Xử trí cấp cứu đường thở ở bệnh nhân lão khoa

0
38

GIỚI THIỆU

– Dữ liệu Điều tra dân số Hoa Kỳ ước tính rằng 77 triệu người Mỹ, hay gần 2 phần trăm dân số nói chung, sẽ trên 65 tuổi vào năm 23 [1]. Các xu hướng tương tự là rõ ràng trên khắp thế giới phát triển. Sự gia tăng số lượng người lớn tuổi đi kèm với sự gia tăng trong việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bao gồm cả khoa cấp cứu (ED), bởi những bệnh nhân mắc các bệnh đi kèm đáng kể như tiểu đường, bệnh mạch vành (CAD), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. (COPD) và ung thư.

Nhiều bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh đi kèm sẽ yêu cầu quản lý đường thở trong suốt thời gian mắc bệnh. Tuổi bệnh nhân tăng và các bệnh đi kèm có ảnh hưởng đến việc quản lý đường thở trong bốn lĩnh vực chính:

● Tăng khả năng yêu cầu đặt nội khí quản trong bệnh cấp tính

● Tăng khó thực hiện túi -thông khí mặt nạ và đặt nội khí quản

● Gia tăng khó khăn trong việc duy trì oxy và ngăn ngừa các biến chứng do giảm dự trữ tim phổi

● Cần điều chỉnh trong việc lựa chọn thuốc và liều lượng để đặt nội khí quản theo trình tự nhanh (RSI)

Việc quản lý đường thở ở bệnh nhân lão khoa sẽ được xem xét tại đây. Các đánh giá chủ đề bao gồm quản lý đường thở chung và hiệu suất của RSI được tìm thấy riêng. (Xem “Xử trí đường thở khẩn cấp nâng cao ở người lớn” và “Xử trí đường thở cơ bản ở người lớn” và “Đặt nội khí quản tuần tự nhanh cho người lớn ngoài phòng mổ” và “Thuốc ngăn chặn thần kinh cơ (NMBA) để đặt nội khí quản tuần tự nhanh ở người lớn ngoài phòng mổ” và “Thuốc tiền xử lý để đặt nội khí quản tuần tự nhanh ở người lớn ngoài phòng mổ” và “Thuốc cảm ứng để đặt nội khí quản tuần tự nhanh ở người lớn ngoài phòng mổ” và “Quyết định đặt nội khí quản” và “Tiếp cận đường thở khó giải phẫu ở người lớn ngoài phòng mổ phòng “.)

ẢNH HƯỞNG CỦA LÃO HÓA VÀ NHU CẦU THAM VỌNG

Thay đổi sinh lý

– Lão hóa kéo theo một số thay đổi sinh lý mà ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và tim mạch và làm phức tạp việc quản lý đường thở. Trong số các yếu tố quan trọng nhất là [2]:

● Thay đổi nhu mô phổi dẫn đến suy giảm trao đổi khí và giảm PaO 2

● Giảm độ đàn hồi của phổi và tăng sự không phù hợp về thông khí-tưới máu

● Sự tuân thủ của thành ngực và sức mạnh cơ hô hấp giảm, dẫn đến tăng nhịp thở và nguy cơ suy hô hấp cao hơn

● Giảm ho và giảm thanh thải niêm mạc, và có thể suy giảm chức năng thần kinh cơ, làm tăng nguy cơ khi hít phải

● Giảm khả năng đáp ứng của trung tâm hô hấp não đối với tình trạng giảm oxy máu và chứng sợ máu

● Dự trữ tim phổi tổng thể bị giảm sút (và có thể cả bệnh mạch vành), dẫn đến nhạy cảm cao hơn với tác dụng co và giãn mạch tiêu cực của các chất cảm ứng và các thuốc hoạt mạch khác, có khả năng gây ra trụy tim mạch (xem phần “Lão hóa bình thường”)

Bệnh mãn tính

– Điều quan trọng là phải phân biệt giữa những thay đổi do thể chất bệnh lý của quá trình lão hóa và những thay đổi bệnh lý do bệnh mãn tính gây ra. Bất chấp vai trò đóng góp của các yếu tố sinh lý được mô tả ở trên, dữ liệu cho thấy rằng các bệnh lý đi kèm, chứ không phải tuổi tác, đóng vai trò quan trọng nhất trong việc xác định kết quả của bệnh nhân sau suy hô hấp ở người lớn tuổi [2]. Ví dụ, một người phụ nữ tháng mười mạnh mẽ tập thể dục hàng ngày có dự trữ sinh lý tốt hơn nhiều và sẽ chịu đựng căng thẳng của bệnh cấp tính tốt hơn nhiều so với người đồng nghiệp nằm liệt giường với bệnh mạch máu não hoặc tim mạch.

Tuy nhiên, bệnh mãn tính và tàn tật phổ biến hơn ở người lớn tuổi. Các đợt cấp của bệnh phổi và tim mạn tính thường làm cạn kiệt nguồn dự trữ tim phổi có hạn của bệnh nhân, dẫn đến suy hoặc suy hô hấp và cần phải đặt nội khí quản. Những bệnh nhân này có thể không chịu được công việc thở nhiều hơn, dẫn đến suy hô hấp sớm hơn nhiều so với những bệnh nhân khỏe mạnh hơn hoặc trẻ hơn của họ. Ngoài ra, các bệnh mắc phải, chẳng hạn như viêm phổi mắc phải tại cộng đồng hoặc bệnh viện hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu, có thể tiến triển thành nhiễm trùng huyết và làm cạn kiệt nhanh chóng nguồn dự trữ sinh lý ở những bệnh nhân lão khoa nhạy cảm. (Xem “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn” và “Dịch tễ học và nguyên nhân suy tim”, sectivề “Người lớn tuổi” và “Chức năng miễn dịch ở người lớn tuổi”.)

Cân nhắc về đạo đức

– Bác sĩ lâm sàng khi cấp cứu hoặc chăm sóc quan trọng cho người lớn tuổi phải cân nhắc mong muốn của bệnh nhân. Khi thích hợp, bác sĩ lâm sàng nên hỏi về sự hiện diện của các chỉ thị nâng cao (trạng thái mã) và cố gắng xác định mong muốn của bệnh nhân về các biện pháp xâm lấn như đặt nội khí quản bằng cách xem xét các tài liệu hiện có hoặc thảo luận với bệnh nhân, gia đình bệnh nhân hoặc bác sĩ chăm sóc chính.

Không được giả định trạng thái “không đặt nội khí quản” và “không hồi sức” và chỉ riêng tuổi của bệnh nhân không bao giờ là dấu hiệu để ngừng chăm sóc trong trường hợp bệnh cấp tính. Các nghiên cứu cho thấy rằng các bác sĩ lâm sàng chăm sóc người lớn tuổi về cuối đời thường đánh giá thấp mức độ hồi sức mà bệnh nhân mong muốn [3].

Khi bác sĩ lâm sàng quản lý bệnh nhân bị suy giảm cấp tính thì không thể xác định được bệnh nhân mong muốn hoặc trạng thái mã, nói chung là tốt nhất nên tiến hành hồi sức và đặt nội khí quản, và kết thúc điều trị duy trì sự sống sau đó nếu có thông tin về các chỉ thị nâng cao. (Xem phần “Các vấn đề đạo đức trong chăm sóc giảm nhẹ”.)

KHÓ KHĂN ĐƯỜNG HÀNG KHÔNG

– Cả thông khí và đặt nội khí quản đều có nhiều khả năng khó khăn hơn ở người lớn tuổi. Đánh giá và cách tiếp cận chung đối với đường thở khó ở người lớn được thảo luận riêng; các vấn đề liên quan đặc biệt đến bệnh nhân lão khoa được thảo luận ở đây. (Xem “Cách tiếp cận đường thở khó giải phẫu ở người lớn ngoài phòng mổ”.)

Bệnh nhân lão khoa khó thở khi đeo mặt nạ có túi van và ít chịu được tình trạng thiếu oxy hơn. Mất trương lực cơ đường thở trên và môi lỏng lẻo không được răng nâng đỡ làm cho việc bịt kín mặt nạ và duy trì đường thở bằng sáng chế trở nên khó khăn hơn [4]. Bệnh nhân lão khoa dễ bị viêm khớp cột sống cổ, giảm vận động cổ và việc soi thanh quản, đặc biệt là soi thanh quản trực tiếp càng khó khăn hơn. Thành ngực cứng hơn làm tăng khó thông khí với mặt nạ có van túi hoặc đường thở cấp cứu (ví dụ, đường thở mặt nạ thanh quản). Nhiều bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng phổi nội tại (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD], ung thư phổi, nhiễm trùng huyết phức tạp do hội chứng suy hô hấp cấp tính) có thể góp phần gây ra tình trạng tắc nghẽn trong phổi và tăng khó tạo oxy trước khi sử dụng áp lực đường thở dương (BiPAP).

Độ bão hòa oxy cơ bản thường thấp ở người lớn tuổi và khó đạt được quá trình oxy hóa đầy đủ. Ngoài ra, những người lớn tuổi bị bệnh nặng hoặc bị thương giảm nhanh hơn so với những bệnh nhân trẻ khỏe mạnh. Trong hình sau, đường cong cho bệnh nhân bị bệnh mãn tính có thể được sử dụng để ước tính độ bão hòa cho người lớn tuổi (hình 1). Do đó, thời gian ngừng thở an toàn giảm xuống mặc dù đã có những nỗ lực tốt nhất trong việc tạo tiền oxy hóa so với đặt nội khí quản thông thường ở người lớn trẻ khỏe mạnh. Các chiến lược để tối đa hóa tiền oxy hóa được xem xét riêng. (Xem phần “Đặt nội khí quản theo trình tự nhanh cho người lớn ngoài phòng mổ”, phần ‘Tạo oxy trước’.)

Bệnh nhân lão khoa dễ bị xúc phạm do thiếu oxy hơn. Ngay cả những giai đoạn khử bão hòa oxy ngắn cũng có thể dẫn đến tổn thương tim và thần kinh vĩnh viễn. Bất cứ khi nào có thể, người quản lý đường thở nên duy trì độ bão hòa oxyhemoglobin ở mức hoặc trên 9%, ngay cả khi điều này đòi hỏi phải hủy bỏ một nỗ lực nội soi thanh quản để cung cấp oxy bằng túi và mặt nạ hoặc bằng thiết bị ngoại thanh quản. (Xem “Quản lý đường thở cơ bản ở người lớn”, phần ‘Thông khí bằng mặt nạ túi “và” Thiết bị ngoại thanh để quản lý đường thở khẩn cấp ở người lớn “.)

Khi đánh giá đường thở về độ khó sẽ phát hiện ra những thách thức lớn về giải phẫu hoặc quan trọng rối loạn chức năng sinh lý và các thiết bị video thay thế không có sẵn, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng phương pháp đặt nội khí quản tỉnh táo. (Xem “Cách tiếp cận đường thở khó giải phẫu ở người lớn ngoài phòng mổ”, phần “Kỹ thuật tỉnh táo”.)

Video soi thanh quản cải thiện cả phơi nhiễm thanh môn và đặt nội khí quản thành công và có thể cho phép đặt nội khí quản theo chuỗi nhanh an toàn ở bệnh nhân đối với những người soi thanh quản trực tiếp bằng ống soi thanh quản thông thường không có khả năng thành công. (Xem phần “Các thiết bị xử trí đường thở cấp cứu khó ở người lớn ngoài phòng mổ”, phần ‘Máy soi thanh quản video’.)

TỐI ƯU HÓA SINH LÝ VÀ LỰA CHỌN THUỐC CHO TỐI ƯU BẰNG RAPID SEQUENCE

Oquan điểm về thuốc và cách dùng thuốc

– Mặc dù tần suất khó thở ở người lớn tuổi cao hơn, nhưng hầu hết đều là những ứng cử viên thích hợp cho đặt nội khí quản theo trình tự nhanh (RSI). Khi thực hiện RSI, việc lựa chọn thuốc và định lượng thuốc là rất quan trọng. Các loại thuốc điều trị RSI có thể gây giảm thở và hạ huyết áp rõ rệt hơn ở người lớn tuổi so với những bệnh nhân trẻ khỏe mạnh [5,6]. Tuổi tác có liên quan đến tăng nguy cơ hạ huyết áp trước đặt nội khí quản và ngừng tim ở bệnh nhân cấp cứu [6-8]. Do đó, cách tốt nhất là giảm khoảng 3 đến 5 phần trăm liều của các chất cảm ứng nếu huyết áp tâm thu <1 mmHg hoặc bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của sốc hoặc giảm tưới máu. Trong bối cảnh này, nên bắt đầu hồi sức bằng truyền dịch đẳng trương, máu và norepinephrine trước khi dùng thuốc RSI miễn là không cần đặt nội khí quản ngay lập tức (tức là sốc phản vệ). Liều lượng tiêu chuẩn được sử dụng cho các tác nhân ngăn chặn thần kinh cơ.

Hiệu suất chung của RSI và các loại thuốc được sử dụng trong quy trình được thảo luận riêng. Các vấn đề có tầm quan trọng đặc biệt đối với RSI ở bệnh nhân lão khoa được xem xét tại đây. (Xem phần “Đặt nội khí quản trình tự nhanh cho người lớn ngoài phòng mổ” và “Thuốc ngăn chặn thần kinh cơ (NMBA) để đặt nội khí quản trình tự nhanh ở người lớn ngoài phòng mổ” và “Thuốc tiền xử lý để đặt nội khí quản trình tự nhanh ở người lớn ngoài phòng mổ” và ” Các tác nhân gây cảm ứng để đặt nội khí quản tuần tự nhanh ở người lớn ngoài phòng mổ “.)

Tối ưu hóa sinh lý

– Các yếu tố tương tự làm tăng nhu cầu quản lý đường thở tiềm ẩn thường khiến bệnh nhân lão khoa mất ổn định huyết động. trước, trong và sau khi đặt nội khí quản. Bất cứ khi nào thời gian cho phép, bác sĩ lâm sàng nên can thiệp để tối ưu hóa tình trạng tim phổi của bệnh nhân người lớn tuổi có nguy cơ trụy tuần hoàn. Nguy cơ này bắt nguồn từ sự kết hợp của dự trữ tim kém, sinh lý bệnh của bệnh đang hoạt động (ví dụ: nhiễm trùng huyết, mất nước, xuất huyết), ảnh hưởng của tác nhân cảm ứng, thông khí áp lực dương và các yếu tố khác. Thuốc tiêm truyền dịch tĩnh mạch (IV), truyền máu và thuốc vận mạch là những ví dụ về các biện pháp can thiệp có thể cần thiết trước khi dùng thuốc, nếu thời gian cho phép. (Xem “Đặt nội khí quản theo trình tự nhanh cho người lớn ngoài phòng mổ”, phần “Tối ưu hóa đặt nội khí quản”.)

Trong thử nghiệm trước và sau khi thử nghiệm bệnh nhân được đặt nội khí quản khẩn cấp trong ICU, tỷ lệ ngừng tim và sốc chịu lửa đã thấp hơn đáng kể sau khi thực hiện một quy trình xử trí đường thở nhạy cảm với sốc, tập trung vào việc cung cấp dịch truyền qua đường tĩnh mạch, lựa chọn các chất cảm ứng giúp thúc đẩy sự ổn định huyết động và sử dụng sớm thuốc vận mạch [9].

Gây mê

– Etomidate là chất cảm ứng ưu tiên cho bệnh nhân lão khoa đang điều trị RSI. Etomidate là thuốc an thần – gây ngủ duy trì ổn định huyết động và có tác dụng khởi phát nhanh và đáng tin cậy và thời gian tác dụng ngắn [1-13]. Ổn định huyết động có tầm quan trọng đặc biệt ở những bệnh nhân lão khoa, những người có nguy cơ bị dao động huyết áp lớn do dùng thuốc an thần mạnh. Dược lý và sử dụng etomidate được thảo luận riêng. (Xem phần “Thuốc cảm ứng để đặt nội khí quản tuần tự nhanh ở người lớn ngoài phòng mổ”, phần ‘Etomidate’.)

Mặc dù có cấu hình tương đối an toàn của etomidate, thuốc ở bệnh nhân bị hạ huyết áp nặng, khó chữa, có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp, một vấn đề đặc biệt quan tâm ở người lớn tuổi mắc bệnh mạch máu não hoặc tim mạch tiềm ẩn. Ở người lớn tuổi bị hạ huyết áp hoặc huyết áp tâm thu (huyết áp tâm thu <1 mmHg), chúng tôi khuyên bạn nên giảm 5% liều cảm ứng của etomidate xuống còn 0,15 mg / kg.

Midazolam là một thuốc benzodiazepine tác dụng ngắn đôi khi được sử dụng để cảm ứng trong RSI. Midazolam có nhiều khả năng gây hạ huyết áp hơn etomidate và nên được sử dụng với liều lượng giảm (0,1 mg / kg) ở bất kỳ bệnh nhân nào từ 65 tuổi trở lên và những người bị hạ huyết áp [14]. (Xem phần “Thuốc gây mê để đặt nội khí quản tuần tự nhanh ở người lớn ngoài phòng mổ”, phần “Benzodiazepines”.)

Propofol được sử dụng chủ yếu để duy trì an thần sau xử trí đường thở nhưng có thể được dùng để khởi mê. Liều RSI điển hình là 1,5 mg / kg IV. Propofol có thể gây hạ huyết áp dễ dàng hơn etomidate và nên được sử dụng vớithận trọng ở bệnh nhân lão khoa với huyết động bị tổn thương. Liều nên được giảm 5 phần trăm trong cài đặt này.

Ketamine là một loại thuốc gây mê phân ly được sử dụng như một tác nhân gây cảm ứng RSI, đặc biệt ở những bệnh nhân có biểu hiện hạ huyết áp vì ketamine làm tăng huyết áp. Tuy nhiên, ketamine có thể gây trụy tim mạch ở những bệnh nhân bị sốc nặng hoặc ở trạng thái cạn kiệt catecholamine. Ngoài ra, ketamine có thể làm nặng thêm nhịp tim nhanh và tăng nhu cầu cơ tim, do đó cần được sử dụng thận trọng nếu ở bệnh nhân lão khoa có rối loạn nhịp nhanh hoặc bệnh mạch vành tiến triển. (Xem “Thuốc gây cảm ứng để đặt nội khí quản theo trình tự nhanh ở người lớn ngoài phòng mổ”, phần ‘Ketamine’.)

Phong tỏa thần kinh cơ

– Kết quả của hai thử nghiệm nhỏ, một thử nghiệm ngẫu nhiên và quan sát khác, cho thấy rằng liều lượng tác nhân ngăn chặn thần kinh cơ (NMBA) cần thiết để đạt được liệt hoàn toàn thấp hơn và thời gian tác dụng kéo dài hơn ở bệnh nhân lão khoa [15,16]. Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng những rủi ro liên quan đến điều kiện đặt nội khí quản kém và những nỗ lực đặt nội khí quản thất bại do liệt không hoàn toàn cao hơn mọi nguy cơ tiềm ẩn của tình trạng liệt kéo dài. Do đó, đang chờ các nghiên cứu sâu hơn, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng liều lượng tiêu chuẩn cho NMBA khi đặt nội khí quản cho bệnh nhân lão khoa.

Succinylcholine, với liều thông thường là 1,5 mg / kg trọng lượng cơ thể thực tế, là thuốc được lựa chọn cho RSI ở người lớn tuổi. người lớn, trừ khi có chống chỉ định. Ở bệnh nhân lão khoa, chống chỉ định phổ biến nhất đối với succinylcholine là tổn thương thần kinh bán cấp. Mô tả đầy đủ về các chống chỉ định đối với succinylcholine được cung cấp riêng. (Xem “Thuốc ngăn chặn thần kinh cơ (NMBA) để đặt nội khí quản theo trình tự nhanh ở người lớn bên ngoài phòng phẫu thuật”, phần “Chống chỉ định và tác dụng phụ”.)

Bệnh nhân lão khoa có nhiều khả năng hơn những bệnh nhân trẻ tuổi của họ đã trải qua cơn đột quỵ giảm dần. Tình trạng giảm kali huyết xảy ra từ ba ngày đến sáu tháng trước RSI khiến bệnh nhân tăng kali máu nặng và khởi phát nhanh nếu sử dụng succinylcholine. Vì vậy, nếu có bằng chứng lâm sàng về một cơn đột quỵ giảm dần trước đó và không thể khẳng định chắc chắn rằng cơn đột quỵ xảy ra hơn sáu tháng trước đó, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng rocuronium để phong tỏa thần kinh cơ trong thời gian RSI. Liều tiêu chuẩn cho rocuronium là 1 đến 1,2 mg / kg tính theo tổng trọng lượng cơ thể. (Xem “Thuốc ngăn chặn thần kinh cơ (NMBA) để đặt nội khí quản theo trình tự nhanh ở người lớn bên ngoài phòng mổ”, phần “Thuốc không phân cực”.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Những thay đổi về sinh lý và tỷ lệ bệnh mãn tính gia tăng liên quan đến tuổi già làm tăng khả năng cấp cứu đường thở là cần thiết trong bệnh cấp tính. (Xem phần ‘Ảnh hưởng của lão hóa và nhu cầu đặt nội khí quản’ ở trên.)

● Thông khí bằng túi đeo và đặt nội khí quản có nhiều khả năng khó khăn hơn ở bệnh nhân lão khoa. (Xem phần ‘Khó thở’ ở trên.)

● Hầu hết bệnh nhân lão khoa là đối tượng thích hợp để đặt nội khí quản tuần tự nhanh (RSI). Một số loại thuốc được sử dụng cho RSI gây ra tình trạng giảm thở và hạ huyết áp rõ rệt hơn ở bệnh nhân lão khoa, đặc biệt là những người có bệnh kèm theo. Do đó, ở những bệnh nhân ốm yếu, huyết động suy giảm hoặc mắc bệnh đi kèm, tốt nhất là giảm liều etomidate hoặc propofol (dùng để khởi phát) từ 5% trở lên. Liều lượng tiêu chuẩn được sử dụng cho các tác nhân ngăn chặn thần kinh cơ. (Xem ‘Tổng quan về thuốc và liều lượng’ ở trên và ‘Phong tỏa thần kinh cơ’ ở trên và ‘Tối ưu hóa sinh lý học’ ở trên.)

● Ổn định huyết động có tầm quan trọng đặc biệt ở bệnh nhân lão khoa, những người có nguy cơ bị dao động huyết áp lớn do dùng thuốc an thần mạnh. Do đó, bác sĩ lâm sàng nên tối ưu hóa tình trạng tim phổi của bệnh nhân lão khoa trước khi thực hiện RSI bất cứ khi nào thời gian cho phép. Ngoài ra, đối với bệnh nhân lão khoa đang điều trị RSI, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng các thuốc cảm ứng duy trì ổn định huyết động (ví dụ, etomidate) so với các thuốc thay thế (Lớp 2B) và sử dụng liều giảm đối với các thuốc này ở những bệnh nhân có dự trữ tim mạch hoặc hạ huyết áp. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here