Xử trí bệnh nhân người lớn khó cai sữa trong phòng chăm sóc đặc biệt

0
32

GIỚI THIỆU

– Nhiều bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) khó cai được thở máy, do đó phải trì hoãn rút nội khí quản. Việc quản lý bệnh nhân khó cai sữa trong ICU được xem xét ở đây. Thông tin chi tiết về kiểm tra mức độ sẵn sàng, phương pháp cai sữa và quản lý bệnh nhân phải thở máy kéo dài trong các cơ sở chăm sóc dài hạn được cung cấp riêng. (Xem “Xử trí và tiên lượng bệnh nhân cần thở máy kéo dài”.)

ĐỊNH NGHĨA VÀ SỰ CỐ

– Cai sữa có thể được phân loại là đơn giản, khó hoặc kéo dài.

● Cai sữa đơn giản – Bệnh nhân được coi là đã trải qua giai đoạn cai sữa đơn giản khi họ vượt qua thử nghiệm thở tự phát đầu tiên (SBT). Khoảng một nửa đến hai phần ba số bệnh nhân trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) được cai sữa đơn giản, nhiều bệnh nhân sẽ tiến hành rút nội khí quản. Chi tiết về những gì cấu thành SBT và quản lý rút ống được thảo luận riêng [1,2]. (Xem “Chiến lược cai sữa ban đầu ở người lớn được thở máy” và “Xử trí rút ống trong phòng chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn”.)

● Khó cai sữa – Bệnh nhân được coi là khó- để cai sữa nếu họ trượt SBT đầu tiên và sau đó yêu cầu tối đa ba SBT hoặc bảy ngày để vượt qua một SBT [3]. Tỷ lệ mắc bệnh từ 26 đến 39 phần trăm [1,2]. Dân số này chủ yếu bao gồm những bệnh nhân được đặt nội khí quản trong vài tuần đầu tiên nhập viện ICU cấp tính. Dân số này được thảo luận trong bài đánh giá chủ đề này.

● Cai sữa kéo dài – Bệnh nhân được coi là đã cai sữa kéo dài nếu thất bại ít nhất ba SBT hoặc cần hơn bảy ngày để vượt qua SBT. Tỷ lệ mắc bệnh từ 6 đến 14 phần trăm [1,2]. Những bệnh nhân cần cai sữa hơn bảy ngày có nguy cơ tử vong cao hơn [2] và cũng có nhiều khả năng thất bại khi rút nội khí quản so với những bệnh nhân cai sữa đơn giản [4]. Trong khi ở ICU, nhiều bệnh nhân trong số này được quản lý tương tự như những bệnh nhân khó cai sữa, nhiều bệnh nhân sẽ phải mở khí quản và được quản lý tương ứng. (Xem “Tổng quan về mở khí quản” và “Xử trí và tiên lượng bệnh nhân cần thở máy kéo dài”.)

XÁC ĐỊNH VÀ KHẮC PHỤC NGUYÊN NHÂN

– Lặp lại không thành công Những nỗ lực cai sữa thường biểu hiện sự giải quyết không hoàn toàn căn bệnh dẫn đến việc thở máy và / hoặc sự phát triển của một hoặc nhiều vấn đề mới ngăn cản quá trình cai sữa. Bác sĩ lâm sàng nên xác định và điều trị những vấn đề này trước khi tiếp tục thử nghiệm cai sữa tiếp theo.

● Xác định (các) nguyên nhân – Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến việc cai sữa không thành công (bảng 1) do gây mất cân bằng giữa sức mạnh cơ hô hấp và công việc của hơi thở. Các vấn đề về hô hấp và tim là phổ biến trong khi các vấn đề liên quan đến tâm lý, máy thở hoặc dinh dưỡng ít phổ biến hơn. Hầu hết các căn nguyên rõ ràng khi khám lâm sàng định kỳ, xét nghiệm, phân tích khí máu động mạch, điện tâm đồ và chụp X quang phổi, cũng như đánh giá các thuốc an thần và máy thở. Các cuộc điều tra bổ sung có thể được chỉ định tùy theo nghi ngờ đối với các căn nguyên được chọn. (Xem phần ‘Nguyên nhân hô hấp hoặc thông khí “bên dưới và” Nguyên nhân tim “bên dưới và” Nguyên nhân tâm lý “bên dưới và” Các vấn đề về mạch thở “bên dưới và” Vấn đề dinh dưỡng “bên dưới.)

● Điều trị nguyên nhân – Khi khả thi, nên điều trị các nguyên nhân đã xác định góp phần gây khó cai sữa để cải thiện xác suất cai sữa thành công. Ví dụ, trong một loạt 12 bệnh nhân khó cai sữa không cai sữa được do bị tăng huyết áp trong quá trình thử thở tự phát (SBT), liệu pháp hạ huyết áp trong SBT có liên quan đến việc cai sữa thành công ở phần lớn (92%) [5]. Trong một nghiên cứu khác về 42 bệnh nhân không cai sữa được, 9 người trong số họ được đánh giá là đã thành công suy tim sau khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu [6].

● Tiếp tục cai sữa – Một lần cho rằng nguyên nhân có thể gây ra tình trạng phụ thuộc vào máy thở đã được khắc phục, nên thực hiện kiểm tra mức độ sẵn sàng (bảng 2) để xác định xem có thể tiếp tục cai sữa hay không. (Xem “Cai sữa do thở máy: Kiểm tra mức độ sẵn sàng”.)

Các nguyên nhân về hô hấp hoặc thở máy

– Các nguyên nhân về hô hấp / thở máy dẫn đến việc không cai sữa được, cách phát hiện chúng và điều trị được liệt kê trong bảng (bảng 1).

Các biểu hiện thường không cụ thểd bao gồm nhịp tim nhanh, thở nhanh, suy hô hấp hoặc giảm độ bão hòa oxy trong quá trình thử thở.

Kiểm tra định kỳ bao gồm kiểm tra ngực, tim và thần kinh (bao gồm cả đánh giá tình trạng mê sảng), công thức máu và hóa chất đầy đủ (bao gồm cả canxi , magiê và phốt phát), chụp X quang phổi, phân tích khí máu động mạch và đánh giá dinh dưỡng sẽ thu hẹp sự khác biệt đáng kể. Thử nghiệm bổ sung được cá nhân hóa và nhắm mục tiêu vào các nguyên nhân nghi ngờ cụ thể (ví dụ: chụp cắt lớp vi tính [CT] ngực và / hoặc bụng, chụp mạch phổi CT, nghiên cứu dẫn truyền thần kinh, nội soi phế quản [để tìm bệnh lý đường thở]).

Các nguyên nhân thường bị bỏ qua bao gồm:

● Áp lực cuối thở ra dương tính tự động (auto-PEEP) – Việc phát hiện và điều trị auto-PEEP được thảo luận riêng. (Xem “Áp lực dương cuối thở ra (PEEP)”, phần ‘PEEP tự động (nội tại)’.)

● Quá thông khí – Một sai lầm phổ biến là thở máy cho bệnh nhân bị tăng CO2 máu mãn tính với thông khí phút để bình thường hóa sức căng carbon dioxide trong động mạch (PaCO 2 ). Điều này làm cho độ pH tăng lên và thúc đẩy bài tiết bicarbonate qua thận trong vòng 3-5 ngày cho đến khi độ pH bình thường. Khi bệnh nhân tiếp tục thông khí tự phát, chẳng hạn như trong SBT, sẽ xảy ra nhiễm toan hô hấp cấp do không đủ bicarbonate để đệm (do đó tạo thành SBT không thành công). Do đó, bệnh nhân bị tăng CO2 máu mãn tính nên được thông khí cơ học giữa các SBT với thông khí phút để duy trì PaCO 2 bình thường của bệnh nhân.

● Công việc áp dụng thở bằng ống nội khí quản – Các ống nội khí quản có kích thước nhỏ (ETT) hoặc ETT bị thu hẹp do dịch tiết có thể làm tăng đáng kể công việc thở và tạo ra kiểu thở nông nhanh được quan sát thấy ở bệnh nhân cai sữa (giống như thở bằng ống hút) [7] . Sử dụng SBT hỗ trợ áp lực có thể khắc phục được công việc thở áp đặt của ETT và tạo điều kiện cai sữa thành công [8].

Tràn dịch màng phổi từ trung bình đến lớn thường gặp ở những bệnh nhân thở máy tại thời gian của các thử nghiệm thở tự phát và trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu được phát hiện là một yếu tố dự báo độc lập về thất bại cai sữa [9]. Tuy nhiên, trong khi dẫn lưu có thể cải thiện lượng oxy và thể tích phổi [1], nó vẫn chưa được kết luận là làm giảm số ngày thở máy. Vì vậy, chúng tôi thường tránh chọc dò lồng ngực thể tích lớn trong bối cảnh này trừ khi được chỉ định vì lý do khác.

Nguyên nhân tim

– Thiếu máu cục bộ cơ tim do cai sữa hoặc rối loạn chức năng tim (tức là suy tim) có thể góp phần gây khó cai sữa ở 2 đến 6 phần trăm bệnh nhân và khi được xác định, cần được điều trị theo đó (ví dụ, tối ưu hóa phong tỏa beta, lợi tiểu) (bảng 1) [11,12]. Do công việc tăng lên liên quan đến quá trình thở tự phát, nhu cầu cơ tim tăng lên, do đó dẫn đến thiếu máu cục bộ ở những người nhạy cảm và phù phổi ở những người có rối loạn chức năng tim. Đến lượt nó, thiếu máu cục bộ và / hoặc phù phổi, làm tăng thêm công việc thở, tạo ra một vòng luẩn quẩn.

Vì PEEP là một phương pháp điều trị suy tim, rối loạn chức năng tim do cai sữa có thể khó phát hiện khi các chiến lược SBT bao gồm PEEP, chứ không phải các chiến lược ống chữ t hoặc không PEEP, được sử dụng [13] . Do đó, nên nghi ngờ rối loạn chức năng tim ở những bệnh nhân vượt qua SBT bao gồm PEEP nhưng không rút được nội khí quản và yêu cầu đặt lại nội khí quản vì suy tim cấp.

Các biểu hiện bao gồm nhịp tim nhanh, thở nhanh, giảm bão hòa oxy, tăng huyết áp hoặc thậm chí hạ huyết áp trong khi thử thở. Bệnh nhân hiếm khi phàn nàn về đau ngực, và ST chênh xuống chỉ thỉnh thoảng được đánh giá cao trên máy theo dõi tại giường. Các yếu tố nguy cơ được xác định trong một nghiên cứu hồi cứu bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh cơ tim trước đó và béo phì [11].

Khi nghi ngờ thiếu máu cục bộ, hầu hết các chuyên gia sử dụng điện tâm đồ đa đạo trình (EKG) liên tục trong SBT, hoặc ghi lại EKG trước và sau phiên tòa. Hiếm khi bệnh nhân yêu cầu đặt ống thông tim để chẩn đoán. Nếu thiếu máu cục bộ được xác định, nó nên được điều trị. Việc điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim và rối loạn chức năng tim được mô tả riêng biệt. (Xem “Tổng quan về xử trí cấp tính hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên”.)

Khi nghi ngờ rối loạn chức năng tim, siêu âm tim qua lồng ngực được sử dụng cùng vớikhám lâm sàng và peptide lợi niệu natri não (BNP) để điều chỉnh việc tối ưu hóa thuốc trợ tim và thay đổi quản lý chất lỏng. (Xem “Điều trị và tiên lượng suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn” và “Tổng quan về xử trí suy tim có giảm phân suất tống máu ở người lớn”.)

● Mức độ BNP – Khả năng cai sữa bị hạn chế bởi rối loạn chức năng tim được gợi ý bởi BNP hoặc BNP đầu N tăng cao trước thử nghiệm cai sữa, tăng BNP pro-end N tăng vào cuối thử nghiệm, hoặc BNP tăng> 2% trong SBT [6, 14-16]. Các biện pháp can thiệp chỉ dựa trên mức BNP thường không phải là thói quen. Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên báo cáo rằng quản lý dịch có hướng dẫn BNP, đặc biệt ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái, và giảm thời gian rút nội khí quản (59 so với 42 giờ) [17].

● Siêu âm tim – Việc xác định rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương bằng siêu âm tim qua lồng ngực (TEE) có thể khiến rối loạn chức năng tim là nguyên nhân dẫn đến việc không cai sữa được. Tuy nhiên, TEE không đặc hiệu và chỉ xác định những bệnh nhân có nguy cơ không cai sữa được [16], chứ không phải chứng minh rằng việc không cai sữa ở một cá nhân là do rối loạn chức năng tim. (Xem “Siêu âm tim qua lồng ngực: Giải phẫu tim bình thường và hình ảnh chụp cắt lớp”.)

Mặc dù không phải là thông lệ, một số thông số siêu âm tim và siêu âm tim căng thẳng đã được mô tả là có khả năng hữu ích trong việc xác định tình trạng cai sữa rối loạn chức năng tim. Một nghiên cứu hồi cứu báo cáo rằng tỷ lệ tăng giữa vận tốc đổ đầy tâm thất sớm (E) và vận tốc đổ đầy thất muộn (A) được đo bằng siêu âm tim khi cai sữa có liên quan đến tăng áp lực tắc động mạch phổi trong khi cai sữa; Liệu điều này có làm tăng khả năng cai sữa không vẫn chưa được xác định [18]. Trong một nghiên cứu khác trên 161 bệnh nhân thở máy do sốc tim ổn định và có phân suất tống máu là 45%, siêu âm tim do gắng sức dobutamine rất hữu ích trong việc xác định rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương im lặng ở những bệnh nhân không cai sữa được so với những người vượt qua SBT thành công [19 ].

● Các phương pháp được báo cáo khác yêu cầu xác nhận thêm bao gồm:

• Nâng chân thụ động (PLR) – Một nghiên cứu báo cáo rằng những bệnh nhân không tăng cung lượng tim> 1 phần trăm trong suốt quá trình PLR (xét nghiệm PLR âm tính) có nhiều khả năng bị thất bại HATT với áp lực tắc động mạch phổi (PAOP)> 18 mmHg vào cuối thử nghiệm [2]. Trong một thử nghiệm khác, PLR dương tính có liên quan đến thử nghiệm cai sữa thành công trong khi một thử nghiệm âm tính có liên quan đến thất bại [11]. (Xem “Các công cụ mới để theo dõi huyết động ở những bệnh nhân bị sốc nặng”, phần ‘Nâng cao chân thụ động hoặc thử thách bù dịch’.)

• Khác – Các phương pháp khác bao gồm chứng minh sự gia tăng> 5 đến 6 phần trăm protein huyết tương và hemoglobin trong thời gian tái tạo SBT [21] và carbon dioxide [22]. Siêu âm phổi, bằng cách trình diễn dòng B cũng đã được báo cáo để xác định phù phổi khi cai sữa [23].

Nguyên nhân tâm lý

– Các vấn đề tâm lý (ví dụ: trầm cảm, lo lắng, mê sảng, đau đớn) có thể là những cản trở đáng kể để cai sữa thành công. Khi bị nghi ngờ là tác nhân gây khó cai sữa, nên điều chỉnh thuốc an thần và điều trị vấn đề tâm lý, nếu khả thi (ví dụ: thuốc chống loạn thần, giải lo âu, giảm đau).

Trầm cảm, lo lắng và mê sảng thường gặp khi thở máy cá nhân. Rối loạn trầm cảm hiện diện ở khoảng 4% bệnh nhân cai sữa sau thở máy kéo dài và sự hiện diện của chúng ảnh hưởng xấu đến thành công cai sữa [24]. Trong một nghiên cứu khác, những bệnh nhân bị mê sảng có nguy cơ khó cai sữa cao gấp hai lần so với những người không bị mê sảng [25].

Những rối loạn như vậy có thể khó đánh giá và có thể biểu hiện đơn giản là kích động, nhăn mặt, mất phương hướng, nhịp tim nhanh và tăng huyết áp trong quá trình thử nghiệm.

Các biện pháp can thiệp có thể giảm thiểu những yếu tố này bao gồm giải thích kế hoạch cai sữa cho bệnh nhân, gia đình và những người chăm sóc khác; sắp xếp cho một người chăm sóc đáng tin cậy để đảm bảo và giải thích trong quá trình cai sữa; phản hồi sinh học (nếu khả thi hoặc có sẵn) hiển thị kiểu thở [26]; đảm bảo ngủ đủ giấc; và kích thích môi trường trong quá trình thử nghiệm, chẳng hạn như truyền hình, đài phát thanh hoặc sách. Nỗ lực tối ưu hóa mCác chỉ định để điều trị mê sảng, lo lắng (ví dụ, chuyển thuốc giải lo âu sang dexmedetomidine) và đau cũng nên được thực hiện. Cần tránh quá tải. (Xem “Thuốc an thần-giảm đau ở người lớn bị bệnh nặng: Lựa chọn, bắt đầu, duy trì và cắt cơn” và “Thuốc giảm đau-an thần ở người lớn bị bệnh nặng: Tính chất, chế độ liều lượng và tác dụng phụ”.)

Các vấn đề về mạch máy thở

– Các vấn đề liên quan đến mạch máy thở có thể làm tăng công việc thở và góp phần gây ra hỏng SBT. Các vấn đề có thể xảy ra bao gồm không gian chết của thiết bị, tuân thủ mạch kém, lượng khí nén thấp, chức năng van thở ra và tăng sức cản gây ra bởi ETT, mạch thở hoặc mạch thở ra [27]. Tư vấn liệu pháp hô hấp và kiểm tra đặc điểm áp suất và lưu lượng trên màn hình máy thở có thể giúp xác định và loại bỏ các vấn đề tiềm ẩn liên quan đến máy thở. Ví dụ:

● Áp lực đường thở trong máy thở đạt đỉnh tăng cao (Ppeak) với sự chênh lệch đáng kể giữa Ppeak và áp suất bình nguyên (Pplat) có thể gợi ý ETT bị tắc nghẽn hoặc sức cản tăng bất thường trong ống mạch máy thở (giả sử rằng bệnh nhân đang thở máy theo chu kỳ thể tích). Việc kiểm tra ETT và mạch điện để tìm các vật cản hoặc chất tiết có thể cho thấy một nguồn rõ ràng cần được xử lý phù hợp (ví dụ: thay thế ETT hoặc đường ống, thường xuyên hút, loại bỏ vật cản).

● Sự gia tăng của cả Ppeak và Pplat có thể cho thấy van thở ra bị trục trặc, cần kiểm tra xem có bất thường dạng sóng này không. Tuy nhiên, những thay đổi đó cũng có thể là do các vấn đề không liên quan đến mạch máy thở (tức là các quá trình làm giảm sự tuân thủ của hệ thống hô hấp như phù phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi).

● Sự không đồng bộ của máy thở có thể thấy rõ trên các dạng sóng. Điều này biểu hiện là lưu lượng thở ra tối thiểu hoặc không có, mặc dù bệnh nhân cố gắng thở ra do cảm hứng thần kinh tiếp tục (co các cơ hô hấp) sau khi máy thở đã chuyển sang giai đoạn thở ra (tức là mở van thở ra sớm). Điều này có thể dẫn đến giảm lưu lượng đỉnh thở ra nhất thời nhưng nổi bật, tiếp theo là tăng và sau đó lại giảm chậm khi hết thời gian thở ra thần kinh [28]. Nỗ lực hít thở như vậy làm tăng công việc thở và có thể làm tổn thương các cơ hô hấp khi chúng co lại lệch tâm (ví dụ: cơ co lại trong khi dài ra). Nếu nghi ngờ, nguyên nhân của sự không đồng bộ của máy thở nên được tìm kiếm và điều trị (ví dụ: tự động PEEP).

Vấn đề dinh dưỡng

– Dị hóa protein gây ra bởi bệnh tật dẫn đến giảm khối lượng cơ hô hấp, sức mạnh và sức chịu đựng, có thể dẫn đến khó cai sữa bằng thở máy [29]. Mặc dù hiếm khi suy dinh dưỡng là nguyên nhân duy nhất, nhưng nó có thể góp phần gây khó cai sữa, do đó nhóm dân số này cần được chuyên gia dinh dưỡng đánh giá và hỗ trợ dinh dưỡng cho họ được tối ưu hóa. Cách tiếp cận này dựa trên các nghiên cứu báo cáo có thể tăng số ngày không thở máy khi cung cấp đủ dinh dưỡng, các chi tiết của chúng được thảo luận riêng. (Xem phần “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng: Tổng quan”.)

Cho ăn quá nhiều carbohydrate có thể làm giảm khả năng cai sữa thành công [3], có lẽ là do dẫn đến sản xuất dư thừa carbon dioxide và tăng lượng thông khí trên đường hô hấp cơ bắp. Trong khi trước đây, việc cho ăn quá nhiều là phổ biến, nhưng hiện nay nó là một hiện tượng hiếm gặp.

TIẾP TỤC CÁC THỬ NGHIỆM Ý NGHĨA

– Sau khi các nguyên nhân tiềm ẩn đã được xác định và điều trị, các thử nghiệm cai sữa có thể tiếp tục.

Các chiến lược chung

Tư thế

– Bệnh nhân nên được đặt ở tư thế mà họ thích trong quá trình cai sữa. Ví dụ, bệnh nhân liệt cơ hoành thường thích và hoạt động tốt hơn ở tư thế thẳng vì khả năng sống của họ giảm khi họ nằm ngang. Ngược lại, những bệnh nhân bị yếu cơ liên sườn (ví dụ do tổn thương dây chằng cổ thấp) có thể thích nằm ngửa hơn vì thể tích phổi của họ có xu hướng tăng lên khi họ chuyển từ tư thế thẳng sang tư thế nằm ngửa. Ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tư thế tối ưu khác nhau. Một số bệnh nhân ít khó thở hơn khi họ nằm ngửa, trong khi những bệnh nhân khác thích nghiêng người về phía trước.

Xử trí đường thở

– Nên hút dịch tiết đường thở trước mỗi lần chúng ta.thử nghiệm aning.

Về mặt lý thuyết, thuốc giãn phế quản có thể tạo điều kiện cai sữa cho bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở bằng cách giảm sức cản đường thở và công việc thở [31,32]. Chúng tôi sử dụng các thuốc kháng cholinergic và beta-adrenergic dạng hít tác dụng ngắn trước khi thử nghiệm cai sữa ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn luồng khí không liên quan đến đường thở nhân tạo. (Xem “Thở máy xâm lấn trong suy hô hấp cấp biến chứng thành bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần ‘Thuốc giãn phế quản’.)

Thử nghiệm kéo dài hơn 3 phút

– Ở những bệnh nhân khó- Thử nghiệm thở tự phát, cai sữa (SBT) cũng giống như thử nghiệm ở những bệnh nhân cai sữa lần đầu với một điểm khác biệt lớn, đó là các thử nghiệm kéo dài hơn 3 phút thông thường về thời gian (thường kéo dài đến hai giờ). Dữ liệu để hỗ trợ chiến lược này được thảo luận riêng. (Xem phần “Chiến lược cai sữa ban đầu ở người lớn được thở máy”.)

Quan trọng là, nên chấm dứt thử nghiệm cai sữa sớm nếu bệnh nhân không thành công, vì tình trạng mỏi cơ hô hấp có thể phát triển và làm giảm cơ hội cai sữa thành công. Nghỉ ngơi là phương pháp điều trị duy nhất cho tình trạng mệt mỏi như vậy và quá trình hồi phục có thể mất vài ngày.

Thử nghiệm phương pháp cai sữa

– Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi ưu tiên dùng SBT mỗi ngày một lần để cai sữa cho những bệnh nhân bị thất bại trong nỗ lực cai sữa ban đầu. Chúng tôi đưa bệnh nhân trở lại chế độ thở máy hỗ trợ sau khi SBT thất bại, tìm kiếm và điều chỉnh các nguyên nhân có thể khắc phục được của tình trạng không dung nạp khi cai sữa và đánh giá lại mức độ sẵn sàng cai sữa của họ vào ngày hôm sau. Chúng tôi thường sử dụng SBT với hỗ trợ áp suất (5 đến 8 cm H 2 O) và PEEP áp lực thở ra dương; (5 cm H 2 O) với một ngoại lệ, rằng ở bệnh nhân cai sữa không thành công do rối loạn chức năng tim, một số chuyên gia thích nối lại SBT bằng ống T hoặc hỗ trợ áp lực mà không có PEEP; sở thích này đảm bảo rằng suy tim do cai sữa không bị che giấu bằng việc sử dụng PEEP (là một liệu pháp điều trị suy tim). Chúng tôi không áp dụng biện pháp cai sữa thông khí bắt buộc gián đoạn. (Xem “Chiến lược cai sữa ban đầu ở người lớn được thở máy”, phần “Chọn phương pháp cai sữa”.)

Một chiến lược rút nội khí quản có áp dụng ngay thông khí không xâm lấn (NIV) có thể giúp rút nội khí quản sớm hơn ở một số bệnh nhân được chọn nếu không có thể khó cai sữa. Mặc dù cách tiếp cận này không cần thiết như một thói quen, nhưng đây là một lựa chọn cho những bệnh nhân thất bại HATTr ban đầu và có nguy cơ thất bại khi rút nội khí quản, bao gồm cả bệnh nhân COPD hoặc suy hô hấp tăng CO2 mãn tính. Phương pháp này không nên áp dụng cho những bệnh nhân có đường thở khó khăn, tiết nhiều hoặc tình trạng tinh thần bị suy giảm.

Thực hành rút nội khí quản sớm đến NIV được hỗ trợ bởi các thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp [33-36]. Trong một phân tích tổng hợp của 16 thử nghiệm (1156 bệnh nhân), tỷ lệ tử vong tại bệnh viện thấp hơn ở nhóm cai sữa NIV so với nhóm chứng (14 so với 2%; tỷ lệ chênh lệch [OR] .58, KTC 95% .29 – .89) [35 ]. Tuy nhiên, sự khác biệt phần lớn là do quy mô tác dụng lớn trong các thử nghiệm liên quan đến bệnh nhân COPD (1 so với 2%; OR .43, 95% CI .13 – .81); trong khi tỷ lệ tử vong tương tự ở cả hai nhóm trong các thử nghiệm liên quan đến quần thể ICU hỗn hợp (18 so với 2%; OR .88, KTC 95% .25–1.48). Cai sữa NIV cũng làm giảm thời gian MV và thời gian nằm viện ICU, ít hoặc không ảnh hưởng đến thời gian nằm viện. Tác động lên các kết cục này cũng phần lớn được giải thích bởi tác dụng trong các thử nghiệm liên quan đến bệnh nhân COPD, với kích thước ảnh hưởng nhỏ hơn hoặc không ảnh hưởng trong các thử nghiệm liên quan đến quần thể ICU hỗn hợp. Cai sữa NIV làm giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) cả trong các thử nghiệm liên quan đến bệnh nhân COPD và các thử nghiệm ở quần thể ICU hỗn hợp (tỷ lệ VAP tổng thể 1 so với 38%; OR. 22, KTC 95%. 13-.33). Tuy nhiên, định nghĩa VAP khác nhau giữa các thử nghiệm và nhiều thử nghiệm có tỷ lệ VAP cao bất thường ở nhóm đối chứng.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 364 bệnh nhân suy hô hấp chủ yếu do viêm phổi hoặc các biến chứng sau phẫu thuật, những người được coi là đã sẵn sàng để cai sữa, nhưng người đã thất bại trong một thử nghiệm thở tự nhiên [34]. Bệnh nhân hoặc được rút nội khí quản mà không vượt qua SBT và được điều trị bằng NIV hoặc chỉ được rút nội khí quản khi đã qua SBT. Mặc dù thời gian trung bình để giải phóng khỏi thông khí (xâm lấn hoặc không xâm lấn) không khác nhau (4,3 so với 4,5 ngày), nhóm NIV, như dự kiến, được thở máy xâm nhập ít ngày hơn (1 so với 4 ngàys) và có thời gian lưu trú ICU thấp hơn (1,8 so với 12,2 ngày). Tuy nhiên, mặc dù ít xâm lấn hơn và tổng số ngày thông khí, rút ​​nội khí quản sớm để NIV không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ đặt lại nội khí quản hoặc mở khí quản. Đáng chú ý, hầu hết các bệnh nhân được đưa vào đều bị suy hô hấp không tăng oxy huyết và chỉ có 4% được chẩn đoán nhập viện là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc cơn hen kịch phát. Tương tự, trong một nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ trên những bệnh nhân giảm oxy huyết được rút nội khí quản sớm để NIV giảm thời gian thở máy và thời gian nằm viện mà không làm giảm tỷ lệ tử vong [37].

Thở máy giữa các thử nghiệm cai sữa

– Cài đặt máy thở thích hợp giữa các SBT cho phép các cơ được nghỉ ngơi và phục hồi sau tình trạng mệt mỏi do thử nghiệm cai sữa. Ngược lại, cài đặt không phù hợp có thể tạo ra nhiều công việc hơn mức cần thiết cho quá trình thở tự phát, dẫn đến mệt mỏi cơ hô hấp và cản trở quá trình cai sữa thành công.

● Chế độ, thể tích thủy triều, tốc độ hô hấp và / hoặc mức áp suất – Bất kỳ chế độ nào có thể được sử dụng, miễn là các cài đặt (tức là thể tích thủy triều, nhịp thở và / hoặc mức áp suất) sao cho bệnh nhân thoải mái và thực hiện công việc tối thiểu. Cài đặt hợp lý là những cài đặt tạo ra nhịp thở từ 12 đến 2 nhịp thở mỗi phút, thể tích thủy triều từ 6 đến 8 mL / kg và thể tích phút từ 6 đến 12 L / phút. Đối với những người thở máy có kiểm soát áp lực, mục tiêu hợp lý là áp suất bình nguyên <3 cm H 2 O (càng thấp càng tốt). Đối với những người được thông gió hỗ trợ áp lực (PSV), áp suất từ ​​7 đến 15 cm H 2 O thường đạt được những mục tiêu này. Hầu hết bệnh nhân cai sữa có PEEP từ 5 đến 8 cm H 2 O. Điều quan trọng, những bệnh nhân bị tăng CO2 máu mãn tính nên được thông khí trong phút để làm giảm căng thẳng carbon dioxide ở động mạch ban đầu của họ. (Xem “Tổng quan về cách bắt đầu thở máy xâm lấn ở người lớn trong phòng chăm sóc đặc biệt”, phần ‘Cài đặt’ và ‘Nguyên nhân hô hấp hoặc thông khí’ ở trên và “Cai sữa bằng thở máy: Kiểm tra mức độ sẵn sàng”.)

● Phương pháp kích hoạt, độ nhạy kích hoạt và lưu lượng thở – Cách tiếp cận ban đầu hợp lý là sử dụng kích hoạt lưu lượng ở những bệnh nhân được thông khí bắt buộc ngắt quãng và ở những bệnh nhân điều trị PSV đã tăng nỗ lực thở trong khi kích hoạt. Có thể chấp nhận được áp lực hoặc kích hoạt dòng chảy ở những bệnh nhân khác. Độ nhạy kích hoạt -1 đến -2 cm H 2 O khi kích hoạt áp suất hoặc -1 đến -2 L / phút trong khi kích hoạt dòng chảy là thích hợp. Tốc độ dòng thở vào ban đầu là 6 L / phút là hợp lý cho hầu hết bệnh nhân. Tốc độ dòng chảy có thể được tăng lên khi cần thiết nếu bệnh nhân tỏ ra khó khăn. (Xem phần “Tổng quan về bắt đầu thở máy xâm lấn ở người lớn trong khoa chăm sóc đặc biệt”, phần ‘Tốc độ và mô hình dòng chảy’ và “Tổng quan về việc bắt đầu thở máy xâm nhập ở người lớn trong khoa chăm sóc đặc biệt”, phần ‘Độ nhạy của kích hoạt’. )

CẢI THIỆN SỨC MẠNH CƠ HÔ HẤP

– Yếu cơ hô hấp thường gặp ở những bệnh nhân thở máy; nó có thể xuất hiện tại thời điểm đặt nội khí quản hoặc do liệt cơ do đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) mắc phải hoặc yếu cơ hô hấp do máy thở. Một nghiên cứu cho thấy rối loạn chức năng cơ hoành, được xác định bằng cách di chuyển theo chiều thẳng đứng <1 mm hoặc chuyển động nghịch lý trong lúc hứng, ở 29% bệnh nhân sẵn sàng cai sữa. Một nghiên cứu khác cho thấy 27 phần trăm bệnh nhân chứng minh rằng sự dày lên của cơ hoành tăng ít hơn 3 phần trăm khi cảm hứng, một dấu hiệu của rối loạn chức năng [38]. Một nghiên cứu khác báo cáo rằng 41% bệnh nhân có dấu hiệu teo cơ hoành (giảm độ dày> 1%) vào ngày thứ 4 khi thở máy [39].

Sức mạnh cơ hô hấp thường được đánh giá bằng cách khám lâm sàng tại giường bệnh bằng cách yêu cầu bệnh nhân cố gắng hít thở tối đa; gắng sức yếu hoặc thể tích phổi thấp gợi ý yếu cơ hô hấp. Mặc dù không phải là thông lệ, nhưng các biện pháp tại giường khách quan hơn như lực hít vào âm tính thấp (ví dụ, <6 cm H 2 O) và du ngoạn cơ hoành kém bằng siêu âm có thể được sử dụng để hỗ trợ các phát hiện lâm sàng. (Xem “Yếu cơ hô hấp do bệnh thần kinh cơ: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá” và “Kiểm tra sức bền cơ hô hấp”.)

Vật lý trị liệu là phương pháp điều trị chính. Người truyền cảm hứngy luyện sức mạnh cơ bắp (IMST) không có lợi ích rõ ràng và không được sử dụng thường xuyên. Quan trọng là, các phương pháp cải thiện sức mạnh cơ bắp thường mất vài ngày đến vài tuần để có hiệu quả.

Vật lý trị liệu

– Vận động sớm / vật lý trị liệu ở những bệnh nhân thở máy được hỗ trợ bởi Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hoa Kỳ. Trường đại học bác sĩ lồng ngực như một biện pháp dự phòng để thúc đẩy giải phóng khỏi thở máy [33,4]. Tuy nhiên, các chiến lược điều trị cụ thể cho những bệnh nhân khó cai sữa vẫn chưa được nghiên cứu. Dữ liệu thảo luận về xung kích sớm trong ICU được cung cấp riêng. (Xem “Hội chứng sau chăm sóc đặc biệt (PICS)”, phần ‘Phòng ngừa và điều trị’.)

Các chiến lược điều tra (huấn luyện cơ hô hấp) – Có thể tập luyện cơ hô hấp để cải thiện sức mạnh và độ bền để giảm mệt mỏi xảy ra ít dễ dàng hơn. Tuy nhiên, liệu IMST có liên tục dẫn đến giải phóng sớm hơn khỏi thở máy hay không vẫn chưa được chứng minh. Do đó, nó không được sử dụng thường xuyên.

IMST được thực hiện bằng cách thêm một thiết bị điện trở vào chi thở của mạch máy thở. Một đánh giá có hệ thống về các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ và các nghiên cứu quan sát đã báo cáo rằng so với luyện tập giả hoặc không luyện tập, luyện tập cơ theo cảm hứng đã cải thiện áp lực hô hấp tối đa (tăng -7 cm H 2 O), chỉ số thở nông nhanh (+ 15 nhịp thở / phút / L) (xem “Cai sữa thở máy: Chỉ số thở nhanh nông”) và cai sữa thành công (tỷ lệ rủi ro 1.34) [41]. Thời gian thở máy chỉ được cải thiện ở phân nhóm đã biết khó cai sữa. Tuy nhiên, có sự không đồng nhất đáng kể giữa các thử nghiệm cho thấy rằng cần phải có các thử nghiệm lớn hơn để xác nhận hoặc loại trừ lợi ích này.

BỆNH NHÂN PHỤC HỒI

– Một số bệnh nhân vẫn khó cai sữa ngay cả khi họ cấp tính bệnh tật và các yếu tố góp phần không cai sữa đã được giải quyết. Ở những bệnh nhân như vậy, thường xuyên được mở khí quản và chuyển bệnh nhân đến bệnh viện / cơ sở chăm sóc cấp tính dài hạn (LTAC / LTACH), nơi có thể tiến hành thêm các nỗ lực cai sữa (tức là cai sữa kéo dài). (Xem phần ‘Định nghĩa và tỷ lệ mắc bệnh’ ở trên.)

Mở khí quản

– Mở khí quản có thể có lợi ở những trẻ dự kiến ​​sẽ kéo dài thời gian cai sữa. Những ưu điểm, nhược điểm và thời gian mở khí quản được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Tổng quan về phẫu thuật mở khí quản”.)

Chuyển sang chăm sóc cấp tính dài hạn – Số lượng bệnh nhân trong các đơn vị cai sữa chuyên biệt tăng gấp ba lần từ năm 1997 đến 26, phản ánh xu hướng quản lý những bệnh nhân này bên ngoài đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) [42]. Tuy nhiên, một thử nghiệm cai sữa bằng máy thở LTAC tại một tổ chức đã báo cáo rằng có tới một phần ba dân số này đã hoàn thành việc cai sữa trong ICU [43].

Một số yếu tố được xem xét khi xác định xem một bệnh nhân có phù hợp với chuyển đến trung tâm cai sữa chuyên biệt. Đầu tiên, bệnh cấp tính nên được giải quyết. Thứ hai, bệnh nhân không được khó thở hoặc giảm oxy máu khi thở máy. Thứ ba, bệnh nhân cần có đường thở ổn định và đường tiếp nhận dinh dưỡng, thường bao gồm mở khí quản và đường ruột, tương ứng [44].

Các cơ sở của LTAC cung cấp một địa điểm nơi cai sữa và phục hồi chức năng là trọng tâm chính của việc chăm sóc. Họ thúc đẩy sự tham gia của bệnh nhân trong việc ra quyết định và cung cấp một môi trường tích hợp gia đình và những người chăm sóc khác vào một nhóm chăm sóc sức khỏe hỗ trợ. Nhóm này bao gồm các bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ nội trú, y tá và bác sĩ trị liệu hô hấp, những người xác định các mục tiêu cai sữa và điều phối quá trình cai sữa. Ngoài ra, có phục hồi chức năng hàng ngày lấy bệnh nhân làm trung tâm bao gồm tập thể dục để lấy lại sức mạnh cơ bắp và thực hiện các hoạt động sống hàng ngày. Các nhà trị liệu có tay nghề cao cũng sẵn sàng tập trung vào các vấn đề như lời nói và giao tiếp, hỗ trợ dinh dưỡng, các hoạt động thể chất và giải trí, và tư vấn. Chiến lược cai sữa cho bệnh nhân đang ở trong cơ sở LTAC để thở máy kéo dài và kết quả của họ được mô tả chi tiết riêng. (Xem “Thảo luận về mục tiêu chăm sóc” và “Xử trí và tiên lượng bệnh nhân cần thở máy kéo dài”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ một số lựa chọn các quốc gia và khu vực trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (See “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Cai sữa bằng thở máy”.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Bệnh nhân được coi là khó cai sữa nếu không thử nghiệm thở tự phát (SBT) đầu tiên và sau đó yêu cầu tối đa ba SBT hoặc bảy ngày để vượt qua SBT. Có tới 4% bệnh nhân thở máy vì bệnh cấp tính trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) khó cai sữa. (Xem phần ‘Định nghĩa và tỷ lệ mắc bệnh’ ở trên.)

● Những nỗ lực cai sữa không thành công lặp lại thường cho thấy việc giải quyết không hoàn toàn căn bệnh dẫn đến thở máy và / hoặc sự phát triển của một hoặc nhiều những vấn đề mới cản trở việc cai sữa. Bác sĩ lâm sàng nên xác định và điều trị các vấn đề này (ví dụ: hô hấp, tim, tâm lý, mạch, dinh dưỡng) (bảng 1) trước khi tiếp tục các thử nghiệm cai sữa khác. (Xem phần ‘Xác định và sửa chữa nguyên nhân’ ở trên.)

● Khi các nguyên nhân tiềm ẩn đã được xác định và điều trị, các thử nghiệm cai sữa có thể tiếp tục. Các SBT tương tự như những trẻ cai sữa lần đầu ngoại trừ cần đặc biệt chú ý đến tư thế thoải mái, quản lý đường thở và thông khí thích hợp giữa các thử nghiệm; ngoài ra, các thử nghiệm thường kéo dài hơn (lên đến hai giờ) và thử nghiệm mảnh T có thể được ưu tiên hơn ở những người bị rối loạn chức năng tim. (Xem phần ‘Tiếp tục thử nghiệm cai sữa’ ở trên.)

● Vận động sớm / vật lý trị liệu ở bệnh nhân thở máy nên được sử dụng như một biện pháp dự phòng để thúc đẩy giải phóng khỏi thở máy. Tuy nhiên, các chiến lược điều trị cụ thể cho những bệnh nhân khó cai sữa vẫn chưa được nghiên cứu. Tập luyện cơ theo cảm hứng không mang lại lợi ích rõ ràng và do đó, thường không được sử dụng. (Xem phần ‘Các chiến lược điều tra (rèn luyện cơ hô hấp)’ ở trên và ‘Cải thiện sức mạnh cơ hô hấp’ ở trên.)

● Một số bệnh nhân vẫn khó cai sữa mặc dù bệnh cấp tính của họ và các yếu tố góp phần dẫn đến việc cai sữa không thành công đã được giải quyết. Ở những bệnh nhân như vậy, thường xuyên được mở khí quản và chuyển bệnh nhân đến bệnh viện / cơ sở chăm sóc cấp tính dài hạn nơi có thể tiến hành thêm các nỗ lực cai sữa (tức là cai sữa kéo dài). (Xem phần ‘Chuyển đến dịch vụ chăm sóc cấp tính dài hạn’ ở trên và ‘Bệnh nhân khó chịu’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here