Trình bày lâm sàng, đánh giá chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm ở người lớn

0
30

GIỚI THIỆU

– Tắc nghẽn đường thở trung tâm (CAO) là một tình trạng có thể đe dọa tính mạng có thể do một số quá trình ác tính và không ác tính. Một ngưỡng nghi ngờ thấp đối với CAO là rất quan trọng để có thể nhận biết và quản lý kịp thời. Chẩn đoán và cách tiếp cận chung đối với CAO sẽ được xem xét ở đây. Các phương thức quản lý nội soi phế quản cụ thể được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Liệu pháp nội phế quản” và “Laser nội soi phế quản trong quản lý bệnh đường thở ở người lớn” và “Đông máu argon qua nội soi phế quản trong quản lý bệnh đường thở ở người lớn” và “Liệu pháp quang động nội phế quản trong quản lý bệnh đường thở ở người lớn” và ” Cryotechniques nội soi phế quản ở người lớn “.)

ĐỊNH NGHĨA

● Tắc nghẽn đường thở trung tâm – Tắc nghẽn đường thở trung tâm (CAO) đề cập đến sự tắc nghẽn của dòng khí trong khí quản và phế quản thân (hình 1).

● Tắc nghẽn đường thở trên – Tắc nghẽn đường hô hấp trên (UAO) đề cập đến sự tắc nghẽn của dòng chảy ở phần đường thở kéo dài từ miệng qua chiều dài của khí quản và do đó cũng bao gồm cả vòm họng và thanh quản (hình 2). Nó không được thảo luận trong chủ đề này, mặc dù một số tình trạng liên quan đến vùng này của đường thở cũng có thể liên quan đến khí quản gần (ví dụ: ung thư thanh quản, thực quản hoặc vòm họng), như vậy CAO và UAO có thể cùng tồn tại. (Xem “Vòng lặp lưu lượng”, phần ‘Vòng lặp cảm hứng bất thường’.).

● Tắc nghẽn đường thở dưới – Tắc nghẽn dòng khí do các bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính bao gồm hen suyễn, giãn phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) liên quan đến các phế quản nhỏ hơn ở đường thở dưới xa phế quản thân và thường không liên quan đến CAO hoặc UAO.

DỊCH TỄ HỌC

– Tắc nghẽn đường thở biến chứng khoảng 2 đến 3 phần trăm bệnh nhân ung thư phổi (ví dụ: khó thở, xẹp phổi) mặc dù không phải tất cả các trường hợp được báo cáo có liên quan đến tắc nghẽn đường thở trung tâm (CAO) [1].

Tương tự như vậy, vì tỷ lệ mắc các bệnh như viêm khí quản, và hẹp khí quản trong dân số nói chung là không rõ, tỷ lệ mắc CAO do những bệnh này và các tình trạng lành tính khác gây ra CAO cũng không được biết.

NGHIÊN CỨU VÀ SINH LÝ THƯỜNG GẶP

Căn nguyên

– Tắc nghẽn đường thở trung tâm (CAO) có nhiều căn nguyên, trong đó có bệnh lý ác tính đường thở (thường là ung thư phổi không tế bào nhỏ [NSCLC]) là phổ biến nhất.

Trong khi các nguyên nhân của CAO thường được phân loại là ác tính và không ác tính (bảng 1), một số chuyên gia phân loại theo vị trí (nội tại hoặc CAO bên ngoài; ví dụ: ung thư trong hoặc ngoài tủy), hoặc tùy theo bản chất của tắc nghẽn (động hoặc cố định; ví dụ, bệnh keo khí quản hoặc hẹp khí quản, tương ứng).

U ác tính

– Ung thư phổi nguyên phát là nguyên nhân phổ biến nhất của CAO. Mặc dù ung thư phổi tế bào vảy thường ảnh hưởng đến các đường hô hấp chính hơn ung thư biểu mô tuyến, cả hai dạng NSCLC đều có thể xuất hiện với CAO [2,3]. Tắc nghẽn đường thở xảy ra do sự chèn ép trực tiếp hoặc kéo dài từ một khối u nhu mô vào lòng đường thở, hoặc do sự tham gia trực tiếp hoặc di căn của đường thở bởi khối u. (Xem phần “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ, bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của ung thư phổi”.)

Các khối u nguyên phát của đường thở, ngoại trừ ung thư phổi (ví dụ: ung thư biểu mô tuyến adenoid, ung thư biểu mô) và bệnh di căn từ các khối u ở xa (ví dụ, vú, đại trực tràng, thận, tuyến giáp) là những nguyên nhân ít phổ biến hơn của CAO ác tính. Tương tự, có thể xảy ra xâm lấn trực tiếp hoặc chèn ép bên ngoài từ các khối u lân cận về mặt giải phẫu bao gồm khối u thanh quản, vòm họng hoặc thực quản, cũng như có thể xảy ra tắc nghẽn bên ngoài từ khối u trung thất hoặc bệnh hạch.

Không ác tính

– Các tình trạng phổ biến liên quan đến CAO không ác tính là chọc hút dị vật và nhuyễn khí quản, cũng như tắc nghẽn khí quản do đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản hoặc tắc ống nối sau ghép phổi. (Xem “Dị vật đường thở ở người lớn”, phần “Sinh bệnh học” và “Bệnh nhuyễn thể khí quản và bệnh keo khí quản ở người lớn”, phần “Phân loại” và “Tổng quan về mở khí quản”, phần “Biến chứng” và “Biến chứng không lây nhiễm sau ghép phổi”, phần ‘Các biến chứng thông hơi đường thở’ và “Các biến chứng của the đặt ống nội khí quản sau khi đặt ban đầu: Phòng ngừa và xử trí ở bệnh nhân chăm sóc đặc biệt người lớn “, phần ‘Hẹp khí quản’.)

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm các khối u không ác tính của đường thở như u nhú đường thở [4] và Hamartomas nội phế quản [5], vòng mạch máu (ví dụ, vòm động mạch chủ đôi có thể gây chèn ép từ bên ngoài hoặc u xơ cứng) [6], nhiễm trùng nội phế quản (ví dụ: bệnh lao, bệnh histoplasmosis) [7], u thanh quản [8], tụ máu đường thở do chấn thương hoặc các bệnh lý viêm [9] và viêm trung thất do xơ hóa. (Xem “U hạt trung thất và viêm trung thất do xơ hóa”, phần ‘Viêm trung thất xơ hóa’.)

Cơ chế bệnh sinh

– Các cơ chế làm cơ sở cho CAO khác nhau với căn nguyên và bao gồm:

● Tổn thương nội mạc do chèn ép từ bên trong hoặc bên ngoài từ các khối u lành tính hoặc ác tính

● Mô hạt nội phế quản hoặc lắng đọng canxi do chấn thương, viêm hoặc nhiễm trùng

● Thành đường thở mỏng hoặc sụp đổ rối loạn sụn hoặc nhuyễn khí quản

● Phù nề thành đường thở do viêm, nhiễm trùng và chảy máu

Những quá trình di truyền bệnh này có thể dẫn đến tắc nghẽn cố định hoặc thay đổi. Ví dụ, CAO từ hầu hết các khối u là do sự cản trở cơ học đối với luồng không khí (tức là sự cản trở cố định trong quá trình hứng và thở ra). Ngược lại, bệnh keo khí quản dẫn đến tắc nghẽn dòng khí động (thường là tắc nghẽn khi thở ra) (hình 4B và hình 3). Các loại tắc nghẽn này biểu hiện khác nhau trên vòng lặp thể tích dòng chảy được ghi lại trong quá trình kiểm tra chức năng phổi, các chi tiết của chúng được thảo luận riêng. (Xem “Vòng lặp lưu lượng-thể tích”, phần “Vòng lặp cảm hứng bất thường”.)

Một số trường hợp CAO là đa yếu tố. Ví dụ, những bệnh nhân bị CAO sau ghép phổi có thể bị cả hai chứng hẹp (do thiếu máu cục bộ nối, nhiễm trùng, hoại tử, hình thành mô hạt dư thừa) và bệnh keo khí quản. Một ví dụ khác, những bệnh nhân có đường thở nhân tạo dài ngày có nguy cơ cao mắc chứng hẹp thanh quản hoặc hẹp khí quản cũng như chứng nhuyễn khí quản. (Xem “Bệnh nhuyễn khí quản và nhuyễn phế quản ở người lớn”, phần “Phân loại” và “Tổng quan về mở khí quản”, phần “Các biến chứng” và “Các biến chứng không lây nhiễm sau ghép phổi”, phần “Các biến chứng nối ống dẫn khí” và “Các biến chứng của ống nội khí quản sau vị trí ban đầu: Phòng ngừa và xử trí ở bệnh nhân ở khoa chăm sóc đặc biệt người lớn “, phần ‘Hẹp khí quản’.)

TRÌNH BÀY LÂM SÀNG

– Nên nghi ngờ tắc nghẽn đường thở trung tâm (CAO) trong bệnh nhân có nguy cơ bị tắc nghẽn dòng khí (ví dụ, ung thư phổi, đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản kéo dài). Các triệu chứng biểu hiện không đặc hiệu và có thể bán cấp tính hoặc cấp tính. Các biểu hiện lâm sàng thường phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn âm đạo, cũng như vị trí và thời gian mà tắc nghẽn đã xuất hiện. Các đặc điểm chung bao gồm khó thở, ho, ho ra máu và thở khò khè. Ngược lại, biểu hiện thở máy cấp tính và suy hô hấp ở một bệnh nhân có nguy cơ là những dấu hiệu đáng lo ngại của CAO cần được đánh giá chẩn đoán và can thiệp điều trị ngay lập tức. Trong khi khó thở khi gắng sức thường cho thấy lòng khí quản <8 mm, stridor phát triển khi lòng khí quản <5 mm và do đó nên được coi là một biểu hiện đe dọa tính mạng. Những bệnh nhân có biểu hiện cấp tính thường được chẩn đoán không chính xác là mắc bệnh hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc viêm phổi, góp phần làm chậm quá trình nhận biết và điều trị.

Bệnh sử và khám

– Bệnh nhân CAO thường xuất hiện trong vài tuần đến vài tháng (bán cấp tính) nhưng trong một số trường hợp, có thể xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ).

Thể cấp tính – Bệnh nhân bị tắc nghẽn nhẹ thường không có triệu chứng vì hạn chế luồng khí ở mức độ nhẹ. Các triệu chứng và dấu hiệu phát triển khi suy giảm luồng khí đạt đến ngưỡng thông khí quan trọng (tức là khi gắng sức hoặc tăng nhu cầu thông khí do viêm phổi sau tắc nghẽn). Các đặc điểm chung bao gồm khó thở, ho, ho ra máu và thở khò khè, không có dấu hiệu nào trong số đó là chẩn đoán CAO vì chúng có thể là do rối loạn cơ bản ngay cả khi CAO không có.

Bệnh nhân cũng có thể có các dấu hiệu và triệu chứng bổ sung của rối loạn cơ bản. Ví dụ:

● Bệnh nhân ung thư cũng có thểxuất hiện với các triệu chứng hiến pháp (ví dụ, sụt cân), khàn giọng hoặc ho ra máu (ung thư thanh quản hoặc phổi), khó nuốt (ung thư thực quản) và đau ngực. (Xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ, bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của ung thư phổi”, phần “Biểu hiện lâm sàng”.)

● Người hút thuốc hoặc bệnh nhân mắc COPD có thể khó thở, giữ lại đờm hoặc nhiễm trùng tái phát có thể gợi ý bệnh nhuyễn khí quản cơ bản. (Xem phần “Bệnh nhuyễn khí quản và nhuyễn phế quản ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

● Bệnh nhân có ống nội khí quản hoặc mở khí quản bị khó thở cấp tính hoặc thở gấp khi cai sữa, Sau khi cắt bỏ một đường thở, hoặc đậy nắp một ống mở khí quản cần phải tiến hành kiểm tra kỹ đường thở xem có hẹp dưới thanh quản hay không. (Xem “Tổng quan về mở khí quản”, phần “Các biến chứng” và “Các biến chứng của ống nội khí quản sau khi đặt ban đầu: Phòng ngừa và xử trí ở bệnh nhân chăm sóc đặc biệt người lớn”, phần ‘Hẹp khí quản’.)

● Bệnh nhân được chọc hút dị vật có thể có biểu hiện trước đó hoặc có yếu tố nguy cơ khi chọc hút. (Xem phần “Dị vật đường thở ở người lớn”, phần “Trình bày”.)

Nhiều bệnh nhân trong số này bị chẩn đoán nhầm là bị đợt cấp của hen suyễn hoặc COPD, hoặc bị viêm phế quản hoặc viêm phổi. Các manh mối có thể gợi ý rằng các triệu chứng không đặc hiệu này là do CAO bao gồm khó thở liên tục và không đáp ứng với thuốc giãn phế quản, hoặc thở khò khè đơn âm một bên (nếu tổn thương ở xa carina), và các triệu chứng và / hoặc thâm nhiễm X quang không giải quyết trong vòng bốn đến sáu tuần sau một đợt kháng sinh. (Xem “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ và “Chẩn đoán và quản lý bệnh hen suyễn ở người lớn tuổi”, phần “Biểu hiện lâm sàng” và “Viêm phổi không thuyên giảm”.)

Cấp tính

– Nhiều bệnh nhân bị tổn thương đường thở cấp tính có cơn thở nhanh khởi phát cấp tính, nhịp tim nhanh, thở rít hoặc thở khò khè (ví dụ bệnh nhân bị hút dị vật cấp tính). Ở những bệnh nhân bị CAO mức độ nhẹ, tình trạng suy giảm nhanh chóng có thể xảy ra nếu sưng tấy, chảy máu hoặc tiết dịch làm tăng mức độ chèn ép âm đạo (ví dụ, trong nhiễm trùng đường hô hấp, chấn thương). Điều quan trọng là, những phát hiện này cùng với tình trạng suy giảm oxy và / hoặc thông khí cho thấy đường thở bị tổn thương nghiêm trọng và cần đánh giá ngay lập tức và thực hiện các liệu pháp cứu sống.

Chẩn đoán hình ảnh

– Một số phương thức hình ảnh thường được thực hiện để hỗ trợ chẩn đoán CAO và trong một số trường hợp, ước tính độ lớn của nó (ví dụ: bệnh keo khí quản). Tuy nhiên, nói chung, không có chất nào nhạy hoặc đặc hiệu để chẩn đoán CAO hoặc nguyên nhân cơ bản của nó. Điều quan trọng, nếu nghi ngờ có tắc nghẽn đe dọa tính mạng, không nên trì hoãn việc ổn định đường thở bằng cách đặt nội khí quản, sau đó là kiểm tra trực tiếp (thường là nội soi phế quản) để lấy hình ảnh. Khi đường thở ổn định, chúng tôi thường thực hiện những điều sau:

● Chụp X quang ngực – Mặc dù hiếm khi chẩn đoán, nhưng X quang phổi thường được thực hiện vì chúng có thể cung cấp manh mối về căn nguyên cơ bản hoặc cho thấy bằng chứng về các biến chứng liên quan đến CAO. Ví dụ, phim chụp X quang có thể cho thấy sự lệch khí quản hoặc sự dịch chuyển trung thất khỏi khối phổi hoặc khối thực quản, với các dấu hiệu của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (tức là một yếu tố nguy cơ của bệnh keo khí quản), khiếm khuyết lấp đầy khí quản hoặc các dấu hiệu của tắc nghẽn nội khí quản. tổn thương (ví dụ, viêm phổi sau nhiễm trùng, xẹp phổi, hoặc xẹp thùy / toàn bộ phổi).

● Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) lồng ngực – Khi nghi ngờ có CAO, nên thực hiện chụp CT cắt lớp thông thường của ngực. CT có thể cho thấy những phát hiện tương tự như những phát hiện trên X quang ngực nhưng có độ phân giải tốt hơn đối với các tổn thương nhu mô cũng như các khuyết tật trong lòng khí quản và phế quản và đánh giá các bất thường ở trung thất và hilum [1]. Các giao thức hình ảnh mới hơn bao gồm tái tạo đa mặt và ba chiều (ví dụ: “nội soi phế quản ảo”) có thể hỗ trợ trong cả đánh giá ban đầu về tổn thương và đánh giá khách quan về thành công điều trị và theo dõi (hình ảnh 1). CT cũng có thể xác định các dị vật có bản chất kim loại hoặc xương hoặc CT động có thể tiết lộ> 5 peGiảm diện tích mặt cắt ngang khi hết hạn cho thấy bệnh keo khí quản (“Dấu hiệu S vàng”) (hình 2). (Xem “X quang khí quản”.)

Chụp cộng hưởng từ (MRI) hiếm khi hữu ích trừ khi nghi ngờ bệnh lý mạch máu hoặc mô mềm (ví dụ: vòng mạch máu, chứng phình động mạch máu, sarcoma mô mềm hoặc u thần kinh của đường ra lồng ngực). (Xem “Vòng và dây treo mạch máu” và “Biểu hiện lâm sàng, mô bệnh học, đánh giá chẩn đoán và phân giai đoạn của sacôm mô mềm”, phần ‘Hình ảnh khối u nguyên phát’.)

Kiểm tra chức năng phổi

– Các xét nghiệm chức năng phổi (PFTs) nên được thực hiện ở những bệnh nhân nghi ngờ CAO có các triệu chứng bán cấp.

Vòng lặp thể tích dòng chảy (FVL) có thể cho thấy các dấu hiệu đặc trưng của CAO đường thở, ngay cả trước khi ghi nhận sự giảm thể tích phế dung (hình 4A-E). Chúng cũng có thể cho thấy sự giảm không tương xứng về lưu lượng đỉnh thở ra hoặc thể tích phút tối đa so với thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây (FEV 1 ). Tuy nhiên, cần lưu ý rằng có thể có sự mất mát đáng kể diện tích mặt cắt ngang của đường thở trước khi sách giáo khoa hình dung sự làm phẳng của các vòng thở vào hoặc thở ra.

PFTS cũng có thể hữu ích trong việc phát hiện rối loạn phổi và trong đánh giá trước phẫu thuật hoặc tiền phẫu thuật ung thư phổi nên phẫu thuật hoặc thủ thuật cắt bỏ nội soi phế quản là một lựa chọn sau khi chẩn đoán được thực hiện. Xác định mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng phổi cơ bản cũng có thể giúp đánh giá tiên lượng nếu các lựa chọn điều trị bị hạn chế.

Việc giải thích FVL và xét nghiệm chức năng phổi được thảo luận riêng. (Xem phần “Vòng lặp lưu lượng”.)

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Chẩn đoán phân biệt các dấu hiệu và triệu chứng của tắc nghẽn đường thở trung tâm (CAO) bao gồm viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ( COPD), hen suyễn và tắc nghẽn đường thở trên bằng hoặc cao hơn dây thanh âm.

● Viêm phổi – Đặc điểm phân biệt chính giữa CAO và viêm phổi là bằng chứng X quang trên phim chụp X quang phổi cùng với sốt và tăng bạch cầu. Tuy nhiên, viêm phổi có thể do tắc nghẽn cơ bản bao gồm cả chứng nhuyễn khí quản, do đó cần theo dõi X quang phổi sáu tuần sau một đợt kháng sinh thích hợp để đảm bảo giải quyết. Khi viêm phổi sau nhiễm trùng được gợi ý bởi sự hiện diện của viêm phổi không thuyên giảm hoặc viêm phổi tái phát, thì chỉ định chụp cắt lớp (CT) và / hoặc nội soi phế quản. (Xem phần “Viêm phổi không thuyên giảm”.)

● COPD hoặc hen suyễn – Ở bệnh nhân COPD hoặc hen suyễn, các triệu chứng có thể theo từng đợt, thở khò khè hai bên và các triệu chứng đáp ứng với thuốc giãn phế quản. Các xét nghiệm chức năng phổi có thể cho thấy các đặc điểm cổ điển của tắc nghẽn đường thở dưới bao gồm giảm thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây (FEV 1 ) và FEV 1 đến khả năng sống cưỡng bức (FEV Tỷ lệ 1 / FVC), và tăng thể tích phổi (phù hợp với siêu lạm phát), giảm khả năng khuếch tán đối với carbon monoxide và khả năng hồi phục khi dùng thuốc giãn phế quản. Tương tự, chụp X quang hoặc CT ngực có thể cho thấy bằng chứng của siêu lạm phát hoặc khí phế thũng. (Xem phần “Hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn: Đánh giá và chẩn đoán” và “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn”.)

● Tắc nghẽn đường thở trên – Ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn đường hô hấp trên (UAO, ví dụ như do rối loạn chức năng dây thanh âm), thở khò khè có thể là một triệu chứng nổi bật hơn và âm thanh hơi thở có thể gắt và to hơn ở cổ hơn là ở ngực. Vòng thể tích lưu lượng khi kiểm tra chức năng phổi có thể cho thấy một dạng tắc nghẽn đường hô hấp trên ngoài lồng ngực có thể thay đổi, “răng cưa” hoặc rung trên chi thở, biểu hiện sự dao động trong chuyển động dây thanh bất thường hoặc sự thay đổi đáng kể về hình dạng vòng lặp lưu lượng từ kiểm tra để kiểm tra mà có thể gợi ý rối loạn chức năng dây thanh âm. UAO có thể thấy rõ khi quan sát trực tiếp bằng nội soi phế quản hoặc nội soi thanh quản. (Xem phần “Vòng lặp thể tích dòng chảy”.)

Hầu hết các căn nguyên liên quan đến CAO được phân biệt với nhau bằng hình ảnh trực tiếp trên nội soi phế quản (ví dụ: viêm khí quản) và / hoặc bằng sinh thiết mô hoặc đôi khi trên hình ảnh (bảng 1). (Xem phần ‘Căn nguyên’ ở trên.)

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ BAN ĐẦU

– Khi nghi ngờ tắc nghẽn đường thở trung tâm (CAO), chúng tôi muốn quản lý bệnh nhân bằng đa đĩa đệm.phương pháp tiếp cận cipline tại một trung tâm có chuyên môn về quản lý đường thở. Tuy nhiên, chuyển đến trung tâm chuyên khoa không nên trì hoãn các liệu pháp cứu sống.

● Trong trường hợp ngạt thở do CAO đe dọa đến tính mạng, việc hỗ trợ ban đầu nên tập trung vào việc cung cấp oxy và đảm bảo đường thở an toàn. Một khi đường thở đã được bảo đảm, một đánh giá lâm sàng và nội soi phế quản ngắn gọn về khí quản và phế quản nên được thực hiện kịp thời để chẩn đoán và trong một số trường hợp, cũng có thể điều trị các rối loạn cơ bản. (Xem phần ‘Tắc nghẽn đường thở trung tâm đe dọa tính mạng’ bên dưới.)

● Ở những bệnh nhân ổn định hoặc những bệnh nhân đã ổn định sau khi xử trí đường thở ban đầu, việc đánh giá nên hướng tới đánh giá mức độ và loại tắc nghẽn bằng đánh giá lâm sàng, X quang và sinh lý sau đó là chẩn đoán qua nội soi phế quản và liệu pháp điều trị căn nguyên. (Xem phần ‘Tắc nghẽn đường thở trung tâm không đe dọa tính mạng’ bên dưới.)

Tắc nghẽn đường thở trung tâm đe dọa tính mạng

Xử trí đường thở

– Khi nghi ngờ CAO đe dọa tính mạng nặng (tức là ở khí quản và cuống chính), điều quan trọng là bệnh nhân phải được thở oxy và bảo đảm đường thở để được thông khí đầy đủ. Hỗ trợ thường bao gồm thông khí qua mặt nạ van túi ban đầu sau đó đặt nội khí quản. Đối với những trường hợp đặt nội khí quản không khả thi hoặc không thành công, các lựa chọn bao gồm phẫu thuật cắt túi thừa khẩn cấp hoặc mở khí quản, hoặc đặt ống nội soi phế quản cứng. Lựa chọn trong số các tùy chọn này phụ thuộc vào mức độ và vị trí tắc nghẽn và kiến ​​thức chuyên môn về đường thở.

Việc quản lý đường thở của bệnh nhân CAO phải được thực hiện bởi nhân viên lành nghề có chuyên môn về đặt nội khí quản các đường thở khó. Nếu không có sẵn đội thở chuyên dụng, cần cân nhắc việc chuyển bệnh nhân đến trung tâm chuyên khoa sau khi đường thở của bệnh nhân đã được đảm bảo và tình trạng của họ đã ổn định. Một phương pháp tiếp cận đa ngành bao gồm bác sĩ chuyên khoa phổi, bác sĩ phẫu thuật lồng ngực, bác sĩ ung thư, bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng và bác sĩ X quang là rất quan trọng để duy trì bằng sáng chế.

Hầu hết các bệnh nhân có thể được cung cấp oxy đầy đủ với các thiết bị tiêu chuẩn cho oxy (ví dụ: ống thông mũi, mặt nạ). Heliox có thể có lợi bằng cách làm giảm dòng chảy hỗn loạn trong các đường thở lớn và tại các điểm nhánh trong cây khí quản (ví dụ, các khối ở ngã ba phế quản thân phải và thùy trên) và hoạt động như một “cầu nối” để điều trị dứt điểm. (Xem “Sinh lý học và sử dụng heliox trong lâm sàng”.)

Mặc dù các ống ET lớn hơn được ưu tiên sử dụng cho nội soi phế quản chẩn đoán sau đó (ví dụ: đường kính trong 8 mm), việc đảm bảo đường thở không nên kéo dài hoặc trì hoãn vì mục đích này . Đôi khi, một ETT được đặt dưới sự hỗ trợ của nội soi phế quản khi có các tổn thương khí quản ở gần để giảm nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng tắc nghẽn nội khí quản do chảy máu do đặt nội khí quản chấn thương. Mặt nạ thanh quản có thể được sử dụng nếu bác sĩ lâm sàng đánh giá rằng nguy cơ chấn thương đặt nội khí quản là cao. Thảo luận chi tiết về vị trí ETT và quản lý đường thở khó được cung cấp riêng. (Xem “Nội soi thanh quản trực tiếp và đặt nội khí quản ở người lớn” và “Xử trí đường thở cơ bản ở người lớn” và “Các biến chứng của ống nội khí quản sau khi đặt ban đầu: Phòng ngừa và xử trí ở bệnh nhân ở khoa chăm sóc đặc biệt người lớn” và “Phẫu thuật cắt túi thận cấp cứu (cricothyroidotomy)” và ” Cắt tuyến cận giáp bằng kim với thông khí qua da “và” Cách tiếp cận đường thở khó giải phẫu ở người lớn ngoài phòng mổ “và” Xử trí đường thở cấp cứu ở bệnh nhân béo phì “và” Xử trí đường thở khó khi gây mê toàn thân ở người lớn “.)

Phẫu thuật cắt lỗ thắt hoặc mở khí quản có thể được ưu tiên ở những bệnh nhân có tổn thương ở hoặc trên dây thanh âm; tuy nhiên, chúng có thể giúp ích rất ít cho các tổn thương làm tắc nghẽn khí quản xa. (Xem phần “Phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp khẩn cấp (cricothyroidotomy)” và “Cắt tuyến cận giáp bằng kim với thông khí qua da” và “Cách tiếp cận đường thở khó giải phẫu ở người lớn ngoài phòng mổ”.)

Nội soi phế quản cứng hoặc đôi khi, đặt nội khí quản ngược dòng , có thể được yêu cầu trong một số trường hợp khi các phương pháp khác không thành công hoặc không khả thi. Trong số này, nội soi phế quản cứng thường được sử dụng như một phương thức được lựa chọn khi đường thở được coi là bị tắc nghẽn nghiêm trọng và suy hô hấp sắp xảy ra vì nó có thể được sử dụng để thở oxy và tĩnh mạch.ntilation, cũng như để điều trị coring và giãn nở. (Xem “Nội soi phế quản cứng: Kỹ thuật đặt nội khí quản” và “Xử trí đường thở khó khi gây mê toàn thân ở người lớn” và “Phương pháp tiếp cận đường thở khó giải phẫu ở người lớn ngoài phòng mổ” và ‘Thông khí’ bên dưới và ‘Xử lý đường thở’ bên dưới.)

Nội soi phế quản

– Sau khi đường thở được đảm bảo và ghi chép đầy đủ quá trình trao đổi khí, có thể thu thập tiền sử ngắn gọn để làm sáng tỏ căn nguyên có khả năng xảy ra CAO và chỉ định kiểm tra nội soi phế quản. (Xem phần ‘Trình bày lâm sàng’ ở trên.)

Nội soi phế quản nên được thực hiện ngay lập tức (ví dụ: dị vật hoặc tắc gần như hoàn toàn đường thở từ ống nội khí quản hoặc mở khí quản) hoặc trong vòng 12 đến 24 giờ đầu tiên (ví dụ, tắc mạch cấp độ cao ở một bệnh nhân thở máy ổn định khác). Trong quá trình nội soi phế quản, các tổn thương được đánh giá bằng mắt thường, dịch tiết ở xa được hút ra và lấy mô chẩn đoán, nếu khả thi (phim 1). Trong khi nội soi phế quản ban đầu chủ yếu là chẩn đoán và được sử dụng để lập kế hoạch can thiệp tiếp theo, ở một số bệnh nhân, nội soi phế quản có thể vừa là chẩn đoán vừa điều trị (ví dụ, lấy dị vật, nội soi phế quản bằng ống cứng) [11].

Ở nhóm đối tượng này, đánh giá nội soi phế quản ban đầu thường được thực hiện bằng ống soi mềm vì cần phải có thiết bị có đường kính đủ để đi qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản. Tuy nhiên, nếu nội soi phế quản cứng được sử dụng để bảo đảm đường thở, thông tin tương tự có thể thu được tại thời điểm đặt nội khí quản. Ngoài ra, trong khi nội soi phế quản có thể thực hiện nong giãn phế quản đối với những đường thở bị tắc nặng. (Xem “Nội soi phế quản mềm ở người lớn: Tổng quan” và “Nội soi phế quản linh hoạt ở người lớn: Chỉ định và chống chỉ định” và “Nội soi phế quản cứng: Dụng cụ”.)

Hình ảnh bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) thường được hoãn lại cho đến khi bệnh nhân được bác sĩ lâm sàng coi là ổn định thích hợp để chuyển viện và nguy cơ tắc nghẽn hoàn toàn khí quản là thấp. Tương tự, chụp X quang ngực, mặc dù thường xuyên được thực hiện để đặt ETT, không nên loại trừ việc kiểm tra đường thở trong trường hợp khẩn cấp thực sự.

Tắc nghẽn đường thở trung tâm không đe dọa tính mạng

Đánh giá lâm sàng

– Ở bệnh nhân ổn định hoặc bệnh nhân ổn định sau xử trí đường thở ban đầu, cần đủ thời gian có sẵn để có được bệnh sử kỹ lưỡng, các nghiên cứu hình ảnh và phòng thí nghiệm có liên quan (chụp X quang và CT ngực), và các xét nghiệm chức năng phổi (ở bệnh nhân không đặt ống thở). Thử nghiệm này thường cung cấp đủ thông tin để thu hẹp sự khác biệt về một hoặc một vài khả năng chẩn đoán. (Xem phần ‘Trình bày lâm sàng’ ở trên.)

Đánh giá qua nội soi phế quản

– Sau khi đánh giá lâm sàng, nội soi phế quản nên được thực hiện. Hình ảnh nội soi phế quản trực tiếp là tiêu chuẩn vàng để xác nhận sự hiện diện của tắc nghẽn đường thở và cũng giúp xác định căn nguyên cơ bản của nó. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải hiểu rằng thực hiện nội soi phế quản có thể dẫn đến tắc nghẽn đường thở trung tâm cấp tính / nguy kịch ở một bệnh nhân có đường thở tương đối ổn định. Do đó, chúng tôi khuyên bạn nên thực hiện nội soi phế quản bởi đội ngũ được trang bị để quản lý các đường thở phức tạp.

Trong hầu hết các trường hợp, nội soi phế quản ống mềm có hoặc không có siêu âm nội phế quản (EBUS) là đủ để đánh giá chẩn đoán tổn thương đường thở trung tâm. Điều này bao gồm việc kiểm tra bằng mắt để biết mức độ và bản chất của tắc nghẽn (ví dụ, tắc nghẽn bên trong so với bên ngoài, sự liên quan của carina, hầu họng hoặc phế quản xa) (hình 5), xác định sự tham gia bất ngờ của đường thở ở xa, lấy mô an toàn khi được chỉ định, và lập kế hoạch cho các can thiệp bổ sung, nếu cần [11].

Tùy thuộc vào căn nguyên nghi ngờ, không phải bệnh nhân nào cũng cần chẩn đoán mô (ví dụ bệnh nhân mắc bệnh nhuyễn khí quản, nghi ngờ vòng mạch máu) nhưng ở hầu hết bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân nghi ngờ ung thư, việc lấy mô là cần thiết để điều trị . Những bệnh nhân nghi ngờ căn nguyên nhiễm trùng nên được rửa phế quản để cấy vi khuẩn, nấm và vi khuẩn thường quy. Trong khi sinh thiết kẹp bằng kẹp thường là đủ để chẩn đoán các tổn thương nội phế quản có thể nhìn thấy được, sinh thiết có hướng dẫn EBUS có thể được chỉ định để chẩn đoán các khối bên ngoài (ví dụ, hạch hoặc khối u) gây chèn ép đường thở. (Xem “Nội soi phế quản ống mềm ở người lớn: Tổng quan” và “Nội soi phế quản ống mềm ở người lớn: Chỉ địnhns và chống chỉ định “và” Siêu âm nội phế quản: Các khía cạnh kỹ thuật “và” Siêu âm nội phế quản: Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng “và” Nội soi phế quản: Chọc hút kim xuyên phế quản “.)

Trong một số trường hợp, các can thiệp điều trị ngắn gọn có thể được thực hiện đồng thời với nội soi phế quản ban đầu (ví dụ: hút dịch tiết hoặc máu bị ảnh hưởng, loại bỏ dị vật). Ở những bệnh nhân khác, có thể cần thêm các can thiệp cụ thể về căn nguyên để đạt được hoặc duy trì sự thông thoáng của đường thở. (Xem phần “Dị vật đường thở ở người lớn” và ‘Xử trí nguyên nhân cơ bản’ bên dưới.)

Chẩn đoán

– Ở hầu hết bệnh nhân, kiểm tra hình ảnh khí quản và phế quản bằng nội soi phế quản thường cần thiết để chẩn đoán CAO. Trong Ngoài ra, sinh thiết mô cũng được yêu cầu trong hầu hết các trường hợp khi ung thư hoặc bệnh lý nghiêm trọng khác được nghi ngờ là căn nguyên của CAO. Đôi khi, ở những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc những người có các triệu chứng nhẹ và không phải là ung thư. Kiểm tra (ví dụ, vòng mạch máu, bướu cổ to), hình ảnh với CT và các phát hiện lâm sàng và sinh lý hỗ trợ có thể là đủ. (Xem phần ‘Trình bày lâm sàng’ ở trên và ‘Đánh giá qua nội soi phế quản’ ở trên.)

QUẢN LÝ NGUYÊN NHÂN HIỂU BIẾT

– Các can thiệp cụ thể về căn nguyên cho tắc nghẽn đường thở trung tâm (CAO) thường được lên kế hoạch sau đây đánh giá và chẩn đoán ban đầu [1] (xem ‘Đánh giá chẩn đoán và xử trí ban đầu’ ở trên). Mục tiêu của điều trị là làm thông thoáng đường thở và giảm nhẹ triệu chứng thường được thực hiện bằng cách thông hoặc loại bỏ vật tắc nghẽn, và / hoặc bằng cách đặt stent đường thở để bệnh nhân có thể thở tự nhiên một cách an toàn. Trong hầu hết các trường hợp, điều này đạt được bằng nội soi nhưng đôi khi cần phải phẫu thuật. Số lượng các lựa chọn nội soi phế quản can thiệp đã tăng lên do đó các phương pháp tiếp cận đa phương thức thường được ưu tiên hơn, đặc biệt đối với bệnh nhân ung thư phổi (thuật toán 1 và bảng 2, bảng 3 và bảng 4) [1,12]. Việc đánh giá tại trung tâm có chuyên môn về can thiệp nội soi để xử trí đường thở bị suy giảm được ưu tiên.

Lựa chọn trong số các can thiệp phụ thuộc vào các yếu tố bao gồm nguyên nhân gây tổn thương, dự đoán đáp ứng với liệu pháp, kinh nghiệm của bác sĩ, chuyên môn sẵn có , tiên lượng của bệnh nhân hoặc tình trạng sức khỏe, sở thích của bệnh nhân, và khả năng của bệnh nhân để dung nạp một thủ thuật đã chọn [1,12-15]. Ví dụ, ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn nội tâm mạc nặng đe dọa tính mạng do ung thư phổi, cắt bỏ khối u ban đầu (ví dụ, bằng laser) sau đó là điều trị duy trì (ví dụ, đặt stent, bức xạ chùm tia bên ngoài) có thể được ưu tiên. Ngược lại, phẫu thuật cắt bỏ có thể được ưu tiên hơn ở những bệnh nhân bị hẹp khí quản đáng kể do đặt ống nội khí quản kéo dài. Các liệu pháp ưu tiên cho bệnh nhân có các nguyên nhân gây bệnh CAO được thảo luận dưới đây. (Xem phần “Bệnh nhân ung thư phổi” bên dưới và “Bệnh nhân mắc các loại bệnh ác tính khác” bên dưới và “Lấy dị vật” bên dưới và “Bệnh nhân bị nhuyễn khí quản” bên dưới và “Bệnh nhân bị hẹp khí quản và phế quản không ác tính” bên dưới và “Các nhóm bệnh nhân khác” dưới đây.)

Đối với hầu hết các can thiệp nội soi, ống soi phế quản mềm có sử dụng thuốc an thần vừa phải là đủ. Tuy nhiên, ống nội soi phế quản cứng có thể được ưu tiên hơn cho những bệnh nhân không ổn định và khi dự kiến ​​xuất huyết đáng kể [11]. (Xem “Nội soi phế quản cứng: Dụng cụ đo” và “Nội soi phế quản mềm ở người lớn: Tổng quan”.)

Bệnh nhân ung thư phổi

– Các phương pháp thảo luận bên dưới thường áp dụng cho việc điều trị bệnh không ung thư phổi tế bào nhỏ (NSCLC), là căn nguyên phổ biến nhất của CAO liên quan đến ung thư phổi. Các báo cáo giai thoại và trường hợp cho thấy một số phương thức cắt bỏ nội soi phế quản có thể thích hợp với các bệnh ung thư khác ngoài NSCLC (ví dụ: carcinoid, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư di căn từ các vị trí ngoài phổi).

Lựa chọn giữa các phương thức

– Mặc dù ngày càng có nhiều phương pháp nội soi phế quản để điều trị tại chỗ ung thư phổi liên quan đến đường thở trung ương, bệnh nhân nên được điều trị chủ yếu theo giai đoạn thích hợp bằng cách sử dụng phương pháp tiếp cận đa ngành liên quan đến bác sĩ khám nghiệm, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ xạ trị và bác sĩ ung thư. Do đó, nếu phương pháp điều trị bằng phẫu thuật là thích hợp (ví dụ, một bệnh nhân trẻ tuổi bị ung thư biểu mô tuyến đệm khu trú), thì phẫu thuật cắt bỏ nên được coi là phương pháp điều trị chính, trong khi tia bên ngoài rphẫu thuật hoặc hóa trị có thể thích hợp hơn cho những bệnh nhân mắc bệnh ở mức độ nặng hơn (bảng 5). Cắt bỏ phẫu thuật là không khả thi trong hầu hết các trường hợp, do đó hầu hết các phương pháp được liệt kê trong các phần dưới đây (nội soi phế quản và không nội soi phế quản) thường là bổ trợ hoặc giảm nhẹ, và do đó được nhắm mục tiêu đạt được sự thông thương, giảm khó thở và ho ra máu, cải thiện chất lượng cuộc sống , và / hoặc giảm thời gian rút nội khí quản [2,3,16-19]. Chúng cũng thường được sử dụng khi cần một liệu pháp cứu sống ngay lập tức hoặc khi cần một liệu pháp bắc cầu trong khi chờ đợi một liệu pháp dứt điểm hơn (ví dụ, hóa trị cứu cánh hoặc phẫu thuật cắt bỏ). (Xem “Quản lý ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I và giai đoạn II” và “Quản lý ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III” và “Tổng quan về điều trị ban đầu của ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến triển” và “Tổng quan về đánh giá ban đầu, chẩn đoán và phân giai đoạn bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi “và” Lựa chọn phương thức chẩn đoán và phân giai đoạn bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi không tế bào nhỏ “, phần ‘Vai trò của nhóm đa ngành’.)

Việc lựa chọn trong số các phương thức này phụ thuộc vào một số yếu tố bao gồm thiết bị và chuyên môn sẵn có, mức độ tắc nghẽn, đặc điểm khối u, vị trí khối u và tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân (thuật toán 1 và bảng 2 và bảng 3). Nói chung, các nguyên tắc sau được áp dụng:

● Nếu cần đến hiệu quả điều trị tức thì, chủ yếu do khó thở nặng hoặc ho ra máu nặng, đối với CAO nội khí quản đe dọa tính mạng, co thắt hoặc khử khí bằng ống nội soi phế quản cứng, có hoặc không có giãn nở và đặt stent thường được ưu tiên. Các kỹ thuật cắt bỏ nội soi phế quản bao gồm đông máu argon plasma (APC), đốt điện và laser là những lựa chọn thay thế phù hợp. Ngược lại, tác dụng của phẫu thuật lạnh, liệu pháp quang động và liệu pháp nội phế quản [EBBT] bị trì hoãn và không nên được sử dụng cho đối tượng này.

● Đối với những bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở không đe dọa đến tính mạng do khối nội soi, tất cả các kỹ thuật cắt bỏ nội soi phế quản bao gồm APC, đốt điện, la-de, phẫu thuật lạnh, liệu pháp nong nội phế quản và liệu pháp quang động Có thể sử dụng liệu pháp bức xạ tia bên ngoài (EBRT), nắn / co thắt đường thở, giãn đường thở và đặt stent đường thở. Tác dụng của các liệu pháp bức xạ có xu hướng kéo dài hơn các liệu pháp triệt đốt cục bộ mà cả hai hình thức thường được sử dụng (ví dụ: cắt đốt cục bộ để có hiệu quả tức thì và bức xạ để duy trì hiệu quả).

● Đối với những bệnh nhân bị tổn thương ngoài hậu môn, nong và đặt stent thường là liệu pháp duy nhất có thể mang lại hiệu quả cấp cứu ngay lập tức và do đó thường được sử dụng nhiều hơn để điều trị bệnh nặng đe dọa tính mạng . Trong những trường hợp như vậy, điều trị ngay lập tức thường được theo sau bằng EBRT hoặc ít phổ biến hơn bằng EBBT. Ngược lại, những bệnh nhân bị bệnh ngoài màng cứng không đe dọa tính mạng thường được điều trị bằng EBRT trước, trong khi việc nong và đặt stent ít thường xuyên hơn.

● Điều quan trọng là đối với từng bệnh nhân, quyết định nên được cá nhân hóa. Ví dụ, mặc dù một bệnh nhân có thể phù hợp với kỹ thuật triệt đốt bằng nhiệt (APC, đốt điện và laser), phần oxy được truyền cảm hứng (FiO 2 ) tốt nhất nên dưới 0,4 để tránh tắc đường thở chữa cháy, để bác sĩ lâm sàng có thể chọn phương pháp cắt đốt không nhiệt (ví dụ: phẫu thuật lạnh) cho bệnh nhân sử dụng FiO 2 dòng chảy cao. Một ví dụ khác, APC có thể hiệu quả hơn đốt điện hoặc laser trong việc cầm máu và có thể phù hợp hơn cho bệnh nhân CAO cũng bị ho ra máu đáng kể.

Nhìn chung, khi các phương thức này được sử dụng một cách thích hợp, có tới 9% bệnh nhân sẽ đạt được khả năng kiểm soát triệu chứng và đỡ đau (trung bình 6 đến 8%). Tỷ lệ thành công dường như tương tự giữa APC, đốt điện, laser, áp lạnh, liệu pháp brachytherapy và liệu pháp quang động [19-23]. Một cơ sở dữ liệu về nội soi phế quản trị liệu đã chỉ ra rằng, mặc dù thiếu các nghiên cứu so sánh, APC đã thay thế laser như một phương thức cắt đốt bằng nhiệt phổ biến nhất [24]. Tỷ lệ bảo hộ cho các quy trình riêng lẻ và các đặc điểm khối u phù hợp nhất với các quy trình riêng lẻ được thảo luận riêng. (Xem ‘Các liệu pháp cắt đốt nội phế quản’ bên dưới và “Đốt điện nội phế quản”, phần “Chỉ định và hiệu quả” và “Liệu pháp nong nội phế quản”, phần “Hiệu quả” và “Laser nội soi trong quản lý khícách bệnh ở người lớn “, phần” Chỉ định và hiệu quả “và” Đông máu argon qua nội soi phế quản trong điều trị bệnh đường thở ở người lớn “, phần” Chỉ định và hiệu quả “và” Liệu pháp quang động nội phế quản trong điều trị bệnh đường thở ở người lớn ” , phần ‘Chỉ định và hiệu quả’.)

Các phương pháp tiếp cận đa phương thức có sự kết hợp của một số can thiệp qua nội soi (ví dụ: cắt bỏ bằng laser và đặt stent) thường được các chuyên gia ưa thích vì hiệu quả tiết kiệm niêm mạc và thành công lâu dài trong đạt được bằng sáng chế [1,12]. Vì vậy, điều trị tại trung tâm chuyên đánh giá và quản lý đường thở bị suy do ung thư phổi được ưu tiên hơn. Bằng chứng về vai trò giảm nhẹ của nội soi phế quản điều trị đa phương thức đến từ các nghiên cứu sau:

● Một nghiên cứu tiền cứu trên 37 bệnh nhân đã trải qua nhiều phương pháp can thiệp qua nội soi phế quản (ví dụ: laser, cautery, liệu pháp áp lạnh, giãn nở và / hoặc đặt stent) cho tắc nghẽn trung tâm mức độ cao báo cáo cải thiện đáng kể về khả năng gắng sức, chức năng phổi và khó thở sau 3 ngày [25].

● Một nghiên cứu tiền cứu khác về can thiệp nội soi phế quản đa phương thức ở một nhóm dân số tương tự được báo cáo trung bình lớn hơn hơn 8% thông khí ở đường thở ban đầu bị ảnh hưởng và cải thiện tình trạng khó thở ở đa số bệnh nhân sau sáu tháng [26].

● Một nghiên cứu đa trung tâm hồi cứu khác bao gồm 1157 thủ thuật trên 947 bệnh nhân báo cáo tỷ lệ biến chứng tổng thể là 4% với sự khác biệt đáng kể giữa các trung tâm từ 1 đến 12% [27]. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến biến chứng bao gồm các thủ tục khẩn cấp, tình trạng sức khỏe kém (điểm của Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ> 3; (bảng 6)) và cần phải thực hiện lại các thủ thuật. Tỷ lệ tử vong trong 3 ngày là 14 phần trăm và dao động từ 8 đến 2 phần trăm.

Xạ trị tia ngoài

– Nói chung, xạ trị tia ngoài (EBRT) là phương pháp điều trị ưu tiên cho bệnh nhân ung thư đường thở không phải tế bào nhỏ , những người bị tắc nghẽn trong hoặc ngoài hậu môn không đe dọa đến tính mạng và phẫu thuật cắt bỏ không khả thi hoặc đã thất bại. Tuy nhiên, vì tác dụng chậm, không đáng tin cậy và liên quan đến sự tồi tệ ban đầu của tắc nghẽn trong lòng âm đạo (do phù nề do bức xạ), khi CAO nghiêm trọng, EBRT được sử dụng sau khi ổn định và tháo đường thở ban đầu (thường bằng cách cắt đốt nội soi) và / hoặc đặt stent đã được thực hiện. Vai trò của EBRT trong điều trị ung thư phổi được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Quản lý ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I và giai đoạn II”, phần “RT sau phẫu thuật” và “Quản lý ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III”.)

Không có cao các thử nghiệm ngẫu nhiên có chất lượng so sánh EBRT với các liệu pháp bóc tách tại chỗ. Tuy nhiên, hầu hết các chuyên gia xem xét một cách tiếp cận cá nhân hóa liều bức xạ và thường kết hợp EBRT với cắt bỏ cục bộ để tối ưu hóa và duy trì khả năng phát triển [17,28]. Như một ví dụ, EBRT có thể được ưu tiên hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh ở xa vì tắc nghẽn ở xa (ví dụ, tắc nghẽn thùy hoặc đoạn) ít thích hợp với liệu pháp cắt bỏ. Các nghiên cứu so sánh EBRT và EBBT ở bệnh nhân có khối u cản trở trung tâm được mô tả riêng biệt. (Xem “Liệu pháp nong nội phế quản” và “Liệu pháp nong nội phế quản”, phần ‘Giảm nhẹ các khối u tắc nghẽn đường thở trung ương’.)

Các liệu pháp cắt bỏ nội soi phế quản

– Các liệu pháp nội soi có sẵn được liệt kê bên dưới. Theo nguyên tắc chung, các tổn thương thực sự ở trung tâm (tức là khí quản, thân và phế quản thùy) có thể phù hợp với các liệu pháp này, trong khi các tổn thương ở xa phế quản thùy thường không thích hợp để cắt bỏ (hình 1). Phương pháp đông máu bằng tia laser, đốt điện và argon được sử dụng để giảm ngay lập tức khỏi tắc nghẽn do khối u nội tủy, trong khi liệu pháp điều trị não, liệu pháp quang động và phẫu thuật lạnh bị trì hoãn hiệu quả và không thể được sử dụng cho mục đích này. Chỉ liệu pháp điều trị não có thể được sử dụng cho các bệnh ung thư gây chèn ép bên ngoài. Những ưu điểm và nhược điểm của mỗi phương thức được liệt kê trong bảng (bảng 2, bảng 3 và bảng 4).

Liệu pháp laser

– Liệu pháp laser là một phương pháp triệt đốt bằng nhiệt thường được sử dụng không -kỹ thuật liên hệ. Đây là một liệu pháp tác động tức thì với khả năng khử trùng tuyệt vời, phù hợp nhất để điều trị cho những bệnh nhân có khối u nội tủy gây ra CAO, cũng như những bệnh liên quan đến chảy máu. Tổn thương lý tưởng là khu trú và short (tức là <4 cm) để có thể nhìn thấy vùng bên ngoài vật cản và phổi xa còn hoạt động. Nó không thích hợp cho các tổn thương ngoài tủy sống và tác dụng của nó thường không kéo dài nên thường được kết hợp với các liệu pháp khác (ví dụ, EBRT hoặc stent).

Nó thường được thực hiện qua ống soi phế quản cứng, nhưng có thể được thực hiện một cách an toàn với ống soi mềm bởi các bác sĩ nội soi có kinh nghiệm [29]. So với các liệu pháp đốt nhiệt có tác dụng tức thì khác (đốt điện, làm đông bằng plasma argon), liệu pháp laser có nguy cơ thủng đường thở cao nhất. Chỉ định, biến chứng và hiệu quả của liệu pháp laser nội soi phế quản, được mô tả riêng. (Xem “Nguyên tắc cơ bản của laser y tế” và “Laser nội soi phế quản trong điều trị bệnh đường thở ở người lớn”.)

Đốt điện

– Đốt điện gây chấn thương nhiệt điện tiếp xúc (thường dùng qua ống soi phế quản linh hoạt), là một phương pháp thay thế cho liệu pháp laze hoặc đông máu bằng argon để điều trị cấp tính các khối u nội tủy gây ra CAO. Đây là một liệu pháp có tác dụng tức thì, đòi hỏi phải thường xuyên làm sạch các mảnh vụn trên đầu dò. Mặc dù nó có nguy cơ cháy đường thở nhưng nguy cơ thủng đường thở thấp hơn khi so sánh với laser. Nó không thích hợp cho các tổn thương ngoài tủy sống và tác dụng của nó chỉ tồn tại trong thời gian ngắn nên thường được kết hợp với các liệu pháp khác. Chỉ định, biến chứng và hiệu quả của đốt điện nội phế quản được mô tả riêng. (Xem “Đốt điện nội phế quản”.)

Đông tụ huyết tương argon

– Đông tụ huyết tương argon (APC) là kỹ thuật cắt đốt nhiệt không tiếp xúc tác dụng tức thì thường được sử dụng. Nó thường được dùng qua ống soi phế quản linh hoạt. Bởi vì nó thiếu độ sâu xuyên thấu của tia laser, nó không tốt trong việc tiêu diệt khối u nội tủy nhưng có liên quan đến việc giảm nguy cơ thâm nhập đường thở. Do sự lan tỏa bề mặt của nhiệt liên quan đến thủ thuật này, nó phù hợp hơn để điều trị các tổn thương mạch máu nông dễ chảy máu, các tổn thương polypoid phẳng (ví dụ: u nhú) (hình 1), hoặc các tổn thương tại và xung quanh các vết nứt trong đường thở, đặc biệt là những tổn thương ở các phế quản thùy trên và các đoạn đỉnh của các thùy dưới. Nó không thể được sử dụng để điều trị các tổn thương bên ngoài và thường được kết hợp với các liệu pháp khác. Chỉ định và biến chứng của liệu pháp laser qua nội soi phế quản được mô tả riêng. (Xem “Đông tụ huyết tương argon qua nội soi phế quản trong điều trị bệnh đường thở ở người lớn”.)

Liệu pháp thông khí nội phế quản

– Liệu pháp thông khí quản nội phế quản (EBBT), thường được thực hiện qua một ống nội soi mềm, có thể được sử dụng thành công để giảm nhẹ các triệu chứng tắc nghẽn do các khối u đường thở trung tâm lớn gây ra mà không thể phẫu thuật cắt bỏ và / hoặc bức xạ tia bên ngoài. Nó cũng có thể được dùng cho những bệnh nhân đã nhận được liều EBRT tối đa. Ưu điểm chính của nó so với các kỹ thuật bóc tách cục bộ tác dụng tức thì (laser, cautery, APC) là kéo dài hơn và có thể được sử dụng để loại bỏ các khối u trong và ngoài tủy. Nó không được sử dụng khi cần cứu trợ tức thì khỏi tắc nghẽn đe dọa tính mạng nhưng có thể được kết hợp với kỹ thuật cắt bỏ cục bộ, đặc biệt khi khối u bên ngoài thành đường thở cần được điều trị. Các chỉ định, biến chứng và hiệu quả của EBBT trong điều trị tắc nghẽn đường thở trung tâm, được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Liệu pháp trị liệu nội phế quản”.)

Liệu pháp quang động

– Liệu pháp quang động là một phương thức không dùng nhiệt có thể được sử dụng cho các đường thở bị tắc nghẽn hoàn toàn (hoặc một phần) do khối u nội tủy . Nó không thể được sử dụng cho các khối u gây chèn ép bên ngoài. Nó có độ sâu thâm nhập có thể dự đoán được (thường từ 5 đến 1 mm), do đó, nó có thể hữu ích cho những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không thích hợp với điều trị bằng laser. Vì liệu pháp ánh sáng được thực hiện qua đường nội soi sau khi tiêm vào tĩnh mạch chất nhạy cảm với ánh sáng (thường là 72 giờ), nên nó không được sử dụng khi cần cứu trợ tức thì khỏi tắc nghẽn đe dọa tính mạng. Nó thường được dùng qua ống soi phế quản linh hoạt và thường được kết hợp với các liệu pháp nội soi phế quản tại chỗ khác. Nhược điểm chính của nó so với các liệu pháp bóc tách cục bộ khác là nội soi phế quản theo dõi là cần thiết để loại bỏ các mảnh vụn và chất tiết và da của bệnh nhân được nhạy sáng đểít nhất sáu tuần sau thủ tục, và nó đắt hơn đáng kể. (Xem “Liệu pháp quang động nội phế quản trong quản lý bệnh đường thở ở người lớn”.)

Phương pháp áp lạnh

– Phương pháp áp lạnh thường được thực hiện thông qua ống nội soi phế quản mềm. Trong số các kỹ thuật bóc tách cục bộ, ưu điểm chính của nó là nguy cơ thủng đường thở thấp vì các cấu trúc sụn có tính bền lạnh do tính mạch kém của chúng, và nó có thể được thực hiện an toàn trong trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn. Tương tự như vậy, nó có thể được sử dụng trong các môi trường có tỷ lệ oxy cao (FiO 2 ). Tuy nhiên, tác dụng của nó đối với sự thông thoáng đường thở không ngay lập tức, tác dụng cầm máu cũng bị chậm lại, làm tăng nguy cơ ho ra máu, và cần phải nội soi phế quản lặp lại cho các chu kỳ đông lạnh / rã đông lặp lại và để làm sạch các mảnh vụn và dịch tiết [3,31]. Nó không thể được sử dụng để điều trị các tổn thương bên ngoài và thường được kết hợp với các liệu pháp khác. Các chỉ định, biến chứng và hiệu quả của phẫu thuật lạnh được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Cryotechniques nội soi phế quản ở người lớn”.)

Sự giãn nở

– Sự giãn nở đường thở (còn được gọi là nong phế quản) đôi khi được sử dụng ở những bệnh nhân có tổn thương ung thư ngắn, nội tại hoặc bên ngoài của đường thở , mặc dù thủ thuật này cũng thường được sử dụng cho các trường hợp nhiễm mỡ lành tính. Mặc dù sự giãn nở có hiệu quả tức thì nhưng kết quả đối với chứng hẹp đường thở do ung thư thường không duy trì lâu dài, đặc biệt đối với những tổn thương gây chèn ép đường thở bên ngoài. Ngoài ra, sự gián đoạn niêm mạc do giãn nở trên thực tế có thể tạo ra mô hạt và đẩy nhanh quá trình tái phát hẹp tái phát, do đó các kỹ thuật khác bao gồm laser, bức xạ và / hoặc đặt stent thường được sử dụng đồng thời để duy trì đường thở bằng sáng chế [32,33].

Đường thở có thể được giãn ra khi nội soi phế quản cứng hoặc mềm. Trong quá trình nội soi phế quản bằng ống cứng, ống nội soi được nâng cao qua lỗ mở đường thở và ống sau đó được đẩy qua vật cản theo chuyển động xoay (“coring”) (hình 6). Thủ thuật này có thể được ưu tiên khi tắc nghẽn nghiêm trọng vì bệnh nhân có thể được đặt nội khí quản và điều trị đồng thời bằng ống soi cứng và chảy máu thường ít (hình 2A-B). Tuy nhiên, điều quan trọng là phải biết những gì nằm xa chỗ tắc nghẽn để không làm tổn thương đường thở bằng ống nội soi phế quản cứng. Trong những trường hợp ít nghiêm trọng hơn, có thể sử dụng nong bóng tuần tự (nội soi phế quản ống mềm) hoặc nong ống soi tuần tự (soi phế quản ống cứng) (tức là các ống nong có đường kính tăng dần được sử dụng liên tiếp trong cùng một buổi) (hình 3 và hình 7) [34]. Ưu điểm chính của căng cứng tuần tự so với nong bóng là nói chung ít chấn thương niêm mạc hơn. (Xem “Sự giãn nở bằng bóng trong ống soi phế quản linh hoạt cho các trường hợp hẹp đường thở không ác tính (nong phế quản)”.)

Cắt bóng

– Kẹp kẹp có thể được thực hiện đối với CAO nội soi bằng ống soi cứng và thường được kết hợp với co thắt khi tắc nghẽn nghiêm trọng. Microdebriders cũng đã được sử dụng trong quá trình nội soi phế quản bằng ống cứng để đạt được hiệu quả tương tự; một ống kim loại rỗng với một lưỡi quay nhanh (1 đến 3 vòng / phút) được kết hợp với ống hút cho phép bóc tách mô cản trở đồng thời hút sạch các mảnh vụn và máu [35]. Debridement không thường được sử dụng cho CAO nhẹ không nguy hiểm đến tính mạng vì các liệu pháp triệt tiêu thay thế được thực hiện qua nội soi phế quản mềm sẵn có hơn.

Đặt stent đường thở

– Sau đây là stent thường được thực hiện. các liệu pháp bóc tách hoặc làm giãn cục bộ để ngăn ngừa tái tắc sau khi đã được phục hồi. Các stent silicone yêu cầu phải được đưa vào với một ống soi phế quản cứng và nói chung được ưu tiên ở bệnh nhân ung thư. Mặc dù các stent kim loại tự giãn được che phủ, được định vị bằng nội soi phế quản linh hoạt, có liên quan đến các biến chứng (ví dụ: tái biểu mô, gãy xương, các mảnh bị giữ lại trong quá trình cắt bỏ), chúng có thể được sử dụng như một liệu pháp cứu sống ở bệnh nhân mỏng manh, hạn chế tuổi thọ người có thể không chịu được phẫu thuật; tuy nhiên, sự phát triển của khối u thông qua một phần không được che đậy của stent kim loại ở đầu gần hoặc đầu xa là một nguy cơ. Không nên sử dụng stent kim loại không có nắp vì lý do này. Stent đường thở có thể được sử dụng cho cả tổn thương bên trong và bên ngoài và yêu cầu đảm bảo rằng đường thở ở xa là bằng sáng chế. Đáng chú ý, các khối u hoặc mô hạt thường xuyên phát triển trong stent khiếnchứng nosis là phổ biến. Một nhược điểm khác của stent là cần phải theo dõi nhiều lần nội soi để phát hiện các biến chứng thường gặp. Các chi tiết khác về stent đường thở được cung cấp riêng. (Xem “Đặt stent đường thở”.)

Phẫu thuật cắt bỏ

– Can thiệp phẫu thuật cho CAO là mong muốn khi có thể chữa khỏi ung thư phổi. Tuy nhiên, đối với các tổn thương phế quản, nó thường bao gồm cắt bỏ tiểu thùy, cắt bỏ khí quản, hoặc cắt bỏ ống tay áo (ví dụ: T2aNM; giai đoạn IB). Việc cắt bỏ khí quản đối với các tổn thương khí quản cô lập thường không được thực hiện; hầu hết các tổn thương được đánh giá là T4 (tức là giai đoạn IIIA) (bảng 5), do đó chỉ chọn bệnh nhân được phẫu thuật khi việc chữa trị bằng phẫu thuật được coi là khả thi (ví dụ, tổn thương nhỏ [2 đến 3 cm] không có di căn nốt [T4 NM]) và Ca phẫu thuật khó về kỹ thuật đòi hỏi phải có chuyên môn về phẫu thuật đường thở. Tỷ lệ bệnh tật và tử vong do phẫu thuật có thể không chấp nhận được ở những bệnh nhân có dự trữ tim phổi hạn chế, do đó việc lựa chọn bệnh nhân là rất quan trọng để thành công. (Xem “Quản lý ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I và giai đoạn II”, phần “Ứng viên phẫu thuật” và “Đánh giá phổi sinh lý trước phẫu thuật để cắt bỏ phổi” và “Di chứng và biến chứng của phẫu thuật cắt phổi” và “Bệnh nhân có khí quản và phế quản không ác tính các biện pháp khắc phục dưới đây.)

Giảm nhẹ triệu chứng tập trung vào thuốc – Một số bệnh nhân không muốn can thiệp và đang chết dần vì ung thư hoặc các bệnh đi kèm khác có thể thích tìm kiếm các biện pháp giảm nhẹ triệu chứng dưới dạng thuốc đối với các triệu chứng của CAO bao gồm khó thở, ho ra máu, nói khó, ho và đau. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ: Các vấn đề trong phòng chăm sóc đặc biệt ở người lớn” và “Đạo đức trong phòng chăm sóc đặc biệt: Đáp ứng các yêu cầu về các liệu pháp có thể không phù hợp ở người lớn” và “Đánh giá và quản lý khó thở trong chăm sóc giảm nhẹ” và “Chăm sóc giảm nhẹ: Tổng quan về ho, thở khò khè và ho ra máu “.).

Điều tra

– Việc tiêm cisplatin trong khoang miệng đã được báo cáo nhưng được coi là điều tra [36].

Việc tái tạo lại khí quản cũng mang tính chất điều tra. Trong một nghiên cứu không kiểm soát trên 13 bệnh nhân bị tổn thương khí quản giai đoạn cuối hoặc khối u phổi gần đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ triệt để, tái tạo khí quản đường thở được thực hiện bằng cách sử dụng allograft động mạch chủ được bảo quản lạnh, trong đó đặt một stent tùy chỉnh và sau đó được lấy ra sau khoảng 18 tháng, sau một khí quản mới được tái tạo [37]. Không có trường hợp tử vong tại thời điểm 9 ngày và không có biến cố bất lợi liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật nhưng diễn biến phức tạp ở khoảng 1/3 số bệnh nhân do phù thanh quản, phù phổi cấp, hội chứng suy hô hấp cấp và rung nhĩ. Trung bình theo dõi gần 4 năm, 79% vẫn sống và trong số những người còn sống, 8% có thể thở qua khí quản mới hình thành.

Bệnh nhân mắc các loại bệnh ác tính khác

– Bệnh nhân CAO do các khối u khác ngoài NSCLC nên được điều trị bằng liệu pháp nhằm điều trị ung thư cơ bản (ví dụ: bức xạ tia bên ngoài cho thanh quản ung thư). Thông thường, các liệu pháp triệt tiêu cục bộ tương tự như được mô tả cho NSCLC đã được sử dụng để làm giảm tắc nghẽn đường thở đe dọa tính mạng (ví dụ, carcinoid), mặc dù phương pháp này chưa được chứng minh hoặc mang tính giai thoại. Các khối u ác tính liên quan đến tắc nghẽn đường thở trung tâm được liệt kê trong bảng (bảng 1). (Xem “Điều trị ung thư đầu và cổ tiến triển cục bộ (giai đoạn III và IV): Thanh quản và hạ họng” và “Xử trí ung thư thực quản tiến triển cục bộ, không thể cắt bỏ và không phẫu thuật được”.)

Dị vật – Chọc hút dị vật thường gặp ở trẻ em hơn người lớn. Có thể sử dụng nhiều loại phụ kiện bao gồm kẹp, kẹp, rổ, bóng bay và nam châm trong quá trình nội soi phế quản mềm (và cứng) để lấy dị vật. Cryoprobes cũng đã được sử dụng để đông lạnh vật chất hữu cơ và các liệu pháp bóc tách tương tự như các liệu pháp được sử dụng để điều trị ung thư phổi (ví dụ: laser) có thể được sử dụng để mổ xẻ mô hạt xung quanh các dị vật đã xuất hiện lâu dài. Việc lựa chọn quy trình và kỹ thuật lấy dị vật được thảo luận riêng. (Xem phần “Dị vật đường thở ở người lớn”.)

Bệnh nhân mắc bệnh keo khí quản

– Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh dị vật đường thở (TBM) không cần đặt stent đường thở. Tuy nhiên, stent có thể được đặt trêncơ sở thử nghiệm ở những bệnh nhân TBM có triệu chứng thất bại với điều trị nội khoa tối đa (ví dụ, thuốc giãn phế quản cho bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, thông khí áp lực dương không xâm lấn, giảm bài tiết). Những bệnh nhân đáp ứng triệu chứng với việc đặt stent có thể là ứng viên để phẫu thuật, trong khi những người không đáp ứng thì không nên phẫu thuật cắt bỏ. (Xem “Nhuyễn khí quản và nhuyễn phế quản ở người lớn”, phần ‘Điều trị’.)

Bệnh nhân hẹp khí quản và phế quản không ác tính

– Vì tiên lượng liên quan đến hẹp khí quản không ác tính tốt hơn với bệnh ung thư phổi nói chung, trọng tâm của liệu pháp theo truyền thống là điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ (bảng 1). Tuy nhiên, thủ thuật này có những rủi ro liên quan và tình trạng hẹp ống dẫn lưu có thể tái phát [38]. Ngoài ra, chỉ những tổn thương ngắn mới có thể phẫu thuật cắt bỏ, và chuyên môn cần thiết cho phẫu thuật khí quản nói riêng là chuyên môn thấp và khả năng cung cấp hạn chế. Do đó, đã có một sự thay đổi mô hình hướng tới điều trị hẹp bao quy đầu không ác tính với các thủ thuật nội soi phế quản linh hoạt (một mình hoặc kết hợp) bao gồm nong, stent, laser, đông máu argon plasma, phẫu thuật lạnh và đốt điện. Các bác sĩ lâm sàng nên biết rằng những thủ thuật này có thể vô tình làm trầm trọng thêm tình trạng hẹp do cảm ứng mô hạt và cản trở việc sửa chữa phẫu thuật tiếp theo. Việc lựa chọn trong số các phương án này phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra chứng hẹp, hình dạng, chiều dài và kiến ​​thức chuyên môn sẵn có và các quyết định nên được thực hiện bởi một nhóm đa ngành có kinh nghiệm về đường thở phức tạp. (Xem ‘Các liệu pháp cắt bỏ qua nội soi phế quản’ ở trên.)

Đối với những bệnh nhân đang được xem xét để cắt bỏ khí quản, tổn thương ngắn (<4 cm) thường phù hợp hơn tổn thương dài hơn và bệnh nhân nên được chuyển đến trung tâm có chuyên môn. Các kỹ thuật thường được sử dụng là nối ống thông đầu-cuối và cắt ống tay áo khí quản [39-41]. Biến chứng nối ống dẫn đến tái phát hẹp có thể cần phải nong nhiều lần, mở lại hoặc cắt khí quản vĩnh viễn. Các biến chứng này đã được ghi nhận ở 9 phần trăm bệnh nhân trong một chuỗi trung tâm lớn với hơn 9 thủ thuật [42]. Các yếu tố nguy cơ đối với các biến chứng sau khi cắt bỏ khí quản trong nghiên cứu này bao gồm bệnh tiểu đường, đặt stent trước, cắt bỏ khí quản trước đó và tổn thương mỡ dài hơn 4 cm [42]. Trong báo cáo này, những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ khí quản cũng có nhiều nguy cơ bị biến chứng nối ống hơn.

Trong tương lai, các kỹ thuật mô sinh học có thể được sử dụng để tạo ra các bộ phận giả sinh học khí quản được bao phủ bởi mô niêm mạc [43-5]. Việc cấy ghép khí quản, vốn khó đạt được do lượng máu cung cấp cho đường thở hạn chế, cũng có thể thực hiện được do kỹ thuật tái tạo vạt cơ tiếp tục được cải thiện [51,52].

Các nhóm bệnh nhân khác

– Việc quản lý các bệnh nhân có nguyên nhân CAO hiếm gặp bao gồm cả nguyên nhân nhiễm trùng và mạch máu (bảng 1) nên được cá nhân hóa. Chỉ định điều trị phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn và nguy cơ của liệu pháp, nói chung được điều chỉnh tùy theo tình trạng cơ bản (ví dụ: kháng sinh, phẫu thuật điều chỉnh vòng mạch máu). (Xem phần “Vòng và dây treo mạch máu”.)

Ví dụ: việc quan sát có thể phù hợp với những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc những bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở nhẹ, không tiến triển do các nguyên nhân lành tính (ví dụ: bướu cổ nhẹ liên quan đến ngoại cảnh nén). Ngược lại, những bệnh nhân có các triệu chứng đáng kể từ các khối bên ngoài bao gồm bướu và nổi hạch có thể được đặt stent như một liệu pháp bắc cầu trong khi đang điều trị bệnh cơ bản (ví dụ: prednisone cho bệnh sarcoidosis).

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG

– Các liệu pháp hỗ trợ thường được bác sĩ lâm sàng xem xét đối với tắc nghẽn đường thở trung tâm (CAO) bao gồm kháng sinh và glucocorticoid.

Thuốc kháng sinh

– Nhiều chuyên gia cũng sử dụng một đợt kháng sinh sau khi đường thở đã được cấp bằng sáng chế được thiết lập lại ở những người bị nhiễm trùng sau nhiễm trùng. Tính hữu ích của liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm sau khi can thiệp trong trường hợp không có bằng chứng nhiễm trùng là chưa được chứng minh.

Glucocorticoids

– Tương tự, không có bằng chứng nào cho thấy glucocorticoid có hiệu quả trong việc giảm biến chứng (ví dụ như tái tạo khí quản sau khi giãn nở) do đó chúng không được sử dụng thường xuyên.

THEO DÕI – Sau khi điều trị ctắc nghẽn đường thở (CAO), cần theo dõi chặt chẽ để phát hiện các biến chứng (ví dụ như thủng, tái hẹp) và can thiệp phù hợp.

● Các triệu chứng lâm sàng – Bệnh nhân phải được đánh giá lâm sàng để giải quyết các triệu chứng ngay sau khi điều trị và vô thời hạn sau đó. Tất cả bệnh nhân có tiền sử tắc nghẽn đường thở được khuyến khích mang theo thẻ hoặc vòng đeo tay xác định họ là những bệnh nhân có đường thở phức tạp hoặc có stent đường thở. Tương tự, bệnh nhân cần được xác định trong thời gian điều trị nội trú là có đường thở “có nguy cơ” để nhân viên và nhân viên biết rằng có thể cần phải có chuyên môn để đặt nội khí quản. Điều đó nói lên rằng, nếu bệnh nhân cần đặt nội khí quản, sự hiện diện của một stent có thể không phải là chống chỉ định và tiền sử này không nên trì hoãn việc đảm bảo đường thở.

● Thông thoáng đường thở – Điều tối ưu thời gian và công cụ theo dõi để đánh giá sự thông thoáng của đường thở vẫn chưa được biết. Tuy nhiên, ngoại trừ những người đã phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân nên chụp X-quang phổi lặp lại. Trong khi những người bị tắc nghẽn đe dọa tính mạng thường được chụp lại trong vòng vài ngày, những người khác ổn định hơn sẽ được thực hiện chụp lại trong vòng vài tuần hoặc khi các triệu chứng tái phát. Ngoài ra, một số bệnh nhân có thể yêu cầu nội soi phế quản lặp lại để có chỉ định thay thế (ví dụ, để theo dõi hoặc cắt bỏ stent, giải phóng chất tiết, biến chứng của điều trị) cho phép bác sĩ lâm sàng có cơ hội đánh giá trực quan đáp ứng với điều trị. Mặc dù đã có nhiều nỗ lực để tiêu chuẩn hóa hoặc định lượng sự cải thiện bằng cách sử dụng điểm cản trở, nhưng điều này không được sử dụng rộng rãi [53].

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Tắc nghẽn đường thở trung tâm (CAO) đề cập đến sự tắc nghẽn của luồng không khí trong khí quản và thân phế quản. CAO có thể đe dọa tính mạng. Do đó, điều quan trọng là nó phải được nhận biết và quản lý kịp thời. (Xem ‘Định nghĩa’ ở trên.)

● Tỷ lệ mắc CAO không được biết. Bệnh có rất nhiều căn nguyên, trong đó bệnh lý ác tính đường thở, thường là ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) là phổ biến nhất. Các nguyên nhân khác được liệt kê trong bảng (bảng 1). (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên và ‘Căn nguyên và sinh lý bệnh’ ở trên.)

● Nên nghi ngờ CAO ở những bệnh nhân có nguy cơ bị tắc nghẽn luồng khí (bảng 1). Các biểu hiện lâm sàng thường gặp bao gồm khó thở, ho, ho ra máu và thở khò khè, không có biểu hiện nào nhạy hoặc đặc hiệu để chẩn đoán CAO. Ngược lại, thở rít cấp tính và suy hô hấp ở bệnh nhân có nguy cơ là những dấu hiệu đáng lo ngại của CAO cần đánh giá chẩn đoán ngay lập tức (thường bằng nội soi phế quản) và can thiệp điều trị. (Xem phần ‘Trình bày lâm sàng’ ở trên.)

● Chẩn đoán phân biệt các dấu hiệu và triệu chứng của CAO bao gồm viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), hen suyễn và tắc nghẽn đường thở trên bằng hoặc cao hơn mức của dây thanh âm. Mặc dù một số căn nguyên này cũng như căn nguyên liên quan đến CAO có thể được phân biệt bằng các đặc điểm lâm sàng, X quang hoặc sinh lý, nhưng kiểm tra hình ảnh của đường thở bằng nội soi phế quản thường cần thiết để chẩn đoán. (Xem phần “Chẩn đoán phân biệt” ở trên và “Chẩn đoán” ở trên.)

● Khi nghi ngờ CAO, chúng tôi muốn quản lý bệnh nhân bằng phương pháp đa ngành tại một trung tâm có chuyên môn về quản lý lưu thông hàng không. Tuy nhiên, việc chuyển đến trung tâm chuyên khoa không được trì hoãn việc áp dụng các liệu pháp cứu sống (xem phần ‘Đánh giá chẩn đoán và xử trí ban đầu’ ở trên):

• Trong trường hợp nguy hiểm đến tính mạng ngạt thở do CAO, chúng tôi khuyến nghị rằng hỗ trợ ban đầu nên tập trung vào việc cung cấp oxy và đảm bảo một đường thở an toàn. Khi đường thở đã được đảm bảo, cần tiến hành nội soi phế quản đánh giá khí quản và phế quản kịp thời để chẩn đoán và trong một số trường hợp, cũng có thể điều trị các rối loạn cơ bản. Điều quan trọng là không được trì hoãn các thao tác cứu người này để thu được hình ảnh.

• Ở những bệnh nhân ổn định hoặc những bệnh nhân đã ổn định sau khi xử trí đường thở ban đầu, việc đánh giá nên hướng tới đánh giá mức độ và loại tắc nghẽn bằng lâm sàng, X quang và đánh giá sinh lý sau đó là chẩn đoán qua nội soi phế quản (phim 1) và liệu pháp điều trị căn nguyên.

● Đối với những bệnh nhân được chẩn đoán mắc CAO, các can thiệp cụ thể về căn nguyên thường được lên kế hoạch.

• Bệnh nhân CAO from ung thư phổi nên được điều trị chủ yếu theo giai đoạn thích hợp (ví dụ: phẫu thuật cắt bỏ, hóa trị, và / hoặc xạ trị tia ngoài) (bảng 5). Các phương thức nội soi phế quản triệt tiêu cục bộ thường là các liệu pháp bổ trợ, giảm nhẹ, cứu sống hoặc bắc cầu nhằm mục tiêu đạt được hiệu quả điều trị, giảm khó thở và ho ra máu, cải thiện chất lượng cuộc sống và / hoặc giảm thời gian rút nội khí quản. Lựa chọn trong số chúng phụ thuộc vào một số yếu tố bao gồm thiết bị và chuyên môn sẵn có, mức độ tắc nghẽn, đặc điểm khối u, vị trí khối u và tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân. Tỷ lệ thành công được báo cáo là tương tự đối với tất cả các phương thức (lên đến 9 phần trăm bệnh nhân đạt được khả năng cấp cứu) (thuật toán 1 và bảng 2 và bảng 3).

• Đối với những bệnh nhân có nguyên nhân CAO không ác tính, liệu pháp nhằm điều trị căn nguyên cơ bản là phù hợp. Thông thường, các liệu pháp nội soi phế quản cắt bỏ cục bộ tương tự như những liệu pháp được mô tả cho bệnh ung thư phổi đã được sử dụng để làm giảm tắc nghẽn đường thở đe dọa tính mạng, mặc dù phương pháp này chưa được chứng minh. (Xem phần “Lấy dị vật” ở trên và “Bệnh nhân bị nhuyễn khí quản” ở trên và “Bệnh nhân bị hẹp khí quản và phế quản không ác tính” ở trên và “Các nhóm bệnh nhân khác” ở trên.)

● Sau khi điều trị, bệnh nhân nên được đánh giá lâm sàng để giải quyết các triệu chứng cũng như sự thông thoáng đường thở. Thời gian và công cụ tối ưu để theo dõi để đánh giá sự thông thoáng của đường thở vẫn chưa được biết. Tuy nhiên, ngoại trừ những người đã phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân nên chụp X-quang phổi lặp lại. Ngoài ra, một số bệnh nhân có thể yêu cầu nội soi phế quản lặp lại để có chỉ định thay thế cho phép bác sĩ lâm sàng có cơ hội đánh giá trực quan đáp ứng với điều trị.

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate muốn ghi nhận Armin Ernst, MD, người đã đóng góp vào phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here