U hạt cơ thể nước ngoài

0
29
Different cosmetics and creams containers against white background. Clipping path

GIỚI THIỆU

– U hạt dị vật ở phổi là do tiêm tĩnh mạch các viên dược phẩm đã nghiền thành bột hoặc hiếm khi hít phải thuốc được cắt bằng các chất liên kết không hòa tan. Một số thuật ngữ đã được sử dụng để mô tả tình trạng này, bao gồm u hạt phổi tự gây ra, u hạt mạch máu phổi, u hạt tuyến chính ở phổi và u hạt toàn thân (hoặc angiothrombotic) [1,2].

Viên nén dành cho uống sử dụng thường chứa các chất liên kết không hòa tan, chẳng hạn như talc (magie silicat ngậm nước), cellulose vi tinh thể, crospovidone, tinh bột khoai tây và bột ngô [3]. Thuốc bị lạm dụng theo cách này (riêng lẻ hoặc kết hợp) bao gồm methylphenidate (Ritalin), thuốc phiện uống (methadone, pentazocine và meperidine) và thuốc kháng histamine.

Bệnh u hạt dị vật ở phổi sẽ được xem xét tại đây. Việc nhận biết và quản lý người nghiện ma túy và bệnh phổi ở người nghiện chích ma túy được thảo luận riêng. (Xem phần “Đánh giá lâm sàng về rối loạn sử dụng chất gây nghiện” và “Tổng quan về bệnh phổi ở những người tiêm chích ma túy”.)

SINH LÝ THƯỜNG GẶP

– Sinh lý bệnh của bệnh phổi do tiêm chích ma túy viên khác nhau dựa trên tác nhân được tiêm và đường tiếp xúc. Hầu hết thông tin đến từ các nghiên cứu về bệnh u hạt do bột talc.

Talc

– Talc (silicat magie ngậm nước) được sử dụng trong viên nén (ví dụ: methadone, pentazocine, methylphenidate, amphetamine) làm chất độn và chất bôi trơn [3]. U hạt ở phổi cũng có liên quan đến bột talc mỹ phẩm dạng hít [4].

Thử nghiệm tiêm viên nén pentazocine nghiền nát hoặc một lượng talc tương đương trên chó cho thấy những thay đổi tương tự về áp lực động mạch phổi và lưu lượng bạch huyết với hai tác nhân [5]. Thuyên tắc Talc gây ra viêm động mạch ban đầu, liên quan đến dòng chảy nhanh chóng của bạch cầu trung tính xung quanh dị vật nội mạch. Dòng chảy này một phần có thể được trung gian bởi tế bào nội mô sản xuất yếu tố hóa trị bạch cầu trung tính [6]. Mức độ tăng của các globulin miễn dịch và các sản phẩm của hoạt hóa tế bào lympho (ví dụ, yếu tố hoại tử khối u, interleukin) cũng có mặt. Các khu vực huyết khối trong động mạch phổi đã được mô tả trong loạt bài khám nghiệm tử thi bệnh nhân chết sau khi tiêm cấp tính [2,3,7].

Viêm động mạch ban đầu sau đó là sự phát triển của các u hạt dị vật, như bột talc các hạt di chuyển qua thành mạch đến mô kẽ quanh mạch và phổi xung quanh và bị thực bào bởi đại thực bào và tế bào khổng lồ [8]. Theo thời gian, sự phát triển của các nốt nhỏ rời rạc xảy ra, dẫn đến sự thay thế mô phổi bình thường bằng các tế bào đơn nhân và tế bào khổng lồ đa nhân. Tình trạng viêm u hạt này dẫn đến các nốt có thể liên kết lại thành xơ hóa lớn tiến triển, xơ hóa mô kẽ lan tỏa và viêm động mạch, tùy thuộc vào cường độ tiếp xúc [9,1]. Những thay đổi này chủ yếu xảy ra ở phân bố ở thùy dương và thùy trên.

Ngoài ra, sau khi tiếp xúc lặp đi lặp lại với talc trong tĩnh mạch, khí phế thũng có thể phát triển, thường phân bố ở thùy dưới [11-13]. Người ta cho rằng sự thay đổi khí phế thũng là do tắc các mạch máu nhỏ do lắng đọng các hạt talc trong và quanh mạch, dẫn đến thiếu máu cục bộ kèm theo hoại tử thành phế nang [11,12]. Đại thực bào và bạch cầu sản xuất các enzym phân giải elastin cũng có thể góp phần [1]. Như mô hình này được báo cáo sau khi tiêm methylphenidate mãn tính, cũng có thể chính thuốc đã góp phần vào mô hình [13]. Các khu vực giảm độ đậm đặc đôi khi được nhìn thấy khi tiếp xúc với bột talc qua đường hô hấp, nhưng không phải là vùng cơ bản chiếm ưu thế.

Khám nghiệm tử thi hàng loạt những người lạm dụng ma túy qua đường tĩnh mạch đã chứng minh chất talc trong nhiều cơ quan khác, bao gồm lá lách (76%) , gan (55 phần trăm), hạch bạch huyết cửa (39 phần trăm), tủy xương (24 phần trăm), tim và thận [14]. Các chất lắng đọng ngoài phổi này thường ít gây tổn thương chức năng [14].

Hít vào mũi methamphetamine hoặc cocaine có chứa talc cũng có thể gây u hạt dị vật phổi; tuy nhiên, điều này có vẻ không bình thường [15,16]. Khi hít phải bột talc qua đường mũi, các u hạt dị vật và các hạt tinh thể thường được tìm thấy trong thành phế quản, thay vì trong và xung quanh thành động mạch.

Xenluloza vi tinh thể

– & nbsp; Xenluloza vi tinh thể khi được tiêm vào tĩnh mạch như một phần của viên nén nghiền thành bột gây ra quá trình bệnh lý tương tự như bột talc với u hạt cơ thể lạ quanh mạch và chứng huyết khối [14,17-2].

Kích thước lớn hơn của các hạt xenluloza làm cho chúng ít có khả năng gây thuyên tắc đến các cơ quan khác hơn so với talc, mặc dù có xảy ra tắc mạch [1,14]. Ít nhất một trường hợp thuyên tắc mạch máu não do vi tinh thể cellulose có hình thành u hạt đã được báo cáo có liên quan đến hội chứng lâm sàng tương tự như bệnh đa xơ cứng [1]. Cơ chế gây thuyên tắc hệ thống mặc dù kích thước hạt lớn được cho là tạo ra các shunt động mạch do sự biến dạng rộng rãi của cấu trúc phế nang bình thường.

Crospovidone

– Crospovidone (polyvinylpyrrolidone, còn được biết đến như povidone) được sử dụng làm chất kết dính trong viên dược phẩm. Sản phẩm này khác với phức hợp povidone-iodine được sử dụng như một chất khử trùng [1,18,21].

Tiêm crospovidone gây ra chứng huyết khối ở phổi, phá hủy thành động mạch phổi và phản ứng tế bào khổng lồ của cơ thể lạ trong mạch và quanh mạch [21].

Sợi bông gòn – Sau khi viên nén được nghiền thành bột, chúng thường được làm nóng và sau đó được lọc qua các vật liệu như bông gòn trước khi tiêm. Vật liệu được tiêm thường chứa các mảnh bông gòn còn sót lại bị tắc mạch khi vật liệu được tiêm vào tĩnh mạch. Các mảnh bông gòn bị tắc nghẽn gây ra phản ứng tạo u hạt ở mô hình chuột và ở người [22].

Bột ngô và đường hòa tan

– Bột ngô và đường hòa tan bao gồm lactose, thường được “cắt” thành chất ma túy tiêm bất hợp pháp, thường chỉ gây phản ứng thoáng qua với cơ thể [9]. Tuy nhiên, lượng tinh bột tiêm vào có thể đáng kể và dẫn đến đột tử do tắc mạch máu [17]. Bột ngô và tinh bột khoai tây được tiêm vào cơ thể nhanh chóng được loại bỏ khỏi phổi và không gây ra các biến đổi tiến triển mãn tính như bột talc và cellulose. Ở chuột được tiêm bột ngô, phản ứng dị vật sớm trong phổi sau đó là sự biến mất của các hạt tinh bột trong vòng bảy ngày [17].

Mảnh kim

– Thuyên tắc kim các mảnh vỡ có thể làm phức tạp việc tiêm thuốc vào tĩnh mạch. Nhìn chung, các mảnh kim di chuyển tập trung và đọng lại trong nhu mô phổi hoặc mỡ màng ngoài tim và không dẫn đến bệnh lý phổi đáng kể [23].

CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng

– Bệnh nhân u hạt dị vật phổi thường có các biểu hiện không đặc hiệu như khó thở, ho hoặc tăng tiết đờm dãi. Tuy nhiên, một số bệnh nhân sẽ không có triệu chứng, mặc dù có bất thường trên chụp X quang phổi, kiểm tra chức năng phổi, hoặc kiểm tra gắng sức. Đổ mồ hôi ban đêm, sụt cân và ho ra máu ít được báo cáo hơn [24,25]. (Xem “Phương pháp tiếp cận người lớn mắc bệnh phổi kẽ: Đánh giá lâm sàng”, phần “Lịch sử”.)

Các trình bày lâm sàng khác bao gồm [9,1,26-28]:

● Tăng áp động mạch phổi cấp do tắc động mạch phổi

● Tăng áp động mạch phổi mãn tính và mạch vành

● Khí thũng phổi

● Tràn khí màng phổi thứ phát tự phát [29]

● Bệnh xơ hóa khối lớn tiến triển (Xem “Bệnh bụi phổi silic”, phần “Hình ảnh”.)

● Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)

ARDS cũng có thể do thuốc phiện trong viên thuốc tiêm hoặc hút chất chứa trong dạ dày. Tuy nhiên, sự xuất hiện của ARDS ở một số bệnh nhân đang phẫu thuật màng phổi bằng bột talc cho thấy rằng bột talc tiêm vào có thể gây ra hội chứng này. (Xem “Talc màng phổi”, phần “Viêm hệ thống và suy hô hấp”.)

Các triệu chứng khác, chẳng hạn như tình trạng tâm thần thay đổi, có thể do các triệu chứng liên quan đến loại thuốc được tiêm. (Xem phần “Nhiễm độc opioid cấp tính ở người lớn”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng của quá liều’.)

Khám sức khỏe

– Khám phổi nói chung trong giới hạn bình thường, mặc dù hai đáy mắt kết thúc- có thể có tiếng kêu ran rít [16,28]. Khi bệnh nhân có biểu hiện của bệnh nặng hơn, bằng chứng của tăng áp động mạch phổi có thể rõ ràng kèm theo tiếng tim thứ hai tăng lên, tâm thất phải phập phồng hoặc phù ngoại vi. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng áp động mạch phổi không rõ căn nguyên ở người lớn”, phần ‘Clibiểu hiện nical ‘và “Tăng áp động mạch phổi do bệnh phổi và / hoặc giảm oxy máu (tăng áp động mạch phổi nhóm 3): Dịch tễ học, sinh bệnh học và đánh giá chẩn đoán ở người lớn”.)

Khi u hạt dị vật phổi do bột talc , các tinh thể lấp lánh, có hình dạng bất thường có thể được quan sát thấy khi kiểm tra bằng kính hiển vi ở vi mạch võng mạc, tập trung ở điểm vàng hoặc phân bố rải rác [3-33].

Bệnh nhân thường sẽ có các dấu hiệu khác do lạm dụng thuốc tiêm, chẳng hạn như dấu vết kim tiêm, áp-xe da, và sẹo tăng sắc tố tại vị trí tiêm trước đó [34]. (Xem “Rối loạn sử dụng chất dạng thuốc phiện: Dịch tễ học, dược lý học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến, sàng lọc, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Khám sức khỏe’ và “Đánh giá lâm sàng về rối loạn sử dụng chất ma túy”, phần ‘Khám sức khỏe và bệnh sử’. )

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Bệnh phổi do tiêm vào tĩnh mạch các viên dược nghiền thành bột phải được phân biệt với các dạng tổn thương mạch phổi, khí phế thũng, bệnh phổi kẽ khác (ví dụ: bệnh ung thư biểu mô bạch huyết , bệnh bụi phổi), và bệnh phổi có u hạt (ví dụ, bệnh sarcoidosis, bệnh berylliosis, bệnh lao kê). (Xem “Đánh giá bệnh phổi lan tỏa bằng chụp X quang ngực thông thường”, phần “Các mẫu cơ bản” và “Phương pháp tiếp cận người lớn mắc bệnh phổi kẽ: Xét nghiệm chẩn đoán”, phần “Nguyên nhân của ILD”.)

Mặc dù nhiều bệnh nhân tự tiêm thuốc viên cũng lạm dụng thuốc lá, khí phế thũng rộng rãi gặp ở bệnh nhân u hạt dị vật thường không tương xứng so với dự kiến ​​khi chỉ sử dụng thuốc lá và cần được phân biệt với thiếu alpha-1-antitrypsin. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiền sử tự nhiên của thiếu alpha-1 antitrypsin” và “Tổng quan về bệnh phổi ở những người tiêm chích ma túy”.)

Các nguyên nhân truyền nhiễm gây ra các nốt sần lan tỏa hoặc mắt dạng lưới khi tiêm chích ma túy những kẻ lạm dụng bao gồm viêm phổi Pneumocystis jirovecii , bệnh lao kê, và nhiễm nấm [35-37]. (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng phổi Pneumocystis ở bệnh nhân nhiễm HIV” và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh lao kê” và “Đánh giá chẩn đoán nốt phổi ngẫu nhiên”.)

xuất hiện u hạt dị vật trên phim chụp X quang ngực và chụp CT có thể bắt chước bệnh sarcoidosis, phơi nhiễm berili mãn tính, viêm phổi varicella đã lành, bệnh ung thư biểu mô bạch huyết và các loại bệnh phổi u hạt khác. Thông thường, các nốt ở các bệnh này hơi lớn hơn, đường kính lên đến 1 cm, so với các nốt u hạt dị vật. Tuy nhiên, khi sự kết tụ của các nốt nhỏ riêng lẻ của u hạt dị vật xảy ra, hình ảnh chụp X quang có thể giống với các nốt thậm chí lớn hơn của bệnh bụi phổi silic hoặc bệnh bụi phổi của công nhân than. Sự hiện diện của bệnh hạch to và trung thất sẽ giúp chẩn đoán bệnh sarcoidosis hoặc bệnh berylliosis. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh sarcoidosis phổi” và “Bệnh berili mãn tính (bệnh berylliosis)” và “Bệnh u hạt trung tâm phế quản” và “Bệnh bụi phổi silic”.)

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

– Đánh giá của một bệnh nhân có tiền sử tiêm tĩnh mạch viên dược phẩm nghiền thành bột thường bao gồm chụp X quang phổi và đánh giá oxy và chức năng phổi. Ở một số bệnh nhân, tiền sử lâm sàng và kết quả chụp X quang rất gợi ý u hạt dị vật và việc đánh giá chẩn đoán thêm là không.cần thiết, miễn là diễn biến lâm sàng ổn định. Khi bệnh nhân có biểu hiện khó thở khởi phát cấp tính, sốt, sụt cân hoặc ho ra máu, việc đánh giá khả năng nhiễm trùng, bệnh ác tính hoặc các nguyên nhân khác của bệnh phổi kẽ sẽ được chỉ định. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bất thường chuyển khí và nghi ngờ lâm sàng tăng áp động mạch phổi, siêu âm tim và đặt ống thông tim phải có thể được chỉ định. (Xem “Phương pháp tiếp cận người lớn mắc bệnh phổi kẽ: Xét nghiệm chẩn đoán”.)

Như đã lưu ý ở trên, đôi khi có thể gợi ý chẩn đoán u hạt bột talc bằng phương pháp khám nội soi, khi các tinh thể sáng lấp lánh, có hình dạng bất thường cho thấy bệnh mạch máu do talc gây ra được ghi nhận [3]. (Xem phần ‘Khám sức khỏe’ ở trên.) Sinh thiết các cơ quan khác ngoài phổi, chẳng hạn như gan, thường không hữu ích vì khả năng tìm thấy u hạt dị vật ít hơn và tổn thương ngoài phổi không có ý nghĩa lâm sàng.

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

– Các xét nghiệm thông thường trong phòng thí nghiệm thường là bình thường hoặc không đặc hiệu. Giá trị của các xét nghiệm đối với D-dimer trong việc phân biệt tổn thương phổi cấp tính do các hạt tiêm vào tĩnh mạch với thuyên tắc phổi cấp tính chưa được biết.

Mức độ men chuyển angiotensin trong huyết thanh tăng cao đã được báo cáo ở một tỷ lệ lớn bệnh nhân có tiền sử u hạt dị vật, nhưng xét nghiệm này không nhạy và không đặc hiệu và không được khuyến cáo [38-4]. Tăng calci huyết hiếm khi xảy ra, có lẽ thông qua các cơ chế tương tự như các cơ chế được quan sát thấy ở các bệnh u hạt khác [41]. (Xem “Tăng calci huyết trong các bệnh u hạt” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh sarcoidosis ở phổi”, phần ‘Dấu hiệu huyết thanh’.)

Xét nghiệm huyết thanh để tìm nhiễm HIV nên được xem xét do tỷ lệ phơi nhiễm HIV tăng lên ở người sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch [42,43]. (Xem phần “Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán nhiễm HIV”.)

Trừ khi bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng, cấy máu thường được chỉ định để loại trừ tắc mạch nhiễm trùng hoặc viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, do kỹ thuật tiêm và chuẩn bị không vô trùng được sử dụng bởi những bệnh nhân này.

Nồng độ alpha-1 antitrypsin thu được khi ghi nhận khí phế thũng trên hình ảnh chụp ngực. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiền sử tự nhiên của thiếu alpha-1 antitrypsin”, phần ‘Đánh giá và chẩn đoán’.)

Kiểm tra chức năng phổi

– Kiểm tra chức năng phổi ( PFTs), bao gồm đo oxy xung hoặc phân tích khí máu động mạch, được thực hiện để đánh giá chứng khó thở, ho hoặc chụp X quang ngực bất thường. (Xem “Tổng quan về xét nghiệm chức năng phổi ở người lớn”.)

Các bất thường về PFT có thể được giới hạn ở mức giảm khả năng khuếch tán đối với carbon monoxide (DLCO) [38]. Bệnh tiến triển hơn có liên quan đến mô hình hạn chế hoặc tắc nghẽn trên đo phế dung và giảm thể tích phổi hoặc bình thường [9].

Một câu hỏi được đặt ra là liệu việc tiêm các viên nén nghiền thành bột có gây hại cho phổi hơn lạm dụng heroin qua đường tĩnh mạch hay không. Câu hỏi này đã được giải quyết trong một nghiên cứu so sánh bệnh nhân có tiền sử lạm dụng pentazocine và pyribenzamine tiêm tĩnh mạch với lạm dụng heroin tiêm tĩnh mạch [44]. Những người tiêm thuốc viên có DLCO thấp hơn, độ căng oxy trong động mạch thấp hơn và thông khí trong khoang chết nhiều hơn. Ngoài ra, sự suy giảm nhanh hơn chức năng phổi liên quan đến việc tiêm thuốc viên, cho thấy rằng tá dược của viên nén hoặc các loại thuốc cụ thể trong thuốc viên có hại cho phổi hơn là heroin. (Xem “Nhiễm độc opioid cấp tính ở người lớn”, phần ‘Tổn thương phổi và ARDS’.)

Hình ảnh

– X quang phổi trong u hạt dị vật thường cho thấy lan rộng, nhỏ từ 2 đến Các nốt nhỏ 3 mm được xác định rõ, thường xuất hiện ở vùng giữa [7]. Ở giai đoạn bệnh nặng, các nốt này có thể liên kết lại với nhau và có thể nhìn thấy khối xơ hóa lớn. (Xem phần “Đánh giá chẩn đoán nốt phổi ngẫu nhiên”.)

Chụp cắt lớp vi tính (CT) độ phân giải cao thường được thực hiện để đánh giá các bất thường trên X quang phổi hoặc tình trạng giảm oxy máu không giải thích được bằng các phát hiện trên X quang phổi. Các phát hiện CT độ phân giải cao trong u hạt dị vật bao gồm mờ dạng nốt, hình kính nền lan tỏa, bệnh lý hạch (hiếm gặp), và khí phế thũng nặng, ưu thế thùy dưới (hình 1) [18,24,45,46].

Tiêm tĩnh mạch các viên nén chứa talc có liên quan đến hiện tượng đục thủy tinh thể lan rộng, panakhí phế thũng cinar, các nốt sần mịn và các khối xung quanh hợp lưu có chứa các khu vực đậm độ cao phù hợp với lắng đọng bột talc, trong khi u hạt cellulose vi tinh thể được mô tả là có “hình dạng sợi” và phân bố trung tâm [18,19,47].

Sự xẹp thùy trên bên phải được ghi nhận trên CT ngực ở một bệnh nhân có tiền sử hít phải bột talc mỹ phẩm lâu năm; u hạt dị vật nội phế quản được tìm thấy trên sinh thiết thắt phế quản thùy trên bên phải [48].

Chụp mạch phổi CT được thực hiện để loại trừ bệnh huyết khối tắc mạch khi biểu hiện lâm sàng gợi ý thuyên tắc phổi cấp tính hoặc siêu âm tim gợi ý tăng áp phổi [24].

Chụp gallium-67 không hữu ích trong đánh giá u hạt cơ thể nước ngoài. Mặc dù sự hấp thu lan tỏa ở phổi đã được mô tả, nhưng phát hiện này không tương quan với các triệu chứng lâm sàng hoặc bất thường trên X quang [38,39].

Siêu âm tim

– Thông thường, siêu âm tim với ước tính áp lực động mạch phổi được thực hiện khi bệnh nhân báo cáo khó thở khi gắng sức, ghi nhận tình trạng khử bão hòa oxy khi gắng sức, hoặc DLCO giảm. Vì những bệnh nhân tiêm thuốc viên nghiền thành bột có nguy cơ bị viêm nội tâm mạc tăng lên, các van cũng được kiểm tra. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng áp động mạch phổi không rõ căn nguyên ở người lớn”, phần ‘Siêu âm tim’.)

Đặt ống thông tim phải

– Khi siêu âm tim cho thấy áp lực động mạch phổi tăng hoặc rối loạn chức năng thất phải, đặt ống thông tim phải để xác định chẩn đoán tăng áp động mạch phổi (PH), đánh giá mức độ nghiêm trọng của nó, và đảm bảo rằng nó không phải do nguyên nhân tim nguyên phát như rối loạn chức năng tâm trương hoặc tâm thu. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng áp động mạch phổi không rõ căn nguyên ở người lớn”, phần ‘Đặt ống thông tim phải’ và “Điều trị và tiên lượng tăng áp động mạch phổi ở người lớn (nhóm 1)”.)

Nếu Tăng áp động mạch phổi được khẳng định bằng cách đặt ống thông tim phải, đánh giá hoạt động mạch máu có thể được xem xét trong quá trình đặt ống thông tim phải. (Xem “Điều trị tăng áp động mạch phổi (nhóm 1) ở người lớn: Liệu pháp đặc hiệu tăng áp động mạch phổi”, phần “Bệnh nhân có hoạt động mạch máu”.)

Rửa phế quản phế nang

– Khi chẩn đoán không rõ ràng hoặc bệnh nhân có biểu hiện ho, sốt hoặc sụt cân cấp tính, nội soi phế quản ống mềm được thực hiện với rửa phế quản phế nang (BAL). Mục đích chính là loại trừ các quá trình khác, chẳng hạn như nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính. Chất lỏng BAL được gửi để đếm tế bào, xét nghiệm tế bào học và nuôi cấy vi sinh. Tùy thuộc vào tiền sử nghề nghiệp của bệnh nhân, chất lỏng cũng có thể được gửi để thử nghiệm chuyển đổi tế bào lympho berili. (Xem “Vai trò của rửa phế quản phế nang trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ” và “Các nguyên tắc và kỹ thuật cơ bản của rửa phế quản phế nang”.)

Các báo cáo về số lượng tế bào của dịch BAL từ bệnh nhân u hạt dị vật thay đổi từ một dấu tăng lympho bào và tỷ lệ tế bào lympho CD8 + chiếm ưu thế so với số lượng tế bào lympho thấp [38,49]. Việc phát hiện ra bệnh tăng tế bào lympho CD8 + trên BAL sẽ là bằng chứng chống lại bệnh sarcoidosis, thường có bệnh tăng tế bào lympho CD4 +. (Xem phần “Các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh sarcoidosis ở phổi”.)

Kiểm tra dịch BAL dưới ánh sáng phân cực có thể cho thấy vật chất kết tinh [39].

Sinh thiết phổi

– Khi chụp CT ngực cho thấy bệnh kẽ lan tỏa (không có thay đổi khí phế thũng đáng kể) và chẩn đoán không rõ ràng, sinh thiết xuyên phế quản thường được thực hiện tại thời điểm nội soi phế quản ống mềm (trong trường hợp không có chống chỉ định). Các mẫu bệnh phẩm được gửi để nuôi cấy vi sinh và kiểm tra mô bệnh học. (Xem “Vai trò của sinh thiết phổi trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ”, phần “Sinh thiết phổi xuyên phế quản” và “Nội soi phế quản ống mềm ở người lớn: Chỉ định và chống chỉ định”, phần “Chống chỉ định” và “Nội soi phế quản ống mềm ở người lớn: Tổng quan” và “Nội soi phế quản linh hoạt ở người lớn: Các quy trình chẩn đoán và điều trị liên quan”, phần ‘Sinh thiết xuyên phế quản’.)

Chọc hút các khối phổi bằng kim nhỏ để lấy mẫu kiểm tra mô bệnh học đã được mô tả khi các nốt liên kết lại thành khối lượng đủ lớn để hút kim nhỏ, mặc dù năng suất chẩn đoán là lithấp hơn so với sinh thiết phổi mở (Xem “Bệnh bụi phổi silic”, phần “Bệnh bụi phổi silic mãn tính”.).

Nội soi lồng ngực hoặc sinh thiết phổi mở có hỗ trợ video được thực hiện khi kết quả chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng sau khi đánh giá trên và chức năng phổi của bệnh nhân đang xấu đi hoặc suy giảm nghiêm trọng. Nói chung, siêu âm tim được thực hiện trước một trong hai quy trình này để loại trừ khả năng tăng áp động mạch phổi là nguyên nhân gây khó thở hoặc giảm oxy máu. (Xem “Vai trò của sinh thiết phổi trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ”.)

Mô bệnh học

– Các mẫu sinh thiết phổi thường cho thấy xơ hóa quanh mạch và tập hợp các tế bào khổng lồ đa nhân và u hạt [14 ]. Vật liệu phân cực có thể được nhìn thấy trong u hạt và tế bào khổng lồ, hoặc bên ngoài tế bào trong thành mạch [5]. Lòng mạch có thể bị tắc bởi vật lạ, huyết khối trong lòng mạch và chèn ép bởi phản ứng viêm trong thành mạch [25].

Sự xuất hiện dưới ánh sáng phân cực và đặc điểm nhuộm của các hạt trong mẫu sinh thiết có thể hữu ích xác định các chất được đưa vào [14].

● Các tinh thể Talc được mô tả là hình kim hoặc dạng tấm và có dạng lưỡng chiết dưới ánh sáng phân cực [3]. Các tinh thể thường có kích thước nhỏ hơn (trung bình 3,7 micron) khi tác nhân được hít vào mũi, so với khi tiêm vào tĩnh mạch (trung bình là 14,2 micron) [15,16,51].

● Các tinh thể xenluloza vi tinh thể dài, dễ phân cực, và bị ố với các vết bẩn tuần hoàn axit-Schiff, bạc methenamine và Congo.

● Các hạt bột ngô có hình tròn và có tính lưỡng chiết chéo Maltese đặc biệt dưới ánh sáng phân cực [3,17].

● Crospovidone gây ra trầm tích hình khuyên hoặc san hô có tính bazơ sâu giống như quá trình vôi hóa [1,18,21].

● Sợi bông nhuộm màu đỏ Congo [25]. Sợi bông có dạng lưỡng chiết dưới thấu kính phân cực.

Các tinh thể có thể được phân tích thêm bằng phương pháp phân tích phim tia x phân tán năng lượng, mặc dù phân tích này thường dành cho mục đích nghiên cứu.

Các phát hiện khác bao gồm chứng huyết khối và phì đại cơ trung gian của các động mạch kích thước vừa và nhỏ mà không có bằng chứng về huyết khối. Xenlulo có nhiều khả năng gây ra huyết khối hơn các chất phụ gia khác. Các bất thường khác về nhu mô bao gồm khí phế thũng bên trong với hình thành các nốt ban.

Trong bệnh lâu dài do tiêm thuốc có chứa talc, các nốt này có thể liên kết lại, tạo ra các ổ hợp nhất lớn liên quan đến xơ hóa tiến triển, giống như bệnh tiến triển xơ hóa lớn gặp trong bệnh bụi phổi như bệnh bụi phổi silic [24].

QUẢN LÝ

– Không có phương pháp điều trị rõ ràng nào cho bệnh u hạt dị vật phổi. Cách tiếp cận của chúng tôi để quản lý phụ thuộc vào mô hình bệnh tật và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và suy giảm hô hấp.

Việc ngừng hút thuốc và lạm dụng ma túy qua đường tĩnh mạch là điều tối quan trọng.

Những thay đổi trên X quang không có triệu chứng

– Những bệnh nhân có những thay đổi trên X quang không có triệu chứng được đánh giá lại định kỳ để phát triển bệnh, nhưng không yêu cầu liệu pháp cụ thể.

Khởi phát cấp tính

– Đối với bệnh nhân khó thở khởi phát cấp tính, sự cải thiện các triệu chứng và chuyển khí có thể xảy ra trong nhiều ngày đến nhiều tuần nếu chỉ chăm sóc hỗ trợ phân giải huyết khối và giải phóng vật liệu tiêm từ tuần hoàn phổi. Sau khi giải quyết xong đợt cấp tính, việc đánh giá lại định kỳ là thích hợp.

Bệnh tiến triển mãn tính

– Đối với bệnh nhân khó thở tiến triển mãn tính và suy hô hấp, điều trị lý tưởng vẫn chưa được biết rõ.

Điều trị bằng glucocorticoid toàn thân đã được đề xuất để ức chế hoặc làm hết viêm u hạt. Tuy nhiên, dữ liệu hỗ trợ điều trị glucocorticoid còn ít, và chúng tôi nói chung không sử dụng glucocorticoid ở những bệnh nhân như vậy [52]. Một báo cáo trường hợp duy nhất mô tả một bệnh nhân bị bệnh phổi do bột talc tiêm tĩnh mạch có phản ứng nhanh và phản ứng có triệu chứng sau khi dùng 6 mg prednisone mỗi ngày [53]. Các glucocorticoid toàn thân được báo cáo là có lợi ban đầu trong một bệnh liên quan, bệnh bụi phổi silic cấp tính hoặc cấp tốc, mặc dù lợi ích dường như mất dần theo thời gian. Nếu dự tính thử nghiệm glucocorticoid, phải loại trừ quá trình lây nhiễm chồng chất trước khi bắt đầu điều trị. (Xem “Bệnh bụi phổi silic”, phần “Điều trị”.)

Việc sử dụng thành công glucocorticoid dạng hít ở bệnh nhân có triệu chứng đã được báo cáo [54]. Tuy nhiên, các thử nghiệm về phương pháp này còn thiếu và cơ sở lý do chưa rõ ràng vì tình trạng viêm u hạt nhìn thấy trên sinh thiết chủ yếu là quanh mạch.

Các chất điều hòa miễn dịch đã được sử dụng với một số thành công trong các mô hình động vật về sự hình thành u hạt dị vật và ở các bệnh u hạt khác ở người như sarcoidosis, nhưng việc sử dụng các thuốc này cho u hạt dị vật ở người chưa được báo cáo [55]. (Xem phần “Điều trị bệnh sarcoidosis ở phổi: Bệnh khó điều trị với liệu pháp glucocorticoid”.)

Không biết liệu liệu pháp giãn phế quản có mang lại lợi ích ở những bệnh nhân có hình ảnh chụp X quang gợi ý khí phế thũng hay không, nhưng đang thử nghiệm Liệu pháp giãn phế quản là hợp lý, đặc biệt khi đo phế dung kế cho thấy một mô hình tắc nghẽn. (Xem phần ‘Kiểm tra chức năng phổi’ ở trên.)

Tăng áp động mạch phổi

– Khi tăng áp động mạch phổi là nguyên nhân gây khó thở và suy giảm oxy, cách tiếp cận ban đầu là tối ưu hóa chăm sóc hỗ trợ nói chung. Điều trị hỗ trợ chung cho tăng áp động mạch phổi bao gồm bổ sung oxy để giảm oxy máu khi nghỉ ngơi hoặc tập thể dục, điều trị lợi tiểu thận trọng để giữ nước và luyện tập thể dục. (Xem “Điều trị và tiên lượng tăng huyết áp động mạch phổi ở người lớn (nhóm 1)”, phần ‘Các biện pháp chung và liệu pháp hỗ trợ’.)

Mặc dù chưa được nghiên cứu kỹ nhưng tăng áp động mạch phổi liên quan đến u hạt talc có thể đáp ứng với liệu pháp giãn mạch. Trong nghiên cứu được báo cáo duy nhất, hydralazine được sử dụng cho sáu bệnh nhân bị u hạt dị vật [56]. Sự gia tăng áp lực động mạch phổi và sức cản mạch phổi do tập thể dục đã được cải thiện và khả năng chịu tập thể dục được cải thiện. Nghiên cứu với các thuốc tác dụng ngắn (ví dụ, epoprostenol, adenosine, nitric oxide dạng hít) là cần thiết để xác định hoạt động mạch của nguyên nhân tăng áp phổi này. Hiệu quả của các thuốc giãn mạch đặc hiệu cho phổi hiện có đối với tăng áp phổi do u hạt dị vật cũng cần được xác định. Nếu thử nghiệm giãn mạch được thực hiện cho những bệnh nhân như vậy, nó chỉ nên được thực hiện ở một trung tâm có kinh nghiệm. (Xem “Điều trị tăng huyết áp động mạch phổi (nhóm 1) ở người lớn: Liệu pháp đặc hiệu tăng áp động mạch phổi” và “Điều trị tăng áp động mạch phổi (nhóm 1) ở người lớn: Liệu pháp đặc hiệu tăng áp động mạch phổi”, phần ‘Định nghĩa’.)

TIẾN HÀNH

– U hạt dị vật có kết quả xấu do biến chứng huyết khối, khí phế thũng nặng, tăng áp phổi, thiếu oxy và bệnh phổi kẽ tiến triển [9]. Những người tiêm ít viên thuốc hơn có thể có kết quả tốt hơn những người tiêm nhiều viên thuốc hơn, mặc dù không có mối tương quan rõ ràng giữa lượng vật liệu được tiêm và mức độ bệnh lý phổi. Một số người có chức năng phổi được cải thiện hoặc ổn định sau khi ngừng tiếp xúc với bột talc qua đường tĩnh mạch hoặc đường hít đã được báo cáo; tuy nhiên, hầu hết đều bị suy giảm dần chức năng phổi.

Một lý do khác dẫn đến tiên lượng xấu của u hạt dị vật là bệnh nhân thường không chịu nổi khi dùng thuốc quá liều, bằng chứng là nhiều báo cáo chẩn đoán được đưa ra sau khi khám nghiệm tử thi [ 1,3,17,27].

CHUYỂN GIAO LUNG

– Ghép phổi đã được thực hiện ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi tiến triển thứ phát do u hạt dị vật [57-59]. Trong một loạt trường hợp gồm 19 bệnh nhân bị u hạt talc được ghép phổi sau một quá trình lựa chọn cẩn thận đòi hỏi sáu tháng kiêng sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch và loại trừ nhiễm HIV, nhưng vẫn cho phép nhiễm viêm gan C đã được điều trị trước đó [59]. Tỷ lệ sống sót sau một năm năm tương đương với 393 ca ghép phổi khác được thực hiện tại cùng một cơ sở. Tuy nhiên, bệnh tái phát trong allograft đã được báo cáo trong một báo cáo riêng biệt về một bệnh nhân tiếp tục lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch mặc dù đã gián đoạn bảy năm trước khi cấy ghép [57]. Các hướng dẫn hiện tại đề nghị rằng bệnh nhân phải không lạm dụng chất gây nghiện trong ít nhất sáu tháng để đủ điều kiện cấy ghép. (Xem “Ghép phổi: Hướng dẫn chung để chọn người nhận”.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Dị vật phổiu hạt, còn được gọi là u hạt hệ thống mạch máu hoặc u hạt mạch máu phổi, là do tiêm vào tĩnh mạch các viên thuốc uống dạng bột hoặc hiếm khi hít phải thuốc được cắt bằng các chất gắn kết không hòa tan. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Sinh lý bệnh của u hạt dị vật thay đổi tùy theo tác nhân gây bệnh. Talc và cellulose vi tinh thể, những chất liên kết không hòa tan được sử dụng rộng rãi nhất (hoặc “chất độn”), gây tổn thương phổi đáng kể, bao gồm cả sự hình thành u hạt. Ngược lại, bột bắp và các loại đường hòa tan (ví dụ, lactose), thường được “cắt” thành các chất ma túy tiêm bất hợp pháp, thường chỉ gây ra phản ứng dị vật thoáng qua. (Xem phần ‘Sinh lý bệnh’ ở trên.)

● Một loạt các biểu hiện của u hạt dị vật phổi đã được mô tả, bao gồm các thay đổi trên X quang không có triệu chứng, khó thở khởi phát cấp tính, suy hô hấp tiến triển với mờ dạng nốt và sẹo khí phế thũng ở phổi, và tăng áp động mạch phổi. (Xem phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở trên.)

● Tiền sử lâm sàng và kết quả chụp X quang thường gợi ý nhiều đến u hạt dị vật và không cần đánh giá thêm chẩn đoán, miễn là lâm sàng nhiên là ổn định. Khi bệnh nhân có các triệu chứng khởi phát cấp tính (ví dụ, khó thở, sốt, sụt cân hoặc ho ra máu) hoặc khó thở tiến triển mãn tính, việc đánh giá khả năng nhiễm trùng, bệnh ác tính, huyết khối tắc mạch hoặc các nguyên nhân khác của bệnh phổi kẽ được chỉ định. (Xem phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở trên.)

● Khi chẩn đoán không rõ ràng hoặc bệnh nhân có biểu hiện ho, sốt hoặc sụt cân cấp tính, nội soi phế quản mềm được thực hiện với rửa phế quản phế nang (BAL). Khi có thể về mặt kỹ thuật, sinh thiết phổi xuyên phế quản được lấy tại thời điểm nội soi phế quản. (Xem ‘Rửa phế quản phế nang’ ở trên và ‘Sinh thiết phổi’ ở trên.)

● Sinh thiết phổi qua phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS) được thực hiện khi chẩn đoán không rõ ràng, phổi Tăng huyết áp đã được loại trừ, và các bệnh có thể điều trị khác vẫn được đưa vào chẩn đoán phân biệt. (Xem phần ‘Sinh thiết phổi’ ở trên.)

● Không có phương pháp điều trị rõ ràng nào cho u hạt dị vật phổi. Việc ngừng hút thuốc và sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch là điều tối quan trọng ở những bệnh nhân này. (Xem phần ‘Xử trí’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân tăng áp phổi do u hạt dị vật, các biện pháp hỗ trợ chung thường bao gồm bổ sung oxy để nghỉ ngơi hoặc giảm oxy máu liên quan đến tập luyện, thận trọng liệu pháp lợi tiểu để giữ nước và luyện tập thể dục. (Xem ‘Tăng áp động mạch phổi’ ở trên và “Điều trị và tiên lượng tăng áp động mạch phổi ở người lớn (nhóm 1)”, phần ‘Các biện pháp chung và liệu pháp hỗ trợ’.)

● Dữ liệu hạn chế gợi ý rằng liệu pháp giãn mạch có thể có lợi ở một số bệnh nhân tăng áp động mạch phổi do u hạt dị vật, nhưng cần phải nghiên cứu thêm trước khi đưa ra khuyến cáo cụ thể. (Xem ‘Tăng áp động mạch phổi’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here