Tổng quan về xử trí suy tim với giảm phân suất tống máu ở người lớn

0
17

GIỚI THIỆU

– Suy tim (HF) là một hội chứng lâm sàng thường gặp, trong đó các triệu chứng do rối loạn cấu trúc hoặc chức năng của tim làm suy giảm khả năng nạp hoặc tống máu của tâm thất. HF có thể do bệnh của cơ tim, màng ngoài tim, màng trong tim, van tim, mạch hoặc do rối loạn chuyển hóa [1]. HF do rối loạn chức năng thất trái (LV) được phân loại theo phân suất tống máu LV (LVEF) thành HF với giảm phân suất tống máu (với LVEF ≤4%, được gọi là HFrEF; còn được gọi là HF tâm thu), HF với phân suất tống máu bảo tồn ( với LVEF ≥5 phần trăm; được gọi là HFpEF; còn được gọi là HF tâm trương) và HF với phân suất tống máu tầm trung (với LVEF 41 đến 49 phần trăm; được gọi là HFmrEF).

Tổng quan về Quản lý HFrEF mãn tính ở bệnh nhân không mang thai được trình bày ở đây [1-3].

Việc quản lý HF cấp tính, quản lý HF trong thai kỳ và quản lý HFpEF và HFmrEF được thảo luận riêng. (Xem phần “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Những lưu ý chung” và “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Các liệu pháp cụ thể” và “Xử trí suy tim khi mang thai” và “Điều trị và tiên lượng suy tim với phân suất tống máu bảo tồn” và “Điều trị và tiên lượng suy tim với phân suất tống máu tầm trung “.) ((Các) con đường liên quan: Suy tim: Liệu pháp dược lý ban đầu và hiệu chỉnh liều cho suy tim còn bù với giảm phân suất tống máu (HFrEF).)

MỤC TIÊU VÀ CÁCH TIẾP CẬN TỔNG THỂ

– Các mục tiêu của liệu pháp HFrEF là giảm tỷ lệ mắc bệnh (tức là giảm các triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và tình trạng chức năng liên quan đến sức khỏe và giảm tỷ lệ nhập viện) và giảm tử vong.

Quản lý HFrEF bao gồm quản lý nguyên nhân gây ra HF và các tình trạng liên quan, theo dõi, chăm sóc phòng ngừa, điều phối chăm sóc, giáo dục và hỗ trợ để tự quản lý HF (bao gồm điều chỉnh lối sống và hàng ngày theo dõi), liệu pháp dược lý, phục hồi chức năng tim, chăm sóc giảm nhẹ, liệu pháp thiết bị (bao gồm liệu pháp tái đồng bộ tim, máy khử rung tim cấy ghép và hỗ trợ tuần hoàn cơ học [ví dụ: thiết bị hỗ trợ LV]) và cấy ghép tim.

Một số xã hội lớn và các tổ chức đã xuất bản các hướng dẫn về điều trị HF. Chúng bao gồm hướng dẫn 213 American College of Cardiology Foundation / American Heart Association (ACCF / AHA) với 217 cập nhật tập trung [1,3], 217 ACC Expert Consensus Pathway for Optimization of Heart Loss Treatment [4] và 216 của Châu Âu Hướng dẫn của Hội Tim mạch học (ESC) [2]. Với một số trường hợp ngoại lệ, các xã hội này đưa ra các khuyến nghị tương tự về việc điều trị HFrEF. Phương pháp tiếp cận của chúng tôi phù hợp với các nguyên tắc này.

QUẢN LÝ CHUNG

Quản lý các nguyên nhân và các điều kiện liên quan

– Điều trị nên giải quyết nguyên nhân cơ bản (ví dụ, can thiệp cho bệnh mạch vành, can thiệp cho bệnh van có triệu chứng, điều trị các nguyên nhân có thể điều trị được của bệnh cơ tim) và các bệnh lý kèm theo (ví dụ, tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn chức năng tuyến giáp) (bảng 1) [1]. (Xem phần “Xác định căn nguyên và mức độ nghiêm trọng của suy tim hoặc bệnh cơ tim”.)

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

– Xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chủ yếu của HF ở các nước phát triển. Bệnh nhân thiếu máu cơ tim có thể bị HFrEF do một trong hai hoặc cả hai cơ chế: nhồi máu cơ tim trước sau đó là rối loạn chức năng LV và tái tạo; hoặc cơ tim ngủ đông do rối loạn chức năng thiếu máu cục bộ mãn tính nhưng có khả năng hồi phục [5,6]. Ngoài ra, bệnh mạch vành có thể xuất hiện ở bệnh nhân HF do các nguyên nhân khác, và đôi khi có thể bị bỏ qua như một yếu tố góp phần [7]. Vì vậy, bệnh nhân HFrEF nên được đánh giá về sự hiện diện của bệnh mạch vành và điều trị thích hợp được thiết lập, bao gồm liệu pháp dược lý để giảm đau thắt ngực và giảm yếu tố nguy cơ (bao gồm cả liệu pháp lipid) và can thiệp động mạch vành theo chỉ định. (Xem “Hội chứng mạch vành mãn tính: Tổng quan về chăm sóc” và “Tổng quan về việc phòng ngừa các biến cố bệnh tim mạch ở những người đã mắc bệnh (phòng ngừa thứ phát) hoặc có nguy cơ cao”.)

Tái thông mạch bằng phẫu thuật (ngoài liệu pháp y tế) được chỉ định cho những bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ với LVEF ≤35 phần trăm và bệnh mạch vành amencó thể phẫu thuật tái thông mạch máu. Các bằng chứng hiện có không ủng hộ việc tái tạo não thất bằng phẫu thuật đồng thời thường quy. Bệnh nhân có tiền sử lặp lại các đợt rối loạn chức năng LV cấp tính và phù phổi cấp tính cũng nên được đánh giá để đánh giá lợi ích tiềm năng của tái thông mạch (qua da hoặc phẫu thuật). (Xem “Đánh giá cơ tim ngủ đông” và “Tổng quan về xử trí phẫu thuật suy tim” và “Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ: Điều trị và tiên lượng”.)

Bệnh van tim

– Bệnh van tim là một nguyên nhân của HF và cũng là một hiện tượng thứ phát ở nhiều người bị HF. Ví dụ, một số mức độ trào ngược van hai lá và ba lá thứ phát thường xuất hiện ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn nặng, bất kể căn nguyên [8]. Bệnh van tim gây áp lực huyết động lên tâm thất, dẫn đến suy giảm thêm chức năng tim, bất kể bệnh van tim là nguyên phát hay thứ phát. Can thiệp van được chỉ định trên lâm sàng (ví dụ: phẫu thuật thay van động mạch chủ hoặc cấy ghép van động mạch chủ cho bệnh hẹp van động mạch chủ nặng) có thể cải thiện các triệu chứng và cũng có thể cải thiện chức năng tim.

Các chỉ định can thiệp van được thảo luận trong chủ đề bệnh van cụ thể đánh giá. Xử trí tình trạng trào ngược van hai lá thứ phát, bao gồm chỉ định đặt máy xuyên tim hoặc can thiệp phẫu thuật van hai lá, được thảo luận riêng. (Xem phần “Xử trí và tiên lượng trào ngược hai lá mãn tính thứ phát”.)

Bệnh cơ tim

– Ở những bệnh nhân đã được loại trừ bệnh động mạch vành nghiêm trọng, nguyên nhân cụ thể của bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ nên được được tìm kiếm vì liệu pháp cụ thể theo bệnh có sẵn cho một số tình trạng nhất định (ví dụ, bệnh cơ tim do rượu, bệnh cơ tim do loạn nhịp tim, bệnh sarcoidosis tim, amyloidosis tim và chức năng tuyến giáp bất thường) và chẩn đoán có thể thay đổi nguy cơ ước tính của các biến chứng tiềm ẩn (ví dụ, huyết khối tắc mạch) và tiên lượng mong đợi. (Xem phần “Xác định căn nguyên và mức độ nghiêm trọng của suy tim hoặc bệnh cơ tim” và “Bệnh cơ tim do rượu” và “Bệnh cơ tim do rối loạn nhịp tim” và “Xử trí và tiên lượng bệnh sarcoid do tim” và “Điều trị bệnh cơ tim dạng amyloid”.)

Nguyên nhân di truyền của HFrEF nên được xem xét, đặc biệt nếu có tiền sử gia đình gợi ý và có thể dẫn đến tư vấn di truyền cho các thành viên khác trong gia đình. (Xem “Di truyền bệnh cơ tim giãn” và “Bệnh cơ tim giãn gia đình: Tỷ lệ phổ biến, chẩn đoán và điều trị”.)

Tăng huyết áp

– Tăng huyết áp làm tăng tải trọng huyết động lên tâm thất thất bại ở bệnh nhân với HF được thiết lập do bất kỳ căn nguyên nào. Mục tiêu của liệu pháp là kiểm soát huyết áp và giảm hậu tải của LV, do đó cải thiện chức năng tim và giảm sự tiến triển của quá trình tái tạo bệnh lý. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy tim”.)

Đối với bệnh nhân bị HFrEF và tăng huyết áp, liệu pháp hạ huyết áp được ưu tiên là liệu pháp kết hợp tiêu chuẩn với các tác nhân dược lý ban đầu cho HFrEF, bao gồm thuốc lợi tiểu (nếu cần đối với quá tải thể tích), thuốc chẹn hệ thống angiotensin (thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin [ARNI], thuốc ức chế men chuyển [ACE] hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II tác nhân đơn [ARB]) và thuốc chẹn beta. Các tác nhân thứ cấp như chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) và hydralazine cộng với nitrate nên được bổ sung theo chỉ định.

Đối với những bệnh nhân vẫn tăng huyết áp sau khi tối ưu hóa (chuẩn độ đến liều dung nạp tối đa đến mục tiêu) hoặc những người không dung nạp được thuốc, tác nhân thích hợp bao gồm thuốc lợi tiểu quai, nitrat, một số thuốc chẹn kênh canxi chọn lọc mạch máu (ví dụ: amlodipine và felodipine [9]), và hydralazine.

Cần xem xét sự hiện diện của bệnh lý mạch máu ở bệnh nhân HF và tăng huyết áp , đặc biệt ở những người bị HF do thiếu máu cơ tim. Mất bù HF tái diễn không giải thích được và / hoặc phù phổi cấp tốc (khởi phát đột ngột) xảy ra ở một số bệnh nhân tăng huyết áp mạch máu, thường có chức năng tâm thu LV được bảo tồn (bình thường hoặc gần bình thường). Các lựa chọn điều trị bao gồm điều trị bằng thuốc hạ huyết áp và tái thông mạch máu, như được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch hai bên hoặc hẹp đến thận hoạt động đơn độc” và “Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch một bên” và “Điều trịrối loạn sản xơ cơ của động mạch thận “.)

Đái tháo đường

– HFrEF và đái tháo đường (DM) thường liên quan đến nhau. Quản lý HF ở bệnh nhân ĐMTN nói chung là giống nhau như cách quản lý đối với thuốc không dùng thuốc. (Xem “Suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường: Dịch tễ học, sinh lý bệnh và quản lý”, phần ‘Quản lý HF trong DM’.)

Quản lý đường huyết ở người lớn mắc bệnh Bệnh đái tháo đường 2 với HF được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý ban đầu đường huyết ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường týp 2”, phần ‘Liệu pháp dược lý ban đầu’ và “Quản lý tăng đường huyết dai dẳng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2”, phần ‘Của chúng tôi cách tiếp cận ‘.).

Việc quản lý đường huyết ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường týp 1 và HF cũng giống như đối với những người lớn khác có bệnh kèm theo, như được mô tả riêng. (Xem phần “Quản lý đường huyết ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường týp 1 bệnh đái tháo đường “.)

Loạn nhịp tim và hệ thống dẫn truyền bệnh em

– Xử trí loạn nhịp trên thất, loạn nhịp thất, bệnh hệ thống dẫn truyền và nguy cơ đột tử ở bệnh nhân HFrEF được thảo luận riêng.

● Bệnh nhân HFrEF có nguy cơ bị nhịp nhanh trên thất, đặc biệt là rung nhĩ. Ở những bệnh nhân bị HFrEF và nhịp tim nhanh, điều quan trọng là phải loại trừ bệnh cơ tim do loạn nhịp là nguyên nhân tiềm ẩn của rối loạn chức năng tâm thu thất. (Xem phần “Xử trí rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim” và “Bệnh cơ tim do loạn nhịp”.)

● Rối loạn nhịp thất và nguy cơ đột tử do tim (SCD) là thảo luận riêng. (Xem “Loạn nhịp thất: Tổng quan ở bệnh nhân suy tim và bệnh cơ tim” và “Phòng ngừa thứ phát đột tử do tim ở bệnh nhân suy tim và bệnh cơ tim”.)

● Các chỉ định nhịp tim chậm tiêu chuẩn cho áp dụng máy tạo nhịp tim. (Xem “Tổng quan về tạo nhịp tim trong suy tim” và “Liệu pháp tái đồng bộ nhịp tim trong suy tim: Chỉ định”.)

Các bệnh lý liên quan khác

– Xử trí các bệnh lý thường gặp sau đây được thảo luận riêng.

● Thiếu máu (xem phần “Đánh giá và quản lý tình trạng thiếu máu và thiếu sắt ở người lớn bị suy tim”)

● Rối loạn nhịp thở khi ngủ (xem phần “Thở rối loạn giấc ngủ trong suy tim”)

Theo dõi và chăm sóc phòng ngừa – Bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim cần được theo dõi tuần tự để đánh giá tình trạng lâm sàng , hỗ trợ việc tự quản lý HF bao gồm sử dụng thuốc thích hợp, đánh giá đáp ứng với liệu pháp và đánh giá nhu cầu tiềm năng về những thay đổi trong quản lý. Mỗi chuyến thăm cần bao gồm đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày; tình trạng khối lượng và trọng lượng; sử dụng rượu, thuốc lá, ma túy bất hợp pháp, các liệu pháp thay thế và thuốc hóa trị; cũng như chế độ ăn uống và lượng natri.

Đối với những bệnh nhân có thay đổi về tình trạng lâm sàng, đã trải qua hoặc hồi phục sau một biến cố lâm sàng hoặc đã được điều trị có thể thay đổi đáng kể các thông số này, hãy siêu âm tim theo dõi được đề xuất nếu các phát hiện có thể thay đổi phương pháp điều trị để đánh giá cấu trúc và chức năng tim, bao gồm kích thước và chức năng thất trái và phải (bao gồm cả chuyển động thành vùng), kích thước tâm nhĩ và chức năng van tim. (Xem “Các xét nghiệm đánh giá chức năng tâm thu thất trái” và “Siêu âm tim ghi nhận bệnh cơ tim”.)

Vai trò của phép đo peptide natri lợi niệu nối tiếp như một hướng dẫn điều trị HF mãn tính được thảo luận riêng. (Xem “Đo peptit tự nhiên trong suy tim”, phần “HF mãn tính”.)

Chăm sóc phòng ngừa thích hợp bao gồm tiêm phòng phế cầu và tiêm phòng cúm hàng năm [1]. (Xem phần “Tiêm phòng phế cầu ở người lớn” và “Tiêm phòng cúm theo mùa ở người lớn”.)

PHỐI HỢP VÀ THAM KHẢO CHĂM SÓC

– Việc cung cấp dịch vụ chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân HFrEF là rất phức tạp. các thành phần của quản lý và tần suất của các tình trạng đồng thời về tim và không do tim, có thể cần được quản lý bởi nhiều bác sĩ lâm sàng ở nhiều cơ sở chăm sóc và chuyên khoa [4]. Dịch vụ chăm sóc tối ưu bao gồm tăng cường khả năng tự quản lý HF, chuyển tuyến thích hợp và kịp thời cũng như hệ thống chăm sóc thích hợp có thể bao gồm nhóm HF và sự phối hợp chặt chẽ của chăm sóc cứu thương sau khi nhập viện.

HF tự quản lý – Chăm sóc hiệu quả bao gồm pagiáo dục kịp thời và hỗ trợ để thúc đẩy HF tự quản. Tự quản lý HF bao gồm quản lý thuốc, theo dõi hàng ngày các dấu hiệu và triệu chứng (bao gồm theo dõi cân nặng hàng ngày để phát hiện tích tụ chất lỏng) và điều chỉnh lối sống. Thay đổi lối sống chủ yếu dựa trên các nghiên cứu quan sát và cơ sở lý luận về sinh lý học, vì đã có rất ít thử nghiệm ngẫu nhiên:

● Bỏ hút thuốc. (Xem “Tổng quan về quản lý cai thuốc lá ở người lớn”.)

● Hạn chế hoặc kiêng uống rượu, bao gồm cả việc sử dụng các nhóm hỗ trợ như Người nghiện rượu ẩn danh và tránh sử dụng ma túy bất hợp pháp (ví dụ: cocaine). (Xem phần “Bệnh cơ tim do rượu” và “Cách tiếp cận để điều trị chứng rối loạn do sử dụng rượu”.)

● Dựa trên ý kiến ​​chuyên gia và bằng chứng hạn chế, chúng tôi khuyên bệnh nhân HF hạn chế ăn natri đến 3 g / ngày. Mức độ hạn chế natri này có thể đủ cho hầu hết bệnh nhân bị HF. Một lượng natri hạn chế hơn là không thực tế đối với nhiều bệnh nhân và có ít bằng chứng cho thấy việc ăn nhiều hạn chế hơn có thể gây hại. Hướng dẫn 213 ACC / AHA HF đề xuất hạn chế natri ở một mức độ nào đó (ví dụ: <3 g / ngày) ở bệnh nhân HF có triệu chứng [11]. Hướng dẫn 216 ESC HF đề nghị tránh ăn quá nhiều muối (> 6 g / ngày) [2]. (Xem phần “Tự kiểm soát suy tim”, phần “Hạn chế natri”.)

● Chúng tôi khuyên chỉ nên uống hạn chế chất lỏng (ví dụ: 1,5 đến 2 L / ngày) trong bệnh nhân bị HF khó điều trị (giai đoạn D, hạng IV) hoặc hạ natri máu có triệu chứng hoặc nghiêm trọng (natri huyết thanh <12 meq / L) [11]. (Xem "Tự quản lý suy tim", phần "Hạn chế dịch" và "Hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim", phần "Điều trị" và "Tổng quan về điều trị hạ natri máu ở người lớn", phần "Hạn chế dịch". )

● Tránh béo phì. (Xem phần “Béo phì ở người lớn: Tổng quan về quản lý”.)

Các chiến lược tự quản lý HF được thảo luận riêng. (Xem phần “Tự quản lý suy tim”.)

Khi nào cần chuyển tuyến

– Chuyển tuyến kịp thời được chỉ định ở những bệnh nhân có yếu tố kích thích chuyển tuyến, chẳng hạn như các triệu chứng dai dẳng hoặc xấu đi của HF hoặc hạ huyết áp có triệu chứng. Các chỉ định phổ biến cho việc chuyển tuyến được nêu trong bảng (bảng 2).

Các chiến lược dựa trên hệ thống – Cách tiếp cận dựa trên nhóm có thể hỗ trợ việc quản lý HF phức tạp [12]. Bệnh nhân HF có nguy cơ nhập viện cao nên được chuyển đến một chương trình quản lý bệnh đa mô thức, nếu có. Quản lý bệnh HF là một khuôn khổ đa ngành để chăm sóc bệnh nhân HF, bao gồm lập kế hoạch xuất viện, giáo dục bệnh nhân và đánh giá bệnh nhân ngoại trú thường xuyên. Các chương trình hỗ trợ toàn diện cho bệnh nhân ngoại trú và nội trú có thể giảm tỷ lệ nhập viện nhưng các cách tiếp cận ít toàn diện hơn dường như kém hiệu quả hơn. (Xem “Các chiến lược dựa trên hệ thống để giảm nhập viện ở bệnh nhân suy tim”.)

Chăm sóc giảm nhẹ

– Chăm sóc giảm nhẹ là một phương pháp tiếp cận liên ngành tập trung vào việc cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân và gia đình của họ thông qua giao tiếp, làm rõ các mục tiêu chăm sóc, chia sẻ ra quyết định, phối hợp chăm sóc và lập kế hoạch chăm sóc trước. Vai trò của chăm sóc giảm nhẹ đối với HF là quan trọng nhất đối với bệnh nhân mắc bệnh tiến triển và bao gồm chăm sóc bởi các chuyên gia chăm sóc giảm nhẹ. Theo nghĩa rộng hơn, chăm sóc giảm nhẹ có một vai trò trong các giai đoạn của HF với chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân, với các giai đoạn trước của HF thường do các bác sĩ lâm sàng chăm sóc không giảm nhẹ cung cấp. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn nặng: Chỉ định và hệ thống chăm sóc” và “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn nặng: Hỗ trợ quyết định, kiểm soát triệu chứng và hỗ trợ tâm lý xã hội”.)

ĐIỀU TRỊ DƯỢC ĐỘNG HỌC

– Mục tiêu của liệu pháp dược lý của HFrEF là cải thiện các triệu chứng (bao gồm cả nguy cơ nhập viện), làm chậm hoặc đảo ngược sự suy giảm chức năng cơ tim và giảm tỷ lệ tử vong (bảng 3) [1,2,13]:

● Việc cải thiện các triệu chứng có thể đạt được nhờ thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin (thuốc ức chế men chuyển [ACE], thuốc chẹn thụ thể angiotensin II đơn chất [ARB] hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin [ ARNI]), dapagliflozin (chất ức chế đồng chuyển hóa natri-glucose 2 [SGLT2]), hydralazine cộng với nitrat, digoxin và chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA).

● Kéo dài thời gian cho bệnh nhân sự sống sót đã được ghi nhận với beta blocker, Thuốc ức chế men chuyển (tương tự như ARB đơn chất), ARNI, dapagliflozin (một chất ức chế SGLT2), hydralazine cộng với nitrat, và MRA. Bằng chứng hạn chế về lợi ích sống còn có sẵn cho liệu pháp lợi tiểu.

Liệu pháp dược lý của HFrEF bao gồm liệu pháp ban đầu cho tất cả bệnh nhân cũng như liệu pháp thứ cấp được chỉ định cho những bệnh nhân được chọn, như mô tả bên dưới ( xem ‘Liệu pháp ban đầu’ bên dưới và ‘Liệu pháp phụ’ bên dưới). Lợi ích của việc sử dụng kết hợp tất cả các liệu pháp được chỉ định được gợi ý bằng phân tích dữ liệu từ ba thử nghiệm ngẫu nhiên (PARADIGM-HF, so sánh ARNI với chất ức chế ACE; EMPHASIS-HF, so sánh eplerenone MRA với giả dược; và DAPA-HF, so sánh dapagliflozin với giả dược) [14]. Lợi ích điều trị tổng hợp được ước tính của một phác đồ toàn diện hơn (bao gồm ARNI, MRA và chất ức chế SGLT2, và thuốc chẹn beta) về cơ bản lớn hơn một chế độ giới hạn ở các tác nhân được sử dụng phổ biến nhất (thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB đơn thuốc cộng với thuốc chẹn beta) , bao gồm giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim (tỷ số nguy cơ [HR] .32, 95% CI .24-.43), và tử vong do mọi nguyên nhân (HR .53, 95% CI .4-.7). Phân tích này không đánh giá tác động của chi phí hoặc sự tuân thủ trong điều kiện lâm sàng.

Ngoài ra, tất cả các loại thuốc và chất bổ sung khác mà bệnh nhân đang dùng phải được xem xét và những loại có thể góp phần vào HF (ví dụ: Nên tránh dùng thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống loạn nhịp tim, thuốc chẹn kênh canxi, thiazolidinedione). (Xem phần “Thuốc nên tránh hoặc sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy tim”.)

Việc điều trị HFrEF trong thai kỳ cần chú ý đến những lo ngại cụ thể về ảnh hưởng của thuốc đối với thai nhi và người mẹ, và được thảo luận riêng. (Xem phần “Xử trí suy tim khi mang thai”.)

Liệu pháp ban đầu

– Liệu pháp dược lý ban đầu của HFrEF bao gồm sự kết hợp của liệu pháp lợi tiểu (khi cần điều trị quá tải thể tích), chất ức chế hệ thống renin-angiotensin (ARNI, thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB tác nhân đơn lẻ) và thuốc chẹn beta. Sự kết hợp của hydralazine với nitrat chỉ là sự thay thế cho thuốc chẹn hệ thống angiotensin nếu cả thuốc ức chế men chuyển, ARNI hoặc ARB đơn chất đều không được dung nạp. Vì vậy, mỗi bệnh nhân bị HFrEF nói chung nên dùng kết hợp ba loại dược lý. (Xem phần “Liệu pháp dược lý ban đầu khi suy tim có giảm phân suất tống máu ở người lớn”.) ((Các) con đường liên quan: Suy tim: Liệu pháp dược lý ban đầu và chuẩn độ liều cho suy tim còn bù với giảm phân suất tống máu (HFrEF).)

Liệu pháp thứ cấp

– Các tác nhân dược lý thứ cấp được sử dụng cho một số bệnh nhân bị HFrEF được chọn; những tác nhân này bao gồm chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid, ivabradine, dapagliflozin, hydralazine cộng với nitrate (ngoài liệu pháp ban đầu bằng thuốc chẹn hệ thống angiotensin hoặc hydralazine cộng với nitrate), và digoxin. Mỗi bệnh nhân HFrEF có thể có chỉ định cho không, một hoặc nhiều tác nhân phụ này. (Xem “Liệu pháp dược lý thứ phát trong suy tim có giảm phân suất tống máu (HFrEF) ở người lớn”.) ((Các) Lộ trình liên quan: Suy tim: Liệu pháp dược lý thứ cấp ở người lớn bị suy tim mãn tính còn bù với giảm phân suất tống máu (HFrEF).)

Liệu pháp chống huyết khối

– Đối với bệnh nhân nhịp xoang có rối loạn chức năng tâm thu LV (có hoặc không có HF) mà không có huyết khối LV cấp tính, bệnh mạch vành hoặc các chỉ định điều trị chống huyết khối khác, chúng tôi khuyên bạn nên không dùng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu hoặc chống đông máu. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân HFrEF có chỉ định điều trị chống kết tập tiểu cầu hoặc chống đông máu. Những vấn đề này được thảo luận riêng. (Xem phần “Liệu pháp chống huyết khối ở bệnh nhân suy tim”.)

Statin

– Việc sử dụng liệu pháp statin ở bệnh nhân HF được thảo luận riêng. (Xem “Liệu pháp statin ở bệnh nhân suy tim”.)

Dầu cá

– Chúng tôi không sử dụng thường xuyên việc bổ sung axit béo không bão hòa đa n-3 (PUFA) ở bệnh nhân HFrEF như một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy lợi ích tối thiểu hoặc không có [15]. Trong khi các tác dụng phụ của n-3 PUFA thường nhẹ (ví dụ, buồn nôn hoặc vị tanh sau khi uống), các viên thuốc bổ sung làm tăng sự phức tạp của việc chăm sóc. Đối với những bệnh nhân bị HFrEF hỏi về việc sử dụng dầu cá, chúng tôi thảo luận về lợi ích và rủi ro có thể có và chúng tôi nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tiếp tục tối ưu ban đầuvà liệu pháp dược lý thứ cấp cho HFrEF (như được mô tả ở trên) nếu thêm n-3 PUFA.

Thử nghiệm GISSI-HF đã thu nhận 746 bệnh nhân với Hội tim mạch New York (NYHA) loại II đến IV HF (91 phần trăm với HFrEF), những người được chỉ định ngẫu nhiên nhận 1 g / ngày n-3 PUFA (với 85 đến 882 mg axit eicosapentaenoic [EPA] và axit docosahexaenoic [DHA] dưới dạng este etylic theo tỷ lệ 1: 1,2) hoặc giả dược [15] . Có những lợi ích nhỏ nhưng không có ý nghĩa thống kê trong phân tích chưa điều chỉnh, có ý nghĩa ở đường biên sau khi điều chỉnh các yếu tố không cân bằng ở thời điểm ban đầu. Sau thời gian theo dõi trung bình 3,9 năm, tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân được điều trị bằng PUFA n-3 thấp hơn một chút (27 so với 29%; nhịp tim không điều chỉnh .93, KTC 95,5% .852-1,21; nhịp tim điều chỉnh .91, 95,5% CI .833-.998). Tỷ lệ nhập viện vì bệnh tim mạch hoặc tử vong cũng giảm nhẹ ở nhóm PUFA (57 so với 59%; nhịp tim chưa điều chỉnh .94, KTC 99% .869-1.22; nhịp tim điều chỉnh .92, KTC 99% .849-.999) .

Vai trò của dầu cá đối với tăng triglycerid máu và phòng ngừa bệnh tim mạch vành và các biến cố bệnh tim mạch khác được thảo luận riêng. (Xem “Tăng triglycerid máu”, phần “Axit béo omega-3 biển” và “Quản lý lipid bằng chế độ ăn uống hoặc thực phẩm chức năng” và “Tổng quan về phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch”, phần “Dầu cá” và “Tổng quan về phòng ngừa các biến cố bệnh tim mạch ở những người đã mắc bệnh đã thành lập (phòng ngừa thứ phát) hoặc có nguy cơ cao “.)

PHỤC HỒI TIM MẠCH

– Đối với bệnh nhân ổn định thuộc Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA) loại II đến III HF (bảng 4), chúng tôi khuyên bạn nên chuyển đến một chương trình phục hồi chức năng tim. Tác dụng có lợi của việc tập thể dục được nhìn thấy với mức độ tập luyện cao hay thấp và rõ ràng sớm nhất là ba tuần sau khi tập luyện. Hiện tại không có đủ dữ liệu để khuyến nghị phục hồi chức năng tim cho bệnh nhân HF tiến triển. (Xem “Phục hồi chức năng tim ở bệnh nhân suy tim” và “Các chương trình phục hồi chức năng tim”.)

THIẾT BỊ ĐIỀU TRỊ

– Các thiết bị được khuyên dùng cho một số bệnh nhân bị HF bao gồm những thiết bị sau:

● Máy khử rung tim (ICD) cấy ghép để ngăn ngừa SCD sơ cấp hoặc thứ phát. Các tiêu chí để cấy ICD được thảo luận riêng. (Xem “Phòng ngừa thứ phát đột tử do tim ở bệnh nhân suy tim và bệnh cơ tim” và “Phòng ngừa lần thứ phát đột tử do tim ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim và suy tim với LVEF giảm”.)

● Liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT) với tạo nhịp hai thất được chỉ định ở những bệnh nhân HFrEF được chọn có thời gian QRS kéo dài. Hầu hết các bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí để cấy ghép CRT cũng là những ứng viên cho ICD và nhận một thiết bị kết hợp. Tiêu chí sử dụng CRT được thảo luận riêng. (Xem “Liệu pháp tái đồng bộ nhịp tim trong suy tim: Chỉ định”.)

Vai trò của hỗ trợ tuần hoàn cơ học được thảo luận riêng. (Xem phần “Hỗ trợ tuần hoàn cơ học trung bình và dài hạn” và “Thực hành quản lý các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học dài hạn”.)

CHĂM SÓC NÂNG CAO

– Bệnh nhân mắc bệnh HF chịu lửa mặc dù liệu pháp tối ưu yêu cầu chăm sóc nâng cao có thể bao gồm các thành phần sau. Những bệnh nhân này thường phải nhập viện kéo dài nhiều lần để xử trí tích cực. (Xem phần “Xử trí suy tim chịu lửa với giảm phân suất tống máu”.)

● Đối với những bệnh nhân bị HF khó chữa mặc dù đã tối ưu hóa liệu pháp dược lý ban đầu kết hợp với các liệu pháp thứ cấp thích hợp, vai trò của liệu pháp giãn mạch tĩnh mạch và thuốc thắt tĩnh mạch sẽ được thảo luận riêng biệt. (Xem “Xử trí suy tim chịu lửa với giảm phân suất tống máu”, phần “Liệu pháp giãn mạch tĩnh mạch” và “Xử trí suy tim chịu lửa có giảm phân suất tống máu”, phần ‘Thuốc giãn mạch tĩnh mạch’.)

● Chăm sóc giảm nhẹ đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân HF giai đoạn nặng để hỗ trợ thảo luận về mục tiêu điều trị, cùng ra quyết định (đặc biệt đối với các lựa chọn điều trị phức tạp như ICD, hỗ trợ tuần hoàn cơ học và cấy ghép tim) và hỗ trợ quản lý triệu chứng. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn nặng: Chỉ định và hệ thống chăm sóc” và “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn nặng: Hỗ trợ quyết định, kiểm soát triệu chứng và hỗ trợ tâm lý xã hội”.)

● The roMức độ hỗ trợ tuần hoàn cơ học trung bình đến dài hạn (bao gồm cả thiết bị hỗ trợ LV) được thảo luận riêng. (Xem “Hỗ trợ tuần hoàn cơ học trung gian và dài hạn” và “Thực hành quản lý các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học dài hạn”.)

● Các chỉ định ghép tim được thảo luận riêng . (Xem phần “Ghép tim ở người lớn: Chỉ định và chống chỉ định”.)

Việc quản lý HF chịu lửa và các lựa chọn điều trị tiềm năng được thảo luận riêng. (Xem phần “Xử trí suy tim chịu lửa có giảm phân suất tống máu” và “Ghép tim ở người lớn: Chỉ định và chống chỉ định” và “Hỗ trợ tuần hoàn cơ học trung gian và dài hạn” và “Thực hành quản lý thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học dài hạn” và “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn nặng: Chỉ định và hệ thống chăm sóc”.)

LIÊN KẾT DÒNG HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn xung quanh thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Suy tim ở người lớn”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản . ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Suy tim ( Khái niệm cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Thuốc điều trị suy tim với giảm phân suất tống máu (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Đối phó với giá thuốc cao (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Suy tim và rung nhĩ (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Suy tim với giảm phân suất tống máu (Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Suy tim (Kiến thức cơ bản)) “và” Giáo dục bệnh nhân: Đối phó với giá thuốc cao (Vượt quá Cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Mục tiêu của quản lý suy tim với giảm phân suất tống máu (HFrEF) là giảm tỷ lệ mắc bệnh (bao gồm giảm các triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và tình trạng chức năng liên quan đến sức khỏe, và giảm nguy cơ nhập viện. zation), và để giảm tỷ lệ tử vong. (Xem ‘Mục tiêu và phương pháp tiếp cận tổng thể’ ở trên.)

● Quản lý HFrEF bao gồm quản lý nguyên nhân của HF và các tình trạng liên quan, theo dõi, chăm sóc phòng ngừa, điều phối chăm sóc, bản thân HF -quản lý (bao gồm điều chỉnh lối sống và theo dõi hàng ngày), liệu pháp dược lý, phục hồi chức năng tim, chăm sóc giảm nhẹ, liệu pháp thiết bị (bao gồm liệu pháp tái đồng bộ tim, máy khử rung tim cấy ghép và hỗ trợ tuần hoàn cơ học [ví dụ: thiết bị trợ giúp tâm thất trái]) và cấy ghép tim . (Xem ‘Mục tiêu và phương pháp tiếp cận tổng thể’ ở trên.)

● Bệnh nhân bị HF yêu cầu tái khám hàng loạt để đánh giá tình trạng lâm sàng, hỗ trợ tự quản lý HF bao gồm sử dụng thuốc phù hợp, đánh giá phản ứng với liệu pháp, và đánh giá nhu cầu tiềm năng về những thay đổi trong quản lý. (Xem phần ‘Theo dõi và chăm sóc phòng ngừa’ ở trên.)

● Điều phối chăm sóc và giới thiệu

• HF tự quản lý bao gồm quản lý thuốc, theo dõi hàng ngày các dấu hiệu và triệu chứng (bao gồm theo dõi cân nặng hàng ngày để phát hiện tích tụ chất lỏng) và điều chỉnh lối sống. (Xem phần ‘Tự quản lý HF’ ở trên.)

• Chuyển tuyến kịp thời được chỉ định ở những bệnh nhân có yếu tố kích thích chuyển tuyến, chẳng hạn như các triệu chứng dai dẳng hoặc xấu đi của HF hoặc hạ huyết áp có triệu chứng ( ban 2). (Xem phần “Khi nào cần tham khảo” ở trên.)

• Phương pháp dựa trên nhóm có thể hỗ trợ việc quản lý HF phức tạp. Kiên nhẫnNhững người bị HF có nguy cơ nhập viện cao nên được chuyển đến một chương trình quản lý bệnh đa mô thức, nếu có. (Xem ‘Chiến lược dựa trên hệ thống’ ở trên.)

● Liệu pháp dược lý của HFrEF bao gồm liệu pháp kết hợp ban đầu cho tất cả bệnh nhân (nói chung là liệu pháp lợi tiểu, thuốc chẹn hệ thống angiotensin [an angiotensin thuốc ức chế thụ thể-neprilysin, thuốc ức chế men chuyển, hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin đơn tác nhân] và thuốc chẹn beta), và liệu pháp thứ cấp nếu cần cho những bệnh nhân được chọn. (Xem phần “Liệu pháp ban đầu” ở trên và “Liệu pháp thứ cấp” ở trên.)

● Bệnh nhân mắc bệnh HF khó chữa mặc dù liệu pháp tối ưu cần được chăm sóc nâng cao, có thể bao gồm liệu pháp giãn mạch tĩnh mạch và thuốc thắt tĩnh mạch, chăm sóc chuyên khoa giảm nhẹ, hỗ trợ tuần hoàn cơ học (bao gồm thiết bị trợ giúp thất trái) và cấy ghép tim. (Xem phần “Xử trí suy tim chịu đựng với giảm phân suất tống máu”.)

● Chăm sóc giảm nhẹ đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân HF giai đoạn nặng để hỗ trợ thảo luận về mục tiêu điều trị, chia sẻ ra quyết định (đặc biệt đối với các lựa chọn điều trị phức tạp như máy khử rung tim cấy ghép, hỗ trợ tuần hoàn cơ học và cấy ghép tim) và để hỗ trợ quản lý triệu chứng. (Xem phần “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn nặng: Chỉ định và hệ thống chăm sóc” và “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn nặng: Hỗ trợ quyết định, kiểm soát triệu chứng và hỗ trợ tâm lý xã hội”.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here