U nguyên bào thần kinh khứu giác (esthesioneuroblastoma)

0
32

GIỚI THIỆU

– U nguyên bào thần kinh khứu giác, còn được gọi là u nguyên bào thần kinh esthesioneuroblast, là một khối u ác tính hiếm gặp có nguồn gốc biểu bì thần kinh. U nguyên bào thần kinh khứu giác được cho là phát sinh từ biểu mô khứu giác [1].

Biểu hiện lâm sàng, bệnh lý, điều trị và theo dõi bệnh nhân bị u nguyên bào thần kinh khứu giác sẽ được xem xét tại đây. Các khối u ác tính khác của khoang mũi và nền sọ được thảo luận ở những nơi khác. (Xem phần “Các khối u trong hốc mũi” và “Ung thư xoang cạnh mũi” và “U nguyên bào sụn và u chondrosarcoma của nền sọ”.)

DỊCH TỄ HỌC

– U nguyên bào thần kinh khứu giác chiếm khoảng hai phần trăm của tất cả các khối u xoang mũi và có tỷ lệ mắc là .4 trên một triệu dân số [2]. Ở những bệnh nhân bị u nguyên bào thần kinh khứu giác, tuổi trung bình khi xuất hiện là 53 tuổi, với hầu hết các trường hợp xảy ra ở bệnh nhân từ 35 đến 7 tuổi [3-7]. Có một tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế vừa phải với tỷ lệ nam: nữ là 59:41 trong một loạt từ cơ sở dữ liệu Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối cùng (SEER) [3].

CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

– Nghẹt mũi do khối u là triệu chứng phổ biến nhất với u nguyên bào thần kinh khứu giác và có trong đa số các trường hợp. Các biểu hiện khác của bệnh tại chỗ bao gồm chảy máu cam, chảy nước mũi và / hoặc đau. Khi có các triệu chứng về mũi, khám lâm sàng thường phát hiện một khối polyp dạng khối, màu nâu đỏ nằm cao trong hốc mũi.

Các triệu chứng cũng có thể do xâm lấn các cấu trúc lân cận. Ví dụ về các triệu chứng do khối u mở rộng cục bộ bao gồm:

● Chứng thiếu máu do khối u mở rộng vào mảng cribriform

● Đau, chứng lồi mắt, nhìn đôi và chảy nước mắt nhiều do giãn rộng quỹ đạo

● Đau tai và viêm tai giữa do tắc vòi trứng

● Đau đầu trán do liên quan đến xoang trán

Hiếm khi bệnh nhân bị u nguyên bào thần kinh khứu giác có thể mắc các hội chứng cận sản do sản xuất hormone, bao gồm hội chứng hormone vỏ thượng thận ngoài tử cung [4,5], tăng canxi huyết [6], hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH) [7] và hạ natri máu [4], như cũng như hội chứng paraneoplastic thần kinh [8].

CHẨN ĐOÁN VÀ GIAI ĐOẠN

– Việc chẩn đoán u nguyên bào thần kinh khứu giác cần phải sinh thiết mô, thường được lấy khi kiểm tra chi tiết khoang mũi. Chẩn đoán chậm trễ là phổ biến. (Xem phần ‘Bệnh lý’ bên dưới.)

Phân đoạn

– Không có hệ thống phân giai đoạn được chấp nhận thống nhất cho bệnh nhân u nguyên bào thần kinh khứu giác. Hệ thống Kadish và Dulguerov được sử dụng phổ biến nhất để phân loại bệnh nhân bị u nguyên bào thần kinh khứu giác.

Hệ thống Kadish

– Cách tiếp cận được sử dụng rộng rãi nhất là hệ thống phân đoạn lâm sàng Kadish (bảng 1) [ 9]. Như đề xuất ban đầu, đây là phân loại ba cấp dựa trên mức độ của khối u nguyên phát. Sau đó, điều này đã được sửa đổi để bao gồm một danh mục riêng dành cho bệnh nhân bị di căn hạch bạch huyết hoặc di căn xa [1]:

● Giai đoạn A – Giới hạn trong khoang mũi

● Giai đoạn B – Sự tham gia của một hoặc nhiều xoang cạnh mũi

● Giai đoạn C – Mở rộng ra ngoài khoang mũi và các xoang cạnh mũi

● Giai đoạn D – Di căn hạch vùng hoặc di căn xa

Kadish giai đoạn C không phân biệt bệnh nhân dựa trên mức độ xâm lấn nội sọ. Tuy nhiên, xâm lấn nội sọ với sự tham gia của màng cứng đã được chứng minh là một yếu tố tiên lượng tiêu cực đối với tái phát và di căn tại chỗ [11,12].

U nguyên bào thần kinh khứu giác nói chung là những khối u phát triển chậm [13,14]. Bệnh nhân biểu hiện thường xuyên nhất với bệnh cục bộ (Kadish giai đoạn A-C) và ít có khả năng biểu hiện các hạch bạch huyết khu vực hoặc di căn xa (bệnh Kadish giai đoạn D) [15]. Ví dụ, trong phân tích Cơ sở dữ liệu ung thư quốc gia (NCDB) trên 1167 bệnh nhân, 34% mắc bệnh Kadish giai đoạn A hoặc B (bệnh chỉ giới hạn ở khoang mũi hoặc xoang), 53% mắc bệnh giai đoạn C và 8% mắc bệnh giai đoạn D. [16]. Trong một đánh giá của sổ đăng ký Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả Cuối cùng (SEER), tỷ lệ di căn hạch cổ tử cung nói chung là khoảng 9 phần trăm [3].

Hệ thống Dulguerov

– Hệ thống Dulguerov, dựa trên sự điều chỉnh của loại phân loại khối u, nút, di căn (TNM), có thể cung cấp phân tầng bệnh nhân tốt hơn thành các nhóm tiên lượng (bảng 2) [17]. Tuy nhiên, một nghiên cứu về NCDB copha trộn hệ thống Kadish, TNM và Dulguerov đã được sửa đổi ở 883 bệnh nhân bị u nguyên bào thần kinh khứu giác cho thấy không có sự khác biệt về kết quả sống sót giữa ba hệ thống [18].

Nghiên cứu hình ảnh

– Chụp cắt lớp vi tính ( CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) giúp phân biệt khối u với các nguyên nhân khác gây tắc mũi và rất cần thiết cho việc phân loại khối u [19-21]. Tuy nhiên, các nghiên cứu hình ảnh không thể phân biệt u nguyên bào thần kinh khứu giác với các khối u khác. Nguồn gốc từ khoang mũi trên từ trung gian đến cánh mũi giữa gợi ý nhiều đến u nguyên bào thần kinh khứu giác. Chẩn đoán xác định yêu cầu kiểm tra mô học của sinh thiết hoặc bệnh phẩm phẫu thuật và có thể yêu cầu kính hiển vi điện tử và hóa mô miễn dịch. (Xem ‘Bệnh lý học’ bên dưới.)

Các nghiên cứu hình ảnh có thể xác định di căn khu vực hoặc di căn xa khi trình bày và có thể bao gồm chụp CT, MRI hoặc chụp cắt lớp phát xạ positron (PET). Hình ảnh này có thể có vai trò hỗ trợ cho việc phân giai đoạn ở những bệnh nhân mắc bệnh cấp độ cao tại chỗ (Kadish C) hoặc cấp độ cao (Hyams cấp III hoặc IV), nơi có nguy cơ đáng kể về di căn bạch huyết hoặc bệnh ở xa. (Xem ‘Hệ thống phân loại Hyams’ bên dưới.)

● CT – CT cung cấp thông tin tốt nhất về sự xâm thực vào các cấu trúc xương và cho phép đánh giá chi tiết về xói mòn hoặc phá hủy xương, đặc biệt là tấm cribriform. Có thể khó phân biệt sự mở rộng của khối u với sự tắc nghẽn xoang chỉ bằng CT.

● MRI – MRI chính xác hơn để xác định ranh giới của khối u mở rộng sang các vùng mô mềm lân cận, chẳng hạn như như hố sọ trước và các mô quỹ đạo. Nó cũng có thể phân biệt chất tiết bị tắc nghẽn với khối u trong xoang được soi trên CT.

● PET / CT – PET / CT có thể hữu ích trong việc phân biệt di căn bạch huyết với bệnh hạch lành tính khi một hạch bạch huyết mở rộng đường viền không đáp ứng các tiêu chuẩn khác của bệnh ác tính, chẳng hạn như tăng cường ngoại vi và / hoặc hoại tử trung tâm. Các hạch bạch huyết ở hầu họng cũng có nguy cơ bị bệnh di căn, nhưng các hạch bạch huyết cấp II thường liên quan nhất [22]. Có rất ít dữ liệu về vai trò của PET / CT trong việc xác định di căn xa [23]. Trong một nghiên cứu, PET đã xác định chính xác 17 trong số 2 di căn ngoài sọ, bao gồm cả hai di căn xa [24].

● Hình ảnh dựa trên thụ thể Somatostatin – Khó phân biệt khối u và mô sẹo trong hậu phẫu sau khi điều trị bằng bức xạ bổ trợ (RT). Việc bổ sung PET vào MRI có thể hữu ích. Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh dựa trên thụ thể Somatostatin như quét pentetreotide indium-111 (111-In) (OctreoScan) và hình ảnh Gali Ga-68 DOTATATE là những phương thức hình ảnh đầy hứa hẹn có thể phân biệt giữa khối u tái phát và sẹo bằng cách sử dụng các chất tương tự thụ thể somatostatin được gắn nhãn phóng xạ (ví dụ: octreotide ) [25,26].

CÔNG NGHỆ HỌC

Hệ thống chấm điểm Hyams

– Mô học của Hyams Hệ thống phân loại phân loại các khối u từ I đến IV dựa trên các đặc điểm bệnh lý như hoạt động phân bào và hoại tử [27].

● Các khối u cấp I được đặc trưng bởi một nền sợi nổi rõ, các tế bào khối u có nhân đồng nhất, không có hoạt động phân bào và không có hoại tử.

● Các khối u cấp II có một số chất nền dạng sợi và biểu hiện sự đa nhân trung bình với một số hoạt động phân bào. Không có hoại tử.

● Các khối u độ III có ma trận sợi cơ tối thiểu và có hình hoa thị loại Flexner. Có nhiều hoạt động phân bào và đa hình nhân nổi bật hơn, đồng thời có thể thấy một số hoại tử.

● Các khối u cấp IV không có chất nền hoặc hoa thị dạng sợi và cho thấy sự đa nhân rõ rệt và hoạt động phân bào tăng lên bị hoại tử thường xuyên.

Hầu hết các nghiên cứu đã tìm thấy mối tương quan giữa mức độ Hyams và tiên lượng [17,21,27,28]. Trong một phân tích tổng hợp bao gồm năm nghiên cứu trong đó các tổn thương được phân loại theo mô học, thời gian sống thêm trung bình 5 năm là 56% đối với những người có tổn thương cấp độ thấp (Hyams I và II) so với 2% đối với những người có tổn thương cấp độ cao (Hyams III và IV) [28]. Tuy nhiên, một nghiên cứu Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả Cuối cùng (SEER) trên 281 bệnh nhân được điều trị từ năm 1973 đến 21 cho thấy rằng những bệnh nhân có khối u cấp I và II có tỷ lệ sống sót chung trong 1 năm là 67% và những bệnh nhân có khối u cấp cao (III và IV) có tỷ lệ sống sót tổng thể trong 1 năm là 34%. Đối với các khối u cấp cao, phân tích đa biến cho thấy giai đoạn Kadish được dự đoán là tồi tệ hơntỷ lệ sống theo bệnh cụ thể và bức xạ dự đoán độc lập để cải thiện tỷ lệ sống theo bệnh cụ thể [29].

Mô bệnh học

– Khi khám tổng thể, vật liệu sinh thiết từ u nguyên bào thần kinh khứu giác mềm và xuất huyết. Các mẫu cắt bỏ có thể có hình dạng polypoid. Về mặt vi thể, khối u phát triển bên dưới biểu mô hô hấp trên bề mặt và có thể gây loét khu trú. Nguồn cung cấp mạch máu dồi dào và mỏng manh, dẫn đến sự xuất hiện tổng thể xuất huyết.

Ở các tổn thương cấp độ thấp (cấp độ I hoặc cấp độ II), các khối u hiển thị dạng phát triển phân thùy với các tổ của tế bào khối u và các vách ngăn xen kẽ. chứa các tế bào trung tâm hỗ trợ cũng như các mạch máu nhỏ. Mô đệm sợi bao gồm các quá trình trục thường rất phong phú và là một manh mối hữu ích để chẩn đoán (hình 1) [27,3]. Về mặt tế bào học, các tế bào khối u sẽ chứa các tế bào chất dạng hạt mịn. Các hạt nhân có dạng tròn cổ điển với chất nhiễm sắc phân tán đều, lấm tấm mịn và các hạt nhân không dễ thấy.

Với cấp độ Hyams ngày càng tăng, các khối u phát triển một mô hình phát triển giống như tấm hơn với sự suy giảm hoặc mất đi của các tế bào trung tâm, tính đa nhân cao hơn , tăng hoạt động phân bào và hoại tử.

Homer-Wright pseudorosettes, bao gồm các tế bào khối u bao quanh lõi của vật liệu sợi tơ hồng, được nhìn thấy trong một nửa số nguyên bào thần kinh khứu giác; hoa thị thật (loại Flexner), bao gồm các tế bào khối u bao quanh một lòng trung tâm, có thể được nhìn thấy trong các khối u cấp cao hơn.

Phát hiện phân tử

– Các nghiên cứu tổng hợp toàn diện về di truyền cho thấy rằng u nguyên bào thần kinh khứu giác là một thực thể không đồng nhất về mặt di truyền. Trong khi các đột biến soma tái phát tần số cao là không phổ biến, một số trường hợp con đáng kể đã được tìm thấy chứa các đột biến liên quan đến TP53 , PIK3CA , NF1 CDKN2A [31]. Sự thay đổi hoặc khuếch đại số bản sao FGFR3 CCND1 cũng đã được mô tả trong một số ít trường hợp đáng kể [32].

Trong một nghiên cứu về sự methyl hóa DNA của 66 trường hợp, bốn nhóm con rời rạc đã được xác định. Nhóm lớn nhất (42 trường hợp) cho thấy sự metyl hóa thấp và tương ứng với các trường hợp có hình thái cổ điển, thường cấp độ thấp. Một nhóm nhỏ thứ hai (bốn trường hợp) được phát hiện là tăng methyl hóa toàn cầu mà không methyl hóa đảo CpG và cũng tương ứng với các trường hợp cổ điển của u nguyên bào thần kinh khứu giác, thường là mức độ thấp. Nhóm thứ ba (bảy trường hợp) đã chứng minh sự tăng methyl hóa đảo CpG cũng như toàn cầu với >> đột biến điểm. Các khối u trong nhóm này có nhiều khả năng là loại cao với hình thái biến thể và hiển thị các phát hiện hóa mô miễn dịch không ổn định. Nhóm thứ tư (13 trường hợp) chứa các khối u có mô hình methyl hóa không đồng nhất tương tự như các khối u biệt hóa kém khác nhau (ví dụ: ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy) trong đường mũi họng. Tập hợp con của các khối u này thường là loại cao và hiển thị bằng chứng hóa mô miễn dịch về sự biệt hóa biểu mô [33].

Chẩn đoán phân biệt

– Trong khi u nguyên bào thần kinh khứu giác mức độ thấp là dạng mô học rõ ràng, dạng cao thường yêu cầu đánh giá bổ sung để tinh chỉnh chẩn đoán phân biệt, bao gồm ung thư biểu mô nội tiết thần kinh, SNUC, u ác tính, sarcoma Ewing và khối u di căn [34]. Việc chẩn đoán nhầm khối u “tế bào xanh nhỏ” xảy ra thường xuyên và gây nhầm lẫn cho các tài liệu y khoa. Trong một loạt 12 bệnh nhân liên tiếp được chuyển đến trung tâm ung thư với chẩn đoán mô học là u nguyên bào thần kinh khứu giác, 1 bệnh nhân (83%) bị chẩn đoán nhầm [35]. Việc phân biệt giữa các khối u này có thể có ý nghĩa điều trị vì hành vi sinh học và tiên lượng có thể khác nhau.

Hóa mô miễn dịch là phương pháp hỗ trợ quan trọng trong chẩn đoán u nguyên bào thần kinh khứu giác. Các tế bào khối u thường được làm nổi bật bởi các vết màu cho Calretinin [36] cũng như các dấu hiệu nội tiết thần kinh (CD56, chromogranin, synaptophysin), trong khi các tế bào trung tâm có hoạt tính miễn dịch đối với Sox1 và S1. Trong các trường hợp điển hình, vết bẩn đối với pancytokeratins (sợi trung gian liên quan đến sự biệt hóa biểu mô) là âm tính.

Các khối u thường bị nhầm lẫn nhất với u nguyên bào thần kinh khứu giác bao gồm:

● Ung thư biểu mô không biệt hóa ở mũi – SNUC là một bệnh tích cực khối u có nguồn gốc từ biểu mô Schneiderian. Nó bao gồm các tế bào hình đa giác, kích thước trung bình với các nhân tăng sắc từ tròn đến bầu dục và một lượng bạch cầu ái toan từ ít đến vừa phải ctế bào chất. Các tế bào khối u được sắp xếp thành tổ, hình trứng rộng, dải băng và tấm, có loạn sản bề mặt. Mitoses, hoại tử và xâm lấn mạch máu thường xuất hiện [37-39]. SNUC đi vào chẩn đoán phân biệt với u nguyên bào thần kinh khứu giác bậc cao, nhưng ngược lại với u nguyên bào thần kinh khứu giác, mô đệm và mô đệm thần kinh không có, và các tế bào khối u sẽ cho thấy bằng chứng về biệt hóa biểu mô bằng hóa miễn dịch cytokeratin [38]. Trong trường hợp u nguyên bào thần kinh khứu giác độ IV Hyams, việc phân biệt này có thể khó khăn, đặc biệt là trong những trường hợp có biểu hiện cytokeratin không bình thường. (Xem “Bệnh lý của u đầu và cổ”, phần ‘Ung thư biểu mô không biệt hóa ở mũi’.)

Các tập hợp con của SNUC cũng như u nguyên bào thần kinh khứu giác cao cấp, ung thư biểu mô tuyến mũi và ung thư biểu mô thần kinh cấp cao chứa đột biến điểm IDH2 R172 đã được xác định. Do đó, tồn tại sự chồng chéo sinh học đáng kể giữa các thực thể này và sự phân biệt giữa chúng trong một số trường hợp có thể là tùy ý và không thể tạo ra [4].

● Ewing sarcoma – Ewing sarcoma và biểu bì thần kinh nguyên thủy liên quan khối u (PNET) được đặc trưng bởi sự chuyển đoạn nhiễm sắc thể t (11; 22) (q24; q12) [41]. Ngoài ra, sarcoma Ewing có MIC2 (CD99) dương tính. Trong một nghiên cứu trên 69 tổn thương tế bào tròn của vùng mũi họng (22 nguyên bào thần kinh khứu giác, 17 u lympho ác tính, 9 u quái Ewing, 9 u cơ vân, 3 SNUC, 5 u hắc tố, và 4 u tuyến yên), mỗi trường hợp sarcoma Ewing đều dương tính với MIC2; tất cả các khối u khác đều âm tính với MIC2 [42]. Các u nguyên bào thần kinh khứu giác cũng không có sự chuyển vị t (11; 22) thường thấy ở sarcoma Ewing [43]. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng, giai đoạn và các yếu tố tiên lượng của họ khối u Ewing sarcoma”.)

● Ung thư biểu mô nội tiết thần kinh tế bào lớn – Sự phân biệt giữa u nguyên bào thần kinh khứu giác cấp cao và ung thư biểu mô thần kinh tế bào lớn có thể khó khăn vì sự chồng chéo về hình thái có thể đáng kể. Về mặt mô học, đây đều là những tổn thương cấp cao. Ung thư biểu mô nội tiết thần kinh thường phát triển thành tổ và tấm không đều, biểu hiện hoạt động phân bào nhanh và hoại tử thường xuyên. Không có mô hình tăng trưởng tiểu thùy. Mô đệm là loại bỏ đàn hồi và xơ, không có bất kỳ chất lượng sợi nào rõ ràng về mặt mô học. Có thể có hiệu ứng “nghiền nát” tế bào học tạo tác.

Tương tự như u nguyên bào thần kinh khứu giác, ung thư biểu mô nội tiết thần kinh tế bào lớn sẽ gắn nhãn hóa mô miễn dịch với các dấu hiệu nội tiết thần kinh (CD56, chromogranin, synaptophysin). Ngược lại với các trường hợp điển hình của u nguyên bào thần kinh khứu giác, biểu hiện cytokeratin hóa mô miễn dịch thường thấy và không có bằng chứng về tế bào trung tâm. Như đã đề cập trước đây, một số trường hợp cả u nguyên bào thần kinh khứu giác cũng như ung thư biểu mô tế bào thần kinh tế bào lớn đã được phát hiện có chứa đột biến điểm IDH2 và có thể đại diện cho một “vùng xám” giữa hai thực thể này [4].

ĐIỀU TRỊ

– Phẫu thuật, xạ trị (RT) và / hoặc hóa trị liệu đều được sử dụng trong điều trị u nguyên bào thần kinh khứu giác [44]. Mô hình điều trị tối ưu chưa được thiết lập trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên; các nghiên cứu quan sát thường có số lượng bệnh nhân hạn chế do sự hiếm gặp của bệnh này. Hơn nữa, tiền sử tự nhiên của bệnh đòi hỏi phải theo dõi kéo dài để đánh giá đầy đủ kết quả điều trị [45]. Có rất ít dữ liệu liên quan đến sự thay đổi di truyền và phân tử trong u nguyên bào thần kinh khứu giác để hướng dẫn các quyết định điều trị [31,32,46,47].

Khối u nguyên phát

Phẫu thuật

– Chỉ phẫu thuật để xử trí ban đầu cho bệnh nhân u nguyên bào thần kinh khứu giác thường được giới hạn ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận mắc bệnh giai đoạn sớm (Kadish giai đoạn A) và bệnh mức độ Hyams thấp (I hoặc II) vì tiên lượng xấu sự phân biệt của các hệ thống dàn dựng sẵn có [18], nguy cơ tái phát cục bộ cao và kết quả tốt hơn của phương pháp tiếp cận theo phương thức kết hợp bao gồm RT. (Xem phần ‘Phẫu thuật cộng với RT’ bên dưới.)

Có thể cân nhắc nhiều yếu tố khi lựa chọn phương pháp phẫu thuật tối ưu, bao gồm phạm vi khối u, bệnh đi kèm của bệnh nhân, các phương án tái tạo, tỷ lệ bệnh tật của phẫu thuật và kinh nghiệm của nhóm phẫu thuật. Bệnh tật của các phương pháp phẫu thuật có thể khác nhau và cần được cân nhắc để lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật tốt nhất. Các nghiên cứu không mắc bệnh cho thấy khả năng sống không bệnh tật tương đương với các phẫu thuật khác nhaupproaches miễn là đạt được việc cắt bỏ hoàn toàn [48,49].

● Phương pháp tiếp cận kết hợp giữa sọ mặt so với xuyên mặt – Phẫu thuật cắt bỏ u nguyên bào thần kinh khứu giác ban đầu sử dụng phương pháp tiếp cận qua mặt. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy rằng phương pháp tiếp cận sọ mặt kết hợp đã cải thiện khả năng phẫu thuật cắt khối và dẫn đến việc kiểm soát bệnh tại chỗ tốt hơn và cải thiện khả năng sống sót so với phương pháp tiếp cận xuyên sọ [17,28,44,5].

● Nội soi so với phẫu thuật mở – Những tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật đã dẫn đến sự phát triển của phương pháp nội soi xâm lấn tối thiểu ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận như một cách để giảm thiểu biến chứng và cải thiện kết quả thẩm mỹ [48,51 -57]. Một phân tích tổng hợp về u nguyên bào thần kinh khứu giác bao gồm 361 bệnh nhân trong 23 nghiên cứu được công bố đã chứng minh tỷ lệ sống sót tốt hơn cho phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở, ngay cả khi tính đến năm xuất bản [58]. Mặc dù các nhóm bệnh nhân có sự theo dõi tương tự nhau, những bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi có khối u ở giai đoạn sớm hơn, cho thấy sự sai lệch về lựa chọn. Một đánh giá hệ thống khác về 36 nghiên cứu bao gồm 69 bệnh nhân đã chứng minh rằng phẫu thuật nội soi có liên quan đến việc cải thiện tỷ lệ sống sót toàn bộ và bệnh cụ thể [49]. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân giai đoạn Kadish tiến triển (C / D), không có sự khác biệt nào về tỷ lệ sống không bệnh được phát hiện. Đối với những bệnh nhân có độ Hyams cao hơn, phẫu thuật nội soi có liên quan đến khả năng sống sót toàn bộ và bệnh cụ thể cao hơn. Sự sẵn có và sự ưa thích của phương pháp phẫu thuật khác nhau giữa các cơ sở. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi có thể được kết hợp với phương pháp phẫu thuật thần kinh cho thành phần nội sọ của bệnh hoặc với RT.

● Mức độ phẫu thuật – Mức độ phẫu thuật có thể thay đổi tùy theo khối u sân khấu. Mặc dù kết quả tốt hơn đã được quan sát thấy khi cắt bỏ sọ (cắt bỏ niêm mạc, xương của nền sọ trước, màng cứng và các củ khứu giác), nhưng phẫu thuật ít hơn (cắt ngoài màng cứng với bảo tồn màng cứng và củ khứu giác) đã được đề xuất cho giai đoạn đầu (Kadish A / B) khối u có cấp Hyams thấp miễn là biên cắt bỏ âm tính [59]. Mặc dù đã có nhiều nỗ lực để bảo tồn chức năng khứu giác bằng cách cắt bỏ một bên ở những bệnh nhân mắc bệnh một bên, nhưng điều này vẫn còn gây tranh cãi và không có đủ dữ liệu để đưa ra bất kỳ kết luận nào [6].

Xạ trị

– Xạ trị (RT) đơn lẻ đã được sử dụng để điều trị ban đầu cho bệnh nhân bị u nguyên bào thần kinh khứu giác trong một số đợt, nhưng kết quả nhìn chung kém khả quan hơn so với khi sử dụng RT kết hợp với phẫu thuật. Riêng RT được dành riêng cho những bệnh nhân là ứng viên phẫu thuật kém và có thể bao gồm xạ trị điều biến cường độ (IMRT) hoặc liệu pháp chùm tia proton.

Một tổng quan tài liệu đã xác định 55 trường hợp u nguyên bào thần kinh khứu giác được điều trị bằng RT đơn thuần. [61]. Điều trị thành công trong việc ngăn ngừa bệnh tái phát ở tất cả sáu trường hợp mắc bệnh Kadish giai đoạn A sau thời gian theo dõi trung bình hơn tám năm. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân mắc bệnh rộng hơn (bệnh Kadish giai đoạn B và C), việc điều trị chỉ thành công ở 7/12 trường hợp (58%) và 7/37 (19%) trường hợp tương ứng.

Tỷ lệ phù hợp cao. các kỹ thuật, chẳng hạn như IMRT và liệu pháp chùm tia proton, hiện là tiêu chuẩn để giảm thiểu độc tính đối với các cấu trúc quan trọng lân cận (võng mạc, thần kinh thị giác, chiasm thị giác, thân não và não) [62]. Liệu pháp chùm tia proton đã được sử dụng để giảm liều lượng bức xạ đến các cơ quan quan trọng, và giảm liều lượng tích hợp cho vùng và do đó, giảm độc tính hơn nữa, bao gồm cả khối u ác tính do bức xạ [63-65]. Có thể sẽ không bao giờ có các thử nghiệm lâm sàng tiền cứu so sánh kết quả của liệu pháp chùm tia proton với kết quả của IMRT do sự hiếm gặp của u nguyên bào thần kinh khứu giác.

Liệu pháp chùm tia proton cũng đang được nghiên cứu như một cách để tăng liều và do đó, cải thiện khả năng kiểm soát khối u, đặc biệt ở những bệnh nhân có biên độ dương tính hoặc bệnh không thể cắt bỏ [66]. Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp so sánh các kết quả lâm sàng với liệu pháp hạt tích điện và liệu pháp photon thông thường ở những bệnh nhân có khối u ác tính của khoang mũi và xoang cạnh mũi, bao gồm cả u nguyên bào thần kinh khứu giác, cho thấy khả năng sống không bệnh sau 5 năm cao hơn đáng kể (nguy cơ tương đối 1,44, KTC 95% 1,1-2,5) và kiểm soát khối u khu vực khi theo dõi lâu nhất (nguy cơ tương đối 1,26,KTC 95% 1,5-1,51) khi sử dụng liệu pháp chùm tia proton so với IMRT [67]. Tuy nhiên, có độc tính thần kinh lớn hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng hạt tích điện so với liệu pháp photon.

Liệu pháp chùm proton có thể đặc biệt quan trọng ở trẻ em có cấu trúc xương, mô mềm và thần kinh đang phát triển, mặc dù u nguyên bào thần kinh khứu giác. cực kỳ hiếm ở nhóm bệnh nhân này [66]. (Xem ‘Các trường hợp nhi khoa’ bên dưới.)

Phương pháp xạ phẫu lập thể đã được sử dụng để điều trị bệnh tái phát. Trong một báo cáo về 31 khối u tái phát cục bộ, việc kiểm soát khối u trong 36 tháng là 89% với phương pháp xạ phẫu lập thể [68].

Các chi tiết khác về việc sử dụng RT trong ung thư đầu và cổ được thảo luận riêng. (Xem “Nguyên tắc chung của xạ trị ung thư đầu và cổ”.).

Phẫu thuật cộng với RT

– Các nghiên cứu quan sát thường chỉ ra rằng sự kết hợp giữa phẫu thuật và xạ trị (RT) cải thiện không bệnh và sống sót toàn bộ so với phẫu thuật hoặc RT đơn thuần [28,69-71]. Phương pháp tiếp cận theo phương thức kết hợp này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân mắc bệnh vượt quá xoang cạnh mũi (Kadish giai đoạn C (bảng 1)) hoặc những bệnh nhân có biên độ phẫu thuật tích cực.

● Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp phương thức kết hợp, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào kích thước và mức độ của khối u nguyên phát.

• Kadish giai đoạn A và B – Bệnh nhân Kadish giai đoạn A và B thường được đề nghị phẫu thuật cắt bỏ nội soi đáy sọ trước.

• Kadish giai đoạn C – Bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn C thường được cung cấp phương pháp kết hợp giữa nội soi và cắt bỏ sọ mặt; tuy nhiên, dữ liệu đưa ra gợi ý kết quả tương đương miễn là cắt bỏ hoàn toàn, ưu tiên cho phương pháp phẫu thuật (nội soi so với phương pháp tiếp cận xuyên sọ / xuyên tim) khác nhau giữa các cơ sở và phụ thuộc vào kinh nghiệm của nhóm phẫu thuật [48].

Trước đây, phẫu thuật kết hợp giữa tai mũi họng và phẫu thuật thần kinh trước, sau phẫu thuật cắt RT là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất cho bệnh nhân u nguyên bào thần kinh khứu giác khu trú [4,28,44,72-75]. (Xem phần ‘Phẫu thuật’ ở trên.)

● Đối với những người nhận RT sau phẫu thuật, chúng tôi đề xuất liều RT tối thiểu ít nhất là 54 Gy trong 3 lần điều trị trong sáu tuần [76,77 ].

Dữ liệu hỗ trợ phương pháp này như sau:

● Phương pháp kết hợp theo phương thức này được hỗ trợ bởi một tổng quan tài liệu và phân tích tổng hợp bao gồm 39 bệnh nhân từ 26 các nghiên cứu được công bố từ năm 199 đến 2 [28]. Trong số 169 bệnh nhân được điều trị bằng sự kết hợp giữa phẫu thuật và RT, tỷ lệ sống sót sau 5 năm được báo cáo là 65%, trong khi tỷ lệ sống sót sau 5 năm được báo cáo của 87 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần và 49 bệnh nhân được điều trị bằng tia xạ là 48 và Tương ứng là 37 phần trăm. Lợi ích bổ sung tương tự của RT so với phẫu thuật đơn thuần đã được chỉ ra đối với các khối u cấp cao trong một nghiên cứu Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả Cuối cùng (SEER) trên 281 bệnh nhân được điều trị từ năm 1973 đến 21 [71].

● Trong một loạt bệnh viện đơn lẻ, 7 bệnh nhân được điều trị u nguyên bào thần kinh khứu giác, bao gồm 77% mắc bệnh T3 hoặc T4 và 38% mắc bệnh Kadish C hoặc D [78]. Chín mươi phần trăm được phẫu thuật như một phần của liệu pháp, và 66 phần trăm nhận RT sau phẫu thuật một mình hoặc kết hợp với hóa chất bổ trợ hoặc bổ trợ mới. Thời gian theo dõi trung bình là 7,6 năm. Bệnh tái phát phát triển ở 46 phần trăm, và thời gian trung bình để tái phát là 6,9 năm. Những bệnh nhân bị bệnh T3 hoặc T4 được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần có thời gian sống trung bình theo bệnh cụ thể là 88 tháng, trong khi những người được điều trị bằng phẫu thuật và RT sau phẫu thuật hoặc hóa trị liệu có thời gian sống trung bình là 219 tháng.

● Trong một loạt bệnh viện đơn lẻ gồm 3 trường hợp được quản lý chủ yếu bằng cắt sọ mặt và RT sau phẫu thuật, không có trường hợp nào tái phát ở 11 bệnh nhân mắc bệnh Kadish A hoặc B [72]. Trong số 19 trường hợp mắc u nguyên bào thần kinh khứu giác Kadish C, 9 bệnh nhân cuối cùng bị tái phát; tỷ lệ sống sót sau 5 năm và 1 năm không tái phát lần lượt là 61 và phần trăm, mặc dù tỷ lệ sống sót chung trong 1 năm là 74 phần trăm, nhấn mạnh cả tỷ lệ tái phát muộn cao ở nhóm bệnh nhân này và khả năng cứu sống cả hai. tái phát cục bộ và khu vực.

● Trong một loạt bệnh nhân khác gồm 1 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ sọ và tia proton sau phẫu thuật, cả 5 bệnh nhân đều bị âm tínhbiên độ cắt bỏ của ive vẫn không có bệnh [44]. Tuy nhiên, bốn trong số năm bệnh nhân có tỷ suất lợi nhuận dương tính cuối cùng đã tái phát, trong đó có ba bệnh nhân sau khoảng thời gian không bệnh kéo dài hơn năm năm.

Hóa trị

– Vai trò của hóa trị, trước hoặc sau RT hoặc phẫu thuật, không được xác định. Nhiều nghiên cứu đã đánh giá các phác đồ hóa trị khác nhau trong nỗ lực cải thiện kết quả [79-87]. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu điều này có thực sự cải thiện kết quả so với phẫu thuật cắt sọ kết hợp và RT hay không [86]. Trong một nghiên cứu trên 11 trẻ em, 1 trẻ được hóa trị trước khi điều trị tại chỗ, với tỷ lệ sống sót tổng thể là 5 năm ở nhóm này là 91% [88].

Xử trí cổ

Tỷ lệ mắc

– Các hạch cổ là vị trí phổ biến nhất của bệnh lan tỏa ở bệnh nhân u nguyên bào thần kinh khứu giác. Tỷ lệ di căn cổ tử cung khi xuất hiện nói chung là thấp (<1%) [48]. Trong một đánh giá của sổ đăng ký SEER, tỷ lệ di căn hạch cổ tử cung tổng thể là khoảng 9 phần trăm [3]. Trong một đánh giá hồi cứu có theo dõi dài hạn, 7% bệnh nhân có biểu hiện di căn cổ tử cung nguyên phát và thêm 9% bệnh nhân phát triển di căn cổ tử cung muộn [89], thường liên quan đến thất bại ở các vị trí khác [9,91 ].

Phương pháp điều trị

– Đối với những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng hoặc X quang về di căn hạch cổ, điều trị thường là phẫu thuật cắt bỏ, với RT bổ trợ như được chỉ định lâm sàng bằng cách sử dụng phương pháp tương tự đến các bệnh ung thư đầu và cổ khác. Những bệnh nhân có di căn hạch cổ khi được chẩn đoán có nguy cơ mắc bệnh di căn xa cao hơn và có tiên lượng xấu hơn đáng kể so với những bệnh nhân không có di căn cổ (tỷ lệ sống sót sau năm năm là 29 so với 64%), là cơ sở lý luận cho phương pháp này [3,92]. (Xem phần “Xạ trị sau phẫu thuật trong điều trị ung thư đầu và cổ”.)

Đối với những bệnh nhân không có liên quan đến hạch bạch huyết, phương pháp điều trị tối ưu là không chắc chắn ngay cả đối với những người có nguy cơ cao mắc bệnh lan tỏa. Không có thử nghiệm lâm sàng nào so sánh trực tiếp giữa điều trị chọn lọc với quan sát với liệu pháp cứu cánh cho những người tái phát.

● Một số chuyên gia ủng hộ điều trị chọn lọc cổ bằng RT hoặc cắt bỏ hạch chọn lọc, đặc biệt ở những người có nguy cơ cao phát triển bệnh lan tỏa (bệnh Kadish giai đoạn C hoặc bệnh Hyams cấp III hoặc IV). Trong một tuyên bố đồng thuận dựa trên một đánh giá có hệ thống của y văn, đối với những bệnh nhân có khối u cấp độ cao và giai đoạn cục bộ tiến triển (xâm lấn màng cứng), điều trị chọn lọc cổ N được đề xuất để ngăn ngừa tái phát vùng lâu dài [48]. Cơ sở lý luận cho việc điều trị ngay lập tức là đây có thể là cơ hội tốt nhất để kiểm soát thành công khối u [71,78,9].

● Các chuyên gia khác cho bệnh nhân quan sát, phẫu thuật cứu hộ và / hoặc RT nếu có di căn hạch cổ tử cung cô lập, chậm trễ. Cách tiếp cận này dựa trên nguy cơ tương đối thấp của việc phát triển các di căn hạch cổ tử cung bị cô lập, chậm trễ, tầm soát được cải thiện với chụp cắt lớp phát xạ positron (PET), khả năng điều trị thành công cho nhiều bệnh nhân trong số này bằng liệu pháp cứu hộ (7% trong chuỗi Mayo Clinic ), và độc tính đáng kể liên quan đến RT nút cổ tử cung tự chọn [83,91]. Ngoài ra, trong khi chiếu xạ vùng cổ tự chọn có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh nốt cục bộ, nó không nhất thiết giúp cải thiện khả năng sống sót.

Ở những bệnh nhân bị tái phát cổ riêng rẽ, điều trị đa phương thức (bao gồm phẫu thuật, RT và hóa trị liệu) có lợi về mặt lâm sàng [91,93].

Bệnh hệ thống

– Hiếm gặp u nguyên bào thần kinh khứu giác, kết hợp với tiên lượng thuận lợi sau liệu pháp tích cực tại chỗ và khu vực, chỉ dẫn đến kinh nghiệm rất hạn chế cho những bệnh nhân mắc bệnh phổ biến. Hóa trị độc tế bào dường như có hoạt động ở một số bệnh nhân và các phương pháp tiếp cận nhắm mục tiêu phân tử mới hơn có thể trở thành một lựa chọn vì sinh học của u nguyên bào thần kinh khứu giác được hiểu rõ hơn.

Trong một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp trên 678 bệnh nhân, 12% phát triển bệnh di căn xa sau khi điều trị dứt điểm ban đầu khối u nguyên phát. Thời gian trung bình để phát triển bệnh di căn xa là 15 tháng và xảy ra muộnlà 276 tháng. Vị trí phổ biến nhất của di căn xa là xương (4%), tiếp theo là di căn cột sống (29%) và phổi (29%).

Khả năng sống sót không di căn xa thay đổi tùy theo phương thức điều trị dứt điểm và giai đoạn Kadish. Tỷ lệ sống sót tổng thể trong sáu tháng sau khi chẩn đoán di căn xa là 63%. Tỉ lệ sống sót nói chung là tốt hơn đối với những bệnh nhân bị giảm di căn đến tủy sống, và những bệnh nhân có di căn đến các cơ quan nội tạng có tỉ lệ sống sót chung là tồi tệ nhất. Những bệnh nhân được điều trị tích cực đối với bệnh di căn xa (sử dụng hóa trị với phẫu thuật và / hoặc RT) có tỷ lệ sống sót tổng thể trong hai năm là 63% [94].

Hóa trị độc tế bào

– Có rất ít dữ liệu để khuyến nghị bất kỳ chế độ hóa trị cụ thể nào, do bệnh này rất hiếm; những bệnh nhân như vậy nên được ghi danh vào các phác đồ lâm sàng bất cứ khi nào khả thi.

Nhiều loại thuốc hóa trị đã được đánh giá theo từng loạt nhỏ. Các báo cáo này đã bao gồm một hỗn hợp bệnh nhân mắc bệnh lan tỏa và bệnh địa phương mà hóa trị được sử dụng một mình hoặc kết hợp với phẫu thuật và / hoặc RT. Các phác đồ kết hợp dựa trên cisplatin (đặc biệt là cisplatin và etoposide) thường được lựa chọn, chủ yếu vì hoạt tính của chúng ở bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ hoặc các khối u kiểu nội tiết thần kinh liên quan [95-15]. Các phối hợp không phải bạch kim, chẳng hạn như irinotecan cộng với docetaxel, hoặc doxorubicin, ifosfamide và vincristin, cũng có thể có hoạt tính [14,15]. Các phản ứng ở những bệnh nhân mắc bệnh lan tỏa thường có thời gian ngắn. Ở những bệnh nhân có di căn xa, việc bổ sung hóa trị liệu vào phẫu thuật (có hoặc không có RT) có liên quan đến việc cải thiện thời gian sống thêm [94].

Liệu pháp nhắm mục tiêu theo phân tử

– Sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh phân tử của u nguyên bào thần kinh khứu giác có thể dẫn đến việc sử dụng các liệu pháp nhắm mục tiêu ở những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn nặng, mặc dù những cách tiếp cận này vẫn còn đang nghiên cứu.

● Trong một báo cáo trường hợp, điều trị một bệnh nhân bị u nguyên bào thần kinh khứu giác tiến triển bằng sunitinib đã giúp bệnh ổn định trong 15 tháng sau khi tiến triển sau phẫu thuật tối đa và RT [16]. Hóa mô miễn dịch của sinh thiết khối u cho thấy biểu hiện của yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu.

● Tín hiệu trong con đường âm thanh của nhím có liên quan đến sự phát triển tế bào khối u ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào đáy và một số khối u khác. Trong ít nhất một báo cáo, các gen chính trong con đường này đã được kích hoạt trong các dòng tế bào u nguyên bào thần kinh khứu giác nhưng không được kích hoạt trong biểu mô khứu giác bình thường [17]. Nếu quan sát này được xác nhận, điều này có thể đưa ra mục tiêu khác cho liệu pháp cụ thể. (Xem “Hội chứng ung thư biểu mô tế bào đáy Nevoid (hội chứng Gorlin)”.)

Một số nghiên cứu đã mô tả các đột biến và thay đổi bổ sung trong các con đường bổ sung, có thể dẫn đến các lựa chọn điều trị bổ sung [31 , 32,47], bao gồm cả sự khuếch đại và thay đổi FGFR3 của PIK3CA , , , CDKN2C và các gen khác .

Trường hợp trẻ em

– Mặc dù u nguyên bào thần kinh khứu giác phổ biến hơn ở người lớn, nó cũng có thể xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên. Những bệnh nhân này nên được quản lý tại một cơ sở có kinh nghiệm đa ngành điều trị u nguyên bào thần kinh khứu giác. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Đối với bệnh nhi bị u nguyên bào thần kinh khứu giác có khối u tiến triển, khuyến cáo hóa trị cảm ứng trước phẫu thuật và RT, vì những bệnh nhân này có tỷ lệ đáp ứng quan sát được cao và lâu thời hạn tồn tại với cách tiếp cận này. Trong một đánh giá trên 24 bệnh nhân bị u nguyên bào thần kinh khứu giác ở trẻ em, hóa trị liệu bổ trợ mới được thực hiện cho 13 bệnh nhân với tỷ lệ đáp ứng 84% [18]. Tổng số ca cắt bỏ đã đạt được ở tám bệnh nhân phẫu thuật chính và bốn bệnh nhân sau hóa trị liệu bổ trợ. Tám mươi tám phần trăm bệnh nhân được nhận RT. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm không mắc bệnh của cả nhóm là 73%. Trong một nghiên cứu khác trên 11 trẻ em được điều trị bằng hóa trị ban đầu, sau đó là phẫu thuật và sau đó là RT, tỷ lệ sống sót sau 5 năm tổng thể là 91% [88].

Việc sử dụng RT ở bệnh nhân nhi có thể gây ngộ độc muộn, đặc biệt là gần cấu trúc thần kinh và xương nhạy cảm có thể chưa phát triển đầy đủ. Ví dụ, một nghiên cứu trên tám bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp proton đã chứng minh tỷ lệ sống sót tổng thể trong bốn năm là 88 phần trăm [66]. Hnợ nần, bốn bệnh nhân bị nhiễm độc liên quan đến phóng xạ muộn, bao gồm rối loạn chức năng nội tiết, bệnh võng mạc và bệnh thần kinh thị giác do tăng liều.

Tiên lượng

– Tiên lượng cho bệnh nhân u nguyên bào thần kinh khứu giác bị ảnh hưởng cả theo mức độ bệnh và mức độ bệnh lý. Tuổi của bệnh nhân cũng có thể là một yếu tố tiên lượng độc lập với giai đoạn khối u hoặc phương pháp điều trị [19].

Trong phân tích Cơ sở dữ liệu ung thư quốc gia (NCDB) trên 1167 bệnh nhân, 34% bệnh nhân mắc bệnh Kadish giai đoạn A hoặc B, trong khi 53% mắc bệnh ở giai đoạn C và 8% mắc bệnh ở giai đoạn D [16]. Tỷ lệ sống sót chung trong 5 năm cho toàn bộ loạt phim là 77 phần trăm; đối với bệnh nhân Kadish giai đoạn A, B, C và D, tỷ lệ sống sót sau 5 năm lần lượt là 8, 88, 77 và 5%. Mặc dù có một chút sai lệch về điều trị cho bệnh nhân Kadish giai đoạn B, vì bệnh nhân nhận RT ở giai đoạn A nhiều hơn 15%, nhưng điều này không đủ để giải thích sự khác biệt về khả năng sống sót giữa hai nhóm này. Một nghiên cứu của NCDB so sánh Kadish; khối u, nút, di căn (TNM); và hệ thống Dulguerov sửa đổi cho thấy không có sự khác biệt trong dự đoán sống sót với ba hệ thống [18].

Dữ liệu cho thấy tiên lượng kém hơn ở những người có khối u cấp Hyams cao hơn [28,68,71,11]. Một phân tích tổng hợp của các tài liệu được xuất bản từ năm 1983 đến năm 218 đã xem xét mức độ Hyams như là một yếu tố dự đoán di căn và khả năng sống sót chung [11]. Phân tích bao gồm 525 bệnh nhân về di căn khối u và 563 bệnh nhân về tỷ lệ sống chung. Di căn cổ được quan sát thấy ở 18% bệnh nhân Hyams cấp cao và 8% bệnh nhân Hyams cấp thấp. Di căn xa được ghi nhận ở 21% bệnh nhân Hyams cấp cao so với 9% bệnh nhân Hyams cấp thấp. Bệnh nhân Hyams cấp thấp có tỷ lệ sống sót tổng thể 5 và 1 năm tương ứng là 81 và 64%, so với 61% và 41% tương ứng ở bệnh nhân Hyams cấp cao. Xét một cách tổng thể, những dữ liệu này có thể ngụ ý rằng mức độ Hyams, khi có sẵn, tiên lượng tốt hơn giai đoạn Kadish, mặc dù giai đoạn Kadish có thể có tiên lượng phù hợp với các khối u Hyams cấp cao.

KHẢO SÁT SAU KHI ĐIỀU TRỊ / h3> – Không có hướng dẫn chính thức về việc theo dõi thích hợp sau khi điều trị u nguyên bào thần kinh khứu giác. Theo dõi lâm sàng và hình ảnh mở rộng được chỉ định [4,44,72,73,111]. Khoảng 1 đến 2 phần trăm bệnh nhân có thể bị tái phát cục bộ hoặc khu vực trong ít nhất 1 năm sau khi điều trị ban đầu [111], và điều trị tái phát có liên quan đến thời gian sống thêm không bệnh.

Để theo dõi sau điều trị, chúng tôi cung cấp hình ảnh cộng hưởng từ cơ bản (MRI) não với sự chú ý đến khuôn mặt (đối với hình ảnh hàm mặt của khoang mũi và xoang cạnh mũi) và nền sọ sau khi điều trị từ hai đến ba tháng hoàn thành. MRI sau đó được lặp lại cách nhau sáu tháng trong khoảng hai năm, tiếp theo là kiểm tra hàng năm cho đến năm năm sau khi hoàn thành điều trị. Chụp cắt lớp vi tính phát xạ Positron chụp cắt lớp vi tính (PET-CT) cũng có thể được cung cấp để phát hiện các di căn xa và vùng bí ẩn và để đánh giá các hạch bạch huyết cổ tử cung mở rộng một chút. Theo dõi lâm sàng nên tiếp tục sau 5 năm, có xem xét thêm hình ảnh ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Ngoài ra, u nguyên bào thần kinh khứu giác được gọi là u nguyên bào thần kinh, là một bệnh ác tính biểu bì thần kinh phát triển chậm của khoang mũi, thường có biểu hiện của bệnh xâm lấn cục bộ. Các u nguyên bào thần kinh khứu giác có xu hướng tái phát muộn cục bộ và khu vực rõ rệt. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân mắc bệnh cơ địa, phẫu thuật có vai trò chính trong việc xử trí những bệnh nhân này và kết quả tốt nhất liên quan đến kết hợp giữa phẫu thuật và xạ trị (RT). Có một số dữ liệu hạn chế về hóa trị liệu như một phần của liệu pháp đa phương thức được lên kế hoạch để điều trị ban đầu. (Xem phần ‘Hóa trị’ ở trên.)

• Đối với một số bệnh nhân được chọn mắc Kadish giai đoạn A (bảng 1) và khối u cấp Hyams (I hoặc II) thấp, chúng tôi đề nghị phẫu thuật cắt bỏ như một phương thức duy nhất thay vì phẫu thuật cộng với RT (Lớp 2C). Phẫu thuật nội soi được ưu tiên cho các khối u giai đoạn đầu như vậy, phẫu thuật chỉ giới hạn ở việc cắt bỏ màng cứng trong một số trường hợp được chọn. (Xem phần ‘Phẫu thuật’ ở trên.)

• Đối với những bệnh nhân có khối u nguyên phát Kadish B và C hoặc độ cao Hyams (III hoặc IV), chúng tôi đề nghị kết hợp phẫu thuật và RT (Cấp2C). (Xem phần ‘Phẫu thuật cộng với RT’ ở trên.)

-Bệnh nhân có khối u Kadish giai đoạn B, thường được điều trị bằng phẫu thuật nội soi do ít bệnh tật hơn và kết quả ung thư tương đương.

-Bệnh nhân bị khối u Kadish giai đoạn C thường được điều trị bằng phương pháp kết hợp giữa nội soi và cắt bỏ sọ mặt. Tuy nhiên, sự ưa thích đối với kỹ thuật phẫu thuật khác nhau giữa các cơ sở và phụ thuộc vào kinh nghiệm của nhóm phẫu thuật.

● Riêng RT được dành riêng cho những bệnh nhân phẫu thuật kém và nó có thể bao gồm liệu pháp bức xạ điều biến cường độ (IMRT) hoặc liệu pháp chùm tia proton. (Xem phần “Xạ trị” ở trên.)

● Đối với bệnh nhi bị u nguyên bào thần kinh khứu giác có khối u tiến triển, chúng tôi cung cấp hóa trị liệu cảm ứng trước khi phẫu thuật và RT, vì những bệnh nhân này có tỷ lệ đáp ứng quan sát cao với hóa trị liệu cảm ứng (Xem phần ‘Các trường hợp trẻ em’ ở trên.)

● Bệnh nhân bị u nguyên bào thần kinh khứu giác có thể tái phát 1 hoặc nhiều năm sau khi điều trị ban đầu. Do đó, cần giám sát kéo dài để tìm bằng chứng về sự tái phát tại địa phương hoặc khu vực. (Xem phần ‘Giám sát sau điều trị’ ở trên.)

• Liệu pháp tích cực tại chỗ bằng phẫu thuật và / hoặc RT được chỉ định cho những bệnh nhân tái phát tại chỗ mà không có di căn xa, vì một số lượng đáng kể như vậy bệnh nhân có thể kéo dài thời gian sống không bệnh.

• Phẫu thuật có hoặc không có RT được chỉ định cho những bệnh nhân tái phát hạch cổ. Liệu pháp tích cực trong môi trường này có thể kéo dài thời gian sống không bệnh ở một số bệnh nhân. (Xem phần ‘Xử trí cổ’ ở trên.)

● Điều trị toàn thân có thể giúp giảm nhẹ hữu ích về mặt lâm sàng cho những bệnh nhân bị u nguyên bào thần kinh khứu giác tiến triển không phải là đối tượng cho phẫu thuật dứt điểm hoặc RT. Có dữ liệu hạn chế để khuyến nghị bất kỳ chế độ hóa trị cụ thể nào; những bệnh nhân này nên được ghi danh vào các phác đồ lâm sàng bất cứ khi nào khả thi. (Xem ‘Hóa trị độc tế bào’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin cảm ơn Derrick Lin, MD, Bruce E Brockstein, MD và Jerome B Taxy, MD, người đã đóng góp cho các phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here