Xử trí trẻ sơ sinh có cơ quan sinh dục không điển hình (rối loạn phát triển giới tính)

0
29

GIỚI THIỆU

– Những cá nhân có sự khác biệt bẩm sinh giữa hình dáng của cơ quan sinh dục ngoài và giới tính nhiễm sắc thể và tuyến sinh dục được phân loại là bị rối loạn phát triển giới tính (DSD) [1]. Những bất thường đủ để đánh giá kịp thời (không bao gồm các trường hợp không phức tạp của chứng ăn cắp mật mã và thiếu giác hơi) xảy ra ở khoảng 1 trong số 1 đến 45 ca sinh sống [2-5].

Sự ra đời của một trẻ sơ sinh có cơ quan sinh dục không điển hình thể hiện một nhóm các vấn đề quản lý đầy thách thức. Điều này là do sự phát triển tâm lý bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm các gen liên quan đến sự phát triển giới tính, sự khác biệt giới tính trong cấu trúc não, tiếp xúc với androgen trước khi sinh, các yếu tố xã hội và văn hóa, và động lực gia đình. Trước đây, các quyết định về giới tính sinh sản thường dựa trên tiềm năng sinh sản và chức năng sinh dục truyền thống và thường đi kèm với phẫu thuật bộ phận sinh dục không thể thay đổi [6-8]. Dữ liệu kết quả dài hạn hiện có sẵn để giúp dự đoán nhận dạng giới tính cho nhiều trẻ sơ sinh bị DSD và cung cấp cái nhìn sâu sắc về các quyết định xử trí sớm thích hợp [9-13]. Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về một số khía cạnh của quản lý, đặc biệt là đối với một số loại DSDs mà bản dạng giới vẫn không thể đoán trước. Do đó, sự không chắc chắn về kết quả của người lớn, giới tính nuôi con và thời gian phẫu thuật sẽ góp phần vào các cuộc thảo luận và đưa ra quyết định sáng suốt của bệnh nhân (nếu độ tuổi) và cha mẹ. Mỗi đứa trẻ và gia đình sẽ có những đặc điểm riêng biệt, do đó, tất cả các quyết định phải được đưa ra theo từng trường hợp cụ thể.

Việc quản lý trẻ sơ sinh có DSD nghiêm trọng về mặt lâm sàng sẽ được thảo luận tại đây. Việc đánh giá những trẻ này và nguyên nhân cụ thể của DSD được thảo luận riêng. (Xem phần “Đánh giá trẻ sơ sinh có cơ quan sinh dục không điển hình (rối loạn phát triển giới tính)” và “Nguyên nhân gây rối loạn phát triển giới tính”.)

CHẤM DỨT

Rối loạn phát triển giới tính

– Mặc dù thuật ngữ rối loạn phát triển giới tính (DSD) đã được cộng đồng y tế chấp nhận, một số bệnh nhân và nhóm hỗ trợ đặt câu hỏi về tính hữu ích và phù hợp của nó dựa trên ba chỉ trích: thứ nhất, việc sử dụng từ “rối loạn” được một số người coi là tiêu cực không cần thiết. Thứ hai, DSD là một thuật ngữ quá rộng, với danh pháp hiện tại, được sử dụng để bao gồm các điều kiện mà không có vấn đề gì về ngoại hình bộ phận sinh dục hoặc nhận dạng giới tính (ví dụ: hội chứng Turner, hội chứng Klinefelter, tam nhiễm X). Thứ ba, một thuật ngữ rộng như DSD thiếu đủ độ đặc hiệu để hữu ích trong chẩn đoán và do đó không cần thiết. Nhiều nhóm ủng hộ và vận động này không chấp nhận chỉ định DSD và cảm thấy rằng nó nên bị cộng đồng y tế từ bỏ.

Cho đến khi đạt được sự đồng thuận về vấn đề này, chúng tôi sẽ sử dụng thuật ngữ DSD nhưng sẽ sử dụng nó chỉ liên quan đến những bệnh nhân có sự khác biệt về giới tính trên cơ thể bị thay đổi (các tình trạng trước đây được sử dụng bởi thuật ngữ “liên giới tính”). Nhiều người trong số những cá thể này là trẻ sơ sinh với bộ phận sinh dục không điển hình, trước đây được gọi là “cơ quan sinh dục mơ hồ”. Chúng tôi sẽ không sử dụng thuật ngữ này để chỉ các tình trạng không mong muốn có sự bất hòa giữa bộ phận sinh dục / giới tính, chẳng hạn như hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner, tinh hoàn không phát triển hoặc các dạng thiếu tinh hoàn cô lập, vô nghĩa.

Bảng thuật ngữ của các thuật ngữ khác

– Từ vựng được sử dụng để mô tả các tính năng của DSD có thể gây nhầm lẫn và đôi khi được áp dụng không nhất quán. Bảng chú giải thuật ngữ được cung cấp (bảng 1).

CÁC LOẠI DSDS VỚI DI TRUYỀN GIẢM THIỂU

– Việc xử trí phụ thuộc vào loại rối loạn phát triển giới tính (DSD) và mức độ suy sinh dục . Việc xử trí ban đầu của bệnh nhân, bao gồm theo dõi cơn khủng hoảng tuyến thượng thận và đối phó với gia đình, diễn ra đồng thời với quá trình chẩn đoán, được mô tả riêng. (Xem “Đánh giá trẻ sơ sinh có cơ quan sinh dục không điển hình (rối loạn phát triển giới tính)”.)

Để quản lý, sẽ hữu ích nếu phân loại các rối loạn này thành năm nhóm chính (bảng 2), liệt kê ở đây theo thứ tự tần suất giảm dần:

● 46, XX DSD – Dạng DSD phổ biến nhất biểu hiện với cơ quan sinh dục không điển hình và karyotype 46, XX ở thời kỳ sơ sinh là chứng tăng sản thượng thận bẩm sinh cổ điển (CAH) do 21 thiếu hụt -hydroxylase. Đây là nhóm bệnh nhân tương đối đồng nhất, hầu hết có mặt ở thời kỳ sơ sinh với cơ quan sinh dục không điển hình do nam hóa nội sinh và không sờ thấy.tuyến sinh dục. Hiếm khi 46, XX cá nhân mắc CAH có cơ quan sinh dục nam bên ngoài bình thường nhưng không sờ thấy tuyến sinh dục. Trong quá khứ, những cá thể này thường được chẩn đoán sau khi lớn lên thành con đực. Sàng lọc sơ sinh bắt buộc ở Hoa Kỳ cho phép phát hiện sớm hầu hết các trường hợp CAH cổ điển do thiếu hụt 21-hydroxylase, thường trong tuần đầu tiên sau sinh. (Xem “Nguyên nhân rối loạn phát triển giới tính”, phần “CAH cổ điển do thiếu hụt 21-hydroxylase”.)

Các DSD 46, XX khác ít phổ biến hơn bao gồm các dạng khác của CAH và các rối loạn do tuyến sinh dục sản xuất quá mức nội tiết tố androgen (ví dụ: đột biến NR5A1 ) (bảng 3). (Xem “Nguyên nhân của rối loạn phát triển giới tính”, phần “Nguyên nhân của XX DSD”.)

● Bệnh khảm 45, X / 46, XY – Danh mục phổ biến thứ hai của DSDs có cơ quan sinh dục không điển hình là 45, X / 46, XY khảm. Những người có cơ quan sinh dục không điển hình thường bị giảm âm đạo (thường nghiêm trọng), tinh hoàn bị sa xuống (nhưng vô sinh) thường ở bên phải, và tuyến sinh dục có vệt với những tàn tích còn sót lại ở bên cạnh (hình 1 và hình 1); kiểu hình này thường được mô tả là “rối loạn phát triển tuyến sinh dục hỗn hợp” trong y văn. Không rõ tại sao mô tinh hoàn thường được tìm thấy ở bên phải. (Xem “Nguyên nhân của các rối loạn phát triển giới tính”, phần “DSD nhiễm sắc thể giới tính”.)

Kiểu hình của tình trạng này rất khác nhau, từ những con đực bình thường về mặt kiểu hình (khoảng 9% bệnh nhân, thường không được chẩn đoán), là nam giới mắc chứng rối loạn sinh dục nữ, những người có cơ quan sinh dục nữ và các đặc điểm giống hội chứng Turner. Sự trình bày cụ thể dường như có liên quan đến mức độ khảm trong tuyến sinh dục và chức năng nội tiết tố hậu quả của nó. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Turner”.)

● 46, XY DSD – Một số loại DSD 46, XY hiếm gặp nhưng được mô tả hợp lý là:

• Rối loạn tổng hợp androgen (ví dụ: thiếu 17-beta-hydroxysteroid dehydrogenase [17-beta-HSD] và thiếu 5-alpha reductase).

• Hội chứng không nhạy cảm với androgen một phần (PAIS) do đột biến gen thụ thể androgen.

• Các khiếm khuyết toàn cầu về chức năng tinh hoàn do đột biến gen liên quan đến tuyến sinh dục phát triển (ví dụ: NR5A1 [ SF1 ], SRY hoặc WT1).

46 XY DSDs khác bao gồm các rối loạn tổng hợp androgen khác (ví dụ, giảm sản tế bào Leydig) và các dạng CAH không phổ biến (bảng 4). (Xem “Nguyên nhân của rối loạn phát triển giới tính”, phần “Nguyên nhân của XY DSD”.)

● 46, XY DSD có dị tật bộ phận sinh dục nghiêm trọng mà hiện tại không liên quan đến các bất thường về gen hoặc nhiễm sắc thể được xác định. Chúng bao gồm một số trẻ em bị micropenis, dương vật bị lão hóa (apxe), và chứng teo âm đạo. Các dạng DSD hiếm gặp này thường được chăm sóc bởi cùng một nhóm đa ngành quản lý các dạng DSD phổ biến hơn được mô tả ở trên.

● DSD tinh hoàn – DSD tinh hoàn (trước đây được gọi là true lưỡng tính) đề cập đến sự hiện diện của mô buồng trứng có nang và mô tinh hoàn với các ống bán lá kim trong cùng một cá thể. Hầu hết những cá thể này có karyotype 46, XX. (Xem “Nguyên nhân của rối loạn phát triển giới tính”, phần “Gonadal sản xuất quá mức nội tiết tố androgen” và “Nguyên nhân rối loạn phát triển giới tính”, phần “Rối loạn phát triển tuyến sinh dục XY”.)

Cách xử trí đối với một số rối loạn này được nêu dưới đây. (Xem ‘Các quyết định về giới tính nuôi dưỡng và phẫu thuật’ bên dưới.)

ỔN ĐỊNH BAN ĐẦU

– Sự ổn định ban đầu của trẻ sơ sinh có DSD với cơ quan sinh dục không điển hình đòi hỏi sự quan tâm đến cả y tế và tâm lý xã hội các vấn đề. Vấn đề y tế quan trọng nhất là khả năng bị khủng hoảng thượng thận đe dọa tính mạng ở trẻ bị tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH). Vấn đề tâm lý xã hội cấp bách nảy sinh từ sự lo lắng của hầu hết các bậc cha mẹ có con sinh ra với cơ quan sinh dục không điển hình. Sự không chắc chắn về giới tính nuôi dưỡng làm phức tạp hoặc trì hoãn việc thông báo truyền thống về việc đứa trẻ là trai hay gái cho các thành viên trong gia đình, bạn bè và cộng đồng. Khoảng thời gian không chắc chắn là không thể tránh khỏi vì cần có thời gian để chẩn đoán chính xác và lập kế hoạch điều trị chu đáo.

Nguy cơ khủng hoảng tuyến thượng thận

– CAH do 21-hydroxylase ( Thiếu CYP21A2 ) (MIM # 2191) là nguyên nhân phổ biến nhất của 46, XX DSD (nam hóa) và có mộtnguy cơ bị suy tuyến thượng thận do muối (bảng 5). Khủng hoảng tuyến thượng thận cũng có thể xảy ra ở một số loại CAH khác, bao gồm cả thiếu hụt 11-beta hydroxylase. Nếu CAH lãng phí muối do thiếu hụt 21-hydroxylase vẫn không được chẩn đoán và không được điều trị, có thể xảy ra nôn mửa, tiêu chảy, hạ huyết áp và sốc giảm thể tích, thường là từ 1 đến 2 ngày sau khi sinh. Các dạng CAH thải muối hiếm gặp khác có thể biểu hiện sớm hơn.

Do đó, bất kỳ trẻ sơ sinh nào có cơ quan sinh dục không điển hình và tuyến sinh dục không tiêu hóa (và trẻ sơ sinh có sàng lọc CAH dương tính) nên được cho là có CAH và được theo dõi mất muối và khủng hoảng thượng thận cho đến khi chẩn đoán được xác nhận hoặc loại trừ. Cần khẩn cấp lấy mẫu máu để tìm tiền chất hormone steroid (quan trọng nhất là 17-hydroxyprogesterone) để đánh giá CAH; Các chất điện giải trong huyết thanh, nước tiểu và glucose huyết tương cần được theo dõi chặt chẽ cho đến khi chẩn đoán chắc chắn hoặc loại trừ CAH.

Các phát hiện trong phòng thí nghiệm cho thấy khủng hoảng mất muối bao gồm tăng kali máu kèm theo hoặc không hạ natri máu, toan chuyển hóa và hạ đường huyết [14]. Tổng quan nhanh về hướng dẫn nhận biết và điều trị khủng hoảng tuyến thượng thận được trình bày trong bảng kèm theo (bảng 6). (Xem “Điều trị tăng sản thượng thận bẩm sinh cổ điển do thiếu hụt 21-hydroxylase ở trẻ sơ sinh và trẻ em”, phần ‘Xử trí ở trẻ sơ sinh’.)

Đó là con trai hay con gái? Đối phó với gia đình – Một kế hoạch điều trị thích hợp chỉ có thể được phát triển với sự tham gia đầy đủ của cha mẹ sau khi được đánh giá cẩn thận và đầy đủ bởi một nhóm chuyên gia nội tiết, di truyền học và bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm, được hỗ trợ bởi những cá nhân có khả năng hỗ trợ tâm lý xã hội tinh vi [15,16] . Khoảng thời gian không chắc chắn trước khi chẩn đoán cụ thể có thể được thiết lập là một thời gian đặc biệt khó khăn đối với cha mẹ. Trong các dạng hiếm hơn của DSDs biểu hiện với cơ quan sinh dục không điển hình, đây có thể là một quá trình kéo dài vì cần nhiều bước chẩn đoán và vì có ít thông tin hơn về những chẩn đoán này để dự đoán kết quả một cách đáng tin cậy. Ngay cả khi được giáo dục và hỗ trợ tối ưu, cha mẹ và gia đình vẫn có thể gặp căng thẳng đáng kể và gặp khó khăn trong việc điều chỉnh chẩn đoán trước khi họ có khả năng đưa ra quyết định thấu đáo và sáng suốt về việc quản lý.

Trong các cuộc thảo luận này, cần nhấn mạnh vào giúp cha mẹ hiểu rằng sự xuất hiện bộ phận sinh dục không điển hình, mặc dù không phổ biến, nhưng về mặt sinh học là có thể hiểu được (ở phần lớn bệnh nhân) [17]. Cơ quan sinh dục có thể được mô tả cho cha mẹ là “chưa được hình thành hoàn chỉnh” hoặc “phát triển quá mức”. Sẽ rất hữu ích nếu tóm tắt phôi thai của sự phát triển bộ phận sinh dục, bao gồm sự hiện diện của cơ quan sinh dục ngoài không xác định trong giai đoạn đầu của sự phát triển bào thai, sau đó là quá trình trưởng thành về phía cơ quan sinh dục điển hình của nam hoặc nữ. Cuộc thảo luận này cần được điều chỉnh cho phù hợp với nền tảng giáo dục và năng lực tình cảm của gia đình, và các nhu cầu đặc biệt do nền tảng văn hóa hoặc tôn giáo của gia đình phải được xác định và giải quyết. Trong giai đoạn đầu của giao tiếp, nhà cung cấp cần lưu ý tránh mô tả vấn đề quá kỹ thuật, điều này có thể góp phần gây căng thẳng tinh thần cho gia đình và không khuyến khích các câu hỏi khác từ gia đình.

Chúng tôi thường đề xuất với các gia đình mà họ cho là hoãn thông báo sinh mô tả giới tính của trẻ sơ sinh cho đến khi biết thêm thông tin về nguyên nhân của sự khác biệt trong sự phát triển vì một số DSD có liên quan đến bản dạng giới khá dễ đoán, trong khi những người khác có kết quả nhận dạng giới ít dự đoán hơn (xem ‘DSDs với bản dạng giới có thể dự đoán hợp lý ‘dưới đây). Tương tự như vậy, giấy khai sinh không nên được hoàn thành cho đến khi xác định được chẩn đoán và giới tính nuôi theo kế hoạch. Nếu chẩn đoán rõ ràng (ví dụ: nam hóa ở trẻ XX bị thiếu hụt 21-hydroxylase), thì một gia đình có thể thoải mái thông báo giới tính. Khi việc chẩn đoán sẽ bị trì hoãn vài ngày hoặc vài tháng cho đến khi xét nghiệm chẩn đoán hoàn tất, gia đình sẽ yêu cầu tư vấn và hỗ trợ để có thể hoãn thông báo về giới tính của em bé [1].

Các gia đình khác, thậm chí những người có kiến ​​thức về sức khỏe tốt, mặc cảm rằng họ phải chịu trách nhiệm về một mặt nào đó gây ra dị tật bộ phận sinh dục. Điều này phải được thảo luận cởi mở; cuộc thảo luận sẽ khác nhau tùy thuộc vào bản chất của rối loạn. Nếu đứa trẻ được biết là có khiếm khuyết về gen, khiếm khuyết đó và biểu hiện của nóCác cơn đau phải được mô tả để gia đình có thể tìm hiểu và đối phó với rối loạn như đã hiểu, với sự tiết lộ đầy đủ về mức độ không chắc chắn về kết quả liên quan đến chẩn đoán cụ thể.

Gia đình có trẻ em có cơ quan sinh dục không điển hình thường muốn thảo luận sớm các vấn đề về chức năng sinh sản và tình dục lâu dài trong quá trình đánh giá. Những vấn đề này cần được thảo luận một cách thẳng thắn và cởi mở; thảo luận nên được các thành viên thích hợp của nhóm chăm sóc sức khỏe tạo điều kiện, trong giới hạn hiểu biết của gia đình và sự sẵn có của dữ liệu liên quan đến kết quả của chẩn đoán cụ thể.

Đánh giá thêm

– Sau khi ban đầu ổn định, trẻ sơ sinh có DSD nên được đánh giá kỹ lưỡng để thiết lập chẩn đoán chính xác vì thông tin này sẽ là hướng dẫn quan trọng cho việc xử trí. Các loại DSD và các bước trong đánh giá được thảo luận chi tiết riêng. Trẻ sơ sinh cũng nên được đánh giá về các bất thường bẩm sinh khác có thể gợi ý một dạng hội chứng của DSD. (Xem phần “Đánh giá trẻ sơ sinh có cơ quan sinh dục không điển hình (rối loạn phát triển giới tính)”.)

Do sự phức tạp của chẩn đoán DSD và mức độ không thường xuyên của chúng, trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng nên được đánh giá và quản lý tại các trung tâm với đội DSD có kinh nghiệm, nếu có thể [15]. Nếu không thể chuyển trẻ sơ sinh đến trung tâm DSD để đánh giá, cần tham khảo ý kiến ​​với nhóm DSD để giúp tổ chức và quản lý thuận lợi. Để hưởng ứng hội nghị đồng thuận về quản lý DSDs năm 26 [1], một số nhóm đã công bố thông tin hữu ích về sự phát triển của các nhóm quản lý hợp tác ở Tây Âu và Bắc Mỹ [18-21]. Các trung tâm DSD nói chung khác với các trung tâm quản lý trẻ em và người lớn mắc chứng phiền muộn về giới.

CÁC QUYẾT ĐỊNH VỀ GIỚI TÍNH CỦA VIỆC THẤY VÀ PHẪU THUẬT

– Đối với một số DSD, các quyết định về giới tính nuôi và phẫu thuật là thẳng thắn. Đối với những người khác, các quyết định quản lý vẫn còn là thách thức đối với nhà cung cấp và gia đình, như được trình bày dưới đây.

Kết quả lâu dài cần được đánh giá bằng sự hiện diện của sức khỏe tâm lý và tâm lý xã hội và khả năng đóng góp tích cực cho xã hội [22 , 23]. Trong một số trường hợp, hành vi vai trò giới và bản dạng giới của trẻ có thể không được cố định cho đến khi trưởng thành hoặc thậm chí muộn hơn. Ngoài ra, kinh nghiệm về biểu hiện giới không liên quan đến DSD cho thấy rằng bản dạng giới không nhất thiết phải là nhị phân và bằng chứng giai thoại cho thấy rằng quan sát này có thể được mở rộng cho bệnh nhân DSD.

Tổng quan về các quyết định về giới tính nuôi dưỡng

– Phù hợp với dữ liệu sẵn có, hướng dẫn cho các gia đình về giới tính nuôi dạy phải dựa trên một mức độ lớn dựa trên nhận dạng giới tính người lớn có thể xảy ra nhất và tiềm năng cho chức năng tâm lý và tâm lý xã hội của người lớn, như được nêu trong bảng (ban 2). Các yếu tố được xem xét trong quyết định này bao gồm chẩn đoán DSD cụ thể, mức độ nam hóa như một dấu hiệu của phơi nhiễm androgen trước khi sinh, tiềm năng cho chức năng tình dục và khả năng sinh sản ở người trưởng thành, khả năng nhận dạng giới tính (đối với những rối loạn đã được hình thành từ lâu- nghiên cứu thuật ngữ), và nền tảng văn hóa xã hội và kỳ vọng của gia đình. Sự liên quan của các yếu tố này được hỗ trợ bởi số lượng ngày càng tăng các nghiên cứu kiểm tra bản dạng giới trong nhiều loại DSD [24-28]. Phơi nhiễm androgen trước khi sinh có thể là một yếu tố quyết định đặc biệt quan trọng đến bản dạng giới [28]. Tất cả các yếu tố này phải được đánh giá ở mọi bệnh nhân, bất kể loại DSD. Các quyết định về giới tính nuôi con lý tưởng nhất là do một gia đình có hiểu biết đưa ra sau khi đánh giá, tài liệu và tham khảo ý kiến ​​cẩn thận. Cuối cùng, những đứa trẻ có sự khác biệt về phát triển giới tính sẽ xác định bản dạng giới của chúng theo thời gian. Điều này hỗ trợ phương pháp tiếp cận theo dõi và chờ đợi để tái tạo bộ phận sinh dục khi chẩn đoán không chắc chắn và dữ liệu kết quả không có sẵn.

Đối với một số DSD (ví dụ: tăng sản thượng thận bẩm sinh [CAH] ở người 46, XX), nhận dạng giới tính là dự đoán hợp lý và kết quả tâm lý xã hội nói chung là tích cực [29]. Trong trường hợp này, thông tin có thể được thông báo cho gia đình một cách tự tin và các quyết định về giới tính nuôi con là đơn giản. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là chứng phiền muộn giới đã được báo cáo ở một số ít bệnh nhân CAH 46, XX, đặc biệt là những bệnh nhân nam hóa nặng và / hoặc những người chậm chẩn đoán.

Ngược lại, đối với bệnh nhân với mộttrong số các dạng 46, XY DSDs ít phổ biến hơn, bản dạng giới của người trưởng thành là thay đổi và khó dự đoán. Trong những trường hợp này, chúng ta thảo luận về khái niệm nhận dạng giới đang phát triển, trong đó thừa nhận rằng bản dạng giới trong tương lai không hoàn toàn có thể dự đoán được khi sinh ra và có thể phát triển khi đứa trẻ lớn lên. Chúng tôi giải thích rằng “chúng tôi chỉ chưa biết” và khuyến khích cha mẹ hoặc người chăm sóc đảm nhận vai trò hỗ trợ trong việc phân định giới tính nhưng vẫn đủ linh hoạt để cho phép trẻ thể hiện bản dạng giới của mình khi chúng trưởng thành. Chúng tôi thảo luận về khái niệm này với các gia đình có con cái có kết quả giới tính không chắc chắn để giúp đưa ra các quyết định về giới tính nuôi dạy và phẫu thuật. Trong khi chúng tôi xác nhận tính linh hoạt vốn có của khái niệm này, chúng tôi cũng nhận ra rằng phương pháp này vẫn chưa được thử nghiệm và chưa được chứng minh trong việc quản lý trẻ em mắc chứng DSD. Hơn nữa, chúng tôi nhận thấy rằng gia đình sẽ chịu gánh nặng lớn trong việc nuôi dạy một đứa trẻ có cơ quan sinh dục không điển hình. Vì lý do này, chúng tôi tôn trọng quyền và trách nhiệm của gia đình trong việc đưa ra các quyết định về giới tính nuôi con và thời gian phẫu thuật. Sau khi cung cấp tư vấn chi tiết và nhạy cảm, chúng tôi hỗ trợ cha mẹ hoặc người chăm sóc trong các quyết định của họ.

Tổng quan về các quyết định phẫu thuật

– Mọi quyết định về phẫu thuật bộ phận sinh dục nên được cộng tác với gia đình sau khi tư vấn chi tiết bởi nhóm chuyên gia [3]. Điều này trái ngược với cách tiếp cận lịch sử, trong đó phẫu thuật được thực hiện sớm khi còn nhỏ. Tuy nhiên, các nhóm vận động của DSD đã khuyến cáo rằng tất cả phẫu thuật bộ phận sinh dục phải được hoãn lại cho đến khi đứa trẻ đủ lớn để xác nhận bản dạng giới của mình và có thể đưa ra quyết định sáng suốt về phẫu thuật [31].

Cuộc tranh cãi lớn liên quan đến phẫu thuật là liệu có nên phẫu thuật âm vật khi có hiện tượng nam hóa nặng hay không (Prader IV và V). Hầu hết các bác sĩ sẽ đồng ý rằng chức năng quan trọng hơn so với âm vật và việc bảo tồn âm vật lớn hơn bình thường là một giải pháp thay thế có thể chấp nhận được, cho phép bệnh nhân xác định nhu cầu phẫu thuật thêm khi có thể đồng ý.

● Một ưu điểm của việc hoãn phẫu thuật là nó giữ cho các phụ nữ 46, XX được thụ tinh trong trường hợp họ có bản dạng giới nam (tỷ lệ này xảy ra ở 5% trở lên trong số 46 cá thể CAH XX [32]). Việc hoãn phẫu thuật cũng cho phép bệnh nhân đưa ra quyết định sáng suốt về việc phẫu thuật.

● Điểm bất lợi của việc hoãn phẫu thuật là nó làm mất quyền và trách nhiệm của cha mẹ trong việc đưa ra quyết định sáng suốt về những gì họ cho là vì lợi ích tốt nhất của đứa trẻ. Việc hoãn phẫu thuật cũng đòi hỏi cha mẹ phải nuôi dạy đứa trẻ có cơ quan sinh dục không điển hình, điều mà họ có thể không muốn hoặc không có khả năng làm được. Hơn nữa, trong các nghiên cứu kiểm tra thời điểm phẫu thuật bộ phận sinh dục, hầu hết phụ nữ 46, XX mắc CAH và cha mẹ của họ thích phẫu thuật ở giai đoạn sơ sinh [33] hoặc ít nhất là trước tuổi dậy thì [33-35]. Hơn nữa, những khó khăn ở tuổi vị thành niên còn lớn hơn đối với cả bệnh nhân và cha mẹ khi phẫu thuật tạo hình bộ phận sinh dục muộn. Tuy nhiên, các gia đình phải lưu ý rằng phẫu thuật tái tạo hoàn toàn là nữ sẽ làm giảm khả năng đứa trẻ có thể có một dương vật chức năng với kích thước tương xứng nếu đứa trẻ quyết định chọn giới tính nam.

Bệnh nhân nam hóa Prader V cực kỳ hiếm gặp có dương vật bình thường về cơ bản là tình huống phức tạp nhất, như được thảo luận dưới đây. (Xem ’46, XX CAH, Prader V ‘bên dưới.)

Không có nghiên cứu đối chứng nào so sánh ảnh hưởng của phẫu thuật bộ phận sinh dục sớm và muộn đối với sự phát triển tâm lý xã hội hoặc tâm lý giới tính hoặc chất lượng cuộc sống [36,37]. Quyết định phẫu thuật và thời gian phải được đưa ra sau khi thảo luận đầy đủ với cha mẹ hoặc người chăm sóc của đứa trẻ về những thuận lợi và khó khăn tiềm ẩn của việc phẫu thuật sớm [38].

Sẽ rất hữu ích khi cấu trúc cuộc trò chuyện xung quanh những điều sau đây mục tiêu:

● Tái tạo giải phẫu không điển hình thành giải phẫu bình thường (tức là giải phẫu nữ bình thường đối với hầu hết những người mắc CAH)

● Bảo tồn chức năng tình dục và cảm giác khiêu dâm

● Bảo toàn khả năng sinh sản khi có thể

● Giảm thiểu khả năng ác tính ở tuyến sinh dục

● Cung cấp những kỳ vọng thực tế cho bệnh nhân, gia đình và bác sĩ phẫu thuật

Nếu can thiệp phẫu thuật được coi là cần thiết vào bất kỳ thời điểm nào trong cuộc đời của một cá nhân, chỉ những bác sĩ phẫu thuật có tay nghề cao và kinh nghiệm nhất mới nên thực hiện các thủ tục tái tạo cần thiết. Kết quả chức năng thường nên được ưu tiên hơn kết quả thẩm mỹ, vì vậy hãy cẩn thậnuld được thực hiện để dự trữ nguồn cung cấp mạch thần kinh của cơ quan sinh dục. Việc lập kế hoạch phẫu thuật nên bao gồm trao đổi rõ ràng với gia đình để thúc đẩy những mong đợi thực tế.

Các đề xuất về thời gian hoặc bản chất của can thiệp phẫu thuật phải được thảo luận cẩn thận với gia đình [39,4]. Cho dù cha mẹ hoặc người chăm sóc lựa chọn tái tạo sớm hay chậm, họ phải được thông tin đầy đủ và tham gia tích cực vào quyết định, và gia đình và trẻ sẽ cần được hỗ trợ tâm lý xã hội và y tế thường xuyên khi trẻ lớn lên đến tuổi trưởng thành. Chia sẻ thông tin nhạy cảm và phù hợp với lứa tuổi với trẻ cũng là một phần quan trọng của một trong hai cách tiếp cận quản lý. Việc tiết lộ thông tin một cách tiến bộ, nhân từ cho trẻ em trong khả năng hiểu của trẻ giúp tăng cường khả năng thích ứng và khả năng tham gia vào các quyết định của trẻ và cần thiết về mặt đạo đức.

Các quyết định về quản lý phẫu thuật tuyến sinh dục, bao gồm cả việc cân nhắc khả năng ác tính và khả năng sinh sản , được thảo luận dưới đây. (Xem ‘Tuyến sinh dục’ bên dưới.)

DSD với bản dạng giới có thể dự đoán hợp lý

– Đối với một số rối loạn phổ biến nhất về phát triển giới tính (DSD) liên quan đến cơ quan sinh dục không điển hình, bản dạng giới dự kiến có thể dự đoán hợp lý và tích cực và các quyết định quản lý là đơn giản (bảng 2). Chúng bao gồm:

46, XX tăng sản thượng thận bẩm sinh – 46, XX những người mắc các dạng tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH) đáng sợ, bao gồm phần lớn những người mắc chứng thiểu sản sinh dục đáng kể về mặt lâm sàng.

● Giới tính nuôi – Đối với trẻ sơ sinh có CAH 46, XX và nam tính từ nhẹ đến nặng (Prader I đến IV) (hình 1A-B và hình 2), chúng tôi khuyên giới tính nữ nuôi [4]. Khoảng 9 đến 95 phần trăm những bệnh nhân lớn lên như trẻ em gái không mắc chứng phiền muộn giới tính khi trưởng thành, với điều kiện là rối loạn được chẩn đoán ở giai đoạn sơ sinh và họ được điều trị tiêu chuẩn bằng glucocorticoid (ức chế sản xuất androgen nội sinh) [24-26,32 , 38]. Vai trò giới tính nữ cũng phù hợp với giải phẫu bên trong của cá nhân và khả năng sinh sản có thể có. (Xem “Di truyền và trình bày lâm sàng của tăng sản thượng thận bẩm sinh cổ điển do thiếu hụt 21-hydroxylase” và “Nguyên nhân rối loạn phát triển giới tính”, phần ‘Các dạng tăng sản thượng thận bẩm sinh khác’.)

Đối với những cá nhân không được chẩn đoán và điều trị CAH khi còn nhỏ (ví dụ: những người sống ở các quốc gia có nguồn tài nguyên thấp, Trung Đông hoặc Trung Quốc), nhận dạng giới tính nữ ít chắc chắn hơn nhiều. Điều này có thể do tiếp xúc với nồng độ nội tiết tố androgen cao trong tử cung và trong thời thơ ấu, ảnh hưởng của giới tính nam của việc nuôi dưỡng trong môi trường này, và có thể là do lợi ích của vị trí xã hội cao hơn mà nam giới ở một số xã hội được hưởng [41]. Thật vậy, một tổng quan tài liệu cho rằng chứng phiền muộn giới là không phổ biến ở những bệnh nhân 46, XX có khả năng sinh sản cao được nuôi như nam giới [42]. Do những quan sát này, người ta đã gợi ý rằng giới tính nam nuôi dưỡng ở bệnh nhân 46, XX có cơ quan sinh dục ngoài Prader V [43]. Cách tiếp cận này vẫn còn gây tranh cãi ở Hoa Kỳ và Châu Âu; những cân nhắc quan trọng bao gồm tuổi chẩn đoán và môi trường văn hóa xã hội gia đình. (Xem ’46, XX CAH, Prader V ‘bên dưới.)

● Cân nhắc phẫu thuật – Bệnh nhân 46, XX CAH có âm đạo, cổ tử cung, tử cung và buồng trứng bình thường, với một xoang niệu sinh dục chung và âm vật phì đại. Đối với những người nam hóa trung bình hoặc nặng (Prader III đến IV) và chỉ định giới tính nữ, phẫu thuật chỉnh sửa tiêu chuẩn là đưa âm đạo bình thường xuống đáy chậu, sửa chữa lỗ rò giữa âm đạo và kênh niệu sinh dục chung, và định vị niệu đạo trong bình thường. vị trí [44-48]. Đối với những trẻ sơ sinh nhiễm trùng nặng này, việc xem xét phẫu thuật trong giai đoạn sơ sinh là hợp lý [3]. Tuy nhiên, các quyết định phẫu thuật như vậy nên được tiếp cận một cách thận trọng vì kết quả tình dục hoàn toàn bình thường có thể không thực tế ở hầu hết các cơ sở và vì việc cắt bỏ mô cương dương sẽ có vấn đề đối với những trẻ sau này xác định lại giới tính của mình là nam.

Những tiến bộ trong hiểu biết về thần kinh bên trong âm đạo và âm vật đã ảnh hưởng đến kỹ thuật phẫu thuật, cho phép bảo tồn chức năng tình dục và cảm giác [49,5]. Các kỹ thuật hiện đại bao gồm huy động một phần xoang niệu sinh dục để đưa âm đạo xuống tầng sinh môn; khi cần thiết, mô âm đạo được bổ sung bằng một vạt da sau vàâm đạo trước được bổ sung thêm mô xoang niệu sinh dục chung [3]. Chức năng được ưu tiên hơn cosmesis, thường có nghĩa là vận động gia đình và bệnh nhân rằng có thể chấp nhận được âm vật lớn hơn mức trung bình. Nếu phẫu thuật cắt âm vật là cần thiết ở những bệnh nhân được chỉ định là nữ nuôi và có các hình thức nam hóa nghiêm trọng hơn (Prader III đến V), thì việc giảm âm vật được thực hiện thông qua phương pháp tiếp cận bụng để bảo tồn cảm giác và chức năng tình dục [3]. Tuy nhiên, không có dữ liệu dài hạn nào về khả năng hoạt động của âm vật sau khi phẫu thuật, kể cả ở những bệnh nhân được điều trị bằng các thủ thuật cắt bỏ dây thần kinh mới hơn. Một đánh giá và phân tích tổng hợp về ảnh hưởng của phẫu thuật tái tạo bộ phận sinh dục ở phụ nữ mắc CAH cho thấy rằng mặc dù hơn 7% hài lòng với phẫu thuật, nhiều người phàn nàn về sự không nhạy cảm của âm vật và khó khăn khi thâm nhập âm đạo. Không rõ có bao nhiêu phụ nữ trong số này đã thực hiện các thủ thuật mới hơn [32].

Một số nhóm ủng hộ việc tránh tất cả các phẫu thuật “thẩm mỹ” bộ phận sinh dục cho đến khi đứa trẻ đủ lớn để thực hiện quyết định, như đã thảo luận ở trên. (Xem ‘Tổng quan về các quyết định phẫu thuật’ ở trên.)

Rối loạn phát triển tuyến sinh dục hỗn hợp (45, X / 46, XY khảm)

● Giới tính nuôi con – Đối với hầu hết các cá thể có rối loạn phát triển tuyến sinh dục hỗn hợp (45, X / 46, XY khảm), chúng tôi khuyên nên nuôi theo giới tính nam, với sự hiểu biết rằng có khả năng vô sinh và kích thước dương vật trưởng thành có thể không đủ nếu dương vật phản ứng kém với androgen kích thích [51,52]. Trong khi có rất ít thông tin về kết quả giới tính trong rối loạn phát triển tuyến sinh dục hỗn hợp, giới tính nuôi con thường là nam giới, do sự hiện diện của nam giới ít nhất là nam giới, sự hiện diện của nhiễm sắc thể Y và phơi nhiễm trong tử cung với nồng độ androgen cao hơn.

● Những lưu ý trong phẫu thuật – Phẫu thuật cắt mí mắt được thực hiện khi trẻ 6 đến 15 tháng tuổi [53]. Những bệnh nhân có DSD 45, X / 46, XY có nhiều khả năng yêu cầu điều trị androgen trước phẫu thuật để kích thích sự phát triển dương vật trước khi sửa chữa so với những trẻ sơ sinh bị thiếu dương vật và karyotype bình thường (xem “Hypospadias: Sinh bệnh học, chẩn đoán và đánh giá”). Tuyến sinh dục bìu (tinh hoàn) đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận vì nó loạn sản và có nguy cơ khối u cao hơn so với viêm tinh hoàn điển hình [54]. Sinh thiết viêm tinh hoàn bìu được khuyến nghị sau tự do để loại trừ sự hiện diện của ung thư biểu mô tại chỗ, một tình trạng tiền ác tính. Nhiều người ủng hộ sinh thiết tinh hoàn bìu vì làm tăng nguy cơ ung thư, đặc biệt là sau tuổi dậy thì [51]. Tuyến sinh dục dạng vệt thường bị loại bỏ vì nguy cơ khối u và thiếu chức năng [55]. Tàn dư của müllerian (tử cung hemi) thường được loại bỏ cùng lúc với tuyến sinh dục sọc (hình 1). (Xem phần ‘Gonads’ bên dưới.)

Ở một số bệnh nhân hiếm gặp nam tính nhẹ hoặc trung bình được chỉ định giới tính nữ để nuôi dưỡng, nên trì hoãn phẫu thuật nữ hóa cho đến khi nhận dạng được giới tính nữ được xác nhận bởi vì những kết quả không tối ưu đã được báo cáo trước đây khi phẫu thuật nữ hóa sớm ở những bệnh nhân này. Khoang âm đạo / âm đạo thường hẹp và cứng hơn ở bệnh nhân CAH. Do đó, kết quả của phẫu thuật âm đạo có thể kém lý tưởng hơn ở dạng DSD này và thường yêu cầu giãn nở sau phẫu thuật và / hoặc sửa đổi. Khi phẫu thuật nữ hóa được thực hiện, nên cắt bỏ tinh hoàn và / hoặc tuyến sinh dục bất hòa vì nguy cơ ác tính.

46, XY 17-beta-HSD và 5-alpha reductase thâm hụt

● Giới tính nuôi con – Đối với những người bị thiếu hụt 17-beta-hydroxysteroid dehydrogenase (17-beta-HSD) loại 3 (MIM 65573) hoặc 5-alpha reductase loại 2 (MIM 6736), chúng tôi khuyên giới tính nam của hầu hết bệnh nhân [38,56]. Những cá nhân này bị suy giảm tổng hợp androgen nhưng có khả năng đáp ứng với androgen và có thể sống trong tuổi dậy thì nội sinh hoặc khi điều trị androgen. Loạt trường hợp gợi ý nhận dạng giới tính nam ở khoảng 6% trong số 46 bệnh nhân XY bị thâm hụt 5-alpha reductase (hoặc tỷ lệ cao hơn nếu các tuyến sinh dục vẫn còn nguyên vẹn) và ít nhất 5% những người bị khiếm khuyết 17-beta-HSD [38 ]. Như vậy, việc nuôi hầu hết những bệnh nhân này là nam là hợp lý. Các kỹ thuật chẩn đoán phân tử hiện đại cho phép chẩn đoán sớm và chính xác cả hai khiếm khuyết về enzym này (xem “Nguyên nhân rối loạn phát triển giới tính”, phần ‘Tổng hợp androgen bất thường’). Đàn ông bị thiếu hụt 5-alpha reductase loại 2 thường gặp vấn đề về khả năng sinh sản; này và other chi tiết của quản lý được thảo luận thêm trong một đánh giá chủ đề riêng biệt. (Xem “Thiếu hụt steroid 5-alpha-reductase 2”, phần “Thay đổi vai trò giới tính ở tuổi dậy thì” và “Thiếu hụt steroid 5-alpha-reductase 2”, phần “Quản lý”.)

Trước đây, những bệnh nhân mắc chứng DSD này thường được phẫu thuật nữ hóa sớm (bao gồm cả cắt bỏ tuyến sinh dục) và được nuôi dưỡng trong vai trò giới tính nữ. Cách tiếp cận này được sử dụng vì chúng có kiểu hình gần giống với nữ hơn, và phẫu thuật nữ hóa được coi là ít phức tạp hơn so với phẫu thuật tái tạo giải phẫu nam. Loạt trường hợp và các nghiên cứu khác gợi ý rằng giới tính nữ khi nuôi dạy những đứa trẻ này thường có vấn đề [57,58], có lẽ là kết quả của việc nam giới tiếp xúc với androgen điển hình của bào thai ở tuổi dậy thì (ở những trẻ có tinh hoàn nguyên vẹn), và bản dạng giới phát triển từ nữ sang nam ở nhiều người, đặc biệt là trong độ tuổi dậy thì [27].

● Cân nhắc phẫu thuật – Sau khi chẩn đoán một trong hai loại DSD này được xác nhận, chúng tôi bắt đầu kích thích androgen để kích thích phát triển dương vật trước khi tiến hành phẫu thuật tái tạo các thể dương vật, thường được thực hiện từ 6 đến 15 tháng tuổi [53] (xem “Hypospadias: Sinh bệnh học, chẩn đoán và đánh giá”). Ở những bệnh nhân có tinh hoàn không lớn, nên thực hiện thử nghiệm tinh hoàn để tự kiểm tra tinh hoàn. Nguy cơ mắc bệnh ung thư tinh hoàn có vẻ tương tự như ở những bệnh nhân mắc chứng đái tháo đường.

Ở những bệnh nhân hiếm gặp mà cá nhân có bản dạng giới là nữ, cần phải tính đến phẫu thuật tái tạo lợi ích của việc cắt bỏ tuyến sinh dục để ngăn ngừa nam hóa ở tuổi dậy thì [56].

Nếu nhận dạng giới tính không phù hợp hoặc không phù hợp với giới tính nuôi, chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) có thể được sử dụng để ngăn ngừa nam hóa ở tuổi dậy thì cho đến khi xác định được bản dạng giới và bệnh nhân có thể đưa ra quyết định sáng suốt về phẫu thuật và liệu pháp nội tiết tố.

DSD có nhận dạng giới tính và những thách thức khác

– Đối với trẻ sơ sinh mắc các chứng rối loạn sau, bản dạng giới là không thể đoán trước và do đó các quyết định quản lý rất phức tạp. Những rối loạn này là:

Hội chứng không nhạy cảm với androgen một phần

– Bệnh nhân mắc hội chứng không nhạy cảm với androgen một phần (PAIS) biểu hiện với một loạt các kiểu hình từ chủ yếu là nam đến chủ yếu là nữ (với nam tính nhẹ).

● Bản dạng giới – Trong lịch sử, nhiều bệnh nhân PAIS đã trải qua quá trình tái tạo nữ tính ngay cả khi họ có kiểu hình chủ yếu là nam [56]. Mặc dù thực tiễn khác nhau, nhưng xu hướng là nuôi những đứa trẻ này thành con đực khi có thể. Loạt trường hợp cho thấy rằng một thiểu số đáng kể (5 đến 15 phần trăm) trẻ em được nuôi dạy ở một trong hai vai trò giới tính sẽ trải qua chứng phiền muộn về giới [59,6]. Đáp ứng với điều trị bằng androgen ở bệnh nhân PAIS là thay đổi. Một tuyên bố đồng thuận cho thấy rằng các quyết định về giới tính nuôi con phải dựa trên phản ứng của dương vật với liệu pháp testosterone, và việc phân công con cái phải được xem xét đối với những con không có bằng chứng về tác dụng của androgen [38]. Trong số những bệnh nhân đáp ứng với testosterone, kích thước thể dương vật thường nằm trong khoảng 2 độ lệch chuẩn của giá trị trung bình cả trước và sau khi điều trị androgen. (Xem “Chẩn đoán và điều trị các rối loạn của thụ thể androgen”, phần “Hội chứng quá mẫn cảm với androgen một phần”.)

Không nên nhầm lẫn PAIS với hội chứng không nhạy cảm với androgen hoàn toàn (CAIS ), được đặc trưng bởi một karyotype 46, XY, cơ quan sinh dục nữ điển hình, không có cấu trúc müllerian và bản dạng giới nữ mạnh mẽ [61]. (Xem “Chẩn đoán và điều trị các rối loạn của thụ thể androgen”, phần “Toàn bộ hội chứng không nhạy cảm với androgen”.)

● Cân nhắc phẫu thuật – Nếu có kế hoạch nuôi dưỡng giới tính nam , phẫu thuật tái tạo lại các hyspadias tuân theo quy trình tương tự như đối với những bệnh nhân bị hypospadias nặng [62]. Phản ứng của thể dương vật đối với kích thích androgen là rất quan trọng để xác định thời điểm phẫu thuật tối ưu. Orchiopexy cũng nên được thực hiện để tạo điều kiện thuận lợi cho việc tự kiểm tra tinh hoàn và giám sát siêu âm vì những bệnh nhân này có nhiều nguy cơ phát triển ung thư tinh hoàn ở tuổi trưởng thành (khoảng 15%) [63-65].

Nếu dự định nuôi con là nữ, chúng tôi khuyến khích gia đình hoãn phẫu thuật cho đến khi trẻ đủ lớn để khẳng định bản dạng giới và đưa ra quyết định sáng suốt về việc phẫu thuật, điển hình là during tuổi thanh xuân. Phẫu thuật nữ hóa thường bao gồm việc thu nhỏ âm đạo và cắt bỏ các tuyến sinh dục và đôi khi là thụt lùi âm vật.

DSD buồng trứng

– Những người bị rối loạn phát triển giới tính ở buồng trứng (DSD; trước đây được gọi là lưỡng tính “thực sự”) đưa ra các quyết định quản lý đặc biệt phức tạp. Đây là một dạng DSD cực kỳ hiếm gặp trong đó cả mô tuyến sinh dục nam và nữ (tinh hoàn, buồng trứng hoặc viêm buồng trứng) và các cấu trúc bên trong và bên ngoài của nam và nữ cùng tồn tại. Tinh hoàn thường được tìm thấy nhất ở bên phải và có thể ở bẹn hoặc bìu. Buồng trứng thường được tìm thấy ở bên trái và noãn có thể xảy ra ở cả hai bên. Chẩn đoán yêu cầu phẫu thuật sinh thiết mô tuyến sinh dục để xác nhận bệnh lý của cả mô nang buồng trứng và mô ống tinh hoàn.

● Nhận dạng giới tính – Dữ liệu từ một loạt trường hợp nhỏ cho thấy bệnh nhân được nuôi ở một trong hai giới có thể hài lòng với giới tính của họ sự phân công [66,67], nhưng chứng phiền muộn về giới cũng có thể xảy ra [38]. Nhìn chung, không có đủ dữ liệu để dự đoán một cách đáng tin cậy các kết cục về giới cho nhóm bệnh nhân này. Hầu hết các cá nhân đều bị vô sinh, nhưng việc mang thai đã được mô tả ở những bệnh nhân được nuôi dưỡng là nữ [68].

● Cân nhắc phẫu thuật – Các quyết định phẫu thuật đối với bệnh nhân DSD buồng trứng vẫn phức tạp [63-65 ]. Khả năng sinh sản rất hiếm, một phần là do cơ quan sinh dục bên trong của nam và nữ gần nhau nên khó tách các cấu trúc ống dẫn trứng. Nguy cơ mắc các khối u tuyến sinh dục thấp trong mô tinh hoàn bị rối loạn di truyền và có vẻ là khoảng 2,6% [1,69].

Nếu chỉ định giới tính nam, phẫu thuật sẽ bao gồm cắt bỏ mô buồng trứng bất hòa và giữ lại mô tinh hoàn, cũng như tạo hình bộ phận sinh dục nam. Ngược lại, đối với những người được chỉ định giới tính nữ nuôi, mô tinh hoàn sẽ bị loại bỏ. Có thể không có sự phân tách rõ ràng của buồng trứng với mô tinh hoàn trong bệnh viêm buồng trứng và do đó, cắt bỏ tuyến sinh dục có thể là cần thiết để ngăn chặn các đặc điểm giới tính phụ phát triển ở tuổi dậy thì.

46, XX CAH, Prader V – Hiếm khi trẻ 46, XX bị tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH) sẽ có cơ quan sinh dục ngoài bình thường của nam giới về cơ bản (niệu đạo dương vật hoàn chỉnh [Prader V]). Trong lịch sử, trong những trường hợp như vậy, đứa trẻ thường được xác định là nam khi mới sinh và DSD không được công nhận cho đến cuối thời thơ ấu. Tuy nhiên, với việc thực hiện sàng lọc sơ sinh, hầu hết các trường hợp được xác định sớm ngay sau khi sinh.

● Giới tính nuôi con – Nếu chẩn đoán CAH với cơ quan sinh dục Prader V trong giai đoạn sơ sinh, nhiều bác sĩ khuyên phụ nữ giới tính nuôi con vì khả năng nhận dạng giới tính nữ cao và khả năng có chức năng buồng trứng bình thường và khả năng sinh sản ở tuổi trưởng thành, với sự hiểu biết rằng những dữ liệu này không nhất thiết phản ánh kết quả từ bệnh nhân CAH 46, XX có cơ quan sinh dục Prader V [7]. Mặt khác, phẫu thuật tái tạo lại giải phẫu nữ có thể khó khăn về mặt kỹ thuật, và có một số báo cáo ghi nhận kết quả thành công ở những bệnh nhân được nuôi dưỡng là nam giới [43,71,72]. Do đó, việc các gia đình cân nhắc giới tính nam nuôi con là hợp lý. Một cách hiếm gặp, những cá nhân này sau đó có thể tự nhận mình là nữ và chọn phẫu thuật nữ hóa, điều này là không thể hủy bỏ [4]. Đối với những cá nhân có kiểu hình này, điều cần thiết là phải thu hút sự tham gia của gia đình vào một cuộc thảo luận đầy đủ về các lựa chọn, bao gồm cả những hạn chế về kiến ​​thức về kết quả tâm lý để họ có thể đưa ra quyết định sáng suốt [38].

● Cân nhắc phẫu thuật – Đối với những bệnh nhân lớn lên là nữ hoặc những người sau này tự nhận mình là nữ, phẫu thuật có thể được thực hiện để tái tạo gần đúng cơ quan sinh dục nữ điển hình và đưa âm đạo xuống đáy chậu. Những bệnh nhân này thường có âm đạo đặt cao gần với cổ bàng quang (hình 2). Việc tách kênh niệu sinh dục chung cao chỉ nên được thực hiện bởi một bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm và thường yêu cầu một phương pháp tiếp cận sau. Trực tràng có thể cần phải được phản chiếu hoặc thậm chí tách và tái tạo. Có thể cần phải phẫu thuật cắt đại tràng chuyển hướng tạm thời và phương pháp tiếp cận kết hợp bụng dưới đáy chậu [44-47].

Bệnh nhân mắc CAH 46, XX DSD và nam hóa nặng (Prader IV hoặc V) được nuôi dưỡng như những con đực có thể trải qua quá trình “sửa chữa hypospadias” ở giai đoạn sơ sinh. Nếu đứa trẻ chấp nhận bản dạng giới nam, cuối cùng nó sẽ yêu cầu cắt bỏ tử cung và loại bỏal của các tuyến sinh dục bên trong (buồng trứng). Điều quan trọng là gia đình và / hoặc bệnh nhân hiểu rằng loại phẫu thuật này là không thể thay đổi và ngăn cản khả năng sinh sản của nữ giới. Không cần thiết phải cắt bỏ âm đạo, mặc dù sự hiện diện của nó có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu, tương tự như nguy cơ gặp ở bệnh nhân phì đại tuyến tiền liệt. Việc cắt bỏ tuyến sinh dục nên được thực hiện trước tuổi dậy thì để ngăn chặn kinh nguyệt và sự phát triển của vú. Ngoài ra, điều trị bằng chất tương tự GnRH có thể được bắt đầu trước tuổi dậy thì và phẫu thuật được hoãn lại cho đến sau khi ở tuổi vị thành niên hoặc đầu tuổi trưởng thành, khi bệnh nhân có thể khẳng định bản dạng giới của mình và tham gia vào các quyết định về phẫu thuật tiếp theo.

46, XY bị dị tật bộ phận sinh dục nghiêm trọng

● Giới tính nuôi con – Dị tật bộ phận sinh dục của 46 cá thể XY bị teo âm đạo (hình 3), micropenis hoặc dương vật không bị lão hóa liên quan đến sự gián đoạn của hormone sinh dục. Chức năng tinh hoàn và khả năng sinh sản của nam giới là bình thường, mặc dù bệnh nhân sẽ yêu cầu các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Theo đó, thực tiễn là nuôi dạy những cá thể này thành nam giới, bất chấp những thách thức kỹ thuật trong việc tái tạo lại các phallic.

Trước đây, 46 bệnh nhân XY có dị tật bộ phận sinh dục nghiêm trọng thường được nuôi dạy như nữ giới từ sinh với sự tái tạo nữ tính hóa và loại bỏ tinh hoàn bình thường. Tuy nhiên, chứng phiền muộn về giới đã được báo cáo ở khoảng một phần ba số bệnh nhân có giới tính là nữ [73-75]. Điều này có thể là do tiếp xúc với nồng độ testosterone bình thường của nam giới trong tử cung và trong thời kỳ sơ sinh, cũng như sự hiện diện của các gen xác định giới tính giả định [57,73,74,76]. Nếu dự tính về giới tính nữ khi nuôi con, điều cốt yếu là cha mẹ phải hiểu rằng rất khó để dự đoán bản dạng giới và việc phẫu thuật nữ hóa là không thể thay đổi. Đối với những bệnh nhân này, có thể đặc biệt thận trọng nếu trì hoãn phẫu thuật cho đến khi xác định được nhận dạng giới tính và bệnh nhân có thể tham gia vào các quyết định về phẫu thuật.

46, XX những người bị chứng phình động mạch chủ nên được được nuôi dưỡng như những con cái và được đề nghị phẫu thuật tái tạo nếu thích hợp. (Xem phần “Dị tật cuống cơ và chứng phình đại tràng”.)

● Cân nhắc phẫu thuật – Đối với những bệnh nhân bị chứng phình đại tràng, phẫu thuật tái tạo thường yêu cầu cắt đại tràng tạm thời hoặc vĩnh viễn. Các bằng sáng chế này thường có các dị thường liên quan như tủy sống bị xoắn. Các dị tật về thận như thận đơn độc hoặc bị tắc nghẽn là phổ biến, cũng như các bất thường về thận như trùng âm đạo. Ở nam giới, phẫu thuật tái tạo có thể bao gồm phẫu thuật tạo hình, tùy thuộc vào mức độ dương vật bị teo, có thể từ tụt dương vật đến dương vật bị tách. (Xem phần “Dị tật cuống cơ và chứng teo cơ”.)

46, Bệnh nhân XY bị già hóa dương vật có thể được đề nghị tái tạo thể nang. Kết quả ngắn hạn đã được hứa hẹn đối với phẫu thuật tạo hình thực hiện trong giai đoạn sơ sinh hoặc thời thơ ấu [77]. Thông thường, bệnh nhân sẽ yêu cầu tái tạo lại thể dương vật nhiều hơn sau tuổi dậy thì để tạo ra một thể dương vật có kích thước trưởng thành cho quá trình cosmesis [78].

Tuyên bố đồng thuận

– Tuyên bố đồng thuận quốc tế trên DSDs được xuất bản vào năm 26 [4] và được cập nhật vào năm 216 [38]. Điều quan trọng cần lưu ý là báo cáo này thể hiện sự đồng thuận từ một nhóm các chuyên gia DSD từ nhiều quốc gia, chứ không phải là một ý kiến ​​nhất trí. Tuyên bố có thể không nhất thiết thể hiện quan điểm hiện tại hoặc nhu cầu đặc biệt của bệnh nhân hoặc nhà cung cấp ở các nền văn hóa khác. Đặc biệt, ngày càng có nhiều đánh giá cao đối với cách tiếp cận linh hoạt đối với giới tính nuôi dạy để cho phép trẻ xác định bản dạng giới của chính mình (xem phần ‘Tổng quan về các quyết định về giới tính nuôi dưỡng’ ở trên). Ngoài ra, có xu hướng tránh tất cả hoặc hầu hết các phẫu thuật nữ hóa trong thời kỳ sơ sinh hoặc thời thơ ấu, vì một số cá nhân cuối cùng có thể xác định là nam giới. (Xem phần ‘Tổng quan về các quyết định phẫu thuật’ ở trên.)

Báo cáo này cho thấy:

● Tất cả trẻ em 46, XX nhiễm CAH, ngay cả những trẻ có bộ phận sinh dục ngoài nam giới bình thường, nên được nâng cao vai trò nữ giới vì tỷ lệ cao những bệnh nhân này xác định là nữ ở tuổi trưởng thành. Phẫu thuật nữ hóa nên dành riêng cho những người nam hóa nặng (Prader III, IV, V) (hình 1A-B). Thu nhỏ âm vật dựa trên giải phẫu nên được thực hiện cùng với việc sửa chữa xoang niệu sinh dục thông thường.

● Không nên điều trị bằng phẫu thuật phì đại âm vật mức độ nhẹ hoặc trung bình.chỉnh sửa cho đến khi bệnh nhân có thể đưa ra quyết định chín chắn về việc này.

● Ở trẻ em có điểm nối gần cao (hợp lưu) giữa âm đạo và niệu đạo, phẫu thuật tạo hình âm đạo và cắt âm vật sớm là một sự lựa chọn thích hợp nếu nó có thể được thực hiện tại một trung tâm có nhiều kinh nghiệm.

● Đối với những cá nhân nam tính hóa hoàn toàn với kiểu mẫu 46, XX, những người được xác định sau này khi lớn lên, quyết định Việc xác định lại giới tính chỉ nên do bệnh nhân bắt đầu và bao gồm tham vấn cẩn thận và đánh giá tâm lý.

QUẢN LÝ DÀI HẠN – Việc chăm sóc lâu dài cho trẻ em sinh ra với DSD cần chú ý đến cả những lo lắng về tâm lý và y tế. Việc chuyển đổi sang dịch vụ chăm sóc người lớn ở độ tuổi thích hợp thường có vấn đề và một chương trình phối hợp để chuyển đổi như vậy rất quan trọng, giống như các bệnh mãn tính khác [79].

Các vấn đề tâm lý

– Bản sắc tâm lý không thể được “gán”. Tuy nhiên, trong chừng mực có thể, giới tính nuôi con phải phù hợp với bản dạng giới được dự đoán trước [17]. Chiến lược này vì lợi ích tốt nhất của đứa trẻ, do những hạn chế về văn hóa trong việc nuôi dạy một đứa trẻ có cơ quan sinh dục không điển hình và giới tính không xác định.

Trẻ em có cơ quan sinh dục không điển hình không được phẫu thuật chỉnh sửa sớm và cha mẹ chúng yêu cầu liên tục tư vấn và hỗ trợ để giải quyết các vấn đề quản lý phát sinh theo thời gian. Khi đã có quyết định về giới tính nuôi dạy, đứa trẻ nên được nuôi dạy theo giới tính dự đoán, mặc dù cha mẹ nên được khuyến khích chấp nhận nếu đứa trẻ mang bản dạng giới khác, bằng lời nói hoặc thông qua hành vi. Cha mẹ nên biết về khả năng này và nhắc nhở nó khi trẻ lớn hơn và hiểu rõ hơn về tình trạng của mình. Một nhóm đa ngành chuyên về DSD có thể hỗ trợ trẻ tham gia vào bất kỳ quá trình ra quyết định nào, phù hợp với lứa tuổi của trẻ [15].

Đối với cả trẻ và cha mẹ, cần theo dõi lâu dài về mặt tâm thần nhân viên y tế có chuyên môn đặc biệt trong lĩnh vực này là rất quan trọng [16]. Việc tư vấn nên được thực hiện theo nhiều giai đoạn và diễn ra khi trẻ mới sinh, đôi khi sau hai tuổi, khi nhập học, trước và trong những thay đổi ở tuổi dậy thì, và ít nhất là hàng năm trong thời kỳ thanh thiếu niên [17]. Tư vấn cần chi tiết và trung thực. Cần giải quyết sự phát triển ở tuổi dậy thì, khả năng (hoặc không) của kinh nguyệt và khả năng sinh sản và chức năng tình dục.

Giới tâm lý phải được các chuyên gia lành nghề giám sát trong suốt thời thơ ấu, thanh thiếu niên và trưởng thành để xác định giới tính của bệnh nhân không phù hợp với giới tính nuôi dưỡng, bệnh nhân có thể được hỗ trợ đầy đủ về tâm lý, y tế và phẫu thuật [59].

Các lo lắng về y tế

– Các lo lắng về y tế đang diễn ra ở trẻ em bị DSD bao gồm tiềm ẩn bệnh ác tính trong mô tuyến sinh dục, ảnh hưởng của việc thay đổi mức độ phơi nhiễm steroid sinh dục và giảm mật độ khoáng của xương. Một số DSD có liên quan đến các nguy cơ khác nhau đối với bệnh ác tính tuyến sinh dục, như được thảo luận trong phần tiếp theo. Ngoài ra, những người có nhiễm sắc thể XY và rối loạn phát triển tuyến sinh dục do đột biến khối u Wilms 1 ( WT1 ) gây ra có thể mắc hội chứng Denys-Drash, bao gồm bệnh thận tiến triển và khối u Wilms.

Tuyến sinh dục

– Mô tuyến sinh dục của trẻ bị DSD có thể cần được quản lý cụ thể để giảm nguy cơ biến chứng lâu dài như ung thư, xoắn và vô sinh.

Phẫu thuật Quyết định

– Các tuyến sinh dục trong ổ bụng mang vật chất nhiễm sắc thể Y nên được đưa vào bìu hoặc đặt ở một vị trí giải phẫu cố định nơi chúng có thể được theo dõi bằng siêu âm hoặc phẫu thuật cắt bỏ. Nguy cơ mắc bệnh ác tính tuyến sinh dục và độ tuổi tối ưu để thực hiện phẫu thuật thay đổi tùy theo chẩn đoán và được tóm tắt trong Tuyên bố Đồng thuận và các bài báo đánh giá [1,38,8,81].

Các bệnh nhân DSD có cơ quan sinh dục không điển hình và tăng nguy cơ mắc các khối u tuyến sinh dục là (bảng 2):

● Rối loạn phát triển tuyến sinh dục hỗn hợp (45, X / 46, thể khảm XY) – Rối loạn này có liên quan đến việc tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh ác tính tuyến sinh dục (> 3% trong một số loạt ) [1]. Nguy cơ khối u tăng cao có ở cả tuyến sinh dục dạng vệt (thường ở bên trái) và tinh hoàn bất thường (thường ở bên phải và xuống dưới) (hình 1 và hình 1). Việc loại bỏ tuyến sinh dục liên tục nên được thực hiện trong thập kỷ đầu tiên của cuộc đời [82-84]. Nhiều chuyên gia ủng hộ sinh thiết tinh hoàn bìu vìnguy cơ khối u, đặc biệt là sau tuổi dậy thì [4]. (Xem ‘Rối loạn phát triển tuyến sinh dục hỗn hợp (45, X / 46, XY khảm)’ ở trên và “Giải phẫu và bệnh lý của khối u tinh hoàn”, phần “GCT hỗn hợp và SCST”.)

● Hội chứng không nhạy cảm với androgen một phần (PAIS) – Đối với những nam giới lớn lên, nguy cơ mắc các khối u tuyến sinh dục là tối thiểu cho đến khi dậy thì muộn [83,84]. Soi tinh hoàn hai bên được thực hiện trong thời kỳ sơ sinh để đưa tinh hoàn vào bìu, nơi chúng có thể được theo dõi khối u bằng cách khám sức khỏe và siêu âm nếu cần thiết; việc giám sát thường được thực hiện hàng năm [38].

Khi chỉ định cho phụ nữ được chọn, phẫu thuật cắt bỏ tuyến sinh dục có thể được thực hiện tại thời điểm tạo hình bộ phận sinh dục nữ. Sau tuổi dậy thì, nguy cơ có khối u cao đối với tuyến sinh dục ở bụng (khoảng 5%) và trung bình đối với tuyến sinh dục ở bìu (nguy cơ chưa được xác định rõ nhưng có lẽ dưới 3%) [1].

● Hội chứng không nhạy cảm với androgen hoàn toàn (CAIS) – Những người bị CAIS có cơ quan sinh dục nữ bình thường, nhưng một số được xác định ở giai đoạn sơ sinh do có thể sờ thấy tuyến sinh dục ở các nếp gấp ở bìu hoặc liên quan đến thoát vị bẹn. Ở những trẻ này, trì hoãn cắt bỏ tuyến sinh dục cho đến sau tuổi dậy thì có thể cho phép nữ dậy thì tương đối “tự nhiên” và có mật độ xương lớn hơn [17]. Tuy nhiên, điều này phải được cân nhắc với nguy cơ mắc bệnh ác tính tăng nhẹ và bất lợi tâm lý tiềm ẩn của việc giữ lại các tuyến sinh dục xung đột với giới tính nuôi. (Xem “Cơ chế bệnh sinh và đặc điểm lâm sàng của rối loạn hoạt động của androgen”, phần ‘Hoàn toàn vô cảm với androgen (CAIS)’.)

● 17-beta-hydroxysteroid dehydrogenase (17- thiếu hụt beta-HSD) loại 3 – Nguy cơ mắc bệnh ác tính tuyến sinh dục là trung bình (cao tới 3% trong một đợt) [8]. Theo dõi tích cực hơn là cắt bỏ tuyến sinh dục đã được đề xuất trong một hướng dẫn [1]. Theo dõi tích cực cho phép giữ lại tinh hoàn ở 46 người XY này, trong khi theo dõi bệnh ác tính.

● Thiếu 5-alpha reductase loại 2 – Nguy cơ mắc bệnh ác tính tuyến sinh dục tăng nhẹ và có lẽ tương tự như rủi ro liên quan đến chủ nghĩa mật mã. Trong thực tế của chúng tôi, chúng tôi không thực hiện cắt bỏ tuyến sinh dục, nhưng chúng tôi tiếp tục theo dõi tinh hoàn để tìm độ ác tính trong suốt cuộc đời.

● 46, Tăng sản thượng thận bẩm sinh XY (CAH) – Đối với những người này , có nhiều nguy cơ phát triển khối u nghỉ ngơi thượng thận, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi và kiểm soát kém CAH cơ bản. Mô bệnh học có thể giống khối u tế bào Leydig. Hầu hết thông tin về mối liên quan này đến từ 46 cá nhân XY bị thiếu hụt 21-hydroxylase (những người có cơ quan sinh dục nam điển hình) [85]. Tuy nhiên, có khả năng những bệnh nhân mắc các dạng 46 khác, XY CAH DSD (ví dụ: thiếu hụt 17-alpha-hydroxylase, thiếu 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase loại 2) cũng có thể tăng nguy cơ mắc các khối u phần còn lại của tuyến thượng thận [86- 88]. Những bệnh nhân này nên được theo dõi tinh hoàn thường xuyên, như mô tả dưới đây. (Xem phần “Di truyền và trình bày lâm sàng của bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh cổ điển do thiếu hụt 21-hydroxylase”, phần ‘Nghỉ ngơi ở tinh hoàn’ và “Tăng sản thượng thận bẩm sinh không phổ biến”.)

Theo dõi

– Nên siêu âm ổ bụng thường xuyên hoặc chụp cộng hưởng từ cho tất cả bệnh nhân DSDs có tinh hoàn ở bụng, và sờ tinh hoàn nên được thực hiện ở những người có tinh hoàn. Trẻ bị PAIS mà gia đình quyết định để lại tuyến sinh dục ở bìu cho đến tuổi dậy thì nên được theo dõi thường xuyên bằng siêu âm và khám sức khỏe.

Thuốc kích dục

– Trẻ 46, XX mắc CAH và cơ quan sinh dục không điển hình. thường nên được nuôi dưỡng như những con cái (như đã mô tả ở trên) nhưng thường bị tăng huyết áp tương đối, có thể được quản lý bằng cách điều chỉnh liều glucocorticoid. Đối với các DSD khác, việc thay thế steroid sinh dục nên được tiến hành theo cách phù hợp với giới tính nuôi và độ tuổi của trẻ.

Di chứng lâu dài của việc thiếu hụt steroid sinh dục hoặc cơ quan cuối không phản ứng với steroid sinh dục trên mật độ khoáng xương và lipid phải được xem xét. Mật độ khoáng của xương và sự tăng trưởng và phát triển thể chất có thể bị ảnh hưởng bất lợi do giảm tiết steroid sinh dục trong tuổi dậy thì. Điều trị bằng glucocorticoid có thể ảnh hưởng tiêu cực đến mật độ xương và chiều cao ở người trưởng thành ở CAH. Chiều cao và cân nặng nên được theo dõi thường xuyên, và mật độ khoáng xương nên được đo ở tuổi dậy thì và sau đó cứ hai năm một lầntai tùy thuộc vào tính bình thường của các phát hiện. (Xem “Điều trị tăng sản thượng thận bẩm sinh cổ điển do thiếu hụt 21-hydroxylase ở trẻ sơ sinh và trẻ em” và “Điều trị tăng sản thượng thận bẩm sinh cổ điển do thiếu hụt 21-hydroxylase ở người lớn”.)

HỖ TRỢ CÁC NHÓM VÀ CÁC TRANG WEB INTERNET

– Các cá nhân có DSD và gia đình của họ thường được hưởng lợi từ các nhóm hỗ trợ chung hoặc dành riêng cho DSD, và nên khuyến khích sự tham gia [38]. Các trang web sau đây rất hữu ích cho bệnh nhân của chúng tôi và gia đình của họ; nhiều trong số này bao gồm các tài liệu để giáo dục bệnh nhân:

● Phòng khám DSD tại các bệnh viện nhi

● Bệnh viện Toronto dành cho trẻ bị bệnh: Thông tin của bệnh nhân về sự phát triển giới tính

● Tổ chức CARES: Thông tin và hỗ trợ về chứng tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH)

● Accord Alliance (trước đây gọi là Intersex Society của Bắc Mỹ)

● Hướng dẫn DSD: Cẩm nang dành cho phụ huynh và hướng dẫn lâm sàng dành cho nhà cung cấp dịch vụ, được xuất bản bởi Accord Alliance

● The Magic Foundation

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Tăng sản thượng thận bẩm sinh cổ điển và không phân loại do thiếu hụt 21-hydroxylase” và “Liên kết hướng dẫn của hội: Rối loạn phát triển giới tính”.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Những cá nhân sinh ra với sự khác biệt giữa cơ quan sinh dục ngoài với giới tính tuyến sinh dục và nhiễm sắc thể được phân loại là bị rối loạn phát triển giới tính (DSD). Một số DSD có hình dạng bộ phận sinh dục không cho phép công khai giới tính ngay khi sinh, một tình trạng trước đây được gọi là “cơ quan sinh dục không rõ ràng”.

Xử trí ban đầu

● Tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH) do thiếu hụt 21-hydroxylase là nguyên nhân phổ biến nhất của 46, XX DSD và có nguy cơ đáng kể đối với khủng hoảng tuyến thượng thận thải muối (bảng 5). Khủng hoảng tuyến thượng thận cũng có thể xảy ra ở một số loại CAH khác, bao gồm cả thiếu hụt 11-beta-hydroxylase. Do đó, bất kỳ trẻ sơ sinh nào có cơ quan sinh dục không điển hình và tuyến sinh dục không tiêu hóa nên được cho là có CAH và được theo dõi tình trạng mất muối và khủng hoảng tuyến thượng thận cho đến khi chẩn đoán được loại trừ. (Xem phần ‘Nguy cơ khủng hoảng tuyến thượng thận’ ở trên.)

● Các bước đầu tiên để xác định nguyên nhân của DSD là lai giữa karyotype và huỳnh quang tại chỗ (FISH) cho giới tính -xác định vùng trên nhiễm sắc thể Y (SRY), và siêu âm vùng chậu. (Xem phần “Đánh giá trẻ sơ sinh có cơ quan sinh dục không điển hình (rối loạn phát triển giới tính)”.)

● Việc sinh ra một trẻ sơ sinh có cơ quan sinh dục không điển hình thường gây nhầm lẫn và rất lo lắng cho gia đình; giao tiếp nhanh chóng và hỗ trợ tâm lý xã hội là bắt buộc. (Xem phần ‘Đó là con trai hay con gái? Đối phó với gia đình’ ở trên.)

● Khuyến khích giới thiệu đến một trung tâm chuyên biệt dành cho trẻ mắc chứng DSD. (Xem phần ‘Đánh giá thêm’ ở trên.)

Giới tính nuôi và phẫu thuật

● Đối với nhiều loại DSD, giới tính Nhận dạng và chức năng có thể dự đoán được một cách hợp lý và các quyết định về giới tính nuôi và phẫu thuật bộ phận sinh dục là đơn giản (bảng 2). Chúng bao gồm:

• Đối với những cá thể 46, XX mắc CAH và nam hóa nhẹ đến trung bình (Prader I đến IV) (hình 1A-B), chúng tôi khuyên bạn nên nuôi theo giới tính nữ . Điều trị tiêu chuẩn với glucocorticoid ức chế sản xuất androgen nội sinh. Các quyết định xử trí phức tạp hơn đối với trẻ em 46, XX hiếm mắc CAH có biểu hiện ở cơ quan sinh dục ngoài của nam giới (niệu đạo dương vật hoàn chỉnh [Prader V]), đặc biệt nếu chúng xuất hiện sau khi còn nhỏ. (Xem ’46, XX tăng sản thượng thận bẩm sinh’ ở trên và ’46, XX CAH, Prader V ‘ở trên.)

• Đối với hầu hết những người có 45, X / 46, XY bệnh khảm và cơ quan sinh dục không điển hình (rối loạn phát triển tuyến sinh dục hỗn hợp), chúng tôi khuyên nên nuôi giới tính đực. Khả năng vô sinh ngay cả ở những người có tinh hoàn ở bìu, và kết quả phẫu thuật có thể kém nếu dương vật kém đáp ứng với kích thích androgen. (Xem phần ‘Rối loạn phát triển tuyến sinh dục hỗn hợp (45, X / 46, XY khảm)’ ở trên.)

• Đối với 46 cá thể XY có 17-beta-hydroxysteroid dehydrogenase (17- thiếu hụt beta-HSD) hoặc 5-alpha reductase, chúng tôi thường khuyên nên nuôi theo giới tính nam. Những cá nhân này bị suy giảm tổng hợp androgen nhưng có thể tự phát trong tuổi dậy thì hoặc khi điều trị androgen. (Xem phần ’46, XY 17-beta-HSD và thâm hụt 5-alpha reductase’ ở trên.)

● Đối với một số DSD hiếm gặp khác, nhận dạng giới tính không rõ ràng hoặc khó đoán (bảng 2). Do đó, các quyết định về giới tính nuôi và phẫu thuật nên được cá nhân hóa. Trong một số trường hợp này, sẽ hữu ích khi thúc đẩy khái niệm về bản dạng giới đang phát triển, trong đó thừa nhận rằng bản dạng giới có thể thay đổi khi đứa trẻ lớn lên. (Xem phần ‘DSDs với bản dạng giới ít dự đoán hơn và những thách thức khác’ ở trên.)

Các vấn đề lâu dài

● Các cá nhân có DSD và gia đình họ phải cung cấp hỗ trợ lâu dài để hỗ trợ điều chỉnh tâm lý và tâm lý xã hội, cũng như ra quyết định. Những điều chỉnh và quyết định này thay đổi khi đứa trẻ trưởng thành. (Xem phần ‘Các vấn đề về tâm lý’ ở trên.)

● Những lo ngại về y tế đang diễn ra ở trẻ em bị DSD bao gồm khả năng mắc bệnh ác tính trong mô tuyến sinh dục còn sót lại, ảnh hưởng của việc thay đổi mức độ phơi nhiễm steroid sinh dục , và giảm mật độ khoáng của xương. (Xem phần ‘Các mối quan tâm về y tế’ ở trên.)

● Do khả năng ác tính ở các tuyến sinh dục nằm trong ổ bụng mang vật liệu nhiễm sắc thể Y, nên phẫu thuật cắt bỏ hoặc đặt lại vào bìu. Tuy nhiên, tiềm năng ác tính và tuổi tối ưu cho phẫu thuật khác nhau đáng kể giữa các DSD (bảng 2). (Xem ‘Gonads’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here