Tụ máu sau phúc mạc tự phát và tụ máu vỏ trực tràng

0
30

GIỚI THIỆU

– Tụ máu sau phúc mạc tự phát (SRH) được định nghĩa là chảy máu vào khoang sau phúc mạc mà không bị chấn thương hoặc nắn nắn [1]. Tụ máu ở vỏ trực tràng (RSH) là kết quả của sự tích tụ máu trong vỏ trực tràng. Cả hai tình trạng này đều hiếm gặp nhưng có thể bắt chước một số bệnh lý cấp tính trong ổ bụng, làm tăng thêm nghi ngờ và thúc đẩy đánh giá chẩn đoán và xử trí [2].

Chủ đề này sẽ xem xét sinh lý bệnh, đánh giá chẩn đoán và quản lý SKSS / SKTD và RSH. Việc đánh giá bệnh nhân bị đau bụng do các bệnh lý khác sẽ được thảo luận ở nơi khác. (Xem phần “Đánh giá về người lớn bị đau bụng tại khoa cấp cứu”.)

Các nguyên nhân do chấn thương và thiếu máu gây tụ máu sau phúc mạc được thảo luận trong các chủ đề khác. (Xem “Tổng quan về chẩn đoán và xử trí ban đầu chấn thương sau phúc mạc” và “Chảy máu trước màng cứng ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da”, phần ‘Khoảng trống sau phúc mạc’.)

CHỮA BỆNH THẬN

Tụ máu sau phúc mạc tự phát

– Sau phúc mạc là không gian chứa nhiều mạch máu. Tụ máu sau phúc mạc có thể xảy ra khi chấn thương, phẫu thuật hoặc các thao tác thủ thuật khác, hoặc tự phát ở những bệnh nhân đang điều trị kháng đông hoặc kháng tiểu cầu. Chúng cũng có thể là kết quả của các tổn thương mạch máu sau phúc mạc như u nang, chứng phình động mạch, khối u hoặc u mỡ [3,4].

Ngoài ra, các bệnh lý phụ khoa hoặc sản khoa bao gồm xoắn buồng trứng, u nang xuất huyết, chửa ngoài tử cung và u xơ thanh mạc có thể xuất hiện kèm theo chảy máu sau phúc mạc tự phát [5]. Trong một loạt 78 bệnh nhân, phần lớn máu tụ sau phúc mạc tự phát không đông máu là do các bệnh lý phụ khoa [2]. (Xem phần “Xử trí máu tụ do sinh đẻ”, phần ‘Máu tụ sau phúc mạc’.)

Cơ chế bệnh sinh của chảy máu / tụ máu sau phúc mạc tự phát không hoàn toàn rõ ràng. Một số ý kiến ​​cho rằng bệnh mạch lan tỏa và xơ cứng động mạch của các mạch nhỏ sau phúc mạc khiến chúng trở nên bở và dễ bị vỡ [6]; một số khác cho rằng chấn thương nhỏ không được phát hiện trong vi tuần hoàn có thể gây ra xuất huyết trong bối cảnh chống đông máu [7].

Tụ máu ở vỏ trực tràng

– Máu tụ ở vỏ trực tràng (RSH) phát sinh do gián đoạn của một nhánh của động mạch thượng vị dưới khi nó chèn vào cơ abdominis trực tràng kết hợp với tình trạng không có khả năng cầm máu [8].

Cơ abdominis trực tràng nhận nguồn cung cấp máu từ động mạch thượng vị trên và dưới (hình 1). Động mạch thượng vị dưới tạo thông khí cho cơ abdominis trực tràng ở đường cung, nơi mà động mạch thượng vị dưới tương đối cố định trong cơ, làm cho các nhánh của nó dễ bị tác động bởi lực cắt [9]. (Xem “Giải phẫu thành bụng”, phần “Động mạch thượng vị phía dưới”.)

Đường hình cung, là một đường nằm ngang xuất hiện một phần ba khoảng cách từ rốn đến xương mu, phân giới giới hạn dưới của vỏ bọc trực tràng sau (hình 2). Không có vỏ bọc phía sau trực tràng hỗ trợ, nửa dưới của cơ abdominis trực tràng dễ bị thay đổi liên quan đến chuyển động, điều này giải thích tại sao phần lớn RSH xảy ra ở vùng bụng dưới [1,11]. (Xem “Giải phẫu thành bụng”, phần “Vỏ trực tràng”.)

Khi một nhánh của động mạch thượng vị dưới bị đứt, chảy máu xảy ra sau đó và không có khả năng băng bó máu nhanh chóng dẫn đến triệu chứng RSH.

CÁC YẾU TỐ RỦI RO

– Một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến việc hình thành các khối máu tụ sau phúc mạc tự phát (SRHs) và máu tụ trong vỏ bọc trực tràng (RSH), do làm gián đoạn các mạch máu trong sau phúc mạc / cơ trực tràng hoặc bằng cách can thiệp vào quá trình đông máu.

● Liệu pháp chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu – Những bệnh nhân đang điều trị chống đông máu hoặc liệu pháp chống kết tập tiểu cầu có nguy cơ cao mắc SRH hoặc RSH [8,12]. Trong hầu hết các loạt SRH và RSH đã được công bố, khoảng 3/4 bệnh nhân đang sử dụng một hoặc nhiều thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu (khoảng từ 5 đến 89%) [1,2,4,13,14].

● Người lớn tuổi và phụ nữ – Tuổi trung bình của các bệnh nhân của hầu hết các loạt bài về SKSS / SKTD và RSH được xuất bản là khoảng 7 tuổi [1,13]. RSH phổ biến hơn ở phụ nữ và bệnh nhân lớn tuổi, có lẽ là dochúng có khối lượng cơ abdominis trực tràng nhỏ hơn và do đó ít có khả năng giả mạo RSH hơn [8,15]. Mang thai là một yếu tố nguy cơ bổ sung cho sự phát triển RSH ở phụ nữ, khiến phụ nữ có nguy cơ mắc RSH cao hơn nam giới từ hai đến ba lần [3]. (Xem “Cách tiếp cận với cơn đau bụng cấp ở phụ nữ có thai và sau sinh”, phần “Tụ máu ở vỏ trực tràng”.)

● Tình trạng bệnh mãn tính – Các tình trạng y tế mãn tính như đông máu bất thường , tăng huyết áp, xơ cứng động mạch, xơ gan và bệnh thận cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ hình thành SRH hoặc RSH [3,8,1,13].

● Hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) – Các tình trạng y tế như hen suyễn hoặc COPD cũng có thể dẫn đến sự hình thành RSH bằng cách gây ra sự co bóp mạnh của cơ abdominis trực tràng trong các cơn ho [3,8,1].

CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

Tụ máu sau phúc mạc tự phát

– Khiếu nại phổ biến nhất của tụ máu sau phúc mạc tự phát (SRH) là đau kết mạc [2] . Trong một loạt 89 bệnh nhân SRH, triệu chứng phổ biến nhất là đau bụng ở 68%, tiếp theo là đau chân ở 24%, đau hông ở 23% và đau lưng ở 22% [1]. Khoảng 1% có biểu hiện tê hoặc yếu chân, và 4% bị tê liệt ở chi dưới do rễ thần kinh và mạch máu bị khối máu tụ chèn ép.

Các triệu chứng không đặc hiệu khác, bao gồm ngất, trạng thái tâm thần thay đổi, choáng váng hoặc chóng mặt, đau ngực, xanh xao, buồn nôn, nhức đầu, khó thở hoặc suy nhược toàn thân, có thể do giảm thể tích tuần hoàn hoặc thiếu máu do mất máu cấp [ 1]. Trong một loạt khác, 5 phần trăm bệnh nhân không ổn định về huyết động, nhưng chỉ có 18 phần trăm yêu cầu hỗ trợ áp lực [2].

Khối lượng ở bụng (8,8 phần trăm) và sự đổi màu ở sườn (6,3 phần trăm) ít được tìm thấy hơn so với đau [1]. Tuy nhiên, khi được công nhận, các phát hiện da liễu cổ điển sau đây có thể cực kỳ hữu ích trong việc phát hiện các bệnh lý được che giấu [2]:

● Dấu hiệu Gray Turner (bầm máu / đổi màu hai bên sườn)

● Dấu hiệu Cullen (bầm máu chu kỳ)

● Dấu hiệu Fox (đùi trên dọc theo dây chằng bẹn)

● Dấu hiệu Bryant (bìu đổi màu xanh)

● Dấu hiệu Stabler (bầm tím vùng mu và bẹn)

Tụ máu vỏ trực tràng

– Tụ máu vỏ trực tràng (RSH) thường biểu hiện dưới dạng cơn đau bụng khởi phát cấp tính với một khối ở bụng có thể sờ thấy được [8]. Các phát hiện bổ sung có thể bao gồm sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn, đau bụng và canh bụng. Tùy thuộc vào kích thước và vị trí của RSH, bệnh nhân cũng có thể có các dấu hiệu của sốc giảm thể tích hoặc thậm chí là hội chứng khoang bụng. (Xem “Hội chứng khoang bụng ở người lớn”.)

Khám sức khỏe có thể giúp phân biệt RSH với các nguyên nhân của bệnh lý cấp tính trong ổ bụng bao gồm dấu hiệu Carnett và dấu hiệu Fothergill [3].

● Dấu hiệu Carnett – Để tạo ra dấu hiệu Carnett, điểm đau tối đa được xác định trên thành bụng khi bệnh nhân nằm ngửa, sau đó bệnh nhân được yêu cầu ngồi dậy. Dấu hiệu Carnett dương tính được ghi nhận nếu vị trí đau tối đa không thay đổi hoặc tăng lên [16]. Sự hiện diện của dấu hiệu Carnett dương tính gợi ý rằng cơn đau bắt nguồn từ bên trong thành bụng, phù hợp với chẩn đoán RSH. (Xem phần “Hội chứng chèn ép dây thần kinh da trước”.)

● Dấu hiệu Fothergill – Dấu hiệu Fothergill dương tính được ghi lại nếu khối lượng thành bụng của bệnh nhân không vượt qua đường giữa và không thay đổi với cử động của chi dưới, cũng phù hợp với chẩn đoán RSH.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ

– Tụ máu tự phát sau phúc mạc (SRH) hoặc tụ máu vỏ trực tràng (RSH) ở những bệnh nhân khởi phát cấp tính ở bụng, chân , hoặc đau lưng hoặc sờ thấy một khối ở bụng (đặc biệt là ở vùng bụng dưới). Chẩn đoán được xác nhận bằng chụp cắt lớp vi tính abdominopelvic (CT) với thuốc cản quang tĩnh mạch [17]. Trẻ em và phụ nữ có thai nghi ngờ mắc SRH hoặc RSH nên siêu âm ổ bụng hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) thay cho chụp CT [18].

Nên lấy nồng độ hemoglobin hoặc hematocrit nối tiếp vì các giá trị ban đầu có thể bình thường, giống như trong các trường hợp chảy máu cấp tính khác [8]. Tất cả các bệnh nhân phải có đông máucác nghiên cứu về loét để đảm bảo rằng họ không có rối loạn huyết học chưa được chẩn đoán và chỉ đạo hồi sức nếu họ đang điều trị chống đông máu.

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Các chẩn đoán phân biệt chính của tụ máu sau phúc mạc tự phát (SRH) hoặc tụ máu vỏ trực tràng (RSH) ở những bệnh nhân có biểu hiện đau bụng là bệnh lý trong ổ bụng. Có thể dễ dàng phân biệt chúng bằng các nghiên cứu hình ảnh bụng như đã thảo luận ở trên. (Xem phần “Đánh giá người lớn bị đau bụng tại khoa cấp cứu”.)

Bệnh nhân không nên thăm dò bằng phẫu thuật mà không có nghiên cứu hình ảnh, vì chẩn đoán SRH hoặc RSH bằng tiền sử và khám lâm sàng chỉ chính xác trong 17 phần trăm bệnh nhân bị đau bụng cấp [15,19].

PHÂN LOẠI

Tụ máu sau phúc mạc tự phát

– Chấn thương cổ điển tài liệu phân loại các khối máu tụ trong sau phúc mạc thành ba vùng: trung tâm, bên và vùng chậu (xem “Tổng quan về chẩn đoán và xử trí ban đầu chấn thương sau phúc mạc”, phần ‘Các vùng sau phúc mạc’). Tuy nhiên, không giống như chấn thương hoặc tụ máu sau phúc mạc liên quan đến thủ thuật (RPH) nơi các vùng chảy máu rời rạc và có thể có mạch máu rời rạc, nguồn chảy máu vẫn bị che khuất trong hầu hết các trường hợp tụ máu sau phúc mạc tự phát [2].

Tụ máu vỏ trực tràng

– Tụ máu vỏ trực tràng (RSH) được phân loại dựa trên kết quả quét chụp cắt lớp vi tính để hướng dẫn điều trị [17].

● RSH loại I nhỏ và giới hạn trong cơ trực tràng. Nó không vượt qua đường giữa hoặc chia cắt các mặt phẳng phát xít (hình 1). Hầu như tất cả những bệnh nhân này đều ổn định về huyết động mà không có bất kỳ sự thay đổi nào về nồng độ hemoglobin hoặc hematocrit nối tiếp. Bệnh nhân được điều trị bảo tồn bằng nằm giường, giảm đau, băng ép khối máu tụ, chống đông đảo ngược khi thích hợp [8,1,11]. Điều trị bệnh nhân RSH loại I không cần nhập viện.

● RSH loại II cũng được giới hạn trong cơ trực tràng nhưng có thể mổ dọc theo mặt phẳng vận động ngang hoặc cắt ngang đường giữa ( hình ảnh 2).

● RSH loại III lớn, thường ở dưới đường cung và thường xuất hiện bằng chứng về màng bụng và / hoặc máu trong khoang trước của Retzius (hình 3).

Bệnh nhân RSH loại II hoặc III có thể biểu hiện là huyết động ổn định hoặc có dấu hiệu suy giảm huyết động (tức là trạng thái tâm thần thay đổi, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, chấn thương thận cấp tính, v.v.) với giảm đột ngột hoặc từ từ trong hemoglobin hoặc hematocrit. Những bệnh nhân như vậy thường cần được theo dõi trong bệnh viện.

QUẢN LÝ

– Xử trí máu tụ sau phúc mạc tự phát (SRH) và tụ máu màng cứng (RSH) được xác định bởi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và nguyên nhân cơ bản (ví dụ: chống đông máu). Trong loạt trường hợp được công bố, phần lớn bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp y tế đơn thuần; tới 1/4 số bệnh nhân sẽ cần can thiệp chụp mạch; dưới 1 phần trăm sẽ cần can thiệp phẫu thuật [1,2,4,13,14].

Liệu pháp y tế

– Quản lý y tế bao gồm hỗ trợ thể tích bằng dịch truyền tĩnh mạch và / hoặc các sản phẩm máu và sự đảo ngược của chống đông máu [2]. Sau khi xuất hiện, một phần tư đến một nửa số bệnh nhân sẽ không ổn định về huyết động, do đó cần được theo dõi tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) [2,13]. Tuy nhiên, chỉ có 18% yêu cầu hỗ trợ chân vịt, theo một nghiên cứu [2]. Nên truyền hồng cầu đóng gói hoặc các sản phẩm máu khác khi có chỉ định lâm sàng; 45 đến 8 phần trăm bệnh nhân cần truyền các sản phẩm máu hàng loạt [1,2,4,13,14]. (Xem phần “Chỉ định và ngưỡng hemoglobin để truyền hồng cầu ở người lớn”.)

Can thiệp phẫu thuật hoặc chụp mạch

– Bệnh nhân sốc giảm thể tích không thể hồi sức tích cực, truyền máu liên tục yêu cầu, khối máu tụ mở rộng, hoặc thoát mạch cản quang tích cực trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) nên được chuyển ngay để chụp mạch với khả năng thuyên tắc nguồn chảy máu hoặc phẫu thuật [8,1,11]. Trong một loạt trường hợp lớn, chụp mạch và phẫu thuật được yêu cầu lần lượt ở 11 đến 25% và 1 đến 7% bệnh nhân [1,4,13].

Tại các cơ sở có khả năng X quang can thiệp, chụp động mạch có thuyên tắc động mạch thường là can thiệp đầu tay cho SKSS / SKTD / RSH. Dâng tràory thường được dành cho những bệnh nhân có thủ thuật chụp mạch thất bại, điều kiện phẫu thuật đồng thời, các triệu chứng chèn ép do hình thành khối máu tụ (ví dụ, bệnh thần kinh đùi hoặc thận ứ nước), hoặc hội chứng khoang bụng (hiếm gặp) [1]. Tại những cơ sở không có khả năng về X quang can thiệp, can thiệp phẫu thuật là lựa chọn duy nhất.

Can thiệp bằng phẫu thuật

– Can thiệp bằng phẫu thuật bao gồm thắt mạch động mạch đang chảy máu và hút máu tụ.

Đối với tụ máu sau phúc mạc

– Vì hầu hết SKSS / SKTD đè lên cơ psoas / cơ chậu, chúng thường được tiếp cận bằng phẫu thuật thông qua vết rạch ở sườn / vết mổ ghép thận, điều này cũng tạo điều kiện cho rễ thần kinh bị giải nén và tránh vi phạm phúc mạc.

Ngược lại, máu tụ sau phúc mạc do chấn thương thường được tiếp cận qua phúc mạc để cho phép quay toàn bộ nội tạng trong trường hợp chấn thương thận, đóng gói ngoài phúc mạc trong trường hợp chảy máu sau phúc mạc vùng chậu do gãy xương chậu và sửa chữa mạch máu lớn chấn thương do chấn thương xuyên thấu. Các phương pháp tiếp cận và kỹ thuật kiểm soát tụ máu sau phúc mạc do chấn thương còn phụ thuộc vào khu vực có máu tụ và sẽ được thảo luận chi tiết trong một chủ đề khác. (Xem “Tổng quan về chẩn đoán và xử trí ban đầu chấn thương sau phúc mạc”, phần ‘Thăm dò khối máu tụ sau phúc mạc’.)

Đối với khối máu tụ vùng trực tràng

– Thăm dò phẫu thuật được tiếp cận qua một bác sĩ y tế hoặc một vết rạch đường giữa với lối vào vỏ trực tràng bên trên thành phần lớn nhất của khối máu tụ. Thăm dò phẫu thuật thường được hướng dẫn bởi hình ảnh CT. Việc sơ tán khối máu tụ được thực hiện đầu tiên để tạo điều kiện xác định các mạch chảy máu. Sau khi xác định được mạch chảy máu, nó sẽ được nối lại. Thắt mạch thượng vị trên hoặc thượng vị dưới được dung nạp tốt do dòng chảy phụ từ mạch khác ở cùng bên và từ cả mạch thượng vị trên và thượng vị dưới ở bên đối diện của bụng. Sau khi cầm máu được, tất cả các khối máu tụ còn lại sẽ được hút ra ngoài, khu vực này được tưới tiêu và đặt một ống hút lớn, cống hút kín vào khoang tụ máu trước đó. Các RSH cần can thiệp phẫu thuật thường tạo ra một không gian chết lớn. Do đó, thông lệ của chúng tôi là bất kỳ ống hút kín nào được đặt tại thời điểm can thiệp phẫu thuật vẫn được duy trì cho đến khi sản lượng dưới 3 cc / ngày [1,2,21].

HẠN CHẾ

– Tụ máu sau phúc mạc tự phát và tụ máu vùng trực tràng có thể liên quan đến tỷ lệ tử vong cao nhưng thường không phải là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong. Loạt lớn hơn báo cáo tỷ lệ tử vong dao động từ 6 đến 22 phần trăm [1,2,4,13,14]. Tuy nhiên, phần lớn tỷ lệ tử vong có thể là do các bệnh lý đi kèm, và các yếu tố dự báo tử vong độc lập thực sự rất khó xác định trong quần thể bệnh nhân không đồng nhất này [4].

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Tụ máu tự phát sau phúc mạc (SRH) và tụ máu vỏ trực tràng (RSH) là những thực thể lâm sàng hiếm gặp do tích tụ máu trong sau phúc mạc và vỏ bọc trực tràng, tương ứng, không bị chấn thương hoặc nắn bóp. (Xem phần “Giới thiệu” ở trên.)

● Cơ chế bệnh sinh của SKSS / SKTD không hoàn toàn rõ ràng nhưng có thể liên quan đến vỡ các mạch máu sau phúc mạc dễ vỡ hoặc chấn thương nhẹ không được phát hiện trong bối cảnh thuốc chống đông máu. RSH phát sinh do sự gián đoạn của một nhánh của động mạch thượng vị dưới khi nó chèn vào cơ abdominis trực tràng kết hợp với việc không có khả năng cầm máu. (Xem phần ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở trên.)

● Các yếu tố nguy cơ hình thành SRH / RSH bao gồm liệu pháp chống đông máu hoặc kháng tiểu cầu, giới tính nữ, tuổi cao, các bệnh lý mắc bệnh mãn tính và hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. (Xem phần ‘Các yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

● SKSS / RSH được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị đau bụng, chân hoặc lưng khởi phát cấp tính hoặc những người có khối vùng bụng dưới sờ thấy được. Những bệnh nhân nghi ngờ nên được chụp cắt lớp vi tính abdominopelvic (CT) để chẩn đoán và xác định vị trí của khối máu tụ cũng như loại trừ các bệnh lý trong ổ bụng. Thay vào đó, trẻ em và phụ nữ mang thai nên siêu âm ổ bụng hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI). (Xem ‘Trình bày lâm sàng’ ở trên và ‘Chẩn đoán và đánh giá’ ở trên và ‘Phân biệt diagnosis ‘ở trên.)

● Đánh giá SRH / RSH trong phòng thí nghiệm bao gồm nồng độ hemoglobin và hematocrit nối tiếp cũng như các yếu tố đông máu. (Xem phần ‘Chẩn đoán và đánh giá’ ở trên.)

● Việc quản lý SKSS / SKTD / RSH dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và nguyên nhân cơ bản và tiến triển theo từng bước. Trong loạt trường hợp được công bố, phần lớn phản ứng với liệu pháp y tế đơn thuần; tới 1/4 số bệnh nhân sẽ cần can thiệp chụp mạch; ít hơn 1 phần trăm sẽ cần can thiệp phẫu thuật (xem phần ‘Quản lý’ ở trên):

• Hầu hết bệnh nhân sẽ chỉ đáp ứng với liệu pháp y tế, bao gồm hỗ trợ thể tích bằng dịch truyền tĩnh mạch và / hoặc các sản phẩm máu và đảo ngược quá trình chống đông máu, thường ở cơ sở chăm sóc đặc biệt. (Xem phần ‘Liệu pháp y tế’ ở trên.)

• Đối với những bệnh nhân bị sốc giảm thể tích khó chữa, cần truyền máu liên tục, tụ máu mở rộng hoặc thoát mạch cản quang tích cực trên CT, chúng tôi khuyên bạn nên chụp mạch máu hơn là can thiệp phẫu thuật (độ 2C). Can thiệp phẫu thuật là một giải pháp thay thế hợp lý khi các thủ thuật chụp mạch không có sẵn hoặc đã thất bại, hoặc khi bệnh nhân có các điều kiện phẫu thuật đồng thời, chèn ép do hình thành khối máu tụ (ví dụ, bệnh lý thần kinh đùi hoặc thận ứ nước), hoặc hội chứng khoang bụng. (Xem phần ‘Can thiệp ngoại khoa hoặc phẫu thuật’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here