Xử trí tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh

0
13

GIỚI THIỆU

– Việc xử trí tối ưu đối với tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh vẫn chưa chắc chắn do thiếu bằng chứng về kết quả lâu dài và các thử nghiệm lâm sàng đánh giá tính an toàn và hiệu quả của thuốc hạ huyết áp ở nhóm tuổi này . Do đó, các khuyến nghị điều trị thường dựa trên ý kiến ​​chuyên gia dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và đánh giá.

Chủ đề này xem xét việc quản lý tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh, bao gồm cả một phương pháp được đề xuất để bắt đầu điều trị bằng thuốc. Căn nguyên, đánh giá và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh và trẻ lớn hơn được thảo luận riêng. (Xem “Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh” và “Đánh giá và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh từ một tháng đến một tuổi”.)

ĐỊNH NGHĨA

● Trẻ sơ sinh bao gồm tất cả các cá thể dưới 12 tháng tuổi và bao gồm cả trẻ sơ sinh.

● Trẻ sơ sinh là trẻ sơ sinh từ 3 ngày tuổi.

TỔNG QUAN

– Mặc dù dữ liệu còn hạn chế về điều trị tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh, cách tiếp cận xử trí tương tự như cách tiếp cận được áp dụng ở trẻ lớn, ngoại trừ xử trí không dùng thuốc, điều quan trọng ở trẻ lớn hơn trẻ em nhưng không có / rất hạn chế vai trò ở trẻ sơ sinh. Các quyết định dựa trên mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp, nguyên nhân cơ bản và các yếu tố lâm sàng khác ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân.

Điều trị bao gồm xác định và điều chỉnh mọi nguyên nhân có thể chữa được của tăng huyết áp và khi được chỉ định, bắt đầu điều trị bằng dược lý để giảm huyết áp (HA).

Tuy nhiên, tiêu chí lâm sàng (tức là ngưỡng HA) để bắt đầu dùng thuốc hạ huyết áp ở trẻ sơ sinh không được xác định rõ do dữ liệu về kết quả lâu dài còn ít. Do đó, các chỉ định bắt đầu điều trị tăng huyết áp chủ yếu dựa trên ý kiến ​​lâm sàng của chuyên gia [1]. Ngoài ra, có rất ít thông tin về việc sử dụng các tác nhân cụ thể để kiểm soát tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh và hầu hết các dữ liệu này là từ các loạt trường hợp quan sát nhỏ [2-7]. Do đó, hầu hết các quyết định điều trị liên quan đến can thiệp bằng dược lý là theo kinh nghiệm và dựa trên kinh nghiệm và nhận định lâm sàng. Trước khi bắt đầu dùng thuốc hạ huyết áp ở trẻ sơ sinh, nên tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ chuyên khoa thận nhi và / hoặc bác sĩ lâm sàng khác có kinh nghiệm trong việc kiểm soát tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh.

KHẮC PHỤC NGUYÊN NHÂN HIỂU BIẾT

– Các nguyên nhân sau Tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh có thể điều trị được:

● Quá tải muối và nước. (Xem phần “Liệu pháp bù dịch và điện giải ở trẻ sơ sinh”.)

● Cường giáp. (Xem “Đánh giá và quản lý bệnh Graves ở trẻ sơ sinh” và “Đánh giá và quản lý bệnh Graves ở trẻ sơ sinh”, phần “Điều trị”.)

● Các loại thuốc được biết là có khả năng làm tăng Huyết áp (HA) (ví dụ, corticosteroid) nên được rút lại, nếu có thể.

● Bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh nên được điều trị bằng liệu pháp glucocorticoid. (Xem “Tăng sản thượng thận bẩm sinh không phổ biến”, phần ‘thiếu hụt 11 -beta-hydroxylase’ và “Tăng sản thượng thận bẩm sinh không phổ biến”, phần ‘Thiếu hụt CYP17A1’.)

● Đau phải luôn được đánh giá và điều trị. (Xem phần “Đánh giá cơn đau ở trẻ sơ sinh” và “Phòng ngừa và điều trị cơn đau ở trẻ sơ sinh”.)

● Có thể phải phẫu thuật để cắt bỏ khối u và điều chỉnh các bất thường về giải phẫu, chẳng hạn như tiết niệu tắc nghẽn hoặc coarctation của động mạch chủ. Quyết định về thời gian của thủ thuật phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp, đáp ứng với điều trị y tế, tuổi và kích thước của trẻ sơ sinh [8]. Có thể cần điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ở những bệnh nhân đang chờ can thiệp phẫu thuật điều chỉnh. (Xem “Tắc nghẽn khúc nối bể thận niệu quản bẩm sinh” và “Điều trị và tiên lượng khối u Wilms”, phần “Xử trí” và “Xử trí đoạn nối của động mạch chủ”, phần “Thủ tục” và “Xử trí đoạn nối của động mạch chủ”.)

● Việc xử trí huyết khối động mạch chủ và / hoặc thận, chủ yếu liên quan đến ống thông động mạch rốn, phần lớn được ngoại suy từ dữ liệu ở người lớn. Có rất ít thông tin về các chiến lược quản lý hoặc hiệu quả và độ an toàn của các thuốc chống huyết khối điều trị ở trẻ sơ sinh. Những bệnh nhân này thường cần được điều trị bằng liệu pháp hạ huyết áp.

Cách tiếp cận với từng trẻ sơ sinh phải cân bằng giữa rủi ro và lợi ích. Một chiến lược hợp lýlà quản lý huyết khối không có triệu chứng bằng cách theo dõi chặt chẽ kích thước của cục huyết khối, thường là bằng siêu âm, và bằng cách chăm sóc hỗ trợ. Cách tiếp cận này tránh phát triển các biến chứng chảy máu có thể liên quan đến liệu pháp chống đông máu hoặc thuốc tiêu sợi huyết. Hầu hết huyết khối tự giải quyết mà không cần điều trị cụ thể, và bệnh nhân có thể cai được thuốc hạ huyết áp. (Xem ‘Thời gian điều trị và liệu trình’ bên dưới.)

Các biến cố huyết khối tắc mạch có triệu chứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến khả năng tồn tại của cơ quan quan trọng hoặc các chi thường được điều trị bằng thuốc chống đông máu và / hoặc thuốc tiêu sợi huyết . Tuy nhiên, các chiến lược này chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng và dữ liệu về kết quả còn ít [9]. Việc quản lý các sự kiện ít nghiêm trọng hơn cũng không chắc chắn. Liệu pháp làm tan huyết khối và chống đông máu được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Xử trí huyết khối ở trẻ sơ sinh”.)

● Ở trẻ tăng huyết áp mắc bệnh mạch máu một bên với thận hoạt động kém, cắt thận một bên là một lựa chọn nếu có chuyên môn về X quang can thiệp nhi khoa không có. Trong một nghiên cứu, bốn bệnh nhân được phẫu thuật cắt thận một bên vì bệnh mạch máu một bên có tăng trưởng, HA và chức năng thận bình thường khi theo dõi từ 5 đến 16 năm [1].

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ DƯỢC LIỆU

Ai nên điều trị? – Các tiêu chí về thuốc điều trị tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh là không chắc chắn vì không có dữ liệu so sánh kết quả của trẻ bị tăng huyết áp không được điều trị, bất kể mức độ nghiêm trọng của nó với những trẻ có huyết áp (HA) bình thường.

Sau đây phương pháp tiếp cận dựa trên ý kiến ​​chuyên gia đồng thuận và kinh nghiệm lâm sàng [1]. Các quyết định xử trí được đưa ra dựa trên mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp và liệu trẻ sơ sinh có triệu chứng hoặc có bằng chứng về sự liên quan của cơ quan nội tạng (Hình 1 và Hình 2, Hình 3 và Bảng 1). (Xem “Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh”, phần “Đặc điểm lâm sàng” và “Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh”, phần “Chẩn đoán” và “Đánh giá và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh giữa một tháng và một tuổi “, phần” Chẩn đoán “.)

● Quan sát có thể thích hợp nhất đối với trẻ khỏe mạnh không có triệu chứng bị tăng huyết áp nhẹ (HA tâm thu 95 th đến < Phân vị thứ 99 ) không có bằng chứng về sự liên quan của cơ quan nội tạng (ví dụ: phì đại thất trái [LVH]). Tùy thuộc vào căn nguyên, tăng huyết áp có thể tự khỏi theo thời gian trong nhiều trường hợp như vậy.

● Điều trị bằng thuốc nên được cân nhắc ở trẻ bị tăng huyết áp trung bình, không có triệu chứng kéo dài (HA ≥99 phân vị thứ ) (bảng 1 và bảng 2), hoặc ở những người bị tăng huyết áp nhẹ có các triệu chứng hoặc liên quan đến cơ quan cuối (ví dụ: LVH).

● Như ở trẻ lớn hơn, tăng HA cấp tính, có triệu chứng cao hơn phân vị 99 , đặc biệt khi có sự tham gia của cơ quan nội tạng, cần được coi là cấp cứu tăng huyết áp và nên bắt đầu điều trị bằng thuốc qua đường tiêm càng nhanh càng tốt. [8,11].

Tăng huyết áp nhẹ

– Trẻ sơ sinh bị tăng huyết áp nhẹ (từ 95 đến <99 phân vị thứ ) không có triệu chứng có thể được theo dõi chặt chẽ khi đo HA sau mỗi sáu đến tám giờ. Nếu tình trạng tăng HA kéo dài, nên cân nhắc điều trị bằng thuốc. Siêu âm tim rất hữu ích trong việc đánh giá tổn thương cơ quan đích. Phì đại tâm thất trái sẽ là một dấu hiệu để bắt đầu điều trị bằng thuốc. Tương tự, việc điều trị cần được xem xét kỹ lưỡng nếu có bệnh thận tiềm ẩn đã được chứng minh.

Trẻ lớn hơn có giá trị HA tâm thu hoặc tâm trương nằm trong khoảng từ 95 đến 99 nên được đánh giá lại để xem liệu tình trạng tăng HA vẫn dai dẳng, như ở trẻ lớn hơn. Ở trẻ sơ sinh nhập viện, điều này có thể xảy ra trong vài ngày. Trong cơ sở điều trị, lặp lại các phép đo HA trong 2-3 tuần là hợp lý. Nếu tình trạng tăng HA vẫn kéo dài, quyết định có điều trị bằng dược lý hay không phải được thực hiện dựa trên nguyên nhân cơ bản của tăng huyết áp và liệu có bằng chứng tổn thương cơ quan nội tạng hay không. (Xem “Đánh giá và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh từ một tháng tuổi đến một tuổi”, phần “Chẩn đoán”.)

Tăng huyết áp trung bình không có triệu chứng

– Liệu pháp hạ huyết áp được bắt đầu trong infkiến bị tăng huyết áp trung bình dai dẳng không triệu chứng được xác định là phân vị th HA ≥99 [1]. Thuốc uống có thể được sử dụng nếu bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng và có thể dùng thuốc uống hoặc khi trẻ sơ sinh được điều trị ban đầu bằng liệu pháp hạ huyết áp đường tĩnh mạch sẵn sàng chuyển sang thuốc uống.

Mặc dù đã có báo cáo về hàng loạt trường hợp về nhiều loại thuốc được sử dụng để điều trị tăng huyết áp dai dẳng ở trẻ sơ sinh và trẻ lớn hơn [1-7], không có sẵn dữ liệu thử nghiệm lâm sàng để hướng dẫn lựa chọn thuốc ở những bệnh nhân này. Các lựa chọn hợp lý bao gồm thuốc chẹn kênh canxi, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn beta (có thể tránh ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi mãn tính), và nếu bệnh nhân lớn hơn 44 tuần tuổi, thì thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE). (Xem ‘Tác nhân dược’ bên dưới.)

Tăng huyết áp có triệu chứng nặng

– Tăng huyết áp có triệu chứng nặng [8,11], như ở trẻ lớn hơn bị tăng huyết áp cấp cứu, phải được xử trí tích cực, nhưng một cách có kiểm soát và an toàn. Nên sử dụng thuốc truyền tĩnh mạch liên tục vì thuốc có tác dụng nhanh và thời gian bán hủy ngắn, cho phép chuẩn độ đến hiệu quả mong muốn. Như ở trẻ lớn hơn, chúng tôi khuyến nghị nên hạ HA có kiểm soát không quá 25 phần trăm trong tám giờ đầu tiên. Có thể giảm thêm HA mục tiêu (thường là phần trăm thứ 9 hoặc 95 cho độ tuổi) có thể được thực hiện trong 24 đến 36 giờ tới. Nên tránh truyền tĩnh mạch và thuốc uống mạnh vì chúng có thể làm hạ HA quá nhanh và thời gian tác dụng của chúng có thể quá dài. (Xem phần “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em” và ‘Mục tiêu HA mục tiêu’ bên dưới.)

Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch, HA nên được đo liên tục thông qua máy nội- ống thông động mạch hoặc định kỳ bằng thiết bị đo dao động.

Như đã thảo luận bên dưới, nicardipine chẹn kênh canxi thường được coi là loại thuốc được lựa chọn để điều trị tăng huyết áp nặng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Nên bắt đầu truyền tĩnh mạch liên tục với liều 0,5 mcg / kg mỗi phút. Nếu mục tiêu HA mục tiêu không đạt được trong vòng 15 phút, có thể tăng truyền dịch theo từng bước từ 0,25 đến 0,5 mcg / kg mỗi phút sau mỗi 15 phút đến tối đa 3 mcg / kg mỗi phút. Ở những bệnh nhân hiếm hoi có HA không đáp ứng với nicardipine hoặc HA vẫn tăng khi dùng nicardipine liều tối đa, có thể thêm hoặc thay thế truyền natri nitroprusside hoặc esmolol. Khi đã đạt được HA mục tiêu và nếu tình trạng lâm sàng cho phép, có thể cân nhắc chuyển sang thuốc uống. (Xem ‘Thuốc chẹn kênh canxi’ bên dưới.)

Mục tiêu HA mục tiêu

– Mặc dù mục tiêu HA mục tiêu chưa được thiết lập cho trẻ sơ sinh được điều trị bằng liệu pháp hạ huyết áp, chúng tôi đề xuất mục tiêu HA mục tiêu thấp hơn so với phân vị thứ 9 theo khuyến nghị của Hướng dẫn 217 của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ về Tầm soát và Quản lý Cao huyết áp ở Trẻ em và Thanh thiếu niên [12].

ĐẠI LÝ DƯỢC LIỆU

Tổng quan

– Có ít dữ liệu về việc sử dụng các thuốc hạ huyết áp cụ thể để điều trị trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh bị tăng huyết áp . Thông tin được lấy từ một loạt trường hợp nhỏ báo cáo việc sử dụng thuốc hạ huyết áp ở trẻ sơ sinh và / hoặc trẻ sơ sinh lớn hơn [2-7,13,14]. Do thiếu các thử nghiệm lâm sàng được tiến hành đúng cách ở nhóm tuổi này, việc điều trị thường là theo kinh nghiệm và việc lựa chọn liệu pháp phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng và đánh giá. Ngoài ra, sự sẵn có của các tác nhân cụ thể, đặc biệt là các công thức dạng lỏng uống, sẽ khác nhau giữa các cơ sở. Do đó, nên tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ chuyên khoa thận nhi hoặc bác sĩ lâm sàng khác có kinh nghiệm trong điều trị tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh.

Mặc dù dữ liệu còn ít ỏi, tất cả các loại thuốc hạ huyết áp đã được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh và trẻ lớn hơn, bao gồm thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc giãn mạch trực tiếp [15-18]. Các liều đề xuất cho thuốc hạ huyết áp thường dùng cho trẻ sơ sinh có thể tham khảo trong bảng liên kết (bảng 3).

Phương pháp điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp – Khi bắt đầu điều trị tăng huyết áp, tốt nhất làbắt đầu với một loại thuốc, tăng liều theo từng bước đến liều tối đa cho đến khi kiểm soát được huyết áp (HA). Nếu tình trạng tăng huyết áp kéo dài, hoặc thấy tác dụng phụ của thuốc thứ nhất, nên thêm thuốc thứ hai. Việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp. Đối với trẻ sơ sinh bị tăng huyết áp nặng, ưu tiên dùng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch liên tục (ví dụ, nicardipine) để HA có thể được điều chỉnh nhanh chóng và hạ thấp một cách an toàn dựa trên đáp ứng của bệnh nhân. Thuốc uống có thể được sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp ít nghiêm trọng hơn. (Xem “Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh”, phần ‘Định nghĩa’ và ‘Cách tiếp cận điều trị bằng thuốc’ ở trên.)

Các phần sau xem xét các loại thuốc hạ huyết áp cụ thể ở trẻ sơ sinh.

Thuốc lợi tiểu

– Thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích ngoại bào và huyết tương, dẫn đến giảm HA một cách khiêm tốn. Việc sử dụng chúng ở trẻ sơ sinh thường được giới hạn trong trường hợp tăng huyết áp nhẹ do quá tải thể tích hoặc như một loại thuốc điều trị thứ hai khi không thể kiểm soát HA bằng cách sử dụng một thuốc duy nhất. Liệu pháp lợi tiểu cũng có thể có lợi trong việc cải thiện chức năng phổi ở trẻ sơ sinh bị loạn sản phế quản phổi. (Xem “Loạn sản phế quản phổi: Xử trí”, phần “Thuốc lợi tiểu”.)

Nếu thuốc lợi tiểu được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh, thì thuốc lợi tiểu thiazide (ví dụ, chlorothiazide và hydrochlorothiazide) thường được ưu tiên hơn thuốc lợi tiểu quai (ví dụ, furosemide) vì tăng nguy cơ tác dụng phụ với thuốc lợi tiểu quai. Thuốc lợi tiểu quai có liên quan đến nguy cơ bất thường về điện giải, đặc biệt là hạ kali máu, và cũng có thể dẫn đến chứng thận hư do tăng canxi niệu. Nếu thuốc lợi tiểu được chỉ định, chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu với liều thấp của chlorothiazide (1 mg / kg mỗi ngày, chia Q 12 giờ) hoặc hydrochlorothiazide (1 mg / kg mỗi ngày) và điều chỉnh cứ ba đến bốn ngày một lần. Chlorothiazide có bán trên thị trường dưới dạng hỗn dịch và do đó có thể dễ sử dụng hơn cho trẻ sơ sinh (bảng 3). Điện giải nên được theo dõi trong vòng 72 giờ sau khi dùng thuốc lợi tiểu.

Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali như spironolactone thường không được cho là hữu ích trong việc kiểm soát tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh, tuy nhiên, việc sử dụng spironolactone như một liệu pháp đơn trị. được báo cáo là có hiệu quả trong một loạt trường hợp trẻ sơ sinh tăng huyết áp ở Hoa Kỳ [18]. Trong nghiên cứu đó, nhiều trẻ sơ sinh được phát hiện có renin và aldosterone thấp, cho thấy tình trạng quá tải thể tích. Kết quả của nghiên cứu này có thể dẫn đến việc kiểm tra lại vai trò của nhóm thuốc hạ huyết áp này trong điều trị tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh.

Thuốc ức chế men chuyển

– Mặc dù men chuyển angiotensin (ACE ) chất ức chế có hiệu quả trong việc hạ HA ở trẻ sơ sinh, chúng tôi không khuyến khích sử dụng chúng cho trẻ sơ sinh vì lo ngại về tác dụng phụ đáng kể.

● Captopril, một chất ức chế ACE đường uống, có hiệu quả trong việc hạ HA ở trẻ [ 4], nhưng nó gây hạ HA quá mức đã được biết đến ở trẻ sinh non [19]. Co giật và chấn thương thận cấp có liên quan đến việc hạ HA nhanh chóng do captopril [2].

● Enalaprilat là một chất ức chế ACE tiêm tĩnh mạch có hiệu quả trong tăng huyết áp nặng. Có một loạt trường hợp báo cáo việc sử dụng enalaprilat ở trẻ sơ sinh báo cáo rằng liều lượng thậm chí ở mức thấp hơn những gì đã được sử dụng trong nhóm thuần tập này có thể dẫn đến hạ huyết áp đáng kể, kéo dài và suy thận cấp oliguric [3]. Do đó, chúng tôi không khuyến khích sử dụng enalaprilat thường xuyên. Nếu nó được sử dụng cho trẻ sơ sinh, nó nên được sử dụng thận trọng với việc theo dõi liên tục HA và chức năng thận. Nên sử dụng thận trọng – nếu có – ở trẻ sơ sinh.

● Việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển ở trẻ sơ sinh cũng có thể ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường của thận vì nó ức chế trẻ sơ sinh hệ thống renin-angiotensin [21]. Mặc dù có rất ít dữ liệu về tác dụng ở trẻ sơ sinh của thuốc ức chế men chuyển, nhưng các tác dụng phụ đã biết đối với sự phát triển thận của thai nhi khi mẹ sử dụng các thuốc này đã dẫn đến lo ngại rằng chúng có thể làm giảm giai đoạn trưởng thành của thận khi dùng cho trẻ sơ sinh. (Xem phần “Tác dụng có hại của thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể trong thai kỳ”.)

Dựa trên những lo ngại ở trên, chúng tôi thường tránh sử dụng thuốc ức chế men chuyển cho đến khi trẻ đã lớn. tuổi sau kinh nguyệt được điều chỉnh là 44 tuần. Mặc dù thDo không có dữ liệu tương tự về việc sử dụng thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) ở trẻ sơ sinh, chúng tôi cũng sẽ tránh sử dụng thuốc ARB vì lo ngại tương tự về ảnh hưởng của chúng đối với sự phát triển của thận.

Nếu lựa chọn thuốc ức chế men chuyển để sử dụng cho trẻ sơ sinh lớn hơn, cần lưu ý rằng những thuốc này được chống chỉ định ở những bệnh nhân bị bệnh mạch máu hai bên hoặc bệnh mạch máu ở thận đơn độc. Trong những trường hợp này, mất áp suất duy trì mao mạch cầu thận qua trung gian angiotensin II có thể dẫn đến suy thận cấp. Ngoài ra, captopril chỉ có sẵn trên thị trường ở dạng viên nén. Mặc dù hỗn dịch 1 mg / mL có thể được tạo thành hỗn hợp, nhưng có thể có sự thay đổi lớn khi được điều chế bởi các dược sĩ địa phương [22,23].

Thuốc chẹn beta

– Thuốc chẹn beta được sử dụng rộng rãi trong điều trị tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh và bao gồm cả chế phẩm uống và tiêm tĩnh mạch (bảng 3). Tuy nhiên, những tác nhân này nên tránh ở trẻ bị bệnh phổi mãn tính vì có thể gây co thắt phế quản.

● Propranolol có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh và các tác dụng phụ (ngoài nhịp tim chậm) là không phổ biến. Đây là một trong những tác nhân duy nhất có sẵn trên thị trường dưới dạng hỗn dịch, khiến nó hấp dẫn khi sử dụng cho trẻ sơ sinh.

● Labetalol là thuốc chẹn alpha-1 và beta kết hợp với tác dụng khởi phát nhanh hành động và thời lượng từ hai đến ba giờ. Nó thường được tiêm tĩnh mạch, truyền liên tục hoặc với liều lượng gián đoạn. Nó có thể đặc biệt hữu ích đối với cả catecholamine và tăng huyết áp qua trung gian hệ thần kinh trung ương, vì nó không gây ra nhịp tim nhanh, giãn mạch não hoặc thay đổi áp lực nội sọ.

● Esmolol là một Thuốc chẹn beta-1 adrenergic chọn lọc tim tĩnh mạch tác dụng cực ngắn rất phù hợp để điều trị tăng huyết áp có triệu chứng nặng vì tác dụng bắt đầu nhanh (~ 6 giây) và thời gian tác dụng tương đối ngắn (1 đến 2 phút) [24] . Nó đặc biệt hiệu quả trong việc điều trị tăng huyết áp cấp tính ở trẻ sơ sinh và trẻ em sau khi sửa động mạch chủ [25].

Thuốc chẹn kênh canxi

– Dihydropyridine canxi thuốc chẹn kênh, chẳng hạn như nicardipine và isradipine, là những thuốc giãn mạch ngoại vi mạnh và có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh. Cả thuốc chẹn kênh canxi dạng uống và dạng tiêm tĩnh mạch đều có sẵn để điều trị cho trẻ sơ sinh (bảng 3).

● Nicardipine có vẻ hiệu quả và an toàn đối với trẻ sơ sinh đủ tháng và thiếu tháng, cũng như ở trẻ lớn hơn bị tăng huyết áp nhiều loại căn nguyên [2,5,6,26,27]. Nicardipine tiêm tĩnh mạch thường được coi là thuốc được lựa chọn để điều trị tăng huyết áp nặng, vì dùng nó làm giảm HA trong vòng vài phút. Do thời gian bán thải ngắn từ 1 đến 15 phút, nên nó được truyền liên tục. Nicarpine được bắt đầu truyền tĩnh mạch liên tục với liều 0,5 mcg / kg mỗi phút. Nếu mục tiêu HA mục tiêu không đạt được trong vòng 15 phút, có thể tăng truyền dịch theo từng bước từ 0,25 đến 0,5 mcg / kg mỗi phút sau mỗi 15 phút đến tối đa 3 mcg / kg mỗi phút. Ở những bệnh nhân hiếm hoi có HA không đáp ứng với nicardipine hoặc HA vẫn tăng khi dùng nicardipine liều tối đa, có thể thêm hoặc thay thế truyền natri nitroprusside hoặc esmolol. Khi đã đạt được HA mục tiêu và nếu tình trạng lâm sàng cho phép, có thể cân nhắc chuyển sang thuốc uống. Một tác dụng phụ liên quan là nhịp tim nhanh, thường không đáng kể về mặt lâm sàng. (Xem ‘Natri nitroprusside’ bên dưới và ‘Thuốc chẹn beta’ ở trên.)

● Isradipine dường như là một chất chẹn kênh canxi đường uống hiệu quả và đã được báo cáo là có hiệu quả ở cả cấp tính và mãn tính tăng huyết áp trong hai loạt trường hợp đơn trung tâm bao gồm một số nhỏ trẻ sơ sinh [7,28]. Thuốc có hiệu lực trong vòng một đến hai giờ sau khi dùng và có thể được pha thành hỗn dịch ổn định 1 mg / mL, tạo điều kiện sử dụng cho trẻ sơ sinh.

● Amlodipine có tác dụng lâu hơn thuốc chẹn kênh canxi cũng đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị tăng huyết áp ở trẻ em, kể cả trong một số trường hợp trẻ bị tăng huyết áp [17]. Tác dụng hạ huyết áp tối đa của nó có thể không thấy trong vài ngày sau khi bắt đầu điều trị, vì vậy nó phù hợp nhất để kiểm soát bệnh tăng huyết áp mãn tính.

● Việc sử dụng nifedipine tác dụng ngắn là không còn được khuyến nghị. Nó không thể được kết hợp thành một ổn định, dễ quản trịCông thức dạng uống ster và có thể gây tụt HA quá mức, nhanh chóng [29].

Thuốc giãn mạch

– Hydralazine, minoxidil và natri nitroprusside là những chất hạ huyết áp dùng cho trẻ sơ sinh có tác dụng giãn mạch trực tiếp (bảng 3).

Hydralazine

– Hydralazine là thuốc giãn mạch ngoại vi gây giãn cơ trơn mạch máu. Hydralazine uống hoặc tiêm tĩnh mạch hữu ích trong điều trị tăng huyết áp trung bình ở trẻ sơ sinh.

Minoxidil

– Minoxidil là thuốc giãn mạch trực tiếp giúp mở các kênh kali trong tế bào cơ trơn, tạo ra dòng chảy kali, lần lượt dẫn đến siêu phân cực và giãn [3]. Nó hoạt động chủ yếu trên các tiểu động mạch và không tạo ra giãn tĩnh mạch. Mặc dù được nghiên cứu chủ yếu ở trẻ lớn bị tăng huyết áp chịu lửa, nhưng minoxidil có thể hữu ích ở những trẻ hiếm gặp bị tăng huyết áp dạng nặng, thứ phát. Các tác dụng phụ nổi tiếng bao gồm rậm lông và giữ nước chủ yếu gặp khi sử dụng lâu dài.

Natri nitroprusside

– Natri nitroprusside tĩnh mạch là thuốc giãn mạch trực tiếp của cả tế bào cơ trơn động mạch và tĩnh mạch . Nó được chuyển hóa thành oxit nitric, làm giãn cả tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, do đó làm giảm tổng lực cản ngoại vi, do đó nó có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp nặng. Do tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn, HA có thể được chuẩn độ cẩn thận. Các biến chứng bao gồm hạ huyết áp và ngộ độc thiocyanat, có thể xảy ra khi dùng thuốc kéo dài (> 72 giờ) hoặc suy thận. Nồng độ thiocyanate nên được theo dõi ở những điều kiện này.

QUẢN LÝ TÁO BÓN

– Trong hầu hết các trường hợp tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh, có thể dễ dàng kiểm soát huyết áp (HA) bằng thuốc hạ áp. Đối với bất kỳ trẻ sơ sinh nào được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp, trẻ sơ sinh không nên được đưa ra khỏi nhà trẻ cho đến khi xác định được mục tiêu điều trị mong muốn và cha mẹ sẽ xem xét các tác dụng phụ có thể xảy ra của các thuốc được kê đơn.

Sau khi xuất viện. nhà trẻ, trẻ sơ sinh bị tăng huyết áp mãn tính có thể cần tăng liều thuốc hạ huyết áp khi chúng lớn lên. Do đó, cần theo dõi HA liên tục để đảm bảo rằng kiểm soát HA đang được duy trì. Ở những bệnh nhân này, cần bố trí thiết bị phù hợp để sử dụng tại nhà (thường là thiết bị đo dao động) và cha mẹ hướng dẫn cách sử dụng thiết bị.

Thời gian điều trị và liệu trình

– Thời gian điều trị và kết quả lâu dài có thể bị ảnh hưởng bởi khả năng xác định và điều trị bệnh cơ bản. (Xem “Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh”, phần “Căn nguyên”.)

● Tăng huyết áp tân mạch thứ phát sau thuyên tắc huyết khối thường thoáng qua, với một số bệnh nhân chỉ cần điều trị trong vài tuần. Thông thường đối với trẻ sơ sinh ban đầu cần tăng liều lượng thuốc khi trẻ tăng cân sau khi xuất viện, sau đó HA vẫn được kiểm soát ở cùng một liều lượng mặc dù tăng trưởng liên tục. Khi liều lượng không thay đổi mặc dù tăng trưởng liên tục, thuốc có thể được cai sữa từ từ và ngừng trong một đến hai tháng. Hai nghiên cứu sau đây minh họa tiên lượng tương đối tốt của tăng huyết áp do huyết khối động mạch chủ và / hoặc tắc mạch thận:

• Trong một nghiên cứu trên 11 trẻ bị tăng huyết áp do mạch máu (chủ yếu do động mạch thận huyết khối), HA vẫn bình thường sau khi ngừng điều trị tăng huyết áp [31]. Tại thời điểm theo dõi trung bình 5,75 năm, độ thanh thải creatinin bình thường ở tất cả trừ một bệnh nhân. Tuy nhiên, quét hạt nhân phóng xạ là bất thường với bằng chứng về teo thận một bên ở 5 bệnh nhân.

• Trong nghiên cứu thứ hai trên 15 trẻ em bị huyết khối động mạch chủ sơ sinh và tăng huyết áp mạch máu, huyết áp bình thường. ở độ tuổi trung bình là 26 tháng [32]. Tuy nhiên, năm bệnh nhân dưới 24 tháng tuổi vẫn phải dùng thuốc hạ huyết áp. Tất cả các bệnh nhân đều có nồng độ creatinin huyết thanh và hoạt tính renin huyết tương bình thường.

• Trong trường hợp ở Hoa Kỳ đề cập ở trên là hàng loạt trẻ sơ sinh bị tăng huyết áp có nguồn gốc không rõ ràng hoặc liên quan đến loạn sản phế quản phổi [18 ], tăng huyết áp được giải quyết ở mức trung bình là 25 tuần sau khi bắt đầu điều trị.

● Tăng huyết áp liên quan đến hoại tử ống thận cấp tính sẽ hết khi thậnchức năng được cải thiện. (Xem “Chấn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh: Sinh bệnh học, căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Bệnh ống và kẽ thận”.)

● Tăng huyết áp mãn tính được quan sát thấy ở trẻ sơ sinh bị rối loạn chức năng thận dai dẳng hoặc các bệnh nhu mô thận như bệnh thận đa nang thể lặn. (Xem “Bệnh thận đa nang lặn ở trẻ em”.)

● Tăng huyết áp liên quan đến co động mạch chủ thường khỏi sau khi điều chỉnh thành công, mặc dù những trẻ này có nguy cơ tái phát tăng huyết áp sau này trong cuộc sống. (Xem “Quản lý co động mạch chủ”, phần “Tăng huyết áp toàn thân”.)

NGOÀI HẠN DÀI HẠN – Cho đến nay, không có dữ liệu nào được công bố về kết quả của trẻ sơ sinh tăng huyết áp vào cuối thời thơ ấu, chưa nói đến tuổi trưởng thành. Vì lý do này, chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân tăng huyết áp sơ sinh cần được theo dõi chặt chẽ. Theo dõi huyết áp (HA) và chức năng thận nên được thực hiện một cách thường xuyên. Trong thực tế của chúng tôi, bệnh nhân thường được khám hàng tháng trong ba đến sáu tháng đầu tiên sau khi xuất viện từ phòng chăm sóc đặc biệt sơ sinh, sau đó cứ ba tháng một lần. Do tần suất cao của các nguyên nhân tăng huyết áp do mạch máu tái phát và nhu mô thận khác, nên chụp ảnh thận nối tiếp cũng nên được xem xét. Rất cần các nghiên cứu kết quả dài hạn để xác định rõ hơn tiên lượng của trẻ tăng huyết áp.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ một số quốc gia và các khu vực trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Tăng huyết áp ở trẻ em”.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

– Mặc dù dữ liệu còn hạn chế về điều trị tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh, nhưng cách tiếp cận xử trí tương tự như được sử dụng ở trẻ lớn hơn. Các quyết định dựa trên mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp, nguyên nhân cơ bản và các yếu tố lâm sàng khác ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân. Điều trị bằng cách xác định và điều chỉnh bất kỳ nguyên nhân nào có thể chữa khỏi của tăng huyết áp và điều trị bằng dược lý để giảm huyết áp (HA).

● Các nguyên nhân cơ bản của tăng huyết áp có thể điều trị để giải quyết tăng huyết áp bao gồm quá tải chất lỏng, cường giáp, bẩm sinh tăng sản tuyến thượng thận, đau, khối u ở bụng hoặc thận, bệnh u xơ tắc nghẽn và coarctation của động mạch chủ. (Xem phần ‘Điều chỉnh nguyên nhân cơ bản’ ở trên.)

● Các tiêu chí lâm sàng để bắt đầu điều trị tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh, chẳng hạn như ngưỡng HA, không được xác định rõ. Do đó, chỉ định bắt đầu điều trị tăng huyết áp chủ yếu dựa trên ý kiến ​​lâm sàng của chuyên gia. Chúng tôi đề nghị sử dụng cách tiếp cận sau để kiểm soát tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi (Lớp 2C). Phần trăm BP được lấy từ dữ liệu hạn chế ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh lớn hơn (bảng 1 và bảng 2). (Xem ‘Cách tiếp cận điều trị bằng dược lý’ ở trên và “Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh” và “Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh”, phần “HA bình thường” và “Đánh giá và chẩn đoán tăng huyết áp trong trẻ sơ sinh từ một tháng đến một tuổi “, phần” Huyết áp bình thường “.)

• Quan sát và theo dõi liên tục đối với trẻ không có triệu chứng bị tăng huyết áp nhẹ (HA tâm thu 95 th đến phân vị <99 th ). (Xem phần ‘Tăng huyết áp nhẹ’ ở trên.)

• Liệu pháp điều trị bằng thuốc cho trẻ sơ sinh bị tăng huyết áp không có triệu chứng trung bình, kéo dài (phân vị thứ 99 của HA) hoặc ở những trẻ bị tăng huyết áp nhẹ có các triệu chứng hoặc sự tham gia của cơ quan nội tạng. (Xem phần ‘Tăng huyết áp trung bình không có triệu chứng’ ở trên.)

• Tăng huyết áp quá cao (> 3% so với giá trị trung bình dự kiến ​​cho tuổi) được coi là trường hợp tăng huyết áp tiềm ẩn, đặc biệt là khi kết thúc – có sự tham gia của cơ quan, và điều trị bằng thuốc qua đường tiêm nên được bắt đầu càng nhanh càng tốt. (Xem phần ‘Tăng huyết áp có triệu chứng nặng’ ở trên.)

● Mặc dù mục tiêu HA mục tiêu chưa được thiết lập cho trẻ sơ sinh được điều trị bằng liệu pháp hạ áp, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng các mục tiêu HA mục tiêu sau, được ngoại suy từ 217 hướng dẫn của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) dành cho trẻ lớn hơn (Lớp 2C) (xem ‘Mục tiêu HA mục tiêu’ ở trên):

• Ở những bệnh nhân không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh cơ bảncó liên quan đến bệnh tim mạch (CVD), HA mục tiêu nhỏ hơn phân vị thứ 95 .

• Nếu có bằng chứng về cơ quan đích tổn thương (ví dụ: phì đại thất trái) hoặc các bệnh tiềm ẩn có thể được hưởng lợi từ việc giảm HA (ví dụ, bệnh thận mãn tính), mục tiêu HA được nhắm mục tiêu là ít hơn phân vị thứ 9 .

● Không có thử nghiệm lâm sàng nào để đánh giá hiệu quả so sánh của các thuốc hạ huyết áp cụ thể ở trẻ bị tăng huyết áp. Các nhóm thuốc hạ huyết áp được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh bao gồm thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc giãn mạch trực tiếp, chẳng hạn như hydralazine, minoxidil và natri nitroprusside (bảng 3). (Xem ‘Tác nhân dược lý’ ở trên.)

● Việc lựa chọn tác nhân nói chung phụ thuộc vào kinh nghiệm và nhận định của bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân và sự sẵn có của thuốc , với những lưu ý sau:

• Trẻ sơ sinh bị tăng huyết áp có triệu chứng nặng nên được dùng thuốc tiêm tĩnh mạch để hạ HA. Chúng tôi đề nghị sử dụng nicardipine, thuốc chẹn kênh canxi, truyền tĩnh mạch liên tục, bắt đầu với liều 0,5 mcg / kg mỗi phút (Độ 2C). (Xem phần “Tăng huyết áp có triệu chứng nghiêm trọng” ở trên và “Thuốc chẹn kênh canxi” ở trên.)

• Chúng tôi không khuyến nghị sử dụng chất ức chế ACE ở trẻ sơ sinh <44 tuần tuổi sau khi sinh vì tác dụng phụ có thể xảy ra đối với sự phát triển của thận, và suy thận cấp và co giật do tụt HA nhiều và không kiểm soát được (Độ 1B). (Xem phần 'Thuốc ức chế men chuyển' ở trên.)

• Chúng tôi khuyến nghị không sử dụng thuốc chẹn beta để điều trị tăng huyết áp ở trẻ bị bệnh phổi mãn tính vì chúng có khả năng gây co thắt phế quản (Độ 2C) . (Xem phần ‘Thuốc chẹn beta’ ở trên.)

● Khi bắt đầu điều trị tăng huyết áp, tốt nhất là bắt đầu với một loại thuốc duy nhất, tăng liều theo từng bước đến mức tối đa liều cho đến khi HA được kiểm soát. Nếu tình trạng tăng huyết áp vẫn tiếp diễn hoặc thấy tác dụng phụ của thuốc đầu tiên, nên thêm thuốc thứ hai.

● Trẻ sơ sinh được điều trị bằng liệu pháp hạ huyết áp sẽ cần được theo dõi HA liên tục. Những trẻ này có thể cần tăng liều lượng thuốc khi chúng lớn lên. (Xem phần ‘Quản lý liên tục’ ở trên.)

● Thời gian điều trị bị ảnh hưởng bởi nguyên nhân cơ bản của tăng huyết áp. Trong hầu hết các trường hợp, tăng huyết áp tự khỏi khi phục hồi hoặc điều trị chứng rối loạn cơ bản, do đó thường không cần điều trị tăng huyết áp lâu dài mãn tính. (Xem phần ‘Thời gian điều trị và liệu trình’ ở trên.)

● Do không có dữ liệu về kết quả lâu dài về di chứng của tăng huyết áp trong thời kỳ sơ sinh, chúng tôi đề nghị theo dõi HA và chức năng thận trên cơ sở thường xuyên (Độ 2C). (Xem ‘Kết quả dài hạn’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here