Vai trò của liệu pháp glucocorticoid dạng hít trong COPD ổn định

0
52

GIỚI THIỆU

– Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một rối loạn viêm đặc trưng bởi cả đường thở và viêm toàn thân [1]. Liệu pháp glucocorticoid dạng hít (còn gọi là corticosteroid dạng hít hoặc ICS) dường như làm giảm tình trạng viêm này [2-6]. Do đó, người ta đã đưa ra giả thuyết rằng liệu pháp ICS cũng có thể cải thiện kết quả lâm sàng.

Bằng chứng lâm sàng cho thấy liệu pháp ICS có lợi cho bệnh nhân COPD còn hạn chế. Mặc dù vậy, 4 đến 5 phần trăm bệnh nhân COPD được điều trị bằng ICS [7,8]. Lý do có thể cho việc sử dụng rộng rãi liệu pháp ICS là sự công nhận của bác sĩ lâm sàng rằng COPD có thể có thành phần hen và mong muốn cung cấp cho bệnh nhân liệu pháp điều trị tối đa.

Trong bài đánh giá chủ đề này, tác dụng có lợi và bất lợi của ICS liệu pháp ở bệnh nhân COPD được thảo luận. Một cách tiếp cận liệu pháp ICS cũng được mô tả. Các thảo luận về quản lý COPD ổn định và vai trò của glucocorticoid toàn thân trong đợt cấp COPD được trình bày riêng. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu” và “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

HIỆU QUẢ LÂM SÀNG

– Một số nghiên cứu đã xem xét tác động của việc hít glucocorticoid (ICS) về chức năng phổi, triệu chứng hô hấp, đợt cấp, tỷ lệ tử vong, ung thư phổi và viêm đường thở. Các nghiên cứu này đã báo cáo dữ liệu mâu thuẫn cho một số kết quả khác nhau. Tuy nhiên, kết hợp lại với nhau, dữ liệu cho thấy rằng liệu pháp ICS làm giảm các đợt cấp và làm chậm sự tiến triển của các triệu chứng hô hấp một cách khiêm tốn, nhưng có tác động tối thiểu hoặc không lên chức năng phổi và tỷ lệ tử vong.

Chức năng phổi

– Tác động của liệu pháp ICS đối với sự tiến triển của bệnh, được đo bằng tốc độ giảm thể tích buộc thở ra hàng năm trong một giây (FEV 1 ), đã được kiểm tra trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên và ba phân tích tổng hợp [ 9-16]. Thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất [17] và một phân tích tổng hợp cho thấy liệu pháp ICS làm chậm nhẹ sự suy giảm chức năng phổi, trong khi một số nghiên cứu khác và một phân tích tổng hợp khác không tìm thấy tác dụng có lợi đối với chức năng phổi. Ví dụ:

● Thử nghiệm TORCH – Thử nghiệm Hướng tới một cuộc cách mạng về sức khỏe COPD (TORCH) đã phân công ngẫu nhiên 6112 bệnh nhân mắc COPD từ trung bình đến nặng – FEV 1 trung bình là 44% dự đoán – đến một trong bốn nhóm điều trị trong ba năm: salmeterol một mình (5 mcg hai lần mỗi ngày), fluticasone đơn thuần (5 mcg hai lần mỗi ngày), điều trị kết hợp (salmeterol cộng với fluticasone), hoặc giả dược [13,17]. Tất cả các phương pháp điều trị tích cực đều làm chậm sự suy giảm chức năng phổi so với giả dược, bao gồm cả fluticasone (-55 so với -42 mL mỗi năm). Tầm quan trọng lâm sàng của sự khác biệt nhỏ này vẫn chưa được biết rõ.

● Trong một phân tích tổng hợp các thử nghiệm kéo dài hơn hai năm bao gồm thử nghiệm TORCH, sự khác biệt trung bình trong tốc độ giảm trong thuốc giãn phế quản FEV 1 giữa ICS và giả dược là 6,88 mL / năm (KTC 95% 1,8-11,96, 4823 người tham gia) [16]. Mặt khác, một tính toán riêng trong cùng một báo cáo dựa trên chênh lệch tổng hợp cho thấy tỷ lệ suy giảm sau giãn phế quản FEV 1 với ICS (5,8 mL / năm, KTC 95% – .28 đến 11.88; 2333 người tham gia).

Lý do cho dữ liệu mâu thuẫn là không chắc chắn nhưng có thể là chức năng của các liều lượng và công thức glucocorticoid dạng hít khác nhau, thời gian nghiên cứu hoặc các yếu tố gây nhiễu khác ảnh hưởng đến các nghiên cứu trong thời gian dài hơn theo thời gian.

Các triệu chứng

– Các triệu chứng về hô hấp được xác định trước là kết cục phụ trong bốn trong số năm thử nghiệm ngẫu nhiên và một trong các phân tích tổng hợp [9,11-13,16]. Hầu hết chứng minh rằng liệu pháp ICS làm chậm sự tiến triển của các triệu chứng hô hấp một cách khiêm tốn [11-13], mặc dù một thử nghiệm cho thấy liệu pháp ICS không có tác động đến các triệu chứng hô hấp [9]. ICS làm chậm tốc độ suy giảm chất lượng cuộc sống so với giả dược, được đo bằng bảng câu hỏi bệnh hô hấp tiêu chuẩn [16].

Đợt cấp

– Các yếu tố viêm đáp ứng với glucocorticoid dường như đóng một vai trò quan trọng trong việc khởi phát và mức độ nghiêm trọng của đợt cấp COPD. Do đó, người ta đã đưa ra giả thuyết rằng liệu pháp ICS có thể ngăn ngừa hoặc làm giảm mức độ nghiêm trọng của đợt cấp COPD. Nhiều nghiên cứu ủng hộ lý thuyết này [11-13,16,18-22], như được minh họa bằng hình sau:

● Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp 55 thử nghiệm ngẫu nhiên (16,154 người tham gia mắc COPD) cho thấyd rằng liệu pháp ICS làm giảm các đợt cấp / bệnh nhân / năm so với giả dược (-,26; KTC 95%, -. 37 đến -14) [16]. Ba phân tích tổng hợp khác báo cáo kết quả tương tự [18,2,22].

● Thử nghiệm TORCH (n = 6112) được mô tả ở trên chứng minh rằng liệu pháp ICS làm giảm tỷ lệ trung bình hoặc đợt cấp nặng (RR .82; KTC 95%, .76-.89) và tỷ lệ đợt cấp yêu cầu glucocorticoid toàn thân (RR .65; KTC 95%, .58-.73) so với giả dược [13]. Tuy nhiên, nó không làm giảm tỷ lệ đợt cấp nặng phải nhập viện và các phương pháp thống kê của nó đã bị chỉ trích [23].

● Một thử nghiệm đã chỉ định ngẫu nhiên 449 bệnh nhân COPD mức độ trung bình hoặc nặng được dùng tiotropium cộng với giả dược, tiotropium cộng với salmeterol hoặc liệu pháp bộ ba (tiotropium cộng với salmeterol / fluticasone) [19]. Chỉ liệu pháp ba lần làm giảm số lần nhập viện, ngụ ý lợi ích cộng thêm do fluticasone.

Tuy nhiên, quan điểm cho rằng liệu pháp ICS làm giảm các đợt cấp không được chấp nhận rộng rãi. Trong thử nghiệm Rút Steroid Hít trong Quản lý Thuốc giãn phế quản Tối ưu hóa (WISDOM), 2485 bệnh nhân COPD vừa hoặc nặng đã được điều trị bằng liệu pháp ba (tiotropium, salmeterol, và fluticasone, 5 mcg hai lần mỗi ngày) trong sáu tuần và sau đó được chỉ định ngẫu nhiên để rút fluticasone trên 12 tuần hoặc tiếp tục liệu pháp ba lần với sự theo dõi liên tục trong 12 tháng [24]. So sánh việc ngừng ICS với việc tiếp tục điều trị, tỷ lệ nguy cơ (HR) của đợt cấp COPD vừa hoặc nặng đầu tiên là 1,6 (KTC 95% .94-1.19). Việc rút tiền cũng có liên quan đến một sự sụt giảm nhỏ (trung bình 38 mL ở 18 tuần) trong FEV 1 . Theo kinh nghiệm của chúng tôi, kết hợp ICS / chất chủ vận beta tác dụng kéo dài (LABA) thường được kê đơn như liệu pháp đầu tay cho bệnh nhân COPD không thuộc nhóm mục tiêu được khuyến cáo cho ICS. Thử nghiệm WISDOM, cùng với sự sẵn có của các lựa chọn điều trị giãn phế quản dạng hít mới hơn, tạo cơ hội cho các bác sĩ lâm sàng xem xét lại và sửa đổi liệu pháp duy trì hàng ngày ở một số bệnh nhân COPD được chọn trong khi theo dõi tình trạng xấu đi trên lâm sàng.

Tỷ lệ tử vong

– Liệu pháp ICS không được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong [13,16,25]. Trong một phân tích tổng hợp của 11 thử nghiệm ngẫu nhiên (14.426 bệnh nhân) bao gồm thử nghiệm TORCH, liệu pháp ICS dài hạn không có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ tử vong (RR .86; KTC 95%, .68-1.9) [25]. Tuy nhiên, ảnh hưởng thực tế đến tỷ lệ tử vong có thể lớn hơn so với báo cáo; với ý định điều trị các phân tích, những bệnh nhân ốm yếu hơn trong nhóm dùng giả dược có thể đã rời khỏi thử nghiệm, tìm cách điều trị tích cực.

Bằng chứng ủng hộ lợi ích tử vong khiêm tốn đối với sự kết hợp ICS và LABA đến từ một nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số so sánh 5594 người dùng mới của kết hợp ICS-LABA với 2129 người dùng mới của LABA một mình [26]. Tất cả người dùng từ 66 tuổi trở lên và đáp ứng định nghĩa trường hợp của COPD. Việc sử dụng LABA mới và ICS có liên quan đến việc giảm nhẹ nguy cơ tử vong so với việc sử dụng LABA mới một mình (HR .92; 95% CI, .87-.97).

Ung thư phổi

– Một nghiên cứu thuần tập tiền cứu theo dõi 1.474 bệnh nhân COPD trong khoảng 4 năm [27]. Liệu pháp ICS sử dụng liều 12 mcg mỗi ngày hoặc cao hơn có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc ung thư phổi phụ thuộc vào liều lượng (HR .39; KTC 95%, .16-.96). Liều nhỏ hơn không có tác dụng. Những phát hiện này yêu cầu xác nhận bằng các thử nghiệm có đối chứng. Cho đến lúc đó, liệu pháp ICS không được khuyến nghị để phòng ngừa ung thư phổi ở bệnh nhân COPD.

Viêm đường thở

– Dữ liệu mâu thuẫn về tác dụng của liệu pháp ICS đối với tình trạng viêm đường thở. Điều này có thể được minh họa bằng các nghiên cứu tương phản sau:

● Một thử nghiệm mù đôi đã chỉ định ngẫu nhiên 3 bệnh nhân bị viêm phế quản mãn tính nhẹ dùng beclomethasone dạng hít hoặc giả dược, sau đó thực hiện đo phế dung và rửa phế quản phế nang trước và sau sáu tuần liệu pháp [28]. Liệu pháp ICS cải thiện cả phế dung kế và viêm phế quản chủ quan, nhưng giả dược thì không.

● Sử dụng budesonide dạng hít (8 mg hai lần mỗi ngày) trong hai tuần cho 13 bệnh nhân nặng nhưng ổn định COPD không thay đổi các chỉ số viêm được đo trong đờm gây ra [29]. Các chỉ số này bao gồm tổng số và số lượng tế bào khác biệt, nồng độ của yếu tố hoại tử khối u (TNF) alpha, nồng độ của các dấu hiệu hoạt hóa bạch cầu ái toan (ECP và EPO), và nồng độ của các dấu hiệu hoạt hóa bạch cầu trung tính (MPO và HNL). Ngoài ra, không có cải tiến nào củachức năng phổi hoặc các triệu chứng.

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

– Liệu pháp glucocorticoid dạng hít có một số tác dụng phụ được mô tả rõ ràng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) . Chúng bao gồm chứng khó thở, bầm tím da và nhiễm nấm Candida miệng [1,12,3]. Nói chung, những tác dụng này không đủ nghiêm trọng để thay đổi cách xử trí, nhưng dường như tăng lên ở liều cao hơn và với mức phơi nhiễm tích lũy. Các tác dụng ngoại ý khác, chẳng hạn như đục thủy tinh thể dưới bao, giảm mật độ xương, ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận, và nhiễm trùng phổi, được nghi ngờ, nhưng dữ liệu mâu thuẫn hoặc sự xuất hiện ít phổ biến hơn. Phần thảo luận chi tiết hơn về các tác dụng phụ liên quan đến glucocorticoid dạng hít được cung cấp riêng. (Xem phần “Các tác dụng phụ chính của glucocorticoid dạng hít”.)

CÁCH TIẾP CẬN CHUNG

– Glucocorticoid dạng hít (ICS) là một phần của phương pháp tiếp cận từng bước để quản lý COPD ổn định, nhằm mục đích kiểm soát các triệu chứng, giảm các đợt cấp, cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Bệnh nhân COPD đang được xem xét điều trị bằng glucocorticoid dạng hít thường sẽ bị tắc nghẽn luồng khí từ trung bình đến nặng. (Xem phần “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”.)

Liệu pháp ICS không được khuyến cáo dưới dạng đơn trị liệu cho bệnh nhân COPD ổn định vì thuốc giãn phế quản dạng hít có nhiều lợi ích hơn với ít tác dụng phụ hơn. Tuy nhiên, liệu pháp ICS được chỉ định như một liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân COPD có các triệu chứng, đợt cấp lặp lại hoặc đợt cấp nặng mặc dù đã có phác đồ giãn phế quản dạng hít tối ưu. Điều này dựa trên quan sát rằng liệu pháp phối hợp sử dụng ICS và thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài có tác động lớn hơn so với một trong hai tác nhân trong việc giảm tần suất đợt cấp và làm chậm sự tiến triển của các triệu chứng [13,31].

An glucocorticoid dạng hít có thể được bảo hành sớm hơn (tức là cùng lúc bắt đầu sử dụng thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng kéo dài) nếu có dấu hiệu của thành phần hen suyễn đối với COPD. (Xem phần “Hen suyễn và COPD chồng chéo (ACO)”.)

Liều lượng

– Công thức, liều lượng và lịch trình ICS tối ưu chưa được biết. Các thử nghiệm lâm sàng lớn đánh giá tác động của ICS ở bệnh nhân COPD đã sử dụng ICS liều tương đối cao, bao gồm budesonide 4 mcg hai lần mỗi ngày hoặc fluticasone 5 mcg hai lần mỗi ngày [1,11]. Mặc dù những lợi ích lâm sàng nhỏ đã đạt được ở những liều này, các tác dụng ngoại ý toàn thân cũng được phát hiện (ví dụ, đục thủy tinh thể, có thể có viêm phổi) [13,32]. Ở bệnh nhân hen suyễn, liều ICS thấp hơn đáng kể mang lại hầu hết các lợi ích có được mà ít độc tính hơn [33]. Không biết điều này có đúng với bệnh nhân COPD hay không. Các thử nghiệm lâm sàng là cần thiết để so sánh lợi ích và nguy cơ của các liều ICS khác nhau.

Thử nghiệm glucocorticoid toàn thân

– Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng bệnh nhân COPD đáp ứng tốt với thử nghiệm liệu pháp glucocorticoid toàn thân có nhiều khả năng được hưởng lợi hơn từ liệu pháp ICS. Có rất ít bằng chứng hỗ trợ lý thuyết này; do đó, việc lựa chọn bệnh nhân dựa trên phản ứng của họ với thử nghiệm điều trị bằng glucocorticoid toàn thân không được khuyến cáo.

LIÊN KẾT DÒNG HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết tới xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới làđược cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản . ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Thuốc corticosteroid dạng hít ( Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Bệnh tắc nghẽn mãn tính phương pháp điều trị bệnh phổi (COPD) (Vượt ra ngoài Kiến thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Ở bệnh nhân tắc nghẽn mãn tính bệnh phổi (COPD), glucocorticoid dạng hít (còn được gọi là corticosteroid dạng hít hoặc ICS) làm giảm các đợt cấp và làm chậm sự tiến triển của các triệu chứng hô hấp một cách khiêm tốn, nhưng dường như ít ảnh hưởng đến chức năng phổi và tỷ lệ tử vong. (Xem phần ‘Hiệu quả lâm sàng’ ở trên.)

● Tác dụng phụ của liệu pháp ICS bao gồm chứng khó thở, bầm tím da và nhiễm nấm Candida miệng. Những tác dụng phụ này dường như phổ biến hơn ở liều cao hơn. Ngoài ra, liệu pháp ICS có thể làm tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi, tăng tỷ lệ đục thủy tinh thể và giảm mật độ xương. (Xem phần ‘Tác dụng ngoại ý’ ở trên.)

● Đối với hầu hết bệnh nhân COPD, chúng tôi khuyến nghị các liệu pháp khác – thuốc giãn phế quản dạng hít, cai thuốc lá, phục hồi chức năng phổi – nên được bắt đầu trước ICS trị liệu (Lớp 1B). (Xem ‘Cách tiếp cận chung’ ở trên và “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”.)

● Đối với bệnh nhân có các triệu chứng, đợt cấp lặp lại hoặc đợt cấp nặng mặc dù đã kéo dài tối ưu thực hiện phác đồ giãn phế quản dạng hít, chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu liệu pháp ICS (Lớp 2B). Điều này có thể đạt được bằng cách:

• Thêm ICS một mình khi phác đồ thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng kéo dài hiện có bao gồm thuốc chủ vận beta dạng hít tác dụng kéo dài.

• Thêm sự kết hợp của ICS với thuốc chủ vận beta dạng hít tác dụng kéo dài khi phác đồ thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng kéo dài hiện có không bao gồm thuốc chủ vận beta dạng hít tác dụng kéo dài.

● Liệu pháp glucocorticoid dạng hít có thể được bảo hành sớm hơn (tức là cùng lúc bắt đầu sử dụng thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng kéo dài) nếu có dấu hiệu của thành phần hen suyễn đối với COPD. (Xem ‘Phương pháp chung’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate muốn ghi nhận Marcia Erbland, MD, người đã đóng góp cho một phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here