Xử trí nhiễm trùng trong các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

0
17

GIỚI THIỆU

– Hầu hết các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là do nhiễm trùng đường hô hấp. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm được chỉ định cho những bệnh nhân có nhiều khả năng bị nhiễm trùng do vi khuẩn gây ra đợt cấp và cho những người bị bệnh nặng nhất.

Vai trò của liệu pháp kháng sinh trong đợt cấp của COPD sẽ được xem xét ở đây. Việc đánh giá tình trạng nhiễm trùng trong đợt cấp COPD và các khía cạnh khác của xử trí (ví dụ, thuốc giãn phế quản, glucocorticoid, thở oxy và thở máy) được thảo luận riêng. (Xem phần “Đánh giá nhiễm trùng trong các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

ĐỊNH NGHĨA

– Sáng kiến ​​Toàn cầu về Phổi tắc nghẽn mãn tính Các nguyên tắc về bệnh tật (GOLD) xác định đợt cấp của COPD là sự gia tăng cấp tính các triệu chứng vượt ra ngoài sự thay đổi hàng ngày, thường yêu cầu thay đổi thuốc, bao gồm glucocorticoid toàn thân, kháng sinh hoặc oxy bổ sung [1].

Ba triệu chứng cơ bản đặc trưng cho đợt cấp của COPD là [1,2]:

● Tăng khó thở

● Tăng lượng đờm và / hoặc độ nhớt

● Tăng tiết đờm dãi

Các phát hiện khác có thể đi kèm với các triệu chứng cơ bản của đợt cấp COPD (ví dụ: thở nhanh, khó chịu ở ngực, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, suy giảm chức năng phổi ) được thảo luận riêng. (Xem phần “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BỆNH CHỐNG LÃO HÓA

Phương pháp của chúng tôi

– Theo kinh nghiệm Liệu pháp kháng sinh được chỉ định cho những bệnh nhân có nhiều khả năng bị nhiễm trùng do vi khuẩn gây ra đợt cấp và cho những người bị bệnh nặng nhất [1,3]. Nói chung, chúng tôi xác định nhu cầu sử dụng kháng sinh dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh (tức là số lượng các triệu chứng cơ bản hiện có) và nhu cầu nhập viện và / hoặc hỗ trợ thở máy [1,4-6].

● Chúng tôi đề nghị điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ở bệnh nhân đợt cấp COPD từ trung bình đến nặng (được xác định là có ≥2 trong 3 triệu chứng cơ bản: khó thở tăng, tăng thể tích / độ nhớt của đờm, hoặc tăng tiết đờm dãi) hoặc đợt cấp COPD cần nhập viện và / hoặc hỗ trợ thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn).

● Chúng tôi không bắt đầu điều trị kháng sinh ở những bệnh nhân có đợt cấp nhẹ (được xác định là có 1 trong 3 triệu chứng cơ bản) và không cần nhập viện hoặc thở máy ủng hộ. Sự khởi phát mới của chứng thở khò khè gia tăng có thể là một yếu tố dự báo tiêu cực bổ sung cho nhiễm trùng do vi khuẩn; do đó, nếu đó là một phát hiện nổi bật, nó sẽ giúp chúng ta tránh sử dụng kháng sinh [7].

Thuốc kháng sinh cũng được chỉ định cho những bệnh nhân bị viêm phổi đồng thời (tức là những người bị sốt, dấu hiệu củng cố khi khám và / hoặc chụp phổi). Lựa chọn phác đồ kháng sinh cho bệnh nhân viêm phổi khác với đợt cấp COPD và được thảo luận riêng. (Xem phần “Tổng quan về bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn” và “Điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở bệnh viện và do máy thở ở người lớn”.)

Cơ sở lý luận

– Phương pháp của chúng tôi dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên và các nghiên cứu thuần tập lớn chứng minh rằng việc sử dụng kháng sinh thích hợp, nhanh chóng giúp cải thiện kết quả lâm sàng cho những bệnh nhân được chọn có đợt cấp COPD [2,8-15]. Lợi ích là lớn nhất ở những bệnh nhân bị bệnh nặng và những người có nhiều triệu chứng hơn nhưng dường như giảm dần khi mức độ nghiêm trọng của bệnh giảm. Trong một phân tích tổng hợp gồm 5 thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá 83 bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD, việc sử dụng kháng sinh có liên quan đến việc giảm thất bại điều trị khi so sánh với giả dược (tỷ lệ rủi ro [RR] .76, KTC 95%. 58-1.) [ số 8]. Lợi ích của việc điều trị bằng kháng sinh là nổi bật nhất trong một thử nghiệm đánh giá 93 bệnh nhân tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), cho thấy giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (4 so với 22% với giả dược) bên cạnh việc giảm thất bại điều trị, thời gian điều trị cơ học. thông khí, thời gian nằm ICU, và cần dùng thêm các đợt kháng sinh [9]. Trong một nghiên cứu thuần tập đánh giá> 84 bệnh nhân nhập viện với đợt cấp COPD, nguy cơ thất bại điều trị thấp hơn khi dùng kháng sinh trong hai ngày đầu nhập viện so với điều trị muộn hơn hoặc không điều trị (tỷ lệ chênh lệch [OR] .87, KTC 95% .82-.92) [11]. Phân tích đa biến của ththuần tập được chứng minh rằng điều trị kháng sinh có liên quan đến giảm nguy cơ tử vong khi nhập viện (OR .6, 95% CI .5-.73) và giảm đáng kể nguy cơ tái phát trong 3 ngày đối với COPD (OR .87, 95 % CI .79-.96) [13].

Mặc dù các phân tích tổng hợp của các thử nghiệm ngẫu nhiên và các nghiên cứu thuần tập lớn cũng cho thấy tỷ lệ thất bại trong điều trị giảm khi sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân ngoại trú [8,1], lợi ích xuất hiện nhiều nhất ở những người có số lượng các triệu chứng hồng y cao hơn. Phát hiện này được hỗ trợ tốt nhất bởi thử nghiệm Anthonisen, một trong những thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất và nghiêm ngặt hơn đánh giá hiệu quả của kháng sinh đối với đợt cấp COPD cho đến nay [2]. Thử nghiệm đánh giá 173 bệnh nhân và tổng số 362 đợt cấp COPD trong thời gian ba năm rưỡi. Liệu pháp kháng sinh có liên quan đến việc tăng cải thiện lâm sàng (được định nghĩa là giải quyết các triệu chứng mà không cần can thiệp thêm) so với giả dược (68 so với 55%). Hiệu quả lớn nhất đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân có biểu hiện khó thở, sản xuất đờm nhiều hơn và có đờm khi so sánh với giả dược (63 so với 43%); lợi ích ít rõ ràng nhất ở những bệnh nhân chỉ có một trong ba triệu chứng này (75 so với 7%). Quan sát này đóng vai trò là nền tảng cho các chỉ định điều trị kháng sinh được nêu ở trên.

Dựa trên những nghiên cứu này, hầu hết các hướng dẫn thực hành lâm sàng đều khuyến nghị điều trị kháng sinh trong các đợt cấp vừa đến nặng cho bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân cần nhập viện nhưng không thường xuyên với các đợt kịch phát nhẹ ở cơ sở ngoại trú [1]. Cách tiếp cận của chúng tôi tương tự nhưng hơi khác so với chiến lược do Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (GOLD) đề ra, khuyến nghị điều trị kháng sinh cho những bệnh nhân có các đặc điểm sau: đợt cấp nặng cần thở máy (không xâm lấn hoặc xâm lấn), đợt cấp với cả ba triệu chứng cơ bản, hoặc đợt cấp có hai trong ba triệu chứng này nếu có đờm là một trong các triệu chứng [1,2,16]. Trong khi một số nghiên cứu cho rằng đờm có liên quan đến tăng khả năng nhiễm trùng [17,18], phát hiện này không nhất quán giữa các nghiên cứu [19,2] và chúng tôi không coi chỉ riêng phát hiện này là dự đoán rõ ràng về nhu cầu dùng kháng sinh. điều trị [21,22].

CRP và procalcitonin

– Nhiều nghiên cứu đã đề cập đến việc sử dụng các dấu ấn sinh học trong huyết thanh, chẳng hạn như protein phản ứng C (CRP) và procalcitonin, để giúp xác định cần điều trị kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp COPD [23-28]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu không chứng minh rõ ràng và nhất quán rằng việc sử dụng một trong hai xét nghiệm chỉ làm tăng thêm giá trị cho đánh giá lâm sàng; chúng tôi thường không sử dụng chúng để hướng dẫn các quyết định điều trị. (Xem “Đánh giá nhiễm trùng trong các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần ‘Procalcitonin và protein phản ứng C’ và “Sử dụng procalcitonin trong các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới”, phần ‘Các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính’.)

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CHỐNG LÃO HÓA

Phân tầng nguy cơ

– Chúng tôi sử dụng phương pháp “phân tầng nguy cơ” khi lựa chọn liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu để điều trị của đợt cấp COPD [29,3]. Chúng tôi phân loại bệnh nhân dựa trên bối cảnh điều trị (ví dụ: bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân nội trú), nguy cơ có kết quả lâm sàng kém và nguy cơ nhiễm Pseudomonas (thuật toán 1A-B).

● Rủi ro đối với kết quả kém – Bệnh nhân có mức độ nghiêm trọng của COPD cơ bản cao hơn có nguy cơ bị kết cục kém nếu liệu pháp kháng sinh ban đầu không đầy đủ. Do đó, chúng tôi sử dụng một phác đồ kinh nghiệm rộng rãi hơn cho những bệnh nhân như vậy. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả kém bao gồm [31-33]:

• Các bệnh lý đi kèm (đặc biệt là suy tim hoặc thiếu máu cơ tim)

• COPD cơ bản nặng ( thể tích thở ra bắt buộc trong một giây [FEV 1 ] <5 phần trăm)

• Các đợt cấp COPD thường xuyên (tức là ≥2 đợt cấp mỗi năm)

• Nhập viện vì đợt kịch phát trong vòng ba tháng qua

• Tiếp nhận oxy bổ sung liên tục

Tuổi lớn hơn (ví dụ: ≥65 tuổi) cũng liên quan đến kết quả kém hơn và / hoặc nguy cơ nhiễm mầm bệnh kháng thuốc. Mặc dù không phải là một chỉ định nghiêm ngặt cho việc mở rộng liệu pháp kháng sinh, chúng tôi coi tuổi càng cao là yếu tố phụ thêm vào các yếu tố nguy cơ được liệt kê ở trên.

● Nguy cơ nhiễm trùng giả – Bệnh nhân có C cơ bản caoMức độ nặng của OPD cũng có nguy cơ bị nhiễm trùng Pseudomonas . Các yếu tố cụ thể liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm Pseudomonas bao gồm [34-37]:

• Khu trú mãn tính hoặc đã từng phân lập Pseudomonas aeruginosa từ đờm

• COPD rất nặng (dự đoán FEV 1 <3%)

• Giãn phế quản trên hình ảnh chụp ngực (ví dụ: X quang phổi, chụp cắt lớp vi tính)

• Sử dụng kháng sinh phổ rộng trong vòng ba tháng qua

• Sử dụng glucocorticoid toàn thân mãn tính

Cách tiếp cận này để phân tầng nguy cơ thúc đẩy việc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý bằng cách dành các phác đồ kinh nghiệm phổ rộng hơn cho những bệnh nhân có mức độ nghiêm trọng COPD cơ bản hơn [31,38,39]. Mặc dù nó chưa được xác nhận trong các thử nghiệm lâm sàng, nhưng các phương pháp tương tự vẫn được sử dụng để điều trị các bệnh truyền nhiễm khác (ví dụ: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm tê giác cấp tính) [4,41].

Lựa chọn kháng sinh

– Các phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm được thiết kế để nhắm vào các mầm bệnh có khả năng lây nhiễm cao nhất (bảng 1). Việc lựa chọn kháng sinh cụ thể và nhu cầu nhuộm Gram đờm và nuôi cấy thay đổi tùy theo nguy cơ đối với kết quả lâm sàng kém, nguy cơ nhiễm trùng Pseudomonas và điều trị (thuật toán 1A-B) [1,33,36]. Việc xác định nhu cầu nhập viện ở bệnh nhân đợt cấp COPD được thảo luận ở những nơi khác. (Xem “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần ‘Hành trình đến nhà hoặc bệnh viện’.) ((Các) Con đường liên quan: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Xác định bệnh nhân có đợt cấp cần nhập viện.)

Bệnh nhân ngoại trú

– Liệu pháp kháng sinh được chỉ định cho bệnh nhân ngoại trú có đợt cấp COPD từ trung bình đến nặng (tức là tăng ≥2 trong số 3 triệu chứng cơ bản: khó thở, thể tích / độ nhớt của đờm, hoặc có đờm) ( thuật toán 1A) [33,36]. Bệnh nhân bị nhiễm trùng nhẹ thường không cần điều trị bằng kháng sinh. (Xem phần ‘Chỉ định điều trị kháng khuẩn’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân ngoại trú không có các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả kém hoặc nhiễm Pseudomonas , chúng tôi nhắm mục tiêu Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis và chọn trong số các tùy chọn sau: macrolide (tức là azithromycin, clarithromycin) hoặc cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba (ví dụ: cefuroxime, cefpodoxime, cefdinir) . Trimethoprim-sulfamethoxazole là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những thuốc này nhưng không phải là lựa chọn đầu tiên vì dữ liệu thử nghiệm cho thấy nó có thể kém hiệu quả hơn [42]. Chúng tôi không còn sử dụng doxycycline dựa trên một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy lợi ích tối thiểu [43].

● Đối với bệnh nhân ngoại trú có các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả kém (nhưng không tăng nguy cơ đối với Nhiễm Pseudomonas ) (bảng 2), chúng tôi mở rộng phác đồ ban đầu để bao gồm điều trị S. kháng macrolide. pneumoniae và để tăng cường diệt trừ . Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi chọn amoxicillin-clavulanate hoặc fluoroquinolone đường hô hấp (ví dụ: levofloxacin hoặc moxifloxacin).

● Đối với bệnh nhân ngoại trú có các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả kém và có nguy cơ Nhiễm trùng Pseudomonas (bảng 3) , chúng tôi thường điều trị bằng ciprofloxacin. Vì tình trạng kháng fluoroquinolone phổ biến ở P. aeruginosa s đào tạo, chúng tôi cũng lấy mẫu nhuộm Gram đờm và nuôi cấy với xét nghiệm tính nhạy cảm cho những bệnh nhân này để giúp hướng dẫn các quyết định xử trí tiếp theo (ví dụ: thay đổi liệu pháp dựa trên xét nghiệm độ nhạy cảm đối với những người không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm). (Xem phần ‘Theo dõi’ bên dưới.)

Levofloxacin là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng Pseudomonas nhưng không có tiền sử văn hóa tích cực đối với Pseudomonas . Mặc dù levofloxacin ít mạnh hơn ciprofloxacin để điều trị Pseudomonas , nhưng nó có hoạt tính tương đối lớn hơn chống lại các mầm bệnh thông thường khác ( S. pneumoniae M. catarrhalis) . Moxifloxacin không được khuyến cáo cho những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đối với Pseudomonas , vì nó có ít hoạt tính chống lại mầm bệnh này.

Trong hầu hết các trường hợp, một số lựa chọn điều trị là có sẵn. Chúng tôi lựa chọn giữa các lựa chọn kháng sinh dựa trên phản ứng trước đó của bệnh nhân với tác nhân đó, tình trạng dị ứng và không dung nạp của bệnh nhân, hồ sơ tác dụng phụ của thuốc, tương tác thuốc, mô hình nhạy cảm của các sinh vật được phân lập trong các mẫu cấy đờm gần đây (nếu có), và rcác kiểu cách ly. Trong một số trường hợp, tỷ lệ kháng kháng sinh tại địa phương có thể được xác định bằng cách lấy kháng sinh đồ từ bệnh viện địa phương. Tuy nhiên, thông tin này không phải lúc nào cũng có sẵn hoặc dễ dàng truy cập.

Nói chung, chúng tôi cũng tránh sử dụng cùng một loại kháng sinh nhiều hơn một lần trong khoảng thời gian ba tháng. Tiếp xúc với kháng sinh trong ba tháng trước đó là một trong những yếu tố dự báo tốt nhất về mầm bệnh kháng với nhóm thuốc đó ở từng bệnh nhân. Ví dụ, nếu một bệnh nhân đã đáp ứng tốt và dung nạp với một loại kháng sinh nhất định và kháng sinh đó không được sử dụng trong vòng ba tháng qua, thì thuốc đó (hoặc một loại thuốc cùng loại) là một lựa chọn tốt. Tuy nhiên, nếu tác nhân đó đã được sử dụng trong vòng ba tháng qua, thì nên chọn một tác nhân thuộc nhóm khác.

Việc lựa chọn kháng sinh được nêu ở trên dựa trên đặc điểm nhạy cảm và sự phát triển của các kiểu kháng thuốc phổ biến nhất. mầm bệnh. Ví dụ, amoxicillin, được ưa chuộng trong quá khứ, không còn là một chất được khuyến cáo vì nó bị bất hoạt bởi nhiều H. không thể hoạt động được. influenzae và hầu hết các chủng M. catarrhalis . Kháng doxycycline trong số S. pneumoniae phổ biến ở một số vùng, và nó dường như không cải thiện kết quả lâm sàng khi so sánh với glucocorticoid toàn thân đơn thuần [43,44]; do đó, nó cũng không còn là dòng đầu tiên. Cách tiếp cận này được hỗ trợ thêm bởi phân tích tổng hợp 12 thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá> 21 bệnh nhân, cho thấy amoxicillin-clavulanic acid, macrolide, cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba và fluoroquinolones hiệu quả hơn amoxicillin, ampicillin, pivampicillin, trimethoprim -sulfamethoxazole, và doxycycline để điều trị đợt cấp COPD (tỷ lệ chênh lệch [OR] .51, 95% CI .34-.75) [45]. Điều trị thành công được định nghĩa là giải quyết hoặc cải thiện các triệu chứng.

Một số nghiên cứu đã so sánh hiệu quả của macrolide, fluoroquinolon và amoxicillin-clavulanate với nhau [42,46,47]. Một phân tích tổng hợp của 19 thử nghiệm, đánh giá> 74 bệnh nhân đợt cấp COPD, so sánh hiệu quả của macrolide (ví dụ azithromycin, clarithromycin), fluoroquinolones (ví dụ, levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin) và amoxicillin-clavulanate [42]. Lựa chọn kháng sinh không ảnh hưởng đến thành công điều trị ngắn hạn, được định nghĩa là giải quyết hoặc cải thiện các triệu chứng. Tuy nhiên, trong số những bệnh nhân được phân lập mầm bệnh từ đờm khi xuất hiện, thành công điều trị đối với macrolide thấp hơn khi so sánh với fluoroquinolones (OR .47, 95% CI .31-.69). Tái phát, trong 26 tuần sau khi điều trị, cũng ít xảy ra hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng fluoroquinolon so với macrolid. Việc giảm thành công điều trị được quan sát thấy với macrolid có thể liên quan đến khả năng loại trừ H. hạn chế của chúng. influenzae . Amoxicillin-clavulanate có hiệu quả tương tự khi so sánh với các thuốc khác nhưng có nhiều tác dụng phụ (chủ yếu là tiêu chảy) hơn các thuốc khác. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên tiếp theo, đánh giá> 5 bệnh nhân đợt cấp COPD, moxifloxacin và amoxicillin-clavulanate dường như có hiệu quả tổng thể tương tự [46]. Tuy nhiên, tỷ lệ thất bại lâm sàng thấp hơn với moxifloxacin khi phân tích chỉ giới hạn ở những bệnh nhân có mầm bệnh được phân lập từ đờm (19 so với 25%). Các tác dụng phụ liên quan đến việc sử dụng fluoroquinolon được thảo luận riêng. (Xem “Fluoroquinolones” và “Fluoroquinolones”, phần ‘Tác dụng ngoại ý’.)

Bệnh nhân nhập viện

– Đối với bệnh nhân nhập viện để điều trị đợt cấp COPD (không có lâm sàng và X quang nghi ngờ viêm phổi), chúng tôi chủ yếu dựa trên lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên nguy cơ đối với Pseudomonas (thuật toán 1B) . Chúng tôi chọn trong số các tùy chọn thích hợp dựa trên phản ứng trước đó của bệnh nhân với tác nhân đó, bệnh nhân dị ứng và không dung nạp, hồ sơ tác dụng ngoại ý của thuốc, tương tác thuốc, mô hình kháng thuốc kháng sinh cục bộ và mô hình nhạy cảm của các sinh vật được phân lập trong các mẫu cấy đờm gần đây (nếu có).

● Đối với hầu hết bệnh nhân nội trú không có yếu tố nguy cơ Nhiễm trùng Pseudomonas , chúng tôi chọn fluoroquinolon đường hô hấp (tức là, levofloxacin 5 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch [IV] một lần mỗi ngày hoặc moxifloxacin 4 mg uống hoặc IV một lần mỗi ngày) hoặc cephalosporin thế hệ thứ ba (ví dụ: ceftriaxone hoặc cefotaxime).

● Đối với hầu hết bệnh nhân nội trú có các yếu tố nguy cơ của Pseudomonas nhiễm trùng, chúng tôi chọn một trong các loại thuốc sau: cefepime, ceftazidime hoặc piperacillin-tazobactam (4,5 g IV mỗi sáu giờ).

Đối với tất cả bệnh nhân nhập viện có thể để tạo ra một mẫu đờm chất lượng tốt, chúng tôi lấy mẫu nhuộm Gram và nuôi cấy để giúp hướng dẫn xử trí. Đối với hầu hết những người khác, chúng tôi không thực hiện xét nghiệm vi sinh trên đờm vì nó có độ chính xác chẩn đoán hạn chế và kết quả không có khả năng thay đổi cách xử trí. (Xem phần “Đánh giá tình trạng nhiễm trùng trong các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần “Khi nào cần lấy mẫu xét nghiệm đờm”.)

Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng lo lắng về viêm phổi đồng thời nên được điều trị bằng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên mầm bệnh nghi ngờ, mức độ bệnh và loại viêm phổi. (Xem “Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn cần nhập viện” và “Điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và liên quan đến thở máy ở người lớn”.)

Chi tiết bổ sung về việc lựa chọn kháng sinh cho những bệnh nhân đã biết hoặc nhiễm trùng giả được cung cấp riêng. (Xem “Nguyên tắc điều trị kháng khuẩn đối với các trường hợp nhiễm Pseudomonas aeruginosa”.)

Thời gian

– Thời gian điều trị cho những bệnh nhân đang cải thiện về mặt lâm sàng nói chung là 3-5 ngày đối với bệnh nhân ngoại trú và năm đến bảy ngày đối với bệnh nhân nhập viện. Tuy nhiên, có thể dùng azithromycin trong ít nhất ba ngày khi dùng với liều 5 mg đường uống mỗi ngày vì thời gian bán thải dài. Những bệnh nhân ban đầu bắt đầu sử dụng kháng sinh đường tiêm nên được chuyển sang chế độ uống khi có thể dùng thuốc bằng đường uống.

Một phân tích tổng hợp so sánh 5 ngày với 7 ngày điều trị kháng sinh trở lên (fluoroquinolones, cefixime, hoặc clarithromycin) đối với các đợt cấp của COPD không tìm thấy sự khác biệt về kết quả giữa hai nhóm, mặc dù có ít tác dụng ngoại ý hơn ở những bệnh nhân dùng liệu trình 5 ngày [48].

Một số chuyên gia sử dụng procalcitonin, một dấu ấn sinh học tăng lên để đáp ứng với nhiễm trùng do vi khuẩn, để hướng dẫn thời gian kháng sinh. Tuy nhiên, tiện ích lâm sàng và tính an toàn của việc sử dụng procalcitonin để hướng dẫn điều trị ở bệnh nhân đợt cấp COPD vẫn chưa được thiết lập chắc chắn và việc sử dụng nó còn gây tranh cãi. (Xem “Sử dụng procalcitonin trong nhiễm trùng đường hô hấp dưới”, phần ‘Các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính’.)

ĐIỀU TRỊ VIÊM XOANG

– Liệu pháp kháng vi-rút thường được chỉ định cho những bệnh nhân có đợt cấp của COPD do vi rút cúm gây ra. Tuy nhiên, lợi ích của liệu pháp kháng vi-rút giảm dần theo thời gian; do đó, đối với những bệnh nhân có biểu hiện ≥72 giờ sau khi phát bệnh, chúng tôi sẽ tính đến diễn biến lâm sàng của bệnh nhân (ví dụ: xấu đi / cải thiện) khi quyết định kê đơn. Đối với những bệnh nhân bị cúm cũng đáp ứng tiêu chí điều trị kháng khuẩn (tức là có ≥2 triệu chứng cơ bản, cần nhập viện và / hoặc hỗ trợ thở máy), chúng tôi điều trị bằng cả liệu pháp kháng vi-rút và kháng khuẩn.

Chống chỉ định dùng zanamivir dạng hít trong dân số bệnh nhân này do nguy cơ phản ứng đường thở. Các tác nhân khác, chẳng hạn như oseltamivir uống, baloxavir uống, hoặc trong một số trường hợp nhất định, peramivir tiêm tĩnh mạch hoặc zanamivir (không có sẵn ở Hoa Kỳ) có thể được sử dụng. (Xem phần “Điều trị bệnh cúm theo mùa ở người lớn”.)

KẾT QUẢ THEO DÕI – Hầu hết bệnh nhân sẽ chứng tỏ một số cải thiện trong 48 đến 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh. Đối với những trường hợp không cải thiện, chúng tôi thường lấy mẫu cấy đờm (nếu chưa lấy được) để giúp hướng dẫn mọi thay đổi tiếp theo trong điều trị kháng sinh, đánh giá lại cách tiếp cận của chúng tôi đối với các khía cạnh chăm sóc khác (ví dụ, thuốc giãn phế quản, cần thở máy), xem xét khả năng góp phần mắc bệnh đi kèm, và mở rộng chẩn đoán phân biệt của chúng tôi để bao gồm các rối loạn tim phổi khác (ví dụ, viêm phổi, suy tim, ung thư phổi). (Xem phần “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” và “Cách tiếp cận bệnh nhân khó thở”.)

PHÒNG NGỪA

Tiêm phòng

– Bệnh nhân COPD nên được chủng ngừa vi rút cúm theo mùa và phế cầu (bảng 4). Thuốc chủng ngừa cúm theo mùa nên được tiêm hàng năm. Bệnh nhân COPD cũng nên được chủng ngừa bằng vắc-xin polysaccharide phế cầu khuẩn 23-valent (PPSV23). Những người có thêm các yếu tố nguy cơ đối với bệnh phế cầu khuẩn (ví dụ: ≥65 tuổi, các tình trạng suy giảm miễn dịch) cũng có thể yêu cầu tiêm phế cầu 13-valentvắc xin liên hợp cal (PCV13). (Xem phần “Tiêm phòng phế cầu ở người lớn”.) ((Các) con đường liên quan: Tiêm phòng phế cầu: Chỉ định và cách dùng ở người lớn.)

Các bằng chứng ủng hộ việc tiêm phòng cho bệnh nhân COPD bao gồm:

● Công dụng của việc chủng ngừa cúm đã được thiết lập tốt để giảm cả tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng do cúm, bao gồm các triệu chứng về đường hô hấp. Một phân tích tổng hợp của 11 thử nghiệm, trong đó có 6 thử nghiệm được thực hiện đặc biệt ở bệnh nhân COPD, cho thấy số đợt cấp trên mỗi bệnh nhân giảm đáng kể so với giả dược [49]. (Xem phần “Tiêm phòng cúm theo mùa ở người lớn”.)

● Đối với chủng ngừa phế cầu khuẩn, một phân tích tổng hợp của 12 thử nghiệm ngẫu nhiên đã đánh giá hiệu quả của PPSV23 trên 2171 bệnh nhân COPD [5 ]. Phân tích năm thử nghiệm cho thấy giảm tỷ lệ viêm phổi mắc phải cộng đồng khi tiêm chủng (tỷ lệ chênh lệch [OR] .61, 95% CI .42-89), và bốn thử nghiệm cho thấy giảm tỷ lệ đợt cấp COPD (OR .6 , KTC 95% .39-.93). Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc do tim mạch, mặc dù tỷ lệ biến cố thấp.

Bệnh nhân COPD cũng nên tiêm các vắc xin khác theo lịch trình tóm tắt trong hình sau (Hình 1); đặc biệt, tỷ lệ sử dụng vắc xin phòng bệnh ho gà thấp và tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng. (Xem “Nhiễm ho gà ở thanh thiếu niên và người lớn: Điều trị và phòng ngừa”, phần “Tiêm chủng”.)

Macrolid dự phòng

– Chúng tôi không sử dụng thường quy macrolid dự phòng hoặc các kháng sinh khác cho chăm sóc dài hạn bệnh nhân COPD. Đối với hầu hết bệnh nhân, lợi ích của việc sử dụng kháng sinh lâu dài không vượt quá nguy cơ. Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhân được chọn mắc COPD nặng với các đợt cấp thường xuyên (≥2 lần mỗi năm) mặc dù đã được quản lý y tế tối ưu (thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, glucocorticoid dạng hít, phục hồi chức năng phổi, cai thuốc lá), điều trị dự phòng bằng macrolide có thể có lợi. Các rủi ro liên quan đến sự phát triển của tình trạng kháng thuốc kháng sinh cần được tính đến khi quyết định sử dụng dự phòng lâu dài. Khi cân nhắc kê đơn, chúng tôi cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích tiềm năng so với nguy cơ của việc sử dụng macrolide lâu dài (ví dụ: kéo dài QT, các biến cố tim mạch khác, Clostridioides [trước đây là Clostridium ] nhiễm trùng). (Xem “Azithromycin và clarithromycin”, phần “Phản ứng có hại”.)

Khi kê đơn macrolide để dự phòng lâu dài, chúng tôi thường sử dụng azithromycin, có thể dùng 25 mg mỗi ngày [51] hoặc với liều thấp hơn từ 25 đến 5 mg ba lần mỗi tuần [52-55]. Chúng tôi thường sử dụng 25 mg ba lần mỗi tuần để giảm tác dụng phụ, mặc dù liều lượng này ít được nghiên cứu. Erythromycin (5 mg hai lần mỗi ngày) là một lựa chọn thay thế [1]. Mặc dù thời gian điều trị tối ưu chưa được biết, nhưng liệu trình 12 tháng thường được sử dụng [1]. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng Mycobacterium avium complex (MAC) dựa trên các triệu chứng hoặc dấu hiệu X quang (giãn phế quản, cây trong chồi, đục mãn tính trên X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính), cấy đờm hoặc nội soi phế quản đối với MAC nên được lấy trước khi bắt đầu macrolide; việc sử dụng chúng không được khuyến khích nếu các nền văn hóa dương tính. (Xem “Tổng quan về nhiễm trùng mycobacteria không lao ở bệnh nhân âm tính với HIV”, phần “Biểu hiện lâm sàng”.)

Lợi ích của macrolide là do tác dụng điều hòa miễn dịch của chúng ngoài khả năng ngăn ngừa nhiễm trùng [56 , 57]. Trong một đánh giá hệ thống gồm 14 thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá 3932 bệnh nhân COPD từ trung bình đến nặng, tỷ lệ bệnh nhân trải qua ≥1 đợt cấp đã giảm khi so sánh việc sử dụng kháng sinh dự phòng (chủ yếu là macrolid) với giả dược (OR .57, KTC 95% .42 -78) [56]. Các biện pháp đo chất lượng cuộc sống đã được cải thiện một chút; Xu hướng cải thiện số người nhập viện, thay đổi thể tích buộc thở ra trong một giây (FEV 1 ), các tác dụng phụ nghiêm trọng và tử vong do mọi nguyên nhân đã được quan sát nhưng không có ý nghĩa thống kê.

Lợi ích và rủi ro của việc sử dụng macrolide lâu dài được minh họa rõ ràng trong một trong những thử nghiệm ngẫu nhiên được đưa vào phân tích tổng hợp [51,56]. Trong thử nghiệm này, 1142 bệnh nhân COPD được chỉ định ngẫu nhiên nhận azithromycin 25 mg uống mỗi ngày hoặc giả dược trong một năm ngoài chế độ điều trị COPD thông thường của họ [51]. Các phát hiện sau đây đã được quan sát:

● Trung vịThời gian đến đợt cấp COPD đầu tiên lâu hơn đáng kể ở những bệnh nhân dùng azithromycin so với những người dùng giả dược (266 so với 174 ngày).

● Bệnh nhân dùng azithromycin có tỷ lệ ( nhưng khiêm tốn) giảm tần suất đợt cấp COPD so với những người dùng giả dược (1,48 so với 1,83 đợt cấp mỗi bệnh nhân-năm; tỷ lệ nguy cơ .73, KTC 95% .63-.84).

● Những bệnh nhân dùng azithromycin có tỷ lệ vi khuẩn kháng macrolide ( Staphylococcus aureus , S. pneumoniae , Haemophilus <) cao hơn đáng kể. / em> spp, Moraxella spp) so với những người được dùng giả dược (81 so với 41%). Đường thở dưới và vi sinh đường ruột không được theo dõi, do đó không đánh giá được sự xuất hiện của các chủng kháng macrolide ở những vị trí liên quan này.

● Suy giảm thính lực (đánh giá bằng đo thính lực) phổ biến hơn. ở nhóm azithromycin hơn nhóm giả dược (25 so với 2 phần trăm). Tuy nhiên, mất thính lực liên quan đến azithromycin thường là kết quả của việc sử dụng lâu dài và có thể hồi phục.

Bệnh nhân nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi, suy giảm thính lực và những người có hoặc có nguy cơ bị QT kéo dài. khoảng thời gian đã bị loại khỏi tham gia. Do đó, rủi ro của việc sử dụng lâu dài có thể cao hơn khi sử dụng cho dân số COPD nói chung.

Các kháng sinh khác, đặc biệt là moxifloxacin, cũng đã chứng minh một số hiệu quả trong việc ngăn ngừa đợt cấp COPD [16]. Tuy nhiên, chúng tôi thường dự trữ việc sử dụng chúng để điều trị các bệnh nhiễm trùng để tránh các tác dụng phụ liên quan đến fluoroquinolone và lựa chọn vi khuẩn kháng fluoroquinolone [58]. Trong một thử nghiệm so sánh moxifloxacin dạng xung (4 mg uống mỗi ngày trong 5 ngày mỗi 8 tuần trong 6 chu kỳ [tổng thời gian là 48 tuần]) ở 1157 bệnh nhân COPD có nguy cơ cao bị đợt cấp tái phát, nguy cơ đợt cấp COPD thấp hơn khi dùng moxifloxacin, cả trong phân tích mỗi giao thức (OR .75, 95% CI .565-.994) và trong phân tích ý định điều trị (OR .81, 95% CI .645-1.8) [16]. Một lợi ích lớn hơn đã được quan sát thấy ở những người sản xuất đờm có mủ hoặc nhầy (OR .55, 95% CI .36-.84) trong phân tích hậu phẫu. Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa xảy ra thường xuyên hơn với moxifloxacin; tuy nhiên, C. Nhiễm trùng do difficile không được quan sát thấy. Không quan sát thấy sự xuất hiện liên tục của các chủng kháng moxifloxacin trong đờm hoặc trong hệ thực vật đường ruột.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn xung quanh thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Hầu hết các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là do nhiễm trùng đường hô hấp. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm được chỉ định cho những bệnh nhân có nhiều khả năng bị nhiễm trùng do vi khuẩn gây ra đợt cấp và cho những người bị bệnh nặng nhất. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Đợt cấp của COPD là sự gia tăng cấp tính các triệu chứng ngoài sự thay đổi bình thường hàng ngày. Hầu hết các đợt cấp của COPD là do nhiễm trùng đường hô hấp. Các triệu chứng cơ bản của đợt cấp COPD bao gồm (xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên và ‘Định nghĩa’ ở trên):

• Tăng khó thở

• Tăng lượng đờm và / hoặc độ nhớt

• Tăng lượng đờm dãi

● Chúng tôi thường xác định nhu cầu sử dụng kháng sinh dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh (tức là số lượng có triệu chứng) và nhu cầu nhập viện và / hoặc hỗ trợ thở máy. Lợi ích của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là lớn nhất ở những bệnh nhân bị bệnh nặng và những người có nhiều triệu chứng hơn nhưng dường như giảm dần khi mức độ bệnh giảm. (Xem phần ‘Chỉ định cho liệu pháp kháng khuẩn’ ở trên.)

• Chúng tôi đề nghị điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ở bệnh nhân đợt cấp COPD từ trung bình đến nặng (được định nghĩa là có ≥2 trong số 3 triệu chứng cơ bản : tăng khó thở, tăng thể tích / độ nhớt của đờm, hoặc tăng tính có đờm) hoặc đợt cấp COPD cần nhập viện và / hoặc hỗ trợ thông khí (xâm lấn hoặc không xâm lấn) (Độ 2C).

• Chúng tôi không bắt đầu điều trị kháng sinh ở những bệnh nhân có đợt cấp nhẹ (được xác định là có một trong ba triệu chứng cơ bản) và không cần nhập viện hoặc hỗ trợ thở máy. Sự khởi đầu mới của chứng thở khò khè gia tăng có thể là mộtchất dự đoán âm tính với nhiễm trùng do vi khuẩn; do đó, nếu đó là một phát hiện nổi bật, nó sẽ giúp chúng ta tránh sử dụng kháng sinh.

● Chúng tôi sử dụng phương pháp “phân tầng nguy cơ” khi lựa chọn liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu để điều trị đợt cấp của COPD. Chúng tôi phân loại bệnh nhân dựa trên bối cảnh điều trị (ví dụ: bệnh nhân ngoại trú so với bệnh nhân nội trú), nguy cơ kết quả lâm sàng kém (bảng 2) và nguy cơ nhiễm Pseudomonas (bảng 3). (Xem phần ‘Phân tầng nguy cơ’ ở trên.)

● Các phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm được thiết kế để nhắm vào các mầm bệnh có khả năng lây nhiễm cao nhất (bảng 1); lựa chọn cụ thể khác nhau dựa trên tình trạng nguy cơ của bệnh nhân (thuật toán 1A-B). Khi lựa chọn một loại kháng sinh, chúng tôi tính đến việc tiếp xúc với kháng sinh trước đó của bệnh nhân, phản ứng lâm sàng trước đó với kháng sinh cụ thể, dị ứng và không dung nạp, tương tác thuốc, hồ sơ tác dụng phụ của thuốc và mô hình nhạy cảm của các sinh vật được phân lập trong các mẫu cấy đờm gần đây (nếu có) . (Xem phần “Lựa chọn kháng sinh” ở trên.)

● Thời gian điều trị thường là ba đến năm ngày đối với bệnh nhân ngoại trú và từ năm đến bảy ngày đối với hầu hết bệnh nhân nhập viện. Tuy nhiên, có thể dùng azithromycin trong ít nhất ba ngày khi dùng với liều 5 mg đường uống mỗi ngày vì thời gian bán thải dài. (Xem phần “Thời lượng” ở trên.)

● Bệnh nhân COPD có nhiều nguy cơ bị các biến chứng của bệnh cúm, vì vậy liệu pháp kháng vi-rút (ví dụ: oseltamivir đường uống hoặc thuốc tiêm tĩnh mạch) có thể thích hợp cho các đợt cấp do vi rút cúm gây ra, tùy thuộc vào thời gian và các kiểu nhạy cảm. Chống chỉ định dùng zanamivir dạng hít ở đối tượng bệnh nhân này do nguy cơ phản ứng đường thở. (Xem phần ‘Điều trị cúm’ ở trên.)

● Để ngăn ngừa đợt cấp trong tương lai, bệnh nhân COPD nên được chủng ngừa cúm và phế cầu, theo lịch trình sau đây (hình 1). (Xem phần ‘Tiêm phòng’ ở trên.)

● Chúng tôi không sử dụng thường quy các macrolid dự phòng hoặc các kháng sinh khác để chăm sóc lâu dài cho bệnh nhân COPD. Đối với hầu hết bệnh nhân, lợi ích của việc sử dụng kháng sinh lâu dài không vượt quá nguy cơ. Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhân được chọn mắc COPD nặng và đợt cấp thường xuyên (≥2 lần mỗi năm) mặc dù đã được quản lý y tế tối ưu (thuốc giãn phế quản, glucocorticoid dạng hít, phục hồi chức năng phổi, cai thuốc lá), điều trị dự phòng bằng macrolide có thể có lợi. Azithromycin có thể được dùng 25 mg mỗi ngày hoặc với liều thấp hơn từ 25 đến 5 mg ba lần mỗi tuần. Chúng tôi thường sử dụng 25 mg ba lần mỗi tuần để giảm tác dụng phụ. (Xem phần ‘Thuốc macrolid dự phòng’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here