Tổng quan về xử trí không cấp tính của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

0
16

GIỚI THIỆU

– Sau khi chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính có ST chênh lên (STEMI), việc xử trí sớm bệnh nhân bao gồm việc đạt được đồng thời một số mục tiêu bao gồm giảm đau do thiếu máu cục bộ, đánh giá tình trạng huyết động và điều chỉnh các bất thường hiện có, bắt đầu điều trị tái tưới máu với can thiệp mạch vành qua da ban đầu hoặc tiêu sợi huyết, và bắt đầu điều trị chống huyết khối. (Xem “Đánh giá ban đầu và xử trí nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại khoa cấp cứu” và “Tổng quan về xử trí cấp tính của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên”.)

Những chẩn đoán sớm này và các can thiệp điều trị được theo sau bởi việc bắt đầu các can thiệp ngắn hạn và dài hạn nhằm cải thiện kết quả tại bệnh viện và dài hạn. Chủ đề này sẽ tóm tắt việc quản lý bệnh nhân STEMI cấp tính trong những giờ và ngày sau giai đoạn đưa ra quyết định rất sớm. (Xem “Tổng quan về xử trí cấp tính nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”.)

Xử trí bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên hoặc không phải sóng Q hoặc có biến chứng NMCT cấp ( ví dụ, sốc tim, trào ngược van hai lá, thông liên thất) được thảo luận riêng. (Xem phần “Tổng quan về xử trí cấp tính hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên” và “Tiên lượng và điều trị sốc tim biến chứng nhồi máu cơ tim cấp” và “Nhồi máu cơ tim cấp: Biến chứng cơ học”.)

ĐIỀU TRỊ Y TẾ HƠN

– Aspirin và thuốc chẹn thụ thể P2Y 12 tiểu cầu thường được đưa ra ngay khi chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI). (Xem “Tổng quan về xử trí cấp tính của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên”, phần ‘Thuốc’.)

Việc bắt đầu sớm các liệu pháp sau đây có thể có lợi ở những bệnh nhân nhập viện với STEMI. Nhiều người trong số họ là hữu ích lâu dài. (Xem phần ‘Chuẩn bị xuất viện’ bên dưới.)

Thuốc chẹn beta đường uống

– Nên tiếp tục hoặc bắt đầu dùng thuốc chẹn beta chọn lọc tim nếu bệnh nhân không được điều trị sớm bằng thuốc chẹn beta đường uống . Những bệnh nhân không được dùng thuốc chẹn beta trong 24 giờ đầu do có chống chỉ định sớm nên được đánh giá lại để lựa chọn thuốc chẹn beta.

Hầu hết bệnh nhân được tiếp tục dùng thuốc chẹn beta đường uống vô thời hạn. Hiệu quả của liệu pháp chẹn beta liên quan một phần đến mức độ chậm lại của nhịp tim. Những vấn đề này được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem phần “Nhồi máu cơ tim cấp: Vai trò của liệu pháp chẹn beta”.)

Việc sử dụng đồng thời thuốc chẹn beta và thuốc ức chế angiotensin được thảo luận riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp: Vai trò của liệu pháp chẹn beta”, phần “Chống chỉ định”.)

Nitrat

– Nitrat có thể hữu ích trong 24 đến 48 giờ đầu tiên ở bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ tái phát, tăng huyết áp hoặc suy tim. Tuy nhiên, nên tránh dùng nitrat ở những bệnh nhân bị NMCT thất phải, khi giảm tiền tải có thể làm giảm cung lượng tim. (Xem “Nhồi máu cơ tim thất phải”, phần “Tối ưu hóa tải trước thất phải”.)

Liệu pháp nitrat sau 48 giờ hữu ích để điều trị thiếu máu cục bộ tái phát hoặc suy tim (HF) miễn là không loại trừ việc điều trị đầy đủ với các thuốc được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong, chẳng hạn như thuốc chẹn beta hoặc thuốc ức chế men chuyển (ACE). (Xem phần “Nitrat trong kiểm soát hội chứng mạch vành cấp”.)

Nitrat được sử dụng cho mục đích này bao gồm isosorbide dinitrate, isosorbide mononitrate, hoặc miếng dán nitroglycerin qua da. (Xem “Nitrat trong điều trị cơn đau thắt ngực ổn định”, phần “Dung nạp nitrat”.)

Thuốc ức chế phosphodiesterase-5 – Các chất ức chế phosphodiesterase-5 (sildenafil, vardenafil và tadalafil) được chống chỉ định ở bệnh nhân dùng nitrat vì có khả năng gây giãn mạch và hạ huyết áp quá mức và tăng nguy cơ NMCT hoặc tử vong. (Xem “Hoạt động tình dục ở bệnh nhân tim mạch”.)

Liệu pháp statin

– Liệu pháp statin chuyên sâu nên được bắt đầu càng sớm càng tốt ở tất cả bệnh nhân STEMI [1-5] . (Xem “Tổng quan về xử trí cấp tính của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên”, phần ‘Liệu pháp statin’.)

Thuốc chẹn kênh canxi

– Thuốc chẹn kênh canxichủ yếu dùng như liệu pháp bổ trợ ở những bệnh nhân có các triệu chứng thiếu máu cục bộ liên tục hoặc tái phát mặc dù đã được điều trị tối ưu với thuốc chẹn beta (có hoặc không có nitrat), ở những bệnh nhân không thể dung nạp đủ liều của một hoặc cả hai tác nhân này, hoặc ở những bệnh nhân bị nhĩ nhanh rung tim khi chống chỉ định thuốc chẹn beta.

Không có thuốc chẹn kênh canxi nào được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong trong STEMI cấp tính và ở một số bệnh nhân, chúng có thể có hại, chẳng hạn như những người có bằng chứng về HF, rối loạn chức năng thất trái hoặc blốc nhĩ thất.

Khi thuốc chẹn kênh canxi được sử dụng cho các chỉ định trên, chỉ diltiazem và verapamil được khuyến cáo ở bệnh nhân STEMI. Chống chỉ định nifedipine phóng thích tức thời vì kích hoạt phản xạ giao cảm, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp liên quan đến việc sử dụng nó. (Xem “Các tác dụng phụ chính và tính an toàn của thuốc chẹn kênh canxi”, phần “Tỷ lệ tử vong có thể tăng sau nhồi máu cơ tim cấp tính”.)

Thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine thế hệ thứ hai, amlodipine và felodipine, có vẻ an toàn trong các dạng bệnh tim mạch khác. Ngoại suy từ kết quả của những thử nghiệm này không nhất thiết xác nhận rằng amlodipine hoặc felodipine là an toàn ở những bệnh nhân bị STEMI cấp tính. Tuy nhiên, những thuốc này, đặc biệt là amlodipine, thường được sử dụng khi tăng huyết áp không được kiểm soát đầy đủ bằng liệu pháp khác có lợi ích đã được chứng minh (thuốc chẹn beta và thuốc ức chế men chuyển).

Kiểm soát đường huyết tại bệnh viện – Việc điều chỉnh tăng đường huyết đã trở nên chăm sóc tiêu chuẩn cho bệnh nhân nhập viện, bao gồm cả những người bị NMCT cấp. Tuy nhiên, liệu việc kiểm soát tăng đường huyết có đủ để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong hay không vẫn chưa được chứng minh tại thời điểm này. Bằng chứng mà các khuyến nghị về kiểm soát đường huyết có thể được đưa ra và các khuyến nghị cụ thể được tìm thấy ở những nơi khác. (Xem phần “Kiểm soát đường huyết trong nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân có và không kèm theo đái tháo đường”.)

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch

– Nên cân nhắc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa nằm bất động . (Xem “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở người lớn nhập viện bị bệnh nặng”.)

Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân mắc STEMI hiện được cấp cứu trong vòng 24 giờ, đặc biệt nếu họ đã được điều trị tái tưới máu và có các liệu trình không phức tạp. Những bệnh nhân này không cần điều trị dự phòng như vậy. (Xem “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở người lớn y tế bị bệnh nặng nhập viện”, phần ‘Tóm tắt và khuyến nghị’.)

Chúng tôi đề xuất rằng ở những bệnh nhân mắc STEMI không biến chứng, nên nằm trên giường nghỉ ngơi ít hơn 24 giờ, điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là không cần thiết (trừ khi có chỉ định vì một số lý do khác). Đối với những bệnh nhân STEMI được dự đoán sẽ nghỉ ngơi trên giường trong hơn 24 giờ và không cần dùng thuốc kháng đông như một phần của việc quản lý hội chứng mạch vành cấp tính của họ, chúng tôi đề nghị dùng heparin không phân đoạn liều thấp (5 đơn vị cứ sau 8 đến 12 giờ), heparin trọng lượng phân tử thấp (ví dụ, enoxaparin 4 mg / ngày), hoặc fondaparinux 2,5 mg / ngày, tất cả đều được tiêm dưới da, cho đến khi bệnh nhân được cấp cứu.

Truyền hồng cầu

– Ngưỡng truyền hồng cầu tối ưu khi điều trị hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) và huyết sắc tố (Hgb) trong khoảng 8 đến 1 g / dL vẫn chưa được biết, vì vấn đề lâm sàng này chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng. Đối với hầu hết những bệnh nhân này, chúng tôi khuyên bạn nên truyền máu khi hemoglobin giảm xuống dưới 8 đến 1 g / dL. Chúng tôi đề nghị rằng những bệnh nhân ACS không có triệu chứng, đặc biệt là những người đã trải qua can thiệp mạch vành qua da, chỉ được truyền hồng cầu cho Hgb ≤8 g / dL. Đối với bệnh nhân ACS có các triệu chứng liên tục khi nghỉ ngơi, chúng tôi đề nghị truyền dịch ở ngưỡng cao hơn Hgb 9 đến 1 g / dL. Khi quyết định thời điểm truyền máu, cần phải tính đến các đặc điểm riêng của từng bệnh nhân như tỷ lệ mất máu và mức độ nghiêm trọng của thiếu máu cơ tim. Các chuyên gia khác, bao gồm cả các tác giả khác của UpToDate, thích ngưỡng Hgb cao hơn một chút (Hgb> 1 g / dL) để truyền máu trong dân số này. (Xem “Chỉ định và ngưỡng hemoglobin để truyền hồng cầu ở người lớn”, phần “Hội chứng mạch vành cấp tính”.)

Thiếu máu làm giảm vận chuyển oxy đến cơ tim và do đó có khả năng làm xấu tiên lượng tim mạch [6 ]. Khi xem xét các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân ACS không ST chênh lên, nguy cơtử vong do tim mạch, NMCT không béo, hoặc thiếu máu cục bộ tái phát ở 3 ngày tăng đáng kể ở những bệnh nhân có nồng độ hemoglobin dưới 11 g / dL [7]. (Xem phần “Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục bất lợi sau hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên”, phần “Thiếu máu và chảy máu nhiều”.) Tuy nhiên, truyền máu có những tác dụng bất lợi tiềm tàng. (Xem “Chỉ định và ngưỡng hemoglobin để truyền hồng cầu ở người lớn”, phần “Nguy cơ và biến chứng khi truyền máu”.)

Không có nghiên cứu chất lượng cao nào có thể được sử dụng để đưa ra các khuyến nghị ngưỡng truyền hồng cầu ở bệnh nhân ACS. Việc truyền máu không chắc có lợi cho những bệnh nhân có hemoglobin trên 1 g / dL, nhưng lợi ích có thể vượt quá nguy cơ đối với những bệnh nhân có hemoglobin dưới 7 g / dL [8]. Một đánh giá có hệ thống gồm 212 nghiên cứu (chỉ bao gồm một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ, Nghiên cứu thí điểm ngẫu nhiên CRIT [9]) trên bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên hoặc STEMI cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân tăng lên liên quan đến chiến lược máu truyền máu so với không truyền máu (18,2 so với 1,2 phần trăm; tỷ lệ rủi ro 2,91, khoảng tin cậy 95% [CI] 2,46-3,44) [1]. Tuy nhiên, ứng dụng thực tế của nghiên cứu này còn hạn chế, vì các tác giả đã không thực hiện phân tích phân tầng theo mức hemoglobin ban đầu. Một tổng quan hệ thống 213, đánh giá sáu thử nghiệm so sánh giữa các phác đồ truyền máu tự do và hạn chế, trong đó ba thử nghiệm bao gồm bệnh nhân không hoặc bệnh mạch vành ổn định, không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 3 ngày (nguy cơ tương đối .94, 95% CI .61-1.42 ) [11]. Phân tích tổng hợp 214 các nghiên cứu (về những bệnh nhân bị bệnh hiểm nghèo hoặc chảy máu) đánh giá mức kích hoạt truyền huyết sắc tố hạn chế là <7 g / dL cho thấy kết quả tốt hơn khi sử dụng phương pháp cắt hạn chế hơn này [12].

Ba nghiên cứu khác không cung cấp hướng dẫn quan trọng về chiến lược truyền máu tối ưu:

● Một nghiên cứu hồi cứu về những người thụ hưởng Medicare Hoa Kỳ bị NMCT cấp cho thấy tỷ lệ tử vong ngắn hạn thấp hơn ở những bệnh nhân có hematocrit khi nhập viện là 3%. (khoảng 1 g / dL hemoglobin) hoặc thấp hơn ở những người được truyền [6].

● Một nghiên cứu trên 357 bệnh nhân nặng mắc bệnh tim mạch ổn định được chỉ định ngẫu nhiên để truyền hồng cầu với nồng độ hemoglobin dưới 7 hoặc dưới 1 g / dL không tìm thấy sự khác biệt nào về tỷ lệ tử vong trong thời gian ngắn [13].

● Một nghiên cứu thí điểm đã chỉ định ngẫu nhiên 11 bệnh nhân mắc bệnh tim mạch (96 bệnh nhân bị ACS) được thông tim và có huyết sắc tố <1 g / dL (do thiếu máu mãn tính hoặc chảy máu trung bình ) chuyển sang chiến lược tự do (truyền một hoặc nhiều đơn vị máu để nâng cao mức hemoglobin ≥1 g / dL) hoặc hạn chế (truyền cho các triệu chứng do thiếu máu hoặc cho một hemoglobin <8 g / dL) [14]. Tử vong ở 3 ngày tuổi, điểm cuối thứ cấp, ít xảy ra hơn với chiến lược truyền máu tự do (1,8 so với 13%).

Các khuyến nghị của chúng tôi được trình bày ở trên hơi khác so với các khuyến nghị của các tổ chức hướng dẫn:

● Hướng dẫn 213 của Trường Đại học Bác sĩ Hoa Kỳ về điều trị thiếu máu ở bệnh nhân tim Bệnh đưa ra một khuyến cáo yếu về việc sử dụng chiến lược truyền hồng cầu hạn chế (ngưỡng kích hoạt hemoglobin từ 7 đến 8 g / dL so với mức hemoglobin cao hơn) ở bệnh nhân bệnh mạch vành nhập viện [15]. Hướng dẫn này không đưa ra các khuyến nghị cụ thể dựa trên sự hiện diện hay không có ACS.

● Hướng dẫn 213 American College of Cardiology Foundation / American Heart Association về quản lý STEMI cho thấy rằng Nên tránh truyền máu trừ khi mức hemoglobin <8 g / dL ở bệnh nhân không thiếu máu cục bộ tích cực [3,4].

● Hướng dẫn 211 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về quản lý ACS ở những bệnh nhân có biểu hiện không có đoạn ST chênh lên dai dẳng khuyến cáo chỉ truyền máu trong trường hợp tình trạng huyết động hoặc hemoglobin bị tổn thương < 7 g / dL [16].

● Hướng dẫn thực hành lâm sàng 212 của AABB (trước đây là Hiệp hội Ngân hàng Máu Hoa Kỳ) không đưa ra khuyến nghị về ngưỡng truyền máu ở những bệnh nhân ACS ổn định về huyết động [17].

Dự phòng tiêu hóa

– Bệnh nhân ACS xuất huyết tiêu hóa sau can thiệp mạch vành qua da có kết quả xấu hơn đáng kể. (Xem “Chảy máu đường tiêu hóa ở bệnh nhân điều trịg can thiệp mạch vành qua da “, phần” Kết quả “.)

Thảo luận về phòng ngừa ban đầu xuất huyết tiêu hóa được tìm thấy ở phần khác. (Xem” Xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da “, phần” Phòng ngừa ‘.)

ĐAU LƯNG GẦN ĐÂY

– Đau ngực tái phát sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) thường do thiếu máu cục bộ tái phát và tái nhồi máu hoặc do viêm màng ngoài tim sau nhồi máu. Thông thường, tái phát Đau ngực trong vòng 12 giờ đầu tiên sau khi bắt đầu NMCT được coi là có liên quan đến nhồi máu ban đầu và không phải là bằng chứng của tái nhồi máu. Viêm màng ngoài tim có thể không gây ra tình trạng khó chịu ở ngực đáng kể trong 24 giờ đầu tiên.

Một phần vấn đề riêng biệt, đau ngực hoặc thiếu máu cục bộ thầm lặng khi kiểm tra căng thẳng trước hoặc ngay sau khi xuất viện, được thảo luận bên dưới. (Xem phần ‘Kiểm tra căng thẳng’ bên dưới.)

Thiếu máu cục bộ tái phát và tái tái phát

– Trong số bệnh nhân mắc STEMI có đã trải qua quá trình tiêu sợi huyết rõ ràng thành công theo các tiêu chí lâm sàng, sự tái phát sớm của thiếu máu cục bộ (đe dọa tái kết hợp) đã được quan sát thấy ở 2 đến 3 phần trăm bệnh nhân [18,19], tái nhập mạch vành có huyết khối từ 5 đến 15 phần trăm [2-22], và tái tụ mạch ở 3 đến 5 phần trăm [23-26]. Trong số những bệnh nhân được điều trị bằng tiêu sợi huyết, tái phẫu thuật xảy ra ở mức trung bình từ hai đến bốn ngày sau khi điều trị và có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong khi nhập viện và tử vong trong 3 ngày so với những bệnh nhân không tái phẫu thuật [23,25]. Vì nhiều bệnh nhân đã trải qua tiêu sợi huyết thường được chuyển đến can thiệp mạch vành qua da (PCI), tần suất tái phát thiếu máu cục bộ sau tiêu sợi huyết ngày càng giảm. (Xem phần “Can thiệp mạch vành qua da sau tiêu sợi huyết đối với nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”.)

Thiếu máu cục bộ tái phát hoặc tái nhồi máu sau PCI nguyên phát biểu hiện tình trạng thiếu máu cục bộ trong mạch vành không tái thông mạch hoặc có thể có huyết khối trong stent.

Chẩn đoán

– Trong vòng 18 giờ đầu tiên của NMCT ban đầu, không nên chỉ dựa vào độ cao tái phát của các dấu ấn sinh học tim để chẩn đoán tái phát nhồi máu, mà phải đi kèm với độ cao đoạn ST tái phát trên điện tâm đồ và ở ít nhất một tiêu chí hỗ trợ khác (chẳng hạn như đau ngực tái phát hoặc mất bù huyết động). Đối với bệnh nhân hơn 18 giờ kể từ NMCT ban đầu, dấu hiệu sinh học tăng lên và ít nhất một tiêu chí bổ sung là đủ để chẩn đoán.

Xử trí

– Xử trí y tế ban đầu đối với chứng thiếu máu cục bộ tái phát sau STEMI nên tăng cường điều trị bằng thuốc chẹn beta và nitrat để giảm nhu cầu oxy của cơ tim và giảm thiếu máu cục bộ. Thuốc kháng đông đường tĩnh mạch nên được bắt đầu nếu nó chưa được sử dụng. Đối với những bệnh nhân có huyết động không ổn định, chức năng thất trái kém, hoặc có nguy cơ diện rộng cơ tim, việc đặt bơm bóng vào động mạch chủ cũng nên được cân nhắc.

PCI là phương pháp điều trị được lựa chọn cho những bệnh nhân thiếu máu cục bộ tái phát. Bệnh nhân có ST chênh lên tái phát cũng có thể được điều trị hoặc rút lui bằng liệu pháp tiêu sợi huyết. Tuy nhiên, chiến lược chụp mạch và tái thông mạch máu xâm lấn thường được ưu tiên hơn. Bệnh nhân không nên rút lui với streptokinase. (Xem “Chẩn đoán và xử trí khi tiêu sợi huyết không thành công hoặc đe dọa tái tập trung trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”.)

Viêm màng ngoài tim do nhồi máu

– Viêm màng ngoài tim cấp, thường được định nghĩa là sự cọ xát của màng ngoài tim với hoặc không có khó chịu ở ngực, có thể biến chứng thành đợt MI cấp tính. Đau ngực điển hình là đau màng phổi. Đau ở một hoặc cả hai gờ hình thang đặc biệt phù hợp với chẩn đoán. Việc đánh giá và quản lý biến chứng này được thảo luận riêng. (Xem phần “Biến chứng màng ngoài tim của nhồi máu cơ tim”, phần “Viêm màng ngoài tim do nhồi máu”.)

CHUẨN BỊ TIÊU CHẢY

– Mức độ hoạt động trong bệnh viện được xác định theo tình trạng lâm sàng; hầu hết các bệnh nhân không biến chứng sẽ có thể phục kích khi nguy cơ chảy máu từ chỗ chọc dò động mạch thấp. Trước khi xuất viện, bệnh nhân nên được phân tầng nguy cơ, bao gồm đo chức năng thất trái khi nghỉ ngơi và có thể kiểm tra gắng sức. (Xem phần ‘Thiếu máu cục bộ tái phát và tái hoạt động’ ở trên.)

Các thành phần khác của lập kế hoạch trước khi xuất viện bao gồm tư vấn về những thay đổi trong hành vi / lối sống (cai thuốc lácải thiện chế độ ăn uống và phục hồi chức năng tim) và liệu pháp y tế thích hợp để giảm nguy cơ mắc các đợt thiếu máu cục bộ tiếp theo. (Xem phần “Phân tầng nguy cơ sau nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên”.)

Xuất viện sớm sau NMCT không biến chứng

– Xuất viện sớm (trong vòng 3-5 ngày) khi bệnh nhân được tái tưới máu người đã từng bị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) không biến chứng (không có đau thắt ngực hoặc bằng chứng của thiếu máu cục bộ, chảy máu, suy tim (HF) hoặc loạn nhịp tim 72 giờ sau sự kiện) được coi là an toàn [27-3].

Phân tầng rủi ro

– Phân tầng rủi ro muộn được thực hiện trước hoặc đôi khi sau khi xuất viện. Các thành phần chính là đo phân suất tống máu thất trái (LVEF) và, ở nhiều bệnh nhân, kiểm tra gắng sức để phát hiện thiếu máu cục bộ còn sót lại có thể xảy ra. (Xem “Phân tầng nguy cơ sau nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên”.)

Đánh giá chức năng thất trái

– Đánh giá chức năng thất trái khi nghỉ là một phần quan trọng của phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân với NMCT cấp và đã được đưa ra một khuyến cáo mạnh mẽ trong hướng dẫn 213 American College of Cardiology Foundation / American Heart Association về quản lý STEMI [3,4]. Bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái làm tăng tỷ lệ tử vong ở thời điểm sáu tháng và một năm (hình 1A-B) [31,32]. Tỷ lệ tử vong tăng rõ rệt nhất ở 8 đến 1 phần trăm bệnh nhân có LVEF ≤3 phần trăm [31,32].

Trong trường hợp không có chỉ định cụ thể (ví dụ: HF hoặc biến chứng cơ học nghi ngờ) , LVEF thường được đo trước khi phóng điện. Tuy nhiên, các phép đo LVEF ban đầu có thể bị sai lệch, vì sự cải thiện LVEF, bắt đầu trong vòng ba ngày và hoàn thành phần lớn sau 14 ngày, thường gặp ở những bệnh nhân được tái tưới máu, một phản ánh giả định, ít nhất là một phần, về sự hồi phục sau choáng cơ tim [33 , 34].

Hiện có nhiều kỹ thuật hình ảnh để đánh giá chức năng thất trái và mỗi kỹ thuật đều có giá trị tiên lượng tương đương ở bệnh nhân sau MI. Nói chung, siêu âm tim nên được sử dụng để đánh giá thường quy LVEF sau NMCT cấp. Nó có thêm lợi thế là phát hiện các yếu tố khác có thể liên quan đến tiên lượng xấu hơn như rối loạn chức năng tâm trương, rối loạn chức năng thất phải đồng thời, phì đại tâm nhĩ trái, trào ngược hai lá và huyết khối thất trái [35-39]. (Xem “Vai trò của siêu âm tim trong nhồi máu cơ tim cấp” và “Huyết khối thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp” và “Xử trí và tiên lượng trào ngược hai lá mạn tính thứ phát”.)

Kiểm tra gắng sức

– Một bài kiểm tra căng thẳng, thường là khi tập thể dục, thường được thực hiện sau STEMI để phát hiện thiếu máu cục bộ còn sót lại. Kiểm tra mức độ căng thẳng cũng cho phép đánh giá khả năng tập thể dục cần thiết cho đơn thuốc tập luyện phục hồi chức năng tim và ở một số bệnh nhân có thể xác định rối loạn nhịp tim. Mặc dù giá trị tiên lượng của xét nghiệm gắng sức đã giảm trong thời đại tái tưới máu, nhưng việc đánh giá như vậy là thực hành tiêu chuẩn ở Hoa Kỳ và bắt buộc bệnh nhân được chuyển đến một chương trình phục hồi chức năng tim. (Xem phần “Phân tầng nguy cơ sau nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên”, phần “Kiểm tra gắng sức”.)

Xét nghiệm gắng sức dự phòng để phát hiện thiếu máu cục bộ còn sót lại thường không được thực hiện ở những bệnh nhân đã trải qua can thiệp mạch vành qua da (PCI ) hoặc phẫu thuật ghép nối động mạch vành và đã được tái thông mạch hoàn toàn (ví dụ, bệnh mạch đơn và PCI thành công). Những bệnh nhân như vậy thường trải qua bài kiểm tra gắng sức vài tuần trở lên sau khi xuất viện như một phần của chương trình phục hồi chức năng tim hoặc để được tư vấn về hoạt động.

Ngược lại, những bệnh nhân đã được tái thông mạch một phần hoặc không tái thông mạch, ngược lại, là những ứng viên cho mức độ thấp kiểm tra căng thẳng trước khi xả, có vẻ là an toàn nếu:

● Bệnh nhân đã được phục hồi chức năng tim tại bệnh viện

● Không có các triệu chứng của HF hoặc đau thắt ngực tái phát

● Điện tâm đồ (ECG) đã ổn định trong 48 đến 72 giờ trước khi kiểm tra bài tập

Không nên thực hiện kiểm tra gắng sức ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực sau nhồi máu không ổn định, mất bù HF, hoặc rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng.

Phương pháp điều trị căng thẳng thích hợp thay đổi tùy theo sở thích của bác sĩ, đặc điểm của bệnh nhân và chuyên môn phòng thí nghiệm địa phương. Điều này được thảo luận chi tiết riêng.

Không thể giải thích chính xácở những bệnh nhân có bất thường điện tâm đồ ban đầu như block nhánh trái, phì đại thất trái với thay đổi sóng ST-T, kích thích thất trước hoặc tạo nhịp thất. Ở những bệnh nhân này, có thể thực hiện siêu âm tim tập thể dục hoặc chụp ảnh tưới máu cơ tim bằng hạt nhân phóng xạ tập thể dục. Căng thẳng dược lý là bắt buộc ở những bệnh nhân không thể tập thể dục, mặc dù các phương thức như vậy cung cấp ít thông tin hơn so với kiểm tra tập thể dục vì chúng không thể đánh giá năng lực chức năng (thuật toán 1). (Xem phần “Lựa chọn phương pháp kiểm tra gắng sức tim tối ưu”.)

Đối với bệnh nhân thiếu máu cục bộ có triệu chứng khi làm xét nghiệm gắng sức sau nhồi máu, chúng tôi đề xuất phương pháp sau:

● Chụp mạch vành sau tái thông mạch máu nếu thích hợp được thực hiện ở những bệnh nhân có bằng chứng không xâm lấn cho thấy có nguy cơ mắc bệnh cơ tim từ trung bình đến lớn. Ví dụ bao gồm thiếu máu cục bộ trong giai đoạn I hoặc II của phác đồ Bruce, phản ứng huyết áp hạ hoặc các triệu chứng tắc nghẽn phổi, hơn 2 mm đoạn ST bị lõm xuống, hoặc các nghiên cứu hình ảnh cho thấy sự liên quan của một phần lớn thành trước hoặc cho thấy nhiều vùng thiếu máu cục bộ.

● Những bệnh nhân chỉ bị thiếu máu cục bộ nhẹ có thể được tiếp tục điều trị y tế một mình nhưng có thể quan trọng là sự ưa thích của bệnh nhân.

Việc quản lý thiếu máu cục bộ thầm lặng được phát hiện trong thử nghiệm gắng sức là tương tự và được thảo luận riêng. (Xem “Thiếu máu cục bộ cơ tim im lặng: Dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng”, phần ‘Tái thông mạch máu’.)

Chống đông máu mãn tính

– Có một số bằng chứng cho thấy việc bắt đầu điều trị bằng warfarin sau STEMI có thể làm giảm tai biến mạch máu não tái phát và có thể giảm tử vong sau NMCT cấp. Thảo luận về các chỉ định chống đông mãn tính sau NMCT được tìm thấy ở những nơi khác. (Xem “Hội chứng mạch vành cấp: Chống đông máu ở bệnh nhân được điều trị nội khoa”.)

Loạn nhịp thất

– Vai trò của máy khử rung tim cấy ghép sau NMCT được thảo luận riêng. (Xem “Phòng ngừa ban đầu đột tử do tim ở bệnh nhân bệnh cơ tim và suy tim có giảm LVEF”.)

Việc xử trí rối loạn nhịp muộn được thảo luận riêng. (Xem “Loạn nhịp thất trong nhồi máu cơ tim cấp: Tỷ lệ mắc, cơ chế và đặc điểm lâm sàng”, phần “Loạn nhịp muộn”.)

Tiêm phòng

– Chúng tôi khuyên bạn nên tiêm phòng cúm và phế cầu như một phần của chương trình phòng ngừa thứ cấp toàn diện ở người lớn bị bệnh mạch vành và các bệnh mạch máu do xơ vữa động mạch khác. Nếu được chỉ định, chúng tôi khuyên bạn nên tiêm phòng những loại này trong thời gian nhập viện vì hội chứng mạch vành cấp tính. (Xem phần “Tiêm phòng phế cầu ở người lớn” và “Tiêm phòng cúm theo mùa ở người lớn”.)

Quay lại các hoạt động

– Điều quan trọng là bệnh nhân phải được tư vấn về việc quay lại các hoạt động trước đó. Đa số bệnh nhân không có triệu chứng sau NMCT cấp không biến chứng có thể trở lại các hoạt động phi vật lý trước đó, bao gồm cả công việc, một cách an toàn trong vòng hai tuần, mặc dù có rất ít dữ liệu.

● Hoạt động thể chất hàng ngày, chẳng hạn như đi bộ, nên được khuyến khích; cường độ hoạt động thể chất có thể được tăng lên tùy theo kế hoạch phục hồi chức năng tim.

● Thời điểm hoạt động tình dục có thể được tiếp tục một cách an toàn phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm cả bệnh nhân hay không đã được kiểm tra lại và, nếu không, nếu có thiếu máu cục bộ khi thử nghiệm gắng sức (bảng 1). Một lưu ý quan trọng là không thể dùng thuốc ức chế phosphodiesterase-5 (sildenafil, vardenafil và tadalafil) trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi dùng nitrat. Những vấn đề này được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem phần “Hoạt động tình dục ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch”.)

● Việc lái xe có thể bắt đầu một tuần sau khi xuất viện nếu bệnh nhân được đánh giá là tuân thủ luật pháp của từng bang.

● Vì máy bay thương mại có áp suất 75 đến 8 feet, việc di chuyển bằng đường hàng không chỉ được thực hiện bởi những bệnh nhân ổn định (không sợ bay) trong vòng hai tuần đầu và sau đó chỉ khi Miễn là họ đi du lịch với bạn đồng hành, hãy mang nitroglycerin ngậm dưới lưỡi và yêu cầu đưa đón sân bay để tránh phải gấp rút. (Xem “Độ cao, di chuyển bằng máy bay và bệnh tim”, phần “Di chuyển bằng máy bay”.)

Đối với những bệnh nhân bị MI phức tạp, nên trì hoãn việc trở lại các hoạt động bình thường trước hai đến ba tuần.

THUỐC CHỮA BỆNH

– Khoảng cáchLiệu pháp y tế te có thể làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố thiếu máu cục bộ tiếp theo và tử vong ở những bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim cấp tính (MI). Ngoài các biện pháp can thiệp được thảo luận trong phần này, thuốc chẹn beta, statin, nitrat và thuốc chẹn kênh canxi có thể hữu ích lâu dài và đã được thảo luận ở trên. (Xem phần ‘Liệu pháp y tế bổ sung’ ở trên.)

Các loại thuốc khi xuất viện phải bao gồm những thuốc quan trọng để giảm nguy cơ, bao gồm thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chẹn beta, statin và có thể là men chuyển angiotensin (ACE ) thuốc ức chế hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB).

Thuốc chống kết tập tiểu cầu

– Trong trường hợp không có chống chỉ định tuyệt đối, aspirin được khuyến cáo vô thời hạn cho tất cả bệnh nhân đã bị NMCT cấp. (Xem “Aspirin để phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch”.)

Điều trị bằng thuốc chẹn thụ thể P2Y 12 được chỉ định ở tất cả bệnh nhân sau NMCT cấp ST chênh lên (STEMI) cho ít nhất một năm, bất kể chiến lược tái tưới máu. Các khuyến nghị cụ thể về thời gian điều trị sau NMCT hoặc đặt stent được tìm thấy ở những nơi khác. (Xem “Thuốc chống kết tập tiểu cầu trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên” và “Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu lâu dài sau khi đặt stent động mạch vành ở bệnh nhân ổn định”, phần ‘Tóm tắt và khuyến nghị’.)

Ức chế angiotensin

– Chúng tôi bắt đầu dùng thuốc ức chế men chuyển ở tất cả bệnh nhân STEMI trước khi xuất viện. Thuốc ức chế men chuyển giúp cải thiện tỷ lệ tử vong trong 3 ngày sau STEMI cấp tính, đặc biệt ở những bệnh nhân bị nhồi máu vùng trước hoặc giảm chức năng thất trái, bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính ổn định. ARB là một giải pháp thay thế cho những bệnh nhân không thể dung nạp thuốc ức chế men chuyển (thường do ho). (Xem “Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể trong nhồi máu cơ tim cấp tính: Khuyến cáo sử dụng”.)

Thuốc đối kháng Aldosterone

– Đối với bệnh nhân STEMI đang dùng thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn beta, và những người có phân suất tống máu thất trái nhỏ hơn hoặc bằng 4% và mắc bệnh HF hoặc đái tháo đường, chúng tôi kê đơn thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid, còn được gọi là thuốc chẹn hoặc thuốc đối kháng aldosterone [3,4]. Liệu pháp nên được bắt đầu trước khi xuất viện, vì lợi ích về tỷ lệ tử vong được nhìn thấy trong vòng 3 ngày [4]. Kali huyết thanh nên được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị. Mặc dù không phổ biến, tăng kali máu đe dọa tính mạng có thể xảy ra do sự kết hợp của ức chế aldosterone, giảm bài tiết aldosterone liên quan đến điều trị thuốc ức chế men chuyển và suy giảm tưới máu thận do HF. Bệnh nhân cao tuổi bị suy thận có nguy cơ mắc bệnh cao nhất. Việc sử dụng các chất đối kháng aldosterone được thảo luận chi tiết ở những nơi khác. (Xem “Liệu pháp dược lý thứ phát trong suy tim có giảm phân suất tống máu (HFrEF) ở người lớn”, phần “Bằng chứng về MRA”.)

Mặc dù phân tích tổng hợp 218 cho thấy lợi ích của việc bổ sung chất đối kháng aldosterone ở những bệnh nhân mắc STEMI mà không bị suy tim và có mức tống máu hơn 4%, chúng tôi tin rằng những hạn chế đáng kể đối với nghiên cứu này khiến chúng tôi không đề xuất liệu pháp này cho những bệnh nhân này [41,42].

RỦI RO ĐIỀU CHỈNH YẾU TỐ

– Điều chỉnh yếu tố nguy cơ bằng cách thay đổi hành vi / lối sống như thay đổi chế độ ăn uống, tăng mức độ hoạt động và ngừng hút thuốc có liên quan đến kết quả tốt hơn sau hội chứng mạch vành cấp (ACS). Bệnh nhân nên được giáo dục tại thời điểm xuất viện và nên chuyển đến một chương trình phục hồi chức năng tim. (Xem “Tổng quan về việc phòng ngừa các biến cố bệnh tim mạch ở những người đã mắc bệnh đã thành lập (phòng ngừa thứ phát) hoặc có nguy cơ cao”, phần ‘Điều chỉnh lối sống’ và ‘Phục hồi chức năng tim’ bên dưới.)

Ngừng hút thuốc

– Ngừng hút thuốc làm giảm nguy cơ tái phát nhồi máu cơ tim (MI). Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 564 bệnh nhân sau nhồi máu, nguy cơ nhồi máu tái phát giảm 5% trong vòng một năm sau khi ngừng hút thuốc và bình thường hóa thành nguy cơ ở người không hút thuốc trong vòng hai năm [43]. (Xem phần “Nguy cơ tim mạch của việc hút thuốc và lợi ích của việc cai thuốc lá”.)

Chúng tôi khuyên bạn nên giáo dục về việc cai thuốc lá trong thời gian nhập viện và chuyển đến chương trình cai thuốc lá hoặc chương trình phục hồi chức năng tim cho bệnh nhân ngoại trú. (Xem “Dược liệu pháp để cai thuốc lá ở người lớn”, phần ‘Nicotine replaliệu pháp xi măng ‘.).

Tuy nhiên, vấn đề liệu có thể bắt đầu thay thế nicotine trong thời gian nằm viện hay không vẫn chưa được nghiên cứu rõ ràng. Tính an toàn của phương pháp này đã được đánh giá trong một phân tích hồi cứu 194 người hút thuốc nhập viện với ACS đã được điều trị thay thế nicotin qua da trong thời gian nhập viện [44]. So với nhóm thuần tập theo xu hướng, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở thời điểm 7 và 3 ngày và sau một năm ở những bệnh nhân bắt đầu thay thế nicotine tại bệnh viện.

Chúng tôi đề nghị thận trọng bắt đầu thay thế nicotine trong thời gian nhập viện vì những bệnh nhân bị ACS mà lợi ích có vẻ cao hơn nguy cơ.

Kiểm soát đường huyết lâu dài – Chúng tôi khuyến nghị HbA1c mục tiêu dưới 7%, phù hợp với mục tiêu điều trị chung cho những bệnh nhân mắc bệnh 2 bệnh tiểu đường. Các bằng chứng hỗ trợ và mục tiêu điều trị được thảo luận riêng. (Xem phần “Kiểm soát đường huyết trong nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân có và không kèm theo đái tháo đường” và “Quản lý ban đầu đường huyết ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường týp 2”, phần ‘Mức độ kiểm soát đường huyết’ và “Tổng quan về phòng ngừa bệnh tim mạch sự kiện ở những người đã có bệnh (phòng ngừa thứ phát) hoặc có nguy cơ cao “.).

Thiazolidinediones đã được sử dụng trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường. Một mối quan tâm đã được nêu ra về việc sử dụng rosiglitazone ở những bệnh nhân bị bệnh tim mạch vành. (Xem “Thiazolidinediones trong điều trị đái tháo đường týp 2”, phần ‘Tác dụng trên tim mạch’.)

Tăng huyết áp

– Tăng huyết áp nên được điều trị ở những bệnh nhân đã bị NMCT. Huyết áp mục tiêu tối ưu và sự lựa chọn thuốc hạ huyết áp ở những bệnh nhân này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem phần “Lựa chọn điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)” và “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp”.)

Chế độ ăn

– Thói quen ăn uống tốt và sử dụng thận trọng chế độ ăn uống có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành. (Xem “Chế độ ăn uống lành mạnh ở người lớn”.)

Tập thể dục

– Sự gia tăng mức độ hoạt động ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch có liên quan đến kết quả tốt hơn. Chủ đề này được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem “Tập thể dục và thể lực trong phòng ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch”.) Cần thực hiện đánh giá khả năng gắng sức tại bệnh viện (giai đoạn I) và sau đó chuyển sang chương trình phục hồi chức năng tim giai đoạn II ngoại trú. (Xem “Phục hồi chức năng tim: Chỉ định, hiệu quả và an toàn ở bệnh nhân bệnh mạch vành”.)

Quản lý căng thẳng

– Các yếu tố căng thẳng tâm lý xã hội có liên quan đến tiên lượng xấu sau NMCT cấp và giảm căng thẳng cảm xúc có thể cải thiện kết quả. (Xem “Các yếu tố tâm lý xã hội trong hội chứng mạch vành cấp”.)

Phục hồi chức năng tim

– Phục hồi chức năng tim đa yếu tố, bao gồm những nỗ lực để giải quyết tất cả các vấn đề trên, có thể mang lại hiệu quả lâu dài đáng kể giảm tử vong toàn bộ và tử vong do tim mạch. Tất cả các bệnh nhân nên được xem xét chuyển đến cơ sở phục hồi chức năng tim. (Xem phần “Phục hồi chức năng tim: Chỉ định, hiệu quả và sự an toàn ở bệnh nhân bệnh tim mạch vành”.)

ĐỀ XUẤT

– Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim không ST chênh lên có mức độ thấp hơn tử vong khi nhập viện so với những người bị nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, nhưng kết quả tương tự hoặc có thể tồi tệ hơn về lâu dài. Chủ đề này được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem phần “Tiên lượng sau nhồi máu cơ tim”.)

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ KHÁC

– Chúng tôi không khuyến nghị liệu pháp tế bào gốc tạo máu hoặc colchicine cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính.

Liệu pháp tế bào gốc tạo máu

– Liệu pháp tế bào gốc tạo máu không liên quan đến việc cải thiện tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu về bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, hầu hết trong số họ bị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI ) [45].

Colchicine

– Colchicine là một loại thuốc chống viêm được chỉ định để điều trị viêm màng ngoài tim hoặc bệnh gút. Viêm là một phần của sinh lý bệnh cơ bản của xơ vữa động mạch và các hội chứng mạch vành cấp tính. (Xem “Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch”, phần “Viêm” và “Viêm màng ngoài tim cấp tính: Điều trị và tiên lượng”, phần “Colchicine” và “Điều trị bùng phát bệnh gút”, phần “CoLiệu pháp lchicine “và” Cơ chế của hội chứng mạch vành cấp tính liên quan đến xơ vữa động mạch “, phần” Viêm và sự tiến triển của mảng xơ vữa “.)

Liệu pháp chống viêm cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tính đã cho thấy một số hứa hẹn nhưng bị hạn chế tác dụng (xem “Protein phản ứng C trong bệnh tim mạch”, phần ‘Kháng thể đơn dòng’). Trong thử nghiệm COLCOT, 4745 bệnh nhân bị MI trong vòng 3 ngày và đang được điều trị y tế tối ưu được phân ngẫu nhiên dùng colchicine .5 mg mỗi ngày hoặc giả dược [46]. Sau thời gian theo dõi trung bình gần hai năm, nguy cơ của tiêu điểm tổng hợp chính (tử vong do nguyên nhân tim mạch, ngừng tim hồi sức, NMCT, choáng hoặc nhập viện khẩn cấp vì đau thắt ngực dẫn đến tái thông mạch vành) thấp hơn ở nhóm colchicine (nguy cơ tỷ lệ .77, KTC 95% .61-.96). Kết quả này chủ yếu do nguy cơ đau thắt ngực và đột quỵ thấp hơn. Các sự kiện bất lợi nhìn chung tương tự nhau trong hai nhóm. Mặc dù kết quả của COLCOT có vẻ đầy hứa hẹn, chúng tôi không điều trị bằng colchicine do không cải thiện được các kết cục khó như tử vong do tim mạch hoặc NMCT và tỷ lệ ngừng điều trị tương đối cao (khoảng 18,5% ở cả hai nhóm).

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI)”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Ngoài những điều cơ bản.” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Đau tim ( Khái niệm cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Hồi phục cơn đau tim (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Thuốc sau cơn đau tim (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Đối phó với giá thuốc cao (Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài chủ đề Khái niệm cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Đau tim (Ngoài kiến ​​thức cơ bản)” và “Giáo dục bệnh nhân: Phục hồi cơn đau tim (Ngoài kiến ​​thức cơ bản)” và “Giáo dục bệnh nhân: Đối phó với giá thuốc cao (Vượt mức cơ bản) “)

TÓM TẮT

– Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI), các can thiệp chẩn đoán và điều trị sớm , chẳng hạn như liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và tái tưới máu khẩn cấp, có liên quan đến cải thiện kết quả sớm. (Xem “Đánh giá ban đầu và xử trí nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại khoa cấp cứu” và “Tổng quan về xử trí cấp tính của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên”.)

Sau khi bệnh nhân đã ổn định và các can thiệp sớm này đã được thực hiện, các can thiệp ngắn hạn và dài hạn khác nhằm cải thiện kết quả cả trong bệnh viện và dài hạn cần được xem xét.

Các can thiệp sau đây có lợi trong phần lớn bệnh nhân mắc STEMI đã trải qua các biện pháp can thiệp sớm:

● Thuốc chẹn beta (xem ‘Thuốc chẹn beta đường uống’ ở trên)

● Dùng kép dài hạn liệu pháp chống kết tập tiểu cầu với aspirin và thuốc chẹn thụ thể P2Y12 (xem phần ‘Thuốc chống kết tập tiểu cầu’ ở trên)

● Statin (cường độ cao) (xem ‘Liệu pháp statin’ ở trên)

● Xử trí tích cực cơn thiếu máu cục bộ cơ tim tái phát hoặc nhồi máu (xem phần ‘Đau ngực tái phát’ ở trên)

● Thuốc ức chế men chuyển angiotensin trong pat bệnh nhân tiểu đường, suy tim, phân suất tống máu thất trái <4% và tăng huyết áp. (Xem phần 'Ức chế Angiotensin' ở trên.)

● Phân tầng nguy cơ dài hạn với đánh giá thất tráichức năng và chụp động mạch vành chẩn đoán hoặc kiểm tra căng thẳng trước khi xuất viện. (Xem phần ‘Phân tầng nguy cơ’ ở trên.)

Các yếu tố nguy cơ chính có thể điều chỉnh được của bệnh mạch vành (hút thuốc, tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu) cần được đánh giá và điều chỉnh khi cần thiết . Một kế hoạch dài hạn để kiểm soát chúng cần được thảo luận với bệnh nhân; Việc giới thiệu đến một chương trình phục hồi chức năng tim cho bệnh nhân ngoại trú là hữu ích cho mục đích này. (Xem ‘Sửa đổi yếu tố rủi ro’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập UpToDate chân thành cảm ơn Tiến sĩ Robert S. Rosenson vì những đóng góp trong quá khứ của ông với tư cách là tác giả cho chủ đề này đánh giá.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here