Vai trò có thể có của trẻ nhẹ cân trong cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)

0
53

GIỚI THIỆU

– Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát (trước đây là “cơ bản”) vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Trong số các yếu tố đã được nghiên cứu kỹ lưỡng bao gồm ăn mặn, béo phì và kháng insulin, hệ thống renin-angiotensin và hệ thần kinh giao cảm. Trong vài năm qua, một số yếu tố khác đã được đánh giá, bao gồm di truyền, rối loạn chức năng nội mô (biểu hiện bằng những thay đổi trong endothelin và nitric oxide), và nhẹ cân, thường đi kèm với tiền sản giật [1].

● (Xem “Ăn mặn, hạn chế muối và tăng huyết áp nguyên phát (cần thiết)”.)

● (Xem phần “Thừa cân, béo phì và giảm cân trong bệnh tăng huyết áp”.)

● (Xem phần “Yếu tố di truyền trong cơ chế bệnh sinh của bệnh tăng huyết áp”.)

TRỌNG LƯỢNG KHI SINH VÀ ÁP LỰC MÁU

– Trẻ nhỏ khi mới sinh có nhiều khả năng bị huyết áp cao hơn ở tuổi vị thành niên và tăng huyết áp khi trưởng thành [2]. Trẻ sơ sinh rất nhẹ cân (được định nghĩa là <15 g) thậm chí có huyết áp cao hơn khi trưởng thành, như được thấy trong một phân tích gộp cấp độ cá nhân với 1571 người lớn từ chín nhóm thuần tập trên toàn thế giới [3]. Trẻ nhỏ so với tuổi thai cũng có nhiều khả năng có các bất thường về chuyển hóa liên quan đến sự phát triển sau này của bệnh tăng huyết áp và bệnh mạch vành bao gồm kháng insulin [4], đái tháo đường và tăng lipid máu [5], thường liên quan đến ổ bụng (nội tạng) béo phì (ví dụ, hội chứng chuyển hóa).

Ảnh hưởng của cân nặng khi sinh thấp đến huyết áp ở người trưởng thành được mô tả lần đầu tiên vào năm 1988 [6]. Mối quan hệ đã được xác nhận ở cả nam giới và phụ nữ bằng cách sử dụng dữ liệu từ Nghiên cứu Sức khỏe của Y tá và Nghiên cứu Theo dõi Chuyên gia Y tế [7,8]. Trong Nghiên cứu Sức khỏe của Y tá, trẻ sơ sinh nhẹ cân chiếm 24% nguy cơ tăng huyết áp ở người trưởng thành; 64 phần trăm được cho là do các yếu tố lối sống không lành mạnh [9]. Nhiều cuộc khảo sát ở trẻ em cũng cho thấy mối liên quan giữa cân nặng khi sinh và huyết áp nhưng ở mức độ thấp hơn ở người lớn [1,11]. Một phân tích dữ liệu từ bốn quần thể trong suốt cuộc đời đã chứng minh rằng cứ cao hơn một kg cân nặng khi sinh, huyết áp tâm thu thấp hơn 5,2 mmHg ở độ tuổi từ 64 đến 71 tuổi nhưng chỉ thấp hơn 1 đến 3 mmHg ở tuổi thiếu niên [12]. Mối liên hệ với huyết áp ở người trưởng thành thậm chí còn có thể giảm đi nhiều hơn [2].

Tình trạng suy dinh dưỡng của người mẹ có liên quan đến hạn chế tăng trưởng của thai nhi và tăng huyết áp ở người trưởng thành (và có thể cả chứng xơ cứng thận) trong các thí nghiệm trên động vật [12-14]. Con cái của chuột cái được cho ăn chế độ ăn ít protein khi mang thai sẽ nhỏ hơn và có huyết áp cao hơn đối chứng khi chúng trưởng thành, mặc dù chúng được cho ăn chế độ ăn bình thường sau khi sinh.

Huyết áp ở con cái cao hơn tương quan chặt chẽ với huyết áp ở mẹ hơn cha [1]. Mặc dù điều này một phần có thể liên quan đến các gen liên kết X, nhưng môi trường trước khi sinh rõ ràng liên quan nhiều hơn đến người mẹ. Hơn nữa, huyết áp cao hơn ở người mẹ phần nào phản ánh trải nghiệm thai nhi của chính cô ấy, từ đó ảnh hưởng đến môi trường trong tử cung mà cô ấy cung cấp cho con, từ đó tạo ra một vòng luẩn quẩn [15].

Bất chấp những phát hiện trên, đưa ra ước tính rằng cân nặng lúc sinh cao hơn một kg có liên quan đến huyết áp tâm thu thấp hơn 5,2 mmHg ở tuổi trưởng thành, một đánh giá hệ thống về 55 nghiên cứu cho thấy mối liên quan ít ấn tượng hơn nhiều [16]. Sau khi điều chỉnh thống kê thích hợp, ước tính là huyết áp thấp hơn 0,6 mmHg cho mỗi trẻ cao hơn một kg cân nặng. Các tác giả kết luận, “Những tuyên bố về mối liên hệ nghịch giữa cân nặng khi sinh và huyết áp sau này có thể phản ánh chính tác động của sai số ngẫu nhiên, sự nhấn mạnh có chọn lọc của các kết quả cụ thể và sự điều chỉnh không phù hợp đối với cân nặng hiện tại và các yếu tố gây nhiễu. Những phát hiện này cho thấy cân nặng lúc sinh ít liên quan đến mức huyết áp trong cuộc sống sau này. ” Hỗ trợ cho kết luận này đến từ một nghiên cứu thuần tập lớn, trong đó cân nặng của trẻ sơ sinh và mẹ cao hơn là những yếu tố dự báo huyết áp ở người trưởng thành mạnh hơn so với trẻ sơ sinh nhẹ cân [17].

Ngoài ra, mối liên quan này ít rõ ràng hơngiữa những người Mỹ gốc Phi. Một số nghiên cứu so sánh trực tiếp mối quan hệ giữa cân nặng khi sinh và sự phát triển của tăng huyết áp ở nhóm này đã báo cáo kết quả trái ngược nhau [18,19]. Tuy nhiên, cho đến nay, chỉ có một số cá nhân hạn chế được đánh giá.

Các cơ chế có thể xảy ra

– Một số giả thuyết đã được đưa ra để giải thích mối liên quan giữa trẻ nhẹ cân và tăng huyết áp sau này. [2-27]. Giả thuyết hợp lý nhất được ủng hộ bởi cả bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng là “bệnh thiểu sản bẩm sinh”, cho rằng suy giảm tăng trưởng trong tử cung dẫn đến suy giảm phát triển thận [23,24]. Sự giảm số lượng nephron dẫn đến sự phì đại bù trừ trong các nephron hiện có; tăng huyết áp nội cầu liên quan sau đó có thể dẫn đến xơ cứng cầu thận trong một thời gian dài và phát triển tăng huyết áp tương tự như trường hợp mất nephron trong bệnh suy thận mạn tính [28,29]. (Xem phần “Các yếu tố thứ phát và sự tiến triển của bệnh thận mãn tính”.)

Thực nghiệm ủng hộ giả thuyết này bao gồm các quan sát rằng những con chuột bị chậm phát triển trong tử cung có con với ít nephron hơn rõ rệt và những con chuột này phát triển bệnh xơ cứng cầu thận tiến triển khi trưởng thành [3]. Thận của trẻ sơ sinh nhẹ cân cũng được chứng minh là nhỏ với số lượng cầu thận giảm, một phát hiện có thể làm tăng nguy cơ phát triển bệnh thận [31,32]. Xác nhận trực tiếp nhất là phát hiện rằng, khi khám nghiệm tử thi, 1 bệnh nhân tăng huyết áp da trắng có số cầu thận trên mỗi thận ít hơn đáng kể so với 1 bệnh nhân huyết áp tương ứng [33].

Tuy nhiên, mối liên quan giữa số lượng nephron thấp và sự phát triển của tăng huyết áp có thể không tồn tại đối với người Mỹ gốc Phi. Một nghiên cứu khám nghiệm tử thi trên 62 người Mỹ gốc Phi và 6 người da trắng cho thấy rằng, trong khi số lượng cầu thận trung bình ở người cao huyết áp da trắng thấp hơn so với người không cao huyết áp da trắng, thì không có sự khác biệt về số lượng cầu thận giữa người cao huyết áp người Mỹ gốc Phi và người Mỹ gốc Phi. đối tượng tăng huyết áp [18]. Việc xác định chính xác mối liên quan giữa số lượng nephron và tăng huyết áp cuối cùng sẽ đòi hỏi các nghiên cứu tiền cứu lớn sử dụng các kỹ thuật chụp ảnh X quang tối ưu [34].

SINH TỬ VONG

– Sinh non cũng có thể làm tăng nguy cơ tăng huyết áp qua giảm tạo cầu thận không phụ thuộc vào trọng lượng lúc sinh [35-37]. Một phân tích tổng hợp của 1 nghiên cứu bao gồm 383 cá nhân từ tám quốc gia đã báo cáo mối liên quan giữa tình trạng sinh non với huyết áp của thanh thiếu niên hoặc người lớn (được đo ở độ tuổi trung bình là 18 tuổi) [35]. Những trẻ sinh non có huyết áp tâm thu thấp hơn nhưng cao hơn đáng kể (2,5 mmHg), bất kể cân nặng. Sau khi hạn chế ở năm nghiên cứu chất lượng cao nhất, sự khác biệt trung bình về huyết áp tâm thu rõ ràng hơn (cao hơn 3,8 mmHg ở những người sinh non).

Tuy nhiên, dữ liệu khác (bao gồm cả dữ liệu từ Tổ chức Cộng tác Quốc tế Người lớn Sinh non [3]) gợi ý rằng sinh non không liên quan đến huyết áp cao hơn ở người trưởng thành trừ khi nó cũng đi kèm với trọng lượng khi sinh thấp hơn. Trong một nghiên cứu trên 1756 trẻ em Phần Lan được theo dõi trong 31 năm, huyết áp tâm thu (đo ở tuổi trung bình là 41 tuổi) ở những trẻ sinh non và nhỏ so với tuổi thai cao hơn 7 mmHg so với cả những trẻ sinh đủ tháng và những trẻ sinh non nhưng có trọng lượng thai phù hợp [38]. Huyết áp giống nhau giữa những trẻ sinh đủ tháng và những trẻ sinh non với cân nặng thai kỳ phù hợp.

TĂNG CÂN SAU BỔ SUNG

– Mặc dù có bằng chứng ủng hộ vai trò của trẻ nhẹ cân trong tăng huyết áp ở người trưởng thành, đóng góp của nó có thể là nhỏ về mặt định lượng. Việc “bắt kịp” trọng lượng cơ thể nhanh chóng sau khi sinh mà những đứa trẻ như vậy thường trải qua có thể góp phần vào mức độ lớn hơn [39].

Có thể việc cho trẻ bú quá nhiều trong vài tuần đầu sau khi sinh là chương trình cho trẻ sau này béo phì, kháng insulin và rối loạn chức năng nội mô, do đó có thể dẫn đến bệnh tiểu đường, tăng huyết áp và bệnh mạch vành [4,41]. Các quan sát về tác động có lợi của việc cho con bú sữa mẹ đối với huyết áp sau này càng hỗ trợ thêm cho giả thuyết này vì sữa mẹ thường dẫn đến tăng trưởng sớm chậm hơn do hàm lượng calo thấp hơn và thể tích ban đầu thấp hơn [42]. Cũng có thể do tăng cân sau sinh có thể ảnh hưởng đếnhuyết áp ở người trưởng thành thông qua các cơ chế khác vì mối liên hệ đáng kể giữa tốc độ tăng cân trong những năm đầu và huyết áp ở tuổi thanh niên đã được mô tả không phụ thuộc vào mỡ ở người trưởng thành [41,43-45].

TÓM TẮT

● Trẻ sơ sinh nhẹ cân cũng như sinh non không phụ thuộc vào trọng lượng lúc sinh có thể góp phần phát triển bệnh tăng huyết áp nguyên phát (trước đây là “cơ bản”) ở tuổi trưởng thành. (Xem phần ‘Cân nặng và huyết áp lúc sinh’ ở trên và ‘Sinh non’ ở trên.)

● Một giả thuyết hàng đầu để giải thích điều này là sự phát triển của thận bị suy giảm dẫn đến phì đại bù trừ và nội cầu thận tăng huyết áp, dẫn đến xơ cứng cầu thận. (Xem phần ‘Các cơ chế có thể xảy ra’ ở trên.)

● Sự đóng góp của trẻ nhẹ cân có thể rất nhỏ về mặt định lượng; Có thể là sự “bắt kịp” trọng lượng cơ thể nhanh chóng sau khi sinh góp phần làm tăng trọng lượng cơ thể. Một cơ chế có thể xảy ra là cho trẻ bú quá nhiều trong vài tuần đầu sau khi sinh có thể khiến trẻ bị béo phì sau này, kháng insulin và rối loạn chức năng nội mô, gây ra bệnh tiểu đường, tăng huyết áp và bệnh mạch vành. (Xem phần ‘Tăng cân sau sinh’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin ghi nhận Norman M Kaplan, MD, người đã đóng góp sang phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here