhiên, các đặc điểm không điển hình của tràn dịch màng phổi hoặc diễn biến lâm sàng của bệnh nhân đảm bảo đánh giá chẩn đoán tràn dịch màng phổi. Tràn dịch màng phổi sau mổ được đánh giá giống như cách đánh giá tràn dịch màng phổi khác. Đánh giá chẩn đoán tràn dịch màng phổi được xem xét riêng. (Xem phần “Đánh giá chẩn đoán tràn dịch màng phổi ở người lớn: Xét nghiệm ban đầu”.)

Áp xe màng phổi là một biến chứng của phẫu thuật có thể gây tràn dịch màng phổi; tuy nhiên, tràn dịch kèm theo áp xe dưới thận khác với tràn dịch màng phổi thông thường sau phẫu thuật ở chỗ chúng thường biểu hiện rõ ràng khoảng 1 ngày sau phẫu thuật và thường đi kèm với các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng toàn thân [48].

Tràn dịch màng phổi phát triển sau phẫu thuật tim được thảo luận riêng. (Xem “Tràn dịch màng phổi sau phẫu thuật tim “.)

BỆNH PHỤ KHOA HÓA HỌC

– Bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ bị viêm phổi do hóa chất do hút dịch vị có tính axit trong thời gian chu kỳ phẫu thuật. Các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do hóa chất bao gồm khởi phát đột ngột khó thở và nhịp tim nhanh. Bệnh nhân cũng có thể có biểu hiện sốt, co thắt phế quản, giảm oxy máu, tím tái và / hoặc đờm sủi bọt màu hồng. Thâm nhiễm có thể xuất hiện ở một hoặc cả hai thùy dưới, thường là trong vòng 24 giờ đầu. Theo chuỗi trong số hơn 172, người lớn liên tiếp trải qua các thủ thuật liên quan đến gây mê toàn thân, hút dịch dạ dày xảy ra ở 1 trong số 3216 thủ thuật với tỷ lệ tử vong tổng thể là 1 trong 71.829 thủ thuật [49]. Trong khi tỷ lệ chọc hút không thường xuyên ở người lớn khỏe mạnh, hút phổ biến hơn ở bệnh nhân nhi khoa và sản khoa [5]. Hầu hết các lần chọc hút xảy ra trong quá trình rút nội khí quản hoặc nội soi thanh quản; Hiệp hội các bác sĩ gây mê cấp cao của Mỹ (ASA) ss và phẫu thuật cấp cứu đều có nguy cơ chọc hút cao hơn (bảng 1). Nguy cơ gia tăng khi chọc hút và viêm phổi do hóa chất trong thời gian chu kỳ phẫu thuật có thể liên quan đến phản xạ đường thở trên không hiệu quả do khởi mê và sử dụng thuốc giãn cơ và thuốc ức chế hô hấp trung ương.

Diễn biến lâm sàng của viêm phổi do hóa chất khác nhau. Phục hồi hoàn toàn là kết quả thông thường. Trong loạt bài trên, những bệnh nhân không bị ho, thở khò khè, giảm bão hòa oxyhemoglobin> 1%, hoặc bất thường X quang trong vòng hai giờ sau khi hút hoặc hoàn thành thủ thuật, không có di chứng hô hấp [49]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị nhiễm trùng thứ phát do vi khuẩn (tức là viêm phổi hít) hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS). Trong một loạt hơn 3 bệnh nhân phẫu thuật người lớn, tỷ lệ viêm phổi hít là 0,8%, tỷ lệ này khác nhau giữa các bệnh viện và theo quy trình phẫu thuật [51]. Các đặc điểm bệnh nhân sau đây có liên quan độc lập với sự phát triển của viêm phổi hít: giới tính nam, chủng tộc không da trắng, tuổi> 6, sa sút trí tuệ, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh thận, bệnh ác tính, bệnh gan vừa đến nặng và nhập viện cấp cứu. (Xem phần “Viêm phổi do thở ra ở người lớn” và “Hội chứng suy hô hấp cấp: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và biến chứng ở người lớn”.)

Chứng kiến ​​việc hút dịch dạ dày ở hầu họng nên nhắc bác sĩ lâm sàng ngay lập tức. đầu bệnh nhân sang một bên (tức là định vị đầu bên), giả định sự toàn vẹn của cột sống cổ, và sau đó để hút hầu họng của bệnh nhân. Đặt nội khí quản nên được xem xét nếu phản xạ đường thở không có hoặc bị tổn thương [22]. Nếu có nghi ngờ về sự cố chọc hút trong mổ hoặc sau mổ không mong muốn, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ trong vòng 24 đến 48 giờ sau đó về sự phát triển của viêm phổi do hút. Điều trị mang tính hỗ trợ, có thể bao gồm thở oxy bổ sung, thở máy không xâm lấn hoặc thở máy thông thường. Không chỉ định dùng corticosteroid hoặc kháng sinh dự phòng. Tuy nhiên, nếu các phát hiện lâm sàng không được giải quyết sau 48 giờ, liệu pháp kháng sinh có thể được xem xét [52]. Liệu pháp kháng sinh cụ thể nên được thực hiện trong trường hợp nhiễm trùng thứ phát. (Xem phần “Viêm phổi do thở ra ở người lớn”, phần “Viêm phổi do hóa chất” và “Viêm phổi do hít phải ở người lớn”, phần “Nhiễm vi khuẩn”.)

PHÒNG KHÁM ĐA KHOA

– Phổi sau phẫu thuật phù có thể gây tim, không gây tim, hoặc kết hợp cả hai.

Phù phổi do tim sau phẫu thuật xảy ra thường xuyên nhất trong vòng 36 giờ đầu sau phẫu thuật khi tình trạng giữ nước vượt quá 67 mL / kg mỗi ngày theo một loạt 13 bệnh nhân tử vong do phù phổi sau phẫu thuật không tim chọn lọc [53]. Phù phổi do tim được xác định bằng chụp X quang phổi và tăng áp lực động mạch phổi, sau đó được xác nhận khi khám nghiệm tử thi. Việc chẩn đoán và xử trí phù phổi do tim được thảo luận riêng. (Xem “Cách tiếp cận chẩn đoán và đánh giá suy tim mất bù cấp tính ở người lớn” và “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Những lưu ý chung”.)

Một nguyên nhân quan trọng gây ra phù nề không do nguyên nhân sau phẫu thuật là phù phổi áp lực âm, kết quả có thểdo co thắt thanh quản hoặc các dạng khác của tắc nghẽn đường hô hấp trên sau khi rút nội khí quản [54,55]. Bệnh nhân thường có các dấu hiệu tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính sau khi rút nội khí quản và khi thuyên giảm tắc nghẽn, ngay lập tức xuất hiện khó thở kèm theo đờm sủi bọt màu hồng và thâm nhiễm hai bên trên phim chụp X quang phổi. Ít thường xuyên hơn, sự phát triển của phù phổi có thể bị trì hoãn trong vài giờ [56]. Vì vậy, điều quan trọng là những bệnh nhân bị co thắt thanh quản sau tiêm thuốc phải được theo dõi lâu hơn bình thường [56,57]. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật được khuyến nghị ở nhóm bệnh nhân này là từ 2 đến 12 giờ [58,59]. Xuất huyết phổi và ho ra máu cũng đã được báo cáo [6].

Người ta ước tính rằng phù phổi áp lực âm xảy ra sau 0,5 đến 0,1% của tất cả các thủ thuật liên quan đến đặt nội khí quản và gây mê toàn thân, nhưng thường được cho là do khác căn nguyên [55]. Bệnh nhân có khuynh hướng tắc nghẽn đường hô hấp trên có nguy cơ cao nhất bị phù phổi áp lực âm; tuy nhiên, phù phổi do co thắt thanh quản sau khi rút nội khí quản cũng đã được báo cáo ở người lớn trẻ, khỏe mạnh, thể thao [61-64]. Các yếu tố nguy cơ gây tắc nghẽn đường hô hấp trên bao gồm béo phì và cổ ngắn, tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ hoặc chứng to lớn [65]. Nó cũng bao gồm phẫu thuật tai, mũi và họng trước đó. Trong một loạt trường hợp, bệnh nhân được rút nội khí quản trong giai đoạn gây mê Giai đoạn 2 (thay vì hoàn toàn tỉnh táo [gây mê giai đoạn 1]) có nguy cơ tăng co thắt thanh quản [61].

Căn nguyên của phù phổi áp lực âm là đa yếu tố, nhưng dường như có liên quan đến việc tạo ra áp lực âm trong lồng ngực rõ rệt do cảm hứng cưỡng bức chống lại thanh môn đóng, được gọi là động tác Mueller (hoặc Valsalva ngược). Khi áp lực trong lồng ngực trở nên tiêu cực hơn, lưu lượng máu đến tim phải tăng lên. Điều này làm cho lòng mạch phổi giãn ra, áp lực kẽ xung quanh mao mạch trở nên âm hơn, và chất lỏng trong lòng mạch bị hút vào khoảng kẽ. Điều này làm xấu đi sự trao đổi khí và gây ra một đợt giảm oxy máu, giải phóng catecholamine, và tăng huyết áp toàn thân và động mạch phổi. Kết quả là tăng hậu tải cấp tính, làm trầm trọng thêm tình trạng tràn dịch qua mao mạch và tăng phù phế nang và mô kẽ [61].

Điều trị phù phổi áp lực âm là hỗ trợ. Tất cả các bệnh nhân được bổ sung oxy và một số có thể được lợi từ việc bài niệu nếu họ bị tăng thể tích [61]. Thuốc giãn phế quản và / hoặc áp lực đường thở dương liên tục không xâm lấn (CPAP) có thể hữu ích [61], mặc dù một số bệnh nhân sẽ yêu cầu đặt lại nội khí quản [66]. Hầu hết các trường hợp tự khỏi trong thời gian tương đối ngắn và không để lại di chứng lâu dài [61].

THÊU PHỔI

– Thuyên tắc phổi cấp là một biến chứng phổi sau phẫu thuật được biết đến nhiều. Các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị thuyên tắc phổi được xem xét riêng biệt. (Xem “Tổng quan về thuyên tắc phổi cấp ở người lớn” và “Trình bày, đánh giá và chẩn đoán lâm sàng của người lớn không mang thai nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp” và “Điều trị, tiên lượng và theo dõi thuyên tắc phổi cấp ở người lớn”.)

HỘI CHỨNG PHÒNG KHÁM BỆNH ÁN

– Giảm oxy máu tiến triển có thể là biểu hiện ban đầu của hội chứng khoang bụng (ACS). ACS đề cập đến rối loạn chức năng cơ quan có triệu chứng do tăng áp lực trong ổ bụng. Nó phổ biến nhất ở những bệnh nhân chấn thương, những người cần được hồi sức tích nước sau chấn thương hoặc phẫu thuật bụng khẩn cấp [67]. Tỷ lệ ACS ở bệnh nhân chấn thương được ước tính là từ 2 đến 9 phần trăm [68,69]. ACS cũng có thể do vết mổ quá chặt hoặc sẹo bỏng làm giảm sự tuân thủ của ổ bụng [7]. Việc chẩn đoán và quản lý ACS được xem xét riêng. (Xem phần “Hội chứng khoang bụng ở người lớn”.)

RỐI LOẠN ĐƯỜNG KÍNH HOẶC RUỘT THỪA

– Rách hoặc đứt đường thở trên là một biến chứng bất thường nhưng được mô tả rõ ràng của đặt nội khí quản [71 -74]. Các dấu hiệu lâm sàng và X quang của chấn thương bao gồm tổn thương đường hô hấp, khí phế thũng dưới da, tràn khí trung thất và tràn khí màng phổi một bên hoặc hai bên [75].

Vết rách hoặc vỡ đường thở trên có thể dẫn đến tổn thương hô hấp ngay lập tức hoặc có thể không được nhận biết cho đến sau khi rút nội khí quản nếu chấn thương chỉ gây ra rò rỉ khí chậm hoặcđược che bởi ống nội khí quản. Trong một loạt 14 bệnh nhân bị rách đường thở do thuốc, chỉ có hai bệnh nhân (14%) được chẩn đoán trong phẫu thuật [73]. Thời gian trung bình cho đến khi chẩn đoán cho những bệnh nhân còn lại là 24 giờ.

Việc xử trí phẫu thuật nói chung là bắt buộc và có thể bao gồm phẫu thuật cắt bỏ xương ức, mở lồng ngực hoặc cắt cổ tử cung. Xử trí bảo tồn có thể được xem xét ở những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng với vết rách nhỏ (<2 cm), rò rỉ khí tối thiểu, hoặc tỷ lệ tử vong do phẫu thuật nghiêm trọng [71,72,76]. Các biến chứng khác của đặt nội khí quản được trình bày riêng. (Xem phần "Các biến chứng của ống nội khí quản sau khi đặt ban đầu: Phòng ngừa và xử trí ở bệnh nhân người lớn trong khoa chăm sóc đặc biệt".)

THẤT BẠI HÔ HẤP SAU SINH

– Suy hô hấp sau mổ chiếm hơn 2 phần trăm tổng số bệnh nhân được hỗ trợ thở máy [77,78]. Suy hô hấp cần đặt lại nội khí quản ngoài kế hoạch trong giai đoạn hậu phẫu có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh cao, dẫn đến thời gian nằm viện lâu hơn và tăng tỷ lệ tử vong trong 3 ngày [79-81]. Tỷ lệ đặt lại ống nội khí quản không lường trước được trong 72 giờ đầu nói chung là thấp (<1%) nhưng cao hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi (lên đến 3%) [79,8]. Ví dụ, trong một nghiên cứu xem xét 29.924 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật, tỷ lệ đặt lại ống nội khí quản là dưới 1 phần trăm [81]. Đặt lại ống nội khí quản có liên quan đến tăng khả năng tử vong (tỷ lệ chênh lệch 72). Nguy cơ đặt lại ống nội khí quản là cao nhất trong vòng sáu giờ đầu tiên (sau khi rút ống nội khí quản ban đầu) với phù phổi, xẹp phổi, viêm phổi, suy giảm chức năng não, hút và tắc nghẽn đường thở được coi là những lý do phổ biến nhất để đặt lại nội khí quản.

Ngoài ôxy lưu lượng thấp, không có biện pháp can thiệp duy nhất nào được sử dụng thường quy trong nhóm dân số này để ngăn ngừa hoặc điều trị suy hô hấp cấp sau phẫu thuật. Các lựa chọn khác bao gồm thông khí không xâm lấn (NIV) và thông khí cung cấp oxy với dòng chảy cao qua mũi (HFNC) [9,82-86]:

● NIV – NIV đã được nghiên cứu trong dân số sau phẫu thuật. Mặc dù nó không được áp dụng thường xuyên như một chiến lược phòng ngừa chính, nhưng nó thường được sử dụng như một can thiệp thứ cấp để điều trị suy hô hấp giảm oxy máu khó chịu hoặc không thích hợp với oxy lưu lượng thấp hoặc lưu lượng cao [87].

Hỗ trợ tốt nhất cho việc sử dụng NIV trong nhóm dân số này là thử nghiệm trên 293 bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu sau phẫu thuật bụng [86]. So với những bệnh nhân chỉ được điều trị bằng oxy lưu lượng thấp, những bệnh nhân được truyền NIV qua mặt nạ có ít lần đặt lại hơn (33 so với 45%). NIV cũng có liên quan đến số ngày không thở máy nhiều hơn (25 so với 23 ngày) và ít nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe hơn (31 so với 49 phần trăm) nhưng không liên quan đến lợi ích tử vong. Những sai sót về phương pháp luận như việc loại trừ những bệnh nhân cần đặt lại nội khí quản ngay lập tức và tỷ lệ đặt lại nội khí quản thấp hơn dự kiến ​​trong nhóm chỉ thở oxy hạn chế việc giải thích nghiên cứu này.

Dữ liệu hỗ trợ phương pháp này cũng như các chiến lược ngăn ngừa xẹp phổi sau phẫu thuật được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Các chiến lược để giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”, phần “Mở rộng phổi”.)

● HFNC – Dòng oxy mũi có lưu lượng cao, có thể cung cấp oxy cho bệnh nhân cung cấp một lượng nhỏ áp lực dương cho đường thở và giảm không gian chết. Các thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả của HFNC còn thiếu do đó HFNC không được sử dụng thường xuyên như liệu pháp đầu tay để điều trị hoặc phòng ngừa suy hô hấp sau phẫu thuật. Tuy nhiên, nó có thể là một giải pháp thay thế cho NIV, đặc biệt ở những người không dung nạp NIV. HFNC đã được nghiên cứu trong điều trị và phòng ngừa suy hô hấp ở bệnh nhân sau phẫu thuật [84,85,88]:

• Một nghiên cứu trên 83 bệnh nhân có nguy cơ hoặc những người phát triển suy hô hấp cấp sau phẫu thuật lồng ngực được chỉ định ngẫu nhiên để nhận HFNC liên tục (5 L / phút; một phần oxy truyền cảm hứng 5 phần trăm) hoặc NIV với áp lực đường thở dương (Bipap) được cung cấp ít nhất bốn giờ mỗi ngày (hỗ trợ áp lực 8 cm H 2 O và áp suất dương cuối thở ra 4 cm H 2 O) [84]. HFNC và NIV có tỷ lệ thất bại điều trị tương tự nhau (đặt lại ống nội khí quản, chuyển sang phương pháp điều trị khác hoặc ngừng điều trị; tương ứng là 21 và 22%). Tương tự, tỷ lệ tử vong không bị ảnh hưởng (7 và 6 phần trăm, tương ứng). Tuy nhiên, như dự đoán, da bị tổn thương thường gặp hơn với NIV (1 so với 3%). Các sai sót về phương pháp luận trong thiết kế nghiên cứu (ví dụ, thiếu so sánh với chăm sóc thông thường, mức hỗ trợ áp lực thay đổi, rút ​​nội khí quản sớm như một tiêu chí thu nhận) và ranh giới không tự ti rộng trong thử nghiệm này có thể ảnh hưởng đến kết quả.

• Trong một nghiên cứu khác trên 527 bệnh nhân, một nửa trong số đó là bệnh nhân sau phẫu thuật, việc áp dụng HFNC ngay sau rút nội khí quản có liên quan đến giảm nguy cơ suy hô hấp và đặt lại nội khí quản sau 72 giờ khi so sánh với liệu pháp oxy thông thường [85] . Nghiên cứu này được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý ống dẫn lưu trong phòng chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn”, phần “Quản lý ống dẫn khí”.)

• Trong phân tích tổng hợp bảy thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 2781 bệnh nhân, HFNC có tỷ lệ đặt lại ống nội khí quản tương tự so với liệu pháp oxy thông thường (COT; RR, .58; 95% CI .21-1.6) hoặc NIV (RR, 1.11; 95% CI .88-1.4) [89]. Tuy nhiên, trong một phân tích phân nhóm, những bệnh nhân nặng được điều trị bằng HFNC có tỷ lệ đặt lại ống nội khí quản thấp hơn so với nhóm COT (RR, .35; KTC 95%, .19-.64).

HFNC thường không khả dụng ở tất cả các tổ chức cho người lớn sử dụng và nó chỉ được quản lý bởi nhân viên được đào tạo về ứng dụng của nó. Các chi tiết kỹ thuật liên quan đến ứng dụng của nó và việc sử dụng HFNC như một phương pháp điều trị suy hô hấp cấp tính ở bệnh nhân y tế được thảo luận riêng. (Xem “Hệ thống cung cấp oxy liên tục để chăm sóc cấp tính cho trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn”, phần ‘Ống thông mũi’.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Xẹp phổi (Kiến thức cơ bản ) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Biến chứng phổi là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong trong thời gian hậu phẫu. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Xẹp phổi là một trong những biến chứng phổi sau phẫu thuật thường gặp nhất. Nó có thể không có triệu chứng hoặc biểu hiện như tăng nhịp thở và giảm oxy máu. Xẹp phổi sau phẫu thuật có xu hướng phát triển sau khi bệnh nhân rời phòng chăm sóc sau gây mê. Cách tiếp cận ban đầu để xử trí xẹp phổi sau phẫu thuật phụ thuộc vào việc bệnh nhân có tiết nhiều dịch hay không, mà chúng tôi định nghĩa là khạc ra thường xuyên, khạc ra một lượng lớn đờm và / hoặc phế quản nổi rõ trên máy nghe tim (xem phần ‘Xẹp phổi’ ở trên):

• Đối với những bệnh nhân không có nhiều dịch tiết hô hấp bị giảm oxy máu và / hoặc tăng gắng sức hô hấp do xẹp phổi sau phẫu thuật, chúng tôi đề nghị thử nghiệm áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) (Độ 2C).

• Đối với những bệnh nhân có dịch tiết đường hô hấp dồi dào và xẹp phổi đáng kể về mặt lâm sàng sau phẫu thuật, chúng tôi đề nghị hút thường xuyên và vật lý trị liệu lồng ngực (tức là dẫn lưu tư thế và gõ) (Độ 2C). Ngoài ra, chúng tôi đề nghị KHÔNG nên nội soi phế quản thường quy như một can thiệp đầu tay trước khi hút và vật lý trị liệu lồng ngực (Lớp 2B). Nội soi phế quản nên dành riêng cho những bệnh nhân không đáp ứng với hút và vật lý trị liệu lồng ngực.

● Co thắt phế quản thường gặp trong giai đoạn hậu phẫu. Điều trị bao gồm điều trị nguyên nhân cơ bản, loại bỏ các tác nhân tiềm ẩn (ví dụ: thuốc) và dược liệu pháp. Đối với những bệnh nhân bị co thắt phế quản sau phẫu thuật, chúng tôi khuyên bạn nên dùng thuốc chủ vận beta-2 dạng hít tác dụng ngắn (ví dụ: albuterol, metaproterenol) nhưliệu pháp đầu tay (Lớp 1A). Việc bổ sung thuốc kháng cholinergic dạng hít tác dụng ngắn, ipratropium, có thể có lợi nếu cơn co thắt phế quản nghiêm trọng. (Xem phần ‘Co thắt phế quản’ ở trên.)

● Viêm phổi sau phẫu thuật có xu hướng xảy ra trong vòng năm ngày sau phẫu thuật. Nó có các biểu hiện lâm sàng và cách tiếp cận chẩn đoán gần giống với các loại viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (HAP) và viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP). Viêm phổi sau phẫu thuật thường do các sinh vật kháng thuốc, chẳng hạn như vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus aureus, hoặc nhiều sinh vật gây ra. Việc quản lý viêm phổi sau phẫu thuật bao gồm việc thu thập các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp để phân tích vi sinh, sau đó là bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Khi dữ liệu vi sinh đã được báo cáo và đánh giá phản ứng của bệnh nhân với liệu pháp theo kinh nghiệm, phác đồ kháng sinh phải được điều chỉnh. (Xem phần ‘Viêm phổi’ ở trên.)

● Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính thường xảy ra trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật. Nó thường biểu hiện như choáng váng nếu tắc nghẽn không hoàn toàn hoặc ngừng thở nếu tắc nghẽn hoàn toàn. Tắc nghẽn đường thở trên cấp tính là một cấp cứu y tế cần được đánh giá ngay lập tức bởi bác sĩ lâm sàng có khả năng thực hiện đặt nội khí quản. (Xem phần ‘Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính’ ở trên.)

● Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) có thể trầm trọng hơn trong giai đoạn hậu phẫu, biểu hiện là thường xuyên hơn, nghiêm trọng hơn hoặc các đợt khử bão hòa oxyhemoglobin kéo dài hơn trong khi ngủ. (Xem phần ‘Đợt cấp của chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn’ ở trên.) Việc quản lý hậu phẫu của bệnh nhân bị OSA đã biết hoặc nghi ngờ được xem xét chi tiết riêng. (Xem phần “Xử trí hậu phẫu ở người lớn bị tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ”.)

● Tràn dịch màng phổi nhỏ thường gặp trong giai đoạn hậu phẫu tức thì sau phẫu thuật bụng. Hầu hết sẽ tự khỏi trong vòng vài ngày và do đó, không cần can thiệp. Tuy nhiên, các đặc điểm không điển hình của tràn dịch màng phổi hoặc diễn biến lâm sàng của bệnh nhân (ví dụ, dấu hiệu nhiễm trùng [sốt, thâm nhiễm lồng ngực, ho có đờm ngày càng nặng]) đảm bảo đánh giá chẩn đoán tràn dịch. (Xem phần ‘Tràn dịch màng phổi’ ở trên.)

● Các biến chứng phổi khác sau phẫu thuật bao gồm viêm phổi do hóa chất do hút, phù phổi, thuyên tắc phổi, hội chứng khoang bụng, rách hoặc vỡ khí quản, và suy hô hấp. (Xem ‘Viêm phổi do hóa chất’ ở trên và ‘Phù phổi’ ở trên và ‘Thuyên tắc phổi’ ở trên và ‘Hội chứng khoang bụng’ ở trên và ‘Vết rách hoặc vỡ khí quản’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate muốn cảm ơn Michael Johnson, MD, người đã đóng góp vào phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here