Vai trò của các chất hoạt hóa chất nhầy và kỹ thuật thanh thải bài tiết trong COPD

0
29

GIỚI THIỆU

– Chất nhầy trong khí quản góp phần đáng kể vào các triệu chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phế quản mãn tính và là một trong những nguyên nhân chính gây tắc nghẽn luồng không khí. Ngoài ra, tăng tiết chất nhầy mãn tính có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, giảm nhanh thể tích buộc thở ra trong một giây (FEV 1 ) và tăng nguy cơ nhập viện trong COPD [1-3].

Vai trò của liệu pháp hoạt tính bằng chất nhầy trong điều trị COPD sẽ được xem xét ở đây. Vai trò của các hoạt chất nhầy trong điều trị bệnh phổi xơ nang (CF) và giãn phế quản không do CF được thảo luận riêng. (Xem “Xơ nang: Tổng quan về điều trị bệnh phổi” và “Điều trị giãn phế quản ở người lớn”.)

ĐỊNH NGHĨA

– Thuốc hoạt tính nhầy được định nghĩa là một tác nhân có khả năng điều chỉnh sản xuất, bài tiết chất nhầy, bản chất và thành phần của nó, hoặc các tương tác của nó với biểu mô niêm mạc [4]. Ví dụ về thuốc kích thích chất nhầy bao gồm thuốc long đờm (gây ho hoặc tăng thể tích dịch tiết), thuốc tiêu nhầy (giảm độ nhớt của chất nhầy), thuốc kích thích chất nhầy (tăng tính di động và khả năng vận chuyển của chất nhầy), và thuốc điều hòa chất nhầy (kiểm soát quá trình tăng tiết) [5] .

TÍNH CHẤT CỦA MÙI

– Chất lỏng bề mặt bao phủ lớp biểu mô của đường thở bao gồm ít nhất hai lớp: lớp nhầy (gel) và lớp màng ngoài bao quanh lông mao [6, 7]. Ngược lại với các mô hình truyền thống mà lớp màng ngoài tim được giả định là chất lỏng (sol), mô hình hiện tại hơn coi nó như bao gồm một lưới gel gồm các chất nhầy và polysaccharide được kết dính với tế bào [8]. Chất nhầy bao gồm một hỗn hợp của chất lỏng xuyên qua và chất tiết từ biểu mô bề mặt và các tuyến dưới niêm mạc. Nó chủ yếu bao gồm nước (95 phần trăm) và glycoprotein (2 đến 3 phần trăm), với các thành phần nhỏ hơn của proteoglycan (0,5 phần trăm), lipid (0,3 đến 0,5 phần trăm), protein và DNA [9] . Thành phần glycoprotein bao gồm các chất nhầy được tiết ra, đặc biệt là các cấu trúc cao phân tử lớn MUC5AC và MUC5B, tạo nên các đặc tính lưu biến (tức là đặc tính điều chỉnh dòng chảy) của chất nhầy [1].

Chất nhầy là một hàng rào di động duy trì hydrat hóa và chứa các yếu tố bảo vệ chống lại các mầm bệnh khác nhau [1]. Thể tích bài tiết chất nhầy bình thường là khoảng 15 mL / ngày [11], với độ thanh thải chất nhầy là 5 micromet / giây [12].

Chất nhầy trong khí quản hoạt động như một chất lỏng không phải Newton với đặc tính đàn hồi [11]. Các đặc tính giống chất lỏng, nhớt cho phép chất nhầy được các tuyến đùn ra, trong khi các đặc tính đàn hồi, giống chất rắn cho phép chuyển, lưu trữ và chuyển đổi thành chuyển động của năng lượng được truyền bởi các lông mao chuyển động. Glycoprotein rất cần thiết cho sự đàn hồi này của chất nhầy. Một lớp chất hoạt động bề mặt giữa gel nhầy và sol ở màng ruột đóng vai trò như một chất bôi trơn cũng tạo điều kiện thuận lợi cho việc truyền năng lượng từ lông mao đập thành chất nhầy [13].

Sự bài tiết chất nhầy có thể tăng gấp 3 lần trong COPD và 1 lần trong bệnh xơ nang [6]. Thành phần chất nhầy cũng có thể thay đổi theo các trạng thái bệnh. Ví dụ, nồng độ của MUC5B và MUC5AC tăng tương ứng 3 lần và 1 lần ở những người từng hút thuốc bị COPD nặng so với nhóm chứng [12]. Hơn nữa, DNA có thể đóng góp tới 1% trọng lượng khô của chất tiết nhầy trong bệnh xơ nang [14]. Sự hydrat hóa của chất nhầy cũng giảm theo trạng thái bệnh, từ 95% thành phần nước bình thường, xuống còn 9% ở những người hút thuốc, và <83% ở bệnh xơ nang [15]. Một yếu tố góp phần làm mất nước của niêm mạc đường thở có thể là sự xâm nhập của cơ quan điều hòa độ dẫn qua màng xơ nang (CFTR) khi hút thuốc lá [15]. Khi nồng độ mucin tăng lên trong các trạng thái bệnh, sự thanh thải niêm mạc giảm xuống, cho đến ngưỡng mà dịch tiết bám dính chỉ có thể được kiểm soát bằng cách thanh thải ho [12]. Mặt khác, chất nhầy không sạch sẽ góp phần gây tắc nghẽn đường thở và nguy cơ nhiễm trùng [12]. Tầm quan trọng của việc tiết chất nhầy trong sinh lý bệnh của bệnh được nhấn mạnh bởi phát hiện ra rằng tổng nồng độ mucin dự đoán bệnh viêm phế quản mãn tính được xác định theo truyền thống và có thể là dấu hiệu sinh học cho căn bệnh được xác định lâm sàng này [12].

Khi xác định Cần phải giải quyết khả năng của một tác nhân thúc đẩy thanh thải chất tiết, cả thanh thải niêm mạc và giảm ho. DiffeĐặc tính lưu biến thuê đã được báo cáo là có những tác động khác nhau và có khả năng đối kháng trên hai cơ chế vận chuyển chất nhầy này. Ví dụ, việc làm sạch chất nhầy đòi hỏi phải chuyển động năng hiệu quả từ việc đánh bay lông mao sang chất nhầy. Về vấn đề đó, các yếu tố cải thiện sự vận chuyển của chất nhầy bao gồm: độ đàn hồi của chất nhầy cao hơn (để lưu trữ năng lượng truyền đi), độ nhớt của chất nhầy thấp hơn (để giảm mất năng lượng), độ kết dính cao hơn (cản trở sự hình thành sóng trong lớp gel), tăng khả năng kéo sợi ( thước đo khả năng hình thành sợi của chất nhầy), tần số nhịp đập của thể mi tăng lên, lớp chất nhầy mỏng hơn và lớp màng ngoài (sol) chỉ nhỏ hơn chiều cao của lông mao (để cải thiện khả năng ghép nối với các đầu lông mi) [5,16 , 17].

Ngược lại, các yếu tố giúp cải thiện khả năng làm sạch ho bao gồm: độ nhớt của chất nhầy cao hơn, độ đàn hồi của chất nhầy thấp hơn (để giảm độ giật của chất nhầy có lông ho), độ kết dính thấp hơn (để thúc đẩy sự hình thành sóng trong gel ), khả năng kéo sợi thấp hơn (khả năng kéo thành sợi), lớp chất nhầy dày hơn và lớp màng ngoài cùng cao hơn chiều cao của lông mao [5,18]. Tuy nhiên, những khái niệm chung này không phải lúc nào cũng có thể áp dụng cho các trạng thái bệnh. Ví dụ, trong một nghiên cứu về sự vận chuyển chất nhầy ở những bệnh nhân bị xơ nang, mô đun đàn hồi (khả năng bị biến dạng đàn hồi) được phát hiện có tương quan nghịch với sự vận chuyển chất nhầy, trong khi góc tiếp xúc (phản ánh sức căng bề mặt liên quan đến tính chất kết dính của chất nhầy: góc tiếp xúc cao hơn phản ánh khả năng thấm ướt kém và độ kết dính kém) có tương quan nghịch với khả năng giảm ho [19].

Tình trạng bệnh có thể ảnh hưởng đến tính chất lưu biến của chất nhầy [2]. Ví dụ, mức độ của các chất nhầy tạo gel, MUC5AC và MUC5B, tăng cao trong đường thở và đờm của những người bị bệnh hô hấp mãn tính [12], và có thể góp phần vào đặc tính đàn hồi của chất nhầy [9]. Tăng độ chảy của đờm dẫn đến tăng độ nhớt, sức căng bề mặt, mô đun đàn hồi, góc tiếp xúc và giảm vận chuyển ho, nhưng những ảnh hưởng này có thể là thứ yếu do giảm hàm lượng nước [19]. Bệnh nhân hen suyễn có độ nhớt đờm cao nhất, trong khi bệnh nhân xơ nang có độ nhớt thấp hơn [5]. Bệnh nhân bị viêm phế quản mãn tính và giãn phế quản có đờm với độ nhớt trung gian [5].

Sự chú ý sau đó tập trung vào vai trò của lớp màng ngoài tim. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự vận chuyển của lớp màng tim phụ thuộc vào chất nhầy. Điều này cho thấy rằng các liệu pháp mới để điều trị chứng thừa chất nhầy đường hô hấp nên tập trung vào việc phục hồi thể tích chất lỏng trên bề mặt đường thở hơn là thay đổi trương lực của nó [6,21].

TÁC DỤNG PHỤ CỦA VIỆC ĐIỀU TRỊ ĐƯỜNG KÍNH COPD

– Trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), can thiệp quan trọng nhất để giảm sản xuất đờm là ngừng hút thuốc lá [22]. Một số liệu pháp điều trị COPD thông thường, ngoài tác dụng giãn phế quản hoặc chống viêm, còn có tác dụng kích thích niêm mạc.

Thuốc giãn phế quản hoạt động như tác nhân tạo niêm mạc bằng cách cải thiện luồng không khí và tạo điều kiện thanh thải chất nhầy. Các loại thuốc giãn phế quản khác nhau có những tác dụng bổ sung, cụ thể hơn, có thể có lợi hoặc có hại.

Thuốc chủ vận beta

– Thuốc chủ vận beta cải thiện việc thanh thải chất nhầy đường thở phần lớn thông qua tác động lên nhịp tim tần số. Ví dụ, isoproterenol dạng khí dung (một amin cường giao cảm có hoạt tính beta-adrenergic gần như độc quyền) làm tăng độ thanh thải chất nhầy, có lẽ là do tăng nhịp tim [23]. Tác dụng này không phải do giãn mạch phế quản, sự hiện diện của các giọt dung dịch nước, kích hoạt phản xạ phó giao cảm, hoặc giãn phế quản [23,24].

Thuốc kháng cholinergic

– Thuốc kháng cholinergic atropine là một chất chống tiết dịch có hiệu quả (giảm tiết nước bọt) dẫn đến giảm đáng kể vận tốc dịch nhầy khí quản và vận chuyển chất nhầy [25,26]. Tuy nhiên, nó không ảnh hưởng đến tốc độ tiết chất nhầy [25].

Ipratropium bromide dường như không có tác dụng tương tự như atropine. Ví dụ, các nghiên cứu ở người đã không phát hiện thấy những thay đổi trong việc thanh thải chất tiết, thể tích hoặc độ nhớt của đờm [27], trong khi các nghiên cứu trên động vật chỉ cho thấy sự suy giảm tối thiểu của tần số nhịp đập của mật và vận tốc dịch nhầy khí quản, không ảnh hưởng đến thể tích hoặc độ nhớt. thuộc tính [25]. Do đó, ipratropium bromide ccải thiện tình trạng tắc nghẽn đường thở mà không ảnh hưởng tiêu cực đến sự thanh thải niêm mạc [24].

Trong các nghiên cứu nhỏ, tác dụng của tiotropium đối với sự thanh thải niêm mạc (được đo bằng độ thanh thải radioaerosol) không khác với giả dược, nhưng tiotropium kém hơn formoterol [28,29]. Người ta không biết liệu đây có phải là một tác dụng quan trọng về mặt lâm sàng hay không.

Methylxanthines

– Methylxanthines kích thích tần số đập của cơ thể mi và tăng lưu lượng nước vào lòng mạch, giúp cải thiện sự bài tiết chất nhầy, nhưng chúng cũng làm tăng tiết chất nhầy ở đường hô hấp dưới [3]. Tuy nhiên, một số tác dụng phụ thuộc vào liều tương đối cao gây kích ứng dạ dày (và do đó làm tăng tiết đường thở qua trung gian), hơn là vào tác dụng giãn phế quản. Nhìn chung, aminophylline uống làm tăng độ thanh thải niêm mạc khí quản ở bệnh nhân COPD, nhưng tác dụng này không liên quan đến cải thiện chức năng phổi hoặc ho [31]. Vai trò của methylxanthines trong COPD liên quan nhiều đến việc cải thiện khả năng chịu tập thể dục hơn là cải thiện độ thanh thải bài tiết hoặc giảm tần suất đợt cấp. (Xem “Vai trò của methylxanthines trong điều trị COPD”.)

Thuốc ức chế phosphodiesterase

– Chất ức chế phosphodiesterase (PDE) 4 roflumilast, mặc dù không phải là chất kích hoạt, được phát hiện là hiệu quả nhất ở những bệnh nhân bị COPD đợt cấp lặp lại và có kiểu hình viêm phế quản mãn tính, bao gồm điểm số ho hoặc đờm cao [32]. Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã xác nhận rằng việc sử dụng roflumilast ở những bệnh nhân này làm giảm tần suất đợt cấp, cải thiện FEV 1 , và cải thiện điểm khó thở [33].

Glucocorticoid dạng hít

– Glucocorticoid có thể hoạt động như một chất điều tiết chất nhầy bằng cách ảnh hưởng đến nguyên nhân cơ bản gây tăng tiết chất nhầy. Beclomethasone khí dung ở liều> 8 mcg / ngày đã được chứng minh là cải thiện đáng kể việc đo phế dung ở bệnh nhân viêm phế quản mãn tính [34]. Lợi ích dường như là kết quả của việc kiểm soát tình trạng viêm đường thở vì beclomethasone không ảnh hưởng đến sự thanh thải niêm mạc [35]. (Xem “Vai trò của liệu pháp glucocorticoid dạng hít trong COPD ổn định”.)

CHIẾN LƯỢC PHẢI TÁC DỤNG CHO BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHỌN CHỌN

– Các loại chất kích hoạt có thể hữu ích ở một số bệnh nhân được chọn có các triệu chứng khó chữa bao gồm kháng sinh và các chế phẩm thiol (ví dụ, N-acetylcysteine, erdosteine, carbocysteine).

Thuốc kháng sinh

– Một số loại thuốc kháng sinh được cho là có tác dụng kích thích niêm mạc ngoài tác dụng kháng khuẩn của chúng. Các cơ chế tác dụng tiềm tàng có thể bao gồm sự ức chế các cytokine tiền viêm hoặc điều hòa miễn dịch đối với các tác dụng chống viêm [36-38].

Tác dụng kích hoạt niêm mạc gián tiếp được thấy ở những bệnh nhân bị đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) liên quan đến những thay đổi về lượng hoặc màu sắc đờm, khi kháng sinh được sử dụng để giảm tải lượng vi khuẩn góp phần gây viêm và tăng tạo đờm. (Xem “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần “Thuốc kháng sinh và thuốc kháng vi-rút”.)

Ngoài ra, kháng sinh nhóm macrolide có thể có tác dụng chống viêm làm giảm tiết chất nhầy độc lập với hoạt động kháng khuẩn [36]. Một ví dụ có thể về tác dụng chống viêm này là tác dụng có lợi của erythromycin trong viêm tiểu phế quản lan tỏa, một bệnh có nhiều đờm, với liều thấp hơn liều thường được coi là kháng khuẩn. (Xem “Viêm phế quản lan tỏa”, phần “Erythromycin”.)

Thuốc kháng sinh macrolide được phát hiện làm giảm tần suất đợt cấp ở một số bệnh nhân COPD, mặc dù cần theo dõi và lựa chọn bệnh nhân cẩn thận để giảm tác dụng phụ . Điều trị dài hạn với moxifloxacin cũng có lợi ở những bệnh nhân COPD có những đợt cấp thường xuyên. (Xem “Xử trí nhiễm trùng trong các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần “Macrolid dự phòng”.)

Thiols và các dẫn xuất thiol

– Tác nhân cắt đứt cầu nối disulfua (ví dụ: N-acetyl-L-cysteine ​​(acetylcysteine), S-carboxymethyl cysteine ​​(carbocysteine), 2-mercaptoethane sulfonate) tác động trực tiếp lên mucoprotein, hóa lỏng chất nhầy và giảm độ nhớt của nó. Ngoài ra, chúng có thể có các đặc tính chống oxy hóa, chống viêm và kháng khuẩn tiềm năng khác [11,39]. Đề xuất từ ​​systeCác đánh giá của matic và các hướng dẫn lâm sàng liên quan đến mucolytics chủ yếu dựa trên nhóm tác nhân này [4-42].

Tác dụng phụ của các chế phẩm thiol bao gồm buồn nôn, nôn và phản ứng dị ứng.

Acetylcysteine ​​

– N-acetylcysteine ​​(NAC) hóa lỏng chất nhầy và DNA (thông qua sự phá vỡ liên kết disulfide) và có tác dụng chống oxy hóa khi sử dụng ở liều lượng thích hợp. Tuy nhiên, do các lợi ích lâm sàng được chứng minh nhỏ và không nhất quán cũng như khả năng gây tác dụng phụ, chúng tôi không sử dụng thường quy NAC đường uống ở bệnh nhân COPD.

Trong một đánh giá có hệ thống, mucolytics (được NAC đại diện mạnh mẽ trong các thử nghiệm được phân tích) dẫn đến ít đợt cấp hơn cứ ba năm một lần, giảm tàn tật 0,43 ngày cho mỗi người tham gia mỗi tháng và có tác động thuận lợi nhỏ đối với chất lượng cuộc sống không đạt đến sự khác biệt quan trọng về mặt lâm sàng [4]. Các thử nghiệm kiểm tra cụ thể tác dụng của NAC đường uống ở bệnh nhân COPD đã mang lại kết quả trái ngược nhau [43-52], mặc dù có bằng chứng nhất quán hơn về lợi ích khiêm tốn trong các thử nghiệm sử dụng NAC đường uống liều cao:

● Nghiên cứu có đối chứng với giả dược về hiệu quả và độ an toàn của N-acetylcysTeine Liều cao trong đợt cấp của bệnh mạn tính tắc nghẽn mạn tính (PANTHEON) thử nghiệm đã chỉ định ngẫu nhiên 16 bệnh nhân Trung Quốc mắc COPD từ trung bình đến nặng (buộc phải thở ra trong một giây [FEV 1 ] từ 3 đến 7 phần trăm dự đoán) sang NAC (6 mg) hoặc giả dược, hai lần mỗi ngày trong một năm [53]. Giảm các đợt cấp được ghi nhận ở nhóm NAC (tỷ lệ nguy cơ .78, 95% CI .67-.9), nhưng chức năng phổi và chất lượng cuộc sống không khác biệt đáng kể giữa các nhóm. Tuy nhiên, một số đặc điểm của thử nghiệm hạn chế các kết luận có thể rút ra: Các đợt kịch phát được đánh giá bằng các thẻ nhật ký và có thể đã được báo cáo thiếu; bệnh nhân cần oxy bổ sung hoặc phục hồi chức năng phổi bị loại khỏi thử nghiệm; khoảng 4 phần trăm dân số nghiên cứu là người không hút thuốc; và 25 phần trăm người tham gia không hoàn thành nghiên cứu.

● Trong một thử nghiệm kéo dài một năm chỉ định ngẫu nhiên 12 bệnh nhân mắc COPD mức độ trung bình với NAC liều cao (12 mg mỗi ngày) hoặc giả dược, không có cải thiện đáng kể nào về khả năng gắng sức hoặc chất lượng cuộc sống, nhưng tần suất các đợt cấp đã giảm ở NAC so với giả dược (0,96 lần / y so với 1,71 lần / y, p = 0,19) [54]. Những cải tiến nhỏ nhất đã được ghi nhận ở tốc độ dòng chảy giữa kỳ thở ra (dòng thở ra cưỡng bức [FEF] 25 đến 75 phần trăm), nhưng không phải FEV 1 . Phần lớn những bệnh nhân này (> 7%) đang sử dụng glucocorticoid dạng hít, làm tăng khả năng các glucocorticoid đồng thời làm giảm tác dụng của NAC.

● Trong một mạng lưới phân tích tổng hợp ngẫu nhiên các thử nghiệm đánh giá thuốc phân giải niêm mạc (ví dụ, carbocysteine, erdosteine, NAC) trong COPD, chỉ NAC liều cao (12 mg mỗi ngày) được bảo vệ chống lại đợt cấp khi so sánh với giả dược (tỷ lệ chênh lệch 56, 95% CI .35 – .92) [55] .

Các lý do dẫn đến sự khác biệt giữa các nghiên cứu khác nhau có thể bao gồm tác dụng phụ thuộc vào liều lượng của NAC (ví dụ: thiếu đặc tính chống oxy hóa ở liều dưới 12 mg mỗi ngày), sự thâm nhập kém vào phế quản phế nang chất lỏng khi dùng đường uống và giảm tác dụng ở bệnh nhân dùng glucocorticoid dạng hít [54,56].

Trong các nghiên cứu ban đầu, NAC được sử dụng qua đường hô hấp hoặc nhỏ trực tiếp trong quá trình nội soi phế quản, vì người ta đã lưu ý rằng NAC làm hóa lỏng chất nhầy trong vòng một phút sau khi sử dụng trực tiếp với tác dụng tối đa sau 5 đến 10 phút [57] . Tuy nhiên, NAC khí dung có thể gây co thắt phế quản cấp tính, vì vậy cần dùng đồng thời thuốc chủ vận beta-adrenergic [58]. Do việc sử dụng kết hợp NAC và chất chủ vận bêta, rất khó để biết liệu có bất kỳ tác dụng có lợi nào đối với sự thanh thải niêm mạc là do NAC khí dung độc lập với chất chủ vận bêta hay không [59]. Do thiếu bằng chứng về hiệu quả và nguy cơ tiềm ẩn gây co thắt phế quản, nên tránh sử dụng NAC khí dung [42].

Erdosteine ​​

– Erdosteine ​​là một tác nhân thiol khác có tính an toàn đã được thiết lập và thường ít hơn tác dụng phụ trên đường tiêu hóa so với các dẫn xuất thiol khác. Ở những nơi có sẵn, erdosteine ​​có thể là một lựa chọn để kiểm soát các đợt cấp COPD thường xuyên ở những bệnh nhân không thể sử dụng glucocorticoid dạng hít với thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài hoặc thuốc muscarinic tác dụng kéo dài. Tuy nhiên, các bằng chứng còn lẫn lộn về việc giảm các đợt cấp và mức độ hiệu quả khi được sử dụng như một liệu pháp bổ sung cho nhiều chứnggiảm chế độ hít [4].

● Nghiên cứu EQUALIFE, một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 155 bệnh nhân COPD, đã chứng minh rằng so với giả dược, bệnh nhân được điều trị giảm 3% các đợt kịch phát, giảm 58% số lần nhập viện. ngày, tình trạng sức khỏe được cải thiện và chi phí các bệnh liên quan đến COPD thấp hơn [6].

● Trong một thử nghiệm riêng biệt trên 445 bệnh nhân COPD mức độ trung bình (thử nghiệm KHÔI PHỤC), việc bổ sung erdosteine ​​vào chế độ chăm sóc thông thường làm giảm tỷ lệ đợt cấp nhẹ, nhưng không vừa hoặc nặng, và không cải thiện chất lượng cuộc sống như được đo bằng Bảng câu hỏi về hô hấp của St. George so với giả dược [61]. Hơn nữa, có xu hướng gia tăng các đợt cấp COPD vừa hoặc nặng với erdosteine.

Ngoài đặc tính phân giải chất nhầy, erdosteine ​​có thể có đặc tính chống viêm với việc giảm mức độ leukotriene (LT) B4 và các dấu hiệu của stress oxy hóa được chứng minh trong một nghiên cứu về những người hút thuốc tích cực với COPD [62].

Carbocysteine ​​

– Trong nghiên cứu PEACE của Trung Quốc, 79 bệnh nhân COPD từ trung bình đến nặng được chọn ngẫu nhiên trong một thử nghiệm mù đôi nhận 5 mg carbocysteine ​​(S-carboxymethyl cysteine) hoặc giả dược, ba lần một ngày trong 12 tháng [63]. So với giả dược, bệnh nhân dùng carbocysteine ​​có mức giảm trung bình là 0,3 lần số đợt cấp trên mỗi bệnh nhân mỗi năm (tương ứng là 1,35 so với 1,1). Chất lượng cuộc sống được đo bằng Bảng câu hỏi về Hô hấp của St. George cũng được cải thiện đáng kể sau 12 tháng.

Nếu có sẵn, carbocysteine ​​có thể là một lựa chọn để kiểm soát các đợt cấp COPD thường xuyên ở những bệnh nhân không thể sử dụng đường hít. glucocorticoid với chất chủ vận beta tác dụng kéo dài hoặc thuốc muscarinic tác dụng kéo dài. Tuy nhiên, không có bằng chứng rõ ràng rằng những tác nhân này làm giảm hiệu quả các đợt cấp khi được sử dụng như một liệu pháp bổ sung cho các phác đồ hít đã được thiết lập hơn [4].

Vai trò của glucocorticoid dạng hít đồng thời

– Trong khi dữ liệu mâu thuẫn nhau, các dẫn xuất thiol mucolytic có thể mang lại lợi ích bổ sung ở những bệnh nhân đã sử dụng glucocorticoid dạng hít (ICS) ngoài những người chưa sử dụng ICS [48,53,54]. Sau đây là những thử nghiệm chính đã kiểm tra vấn đề này:

● Thử nghiệm PANTHEON, đã chỉ định ngẫu nhiên 16 bệnh nhân COPD uống N-acetylcysteine ​​(12 mg / ngày) hoặc giả dược, phân tầng ngẫu nhiên dựa trên sử dụng ICS sao cho khoảng một nửa số đối tượng đang sử dụng ICS [53,64]. Như đã đề cập ở trên, việc giảm tần suất đợt cấp đã được ghi nhận ở nhóm NAC, nhưng không có lợi ích nào được ghi nhận về chức năng phổi hoặc chất lượng cuộc sống. Không có tương tác nào được ghi nhận giữa tác dụng đối với đợt cấp và việc sử dụng ICS, cho thấy rằng bệnh nhân dùng ICS cũng giảm được đợt cấp. Thử nghiệm không cung cấp liều lượng ICS mà các đối tượng nghiên cứu sử dụng.

● Thử nghiệm PEACE của Trung Quốc (79 đối tượng), cho thấy mức giảm tổng thể các đợt kịch phát với carbocysteine ​​so với placebo, không tìm thấy tương tác đáng kể về việc giảm các đợt cấp giữa việc sử dụng đồng thời ICS và carbocysteine ​​[63]. Tuy nhiên, chỉ có 17 phần trăm người tham gia nghiên cứu PEACE nhận được ICS, so với 7 phần trăm trong số những người trong thử nghiệm BRONCUS, vì vậy thử nghiệm có thể không được cung cấp để tìm ra sự khác biệt.

● Trong thử nghiệm BRONCUS (523 đối tượng), việc giảm các đợt cấp với N-acetylcysteine ​​chỉ được ghi nhận ở nhóm bệnh nhân không sử dụng ICS, chiếm 4%. của các đối tượng [48]. Tuy nhiên, thử nghiệm này sử dụng một nửa liều NAC so với hai thử nghiệm khác.

● Trong thử nghiệm RESTORE của erdosteine ​​(445 đối tượng), phân loại ngẫu nhiên được phân tầng bằng cách sử dụng ICS , nhưng không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ hoặc thời gian đợt cấp ở những người dùng ICS so với những người không dùng [61]. (Xem ‘Erdosteine’ ở trên.)

CÁC ĐẠI LÝ TÁC ĐỘNG CÓ HẠN CHẾ HOẶC KHÔNG CÓ LỢI ÍCH

– Một số phương thức, bao gồm ngậm nước, hít nước muối ưu trương, uống thuốc long đờm, các chế phẩm iodide uống, cromoglycate và hít DNase, đã được sử dụng để thay đổi đặc tính của chất nhầy, nhưng không có bằng chứng về hiệu quả lâm sàng đáng kể.

Uống nước

– Mặc dù duy trì lượng nước bình thường là thích hợp, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy việc uống quá nhiều nước để tạo điều kiện tạo đờm là có lợi. Ví dụ, một nghiên cứu đã đánh giá tác động của quá trình hydrat hóa đến thể tích chất nhầy, đặc tính đàn hồi của đờm,các triệu chứng hô hấp và thể tích thở ra buộc phải trong một giây (FEV 1 ): không có sự khác biệt khi bệnh nhân bị mất nước, được điều trị bằng hydrat hóa (18 đến 24 mL / ngày), hoặc uống nước lib [65].

Nước muối ưu trương

– Khí dung nước muối ưu trương theo truyền thống được sử dụng để làm long đờm để đánh giá chẩn đoán [66]. Các tác dụng của nước muối ưu trương giúp làm sạch đờm bao gồm [39,67,68]:

● Kích thích ho có đờm

● Giảm khả năng quay của đờm (khả năng kéo thành một sợi)

● Giảm độ dẻo của đờm

Mặc dù có những tác dụng này và lợi ích trong bệnh xơ nang, không có bằng chứng về giá trị điều trị của khí dung muối ưu trương trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) [68-7]. Trong bối cảnh cụ thể hơn của viêm phế quản mãn tính, nước muối ưu trương 7 phần trăm đã khôi phục độ thanh thải chất nhầy về mức bình thường [15]. Ngoài ra, sử dụng khí dung đẳng trương hoặc ưu trương có thể làm giảm đáng kể chức năng phổi ở bệnh nhân COPD do co thắt phế quản [71]. Tác động có hại này có thể là qua trung gian tế bào mast, vì sự giảm chức năng phổi rõ rệt nhất ở những bệnh nhân có tăng histamine trong đờm của họ. Trong một chương trình phục hồi chức năng COPD kéo dài tám tuần, với việc chỉ định ngẫu nhiên 68 bệnh nhân cho khí dung muối đẳng trương hoặc ưu trương trước các buổi tập thể dục, sự cải thiện về quãng đường đi bộ trong sáu phút khi kết thúc chương trình cao hơn ở những người được truyền nước muối đẳng trương, và tác dụng phụ gây ho và co thắt phế quản nhiều hơn ở nhóm dùng nước muối ưu trương [72]. Cả hai nhóm đều có sự cải thiện tương đương về chất lượng cuộc sống. (Xem “Xơ nang: Tổng quan về điều trị bệnh phổi”, phần “Thuốc làm thông đường thở”.)

Thuốc long đờm

– Thuốc long đờm, chẳng hạn như guaifenesin, bromhexine và chất chuyển hóa ambroxol, ipecac, và muối amoni của nó kích thích dây thần kinh dạ dày và thúc đẩy sự gia tăng bài tiết đường thở qua trung gian ảo giác [11]. Như một hệ quả tất cả các tác nhân này thực sự là chất gây nôn [73]. Các cơ chế tác dụng khác có thể bao gồm giảm độ nhớt của chất nhầy [11] hoặc tăng cường nâng dịch nhầy [39].

Bất chấp những tác dụng làm tan chất nhầy này, dữ liệu thử nghiệm lâm sàng hạn chế cung cấp ít bằng chứng cho thấy thuốc long đờm cải thiện chức năng phổi hoặc tình trạng sức khỏe chủ quan trong COPD [11,39]. Trong một nghiên cứu, ví dụ, cả bromhexine và guaifenesin đều cải thiện độ thanh thải khí quản nhưng không làm thay đổi chức năng phổi, tần suất ho, cảm xúc hạnh phúc hoặc trọng lượng và hàm lượng đờm [39]. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài 12 tháng (thử nghiệm AMETHIST) bao gồm 242 bệnh nhân mắc COPD (FEV 1 dự đoán từ 6 đến 8%), ambroxol uống không làm giảm đợt cấp của COPD, ngoại trừ trong một phân nhóm của đối tượng có các triệu chứng nghiêm trọng nhất (bao gồm tần suất ho, khạc ra và khó thở) [74].

Các chế phẩm iốt

– Iốt hoạt động như một chất phân giải chất nhầy bằng cách giảm độ nhớt của chất nhầy, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phân hủy protein bởi các enzym phân giải protein, và tăng tần số nhịp tim [75]. Các chế phẩm iốt bao gồm dung dịch bão hòa kali iodua (SSKI), domiodol và glycerol iodopropylidene. Do đặc điểm tác dụng phụ của chúng, chúng không được khuyến cáo sử dụng làm chất tiêu mỡ trong COPD.

● SSKI có thể làm giảm độ nhớt của chất nhầy, nhưng việc sử dụng nó bị hạn chế bởi các tác dụng phụ như vị kim loại, phát ban , tăng kali máu (ở bệnh nhân suy thận), và suy giáp, đặc biệt nếu sử dụng kéo dài hơn sáu tuần.

● Domiodol là một chất phân giải chất nhầy có i-ốt hữu cơ. Khi được sử dụng cho bệnh nhân được mở khí quản sau khi cắt bỏ thanh quản, tác nhân này đã cải thiện cường độ ho, số lượng và chất lượng đờm cũng như dễ dàng khạc ra [76]. Nó không có sẵn để sử dụng trong lâm sàng.

● Iodopropylidene glycerol đã được chứng minh là có tác dụng tăng cường sự thanh thải khí quản và vận chuyển chất nhầy ở những bệnh nhân bị viêm phế quản mãn tính [75]. Ngoài ra, một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng với giả dược đã ghi nhận những cải thiện về ho, dễ khạc ra và hạnh phúc, và giảm thời gian đợt cấp [77]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, ngẫu nhiên tiếp theo, việc sử dụng glycerol iốt hóa trong 16 tuần không cải thiện chức năng phổi, sức khỏe, hoặcum độ nhớt hoặc độ trong [78]. Thuốc này không còn được cung cấp tại Hoa Kỳ sau khi người ta lo ngại về chất sinh ung thư ở một số chủng chuột và chuột được chọn.

Natri cromoglycate

– Natri cromoglycate có thể cải thiện vận tốc dịch nhầy khí quản ở bệnh nhân hen [79]. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của phát hiện này là không chắc chắn và natri cromoglycate có sẵn hạn chế. (Xem “Việc sử dụng cromon (cromoglycates) trong điều trị bệnh hen suyễn”.)

DNase tái tổ hợp của người

– DNA do bạch cầu tiết ra được cho là đóng góp đáng kể vào độ nhớt của chất nhầy ở những bệnh nhân bị xơ nang (CF). Do đó, DNase tái tổ hợp của người được coi là một chất kích thích tố có thể cải thiện chức năng phổi ở bệnh nhân CF ổn định về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, DNase tái tổ hợp của người dường như không có hiệu quả trong việc điều trị giãn phế quản không do CF, và thiếu dữ liệu về việc sử dụng nó trong COPD. (Xem “Xơ nang: Tổng quan về điều trị bệnh phổi”, phần ‘Các chất làm thông đường thở’.)

CÁC CHẤT PHẢN ỨNG THỰC NGHIỆM

– Một số tác nhân có hoạt tính nhầy trong phòng thí nghiệm đang được đánh giá để sử dụng trong lâm sàng.

Thuốc phân giải mucolytic mới lạ

– Một nhược điểm đặc biệt của các loại thuốc phân giải nhầy hiện nay là khả năng phá vỡ liên kết disulfua cộng hóa trị rất hạn chế. Hợp chất phosphine mới (P31) là một chất khử tác dụng nhanh với hằng số phân ly axit (pKa) thấp hơn, thế khử cao hơn và tăng thời gian tác dụng so với N-acetyl cysteine. Trong các nghiên cứu in vitro, P31 làm giảm MUC5B và khả năng tạo spin trong đờm COPD nhiều hơn đáng kể so với N-acetylcysteine ​​[8].

Chất hoạt động bề mặt

– Một lớp chất hoạt động bề mặt nằm giữa các lớp gel nhầy và dịch sol ở màng ruột, dùng để ngăn cách hai lớp này và tạo điều kiện cho chất nhầy lan rộng ra [7,13]. Các đặc tính bôi trơn của chất hoạt động bề mặt cũng thúc đẩy việc chuyển năng lượng từ lông mao đập sang chất nhầy [13]. (Xem phần ‘Tính chất của chất nhầy’ ở trên.)

Một số quan sát cho thấy vai trò tiềm năng của chất hoạt động bề mặt như một chất hoạt tính nhầy, mặc dù việc sử dụng chất hoạt động bề mặt này vẫn còn trong thử nghiệm:

● Giảm bề mặt -phân đoạn phospholipid hoạt tính trong đờm của bệnh nhân xơ nang (CF; so với đờm của bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD]) được phát hiện có tương quan với tăng ứ đọng chất nhầy [81].

● Nhỏ chất hoạt động bề mặt vào khí quản ở những con chó đã được gây mê làm tăng đáng kể tần số nhịp tim so với nhỏ nước muối bình thường [82].

● Một ngẫu nhiên, mù đôi Nghiên cứu 66 bệnh nhân viêm phế quản mãn tính ổn định so sánh hiệu quả của hai tuần dùng ba lần mỗi ngày, chất hoạt động bề mặt phosphatidylcholine khí dung (Exosurf) so với giả dược [83]. Nhóm điều trị đã tăng khả năng vận chuyển đờm trong ống nghiệm, cải thiện thể tích thở ra trước và sau giãn phế quản trong một giây (FEV 1 ) và dung tích sống cưỡng bức (FVC)> 1 phần trăm, và giảm nhẹ thể tích tồn lưu (RV) / tổng dung tích phổi (TLC). Chi phí cao của chất hoạt động bề mặt ngoại sinh ngăn cản việc sử dụng nó thường xuyên ở những bệnh nhân bị viêm phế quản mãn tính cho đến khi tác dụng giảm đau của nó được xác định rõ hơn trong các thử nghiệm lớn hơn.

Các tác nhân cắt đứt actin – Gelsolin là một hoạt chất Chất cắt đứt đã được chứng minh trong ống nghiệm để giảm độ nhớt của mẫu đờm từ bệnh nhân CF [84]. Hiệu ứng này có lẽ phản ánh sự hiện diện của actin dạng sợi trong đờm CF. Khả năng ứng dụng lâm sàng và hiệu quả của gelsolin vẫn còn được xác định.

Thuốc ức chế prostaglandin

– Sự bài tiết đường thở có thể phụ thuộc một phần vào các prostaglandin nội sinh. Sự phong tỏa con đường cyclooxygenase bằng cách sử dụng indomethacin dạng hít được phát hiện làm giảm lượng đờm thải ra và cải thiện tình trạng khó thở [85,86]. Tác dụng lâu dài của liệu pháp này vẫn chưa được biết và cần có thêm thông tin trước khi có thể khái quát phương thức điều trị này [85].

THIẾT BỊ CƠ HỌC ĐỂ CẢI THIỆN NHIỀU CÁCH RỬA MẶT

– Vật lý trị liệu lồng ngực các thiết bị, chẳng hạn như thiết bị tạo dao động bằng miệng, thiết bị tạo dao động thành ngực tần số cao (HFCWO), áo gõ bên ngoài và thông khí bộ gõ trong phổi, là nền tảng của việc loại bỏ chất tiết trong bệnh xơ nang và các dạng tăng tiết phế quản khác, mặc dù datHỗ trợ việc sử dụng chúng trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) còn hạn chế. Đôi khi chúng tôi sử dụng thiết bị tạo dao động (ví dụ, thiết bị rung hoặc Acapella) cho bệnh nhân COPD có đờm dai dẳng hoặc nhiều. Bệnh nhân hít vào và thở ra thông qua thiết bị trong một vài nhịp thở lớn hơn thể tích thủy triều và sau đó khạc ra bất kỳ đờm nào bốc lên.

Các thiết bị đạt được sự dao động của luồng không khí có tác động thuận lợi đến tính đàn hồi của đờm cả in vivo và in vitro và làm tăng chuyển động của chất nhầy [87-89]. Bằng chứng ủng hộ các thiết bị tạo dao động thành ngực và miệng trong môi trường lâm sàng bao gồm các nghiên cứu sau:

● Trong một nghiên cứu trên 23 bệnh nhân COPD nặng, việc sử dụng thiết bị rung so với thiết bị giả đã được cải thiện đo phế dung trong vòng vài phút và cả 12 phút sau khi dùng thuốc giãn phế quản bằng ống hít định lượng [9]. Sự cải thiện lớn hơn trong khoảng cách đi bộ sáu phút cũng được ghi nhận ở những đối tượng sử dụng thiết bị rung, mặc dù sự thay đổi có ý nghĩa lâm sàng ranh giới. Cần nghiên cứu thêm để xác định xem việc sử dụng các thiết bị như van rung ngay trước khi dùng thuốc giãn phế quản dạng hít có cải thiện khả năng chịu đựng khi tập thể dục và chất lượng cuộc sống hay không.

● Trong một thử nghiệm chéo với 22 đối tượng với COPD mức độ trung bình đến nặng ổn định và lượng đờm hàng ngày> 25 mL, HFCWO trong hai lần mỗi ngày 2 phút trong 4 tuần đã cải thiện các triệu chứng trên Bảng câu hỏi về bệnh hô hấp của St George so với điều trị thông thường, với xu hướng giảm sản xuất đờm [91]. Tuy nhiên, các biến số đo phế dung không cải thiện. Trong môi trường bệnh viện, HFCWO đối với bệnh hen suyễn cấp tính hoặc COPD đã cải thiện tình trạng khó thở được đánh giá trên thang điểm Borg so với nhóm giả [92].

LIÊN KẾT DÒNG HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản . ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Tắc nghẽn mãn tính bệnh phổi (COPD) (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Phương pháp điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Tăng chất nhầy khí quản góp phần vào gánh nặng bệnh tật của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). (Xem phần “Giới thiệu” ở trên và “Tính chất của chất nhầy” ở trên.)

● Các khuyến nghị chung để điều trị chất nhầy dư thừa trong COPD tập trung vào điều trị tắc nghẽn đường thở cơ bản, viêm đường thở, và sản xuất chất nhầy bằng cách cai thuốc lá và sử dụng liệu pháp giãn phế quản theo hướng dẫn và glucocorticoid dạng hít, cũng như việc sử dụng không thường xuyên methylxanthines hoặc chất ức chế phosphodiesterase-4. (Xem phần ‘Tác dụng kích thích chất nhầy của các phương pháp điều trị COPD thông thường’ ở trên.)

● Liệu pháp kháng sinh giúp trong các đợt cấp của COPD liên quan đến việc tăng lượng đờm hoặc dịch đờm bằng cách giảm tải lượng vi khuẩn góp phần chống viêm và tạo đờm. Ngoài ra, liệu pháp kháng sinh dài hạn có thể làm giảm tỷ lệ đợt cấp ở những bệnh nhân được chọn có hơn hai đợt cấp một năm. (Xem phần “Thuốc kháng sinh” ở trên và “Xử trí đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần “Thuốc kháng sinh và thuốc kháng vi-rút”.)

● Chúng tôi khôngtiếp tục sử dụng các chế phẩm thiol uống ở bệnh nhân COPD để điều trị tạo đờm hoặc để ngăn ngừa đợt cấp. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có khả năng tạo đờm khó chịu khó cai thuốc lá, các liệu pháp điều trị COPD thông thường và một đợt kháng sinh (khi được chỉ định), điều trị bằng chế phẩm thiol uống (ví dụ, N-acetyl cysteine ​​[NAC], 6 mg x 2 lần hàng ngày) có thể được bắt đầu trên cơ sở thử nghiệm và tiếp tục nếu có cải thiện về mặt triệu chứng. Tác dụng phụ của các chế phẩm thiol bao gồm buồn nôn, nôn và phản ứng dị ứng. Chúng tôi tránh NAC khí dung do có khả năng gây co thắt phế quản cấp tính. (Xem phần ‘Thiols và các dẫn xuất của thiol’ ở trên.)

● Uống quá nhiều nước không mang lại lợi ích gì trong việc làm sạch đờm cho bệnh nhân COPD, nhưng việc tránh mất nước là thích hợp. Các phương thức, chẳng hạn như hít nước muối ưu trương, thuốc long đờm bằng miệng (ví dụ: guaifenesin), các chế phẩm iodua uống (ví dụ, dung dịch bão hòa kali iodua [SSKI]), hít cromoglycate và hít DNase, có thể làm thay đổi đặc tính của chất nhầy nhưng thiếu bằng chứng đáng kể hiệu quả lâm sàng. (Xem phần ‘Các chất kích thích có tác dụng hạn chế hoặc không có lợi’ ở trên.)

● Các liệu pháp điều trị trong tương lai có thể bao gồm các chất làm giảm độ dính hoặc độ nhớt của đờm và / hoặc giảm sản xuất đờm, chẳng hạn như chất hoạt động bề mặt , chất cắt đứt actin, và chất ức chế prostaglandin. (Xem phần ‘Các tác nhân hoạt hóa chất nhầy thử nghiệm’ ở trên.)

● Dao động (ví dụ: van rung, thiết bị acapella) và các thiết bị cơ học khác đã được sử dụng trong giãn phế quản để hỗ trợ thông đường thở. Người ta không biết liệu liệu pháp như vậy có mang lại lợi ích ở bệnh nhân COPD hay không. Đôi khi chúng tôi sử dụng thiết bị tạo dao động cho những bệnh nhân COPD có đờm dai dẳng hoặc nhiều. Bệnh nhân hít vào và thở ra qua thiết bị trong một vài nhịp thở lớn hơn thể tích thủy triều, sau đó khạc đờm ra ngoài. (Xem phần ‘Các thiết bị cơ học để cải thiện sự thanh thải chất nhờn’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here