Xử trí hội chứng Turner ở trẻ em và thanh thiếu niên

0
22

GIỚI THIỆU

– Hội chứng Turner là một nguyên nhân quan trọng gây ra vóc dáng thấp bé ở trẻ em gái và gây vô kinh nguyên phát hoặc thứ phát ở thanh thiếu niên. Nguyên nhân là do mất một phần hoặc toàn bộ nhiễm sắc thể X [1].

Chủ đề này sẽ xem xét việc quản lý trẻ em và thanh thiếu niên mắc chứng rối loạn này. Việc điều trị thay đổi theo độ tuổi của bệnh nhân và bao gồm liệu pháp điều trị cho người thấp bé và thiếu hụt estrogen, cũng như xác định và quản lý các dị tật bẩm sinh liên quan và các bệnh đi kèm hoặc biến chứng liên quan (bảng 1) [2].

Các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner và cách xử trí ở người lớn được xem xét riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner” và “Xử trí hội chứng Turner ở người lớn”.)

QUẢN LÝ BỆNH NHÂN

– Các trường hợp hội chứng Turner đôi khi được phát hiện tình cờ trong quá trình nhung mao màng đệm lấy mẫu hoặc chọc dò ối được thực hiện đối với tuổi mẹ cao hoặc nghi ngờ về các dị tật bẩm sinh được ghi nhận trên siêu âm thai. Các phát hiện siêu âm có thể thấy ở thai nhi mắc hội chứng Turner bao gồm tăng độ mờ da gáy, một dấu hiệu tốt cho các khuyết tật nhiễm sắc thể của thai nhi, chứng u nang, hoặc chứng ứ dịch thai nhi [3]. Nếu thai nhi có u nang lớn hoặc hydrops được phát hiện có karyotype 45, X, thì có thể chẩn đoán hội chứng Turner [4]. Trong những trường hợp như vậy, khả năng sẩy thai tự nhiên rất cao.

Khi chẩn đoán hội chứng Turner trước khi giải phẫu, cha mẹ nên được tư vấn chi tiết về di truyền. Cha mẹ có thể cân nhắc lựa chọn việc chấm dứt thai kỳ, thường được thúc đẩy bằng cách họ xem xét thông tin có sẵn trên internet. Tuy nhiên, tư vấn đáng tin cậy có thể là một thách thức vì có thể khó dự đoán chính xác kiểu hình của các bé gái mắc hội chứng Turner được chẩn đoán trước khi phẫu thuật. Các nghiên cứu hồi cứu gợi ý rằng những cô gái này, và đặc biệt là những cô gái có 45, X / 46, XX khảm [5], có thể có kiểu hình nhẹ hơn những cô gái được chẩn đoán trên cơ sở nghi ngờ lâm sàng [5,6]. Điều quan trọng là một số tư vấn được cung cấp bởi các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có kinh nghiệm trực tiếp chăm sóc bệnh nhân hội chứng Turner trong suốt thời thơ ấu và thanh thiếu niên; đây thường là các bác sĩ nội tiết nhi khoa. Những bác sĩ lâm sàng như vậy là phù hợp nhất để trả lời các câu hỏi về các phương pháp điều trị hiện có và tiên lượng liên quan đến các bệnh đi kèm của hội chứng Turner (xem “Các phát hiện trên siêu âm liên quan đến dị bội thai”, phần về ‘Hội chứng Turner’). Cuối cùng, các phương pháp xét nghiệm tiền sản không xâm lấn tiên tiến sử dụng giải trình tự phân tử có thể làm tăng khả năng mắc hội chứng Turner (ở thai nhi hoặc người mẹ), và sẽ cần thêm xét nghiệm cộng với tư vấn di truyền. Tại thời điểm này, không có đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng thường quy xét nghiệm tiền sản không xâm lấn để chẩn đoán trước sinh hội chứng Turner, cho dù được thực hiện bằng cách giải trình tự hoặc phân tích mảng đa hình nucleotide của DNA thai nhi không có tế bào từ máu mẹ. (Xem “Sàng lọc trước sinh các thể dị bội thường gặp bằng cách sử dụng DNA không có tế bào”.)

CÔNG BỐ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN

– Người cung cấp dịch vụ nên tư vấn cho cha mẹ về cách tiết lộ thông tin chẩn đoán và các thông tin liên quan đến sức khỏe khác một cách kịp thời, quan tâm và phù hợp với lứa tuổi. Điều này có tầm quan trọng lớn đối với sức khỏe tinh thần và thể chất tổng thể của bệnh nhân.

Nhiều bệnh nhân báo cáo rằng chẩn đoán hội chứng Turner hoặc thông tin quan trọng khác của họ đã bị họ giấu kín một cách không thích hợp. Trong một nghiên cứu được thực hiện tại Hoa Kỳ, khoảng một phần ba số bệnh nhân mắc hội chứng Turner báo cáo rằng gia đình hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ đã từ chối tất cả hoặc một phần chẩn đoán hội chứng Turner [7]. Đặc biệt, một số bệnh nhân không được thông báo về tình trạng vô sinh liên quan đến chẩn đoán. Hướng dẫn tiết lộ thông tin do Tổ chức Hội chứng Turner chuẩn bị hiện có sẵn trên mạng.

THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ CÁC CƠ SỞ THAM GIA

– Nên đánh giá toàn diện ban đầu và theo dõi tiếp theo cho từng vấn đề sau, như nêu trong các bảng (bảng 2A-B) [8,9]. Bất cứ khi nào có thể, bệnh nhân nên được chăm sóc tại phòng khám đa khoa dành riêng cho hội chứng Turner hoặc ít nhất là bởi một nhóm bác sĩ có chuyên môn như vậy.

Dị tật tim mạch

– Dị tật tim bẩm sinh có thể xảy ra ở 23 đến 5 phần trăm bệnh nhân hội chứng Turner. Chúng là nguyên nhân thường xuyên nhất gây tử vong sớmtrong quần thể này. Tỷ lệ mắc các khuyết tật như vậy cao hơn ở những bệnh nhân có karyotype 45, X so với những người bị khảm nhiễm sắc thể X hoặc khiếm khuyết cấu trúc nhiễm sắc thể X. Phổ các bệnh đi kèm tim mạch liên quan đến hội chứng Turner và hướng dẫn theo dõi và quản lý được tóm tắt trong một tuyên bố của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ [1]. Phương pháp tiếp cận để sàng lọc các dị tật tim mạch được trình bày trong bảng (bảng 2A).

Đánh giá ban đầu

– Tại thời điểm chẩn đoán, tất cả trẻ sơ sinh và trẻ em mắc hội chứng Turner phải có đánh giá toàn diện về tim mạch bởi bác sĩ tim mạch nhi khoa, bao gồm những điều sau [8,9]:

● Đo huyết áp ở cả chi trên và chi dưới.

● Ghi điện tâm đồ (ECG) để đánh giá các bất thường về dẫn truyền (ví dụ, khoảng QTc kéo dài). (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Bất thường về dẫn truyền”.)

● Hình ảnh tim – Siêu âm tim được thực hiện để đánh giá các bất thường về cấu trúc như coarctation của động mạch chủ, van động mạch chủ hai lá, hoặc một phần tĩnh mạch phổi dị thường trở lại. Chúng tôi đề nghị chụp cộng hưởng từ tim (CMR) ngay khi bệnh nhân đủ lớn để chịu được thủ thuật mà không cần gây mê toàn thân (thường là khoảng 12 tuổi) [9]. CMR có giá trị cho cả tầm soát và giám sát, đặc biệt là để phát hiện các bất thường như động mạch chủ đi lên bị giãn, cung động mạch chủ ngang kéo dài (cũng như các kiểu hình động mạch chủ khác có giảm sản cung động mạch chủ nhẹ hơn) và tĩnh mạch phổi dị thường một phần trở lại. Các bất thường tim mạch khác trong hội chứng Turner được nêu trong bảng và được xem xét riêng (bảng 1) [8,9,11].

Lý tưởng nhất là tất cả bệnh nhân mắc hội chứng Turner, và đặc biệt những người có dị tật tim đã được xác định, cần được chăm sóc theo dõi liên tục với bác sĩ tim mạch, tốt nhất là người có chuyên môn về bệnh tim bẩm sinh. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Bệnh tim mạch”.)

Xử trí các bất thường tim mạch cụ thể

– Các vấn đề xử trí cụ thể là:

● Bệnh nhân co thắt động mạch chủ thường cần can thiệp điều chỉnh (tức là phẫu thuật). Quản lý coarctation của động mạch chủ được thảo luận chi tiết riêng. (Xem phần “Quản lý sự co lại của động mạch chủ”.)

● Đối với những người có khoảng QTc kéo dài trên điện tâm đồ, nên tránh các thuốc kéo dài khoảng QTc (ví dụ: thuốc chống loạn nhịp tim , một số loại thuốc kháng histamine không gây ngứa [ví dụ: terfenadine và astemizole], một số thuốc kháng sinh nhất định [ví dụ, kháng sinh macrolide và fluoroquinolone, metronidazole, một số thuốc chống nấm và thuốc kháng retrovirus], một số loại thuốc hướng thần [ví dụ: haloperidol], một số chất tạo nhu động dạ dày [ví dụ: cisapride ], và những thứ khác) (bảng 3). (Xem “Hội chứng QT dài mắc phải: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí”.)

● Không cần điều trị dự phòng bằng kháng sinh đối với hầu hết bệnh nhân mắc hội chứng Turner có bệnh van tim, bao gồm cả những người với van động mạch chủ hai lá. Điều này dựa trên 27 hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về phòng ngừa viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, trong đó khuyến cáo rằng chỉ những bệnh nhân có nguy cơ phát triển viêm nội tâm mạc cao nhất mới được điều trị dự phòng bằng kháng sinh [12]. (Xem phần “Dự phòng bằng kháng sinh để ngăn ngừa viêm nội tâm mạc do vi khuẩn”.)

Theo dõi giãn động mạch chủ

– Đề xuất hình ảnh lặp lại với siêu âm tim và / hoặc CMR định kỳ trong suốt cuộc đời để theo dõi sự phát triển và / hoặc tiến triển của sự giãn nở động mạch chủ tăng dần. Bóc tách hoặc vỡ động mạch chủ là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở phụ nữ mắc hội chứng Turner và nguy cơ được dự đoán bởi động mạch chủ tăng dần bị giãn (được đo bằng đường kính động mạch chủ, được bình thường hóa cho diện tích bề mặt cơ thể với điểm Z đặc trưng cho hội chứng Turner hoặc độ lệch chuẩn [ SD] đơn vị). Bệnh nhân đã biết giãn động mạch chủ và những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ bóc tách (ví dụ, tăng huyết áp, co thắt động mạch chủ và / hoặc van động mạch chủ hai lá) nên được theo dõi thường xuyên hơn (thuật toán 1) [9]. Tuy nhiên, nên giám sát định kỳ cho tất cả phụ nữ mắc hội chứng Turner vì bóc tách động mạch chủ có thể xảy ra ngay cả khi không có các yếu tố nguy cơ này. Giao thức dành cho phụ nữ từ 16 tuổi trở lên và những người đang cân nhắc mang thai được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý củaHội chứng Turner ở người lớn “, phần” Sức khỏe tim mạch “.).

Nếu xác định được giãn động mạch chủ, bệnh nhân nên được đánh giá để tối ưu hóa điều trị y tế, như được nêu trong một tuyên bố của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ [1]. Vì tăng huyết áp thường gặp trong hội chứng Turner, duy trì huyết áp bình thường có thể làm giảm nguy cơ biến cố động mạch chủ cấp tính [13-15]. Xử trí có thể bao gồm thuốc chẹn beta, hạn chế tập thể dục và kiểm soát huyết áp tích cực. Xử trí giãn động mạch chủ nhìn chung tương tự như Phương pháp tiếp cận được áp dụng cho bệnh nhân mắc hội chứng Marfan và các bệnh lý di truyền khác; thiếu các thử nghiệm lâm sàng ở những người mắc hội chứng Turner. (Xem phần “Quản lý hội chứng Marfan và các rối loạn liên quan”.)

Có thể bắt đầu điều trị tăng huyết áp dự phòng sớm trong khóa học bởi vì bóc tách động mạch chủ cũng có thể xảy ra sớm hơn và ở kích thước động mạch chủ nhỏ hơn, trong hội chứng Turner so với những bệnh nhân bị giãn động mạch chủ không bị nhiễm sắc thể [9]. Sửa chữa al có thể là một lựa chọn cho một số bệnh nhân, đặc biệt nếu động mạch chủ giãn nở nhanh chóng (tức là, tăng> +1 điểm số Z đặc hiệu của hội chứng Turner hoặc tăng tuyệt đối> +. 5 cm trong một năm). Các kỹ thuật được sử dụng và chăm sóc chu phẫu tương tự như các kỹ thuật được áp dụng cho các bệnh nhân bị giãn và bóc tách động mạch chủ khác. (Xem phần “Tăng huyết áp” bên dưới và “Xử trí hội chứng Marfan và các rối loạn liên quan” và “Xử trí chứng phình động mạch chủ ngực ở người lớn”.)

Bất kỳ phàn nàn nào về đau ngực cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá khẩn cấp vì nó có thể là một triệu chứng của việc mổ xẻ sớm. (Xem phần “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp tính”.)

Tăng huyết áp

– Huyết áp phải được theo dõi mỗi lần khám lâm sàng. Điều quan trọng là phải đo huyết áp theo cách thủ công vì theo dõi huyết áp tự động thường cho kết quả đo cao sai lệch.

Tăng huyết áp thường gặp trong hội chứng Turner, mặc dù có rất ít tài liệu về chẩn đoán tăng huyết áp ở dân số này. Tỷ lệ hiện mắc cao tới 3% ở trẻ em và 6% ở người lớn đã được đề xuất. Bệnh nhân hội chứng Turner có nhiều khả năng bị tăng huyết áp tạm thời tại văn phòng (“tăng huyết áp áo choàng trắng”) do mức độ lo lắng của họ tăng lên so với những người bình thường. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Tăng huyết áp”.)

Nếu tăng huyết áp phát triển, cần điều trị mạnh mẽ, bao gồm điều chỉnh lối sống và kiểm soát tăng cân bất thường. Nhận biết sớm và điều trị tăng huyết áp toàn thân đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân hội chứng Turner vì nguy cơ biến cố tim mạch tăng lên. Bệnh nhân cũng cần được đánh giá cẩn thận về các nguyên nhân gây tăng huyết áp như bệnh thận, bệnh u xơ tắc nghẽn và động mạch chủ.

Hầu hết các chuyên gia khuyên bạn nên bắt đầu điều trị huyết áp liên tục trong phạm vi tăng huyết áp và nhắm mục tiêu xuống mức thấp -huyết áp bất thường [13]. Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp> 13/8 mmHg đối với người lớn và trẻ em> 13 tuổi, hoặc phân vị> 95 đối với trẻ nhỏ hơn (bảng 4) [16,17]. Điều trị ban đầu thường bao gồm thuốc chẹn thụ thể beta-adrenergic, trừ khi có chống chỉ định khác, do tác dụng thuận lợi của chúng đối với giãn động mạch chủ trong hội chứng Marfan, mặc dù bằng chứng trong hội chứng Turner còn hạn chế [8,9]. Thuốc ức chế men chuyển (ACE) là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp chưa từng có ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Liệu pháp dược lý”.)

Chức năng nhận thức và khuyết tật học tập

– Nên tích hợp dịch vụ tâm lý thần kinh và các dịch vụ sức khỏe hành vi liên quan chăm sóc trẻ em gái và phụ nữ mắc hội chứng Turner [9]. Điều này bao gồm khám sàng lọc hành vi và phát triển hàng năm cho đến khi trưởng thành, với sự giới thiệu khi cần thiết. Ngoài ra, đánh giá tâm thần kinh nên được thực hiện ở các giai đoạn chuyển tiếp quan trọng trong quá trình đi học, chẳng hạn như vào tiểu học, trung học cơ sở và trung học phổ thông. Bất kỳ vấn đề học tập hoặc hiệu suất nào được xác định cần được giải quyết bằng các điều chỉnh thích hợp trong học tập và nghề nghiệp. Các nhu cầu giáo dục cần được đánh giá lại theo định kỳ, tùy thuộc vào kết quả ban đầu và kết quả hoạt động của trường (xem phần “Các khuyết tật học tập cụ thể ở trẻ em: Quản lý giáo dục”). Đánh giá về nhiều đặc điểm nhận thức thần kinh được quan sát trong indivnhững người bình thường mắc hội chứng Turner đưa ra các khuyến nghị thiết thực để điều trị các khó khăn về tâm lý và hành vi, cũng như các cân nhắc cụ thể để hỗ trợ giáo dục cho trẻ trong độ tuổi đi học mắc hội chứng Turner [18].

Hầu hết những người mắc hội chứng Turner đều có trí thông minh bình thường, nhưng những bé gái có nhiễm sắc thể X vòng nhỏ có nguy cơ cao bị khuyết tật trí tuệ đáng kể. Điều này là do vòng X thiếu vị trí X-vô hoạt XIST tại Xq13.2. Kết quả là làm mất chức năng của một số locus Xp mà bình thường sẽ bị bất hoạt nhưng thay vào đó dẫn đến kiểu hình hội chứng Turner không điển hình [19]. Những bệnh nhân khác mắc hội chứng Turner có thể bị rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) và gặp khó khăn với tổ chức thị giác-không gian, nhận thức xã hội và các nhiệm vụ giải quyết vấn đề phi ngôn ngữ như toán học. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Các vấn đề tâm lý và giáo dục”.)

Đo huyết áp và thính lực học

– Theo dõi thính giác thường xuyên, bao gồm cả đánh giá thính giác hàng loạt, được khuyến nghị trong suốt cuộc đời, với đánh giá thính lực ba năm một lần ở trẻ em và năm năm một lần ở người lớn [9].

Trẻ em mắc hội chứng Turner có tỷ lệ cao gặp vấn đề về thính giác do viêm tai giữa và tai giữa tái phát. tràn dịch, do bất thường của ống Eustachian và nền sọ [2]. Mất thính giác thần kinh giác quan tiến triển phát triển ở tuổi trưởng thành ở hơn 5 phần trăm bệnh nhân. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Bất thường về thính giác và tai” và “Xử trí hội chứng Turner ở người lớn”, phần “Kiểm tra thính học”.)

Chứng vẹo cột sống và chứng cong vẹo cột sống

– Việc theo dõi chứng vẹo cột sống và chứng vẹo cột sống là quan trọng trong suốt thời thơ ấu và đặc biệt là ở tuổi thiếu niên [8,9]. Tối thiểu, giám sát nên bao gồm kiểm tra trực quan cột sống hàng năm và sáu tháng một lần trong khi điều trị bằng hormone tăng trưởng, với việc xem xét đánh giá X quang bổ sung xung quanh việc nhập học (5 đến 6 tuổi) và trong giai đoạn giữa tuổi dậy thì (12 đến 14 tuổi) hoặc khi có lo ngại.

Chứng vẹo cột sống có thể tiến triển hoặc tự biểu hiện khi điều trị bằng hormone tăng trưởng. Sự hiện diện của chứng vẹo cột sống hoặc chứng cong vẹo cột sống không loại trừ liệu pháp hormone tăng trưởng nhưng cần được theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị, đôi khi có sự hỗ trợ của các chuyên gia chỉnh hình [8,9]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Tầm vóc thấp và dị tật xương” và “Vẹo cột sống vô căn ở tuổi vị thành niên: Xử trí và tiên lượng”, phần “Chỉ định chuyển tuyến”.)

Dị tật thận và nhiễm trùng đường tiết niệu

– Bệnh nhân nên siêu âm thận tại thời điểm chẩn đoán hội chứng Turner để xác định các dị tật bẩm sinh của hệ thống thận / tiết niệu, hiện có ở khoảng 3 đến 4 phần trăm bệnh nhân. Nếu các bất thường về cấu trúc được xác định, bệnh nhân cần được bác sĩ chuyên khoa thận hoặc tiết niệu đánh giá và theo dõi lâm sàng về nhiễm trùng đường tiết niệu. Sự hiện diện của hệ thống thu thập bất thường làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu, mặc dù hầu hết bệnh nhân không có bất kỳ vấn đề lâu dài nào với nhiễm trùng tái phát. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Các dị thường về thận”.)

Nhãn khoa

– Nên khám mắt tại thời điểm chẩn đoán hội chứng Turner ( bắt đầu từ năm thứ hai của cuộc đời) và ba năm một lần sau đó do nguy cơ lác, nhược thị và bệnh ptosis [8,9]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Bất thường về mắt”.)

Phù

– Phù trong hội chứng Turner thường do giảm sản bạch huyết. Phù bàn tay và bàn chân khi sinh thường thuyên giảm về cơ bản nhưng không phải lúc nào cũng hoàn toàn. Các báo cáo giai thoại mô tả tình trạng phù nề trở nên tồi tệ hơn trùng với việc điều trị bằng liệu pháp hormone tăng trưởng hoặc bổ sung estrogen. Khi xuất hiện ở chi trên và / hoặc chi dưới ở trẻ em hoặc người lớn, bệnh có thể được kiểm soát trong hầu hết các trường hợp bằng vớ hỗ trợ, liệu pháp xoa bóp dẫn lưu bạch huyết và vật lý trị liệu. Một số bệnh nhân có thể được lợi khi được giới thiệu đến trung tâm điều trị phù bạch huyết. Phẫu thuật mạch máu nhằm điều chỉnh phù bạch huyết hiếm khi được chỉ định. Sử dụng thuốc lợi tiểu khôngkhông trợ giúp và không được bảo đảm.

Tầm soát và theo dõi trong phòng thí nghiệm đối với các bệnh đi kèm khác

– Nên theo dõi định kỳ trong phòng thí nghiệm đối với các rối loạn sau đây, như được nêu trong bảng (bảng 2B) [9 ]:

Bệnh celiac

– Tầm soát bệnh celiac bằng cách đo với kháng thể transglutaminase immunoglobulin A ở mô (tTG-IgA; thường kết hợp với IgA toàn phần), bắt đầu từ thời thơ ấu (khoảng hai tuổi) và lặp lại hai năm một lần trong suốt thời thơ ấu [8,9]. Trong giai đoạn đầu của tuổi trưởng thành, nên kiểm tra lại nếu phát sinh các triệu chứng gợi ý bệnh celiac. Nguy cơ mắc bệnh celiac tăng nhẹ trong hội chứng Turner, với khoảng 4 đến 6 phần trăm bệnh nhân bị ảnh hưởng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Rối loạn tự miễn dịch”.)

Viêm tuyến giáp tự miễn

– Tầm soát viêm tuyến giáp tự miễn bằng cách đo hormone kích thích tuyến giáp và miễn phí hoặc tổng lượng thyroxine (T4) hàng năm bắt đầu từ khoảng bốn tuổi [8,9]. Tỷ lệ rối loạn tuyến giáp tự miễn dịch tăng lên khi tuổi cao. Suy giáp phát triển ở khoảng 15 phần trăm thanh thiếu niên và 25 đến 3 phần trăm người lớn, trong khi có đến 5 phần trăm người lớn có tự kháng thể tuyến giáp [21]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Rối loạn tự miễn dịch”.)

Bệnh gan

– Tầm soát bệnh gan bằng cách đo alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), gamma-glutamyl transpeptidase (GGTP), và phosphatase kiềm hàng năm sau 1 tuổi. Những bất thường trong các biện pháp này thường gặp ở bệnh nhân hội chứng Turner, có lẽ do hội chứng chuyển hóa và béo phì và / hoặc tự miễn dịch. Bệnh nhân tăng aminotransferase dai dẳng (ví dụ, lớn hơn gấp đôi giới hạn trên của bình thường) nên được đánh giá thêm về các nguyên nhân khác của bệnh gan và / hoặc chuyển đến bác sĩ gan mật. Mặc dù men gan có thể vẫn tăng trong suốt thời thơ ấu và trong những năm thanh thiếu niên, chúng có thể cải thiện hoặc giải quyết bằng liệu pháp thay thế estrogen [9]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Men gan bất thường”.)

Hội chứng chuyển hóa

– Tầm soát tăng đường huyết bằng cách đo hemoglobin A1c, có hoặc không khi đói glucose, hàng năm bắt đầu từ 1 tuổi. Tầm soát rối loạn lipid máu bằng cách đo bảng lipid hàng năm nếu có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch [9]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường”.)

Thiếu vitamin D

– Tầm soát tình trạng thiếu vitamin D bằng cách đo huyết thanh 25 -hydroxyvitamin D từ 9 đến 11 tuổi và cứ sau hai đến ba năm một lần [9]. Duy trì nồng độ 25-hydroxyvitamin D trong huyết thanh được khuyến nghị là quan trọng vì trẻ em gái và phụ nữ mắc hội chứng Turner có nguy cơ gãy xương cao hơn ngay cả khi họ có mật độ khoáng xương bình thường. Trong một cuộc khảo sát toàn quốc, không có sự khác biệt về tỷ lệ gãy xương ở phụ nữ trẻ mắc hội chứng Turner so với nhóm chứng [22]. Mặt khác, vị trí gãy xương của họ khác nhau, và sau khi kiểm soát tuổi tác, sự suy giảm thăng bằng có liên quan đến tăng nguy cơ gãy xương. Đây có thể là một yếu tố nguy cơ chưa được phát hiện rõ ràng đối với gãy xương ở dân số này. Bệnh nhân nên được tư vấn thêm để ăn đủ lượng canxi khuyến nghị trong chế độ ăn uống hoặc bằng cách uống bổ sung. Đánh giá mật độ khoáng của xương là không cần thiết trong những năm thơ ấu; Đánh giá như vậy nên bắt đầu khi bệnh nhân đạt đến liều thay thế estrogen ở người trưởng thành (cuối tuổi vị thành niên hoặc đầu tuổi trưởng thành). (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Loãng xương và sức khỏe của xương” và “Sự thiếu hụt và thiếu hụt vitamin D ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

Nguy cơ ung thư nguyên bào sinh dục

– Tầm soát bệnh khảm nhiễm sắc thể Y ở bất kỳ bệnh nhân hội chứng Turner nào có các yếu tố nhiễm sắc thể đánh dấu (vật liệu nhiễm sắc thể giới tính có nguồn gốc không chắc chắn) được phát hiện trên karyotype hoặc người phát triển nam tính. Điều này là do tình trạng khảm nhiễm sắc thể Y có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh u nguyên bào sinh dục. Không cần thiết phải tìm kiếm phân tử định kỳ đối với DNA có nguồn gốc từ nhiễm sắc thể Y ở bệnh nhân hội chứng Turner mà không có yếu tố nhiễm sắc thể đánh dấu hoặc nam tính. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”,phần ‘bệnh khảm nhiễm sắc thể Y’.).

Nếu vật liệu nhiễm sắc thể Y được phát hiện, những bệnh nhân bị ảnh hưởng vẫn nên tiến hành cắt bỏ tuyến sinh dục dự phòng (phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng hoặc cắt bỏ vòi trứng), ngay cả khi chúng có vẻ là tuyến sinh dục sọc [ 23]. Không nên cắt bỏ tử cung để bảo toàn khả năng mang thai bằng cách sử dụng tế bào trứng của người hiến tặng [24]. Không cần khám phá hoặc cắt bỏ các tuyến sinh dục sọc ở những bệnh nhân không bị khảm nhiễm sắc thể Y, kể cả những bệnh nhân có karyotype 45, X.

QUẢN LÝ THỐNG KÊ NGẮN HẠN

Theo dõi sự tăng trưởng

– Tầm vóc thấp bé, đôi khi kết hợp với thân mình rộng không cân đối tạo nên dáng vẻ chắc nịch, là đặc điểm lâm sàng thường gặp nhất của hội chứng Turner. Để theo dõi sự tăng trưởng, chiều cao của bệnh nhân mắc hội chứng Turner nên được vẽ trên các đường cong tăng trưởng cụ thể cho chứng rối loạn này. Các đường cong tăng trưởng này hiển thị phần trăm chiều cao cho những bệnh nhân không được điều trị mắc hội chứng Turner, cũng như phần trăm chiều cao cho dân số nữ nói chung (hình 1) [25,26].

Lưu ý rằng xét nghiệm hormone tăng trưởng không được chỉ định vì bệnh nhân mắc hội chứng Turner không bị thiếu hụt hormone tăng trưởng mặc dù tầm vóc thấp bé. Tuy nhiên, liệu pháp hormone tăng trưởng với liều lượng dược lý giúp cải thiện sự phát triển.

Liệu pháp hormone tăng trưởng

– Hầu hết bệnh nhân mắc hội chứng Turner nên được điều trị bằng liệu pháp hormone tăng trưởng để tối đa hóa chiều cao khi trưởng thành và cải thiện thành phần cơ thể .

● Chỉ định và thời gian – Liệu pháp hormone tăng trưởng tái tổ hợp ở người nên được bắt đầu ngay khi chiều cao của một bé gái mắc hội chứng Turner giảm xuống dưới phân vị 5 so với tuổi bình thường biểu đồ tăng trưởng nữ, thường xuất hiện trong khoảng từ hai đến năm tuổi [8,9,27]. Những bệnh nhân trẻ với tốc độ chiều cao đặc biệt chậm có thể được hưởng lợi từ việc bắt đầu sử dụng hormone tăng trưởng sớm hơn (tức là trước khi chiều cao giảm xuống dưới phân vị thứ 5 ). Bác sĩ lâm sàng nên theo dõi sự tăng trưởng của bệnh nhân như thế nào so với mức tăng trưởng dự kiến ​​dựa trên chiều cao trung bình (mục tiêu) của cha mẹ và đường cong tăng trưởng chiều cao mục tiêu dự kiến. Sự sai lệch đáng kể so với đường cong tăng trưởng dự kiến ​​luôn là lý do cần quan tâm và cần đánh giá nhanh chóng các nguyên nhân thứ cấp chồng chất của sự thất bại trong tăng trưởng và / hoặc can thiệp sớm hơn.

● Liều lượng – Ở Hoa Kỳ , liều lượng ban đầu điển hình của hormone tăng trưởng là khoảng 5 mcg / kg / ngày (0,375 mg / kg / tuần), tiêm dưới da một lần mỗi ngày. Bệnh nhân mắc hội chứng Turner thường được điều trị với liều lượng hormone tăng trưởng cao hơn một chút so với những bệnh nhân bị thiếu hụt hormone tăng trưởng; liều lượng hormone tăng trưởng lên đến 67 mcg / kg / ngày đã được sử dụng ở Hoa Kỳ. Liệu pháp hormone tăng trưởng nên được tiếp tục cho đến khi còn ít tiềm năng tăng trưởng (ví dụ: tuổi xương vượt quá 13,5 đến 14 tuổi và tốc độ tăng trưởng chậm lại dưới 2,5 cm mỗi năm). (Xem phần “Điều trị tình trạng thiếu hormone tăng trưởng ở trẻ em”.)

Vì liều lượng này dựa trên trọng lượng cơ thể, nên liều lượng hormone tăng trưởng có thể quá mức nếu trẻ bị thừa cân. Để tránh vấn đề này, chúng tôi khuyên bạn nên đo nồng độ trong huyết thanh của yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1) ít nhất hàng năm [9]. Sau đó, liều hormone tăng trưởng có thể được điều chỉnh khi cần thiết để duy trì nồng độ IGF-1 dưới +2 độ lệch chuẩn (SD) trên mức trung bình đối với tuổi và / hoặc giai đoạn Tanner của sự phát triển dậy thì nhưng lý tưởng là trên mức trung bình (khoảng +1 SD). Điều này là do sự tăng cao kéo dài của IGF-1 (ví dụ:> +3 SD) có thể liên quan đến độc tính, trong khi IGF-1 thấp cho thấy rằng liều lượng hormone tăng trưởng có thể không đủ và có thể không đạt được phản ứng tăng trưởng tối ưu. Chuẩn độ liều dựa trên IGF-1 của liệu pháp hormone tăng trưởng được ngoại suy từ việc quản lý trẻ mắc các chứng rối loạn tăng trưởng khác, chẳng hạn như tầm vóc thấp bé vô căn hoặc thiếu hụt hormone tăng trưởng và hiệu quả của phương pháp này đối với hội chứng Turner vẫn chưa được xác định.

Ngoài ra, liều lượng hormone tăng trưởng ở bệnh nhân hội chứng Turner có thể được tính dựa trên diện tích bề mặt cơ thể (sử dụng 1,33 mg / m 2 / ngày làm điểm khởi đầu). Cách tiếp cận này có thể thích hợp nhất cho những bệnh nhân mắc hội chứng Turner trên 9 đến 1 tuổi, khi họ có nhiều khả năng bị thừa cân và do đó, liều lượng dựa trên trọng lượng cơ thể dễ dẫn đến quá liều [28].

Ở các nước khác, liều lượng thấp hơn một chút được sử dụng. Ở Châu Âu, liều thông thường là 1,3 đến 1,4 mg / m 2 / ngày (khoảng 4 đến 5 mcg / kg / ngày, hoặc 4 đến4,3 đơn vị quốc tế / m 2 / ngày), và ở Úc. 4,5 đến 9,5 mg / m 2 / tuần, chia làm bảy ngày / tuần. Liều lượng hormone tăng trưởng cao hơn không được khuyến cáo thường xuyên, nhưng việc tăng liều lượng hormone tăng trưởng có thể được cân nhắc ở những bé gái có tiên lượng chiều cao rất kém, trong khi vẫn nằm trong phạm vi liều được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt và sau khi thảo luận cẩn thận về những rủi ro và lợi ích tiềm ẩn.

● Hiệu quả – Việc kích hoạt hormone tăng trưởng tái tổ hợp ở người ở độ tuổi trẻ (bốn đến sáu tuổi) thường cho phép đạt được chiều cao bình thường ở người trưởng thành. Điều này đã được minh họa trong một số nghiên cứu:

• Đáp ứng liều lượng đối với liệu pháp hormone tăng trưởng được đánh giá trong một thử nghiệm trên 68 cô gái trẻ (độ tuổi trung bình từ sáu đến bảy tuổi) mắc hội chứng Turner những người được chỉ định ngẫu nhiên vào ba chế độ hormone tăng trưởng khác nhau (hình 2), bắt đầu với liều khoảng 45 mcg / kg / ngày, với một số nhóm leo thang đến liều cao khoảng 9 mcg / kg / ngày trong vài năm đầu điều trị [ 29]. Trong quá trình theo dõi dài hạn 6 người tham gia, 83 phần trăm đạt chiều cao bình thường ở người trưởng thành (tức là hơn -2 SD) [3]. Tăng liều hormone tăng trưởng theo thời gian lên khoảng 67,5 mcg / kg / ngày đạt được mức tăng chiều cao trung bình thêm 5,3 cm (hình 3). Những kết quả về chiều cao này đạt được sau thời gian điều trị trung bình là 8,6 năm. Kết quả tương tự cũng được báo cáo từ sổ đăng ký quan sát 344 bệnh nhân mắc hội chứng Turner được điều trị bằng hormone tăng trưởng [31].

• Hiệu quả của estradiol liều thấp như một chất bổ trợ cho hormone tăng trưởng Liệu pháp được đánh giá trong một thử nghiệm có đối chứng với giả dược, trong đó các cô gái từ 5 đến 12,5 tuổi được chọn ngẫu nhiên để điều trị bằng hormone tăng trưởng với liều 0,1 mg / kg thể trọng ba lần một tuần, có hoặc không có ethinyl estradiol liều thấp bằng đường uống (liều khởi đầu 25 ng / kg / ngày), hoặc với giả dược tương ứng [32]. Nhóm được điều trị bằng hormone tăng trưởng đơn thuần đã đạt được chiều cao trung bình của người trưởng thành là 148 cm, cao hơn 0,78 SD (khoảng 5 cm) so với nhóm được điều trị bằng giả dược gấp đôi. Nhóm được điều trị bằng ethinyl estradiol cũng như hormone tăng trưởng đã tăng thêm 2,1 cm chiều cao. Trong nghiên cứu này, sự gia tăng chiều cao do liệu pháp hormone tăng trưởng ít hơn so với một số nghiên cứu khác [29,31], có lẽ do việc điều trị được bắt đầu ở độ tuổi muộn hơn và liều lượng hormone tăng trưởng thấp hơn so với mức thông thường.

• Ảnh hưởng của việc kích hoạt hormone tăng trưởng rất sớm đã được đánh giá trong một thử nghiệm lâm sàng mở ngẫu nhiên, ngẫu nhiên ở 88 bé gái mắc hội chứng Turner từ 9 tháng đến 4 tuổi [ 2]. Các đối tượng được điều trị bằng hormone tăng trưởng (5 mcg / kg / ngày; n = 45) hoặc không được điều trị (n = 43) trong hai năm. Sự khác biệt giữa các nhóm khi kết thúc nghiên cứu là 1,6 ± 0,6 SD (p <0,1). Nghiên cứu này khẳng định rằng điều trị hormone tăng trưởng sớm có thể khắc phục tình trạng suy giảm tăng trưởng và bình thường hóa chiều cao ở trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi mắc hội chứng Turner. Những tác động của phương pháp này đối với chiều cao của người trưởng thành sắp xảy ra.

Kết hợp với nhau, những phát hiện từ những nghiên cứu này chứng minh rằng việc bắt đầu sớm liệu pháp hormone tăng trưởng là rất quan trọng để đạt được những bước tăng trưởng chiều cao đáng kể rằng liều cao hơn (ví dụ, trên 45 mcg / kg / ngày) mang lại lợi ích bổ sung [33]. Chúng tôi không khuyến nghị sử dụng thường quy estrogen liều rất thấp ở trẻ em trước tuổi dậy thì (tức là trước khoảng 11 tuổi), vì ảnh hưởng của nó đối với chiều cao là khiêm tốn (thêm 2,1 cm) và điều này có thể không đủ để biện minh cho việc sử dụng. Có thể liệu pháp estrogen liều rất thấp như vậy cũng có thể cải thiện chức năng khoáng hóa xương, trí nhớ và nhận thức, nhưng những kết quả này cần được nghiên cứu thêm [34]. (Xem ‘Lợi ích của liệu pháp nội tiết tố’ bên dưới.)

Ngoài tác dụng đối với sự phát triển xương theo chiều dọc, liệu pháp hormone tăng trưởng có thể có những tác động có lợi đối với thành phần cơ thể. Trong một nghiên cứu cắt ngang trên các cô gái mắc hội chứng Turner, liệu pháp hormone tăng trưởng làm tăng khối lượng cơ thể nạc và giảm lượng mỡ trong cơ thể [35]. Những thay đổi này không phụ thuộc vào việc tiếp xúc với estrogen. Liệu pháp hormone tăng trưởng dường như không có ảnh hưởng có hại đến huyết áp, chức năng thất trái hoặc đường kính động mạch chủ [36-38]. Các tác dụng ngoại ý của liệu pháp hormone tăng trưởng, bao gồm tăng huyết áp nội sọ, trượt đầu xương đùi và viêm tụy là không phổ biến nhưng có lẽ phổ biến hơn một chút so với trẻ em được điều trị bằng hormone tăng trưởng cho các chỉ định khác ngoài Turner syndrotôi [39]. (Xem “Điều trị thiếu hụt hormone tăng trưởng ở trẻ em”, phần “Tác dụng có hại của liệu pháp hormone tăng trưởng”.)

Cuối cùng, vẫn chưa rõ liệu lợi ích của liệu pháp hormone tăng trưởng đối với chiều cao của người trưởng thành có ảnh hưởng đến sức khỏe tổng thể hay không -chất lượng cuộc sống liên quan (HRQoL). Cải thiện chiều cao thường là cơ sở khiến cha mẹ quyết định bắt đầu liệu pháp hormone tăng trưởng và cũng được hầu hết các bé gái mắc hội chứng Turner xác nhận là quan trọng. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu về phụ nữ trưởng thành mắc hội chứng Turner, điều trị bằng hormone tăng trưởng không liên quan đến việc cải thiện HRQoL, mặc dù chiều cao trung bình của người trưởng thành tăng 5,7 cm [4]. Phát hiện này không loại trừ ảnh hưởng của hormone tăng trưởng đối với HRQoL, vì nhiều cô gái đã cải thiện đáng kể chiều cao khi trưởng thành với liệu pháp hormone tăng trưởng so với dự đoán chiều cao không được điều trị của họ và do HRQoL bị ảnh hưởng bởi nhiều bệnh đi kèm khác của hội chứng Turner.

Chiến lược cho tầm vóc thấp trầm trọng

– Ở trẻ em gái từ 1 đến 12 tuổi có tầm vóc thấp lùn nghiêm trọng (tức là không thể đạt đến phân vị thứ 5 đối với người lớn nói chung là phụ nữ), chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng oxandrolone (một loại androgen không kích thích được) hoặc khởi phát chậm dậy thì, nhưng không phải cả hai, ngoài liệu pháp hormone tăng trưởng [9].

● Oxandrolone hỗ trợ – Oxandrolone cải thiện chiều cao tốc độ thông qua các hiệu ứng đồng hóa của nó (bằng cách tăng tổng hợp protein, khối lượng cơ thể nạc và mật độ khoáng xương). Nếu cách tiếp cận này được chọn, nó được cho ở liều thấp (0,3 mg / kg / ngày hoặc ít hơn và tăng lên không quá 0,5 mg / kg / ngày) từ 1 tuổi trở lên và kết hợp với tăng trưởng liệu pháp hormone. Không nên sử dụng oxandrolone liều cao hơn, vì chúng có thể dẫn đến nam hóa. Điều trị bằng oxandrolone được tiếp tục cho đến khi bắt đầu điều trị bằng estradiol, khoảng 11 hoặc 12 tuổi.

● Trì hoãn khởi phát dậy thì – Trì hoãn khởi phát dậy thì có thể cải thiện kết quả chiều cao bằng cách hoãn phản ứng tổng hợp tầng sinh môn do estradiol và có thể hữu ích khi kết hợp với liệu pháp hormone tăng trưởng liều cao (ví dụ, liều hormone tăng trưởng lên đến 67 mcg / kg / ngày). Nếu phương pháp này được chọn, liệu pháp đơn trị với hormone tăng trưởng sẽ được tiếp tục và estrogen bắt đầu gần 14 tuổi, thay vì thời điểm điển hình hơn là 11 đến 12 tuổi. Điều này dẫn đến việc kích thích dậy thì muộn và cho phép tăng trưởng thêm trước khi hợp nhất biểu mô.

Cả hai phương pháp này đều dẫn đến mức độ cải thiện chiều cao ở người trưởng thành tương tự nhau. Điều này đã được thể hiện trong một thử nghiệm, trong đó 16 cô gái mắc hội chứng Turner được chọn ngẫu nhiên để nhận oxandrolone (0,5 mg / kg / ngày, tối đa 2,5 mg / ngày) hoặc giả dược bắt đầu từ chín tuổi, ngoài việc điều trị hormone tăng trưởng tiêu chuẩn. [41]. Những người có bằng chứng suy buồng trứng ở tuổi 12 được chọn ngẫu nhiên thêm ethinyl estradiol để kích thích dậy thì ở tuổi 12 so với 14 tuổi (nhóm thứ hai, nhóm “khởi phát chậm dậy thì”, được dùng giả dược từ 12 đến 14 tuổi). Cả oxandrolone và chậm khởi phát dậy thì đều tăng chiều cao ở người trưởng thành: oxandrolone trung bình 4,6 cm (KTC 95% 1,9-7,2 cm) và khởi phát chậm dậy thì trung bình 3,8 cm (KTC 95%-7,5 cm). Ở những người hoàn thành cả hai lần phân tích ngẫu nhiên, sự cải thiện chiều cao ở người trưởng thành với oxandrolone, khởi phát chậm dậy thì, hoặc cả hai là tương tự nhau (khoảng 7 cm). Do đó, cả hai biện pháp can thiệp đều có tác dụng có lợi đối với chiều cao ở người trưởng thành, nhưng không có tác dụng bổ sung.

Sự kết hợp giữa hormone tăng trưởng và oxandrolone có tác dụng có lợi tương tự trong các nghiên cứu khác [42,43], bao gồm hai phân tích tổng hợp [ 44,45]. Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để đánh giá những cô gái mắc hội chứng Turner sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ ​​liệu pháp kết hợp với hormone tăng trưởng và oxandrolone và để xác định thời gian điều trị tối ưu. Bằng chứng hạn chế cho thấy khả năng liệu pháp oxandrolone có thể tăng cường một số khía cạnh của chức năng nhận thức, nhưng dữ liệu không đủ để cung cấp thông tin cho thực hành lâm sàng. (Xem phần ‘Lợi ích của liệu pháp nội tiết tố’ bên dưới.)

CẤU TRÚC CỦA BỆNH NHÂN

– Suy tuyến sinh dục nguyên phát là một trong những đặc điểm phổ biến nhất của hội chứng Turner, được chứng minh là do thiếu phát triển ở tuổi dậy thì và vô kinh nguyên phát hoặc ngừng dậy thì với vô kinh thứ phát ở khoảng 9 phần trăm cá nhân mắc hội chứng Turner. Do có nhiều loại rối loạn chức năng tuyến sinh dục, có thể khó dự đoán trẻ gái nào sẽ không dậy thì và trẻ nào sẽ dậy thì tự phát.s thelarche hoặc thậm chí menarche. Tuy nhiên, nồng độ hormone kháng müllerian (AMH) trong huyết thanh có vẻ hữu ích để dự đoán chức năng buồng trứng trong tương lai. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Suy buồng trứng”.)

Theo dõi trong thời thơ ấu

– Nên đánh giá sự phát triển ở tuổi dậy thì bằng các cuộc kiểm tra liên tục trong suốt thời thơ ấu và thiếu niên . Liệu pháp thay thế estrogen thường nên được bắt đầu nếu không có bằng chứng về sự phát triển của vú ở tuổi 11 đến 12 [46].

Ngoài ra, chúng tôi đo hormone kích thích nang trứng trong huyết thanh (FSH) và AMH, xung quanh 1 hoặc 11 tuổi, để giúp ước tính chức năng buồng trứng, phát hiện suy buồng trứng sắp xảy ra và dự đoán nhu cầu thay thế estradiol. AMH là một dấu hiệu nhạy cảm hợp lý của sự phát triển nang trứng trước khi sinh và có thể được sử dụng để đánh giá chức năng buồng trứng trong suốt thời thơ ấu [47]. Trong một nghiên cứu, AMH huyết thanh có thể phát hiện được ở 22% tổng số bệnh nhân hội chứng Turner (1% ở 45, X so với 77% ở 45, X / 46, XX) và những người có nồng độ AMH có thể phát hiện được có nhiều khả năng bị dậy thì tự phát hơn ( tỷ lệ chênh lệch 19,3) và menarche (tỷ lệ chênh lệch 47,6) [47,48]. Các nghiên cứu bổ sung xác nhận rằng nồng độ AMH có liên quan đến karyotype, sự hiện diện của sự phát triển tự phát ở tuổi dậy thì và cả nồng độ LH và FSH ở các bé gái mắc hội chứng Turner [49].

Việc đo FSH hoặc hormone hoàng thể (LH) có ít hơn tiện ích hơn AMH trong dự đoán chức năng tuyến sinh dục ở trẻ em gái mắc hội chứng Turner. Ở hầu hết các bé gái bị suy buồng trứng trên 1 tuổi, FSH sẽ tăng cao (đến độ tuổi mãn kinh) [5]. Trước đây, chủ yếu là các phép đo FSH (và ở mức độ thấp hơn là LH) được sử dụng để dự đoán rối loạn chức năng tuyến sinh dục ở trẻ em mắc hội chứng Turner. Mặc dù các bé gái trước tuổi dậy thì mắc hội chứng Turner có xu hướng có giá trị FSH cao hơn các bé gái khỏe mạnh, nhưng vẫn có sự trùng lặp đáng kể, đặc biệt là vì FSH thay đổi theo độ tuổi ở trẻ khỏe mạnh [51]. Nồng độ FSH có xu hướng cao hơn ở những cô gái có karyotype 45, X so với những cô gái bị khảm. Ở các bé gái bị suy buồng trứng (thường bắt đầu trong tử cung), nồng độ LH và FSH tăng cao sau khi sinh (dậy thì nhỏ ở trẻ sơ sinh) và giảm trong giai đoạn giữa thời thơ ấu, chỉ tăng trở lại trong những năm cận sinh [5,51], hoặc tại thời điểm mất chức năng buồng trứng bình thường trước đó. Nồng độ ức chế B không phát hiện được cũng đã được báo cáo để dự đoán suy buồng trứng ở những người mắc hội chứng Turner [5,51].

Liệu pháp Estradiol

– Cuối cùng, hầu hết tất cả các bé gái mắc hội chứng Turner đều cần estradiol ngoại sinh . Điều này bao gồm 15 đến 2 phần trăm trẻ em gái mắc hội chứng Turner trải qua dậy thì tự phát, có thể kéo dài một thời gian nhưng sau đó thường là suy buồng trứng nguyên phát (suy buồng trứng sớm) [52]. Mục tiêu của liệu pháp thay thế estradiol là bắt chước sự tiến triển bình thường của tuổi dậy thì trong khi tối đa hóa tiềm năng tăng trưởng với rủi ro tối thiểu. Sau đó, progestin chu kỳ được thêm vào chế độ điều trị để gây chảy máu tử cung theo chu kỳ và ngăn ngừa tăng sản nội mạc tử cung.

Liều lượng và thời điểm

– Nên bắt đầu điều trị bằng Estradiol khoảng 11 đến 12 tuổi. nếu gonadotropins tăng cao hoặc AMH thấp (xem ‘Chiến lược cho tầm vóc thấp nặng’ ở trên). Bắt đầu điều trị bằng estradiol liều thấp khoảng 11 đến 12 tuổi cho phép thời gian và nhịp độ dậy thì bình thường mà không ảnh hưởng đến chiều cao của người trưởng thành [46]. Một số nhà nghiên cứu đề nghị dùng estradiol ở độ tuổi sớm hơn và với liều lượng rất thấp [32,34]. Tuy nhiên, lợi ích và rủi ro tiềm ẩn của phương pháp này vẫn chưa được thiết lập đầy đủ để đảm bảo việc sử dụng thường xuyên. Nếu oxandrolone được sử dụng cùng với hormone tăng trưởng, thì nên ngừng sử dụng khi bắt đầu điều trị bằng estrogen. Hormone tăng trưởng và estradiol có thể được sử dụng cùng nhau cho đến khi xảy ra phản ứng tổng hợp ở tầng sinh môn, sau đó hormone tăng trưởng sẽ ngừng lại.

Việc thay thế estrogen thường được bắt đầu với liều lượng từ 1/10 đến 1/8 liều thay thế dành cho người lớn. Liều được tăng dần trong khoảng thời gian khoảng sáu tháng để mô phỏng sự tiến triển bình thường ở tuổi dậy thì cho đến khi đạt được liều dùng cho người lớn trong khoảng thời gian từ hai đến ba năm (bảng 5) [8,9]:

● Ban đầu Do đó, liều lượng estradiol phải thấp, ví dụ như một phần của miếng dán estradiol qua da ở mức 3,125 đến 6,25 mcg mỗi ngày (hoặc thậm chí chỉ cần thoa qua đêm để cung cấp khoảng một nửa liều này), hoặc vi chất 17-beta estradiol ở 0,25mg mỗi ngày bằng đường uống [8,9,46]. Tiêm bắp estradiol với liều lượng .2 đến .4 mg hàng tháng có thể là một lựa chọn thay thế nhưng thường không phải là lựa chọn của bệnh nhân [46,53]. Một số bác sĩ lâm sàng sử dụng gel estradiol; Nhược điểm tiềm ẩn của phương pháp này là gel khó định lượng với một lượng nhỏ để khởi phát dậy thì, và chỉ có dữ liệu hạn chế về việc sử dụng nó ở các bé gái mắc hội chứng Turner [54]. Hơn nữa, các chế phẩm dạng gel có thể vô tình được truyền sang trẻ em hoặc vật nuôi khác, gây ra tác dụng phụ.

Khi sử dụng miếng dán estradiol qua da, liều lượng thấp nhất đạt được bằng cách cắt miếng dán estrogen ma trận cho phù hợp. ; kỹ thuật cắt không thể được sử dụng cho miếng dán dạng hồ chứa, vì điều này sẽ làm cho toàn bộ liều có sẵn cùng một lúc.

● Nên tăng liều dần dần trong hai năm tiếp theo đến liều người lớn trẻ tuổi. Liều thông thường cho người lớn là một miếng dán estradiol qua da (1 mcg / ngày) được áp dụng hàng tuần hoặc hai lần mỗi tuần. Liều này cũng gần tương đương với 2 mg estradiol dạng vi lượng uống, khoảng 1 mcg ethinyl estradiol uống, hoặc 1,25 mg oestrogen ngựa liên hợp đường uống. Các bác sĩ lâm sàng điều trị bệnh nhân hội chứng Turner trưởng thành có thể thay đổi giữa các công thức này, nhưng đường dùng qua da được ưu tiên hơn, như đã thảo luận trong phần sau [8,9]. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng tăng liều mỗi sáu tháng, với một số thay đổi dựa trên phản ứng lâm sàng của bệnh nhân (bảng 5). Đối với những bé gái vẫn còn mở niêm mạc, có thể hữu ích nếu tăng liều lượng estrogen chậm hơn để tối đa hóa khả năng phát triển. Một số bác sĩ chọn cách đo nồng độ estradiol huyết thanh và điều chỉnh liều về mức bình thường đối với tuổi của bệnh nhân, nhưng công dụng của phương pháp này chưa được chứng minh. Khả năng đáp ứng của cá nhân đối với ngay cả những liều lượng nhỏ của estrogen cũng có thể thay đổi và cũng cần được tính đến khi tăng cường thay thế estrogen.

Cơ sở cho việc tăng dần liều lượng estrogen là để bắt chước tuổi dậy thì bình thường và sự phát triển của vú. Mặc dù không có dữ liệu lâm sàng sẵn có, nhiều bác sĩ cảm thấy rằng cách tiếp cận này dẫn đến sự phát triển bình thường của vú hơn là khi bắt đầu dùng liều cao. Tuy nhiên, một số cô gái không nghĩ rằng sự phát triển ngực của họ là tối ưu ngay cả sau khi điều trị bằng estrogen thích hợp. Điều này khó chứng minh nhưng có thể là do túi ngực kém phát triển, núm vú có khoảng cách rộng và ngực khiên.

Lộ trình sử dụng

– Lựa chọn tốt nhất lúc này là sử dụng estradiol qua da nếu bệnh nhân sẵn sàng và có thể sử dụng dạng liều này. Estradiol qua da được sử dụng qua miếng dán, có thể được cắt để giảm liều cho bệnh nhân trẻ tuổi, như đã nêu ở trên. Những lợi thế tiềm năng của việc sử dụng qua da so với estrogen đường uống bao gồm:

● Phân phối sinh lý nhiều hơn, tức là vào hệ thống, thay vì gan, tuần hoàn. Bỏ qua quá trình chuyển hóa qua đường đầu tiên ở gan sẽ tránh kích thích sản xuất các yếu tố đông máu và các protein liên kết steroid và thyroxine (T4).

● Giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch do tránh gan trước – vượt qua chuyển hóa.

● Khả năng đo estradiol huyết thanh và do đó, điều chỉnh liều để đạt được nồng độ bình thường.

● Nồng độ yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1) cao hơn, có thể cải thiện quá trình trao đổi chất.

● Kiểm soát huyết áp được cải thiện (ít kích hoạt hệ thống renin-angiotensin ).

● Có thể cải thiện sự phát triển của tử cung.

● Tăng cường tích lũy khoáng chất trong xương.

Các nghiên cứu so sánh estradiol đường uống và qua da cho thấy ít estrogen sinh lý hơn so với các chế phẩm uống, mặc dù các phản ứng chuyển hóa là tương tự nhau [55,56]. Lợi ích của việc sử dụng các chế phẩm estrogen qua da nên được cân bằng với khả năng tuân thủ điều trị kém hơn so với các chế phẩm estrogen uống [46].

Thông thường, chúng tôi tránh hoàn toàn các loại estrogen liên hợp, nếu có thể, do những ưu điểm của các chế phẩm khác . Nhiều bệnh nhân người lớn mắc hội chứng Turner thích thuốc tránh thai kết hợp estrogen-progestin để thay thế hormone và đối với một số bệnh nhân, sự tiện lợi hơn có thể cải thiện việc tuân thủ điều trị. Trong trường hợp này, việc cải thiện việc tuân thủ các biện pháp tránh thai kết hợp estrogen-progestin có thể làm tăng nguy cơ bổ sung so với estrogen qua da.

Phụ nữ bị tăng huyết áp không kiểm soát được hoặc có các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạchBệnh tắc nghẽn mạch máu nên nhận liều estrogen thay thế thấp hơn là dùng thuốc tránh thai estrogen-progestin. Điều trị tốt nhất là tùy thuộc vào từng tình trạng lâm sàng, nhưng mục tiêu trước tiên là cố gắng sử dụng các chế phẩm qua da, chủ yếu vì nguy cơ biến cố huyết khối tắc mạch thấp hơn. Dựa trên một phân tích tổng hợp của nhiều thử nghiệm quan sát, phụ nữ được điều trị bằng estrogen đường uống có nguy cơ biến cố huyết khối tắc mạch cao gấp đôi so với những phụ nữ được điều trị bằng estradiol qua da [57]. Ngoài ra, một nghiên cứu tiền cứu lớn đã xác nhận rằng estrogen thẩm thấu qua da không làm tăng nguy cơ tương đối đối với huyết khối tắc mạch [58].

Progestin bổ trợ

– Các bé gái dùng estrogen phải được điều trị bằng progestin theo chu kỳ để giảm thiểu nguy cơ tăng sản nội mạc tử cung và có thể cả xuất huyết không đều và ung thư nội mạc tử cung (xem “Liệu pháp hormone mãn kinh: Lợi ích và rủi ro”). Liệu pháp progestin nên bắt đầu sau tối đa khoảng hai năm đơn trị liệu bằng estradiol (thường là khoảng 13 hoặc 14 tuổi) hoặc khi xuất hiện chảy máu đột phá âm đạo lần đầu tiên [8,9]. Nó thường được dùng dưới dạng progesterone vi mô với liều 2 mg mỗi ngày trong 12 ngày (ví dụ, ngày 1 đến ngày 12 của mỗi tháng dương lịch), có liên quan đến nguy cơ thấp phát triển các đợt huyết khối [59]. Medroxyprogesterone acetate 1 mg mỗi ngày trong 12 ngày là một sự thay thế thích hợp.

Lợi ích của liệu pháp nội tiết tố

– Liệu pháp estrogen có hiệu quả gây ra và duy trì sự phát triển tình dục, đồng thời cải thiện chiều dài và khối lượng tử cung. Ngoài ra, liệu pháp estrogen góp phần vào kết quả tăng trưởng và chiều cao khi kết hợp với liệu pháp hormone tăng trưởng (hình 3) [3,32,6] và cải thiện quá trình khoáng hóa xương và khối lượng xương đỉnh [61,62]. Thay thế estrogen sớm và nhất quán cũng có thể mang lại lợi ích về kết quả tim mạch, như được chỉ ra bởi sự cải thiện trong hồ sơ lipid và giảm độ cứng động mạch chủ [63,64], và cũng có thể cải thiện các bất thường về men gan [65].

Trong Ngoài ra, bằng chứng sơ bộ cho thấy thay thế hormone tuyến sinh dục có thể có tác dụng có lợi đối với chức năng nhận thức và khuyết tật học tập:

● Estrogen thay thế dường như có một số lợi ích đối với chức năng nhận thức ở trẻ em gái vị thành niên, nhưng tác động của nó ở những người lớn tuổi là không rõ ràng [66]. Trong một nghiên cứu ở các bé gái từ bảy đến chín tuổi mắc hội chứng Turner, liều thấp ethinyl estradiol (25 ng / kg / ngày) đã cải thiện trí nhớ bằng lời nói và không lời khi so sánh với giả dược [67]. Không có ảnh hưởng đến khả năng lời nói hoặc sự chú ý khác đã được nhìn thấy. Một báo cáo tương tự ở các bé gái lớn hơn một chút cho rằng thay thế estrogen cải thiện tốc độ xử lý phi ngôn ngữ và chức năng vận động [68].

● Thay thế androgen cũng có thể ảnh hưởng đến chức năng nhận thức ở các bé gái Hội chứng Turner, dựa trên dữ liệu hạn chế. Trong một thử nghiệm trên 64 cô gái được chỉ định ngẫu nhiên dùng oxandrolone (0,6 mg / kg / ngày) hoặc giả dược trong hai năm, những cải thiện đã được nhìn thấy trong trí nhớ làm việc nhưng không cải thiện khả năng nói, nhận thức không gian hoặc chức năng điều hành [69]. Bốn mươi bốn cô gái vẫn ở trong thử nghiệm thêm hai năm, và nhóm được điều trị bằng oxandrolone có tần suất khuyết tật học số học nghiêm trọng thấp hơn [7]. Do tác dụng phụ, thay thế androgen không được khuyến cáo thường quy cho bệnh nhân mắc hội chứng Turner. Nó đôi khi được sử dụng ở một số bệnh nhân được chọn có tầm vóc thấp nặng, dùng kết hợp với hormone tăng trưởng. (Xem ‘Các chiến lược cho vóc dáng thấp bé nghiêm trọng’ ở trên.)

BẢO QUẢN TẾ BÀO NGOẠI KHOA HOẶC KHOAI TÂY

– Bảo quản lạnh mô buồng trứng và / hoặc tế bào trứng từ những tế bào đã chọn các bé gái vị thành niên hoặc vị thành niên mắc hội chứng Turner đang được điều tra như một kỹ thuật có thể cho phép sinh sản sau này trong cuộc đời [71]. Việc sử dụng các kỹ thuật này chỉ giới hạn ở những cô gái có bằng chứng về chức năng buồng trứng. Năng suất nang trứng thay đổi tùy theo kiểu gen và cao nhất ở những bé gái có kiểu gen khảm 45, X / 46, XX và thấp hơn nhiều ở những bé có kiểu gen 45, X [72].

Bảo quản đông lạnh tế bào trứng là một kỹ thuật sinh sản đã được thiết lập, nhưng việc sử dụng nó trong hội chứng Turner chỉ giới hạn ở các bé gái có chức năng buồng trứng vẫn tồn tại qua tuổi dậy thì [9,73]. Các hướng dẫn khuyến cáo không nên lấy noãn trước 12 tuổi [9].

Bảo quản lạnh mô buồng trứng là một kỹ thuật thử nghiệm đã được sử dụng để bảo tồn các nang nguyên thủy trong mô buồng trứng từ phụ nữ trưởng thành không mắc hội chứng Turner và casBáo cáo điện tử mô tả việc sử dụng nó ở một bé gái trước tuổi dậy thì không mắc hội chứng Turner [74]. Hiệu quả của phương pháp này trong hội chứng Turner vẫn chưa được chứng minh, nhưng nó có thể được áp dụng cho các bé gái trước tuổi dậy thì mắc hội chứng Turner với dự trữ buồng trứng suy giảm không thể đợi đến tuổi dậy thì để bảo quản đông lạnh tế bào trứng. Có thể sử dụng sự kết hợp của hormone kích thích nang trứng trong huyết thanh (FSH), ức chế B, hormone chống müllerian (AMH) và số lượng nang trứng trên siêu âm vùng chậu để chọn các ứng cử viên cho mỗi kỹ thuật bảo quản lạnh, như được nêu trong thuật toán (thuật toán 2) [73]. (Xem “Đánh giá vô sinh nữ”, phần “Đánh giá dự trữ buồng trứng” và “Tổng quan về khả năng sinh sản và bảo tồn hormone sinh sản trước khi điều trị hoặc phẫu thuật gây độc tuyến sinh dục”, phần “Bảo tồn khả năng sinh sản”.)

Đối với các cô gái có chức năng buồng trứng, tham khảo ý kiến ​​của một chuyên gia sinh sản (ví dụ, bác sĩ nội tiết sinh sản) có thể hữu ích để thảo luận về tiên lượng và các lựa chọn sinh sản. Cần giới thiệu sớm (ví dụ: trong thời thơ ấu) để xem xét việc bảo quản lạnh mô buồng trứng.

Các bậc cha mẹ nên lưu ý rằng ngay cả khi quy trình bảo quản lạnh thành công, việc mang thai trong tương lai có thể không được khuyến khích vì nguy cơ quá cao. tử vong do các biến chứng của động mạch chủ như giãn và bóc tách. Tuy nhiên, việc sử dụng chất mang thai cho phép người phụ nữ lựa chọn sử dụng tế bào trứng của chính mình. (Xem “Quản lý hội chứng Turner ở người lớn”, phần “Quản lý khả năng sinh sản và mang thai”.)

Mặc dù các hướng dẫn hiện có khuyên bạn nên tư vấn về vô sinh, bảo tồn khả năng sinh sản và rủi ro mang thai ở bệnh nhân mắc hội chứng Turner [75 ], tư vấn này không phải lúc nào cũng xảy ra. Điều này được minh họa trong một đánh giá hồ sơ y tế của hơn 46 phụ nữ trẻ mắc hội chứng Turner đã được chăm sóc tại các trung tâm y tế học thuật [76]. Tài liệu về tư vấn sinh sản được ghi nhận cho 67 phần trăm gia đình nhưng chỉ 27 phần trăm bệnh nhân hội chứng Turner. Chỉ 1% bệnh nhân mắc hội chứng Turner được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa sinh sản để thảo luận về việc bảo tồn khả năng sinh sản.

Đau bụng kinh tự phát xảy ra ở 58 bệnh nhân (17%) từ 9 tuổi trở lên, nhưng chỉ có 24 (41%) trong số này bệnh nhân được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa sinh sản [76]. Những bệnh nhân được chăm sóc tại phòng khám đa khoa có nhiều khả năng được tư vấn về khả năng sinh sản và / hoặc mang thai hơn.

Cần có thêm dữ liệu để đánh giá tính khả thi và hiệu quả của bảo quản đông lạnh tế bào trứng và mô buồng trứng ở các bé gái mắc hội chứng Turner. Bảo quản đông lạnh tế bào trứng sau khi kích thích buồng trứng có kiểm soát (như trong thụ tinh trong ống nghiệm) có thể là một lựa chọn ở thanh thiếu niên (chủ yếu là thể khảm) mắc hội chứng Turner vẫn tiếp tục có buồng trứng chức năng. Bảo quản đông lạnh mô buồng trứng có thể hoạt động tốt nhất nếu cô gái từ 12 đến 16 tuổi, mắc hội chứng khảm Turner, dậy thì tự phát và duy trì nồng độ FSH và AMH bình thường.

CHUYỂN ĐỔI SANG CHĂM SÓC NGƯỜI LỚN.

– Giai đoạn chuyển tiếp là giai đoạn quan trọng trong quá trình quản lý chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân hội chứng Turner. Việc mất thời gian theo dõi là phổ biến, dẫn đến không theo dõi đầy đủ các bệnh đi kèm và thiếu liệu pháp estrogen hoặc các can thiệp khác [77,78]. Các nhà cung cấp phải tận dụng cơ hội này để giải quyết nhiều khía cạnh y tế và phi y tế của sức khỏe, bao gồm cả việc đánh giá sức khỏe toàn diện [9,79]. Việc giao tiếp và tư vấn phải được điều chỉnh phù hợp với mức độ trưởng thành của bệnh nhân và lý tưởng là do một nhóm đa ngành thực hiện.

Bộ công cụ hỗ trợ quá trình chuyển đổi sang chăm sóc người lớn do Hiệp hội Nội tiết phát triển năm 216 và bao gồm các biểu mẫu dành cho đánh giá mức độ sẵn sàng của bệnh nhân, kiến ​​thức và kỹ năng, các khuyến nghị chung cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc người lớn và tóm tắt các khuyến nghị sàng lọc [8].

Các vấn đề quan trọng cần thảo luận với bệnh nhân trong giai đoạn chuyển tiếp bao gồm:

● Các biến chứng lâu dài có thể xảy ra của hội chứng Turner, đặc biệt là bệnh tim mạch và mất thính lực và cần được theo dõi liên tục.

● Các vấn đề sinh sản, bao gồm các lựa chọn và khả năng sinh sản nguy cơ mang thai. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”, phần “Mang thai và nguy cơ tim mạch” và “Xử trí hội chứng Turner ở người lớn”, phần “Quản lý khả năng sinh sản và mang thai”.)

● Các chiến lược và nguồn lực để quản lý những khó khăn trong học tập, nếu có, sẽ tiếp tục đến khi trưởng thành. Nhữngcác nguồn lực có thể bao gồm tư vấn và hỗ trợ giáo dục và tư vấn hướng nghiệp [18].

● Các nguồn hỗ trợ tâm lý xã hội. Nhóm cần đặc biệt khuyến khích bệnh nhân tham gia với các nhóm hỗ trợ hội chứng Turner để hỗ trợ tinh thần và giúp trao quyền cho bệnh nhân để duy trì sức khỏe của họ [9]. (Xem phần ‘Tài nguyên và thông tin’ bên dưới.)

TỶ LỆ THẤT BẠI

– Tỷ lệ tử vong nói chung ở bệnh nhân mắc hội chứng Turner tăng lên xấp xỉ ba lần khi so sánh với tỷ lệ chung dân số, với tỷ lệ tử vong vượt mức lớn nhất ở tuổi trưởng thành [81]. Bệnh tim mạch không bẩm sinh chiếm khoảng 4% các trường hợp tử vong. Những quan sát này nêu bật tầm quan trọng của các biện pháp phòng ngừa và theo dõi cẩn thận các biến chứng ở cả trẻ em và người lớn mắc hội chứng Turner. (Xem “Quản lý hội chứng Turner ở người lớn”, phần ‘Tỷ lệ tử vong’.)

NGUỒN LỰC VÀ THÔNG TIN

– Thông tin và hỗ trợ cho bệnh nhân và gia đình họ có thể nhận được từ:

● Hiệp hội Hội chứng Turner của Hoa Kỳ – 1-8-365-9944

● Tổ chức Hội chứng Turner – 1-8-594-4585

● Hiệp hội Hội chứng Turner của Canada – 1-8-465-6744

● Hiệp hội Hỗ trợ Hội chứng Turner (Vương quốc Anh) – + 44-141-952-86

Một phiên bản dành cho bệnh nhân / gia đình của hướng dẫn thực hành lâm sàng Hội chứng Turner có sẵn tại trang web của Hội Hội chứng Turner [82].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Các liên kết hướng dẫn của hội: Hội chứng Turner”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Hội chứng Turner ( Khái niệm cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Tất cả trẻ sơ sinh và trẻ em mắc hội chứng Turner phải được đánh giá tim mạch toàn diện bằng cách bác sĩ tim mạch nhi khoa, bao gồm các phép đo huyết áp ở cả chi trên và chi dưới, điện tâm đồ (ECG) và siêu âm tim. Chúng tôi đề nghị chụp cộng hưởng từ tim (CMR) ở trẻ em gái và phụ nữ lớn tuổi, chủ yếu để theo dõi sự giãn nở của động mạch chủ lên. Hình ảnh lặp lại nên được thực hiện 5 năm một lần trong thời thơ ấu và thanh thiếu niên và thường xuyên hơn nếu phát hiện giãn động mạch chủ hoặc bệnh lý khác (bảng 2A). (Xem phần ‘Dị tật về tim mạch’ ở trên.)

● Bóc tách động mạch chủ là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở phụ nữ mắc hội chứng Turner. Nguy cơ được dự đoán bởi một động mạch chủ đi lên bị giãn, mặc dù có thể xảy ra bóc tách ở bất kỳ điểm nào dọc theo động mạch chủ. Bệnh nhân bị giãn động mạch chủ đã biết và những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ bị bóc tách (ví dụ, tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ và / hoặc van động mạch chủ hai lá) nên được theo dõi thường xuyên (thuật toán 1). Xử trí bệnh nhân bị giãn động mạch chủ có thể bao gồm thuốc chẹn beta, hạn chế tập thể dục và kiểm soát huyết áp tích cực, tương tự như quản lý vấn đề này ở bệnh nhân hội chứng Marfan. (Xem phần ‘Theo dõi giãn động mạch chủ’ ở trên và “Xử trí hội chứng Marfan và các rối loạn liên quan”.)

● Ngoài việc theo dõi các biến chứng tim mạch, bệnh nhân mắc hội chứng Turner cần phải giám sát liên tục các vấn đề sức khỏe quan trọng khác (bảng 2B). Trong thời thơ ấu, việc theo dõi tập trung vào các khuyết tật học tập, suy giảm khả năng nghe dẫn truyền và thần kinh giác quan, cong vẹo cột sống và tự độngbệnh mune (viêm tuyến giáp và bệnh celiac). (Xem phần ‘Theo dõi và quản lý bệnh đi kèm’ ở trên.)

● Tầm vóc thấp là đặc điểm lâm sàng thường gặp nhất của hội chứng Turner. Chiều cao trung bình của người trưởng thành thấp hơn dân số nữ trung bình 2 cm nếu không được điều trị bằng hormone tăng trưởng. (Xem phần ‘Quản lý tầm vóc thấp bé’ ở trên.)

Chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu liệu pháp hormone tăng trưởng tái tổ hợp ở người ngay khi chiều cao của một bé gái mắc hội chứng Turner giảm xuống dưới 5 phân vị thứ theo tuổi, thường xảy ra từ hai đến năm tuổi, thay vì bắt đầu điều trị hormone tăng trưởng muộn hơn (Lớp 1B). Những bệnh nhân trẻ với tốc độ chiều cao đặc biệt chậm có thể được hưởng lợi từ việc bắt đầu sử dụng hormone tăng trưởng sớm hơn. Chiều cao có thể được bình thường hóa ở hầu hết bệnh nhân mắc hội chứng Turner nhưng yêu cầu liều lượng hormone tăng trưởng cao hơn một chút so với liều tiêu chuẩn được sử dụng cho những trường hợp thiếu hụt hormone tăng trưởng. Liều lượng cá nhân là điều cần thiết. (Xem phần “Liệu pháp hormone tăng trưởng” ở trên.)

● Hầu hết những người mắc hội chứng Turner đều bị thiểu năng sinh dục nguyên phát (suy buồng trứng), được chứng minh bằng sự kém phát triển ở tuổi dậy thì và vô kinh nguyên phát và / hoặc ngừng dậy thì.

Đối với hầu hết bệnh nhân, liệu pháp estrogen liều thấp nên được bắt đầu từ khoảng 11 đến 12 tuổi để cho phép thời gian và nhịp độ dậy thì bình thường mà không ảnh hưởng đến chiều cao trưởng thành. Estrogen thay thế thường được bắt đầu với liều từ 1/10 đến 1/8 liều thay thế ở người lớn và sau đó tăng dần trong hai đến bốn năm tiếp theo (bảng 5). Các chế phẩm estrogen qua da được ưu tiên sử dụng. Để tối ưu hóa sự phát triển của ngực, chúng tôi khuyên bạn nên tiếp tục đơn trị liệu bằng estrogen trong tối đa hai năm trước khi bổ sung progestin (Lớp 2C). (Xem ‘Kích thích tuổi dậy thì’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin cảm ơn Paul Saenger, MD, MACE, người đã đóng góp vào phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here