Xử trí và phòng ngừa các biến chứng trong quá trình điều trị ban đầu ung thư đầu cổ

0
19

GIỚI THIỆU

– Độc tính từ liệu pháp điều trị ung thư được phân loại là cấp tính hoặc muộn dựa trên mối quan hệ thời gian với điều trị. Độc tính cấp tính phát triển trong hoặc ngay sau khi hoàn thành điều trị và thường là tạm thời. Độc tính muộn biểu hiện vài tháng đến vài năm sau khi hoàn thành điều trị và thường là vĩnh viễn. Thuật ngữ “biến chứng” được sử dụng cho độc tính điều trị gây ra vấn đề y tế quan trọng.

Chủ đề này sẽ xem xét việc chăm sóc bệnh nhân ung thư đầu và cổ trong quá trình điều trị ban đầu, cả để điều trị nhiễm độc cấp tính và ngăn ngừa các biến chứng muộn. Việc quản lý các biến chứng muộn được thảo luận riêng. (Xem phần “Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu cổ và cách điều trị”.)

CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG

Phổ biến các vấn đề

– Ung thư của đường tiêu hóa trên gần các cơ quan quan trọng đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (ví dụ: lưỡi, thanh quản, hàm dưới) và chúng thường phát ra từ các cơ quan đó. Sự liên quan của các cấu trúc này với bệnh ung thư và các bước cần thiết để loại bỏ khối u ác tính có thể gây ra nhiều loại độc tố.

Độc tính cơ bản nhất là suy giảm khả năng duy trì đủ lượng uống, thở và giao tiếp bằng miệng. Việc uống bằng miệng bị ảnh hưởng bởi các vấn đề về nuốt (ví dụ, khó nuốt, đau mắt và có thể có hiện tượng co thắt thực quản muộn), vị giác kém (tức là chứng khó tiêu), trismus, chướng bụng và viêm niêm mạc. Hô hấp và giao tiếp có thể bị tổn hại bởi các khối u cồng kềnh, suy giảm thần kinh cơ thứ phát sau sự phát triển của khối u, hoặc phù nề hầu họng và / hoặc thanh quản. Ngoài ra, bệnh nhân có thể bị nhiễm độc da cấp tính từ cả liệu pháp xạ trị (RT) và liệu pháp nhắm mục tiêu (cetuximab), cũng như nhiễm độc bán cấp hoặc mãn tính hơn, chẳng hạn như hoại tử mô mềm, sẹo và xơ hóa.

Các di chứng lâu dài khác liên quan đến điều trị bao gồm nhiễm độc thần kinh do cả hóa trị liệu (ví dụ: cisplatin) và RT, hoại tử xương, tổn thương động mạch cảnh, phù bạch huyết, tổn thương tuyến giáp và các biến chứng răng miệng từ RT đến hàm trên, hàm trên, và tuyến nước bọt. Việc quản lý các biến chứng muộn được thảo luận riêng. (Xem phần “Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu và cổ và cách điều trị”.)

Việc điều trị các khối u này rất phức tạp và được xử lý tốt nhất bởi một nhóm phối hợp bao gồm bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ ung thư bức xạ, bác sĩ ung thư y tế, nha sĩ, bác sĩ phẫu thuật răng miệng, nhà nghiên cứu bệnh lý lời nói, nhà trị liệu vật lý / nghề nghiệp, chuyên gia dinh dưỡng và y tá có tay nghề cao.

Phẫu thuật

– Hầu hết các biến chứng phẫu thuật là tùy từng trường hợp cụ thể. Thường gặp đối với bất kỳ quy trình phẫu thuật nào là khả năng bị biến dạng thẩm mỹ hoặc suy giảm chức năng. Với sự phát triển của chuyển mô mềm, những tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật và phương pháp tiếp cận bảo tồn nội tạng, những phương pháp này ít phổ biến hơn so với trước đây.

Tuy nhiên, các khuyết tật phẫu thuật lớn hoặc thậm chí nhỏ ở những khu vực này có thể rất rõ ràng vì vị trí của họ trên mặt và cổ, dẫn đến đau khổ về cảm xúc và tâm lý. (Xem phần ‘Lo lắng và trầm cảm’ bên dưới.)

Xạ trị

– Hầu hết độc tính RT có thể được chia thành độc tính cấp tính, thường không thể tránh khỏi nhưng độc tính thoáng qua và độc tính muộn, đó là nói chung là lâu dài và thường vĩnh viễn. (Xem phần “Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu và cổ và cách điều trị”.)

Độc tính cấp tính được định nghĩa một cách tùy tiện là các sự kiện xảy ra trong thời gian điều trị tự nhiên hoặc trong vòng 9 ngày sau khi bắt đầu điều trị, từ trung bình đến muộn độc tính phát triển vượt quá điểm đó. Độc tính cấp tính nghiêm trọng có thể phát triển thành nhiễm độc muộn.

Độc tính RT bị chi phối bởi nhiều yếu tố, bao gồm liều lượng, kích thước trường, di truyền bệnh nhân (dược lý học) và việc sử dụng đồng thời liệu pháp toàn thân. Trong khi sự hiểu biết tinh vi về mối quan hệ giữa liều lượng và phản ứng đối với các mô bình thường cần quan tâm (ví dụ: tuyến mang tai, thanh quản, cơ hầu họng) có thể làm giảm độc tính muộn, các nỗ lực giảm thiểu độc tính cấp tính ít thành công hơn. Cách đơn giản và quan trọng nhất để giảm thiểu độc tính cấp là cung cấp RT với mục tiêu và thời điểm chính xác, do đó tránh xử lý quá mức không cần thiết với lượng hoặc liều mục tiêu quá lớn. (Xem “Xạ trị dứt điểm cho ung thư đầu và cổ: Cân nhắc liều lượng và phân chia liều lượng” và “Ung thư biểu mô tế bào vảy tiến triển tại chỗ của đầu và cổ: Phương pháp kết hợp hóa trị và xạ trị”và “Các nguyên tắc chung của xạ trị ung thư đầu và cổ”.).

Hóa trị

– Nhìn chung, các biến chứng của hóa trị đối với ung thư đầu và cổ không phải là duy nhất ở những bệnh nhân này . Các loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất bao gồm các hợp chất bạch kim (cisplatin, carboplatin), fluorouracil và các đơn vị phân loại (paclitaxel, docetaxel). Suy tủy, buồn nôn và nôn là những tác dụng phụ đáng kể với tất cả các tác nhân này. Độc tính cấp tính và muộn của RT càng trầm trọng hơn khi hóa trị liệu được thực hiện đồng thời [1,2].

Độc tính cần lưu ý đặc biệt trong điều trị ung thư đầu và cổ bao gồm:

● Fluorouracil thường gây viêm niêm mạc khi tiêm không kèm theo RT. Fluorouracil thường được truyền bằng cách truyền kéo dài trong các phác đồ điều trị ung thư đầu và cổ; phác đồ này làm tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm niêm mạc và tiêu chảy, cũng như độc tính trên tim và ban đỏ (còn gọi là hội chứng bàn tay-chân hoặc ban đỏ lòng bàn tay), so với tiêm tĩnh mạch hàng ngày. (Xem “Độc tính qua đường miệng liên quan đến hóa trị liệu” và “Độc tính với tim của các tác nhân hóa trị liệu ung thư không phải anthracycline” và “Tác dụng phụ trên da của các tác nhân hóa trị liệu thông thường”, phần ‘Hội chứng bàn tay chân (ban đỏ ở miệng)’.)

● Cisplatin có thể gây ra bệnh lý thần kinh ngoại biên và độc tính trên tai trong thời gian đầu điều trị, và nó có liên quan đến độc tính thận đáng kể nếu không được duy trì đủ nước. Cisplatin cũng gây độc cho tủy. (Xem “Độc tính trên thận của Cisplatin” và “Tổng quan về các biến chứng thần kinh của hóa trị liệu dựa trên bạch kim”, phần “Bệnh thần kinh ngoại vi” và “Tổng quan về các biến chứng thần kinh của hóa trị liệu dựa trên bạch kim”, phần “Độc tính trên tai”.)

● Các đơn vị phân loại có thể gây ra phản ứng dị ứng cấp tính trong hoặc ngay sau khi truyền thuốc, ngoài ra còn gây suy tủy và nhiễm độc thần kinh. Các phản ứng dị ứng thường có thể được ngăn ngừa bằng cách điều trị trước với steroid. Giữ nước thường xảy ra với docetaxel, và sự khởi phát của nó có thể bị trì hoãn khi điều trị đồng thời với corticosteroid [3,4]. (Xem “Phản ứng truyền dịch với hóa trị liệu toàn thân”, phần “Phân loại”.)

● Cetuximab, hydroxyurea, fluorouracil, các đơn vị phân loại và bạch kim làm trầm trọng thêm mức độ nghiêm trọng và / hoặc thời gian viêm niêm mạc do bức xạ, sẹo và xơ hóa muộn. (Xem phần “Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu và cổ và cách điều trị”, phần ‘Các vấn đề về cơ xương’.)

● Cetuximab có thể gây phản ứng quá mẫn cấp tính, có thể được giảm thiểu với thuốc kháng histamine. (Xem “Các phản ứng liên quan đến truyền dịch đối với kháng thể đơn dòng trị liệu được sử dụng trong điều trị ung thư”, phần “Cetuximab”.)

● Cetuximab đặc biệt làm trầm trọng thêm các phản ứng da do bức xạ trong quá trình điều trị khối lượng và cũng có thể gây ra độc tính qua da đáng kể bên ngoài các lĩnh vực điều trị [5]. (Xem phần “Các tác dụng ngoại ý trên da của liệu pháp nhắm mục tiêu phân tử và các tác nhân sinh học khác được sử dụng trong điều trị ung thư”, phần “Thuốc ức chế EGFR”.)

Cai thuốc lá

– Khi tiếp tục hút thuốc trong và sau RT, nó có thể làm tăng mức độ nghiêm trọng và thời gian của các phản ứng niêm mạc, làm trầm trọng thêm tình trạng xerostomia, và ảnh hưởng đến kết quả ung thư [6]. Tất cả bệnh nhân nên được tư vấn về tầm quan trọng của việc cai thuốc lá. (Xem “Tổng quan về quản lý cai thuốc lá ở người lớn”.)

Ví dụ: một nghiên cứu đã đánh giá 115 bệnh nhân ung thư đầu và cổ được điều trị bằng RT có hoặc không có fluorouracil [7]. 53 bệnh nhân tiếp tục hút thuốc trong thời gian điều trị RT có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn và tỷ lệ sống sót sau hai năm thấp hơn đáng kể so với 62 bệnh nhân không hút thuốc hoặc đã bỏ thuốc trước khi điều trị (tương ứng 45 so với 74% và 39 so với 66%) . Trong số những bệnh nhân không hút thuốc, tỷ lệ tử vong bị ảnh hưởng bởi thời gian kể từ khi bỏ hút thuốc. So với những bệnh nhân tiếp tục hút thuốc, tỷ lệ tử vong thấp hơn 4% ở những bệnh nhân đã bỏ thuốc dưới 12 tuần trước đó và thấp hơn 7% ở những bệnh nhân đã bỏ thuốc hơn một năm trước khi được chẩn đoán.

Mặc dù dịch tễ học của ung thư đầu cổ đang thay đổi với sự xuất hiện của virus u nhú ở người (HPV) liên quan đến ung thư hầu họng, tầm quan trọng của việc cai thuốc lá không thay đổi. Trong một phân tích ngoài kế hoạch của Nhóm Ung thư Xạ trị (RTOG) 1-29, tỷ lệ tử vong ở nhóm dương tính với HPV giảmcao hơn ở những bệnh nhân hút thuốc so với những bệnh nhân không hút thuốc [8]. (Xem “Dịch tễ học, phân giai đoạn và biểu hiện lâm sàng của bệnh ung thư đầu và cổ do vi rút papillomavirus ở người”.)

THIỆT HẠI KÍNH LƯƠNG VÀ XEROSTOMIA

Tổn thương cấp tính

– Các tuyến nước bọt được cho là mô phản ứng muộn với ít tác động cấp tính vì tốc độ luân chuyển tế bào chậm (6 đến 12 ngày). Tuy nhiên, những thay đổi về số lượng và thành phần nước bọt xảy ra ngay sau khi bắt đầu xạ trị (RT) cho thấy rằng các tuyến này biểu hiện cả phản ứng cấp tính và phản ứng muộn [9].

Căn nguyên của phản ứng cấp tính của tế bào tuyến nước bọt không rõ ràng [1-12]. Những ảnh hưởng này là do sự chiếu xạ của cả tuyến nước bọt chính (mang tai, dưới hàm, dưới lưỡi) và các tuyến nước bọt phụ nằm rải rác khắp đường tiêu hóa trên. Khả năng uống vào miệng bị suy giảm do viêm niêm mạc hoặc cảm giác vị giác bị thay đổi cũng có thể góp phần làm giảm tiết nước bọt. Các tình trạng bệnh đi kèm và các loại thuốc được sử dụng để điều trị chúng có thể góp phần đáng kể vào nguy cơ mắc xerostomia cấp tính và dài hạn. (Xem phần ‘Viêm niêm mạc’ bên dưới và ‘Chứng tăng tiết nước bọt’ bên dưới.)

Giảm sản xuất nước bọt tạm thời trở nên rõ ràng trong vòng một đến hai tuần sau khi bắt đầu RT, và giảm vĩnh viễn có thể được ghi nhận với liều bức xạ tích lũy thấp đến mức 1 đến 15 Gy đến tuyến mang tai [13]. Trong và ngay sau khi điều trị, bệnh nhân nên được hướng dẫn uống đủ nước và súc miệng bằng dung dịch loãng 25% hydrogen peroxide và 75% nước hoặc dung dịch muối loãng và muối nở nhiều lần mỗi ngày (1/2 thìa cà phê muối và một thìa cà phê muối nở thêm vào một lít nước). Chế độ này có thể làm sảng khoái miệng, làm lỏng dịch tiết ở miệng dày và dai, và giảm đau do viêm niêm mạc nhẹ. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, việc bổ sung các công thức guaifenesin giải phóng theo thời gian có thể làm cho chất tiết loãng hơn và dễ kiểm soát hơn.

Liều bức xạ trung bình đối với các tuyến mang tai lớn hơn 24 đến 26 Gy gây ra tổn thương vĩnh viễn cho các tuyến mang tai, mà thường dẫn đến giảm hơn 75 phần trăm chức năng tuyến nước bọt [14,15]. Đáp ứng liều bức xạ của tuyến dưới hàm và tuyến nước bọt nhỏ của khoang miệng ít được xác định rõ hơn so với tuyến mang tai, nhưng nên tránh các cơ quan này theo cách không ảnh hưởng đến phạm vi bao phủ mục tiêu và kết quả ung thư được khuyến cáo [16,17] . Xerostomia là hậu quả muộn phổ biến nhất của RT đối với ung thư đầu và cổ và có thể gây ra các triệu chứng nghiêm trọng cũng như góp phần vào các biến chứng khác (ví dụ: sâu răng, các vấn đề dinh dưỡng).

Phòng ngừa

– Việc sử dụng các kỹ thuật RT phù hợp hiện đại để giảm thiểu sự tiếp xúc của tuyến nước bọt với bức xạ là yếu tố quan trọng nhất trong việc ngăn ngừa tổn thương tuyến nước bọt vĩnh viễn. Amifostine và chuyển tuyến nước bọt dưới sụn có thể có vai trò ở những bệnh nhân được lựa chọn thích hợp.

Kỹ thuật RT phù hợp cao

– Mức độ xerostomia phụ thuộc phần lớn vào khối lượng mô nước bọt được chiếu xạ. Một lợi ích quan trọng của các phương pháp tiếp cận RT có tính tuân thủ cao như xạ trị điều biến cường độ (IMRT) là giảm sự chiếu xạ của các tuyến nước bọt và do đó, ít gây tổn thương lâu dài hơn. (Xem “Nguyên tắc chung của xạ trị ung thư đầu và cổ”, phần “RT điều biến cường độ” và “Kỹ thuật xạ trị trong điều trị ung thư”, phần “Xạ trị điều biến cường độ”.)

Một thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu khác cũng chứng minh những cải thiện có ý nghĩa thống kê trong chứng xerostomia nặng liên quan đến người quan sát (39 so với 82%), tốc độ dòng chảy mang tai được kích thích và toàn bộ bị kích thích tốc độ chảy nước bọt ở những bệnh nhân ung thư vòm họng được điều trị bằng IMRT chứ không phải RT hai chiều [19]. Thật không may, vỗ nhẹChất lượng cuộc sống theo báo cáo của ient đã không cho thấy sự cải thiện tương tự.

Amifostine

– Amifostine là một thiophosphate hữu cơ được cho là hoạt động bằng cách tạo ra một nhóm thiol bảo vệ, là chất nhặt rác của các gốc tự do sinh ra trong các mô tiếp xúc với bức xạ. Amifostine là tác nhân dược lý duy nhất có hiệu quả đã được thiết lập trong việc ngăn ngừa chứng xerostomia. Vai trò của nó trong quản lý bệnh nhân là không chắc chắn thứ yếu so với những mối quan tâm được liệt kê dưới đây. Hiện tại, việc sử dụng amifostine thường quy ở những bệnh nhân được hóa xạ trị theo phương thức kết hợp hiện đại vẫn chưa được chứng minh.

Lợi ích của amifostine trong việc phòng ngừa chứng xerostomia đã được chứng minh trong một thử nghiệm trên 315 bệnh nhân ung thư đầu và cổ đã được điều trị dứt điểm. hoặc RT bổ trợ sau phẫu thuật (6 đến 7 Gy trong 1,8 đến 2. Gy phân số hàng ngày) mà không cần hóa trị liệu [2,21]. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng amifostine tiêm tĩnh mạch (2 mg / m 2 mỗi ngày 3 phút trước mỗi liều bức xạ) hoặc không dùng amifostine. Amifostine làm giảm tỷ lệ mắc xerostomia cấp tính đáng kể từ 78 xuống 51%, và tỷ lệ mắc xerostomia mãn tính đáng kể đã được tìm thấy giảm sau 24 tháng theo dõi. Mặc dù lo ngại đã được nêu ra rằng amifostine có thể làm giảm hiệu quả điều trị chống khối u, một phân tích tổng hợp bao gồm dữ liệu từ 1119 bệnh nhân trong 12 thử nghiệm, 65% trong số họ bị ung thư đầu và cổ, cho thấy điều trị bằng amifostine không liên quan đến tăng nguy cơ tử vong (tỷ lệ nguy cơ [HR] đối với tử vong .98) [22].

Điều quan trọng là phải nhận ra rằng giá trị của amifostine trong việc quản lý bệnh nhân ung thư đầu và cổ hiện nay là không rõ ràng :

● Liệu amifostine có hiệu quả trong việc làm giảm chứng xerostomia ở bệnh nhân đang hóa trị liệu hay không vẫn chưa rõ ràng. Ba thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ gợi ý rằng amifostine làm giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của xerostomia [23-25], nhưng một thử nghiệm lớn hơn không quan sát thấy lợi ích [26].

● Các thử nghiệm chứng minh hiệu quả của amifostine trong việc ngăn ngừa xerostomia được sử dụng các kỹ thuật RT cũ hơn, không phù hợp. Một trong những tiêu chuẩn đủ điều kiện cho thử nghiệm quan trọng là tối thiểu 75% cả hai tuyến mang tai nhận được> 5 Gy. Cho dù lợi ích của amifostine có mở rộng cho những bệnh nhân được quản lý bằng các kỹ thuật tiết kiệm mang tai như IMRT hay không vẫn chưa rõ ràng. (Xem ‘Kỹ thuật RT phù hợp cao’ ở trên.)

● Chi phí, sự bất tiện khi truyền tĩnh mạch hàng ngày và các tác dụng phụ (ví dụ: hạ huyết áp, buồn nôn và nôn) đã hạn chế sử dụng rộng rãi amifostine. Amifostine tiêm dưới da đã được đề xuất như một chất thay thế tiện lợi hơn, ít độc hơn. Tuy nhiên, một nghiên cứu giai đoạn III không bị mù đôi cho thấy tiêm dưới da không cải thiện đáng kể sự tuân thủ hoặc hiệu quả của bệnh nhân so với tiêm tĩnh mạch, và đường tĩnh mạch có liên quan đến kết quả tiết nước bọt tốt hơn bằng một số biện pháp [27]. Khoảng 25 phần trăm bệnh nhân ngừng amifostine trước khi hoàn thành RT vì độc tính của thuốc.

Hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) khuyến cáo rằng việc sử dụng amifostine có thể được coi là để giảm tỷ lệ xerostomia ở những bệnh nhân chỉ điều trị ung thư đầu và cổ [28]. Những bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ amifostine là những người đang trải qua RT mà không có hóa trị liệu, có khả năng sống sót lâu dài, có nguy cơ bị xerostomia dựa trên trường RT và / hoặc liều lượng, và những người được cho là sẽ chịu đựng được độc tính bổ sung liên quan đến amifostine quản lý.

Chuyển tuyến nước bọt dưới da

– Phẫu thuật chuyển tuyến nước bọt dưới sụn từ vùng cổ chưa thông sang khoang dưới trước khi xạ trị có thể hữu ích để duy trì sản xuất nước bọt ở những nơi được lựa chọn cẩn thận bệnh nhân [29-31]. Mặc dù một thử nghiệm nhỏ có tiềm năng đa tổ chức đã chứng minh khả năng tái tạo của kỹ thuật này [31], nhưng kỹ thuật này hiện chỉ được thực hành tại một số trung tâm.

Các lý do cho việc sử dụng hạn chế kỹ thuật này dường như gấp ba lần:

● Nó yêu cầu một cuộc phẫu thuật chọn lọc ở cổ bên bao gồm bóc tách cấp độ I-III có thể được hiểu là một liệu pháp tăng cường.

● Nó chưa bao giờ được thử nghiệm đối với IMRT hiện đại (tức là không có hàm dưới và khoang miệng), một biện pháp can thiệp không yêu cầu thao tác bổ sung.

● Không có mã thanh toán cho quy trình ,Có khả năng làm nản lòng các bác sĩ phẫu thuật đầu và cổ.

Trong một thử nghiệm tiền cứu, 12 bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên để chuyển tuyến nước bọt hoặc tiêm pilocarpine trong và trong ba tháng sau RT [3]. Thử nghiệm được dừng lại ở một phân tích tạm thời theo kế hoạch vì tính ưu việt của quy trình phẫu thuật. Ở thời điểm sáu tháng, đã có sự gia tăng có ý nghĩa thống kê về cả tốc độ dòng chảy tuyến nước bọt ban đầu và được kích thích cũng như số lượng và độ đặc của nước bọt, thuận lợi cho quy trình chuyển tuyến nước bọt. Một phân tích thứ cấp trên 69 bệnh nhân cho thấy rằng những bệnh nhân được truyền tuyến nước bọt dưới hàm dưới đã cải thiện đáng kể so với những bệnh nhân được tiêm pilocarpine về khả năng nuốt và nhiều thông số về chất lượng cuộc sống trong một năm sau khi điều trị [32].

Chìa khóa Các vấn đề đối với việc sử dụng kỹ thuật này bao gồm khả năng tránh chiếu xạ vùng dưới mà không làm tăng nguy cơ tái phát cục bộ, xác định tuyến nước bọt dưới hàm không được coi là có nguy cơ chứa tế bào ung thư và vấn đề thực hiện thủ thuật phẫu thuật trên một bệnh nhân sẽ được quản lý bằng RT.

Pilocarpine

– Pilocarpine kích thích sản xuất nước bọt từ mô tuyến nước bọt còn sót lại ở những bệnh nhân mắc chứng tăng tiết nước bọt. (Xem phần “Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu và cổ và cách điều trị”.)

Việc sử dụng pilocarpine trong thời gian điều trị RT đã được nghiên cứu như một cách để ngăn ngừa sự phát triển sau đó của bệnh ung thư cổ tử cung. Tuy nhiên, một đánh giá có hệ thống về tài liệu bao gồm 11 thử nghiệm ngẫu nhiên đã kết luận rằng không thể khuyến cáo dùng pilocarpine uống để ngăn ngừa chứng xerostomia ở những bệnh nhân điều trị ung thư đầu và cổ [33].

Bethanechol

– Bethanechol là một chất chủ vận cholinergic, kích thích chức năng tuyến nước bọt bằng cách tác động lên thụ thể muscarinic. Tương tự như các thuốc chủ vận cholinergic khác, nó làm tăng tiết nước bọt một cách đáng kể cho những bệnh nhân mắc chứng xerostomia do bức xạ [34]. Tuy nhiên, không giống như pilocarpine [35,36], các thử nghiệm pha 3 cho thấy rằng việc sử dụng bethanechol trong quá trình xạ trị có thể dẫn đến cải thiện lưu lượng nước bọt và giảm các khiếu nại về xerostomia [37,38]. Khi ngừng bethanechol sau ba tháng, lợi ích dường như bị mất. Điều này ngụ ý rằng lợi ích là do kích thích mô tuyến nước bọt nhận được liều bức xạ thấp hơn, và không bảo vệ tuyến nước bọt [38]. Việc theo dõi hạn chế sau điều trị trong các nghiên cứu ủng hộ lợi ích của bethanechol cho thấy lợi ích của nó có thể chỉ xuất hiện khi bệnh nhân đang tích cực dùng thuốc. Lợi ích tiềm năng của việc sử dụng kéo dài vẫn chưa được biết, và lợi ích dự phòng của bethanechol trong quá trình bức xạ phải được cân bằng với việc thiếu dữ liệu về tác động lâu dài của nó.

Oxy tăng cao

– Sơ bộ bằng chứng cho thấy oxy hyperbaric có thể có tác dụng có lợi đối với chứng xerostomia, nhưng những kết quả này phải được xác nhận trên quy mô lớn hơn trước khi liệu pháp như vậy có thể được khuyến nghị [39,4]. (Xem “Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu và cổ và cách điều trị”, phần “Oxy tăng cao”.)

Châm cứu

– Hai thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ ở bệnh nhân ung thư biểu mô vòm họng gợi ý rằng châm cứu có thể làm giảm các triệu chứng của chứng xerostomia và cải thiện tốc độ dòng chảy của nước bọt [41,42]. Những kết quả ban đầu này yêu cầu xác nhận. Sự gia tăng toàn bộ nước bọt được kích thích không liên quan đến sự gia tăng đánh giá chủ quan về các triệu chứng khô miệng, nhưng các tài liệu về chủ đề này còn hạn chế và có sự sai lệch đáng kể. (Xem “Các liệu pháp bổ sung và thay thế cho bệnh ung thư”, phần “Kiểm soát cơn đau và chứng xerostomia”.)

BỆNH VIÊM XOANG

– Viêm niêm mạc là một biến chứng nặng thường gặp của xạ trị (RT) và hóa trị liệu. Tế bào gốc mất đi do bức xạ ở lớp cơ bản cản trở việc thay thế các tế bào ở lớp niêm mạc bề ngoài khi chúng bị mất đi thông qua quá trình bong tróc sinh lý bình thường. Sự bào mòn sau đó của biểu mô dẫn đến viêm niêm mạc, có thể gây đau đớn và cản trở việc ăn uống và dinh dưỡng qua đường miệng. Hóa trị có thể có tác dụng tương tự trên niêm mạc.

Biểu hiện

– Viêm niêm mạc thường biểu hiện rõ trên lâm sàng vào tuần thứ hai hoặc thứ ba của RT. Tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của nó phụ thuộc vào khối lượng điều trị bức xạ, lịch trình phân chia liều và việc sử dụngcảm ứng và / hoặc hóa trị đồng thời. Một số bệnh viêm niêm mạc có thể gặp ở hầu hết mọi bệnh nhân [43]. Các cách hiệu quả nhất để giảm thiểu viêm niêm mạc là hạn chế thích hợp thể tích của các mô niêm mạc bình thường trong thể tích điều trị bức xạ liều cao và hạn chế hóa trị đồng thời chỉ sử dụng cho những bệnh nhân có nhiều khả năng được hưởng lợi từ phương pháp kết hợp này.

Viêm niêm mạc nặng gặp phải với cả phác đồ cảm ứng hiện đại và phác đồ hóa trị liệu đồng thời hiện đại.

● Thử nghiệm TAX 324, trong đó bệnh nhân được điều trị bằng hóa trị liệu cảm ứng (docetaxel, cisplatin, fluorouracil) sau đó là hóa trị liệu với carboplatin [44], báo cáo rằng khoảng 25 phần trăm bệnh nhân bị viêm niêm mạc độ 3 hoặc 4 (nặng hoặc đe dọa tính mạng) trong khi điều trị (bảng 1). Giảm liều hóa trị liệu của fluorouracil trong các chu kỳ điều trị tiếp theo được chỉ định cho viêm niêm mạc cấp độ 4 hoặc viêm niêm mạc cấp độ 3 kéo dài.

● Nhóm tiêu chuẩn của Nhóm Ung thư Xạ trị (RTOG) 129, theo quy ước RT phân đoạn với ba chu kỳ cisplatin, báo cáo rằng khoảng 4% bệnh nhân bị viêm niêm mạc độ 3 hoặc 4 [45]. Chỉ 69% bệnh nhân được sử dụng đủ ba chu kỳ thứ phát do lo ngại về độc tính. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nhiễm độc cấp tính ở những bệnh nhân được điều trị với lịch trình RT nhanh cộng với hai chu kỳ cisplatin, và không có sự khác biệt theo tình trạng p16 (bệnh nhân ung thư hầu họng) trong hai nhóm. (Xem “Ung thư biểu mô tế bào vảy tiến triển tại chỗ ở đầu và cổ: Các phương pháp kết hợp hóa trị và xạ trị”, phần ‘Lịch trình xạ trị’.)

Quản lý và phòng ngừa

– Viêm niêm mạc được kiểm soát theo triệu chứng bằng cách vệ sinh răng miệng cẩn thận (bao gồm tối ưu hóa răng trước khi thực hiện RT), thay đổi chế độ ăn uống, điều trị bội nhiễm, thuốc bôi và thuốc giảm đau.

Thực phẩm có tính axit hoặc cay, sắc thực phẩm (ví dụ: khoai tây chiên), caffeine, đồ uống có cồn, và nước súc miệng có chứa cồn nên tránh ở những bệnh nhân dùng RT hướng dẫn ở đường tiêu hóa trên. Ngoài ra, nhiễm trùng thứ phát do vi khuẩn, nấm (ví dụ, nấm candida miệng) và vi rút (ví dụ, vi rút herpes simplex) nên được điều trị bằng các thuốc thích hợp. (Xem phần “Độc tính qua đường uống liên quan đến hóa trị liệu”.)

Mặc dù có các biện pháp tại chỗ, cơn đau có thể đáng kể trong và ngay sau đợt điều trị RT. Thuốc phiện tác dụng kéo dài nên được sử dụng khi cần thiết trong thời gian điều trị. Thuốc phiện có tác dụng lâu không được nghiền nhỏ và cho vào ống nạp. Đối với những bệnh nhân không thể nuốt thuốc uống, fentanyl qua da có thể giúp giảm đau tốt. Thuốc phiện tác dụng ngắn nên được sử dụng để giảm đau đột ngột. (Xem “Quản lý cơn đau do ung thư với opioid: Tối ưu hóa việc giảm đau”.)

Nước súc miệng doxepin

– Các nghiên cứu thử nghiệm sử dụng nước súc miệng doxepin cho thấy rằng phương pháp này tạm thời làm giảm đau do viêm niêm mạc do liệu pháp độc tế bào [46].

Trong một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng với giả dược, 155 bệnh nhân báo cáo ít nhất 4 trong số 1 cơn đau do bức xạ khoang miệng được cho dùng một liều doxepin (25 mg trong 5 mL nước) hoặc giả dược để súc miệng và khạc nhổ [47]. Sau đó, họ chuyển sang cánh tay điều trị đối diện. Đau được phân loại trên một bảng câu hỏi tương tự.

Điều trị bằng nước súc miệng doxepin làm giảm đáng kể cơn đau do viêm niêm mạc miệng. Mặc dù đau rát, mùi vị khó chịu và buồn ngủ nhiều hơn với doxepin, nhiều bệnh nhân quyết định tiếp tục súc miệng bằng doxepin sau giai đoạn mù của thử nghiệm.

Thử nghiệm pha III thứ hai với thiết kế tương tự cũng cho thấy mức giảm có ý nghĩa thống kê đau liên quan đến viêm niêm mạc miệng khi sử dụng doxepin súc miệng so với giả dược [48].

Trong cả hai thử nghiệm này, đánh giá doxepin dựa trên việc sử dụng một liều duy nhất. Lợi ích của doxepin trong quá trình xạ trị (hóa trị) liều đầy đủ vẫn chưa được kiểm chứng và chưa rõ. Giá trị tương đối của nó so với chất gây mê là không rõ ràng vì cả hai đều có thể gây buồn ngủ và vai trò của nó vẫn chưa được xác định.

Nước súc miệng “thần kỳ” – Thuốc gây mê tại chỗ có thể được kết hợp với hỗn dịch kháng axit và / hoặc diphenhydramine (để làm khô cục bộ ) có hoặc không có nystatin trong “cocktail”, thường được gọi là “nước súc miệng thần kỳ hoặc ma thuật”. Công thức cụ thể có thể khác nhau và cũng có thể bao gồmde steroid và kháng sinh; một loại cocktail như vậy bao gồm 2 phần trăm lidocain nhớt, diphenhydramine và Maalox. Các loại “cocktail” khác thêm dung dịch dexamethasone như một chất chống viêm hoặc thêm thuốc kháng sinh như tetracycline. Cần lưu ý bệnh nhân sử dụng nước súc miệng có chứa lidocain để tránh làm tổn thương thêm niêm mạc đã được gây tê.

Một báo cáo sơ bộ về thử nghiệm giai đoạn III so sánh nước súc miệng bao gồm diphenhydramine, lidocain và thuốc kháng axit đã cho thấy sự giảm đau có ý nghĩa thống kê liên quan đến viêm niêm mạc miệng so với giả dược [49].

Có nhiều loại nước súc miệng độc quyền có sẵn để giảm bớt các triệu chứng của liệu pháp. Cần thận trọng khi sử dụng các chế phẩm này, vì các công thức có thể khác nhau đáng kể từ cơ sở này sang cơ sở khác. Việc sử dụng nhiều thuốc đại diện cho một cách tiếp cận “súng ngắn” để quản lý, với hiệu quả hạn chế, đặc biệt là khi các phác đồ điều trị tăng cường hóa trị và RT đang được sử dụng. Không đủ dữ liệu để khuyến nghị bất kỳ công thức cụ thể nào.

Hydrogel bám dính

– Một hydrogel bám dính niêm mạc độc quyền (MuGard) đã được phát triển để tạo ra một hàng rào giảm nhẹ trên niêm mạc bị thương và có khả năng giảm đau và Đau nhức liên quan đến viêm niêm mạc do bức xạ.

Trong thử nghiệm mù đôi, có đối chứng với giả dược, 12 bệnh nhân bị ung thư đầu và cổ đang được điều trị bằng hóa trị liệu đã được ghi danh, nhưng chỉ có 78 bệnh nhân được phân tích hiệu quả. [5]. Có sự giảm đáng kể có ý nghĩa thống kê về đau miệng và cổ họng, điểm kết thúc chính của thử nghiệm, ở những người được chỉ định dùng hydrogel bám dính niêm mạc so với giả dược.

Tuy nhiên, thử nghiệm không được tiến hành với mục đích điều trị phân tích và không có sự khác biệt nào trong việc sử dụng ống thông dạ dày qua da (PEG), thăm khám tại khoa cấp cứu hoặc chất lượng cuộc sống.

Benzydamine

– Benzydamine là một chất chống viêm không steroid được dùng dưới dạng nước súc miệng và có hoạt tính chống viêm, giảm đau, gây tê và kháng khuẩn tại chỗ. Các nghiên cứu về hiệu quả của nó đã có nhiều kết quả khác nhau [51].

Trong một thử nghiệm mù đôi, 145 bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên với benzydamine trong RT. Bệnh nhân sử dụng benzydamine có tỷ lệ khỏi loét cao hơn đáng kể (33 so với 18%) và chậm sử dụng thuốc giảm đau toàn thân trong thời gian truyền thống (≤5 Gy), nhưng không tăng phân đoạn (≥2,2 Gy mỗi ngày) RT [52]. Dựa trên dữ liệu này và các dữ liệu khác, MASCC / ISOO ủng hộ việc sử dụng benzydamine ở những bệnh nhân điều trị RT <5 Gy thông thường và ở những bệnh nhân được hóa xạ trị [53].

Tuy nhiên, một thử nghiệm mù đôi có đối chứng giả dược pha III không xác nhận được những kết quả này (NCT51441). Một báo cáo nghiên cứu từ các nhà tài trợ của công ty tài liệu rằng ủy ban giám sát dữ liệu đã khuyến nghị kết thúc nghiên cứu ở lần phân tích tạm thời đầu tiên được lên kế hoạch thứ cấp do sự thiếu hiệu quả của benzydamine khi so sánh với nhóm súc miệng trên xe; những kết quả này vẫn chưa được công bố [54]. Benzydamine có sẵn ở Châu Âu nhưng chưa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận.

Palifermin

– Palifermin, còn được gọi là yếu tố tăng trưởng tế bào sừng, có thể đẩy nhanh quá trình phục hồi biểu mô . Palifermin được đánh giá trong hai thử nghiệm ở bệnh nhân điều trị ung thư đầu và cổ bằng RT:

● Trong một thử nghiệm, 198 bệnh nhân mắc bệnh tiến triển cục bộ được điều trị bằng hóa trị liệu (7 Gy trong 35 lần điều trị, kết hợp với cisplatin 1 mg / m 2 vào các ngày 1, 22 và 43) [55]. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào palifermin hoặc giả dược hàng tuần. Tỷ lệ viêm niêm mạc nặng đã giảm đáng kể khi dùng palifermin so với giả dược (54 so với 69%). Thời gian bắt đầu viêm niêm mạc nặng và thời gian viêm niêm mạc nặng cũng được cải thiện (lần lượt là 47 so với 35 ngày và 5 so với 26 ngày).

● Trong thử nghiệm thứ hai, 186 bệnh nhân được điều trị bằng RT bổ trợ (6 hoặc 66 Gy) và đồng thời cisplatin (1 mg / m 2 ba tuần một lần) sau khi cắt bỏ giai đoạn II ung thư đầu và cổ IVB [56]. Bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên với palifermin hoặc giả dược hàng tuần trong quá trình hóa trị liệu. Palifermin làm giảm đáng kể tỷ lệ và thời gian bị viêm niêm mạc nặng so với giả dược (51 so với 67 phần trăm và 4,5 so với 22 ngày); thời gian phát triển của viêm niêm mạc kéo dài (45 so với 32 ngàys).

Tuy nhiên, vai trò của palifermin trong phòng khám vẫn chưa chắc chắn. Trong cả hai thử nghiệm, không có sự giảm sút về việc trì hoãn hóa trị, gián đoạn xạ trị do nhiễm độc hoặc do sử dụng opioid. Do chi phí đáng kể cho bệnh nhân, palifermin không thường xuyên được sử dụng trong thực hành thông thường.

Liệu pháp laser (quang điều biến) – Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã quan sát thấy rằng việc điều trị trước bằng liệu pháp laser trong miệng (tức là quang điều hòa) có thể làm giảm nguy cơ miệng độc tính do hóa trị liệu hoặc RT, chủ yếu bằng cách kích thích tái tạo mô [57-66].

Ví dụ: 221 bệnh nhân được đánh giá được chỉ định ngẫu nhiên vào phương pháp điều trị bằng laser hoặc giả hàng ngày trong quá trình hóa trị liệu kéo dài sáu tuần cho ung thư vòm họng hoặc ung thư khoang miệng nguyên phát [61]. Liệu pháp hóa trị bao gồm 66 Gy RT trong 33 phân đoạn, kết hợp với cisplatin (1 mg / m 2 ) vào các ngày 1, 22 và 43. Liệu pháp laser mức độ thấp được thực hiện hàng ngày trước RT năm lần mỗi tuần trong 45 ngày. Bệnh nhân và giám định viên không được phân công điều trị. Liệu pháp laser làm giảm đáng kể tỷ lệ viêm niêm mạc cấp độ 3 hoặc 4 khi kết thúc hóa trị liệu (23 so với 69%). Liệu pháp laser cũng làm giảm điểm số cơn đau trung bình bằng cách sử dụng thang điểm tương tự trực quan, sử dụng thuốc giảm đau và nhu cầu dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch.

Chúng tôi không thường xuyên sử dụng liệu pháp laser trong miệng để điều trị dứt điểm ung thư đầu và cổ do lo ngại về việc sử dụng công nghệ này trong các khu vực giải phẫu liên quan đến khối u tổng thể [67]. Ứng dụng của nó trong cài đặt bổ trợ là tùy thuộc vào thực tiễn; Nhân viên chuyên môn là cần thiết để bảo trì máy, xác định khu vực và thời gian điều trị cần thiết tại mỗi điểm, và cung cấp liệu pháp trước mỗi phân đoạn RT [66]. Các tổ chức có khả năng thực hiện liệu pháp này có thể sử dụng nó để phòng ngừa viêm niêm mạc miệng ở bệnh nhân điều trị RT đơn thuần hoặc đồng thời với hóa trị liệu, theo sự ủng hộ của Hiệp hội Đa quốc gia về Chăm sóc Hỗ trợ trong Ung thư (MASCC) / Hiệp hội Ung thư Miệng Quốc tế (ISOO) [53, 66]. Liệu pháp laser không nên được sử dụng để điều trị viêm niêm mạc miệng, vì dữ liệu còn hạn chế trong bối cảnh lâm sàng đó.

Việc sử dụng liệu pháp laser trong miệng để điều trị viêm niêm mạc ở những bệnh nhân đang điều trị hóa chất điều trị để cấy ghép tế bào gốc tạo máu được thảo luận riêng. (Xem “Độc tính qua đường miệng liên quan đến hóa trị”, phần ‘Điều biến quang (liệu pháp laser mức độ thấp)’.)

Các phương pháp tiếp cận khác

– Một số tác nhân khác đã được đánh giá để ở mức độ hạn chế hơn nhiều đối với vai trò của chúng trong việc quản lý hoặc phòng ngừa viêm niêm mạc, nhưng bằng chứng hiện có không ủng hộ việc sử dụng chúng:

● Probiotics – Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược gồm 99 bệnh nhân bị ung thư biểu mô vòm họng, sử dụng men vi sinh làm giảm mức độ nghiêm trọng của viêm niêm mạc miệng do hóa trị liệu [68]. Những kết quả này cần được xác nhận.

● Sucralfate – Bằng chứng từ một đánh giá có hệ thống về y văn và một thử nghiệm hiện đại có đối chứng với giả dược chỉ ra rằng việc rửa miệng dự phòng bằng sucralfate trong thời gian điều trị không làm giảm mức độ viêm niêm mạc và không được chỉ định [53,69].

● Viên ngậm kháng khuẩn – Nhiễm trùng được cho là có vai trò trong sự phát triển của viêm niêm mạc. Tuy nhiên, viên ngậm chứa sự kết hợp của các chất kháng khuẩn và / hoặc kháng nấm không làm giảm tỷ lệ mắc hoặc mức độ nghiêm trọng của viêm niêm mạc ở bệnh nhân điều trị RT trong các thử nghiệm lâm sàng pha III [7,71].

● Iseganan – Iseganan là một peptit tổng hợp có hoạt tính kháng khuẩn phổ rộng có sẵn trong dung dịch uống. Iseganan đã được thử nghiệm trong một thử nghiệm giai đoạn III lớn, đa thể chế nhưng không ảnh hưởng có ý nghĩa đến cơ chế bệnh sinh của viêm niêm mạc do bức xạ [72].

● Amifostine – Amifostine làm giảm tỷ lệ mắc bệnh của xerostomia ở bệnh nhân nhận RT cho bệnh ung thư đầu và cổ. Trong thử nghiệm thiết lập hoạt tính của amifostine để ngăn ngừa chứng xerostomia, không có bằng chứng cho thấy điều trị ngăn ngừa viêm niêm mạc [2]. Các hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) không khuyến cáo amifostine để ngăn ngừa viêm niêm mạc liên quan đến RT [28]. (Xem ‘Amifostine’ ở trên.)

● Phenylbutyrate – Nước súc miệng Phenylbutyrate được so sánh với nước súc miệng giả dược trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ 36 bệnh nhân ở giai đoạn II [73]. Kết quả cho thấy nước súc miệng phenylbutyratees, bắt đầu xuất hiện độc tính sớm nhất, làm giảm đáng kể mức độ nghiêm trọng của viêm niêm mạc miệng. Những kết quả này cần được xác nhận trên quy mô lớn hơn.

● Glutamine – Các chế phẩm glutamine đường uống có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian của viêm niêm mạc khi dùng trong RT [74-76]. Việc sử dụng nó làm thuốc dự phòng viêm niêm mạc được đề xuất bởi các hướng dẫn đồng thuận của MASCC / ISOO [53,77]. Glutamine đường uống có thể được cung cấp với liều 1 gam đến ba lần một ngày để phòng ngừa viêm niêm mạc trong khi điều trị RT. Trong một thử nghiệm nhỏ, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược trên những bệnh nhân được hóa trị, glutamine đường uống làm giảm cả mức độ nghiêm trọng của viêm niêm mạc tối đa và điểm số đau sau khoảng năm tuần điều trị [76]. Vai trò của glutamine tiêm tĩnh mạch đã được nghiên cứu nhưng chưa được xác định [78].

● Yếu tố kích thích khuẩn lạc – Cả yếu tố kích thích thuộc địa bạch cầu hạt-đại thực bào (GM-CSF) và bạch cầu hạt Yếu tố kích thích khuẩn lạc (G-CSF) đã được nghiên cứu để giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của viêm niêm mạc [79-84]. Tuy nhiên, bằng chứng là không đủ để hỗ trợ việc sử dụng chúng, đặc biệt là vì một thử nghiệm lớn đã gợi ý rằng khả năng sống sót và kiểm soát khu vực kém hơn đáng kể ở những bệnh nhân bị ung thư đầu và cổ tiến triển được điều trị bằng RT tăng phân đoạn hoặc hóa trị liệu cộng với G-CSF so với những người được điều trị các phương pháp điều trị tương tự mà không có G-CSF [1].

● Avasopasem mangan (GC4419) – Avasopasem mangan (GC4419), một loại mimetic superoxide dismutase hạn chế sự hình thành các loại oxy phản ứng, giảm nguy cơ và mức độ nghiêm trọng tổng thể của viêm niêm mạc do chiếu xạ trong một thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi giai đoạn IIb [85]. Trong nghiên cứu này với khoảng 2 bệnh nhân bị ung thư khoang miệng hoặc ung thư vòm họng tiến triển tại chỗ được điều trị bằng RT và hóa trị liệu đồng thời dựa trên cisplatin, việc sử dụng GC4419, so với giả dược, làm giảm tỷ lệ viêm niêm mạc miệng (43 so với 65%), thời gian (2 so với 19 ngày), và tỷ lệ độc tính cấp 4 (16 so với 3%) và được dung nạp tốt. Tác nhân này vẫn còn đang nghiên cứu và đang được đánh giá thêm trong một thử nghiệm giai đoạn III (Giảm viêm niêm mạc miệng với Avasopasem Mangan [ROMAN]).

NHỮNG VẤN ĐỀ VỀ NHA KHOA

– Tình trạng răng miệng có ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống sau điều trị của bệnh nhân ung thư đầu cổ [86,87]. Bệnh nhân ung thư đầu và cổ thường có tình trạng răng và sức khỏe răng miệng từ trước rất kém, điều này có thể làm tăng nguy cơ biến chứng do điều trị ung thư, bao gồm cả hoại tử xương và nhiễm trùng nói riêng.

Tất cả bệnh nhân sẽ được điều trị bằng bức xạ liệu pháp (RT) đối với ung thư đầu và cổ nên được đánh giá nha khoa toàn diện trước khi điều trị. Bệnh nhân chỉnh nha cần được đánh giá về các chóp chân răng còn sót lại, tình trạng tăng sản ổ răng, duy trì vệ sinh răng miệng và đánh giá phục hình răng.

Các chỉ định nhổ răng trước khi thực hiện RT là răng bị tổn thương ở khu vực được cho là sẽ bị liều ít nhất 5 Gy hoặc một răng đã hết mức xạ trị, nhưng tiên lượng vô vọng hoặc có triệu chứng. Nhổ các răng khỏe mạnh dường như không ngăn chặn được sự phát triển của bệnh hoại tử xương [88].

Tất cả các ca nhổ và / hoặc phục hồi được chỉ định phải được hoàn thành trước khi thực hiện RT. Khoảng thời gian chậm trễ khoảng hai tuần là lý tưởng nhất từ ​​khi nhổ răng đến khi bắt đầu RT để cho phép lành thương thích hợp. Nếu răng nhổ nằm ngoài khối lượng điều trị, có thể tiến hành điều trị sớm hơn. Cần thực hiện một ca phẫu thuật chỉnh sửa đủ để làm cho “hàm giả” hàm trên / hàm trên sẵn sàng. Đóng chính được ưu tiên, nếu có thể. Trì hoãn việc nhổ răng cần thiết của những răng nằm trong phạm vi điều trị cho đến sau khi điều trị có liên quan đến việc tăng nguy cơ không lành và hoại tử xương. (Xem phần “Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu và cổ và cách điều trị”.)

Việc giảm lượng nước bọt và thay đổi thành phần hóa học do điều trị ung thư có thể làm thay đổi hệ vi sinh vật trong miệng và làm tăng nguy cơ sâu răng sau này. (Xem phần “Quản lý các biến chứng muộn của ung thư đầu và cổ và cách điều trị”, phần ‘Tổn thương tuyến nước bọt và u xơ’.)

RT có thể dẫn đến phá hủy răng hoàn toàn nếu răng không được chăm sóc với chế độ chăm sóc sau xạ trị nghiêm ngặt hơn. Do đó, việc duy trì vệ sinh răng miệng lâu dài nên được bắt đầud kết hợp với điều trị ung thư [87]:

● Fluoride đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ sâu răng ở những bệnh nhân đã được điều trị RT trước đó và việc tuân thủ điều trị bằng fluoride là rất quan trọng. Không có bằng chứng nào chứng minh việc sử dụng một hệ thống phân phối florua này hơn một hệ thống khác. Bệnh nhân nên tiếp tục sử dụng florua hàng ngày cho đến cuối đời.

● Việc sử dụng chất súc miệng bằng chlorhexidine làm giảm điểm mảng bám, mặc dù điều này có thể dẫn đến ố răng, tăng hình thành vôi răng, hoặc thay đổi vị giác.

● Nước súc miệng bằng chlorhexidine được một số nha sĩ và bác sĩ phẫu thuật vùng đầu và cổ sử dụng để giảm điểm mảng bám sau khi hóa trị. Các chuyên gia khác không cung cấp các loại nước súc miệng này do có nguy cơ làm ố răng, tăng hình thành vôi răng và thay đổi vị giác.

● Nên theo dõi lâu dài bởi một nha sĩ có kinh nghiệm được cung cấp. Các trường hợp lâm sàng có thể yêu cầu thăm khám định kỳ ba đến bốn lần mỗi năm.

XÁC ĐỊNH BỨC XẠ

– Viêm da do bức xạ trong trường điều trị thường gặp trong quá trình xạ trị (RT ). Phổ tổn thương bao gồm từ tăng sắc tố và bong vảy khô của các lớp biểu mô đến bong vảy ẩm và hoại tử da. (Xem phần “Viêm da do bức xạ”.)

Tổn thương da có thể trầm trọng hơn do các tác nhân hóa trị liệu, bao gồm cisplatin, paclitaxel và docetaxel, và cetuximab. Điều trị đồng thời với cetuximab có thể đặc biệt quan trọng vì là nguyên nhân gây viêm da bức xạ nặng so với cisplatin. Trong một thử nghiệm trong đó 424 bệnh nhân bị ung thư đầu và cổ tiến triển theo vùng được chỉ định ngẫu nhiên vào RT có hoặc không đồng thời dùng cetuximab hàng tuần, phát ban dạng mụn trứng cá phổ biến hơn đáng kể với cetuximab so với RT đơn thuần (84 so với 1%) và da nặng phản ứng cũng phổ biến hơn đáng kể (35 so với 21 phần trăm) [89]. (Xem “Ung thư biểu mô tế bào vảy tiến triển tại chỗ ở đầu và cổ: Phương pháp kết hợp hóa trị và xạ trị”, phần ‘Ức chế yếu tố tăng trưởng biểu bì’ và “Tác dụng phụ trên da của các tác nhân hóa trị liệu thông thường” và “Nổi mụn trứng cá thứ phát do thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) và chất ức chế MEK “.).

Trước khi bắt đầu RT, bệnh nhân nên được hướng dẫn về cách chăm sóc da thích hợp và tránh tiếp xúc với các chất kích ứng hóa học tiềm ẩn. Họ cũng nên hạn chế tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời (UV) và gió.

Có thể sử dụng một số sản phẩm chăm sóc da bán sẵn trong thời gian RT để cung cấp dầu nhờn và bảo vệ da. Chúng bao gồm gel làm từ lô hội và kem dưỡng da gốc nước. Mặc dù các chế phẩm như vậy có thể làm giảm triệu chứng, nhưng không có chế phẩm nào thúc đẩy hoặc tăng tốc độ chữa lành bệnh viêm da do bức xạ.

DYSGEUSIA

– Rối loạn cảm giác vị giác được định nghĩa là bất thường hoặc suy giảm vị giác; khứu giác cũng có thể bị ảnh hưởng bởi khứu giác bị suy giảm. Vị giác và / hoặc khứu giác bị thay đổi có thể góp phần gây khó khăn về dinh dưỡng và giảm cân [9].

Cả liệu pháp hóa trị và xạ trị (RT) đều có thể làm giảm vị giác do tác động của chúng lên các thụ thể trong biểu mô lưỡi và mũi. Các yếu tố khác có thể góp phần làm thay đổi vị giác bao gồm vị đắng do thuốc hóa trị, vệ sinh răng miệng kém, nhiễm trùng và viêm niêm mạc.

Trong một đánh giá có hệ thống về tài liệu, bệnh nhân chỉ được điều trị bằng hóa trị liệu, RT chỉ, và hóa trị cộng với RT có rối loạn chức năng tương ứng ở 56, 67 và 76% trường hợp [9]. Tỷ lệ mắc bệnh có lẽ cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân được điều trị bằng RT hoặc hóa trị liệu đầy đủ, với sự suy giảm bắt đầu trong hai tuần đầu tiên. Vị giác thường được cải thiện sau khi hoàn thành liệu pháp, trở lại mức bình thường hoặc gần bình thường sau một năm.

Các chiến lược dược lý để ngăn ngừa hoặc cải thiện cảm giác vị giác bằng cách bổ sung kẽm hoặc amifostine chưa cho thấy hiệu quả nhất quán lợi ích, và những cách tiếp cận này không được khuyến khích [9]. Tư vấn về chế độ ăn uống có thể có giá trị.

ĐAU NÁM

– Đau xương hàm thường gặp ở bệnh nhân ung thư đầu và cổ. Một đánh giá có hệ thống các tài liệu bao gồm trên 3 bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào vảy của đầu và cổ cho thấy rằng cơn đau xuất hiện ở khoảng 5% bệnh nhân trước khi điều trị [91]. Trong quá trình điều trị, khoảng 8% bệnh nhân phàn nàn về cơn đau. Mặc dù điều trị dẫn đến một số cải thiện, 36% bệnh nhânvẫn có các triệu chứng như vậy sáu tháng sau khi điều trị.

Đau bụng ở những bệnh nhân này dường như là do nhiều yếu tố. Viêm niêm mạc, thường xảy ra trong quá trình xạ trị (RT) có hoặc không có hóa trị liệu đồng thời, góp phần vào một số cơn đau trầm trọng hơn quan sát được trong quá trình điều trị. Các yếu tố khác có thể góp phần gây đau bụng bao gồm tổn thương do ung thư, viêm nhiễm, nhiễm trùng và sẹo do phẫu thuật hoặc điều trị khác [91].

Việc kiểm soát cơn đau một cách khéo léo thường xác định liệu có cần đặt ống dẫn ăn hay không và liệu việc điều trị có thể được hoàn thành kịp thời hay không. Các nguyên tắc chung của việc kiểm soát cơn đau do ung thư, bao gồm việc sử dụng cả ma tuý và thuốc giảm đau, được thảo luận ở những nơi khác. (Xem “Quản lý cơn đau do ung thư bằng opioid: Tối ưu hóa việc giảm đau” và “Quản lý cơn đau do ung thư: Thuốc giảm đau bổ trợ (coanalgesics)” và “Quản lý cơn đau do ung thư: Nguyên tắc chung và quản lý rủi ro đối với bệnh nhân dùng opioid”, phần ‘Nguyên tắc chung về quản lý cơn đau’ .)

TĂNG CƯỜNG

– Trismus là một tình trạng đặc trưng bởi độ mở hàm hạn chế, thường gây ra bởi sự kết hợp của co thắt, xơ hóa và sự co lại của các cơ chịu trách nhiệm vận động ở thái dương hàm chung. Hở hàm hạn chế trong khi điều trị thường là thứ phát sau viêm niêm mạc và đau. Vì lý do đó, các thiết bị chuyển động thụ động thường không được sử dụng trong quá trình xạ trị. Ngược lại, các thiết bị chuyển động thụ động thường có thể được thiết lập sớm trong giai đoạn hậu phẫu [92], và các bài tập kéo giãn suốt đời có thể có lợi. Những bệnh nhân không thể có được thiết bị chuyển động thụ động chuyên dụng nên được khuyến khích thực hiện các bài tập kéo giãn tự thực hiện.

GIẢM CÂN VÀ NÂNG MŨ khứu giác, và đau nhức đều có thể góp phần gây khó khăn trong việc duy trì dinh dưỡng đầy đủ trong và sau khi điều trị. Cách tiếp cận hỗ trợ dinh dưỡng ở những bệnh nhân này được thảo luận riêng. (Xem phần “Vai trò của hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và đường ruột / đường uống ở bệnh nhân ung thư”, phần “Ung thư đầu và cổ”.)

PHỤC HỒI

– Phục hồi chức năng là một điều quan trọng thành phần quản lý bệnh nhân và có thể cần thiết để đạt được kết quả tối ưu sau khi điều trị. Các vấn đề này được thảo luận riêng:

● (Xem “Phục hồi chức năng giọng nói”.)

● (Xem “Phục hồi chức năng nói và nuốt cho bệnh nhân ung thư đầu và cổ”.)

PHỤ KHOA VÀ PHỤ KHOA

– Các biến chứng về tâm thần, đặc biệt là lo âu và trầm cảm, thường gặp ở những bệnh nhân được điều trị ung thư đầu và cổ và những biến chứng này có thể gây tiêu cực đáng kể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Ví dụ, trong một loạt nghiên cứu tiềm năng gồm 357 bệnh nhân bị ung thư đầu và cổ mới được chẩn đoán, khoảng một phần ba bị rối loạn tâm trạng nghiêm trọng tại bất kỳ thời điểm nào trong năm đầu tiên sau khi chẩn đoán [93]. Các nghiên cứu sơ bộ gợi ý rằng việc sử dụng thuốc chống trầm cảm dự phòng hoặc cần sa giải trí có thể giảm thiểu tác động của các triệu chứng này, nhưng những quan sát này cần được xác nhận [94,95]. Điều quan trọng, bệnh nhân nên tránh hít phải khói thuốc trong và ngay sau khi điều trị khỏi bệnh ung thư đầu cổ. (Xem “Quản lý các rối loạn tâm thần ở bệnh nhân ung thư”, phần ‘Phòng ngừa’.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản “và” Vượt ra ngoài kiến ​​thức cơ bản. ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Khái niệm cơ bảnchủ đề (xem “Giáo dục bệnh nhân: Lở miệng do điều trị ung thư (Kiến thức cơ bản)”)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Các ung thư của đường tiêu hóa trên ở gần và thường phát ra từ các cơ quan có tác động quan trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (ví dụ: lưỡi, thanh quản, hàm dưới, hầu). Sự liên quan đến bệnh ung thư và quá trình loại trừ sau đó của nó có thể gây ra nhiều loại độc tố, bao gồm suy giảm khả năng thở, giao tiếp và duy trì lượng uống đầy đủ.

● Phương pháp điều trị ung thư đầu và cổ rất phức tạp và được xử lý tốt nhất bởi một nhóm phối hợp bao gồm bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ ung thư bức xạ, bác sĩ ung thư y tế, nha sĩ, bác sĩ phẫu thuật miệng, bác sĩ phát âm, bác sĩ vật lý / nghề nghiệp, bác sĩ dinh dưỡng và y tá có tay nghề cao. (Xem phần ‘Phổ biến của các vấn đề’ ở trên.)

● Các biện pháp chung – Quản lý tối ưu nên bao gồm việc tránh gián đoạn điều trị bất cứ khi nào có thể. Các biện pháp hỗ trợ nên được thực hiện sớm để tránh bị gián đoạn. Ngoài ra, cai thuốc lá có khả năng cải thiện kết quả ung thư và giảm các tác dụng phụ liên quan đến điều trị; nó cần được khuyến khích mạnh mẽ. (Xem ‘Các nguyên tắc chung’ ở trên.)

● Xerostomia – Phương pháp giảm thiểu độc tính tuyến nước bọt đã được chứng minh nhất là sử dụng kỹ thuật xạ trị tuân thủ cao (RT). Lập kế hoạch các trường RT tránh khoang miệng và tuyến dưới hàm dưới bên cạnh có khả năng cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong trường hợp nó an toàn về mặt ung thư học. Việc sử dụng amifostine không đúng tiêu chuẩn. Mặc dù amifostine đã được chứng minh là làm giảm độc tính của tuyến nước bọt với các kỹ thuật RT cũ, nhưng không có phân tích nào chứng minh lợi ích của amifostine trong việc thiết lập các kỹ thuật RT có tính tuân thủ cao hiện nay. (Xem phần ‘Tổn thương tuyến nước bọt và u tuyến nước bọt’ ở trên.)

● Viêm niêm mạc – Viêm niêm mạc ở một mức độ nào đó là không thể tránh khỏi. Thay đổi chế độ ăn uống (tránh thức ăn cay và khô), thuốc giảm đau có chất gây mê, bôi trơn ngoại sinh nhiều lần và vệ sinh răng miệng đều được khuyến khích. Có nhiều phương tiện cải tiến để hạn chế triệu chứng này. Mặc dù dữ liệu không đủ để đưa ra khuyến nghị về một liệu pháp cụ thể tối ưu, chúng tôi khuyên bạn nên súc miệng và súc miệng ít nhất vài lần một ngày bằng dung dịch nước muối ấm hoặc dung dịch muối nở (Lớp 2C). (Xem phần ‘Viêm niêm mạc’ ở trên.)

● Các vấn đề về răng miệng – Vệ sinh răng miệng kém nên được giải quyết trước khi bắt đầu RT. Mọi bệnh nhân nên đến gặp nha sĩ trước khi bắt đầu điều trị và nên sử dụng phương pháp điều trị bằng florua để bảo tồn răng còn lại. Các vấn đề răng miệng sau RT cần được chú ý đặc biệt. Duy trì vệ sinh răng miệng lâu dài nên được bắt đầu cùng với điều trị ung thư. (Xem phần ‘Các vấn đề về răng miệng’ ở trên.)

● Hỗ trợ dinh dưỡng – Các biến chứng cấp tính khác nhau của ung thư đầu và cổ và phương pháp điều trị đều có thể góp phần làm suy giảm dinh dưỡng nghiêm trọng ở nhóm bệnh nhân này . (Xem “Vai trò của hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêm và đường ruột / đường uống ở bệnh nhân ung thư”, phần “Ung thư đầu và cổ”.)

● Các tác dụng phụ khác – Viêm da do bức xạ , rối loạn tiêu hóa và đau bụng là những tác dụng cấp tính thường gặp và cần được kiểm soát ngay lập tức. (Xem ‘Chứng khó thở’ ở trên và ‘Viêm da do bức xạ’ ở trên và ‘Đau nhức xương hàm’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here