Xử trí và tiên lượng bệnh thalassemias

0
31

GIỚI THIỆU

– Việc kiểm soát các hội chứng thalassemia có thể gặp nhiều khó khăn do nhiều biến chứng tiềm ẩn của bệnh và thiếu các liệu pháp hiện có ngoài truyền máu và cấy ghép tế bào tạo máu, cả hai đều có bệnh tật kèm theo và chi phí. Bài đánh giá chủ đề này thảo luận về cách tiếp cận để quản lý bệnh thalassemias alpha và beta, bao gồm bệnh phụ thuộc vào truyền máu và bệnh không phụ thuộc vào truyền máu (mức độ nhẹ hoặc mức độ trung bình).

Các bài đánh giá chủ đề riêng thảo luận về các vấn đề khác trong bệnh thalassemias:

● Phạm vi của bệnh – (Xem “Các vấn đề sức khỏe cộng đồng trong hội chứng thalassemic”.)

● Sinh lý bệnh – (Xem “Sinh lý bệnh của bệnh beta thalassemia” và “Phân tử di truyền của hội chứng thalassemia “và” Giới thiệu về đột biến hemoglobin “.)

● Sàng lọc trước sinh – (Xem” Sàng lọc trước sinh và xét nghiệm bệnh hemoglobin “.)

● Chẩn đoán – (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thalassemias” và “Phương pháp phân tích huyết sắc tố và xét nghiệm bệnh huyết sắc tố”.)

● Liệu pháp thải sắt – (Xem “Thuốc thải sắt: Lựa chọn tác nhân, liều lượng và tác dụng phụ”.)

● Cấy ghép tế bào tạo máu – (Xem “Cấy ghép tế bào tạo máu để truyền máu- phụ thuộc thalassemia “và” Thalassemia: Xử trí sau khi ghép tế bào tạo máu “.)

PHÂN LOẠI BỆNH VÀ CHẤM DỨT

– Thalassemia đề cập đến một nhóm bệnh huyết sắc tố di truyền ở đó là một khiếm khuyết định lượng trong quá trình sản xuất chuỗi alpha globin hoặc beta globin. Kết quả là sự mất cân bằng tỷ lệ giữa chuỗi alpha và beta globin dẫn đến sự kết tủa của các chuỗi chưa ghép đôi, do đó gây ra sự phá hủy các tiền chất hồng cầu đang phát triển trong tủy xương, có thể dẫn đến tạo hồng cầu kém hiệu quả, thiếu máu và ứ sắt. Các kiểu hình thalassemia cổ điển (bảng 1), khiếm khuyết di truyền và sinh lý bệnh được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thalassemia” và “Di truyền phân tử của hội chứng thalassemia” và “Sinh lý bệnh của bệnh beta thalassemia”.)

TỔNG QUAN VỀ CÁCH TIẾP CẬN

– Các vấn đề chính trong quản lý bệnh thalassemia liên quan đến điều trị thiếu máu (nếu đủ nghiêm trọng để gây ra các triệu chứng); giảm quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả, có thể dẫn đến các bệnh tật khác nhau như suy giảm sự tăng trưởng và phát triển, giãn nở xương, bệnh cường mi hoặc các vấn đề về thẩm mỹ; phòng chống tích trữ sắt dư thừa; và điều trị các biến chứng của tình trạng thừa sắt nếu chúng xảy ra.

Ở trẻ em mắc bệnh nghiêm trọng về mặt lâm sàng, thiếu máu mãn tính và / hoặc thừa sắt có thể dẫn đến các bệnh đi kèm như dậy thì muộn, rối loạn chức năng nội tiết khác, chuyển hóa xương bất thường , và / hoặc tăng trưởng chậm. Những phát hiện này có thể xảy ra ngay cả với phương pháp hỗ trợ truyền máu khả thi tốt nhất, mặc dù chúng thường có thể được giảm nhẹ bằng liệu pháp, thường yêu cầu tư vấn chuyên khoa phụ.

● Beta thalassemia thể nặng – Những người mắc bệnh thalassemia thể nặng thường yêu cầu truyền máu mãn tính với một lần truyền tiền định trước mức hemoglobin để điều trị bệnh thiếu máu nặng, có triệu chứng. Quá tải sắt là không thể tránh khỏi; theo dõi dự trữ sắt và sử dụng thải sắt là những thành phần không thể thiếu của liệu pháp (xem phần ‘Quản lý thiếu máu’ bên dưới). Việc xem xét cấy ghép tế bào tạo máu dị hợp (HCT), hoặc tham gia thử nghiệm lâm sàng để thử nghiệm các liệu pháp điều chỉnh bệnh khác có thể thích hợp cho những người được chọn mắc bệnh nặng. (Xem phần ‘Luspatercept cho bệnh beta thalassemia phụ thuộc vào truyền máu’ bên dưới và ‘Quyết định theo đuổi HCT đồng sinh’ bên dưới và ‘Các phương pháp điều tra điều chỉnh bệnh’ bên dưới.)

● Beta thalassemia thể trung gian kiểu hình – Các cá thể mắc bệnh thalassemia thể trung gian có thể không phụ thuộc vào truyền máu; họ có thể yêu cầu truyền máu ngắt quãng trong thời gian căng thẳng về tạo hồng cầu như nhiễm trùng hoặc mang thai; hoặc họ có thể trở nên phụ thuộc vào truyền máu và / hoặc được hưởng lợi từ luspatercept, tương tự như những người mắc bệnh thalassemia thể nặng. (Xem phần “Kiểm soát bệnh thiếu máu” bên dưới và “Mang thai” bên dưới.)

● Bệnh beta thalassemia thể nhẹ (hoặc đặc điểm) – Những người mắc bệnh thalassemia thể nhẹ, thalassemia đặc điểm hoặc thalassemia thể nhẹ thường không yêu cầu bất kỳ can thiệp nào đối với bệnh thiếu máu hoặc các sai lệch khác so với chăm sóc y tế thông thường. Tuy nhiên, điều quan trọng là những người này phải nhận thức được chẩn đoán của họ đểhọ không trải qua các xét nghiệm không cần thiết hoặc điều trị theo kinh nghiệm với sắt để chẩn đoán không chính xác tình trạng thiếu sắt, cũng như lập kế hoạch trước khi sinh cho các trường hợp có khả năng mang thai.

● Các dạng alpha thalassemia nghiêm trọng – Các dạng nặng của bệnh alpha thalassemia như hydrops thai và mụn máu huyết sắc tố được xác định riêng biệt. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thalassemias”, phần “Alpha thalassemias”.)

Tỷ lệ sống sót sau thời kỳ chu sinh đối với thai nhi hydrops với hemoglobin Barts là rất hiếm. Những trẻ sơ sinh đó hoàn toàn phụ thuộc vào việc truyền máu trong suốt cuộc đời. Các lưu ý được mô tả đối với bệnh thalassemia phụ thuộc vào truyền máu dưới đây được áp dụng.

Bệnh nhân mắc bệnh hemoglobin H (HbH) có mức độ nghiêm trọng lâm sàng khác nhau, thường là kiểu hình thalassemia thể trung gian, nhưng bệnh nhân thỉnh thoảng phụ thuộc vào truyền máu mãn tính, đặc biệt nếu họ thừa hưởng một biến thể không mất đoạn. chẳng hạn như hemoglobin Hằng số Spring. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thalassemias”, phần ‘Alpha thalassemias’.)

Ngoài vấn đề quản lý được lưu ý đối với kiểu hình thể trung gian beta thalassemia, nó phải lưu ý rằng HbH là một biến thể không ổn định, dễ hình thành thể vùi giống Heinz khi có các stress oxy hóa như nhiễm trùng hoặc thuốc oxy hóa, gây ra đợt cấp thoáng qua của bệnh thiếu máu. (Xem phần “Các biến thể hemoglobin không ổn định”.)

Đặc điểm alpha thalassemia một và alpha thalassemia hai thường không có triệu chứng.

Các khía cạnh chăm sóc khác áp dụng cho tất cả mọi người, bất kể mức độ bệnh, bao gồm những điều sau:

● Thiếu máu – Chúng tôi khuyên bạn nên bổ sung axit folic nếu có là bằng chứng của quá trình tán huyết đang diễn ra (ví dụ, 1 đến 2 mg mỗi ngày), và chúng tôi tránh bổ sung sắt trừ khi có thiếu sắt đồng thời. (Xem phần ‘Quản lý bệnh thiếu máu’ bên dưới.)

● Tỷ lệ mắc bệnh – Chúng tôi theo dõi các biến chứng của bệnh phù hợp với mức độ bệnh. (Xem phần ‘Theo dõi và quản lý các biến chứng của bệnh’ bên dưới.)

● Phối hợp chăm sóc – Chúng tôi cung cấp kế hoạch chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân và tất cả các nhà cung cấp dịch vụ để đảm bảo tính liên tục của chăm sóc, bao gồm cả bác sĩ lâm sàng trong các chuyên khoa khác như sản khoa và phẫu thuật. (Xem phần ‘Các trường hợp đặc biệt’ bên dưới.)

● Tư vấn và xét nghiệm di truyền – Chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn và xét nghiệm di truyền theo định kiến ​​phù hợp với từng cá nhân (nữ và nam) có tiềm năng sinh đẻ. (Xem ‘Tư vấn di truyền và xét nghiệm tiền sản’ bên dưới.)

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi phần lớn nhất quán với các hướng dẫn của Tổ chức Thalassemia Quốc tế và Hiệp hội Huyết học Ý về điều trị bệnh thalassemia [ 1,2]. Các liên kết đến các hướng dẫn khác được cung cấp trong một tài liệu riêng (xem ‘Các liên kết hướng dẫn của Hiệp hội’ bên dưới). Các tài nguyên bổ sung phác thảo liệu pháp được trình bày riêng trên trang web của Trung tâm Thalassemia Toàn diện của UCSF Bắc California [3].

QUẢN LÝ ANEMIA

Các khía cạnh chung của quản lý thiếu máu

– Các mục tiêu điều trị thiếu máu ở những người mắc bệnh thalassemia bao gồm giảm các triệu chứng và bệnh tật liên quan đến thiếu máu (như suy giảm tăng trưởng và phát triển ở thời thơ ấu); giảm hoặc ngăn cản quá trình tạo máu ngoài tủy, có thể dẫn đến một số bệnh tật liên quan đến suy giảm tăng trưởng và phát triển, giãn nở xương, và bệnh cường dương; và giảm lượng sắt dự trữ dư thừa liên quan đến tăng hấp thu sắt ở ruột và / hoặc truyền máu [4-11].

Trong bệnh thalassemia, truyền máu mãn tính được sử dụng để duy trì hemoglobin ở mức vừa làm giảm các triệu chứng thiếu máu vừa giảm ít nhất phần nào ngăn chặn sự tạo máu ngoài tủy. Do đó, các giá trị hemoglobin trước truyền cao hơn được tìm kiếm (khoảng điển hình, 9 đến 1 hoặc 9,5 đến 1,5 g / dL) [12]. Cách tiếp cận này được gọi bằng nhiều tên khác nhau (“truyền máu tăng cường” ở Hoa Kỳ; “truyền máu vừa phải” ở Châu Âu). Các ngưỡng này khác với các ngưỡng được sử dụng trong các bệnh thiếu máu não khác, trong đó mục tiêu chỉ là nâng mức hemoglobin lên trên một ngưỡng nhất định, thường là với số lần truyền càng nhỏ càng tốt. (Xem ‘Phác đồ truyền máu mãn tính điển hình’ bên dưới.)

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi theo mức độ bệnh và độ tuổi biểu hiện bệnh như sau (thuật toán 1):

● Đối với các trường hợp mắc bệnh alpha thalassemia thể nặng với tình trạng thiếu máu thai nhi nghiêm trọng, có thể truyền dịch trong tử cung, sau đó là truyền máu mãn tính sau khi sinh. (Xem “TôiTruyền hồng cầu trong tử cung “.).

● Đối với trẻ mắc bệnh beta thalassemia thể nặng, chúng tôi khuyên bạn nên truyền máu mãn tính, bắt đầu từ thời thơ ấu ngay khi bệnh có biểu hiện (ví dụ: nặng thiếu máu) xuất hiện. (Xem ‘Phác đồ truyền máu mãn tính điển hình’ bên dưới.)

● Đối với những người mắc bệnh thalassemia thể trung gian bị thiếu máu nặng đến mức cần phải truyền máu, các quyết định phải được được đưa ra liên quan đến việc có nên bắt đầu một chế độ truyền máu mãn tính để ngăn chặn quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả hay cung cấp truyền máu định kỳ để giảm triệu chứng và / hoặc trong thời gian căng thẳng gia tăng. (Xem ‘Quyết định bắt đầu truyền máu thường xuyên’ bên dưới.)

● Đối với những người mắc bệnh thalassemia thể nhẹ, không cần truyền máu; thiếu máu rất nhẹ hoặc không có. Sự phát triển của thiếu máu cần được đánh giá ngay để tìm nguyên nhân không phải bệnh thalassemia. (Xem phần “Phương pháp tiếp cận trẻ bị thiếu máu” và “Phương pháp tiếp cận người lớn mắc bệnh thiếu máu”.)

Giới thiệu người mắc bệnh thalassemia có thể phát triển thành thiếu máu do các nguyên nhân khác cần được giải quyết và điều trị để giảm gánh nặng sắt do truyền máu. Ví dụ như tan máu liên quan đến thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), có phân bố địa lý tương tự như bệnh thalassemia; thiếu folate do tăng nhu cầu do tan máu mãn tính; khủng hoảng bất sản do nhiễm parvovirus B19; khủng hoảng tan máu; hoặc cường tạo máu ngoài màng cứng. Việc đánh giá các nguyên nhân thiếu máu khác này phụ thuộc vào tiền sử bệnh nhân và kết quả trình bày, như được thảo luận dưới đây và trong các đánh giá chủ đề riêng biệt. (Xem “Phương pháp tiếp cận trẻ bị thiếu máu” và “Phương pháp tiếp cận với người lớn bị thiếu máu”.)

Trong một số trường hợp bệnh nặng, có thể thích hợp theo đuổi các biện pháp can thiệp khác cho bệnh thiếu máu như cắt lách, tạo máu cấy ghép tế bào (HCT), hoặc các liệu pháp khác được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Vai trò của việc cắt lách’ bên dưới và ‘Quyết định theo đuổi HCT đồng sinh’ bên dưới và ‘Các phương pháp điều chỉnh bệnh điều tra’ bên dưới.)

Vai trò của các bẫy phối tử activin như luspatercept đang phát triển nhanh chóng, như đã thảo luận phía dưới. (Xem phần ‘Các liệu pháp điều trị bằng thuốc đang được điều tra’ bên dưới.)

Chế độ ăn uống hạn chế và bổ sung

– Chúng tôi khuyên bạn nên bổ sung axit folic cho tất cả những người mắc bệnh thalassemia thể nặng và bất kỳ người nào mắc bệnh thalassemia thể trung gian có chứng tan máu mãn tính. Liều điển hình là 1 đến 2 mg mỗi ngày. Mục đích là để bù đắp cho nhu cầu folate tăng lên liên quan đến việc tăng lưu lượng hồng cầu (RBC). Có thể hợp lý nếu bỏ qua việc bổ sung axit folic nếu điều này đặc biệt nặng nề đối với bệnh nhân hoặc gia đình và / hoặc nếu không có bằng chứng lâm sàng về sự thiếu hụt folate.

Những người mắc bệnh thalassemia cần tránh dùng sắt. – chứa các chất bổ sung (ví dụ, vitamin cộng với sắt) trừ khi họ ghi nhận tình trạng thiếu sắt do bệnh thalassemia có thể liên quan đến tăng hấp thu sắt [13]. Chúng tôi không yêu cầu bệnh nhân tránh hoàn toàn thịt đỏ, nhưng chúng tôi khuyên họ nên thận trọng trong việc tiêu thụ tổng thể các loại thực phẩm giàu chất sắt. Chúng tôi cũng không khuyên uống trà như một cách để giảm hấp thu sắt, nhưng khi thích hợp, chúng tôi chia sẻ thông tin rằng trà có thể làm giảm hấp thu sắt [14]. Mặc dù có các khuyến cáo chung để tránh thừa sắt, nhưng không nên bỏ qua liệu pháp thay thế sắt đối với những người bị thiếu máu thực sự do thiếu sắt. (Xem phần “Thiếu sắt ở trẻ sơ sinh và trẻ em <12 tuổi: Điều trị" và "Điều trị thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn".)

Chúng tôi thường không sử dụng các chất bổ sung kẽm trừ khi cá nhân đó được ghi nhận là thiếu kẽm hoặc đã các triệu chứng gợi ý thiếu kẽm như vị giác hoặc khứu giác bị suy giảm. (Xem phần “Thiếu kẽm và bổ sung kẽm ở trẻ em”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Truyền máu thường xuyên

Quyết định bắt đầu truyền máu thường xuyên

● Thalassemia thể nặng – Những người bị thalassemia thể nặng phụ thuộc vào truyền máu. Đối với những người này, chúng tôi khuyên bạn nên truyền máu mãn tính thường xuyên để ngăn hemoglobin giảm xuống dưới mức xác định trước, thay vì một chiến lược hạn chế hơn. Trong bối cảnh của bệnh thalassemia, truyền máu mãn tính có thể được gọi là “tăng truyền máu” (ở Hoa Kỳ) hoặc “truyền máu vừa phải” (ở Châu Âu). Đối với hầu hết những người này, chúng tôi đề xuất mức hemoglobin trước truyền máu làkhoảng 9,5 đến 1 g / dL. Số lượng đơn vị được truyền phụ thuộc vào kích thước cơ thể của cá nhân và mức hemoglobin cơ bản. Ở người lớn, thường không thực tế nếu truyền nhiều hơn hai đơn vị RBCs đóng gói cùng một lúc, do đó, khoảng thời gian giữa các lần truyền được điều chỉnh để duy trì mức hemoglobin trong phạm vi thích hợp. Thời điểm bắt đầu thường là khi bệnh nhân trở nên phụ thuộc vào truyền máu có triệu chứng ở giai đoạn đầu; chỉ định bắt đầu điều trị ở những trẻ này luôn luôn đơn giản.

Hầu hết những người mắc bệnh alpha thalassemia thể nặng đều có thai nhi hydrops và không sống sót trong tử cung, mặc dù các trường hợp đã được mô tả trong đó trao đổi truyền hoặc ghép tế bào tạo máu được thực hiện trong tử cung và sau khi sinh, bằng cách cấy ghép tế bào tạo máu [15-19].

● Thalassemia thể trung gian – Các kiểu hình Thalassemia thể trung gian bao gồm một loạt các kiểu hình lâm sàng. Truyền dịch khi cần thiết; thường xảy ra trong thời kỳ căng thẳng tăng sinh hồng cầu như bệnh truyền nhiễm cấp tính, thời kỳ tăng trưởng nhanh, phẫu thuật hoặc mang thai.

Nhiều người mắc bệnh beta thalassemia thể trung gian cuối cùng sẽ phải truyền máu- phụ thuộc và cần liệu pháp truyền máu mãn tính, nhưng điều này có thể không cần thiết cho đến tuổi trưởng thành (ví dụ, thập kỷ thứ ba đến thứ tư của cuộc đời) và không phải lúc nào cũng xảy ra [2]. Quyết định bắt đầu truyền máu thường xuyên trong những trường hợp như vậy là thách thức hơn đáng kể và chúng tôi cá nhân hóa quyết định này dựa trên tuổi của bệnh nhân và các biến chứng bệnh cụ thể, cân bằng với gánh nặng của chương trình truyền máu thông thường bao gồm cả việc tăng dự trữ sắt. Quyết định này có tính đến các giới hạn hoạt động của bệnh nhân, sự tăng trưởng, phát triển và sự xuất hiện sớm của các thay đổi về xương hoặc các biến chứng liên quan đến bệnh khác [9]. Chúng tôi thường bắt đầu truyền máu nếu bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

• Dấu hiệu tổn thương tim phổi

• Suy giảm chức năng

• Dấu hiệu và các triệu chứng của quá trình tạo máu ngoài màng cứng đáng kể như mở rộng các khối xương, gãy xương bệnh lý, bệnh liệt phổi

• Suy giảm tăng trưởng

• Cho ăn kém

• Chất lượng cuộc sống giảm sút

Các triệu chứng thường phát triển khi mức hemoglobin giảm xuống dưới 7 g / dL, mặc dù không có mức hemoglobin cụ thể nào có thể được sử dụng để đưa ra quyết định. Đánh giá của bác sĩ lâm sàng có chuyên môn về điều trị bệnh hemoglobin là cần thận trọng. Sau khi quyết định bắt đầu truyền máu thường xuyên, bệnh nhân được điều trị tương tự như những người mắc bệnh beta thalassemia thể nặng. Tuy nhiên, việc truyền máu vô thời hạn có thể không cần thiết đối với những bệnh nhân thalassemia thể trung gian, và các chỉ định truyền máu nên được đánh giá lại định kỳ.

Nhiều cá nhân có kiểu hình alpha thalassemia thể trung gian có nồng độ hemoglobin trên 8 đến 9 g / dL sẽ có thể tránh truyền máu mãn tính và những người này có thể khỏe mạnh chỉ cần truyền máu ngắt quãng. khi cần thiết, chẳng hạn như trong bối cảnh nhiễm trùng hoặc mang thai. Những người bị bệnh hemoglobin H có nguy cơ tăng stress oxy hóa đối với các RBC và có thể cần theo dõi chặt chẽ hơn và có thể phải truyền máu khi nhiễm trùng hoặc khi tiếp xúc với thuốc oxy hóa.

Thể mãn tính điển hình chế độ truyền máu

– Chế độ truyền máu mãn tính điển hình (được gọi là tăng truyền máu ở Hoa Kỳ hoặc truyền máu vừa phải ở Châu Âu) được thiết kế để duy trì mức hemoglobin tương đối ổn định, đủ để duy trì tình trạng tim mạch tốt và khả năng chịu đựng tập thể dục và ở ít nhất ngăn chặn một phần quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả, do đó hạn chế tăng hấp phụ đường tiêu hóa.

Đối với hầu hết những người được điều trị bằng truyền máu mãn tính để giảm các biến chứng của quá trình tạo máu không hiệu quả hoặc ngoài tủy, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng phác đồ dẫn đến mức hemoglobin trước khi truyền 9 đến 1 hoặc 9,5 đến 1,5 g / dL hơn là mức cao hơn hoặc thấp hơn [12]. Cách tiếp cận này nhằm đạt được sự cân bằng tối ưu giữa việc ức chế quá trình tạo máu và giảm thiểu tình trạng ứ sắt. Mức độ cao hơn có thể được sử dụng cho những người bị bệnh tim, rối loạn tạo máu ngoài tủy đáng kể về mặt lâm sàng, tủy xương bị ức chế không đầy đủ, hoặc đau lưng trước khi truyền máu [6]. Mức thấp hơn (chẳng hạn như 8,5 g / dL) có thể được sử dụng nếu mục tiêu chính của việc truyền máu là điều trị bệnh thiếu máu chứ không phải để ngăn chặn quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả [6].

Chúng tôi thường tránhcung cấp hơn 1 mL mỗi kg RBCs đóng gói trong một ngày; đây là liều sẽ làm tăng hemoglobin sau truyền khoảng 3 đến 3,5 g / dL. Nếu không chắc chắn về số lượng đơn vị thích hợp để cung cấp, việc sử dụng tương đương với hai đơn vị RBCs đóng gói cứ sau hai đến bốn tuần hoặc một đến ba đơn vị RBCs đóng gói cứ 3-5 tuần là một điểm khởi đầu tốt. Các báo cáo thường xuyên về các phản ứng kỳ lạ xảy ra trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên sau khi truyền máu đã dẫn đến khuyến cáo rằng không nên dùng quá 1 đến 15 mL RBCs cho mỗi kg trọng lượng cơ thể trong bất kỳ khoảng thời gian 24 giờ nào và chúng tôi có xu hướng ủng hộ thận trọng hơn khi kết thúc khoảng này (tức là không quá 1 mL hồng cầu / kg) trừ trường hợp khẩn cấp.

Việc truyền máu có thể được lặp lại hàng ngày hoặc hai đến ba ngày một lần cho đến khi huyết sắc tố trước truyền trong khoảng 9,5 đến 1,5 g / dL. Hemoglobin sau truyền máu phải xấp xỉ 12 đến 13 và không cao hơn 15 g / dL. Thời gian và liều lượng truyền RBC sau đó có thể được chuẩn độ cho từng bệnh nhân. Thông thường, liều 8 đến 1 mL RBCs / kg cứ hai đến ba tuần một lần sẽ duy trì mức hemoglobin mong muốn.

Đối với trẻ em đang được truyền máu mãn tính, chúng tôi cố gắng tránh đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm; tuy nhiên, việc đánh giá nhu cầu đặt catheter tiếp cận tĩnh mạch trung tâm có thể thích hợp, đặc biệt nếu dự kiến ​​sẽ có hỗ trợ truyền máu suốt đời. Tốt nhất, chúng tôi cố gắng trì hoãn việc này cho đến khi giai đoạn trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi phát triển nhanh chóng để tránh nhu cầu sửa đổi thường xuyên các thiết bị truy cập tĩnh mạch.

Như đã lưu ý dưới đây, kết hợp chéo mở rộng để ngăn chặn quá trình đồng hóa, bạch cầu cạn kiệt để giảm phản ứng không tan do sốt, và các biện pháp khác để giảm phản ứng truyền máu được sử dụng. (Xem phần ‘Giảm thiểu lưu thông và các biến chứng khác của truyền máu’ bên dưới.)

Khi một cá nhân đạt 18 tuổi, luspatercept trở thành một lựa chọn. (Xem ‘Luspatercept cho bệnh beta thalassemia phụ thuộc vào truyền máu’ bên dưới.)

Bằng chứng hỗ trợ

– Bằng chứng hỗ trợ lợi ích của việc truyền máu mãn tính và mức hadir hemoglobin thích hợp đến từ các nghiên cứu quan sát trong những người mắc bệnh beta thalassemia đã được truyền máu bằng cách sử dụng các giá trị hemoglobin hoặc hematocrit khác nhau. Không có dữ liệu nào có sẵn từ các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh kết quả lâm sàng với các mức hemoglobin khác nhau.

Các nghiên cứu sau đây minh họa mối liên quan giữa việc truyền máu bằng cách sử dụng mức hemoglobin cơ bản cao hơn và giảm các biến chứng của quá trình tạo máu ngoài màng cứng hoặc chu chuyển sắt:

● Một cuộc khảo sát cắt ngang năm 1964 so sánh kết quả ở 35 trẻ em dưới 12 tuổi mắc bệnh beta thalassemia được truyền máu mãn tính với nồng độ hemoglobin thấp, trung bình hoặc cao (nồng độ hemoglobin trước khi truyền là 4 đến 5,9, 6 đến 7,9, hoặc Tương ứng là 8 đến 9,9 g / dL) [21]. Mặc dù có độ tuổi ban đầu tương đối giống nhau và các đặc điểm huyết học, những đứa trẻ này đã chứng minh mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ hemoglobin cao hơn và kết quả lâm sàng được cải thiện, bao gồm chiều cao lớn hơn, kích thước gan và lá lách nhỏ hơn (đối với những trẻ chưa trải qua phẫu thuật cắt lách), ít dày sọ trước và phát triển quá mức hàm trên , ít bệnh nha chu và răng miệng hơn và ít gãy xương hơn, tất cả các chỉ số tiềm ẩn của việc giảm tạo máu ngoài tủy.

● Một nghiên cứu 198 đã đánh giá hiệu quả của việc sử dụng truyền máu để duy trì hai loại máu mục tiêu khác nhau , 27 so với 35 phần trăm (tương ứng hemoglobin là 9 so với 12 g / dL) ở 1 người mắc bệnh beta thalassemia đã được phẫu thuật cắt ruột thừa và dùng làm đối chứng [22]. So với mục tiêu thấp hơn, mục tiêu cao hơn có liên quan đến độ thanh thải sắt trong huyết tương chậm hơn (thời gian bán hủy trung bình của sắt gắn với transferrin được đo bằng cách sử dụng sắt gắn nhãn phóng xạ, từ 24 đến 18 phút) và sự luân chuyển sắt trong huyết tương chậm hơn (từ khoảng 1 đến 2 mg / dL / ngày). Một báo cáo khác từ 198 đã chọn một hemoglobin mục tiêu là 11,5 g / dL dựa trên sự đồng thuận của chuyên gia [23].

● Một nghiên cứu năm 1997 liên quan đến một nhóm thuần tập gồm 32 người mắc bệnh beta thalassemia được điều trị thường xuyên. truyền máu cho thấy giảm nồng độ hemoglobin trước khi truyền từ khoảng 11,5 g / dL xuống còn khoảng 9,5 g / dL làm giảm tình trạng ứ sắt mà không có tác dụng phụ; Tỷ lệ bước vào tuổi dậy thì bình thường được cải thiện [12].

Những nghiên cứu ban đầu này được theo sau bởi những nỗ lực nhằmxác định rõ hơn mức hemoglobin mục tiêu lý tưởng. Ví dụ, một đánh giá hồi cứu đã đánh giá 32 trẻ mắc bệnh beta thalassemia được truyền máu để duy trì mức hemoglobin trước truyền từ 1 đến 12 g / dL (trung bình, 11,3 g / dL) và sau đó được chuyển sang mức hemoglobin trước truyền thấp hơn là 9 đến 1 g / dL (trung bình, 9,4 g / dL) [24]. Việc chuyển đổi tương quan với số lần truyền máu giảm (từ khoảng 137 xuống 14 mL / kg / năm) và mức ferritin giảm (từ 228 xuống 14 mcg / L); ngưỡng thấp hơn dường như không liên quan đến những thay đổi trong phòng thí nghiệm về sự gia tăng hoạt động của hồng cầu hoặc ảnh hưởng xấu đến sự tăng trưởng hoặc chức năng nội tiết.

Số lượng đơn vị (hoặc thể tích máu) ban đầu để truyền phụ thuộc vào hemoglobin ban đầu mức độ, mức tăng mong muốn, hematocrit của các hồng cầu đóng gói, và kích thước của bệnh nhân (bảng 2). Việc điều chỉnh yêu cầu một số xác định liều theo kinh nghiệm cho từng cá nhân. Bất kể liều lượng và lịch trình, nồng độ hemoglobin sau truyền máu không được vượt quá 14 đến 15 g / dL do nguy cơ tăng độ nhớt [1].

Đánh giá dự trữ sắt và bắt đầu điều trị thải sắt

– Những người mắc bệnh thalassemia thể nặng, cũng như một nhóm nhỏ những người mắc bệnh thalassemia thể trung gian, cuối cùng sẽ bị ứ sắt, do đó có thể gây nhiễm độc nội tạng và thậm chí tử vong [25]. Các kho sắt được giám sát thường xuyên ở những cá nhân này (bảng 3). Chúng tôi thường sử dụng mức ferritin huyết thanh để thử nghiệm hàng loạt. Chúng tôi thu được hình ảnh cộng hưởng từ cơ bản (MRI) và sử dụng các ước tính dựa trên MRI về nồng độ sắt ở gan hoặc tim cho những người có dấu hiệu tổn thương cơ quan nếu có sự gia tăng đáng kể ferritin huyết thanh hoặc nếu giá trị ferritin không phù hợp với kỳ vọng lâm sàng. Sinh thiết gan có thể được sử dụng, nhưng điều này ít phổ biến hơn với sự sẵn có của MRI. Không có tiêu chí đáng tin cậy cho tình trạng quá tải sắt ở tụy; Quá tải sắt trong gan được sử dụng như một chất thay thế.

Quá trình thải sắt thường được bắt đầu ở một hoặc nhiều cơ sở sau [1,2]:

● Đồng thời là bệnh mãn tính bắt đầu chương trình truyền máu

● Sau khi ferritin huyết thanh vượt quá 1 ng / mL (1 mcg / L)

● Sau khi nồng độ sắt trong gan vượt quá 3 mg sắt trên g trọng lượng khô

● Sau khi truyền khoảng 2 đến 25 đơn vị hồng cầu

Đối với hầu hết trẻ mắc bệnh beta thalassemia thể nặng, thải sắt được thực hiện trước sáu tuổi (thường sớm nhất là từ hai đến bốn năm). Đối với những người mắc bệnh thalassemia thể trung gian alpha hoặc beta, nhu cầu thải sắt phụ thuộc vào việc (hoặc khi nào) truyền máu mạn tính được sử dụng và các thông số liệt kê ở trên; thường thì đây là thập kỷ thứ hai hoặc thứ ba của cuộc đời.

MRI có vẻ vượt trội hơn so với phép đo ferritin huyết thanh để ước tính tổng gánh nặng sắt trong cơ thể ở những bệnh nhân này, đặc biệt là ở những người mắc bệnh beta thalassemia thể trung gian. Trong bệnh beta thalassemia thể trung gian, ferritin huyết thanh có thể đánh giá thấp tổng lượng sắt trong cơ thể. Điều này đã được minh họa trong 28 nghiên cứu trong đó 74 người mắc bệnh beta thalassemia thể trung gian được xét nghiệm cả xét nghiệm ferritin huyết thanh và chụp MRI gan [26]. Nồng độ sắt huyết thanh tăng theo tuổi theo cả hai phương thức. Tuy nhiên, ferritin huyết thanh chỉ tương quan với sắt gan ở những người bị thalassemia thể nặng chứ không phải ở những người bị thalassemia thể trung gian. Một giả thuyết được đề xuất cho sự khác biệt này là những người mắc bệnh thalassemia thể nặng được truyền nhiều máu hơn, dẫn đến tăng phân bố vào hệ thống lưới nội mô và tăng ferritin, trong khi đối với những người mắc bệnh thalassemia thể trung gian, nguồn chính của quá tải sắt là do tăng hấp thu ở ruột với sự lắng đọng trong gan và ít tăng ferritin huyết thanh. Các nghiên cứu nhỏ hơn về những người mắc bệnh beta thalassemia thể trung gian đã chứng thực phát hiện này [27,28].

Sau khi bắt đầu, chương trình thải sắt đòi hỏi sự theo dõi và chú ý chặt chẽ. Các chi tiết của liệu pháp thải sắt, bao gồm lựa chọn thuốc thải sắt, cách sử dụng, theo dõi và các tác dụng ngoại ý, được thảo luận chi tiết riêng. (Xem phần “Thuốc thải sắt: Lựa chọn tác nhân, liều lượng và tác dụng ngoại ý”.)

Giảm phân bổ và các biến chứng khác của truyền máu

– Những người được truyền máu thường xuyên có nhiều nguy cơ alloimmunization, trong đó tiếp xúc với các kháng nguyên lạ trên các hồng cầu của người hiến tặng dẫn đến hình thành các kháng thể phản ứng với các tế bào hồng cầu của người hiến tặng và thường gây chậm chuyển đổi huyết táncác phản ứng nhiệt hạch. (Xem phần “Các phản ứng truyền máu”.)

Tỷ lệ tiêm chủng miễn dịch trong bệnh thalassemia được ước tính nằm trong khoảng từ 1 đến 5 phần trăm. Tỷ lệ thấp hơn ở một số quần thể có thể phản ánh nền tảng di truyền đồng nhất hơn (ví dụ: 8% ở Ai Cập, 6% ở miền Đông Ấn Độ) hoặc việc sử dụng các quy trình giao phối chéo rộng rãi hơn [29-31].

Khi máu yêu cầu, ngân hàng máu hoặc dịch vụ y tế truyền máu phải biết rằng bệnh nhân mắc bệnh thalassemia để có thể cẩn thận hơn để tránh hiện tượng đồng phân hóa có thể xảy ra. Điều này có thể bao gồm sự phù hợp với các kháng nguyên Rh khác với RhD, chẳng hạn như C và E, và Kell [32-35]. Một số báo cáo đã gợi ý rằng bắt đầu chương trình truyền máu ở độ tuổi trẻ hơn có thể liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng vắc xin thấp hơn [34,36,37]. Các chiến lược khác để giảm nguy cơ hợp đồng hóa như kết hợp kháng nguyên mở rộng hoặc kết hợp phân tử tương tự như các chiến lược được sử dụng ở bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm. (Xem “Truyền hồng cầu trong bệnh hồng cầu hình liềm”, phần “Kỹ thuật truyền máu”.)

Việc truyền máu cũng mang lại những rủi ro khác như phản ứng dị ứng, phản ứng không tan do sốt (FNHTR), phổi cấp tính liên quan đến truyền máu chấn thương (TRALI), và quá tải tuần hoàn do truyền máu (TACO). Những phản ứng và cách tiếp cận để giảm thiểu rủi ro này được trình bày riêng biệt. (Xem “Xét nghiệm tiền truyền máu để truyền hồng cầu” và “Giảm bạch cầu để ngăn ngừa các biến chứng khi truyền máu” và “Phản ứng truyền miễn dịch”.)

LUSPATERCEPT FOR TRANSFUSION-DEPENDENT BETA THALASSEMIA – Luspatercept (trước đây được gọi là ACE- 536) là một tác nhân dưới da giúp cải thiện sự trưởng thành của tế bào hồng cầu (RBC) bằng một cơ chế chưa được hiểu rõ. Nó đã được phê duyệt để điều trị cho người lớn mắc bệnh beta-thalassemia phụ thuộc vào truyền máu vào tháng 11 năm 219 [38].

Chỉ định cho luspatercept

– Truyền máu mãn tính yêu cầu tiếp cận tĩnh mạch, thời gian tiếp nhận truyền máu, khả năng xảy ra phản ứng truyền máu, và quá tải sắt. Đối với người lớn mắc bệnh beta thalassemia phụ thuộc vào truyền máu, luspatercept là một phương tiện để giảm bớt những gánh nặng này.

Một số cá nhân đang chấp nhận việc truyền máu thường xuyên và muốn tiếp tục truyền máu một cách hợp lý có thể làm như vậy. Đối với những người không được tiếp cận với luspatercept, truyền máu thường xuyên là giải pháp thay thế chính. Những người khác có thể theo đuổi hợp lý liệu pháp chữa bệnh bằng cấy ghép tế bào gốc tạo máu hoặc liệu pháp gen, thường trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.

Chúng tôi sẽ tránh sử dụng ma túy ở những đối tượng sau:

● Trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi, vì tính an toàn và hiệu quả chưa được thiết lập. Việc sử dụng thuốc ngoài nhãn hiệu có thể được xem xét ở thanh thiếu niên lớn tuổi có gánh nặng truyền máu cao (16 đến 18 tuổi).

● Phụ nữ mang thai, phụ nữ dự định có thai hoặc phụ nữ có khả năng sinh con không sử dụng biện pháp tránh thai do lo ngại về khả năng gây quái thai.

● Các cá thể lách. Nếu cần sử dụng luspatercept ở người đã cắt lách, thì nên tiến hành điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối. (Xem ‘Vai trò của việc cắt lách’ bên dưới.)

Liều lượng (luspatercept) – Phụ nữ có khả năng sinh con nên thử thai âm tính được ghi nhận trước khi bắt đầu dùng luspatercept.

Việc truyền máu và thải sắt được tiếp tục khi cần thiết trong quá trình điều trị ban đầu và giảm dần khi nhu cầu truyền máu giảm.

Theo dõi trong quá trình điều trị bao gồm công thức máu toàn bộ thường xuyên (CBC) và theo dõi liên tục khác (ví dụ: tình trạng sắt).

Ngừng sử dụng Luspatercept nếu bệnh nhân không giảm nhu cầu truyền máu mặc dù liều lượng tối đa sau chín tuần hoặc nếu độc tính là không thể chấp nhận được.

Bằng chứng về hiệu quả (luspatercept) – Bằng chứng chính cho hiệu quả của luspatercept đến từ thử nghiệm BELIEVE, được công bố vào đầu năm 22 [39]. BELIEVE đã chỉ định ngẫu nhiên 336 người lớn mắc bệnh beta thalassemia phụ thuộc truyền máu để nhận luspatercept hoặc giả dược in với tỷ lệ 2: 1 trong ít nhất 48 tuần (thời gian điều trị trung bình, 64 tuần). Tuổi trung bình của những người tham gia là 3 tuổi và dưới 6% đã trải qua phẫu thuật cắt lách. So với giả dược, luspatercept làm giảm đáng kể nhu cầu truyền máu. Ví dụ:

● Giảm một nửa số lần truyền trong bất kỳ khoảng thời gian 12 tuần nào – 4 so với 6%

● Giảm 1/3 số lần truyền và ít nhất 2 đơn vị trong khoảng thời gian 12 tuần bất kỳ – 71 so với 3 phần trăm

● Độc lập truyền máu hoàn toàn trong bất kỳ khoảng thời gian 8 tuần nào – 11 so với 2 phần trăm

Mức hemoglobin trước khi truyền máu không bị thay đổi (tức là, lợi ích không phải do ngưỡng truyền máu đã sửa đổi), và những lợi ích này thường vẫn tồn tại qua các phân tích phân nhóm được chỉ định trước liên quan đến tuổi bệnh nhân, trước khi cắt lách, nhu cầu truyền máu ban đầu, mức hemoglobin cơ bản và kiểu gen. Thời gian trung bình để phản hồi là 12 đến 24 ngày và tỷ lệ phần trăm phản hồi thấp hơn khi được tính trong khoảng thời gian 24 tuần bất kỳ. Các phân tích nhóm phụ cũng gợi ý rằng mức độ đáp ứng với luspatercept có thể thấp hơn ở những bệnh nhân có kiểu gen beta / beta so với những người có kiểu gen / beta .

Ferritin thấp hơn một chút ở nhóm luspatercept (giảm 248 ng / mL, so với tăng 17 ng / mL với giả dược), nhưng nồng độ sắt trong gan và MRI tim không thay đổi. Rất khó xác định mức độ giảm ferritin là do giảm truyền máu và mức độ giảm là do quá trình tạo hồng cầu được cải thiện. Cần theo dõi lâu hơn để xác định tác động của luspatercept đối với tình trạng thừa sắt và thải sắt.

Các biến chứng huyết khối tắc mạch phổ biến hơn ở nhóm luspatercept (8 người [4%, bao gồm 3 đột quỵ do thiếu máu cục bộ, 3 tĩnh mạch sâu huyết khối, hai huyết khối bề ngoài, một huyết khối tĩnh mạch cửa và một thuyên tắc phổi; không có trường hợp nào gây tử vong]) so với 1 ở nhóm giả dược (1%; với viêm tĩnh mạch). Tất cả các biến chứng huyết khối tắc mạch xảy ra ở những người đã trải qua phẫu thuật cắt lách và có ít nhất một yếu tố nguy cơ khác như tiền sử huyết khối tĩnh mạch hoặc tăng tiểu cầu lúc ban đầu.

Các tác dụng phụ khác phổ biến hơn với luspatercept bao gồm đau xương hoặc đau khớp (khoảng 2% với luspatercept so với 8% với giả dược), chóng mặt, tăng huyết áp và tăng acid uric máu. Đau xương có thể kiểm soát được và giảm dần theo thời gian. Tổng cộng 12 người trong nhóm luspatercept đã ngừng điều trị do các tác dụng phụ, so với một người trong nhóm giả dược.

Những kết quả này phù hợp với dữ liệu tiền lâm sàng và một nghiên cứu nhãn mở trước đó ở những người mắc bệnh beta thalassemia, người đã cải thiện đáng kể mức hemoglobin [4,41]. Luspatercept cũng có khả năng làm giảm phản ứng truyền máu và sắt đầu vào [42].

Như đã nói ở trên, cơ chế mà luspatercept và các bẫy activin A khác cải thiện sự trưởng thành của hồng cầu và giảm nhu cầu truyền máu vẫn chưa được hiểu rõ. Những tác nhân này trình tự activin A và các thành viên liên quan của họ yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF) -beta, dẫn đến việc được chỉ định là bẫy phối tử thụ thể activin IIA [ActRIIA] [43,44]. Tác động lên quá trình tạo hồng cầu và tạo xương dường như không phụ thuộc vào erythropoietin, hepcidin và yếu tố biệt hóa tăng trưởng 11 (GDF11) [44-46].

Các cách tiếp cận bổ sung để thay đổi tín hiệu TGF-beta được thảo luận bên dưới. (Xem phần ‘Các liệu pháp điều trị bằng thuốc đang được điều tra’ bên dưới.)

VAI TRÒ CỦA VIỆC HOÀN THIỆN

– Cắt lách có thể thích hợp cho những người mắc bệnh thalassemia (thường là bệnh beta thalassemia) có một hoặc nhiều bệnh sau đây phát hiện [9]:

● Thiếu máu trầm trọng do bệnh thalassemia (ví dụ: thiếu máu có triệu chứng dai dẳng không phải do thiếu sắt hoặc các tình trạng không phải bệnh thalassemia khác)

● Nhu cầu truyền máu tăng mạnh (ví dụ: tăng gấp đôi nhu cầu truyền máu trong thời gian một năm)

● Chậm phát triển

● Giảm bạch cầu dẫn đến các tế bào khác (giảm bạch cầu [ví dụ: số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối dưới 1 / microL] , giảm tiểu cầu với số lượng tiểu cầu <1,/microL)

● Có triệu chứng lách to (ví dụ: khó chịu ở bụng, cảm giác no sớm)

● Nhồi máu lách hoặc huyết khối tĩnh mạch lách

Như đã lưu ý ở trên, luspatercept thường được tránh ở những người đã trải qua phẫu thuật cắt lách. Nếu cần dùng luspatercept ở bệnh nhân đã cắt lách, thì nên điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khốiđược dùng. (Xem phần ‘Chỉ định cho bệnh lý luspatercept’ ở trên và ‘Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch’ bên dưới.)

Cắt lách có thể cải thiện tình trạng thiếu máu và giảm nhu cầu truyền máu ở một số người, do đó có thể làm giảm tích tụ sắt dư thừa, mặc dù lợi ích của việc cắt lách ở giảm tích tụ sắt ngày càng ít phù hợp với việc điều trị thải sắt thường xuyên [4,47,48]. Cắt lách cũng có thể cải thiện tình trạng giảm tiểu cầu do cường lách hoặc các triệu chứng liên quan đến lách to, mặc dù những phát hiện này cũng trở nên ít phổ biến hơn trong điều trị truyền máu và thải sắt thường xuyên. (Xem “Cắt lách chọn lọc (chẩn đoán hoặc điều trị)”, phần “Chỉ định”.)

Những lợi ích tiềm năng này phải được cân bằng với rủi ro của phẫu thuật, khả năng lợi ích có thể là thoáng qua và khả năng đối với các biến chứng sau phẫu thuật cắt ruột thừa bao gồm tăng nguy cơ huyết khối tắc mạch, nhiễm trùng đe dọa tính mạng và tăng áp động mạch phổi. Nguy cơ mắc bệnh huyết khối tắc mạch dường như cao hơn ở những người mắc bệnh thalassemia (đặc biệt là bệnh beta thalassemia thể trung gian) sau khi cắt lách (làm tăng nguy cơ ban đầu do bệnh thalassemia). Trong một nhóm thuần tập hồi cứu gồm 83 người mắc bệnh beta thalassemia thể trung gian được theo dõi trong một thập kỷ, 24 (29%) có một đợt thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch; tất cả ngoại trừ một người đã trải qua phẫu thuật cắt lách vì bệnh của họ [49]. Các báo cáo trường hợp đã mô tả huyết khối tĩnh mạch cửa sau khi cắt lách nội soi trong bệnh thalassemia [5,51]. Những đóng góp tương đối của cắt lách và bệnh thalassemia đối với những biến chứng này là khó có thể gỡ rối. Tình trạng tăng đông cơ bản trong bệnh thalassemia và sự khác biệt giữa các kiểu hình thalassemia khác nhau được thảo luận dưới đây. (Xem phần ‘Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch’ bên dưới.)

Do đó, quyết định theo đuổi cắt lách là một quyết định khó khăn và cần được thực hiện theo từng trường hợp để cân bằng giữa rủi ro và lợi ích cho từng bệnh nhân. Khi được theo đuổi, việc cắt lách thường được hoãn lại cho đến ít nhất là 4 tuổi, thường là muộn hơn nhiều [13]. Sử dụng thích hợp vắc xin trước khi cắt lách và kháng sinh dự phòng là rất quan trọng để giảm nguy cơ nhiễm trùng huyết. Các cân nhắc bổ sung liên quan đến cắt lách như lựa chọn phương pháp phẫu thuật, tiêm phòng trước khi cắt lách, kháng sinh dự phòng và các biến chứng ngắn hạn và dài hạn tiềm ẩn khác được thảo luận riêng. (Xem “Phòng ngừa nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm chức năng lách” và “Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và xử trí sốt ở bệnh nhân suy giảm chức năng lách” và “Cắt lách chọn lọc (chẩn đoán hoặc điều trị)”, phần ‘Chỉ định’.)

CHUYỂN GIAO TẾ BÀO VÀ TRỊ LIỆU THẾ HỆ

Quyết định theo đuổi HCT toàn thể

– Cấy ghép tế bào tạo máu toàn thể (HCT) có khả năng chữa bệnh liệu pháp điều trị bệnh thalassemia có thể thích hợp cho những người mắc bệnh nặng (ví dụ: bệnh beta thalassemia phụ thuộc truyền máu). Tuy nhiên, độc tính của cấy ghép và tỷ lệ tử vong liên quan đến cấy ghép là những mối quan tâm nghiêm trọng, ngay cả đối với những ứng cử viên tốt nhất (tức là trẻ nhỏ không mắc bệnh đi kèm và người hiến tặng kháng nguyên bạch cầu [HLA] – anh chị em ruột). Thiếu nhà tài trợ phù hợp hoặc thiếu nguồn lực sẵn có để thực hiện HCT đều là những rào cản lớn khiến nhiều người loại bỏ lựa chọn HCT. Vai trò của HCT trong bệnh alpha thalassemia (ví dụ, bệnh hemoglobin H) chưa được xác định.

Bất chấp những rào cản này, HCT có thể phù hợp với một số người, chẳng hạn như trẻ em mắc bệnh beta thalassemia thể nặng đã được điều trị bằng truyền máu và thải sắt mãn tính và có người cho phù hợp (thuật toán 1). Quyết định xem và khi nào, theo đuổi HCT cho bệnh nhân thalassemia là rất phức tạp và chỉ nên được thực hiện khi có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa thalassemia kết hợp với trung tâm cấy ghép khối lượng lớn có kinh nghiệm. Thách thức là tỷ lệ tử vong và bệnh tật đáng kể liên quan đến HCT là thấp nhất nếu HCT được thực hiện trong thập kỷ giữa đầu tiên của cuộc đời, trước khi phát triển tình trạng ứ sắt đáng kể và / hoặc các bệnh đi kèm khác như xơ hóa gan hoặc cường phù; tuy nhiên, đây cũng là thời điểm mà tiên lượng lâm sàng lâu dài với liệu pháp thông thường thường chưa rõ ràng. Thông thường các cá nhân bị cường lách phải cắt lách trước khi HCT. Quyết định cũng sẽ bị ảnh hưởng bởi sự sẵn có của một nhà tài trợ phù hợp. Theo hướng dẫn chung, một đứa trẻ phụ thuộc vào truyền máut, cần thải sắt và cần đánh giá một người hiến tặng phù hợp với tư vấn ban đầu về HCT.

Là các phương pháp điều tra để thực hiện HCT, chẳng hạn như sử dụng những người hiến tặng phù hợp một phần và các phác đồ điều hòa cường độ giảm hoặc không giảm cân. tiến triển, các chỉ định có thể mở rộng, đặc biệt là đối với thanh thiếu niên và thanh niên. Vì vậy, bất kỳ cá nhân phụ thuộc vào truyền máu hoặc cá nhân có các bệnh đi kèm đáng kể như chậm phát triển hoặc dị tật xương có thể được giới thiệu để đánh giá cấy ghép.

Thông tin chi tiết về các phương pháp tốt nhất cho HCT trong bệnh thalassemia; các sửa đổi chẳng hạn như sử dụng phương pháp cấy ghép đơn tính, ghép người hiến tặng không liên quan phù hợp và các phác đồ điều hòa không sinh tủy; và các biến chứng tiềm ẩn và chăm sóc sau HCT, được trình bày riêng. (Xem phần “Ghép tế bào tạo máu cho bệnh thalassemia phụ thuộc vào truyền máu” và “Thalassemia: Xử trí sau khi ghép tế bào tạo máu”.)

Liệu pháp gen và các biến đổi tế bào gốc khác

– HCT tự thân sử dụng điều chỉnh tế bào gốc để tạo ra các RBCs không bị ảnh hưởng là một phương pháp thay thế cho việc cấy ghép tế bào gốc tạo máu toàn thể (HSC).

Một phương pháp sử dụng việc truyền virus của gen beta globin hoạt động bình thường thành HSC tự thân, sau đó được truyền vào như một HCT tự thân [ 52]. Việc tiêm HSC trực tiếp vào xương nhưng với một sản phẩm tế bào khác cũng đã được khám phá, như được mô tả trong các nghiên cứu lâm sàng bên dưới [53].

Vào năm 219, Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA) đã phê duyệt một sản phẩm chứa virut chứa khoảng 24 đến 4 triệu tế bào CD34 + tự thân được chuyển nạp với một biến thể beta globin (T87Q) cho những người từ 12 tuổi trở lên mắc bệnh beta thalassemia phụ thuộc truyền máu với một biến thể không beta / beta (nghĩa là chúng phải có ít nhất một biến thể beta + ). Điều hòa myeloablative là bắt buộc. T87Q là một biến thể chống nôn của beta globin; trình tự riêng biệt khác với beta globin kiểu hoang dã cho phép định lượng mức độ biểu hiện từ gen chuyển.

Liệu pháp gen cho bệnh thalassemia đặc biệt khó khăn vì nó đòi hỏi sự biểu hiện lâu dài được điều chỉnh chặt chẽ của gen thay thế ở mức định lượng rất cao. Vectơ nhắm mục tiêu là rất quan trọng, vì phải có quy định chặt chẽ về mức biểu hiện beta globin để phù hợp (nhưng không vượt quá) mức biểu hiện của alpha globin.

● Một cặp nghiên cứu từ năm 218 đã mô tả việc sử dụng liệu pháp gen ở 22 bệnh nhân mắc bệnh beta thalassemia phụ thuộc vào truyền máu [54]. Những cá nhân này đã trải qua HCT bằng cách sử dụng HSC tự thân được chuyển đổi bằng vectơ LentiGlobin BB35, mã hóa biến thể T87Q. Lợi ích lâm sàng là rất ấn tượng, đặc biệt là ở những bệnh nhân sản xuất một số hemoglobin A ở mức ban đầu. Ở những bệnh nhân nặng nhất, kết quả là dương tính nhưng không chữa khỏi, cho thấy thanh định lượng cao cần phải được loại bỏ để có thể chữa khỏi:

• Trung bình là 26 tháng , 12 trong số 13 cá nhân có kiểu gen / beta không phải beta > đột biến.

• Trong 9 cá thể có kiểu gen beta / beta genotype>

• Tính độc hại của liệu pháp điều trị có ý nghĩa liên quan đến việc cấy ghép tự thân; các tác dụng phụ như mong đợi liên quan đến điều hòa busulfan myeloablative. Tuy nhiên, không có thêm độc tính nào do sự chuyển gen mỗi người.

● Một nghiên cứu từ năm 219 đã mô tả việc sử dụng liệu pháp gen ở 9 người mắc bệnh beta thalassemia phụ thuộc vào truyền máu ( sáu trẻ em và ba người lớn) [53]. HCT được thực hiện bằng cách sử dụng hóa trị liệu bào mòn với tiêm trực tiếp vào xương của HSC được chuyển nạp với vectơ GLOBE lentiviral, mã hóa gen mini beta globin với vùng tăng cường đã được sửa đổi [55]. Cơ sở lý luận của việc tiêm trong xương là để khắc phục số lượng HSC trong máu cuống rốn thấp hơn; tiêm trực tiếp vào xương hỗ trợ việc di chuyển HSCs đến các khoang tủy xương và tránh mắc kẹt HSC trong các cơ quan lọc. Với thời gian theo dõi trung bình là 18 tháng, tất cả những người tham gia đã giảm nhu cầu truyền máu và ba trong số bốn trẻ được đánh giá không được truyền máu khi 14, 15 và 19 tháng. Liệu pháp được dung nạp tốt với các độc tính nhẹ liên quan đến hóa trị liệu dự kiến ​​và không có tác dụng phụ liên quan đến véc tơ.

Những quan sát này nêu bật hứa hẹn, những hạn chế và thách thức định lượng của liệu pháp gen. Theo dõi lâu hơn để theo dõi độ bềncủa hoạt động gen được chuyển sẽ cực kỳ quan trọng. Mối quan tâm về an toàn liên quan đến điều này và các phương pháp tiếp cận liệu pháp gen khác là tối quan trọng. Việc sử dụng các vectơ lentiviral thay vì retrovirus dường như là một bước tiến đầy hứa hẹn. Tế bào gốc tự thân đã được sửa đổi phải không gây dị ứng (tính sinh miễn dịch có thể là kết quả của sự biểu hiện “rò rỉ” của các protein vector) và phải duy trì sự biểu hiện lâu dài của gen thay thế. Nghiên cứu giải quyết những lo ngại này đang được tiến hành [52,55-71].

Việc chỉnh sửa gen (ví dụ: để phá vỡ các vị trí mối nối không ổn định và khôi phục biểu hiện beta globin bình thường) đang được điều tra [72]. Việc sử dụng chỉnh sửa gen để phá vỡ bộ ức chế phiên mã BCL11A như một phương tiện kích hoạt lại biểu hiện hemoglobin (HbF) của thai nhi cũng đang được nghiên cứu [73-75]. Chỉnh sửa gen có thể dễ dàng hơn đối với các phương pháp tiếp cận không tương bào liên quan đến việc tiêm trực tiếp vectơ. (Xem “Hemoglobin ở thai nhi (hemoglobin F) về sức khỏe và bệnh tật”, phần “BCL11A”.)

Không có phương pháp điều trị gen hiệu quả nào đang trong giai đoạn phát triển nâng cao cho bệnh alpha thalassemia.

THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ KHIẾU NẠI BỆNH

– Nhiều biến chứng của bệnh thalassemia là do ứ sắt. Điều này xảy ra bởi vì quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả thúc đẩy sự hấp thụ sắt quá mức, có thể trầm trọng hơn khi truyền máu mãn tính. Do đó, đánh giá dự trữ sắt và giảm dự trữ sắt dư thừa là một phần không thể thiếu trong phòng ngừa và điều trị các biến chứng này. (Xem phần ‘Đánh giá dự trữ sắt và bắt đầu liệu pháp thải sắt’ ở trên.)

Tốc độ phát triển các biến chứng liên quan đến thừa sắt phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh thalassemia và tần suất truyền máu. Ví dụ, một người mắc bệnh beta thalassemia thể nặng được truyền máu mãn tính mà không có liệu pháp thải sắt có thể bị ứ sắt nghiêm trọng trong thời thơ ấu, trong khi người mắc bệnh beta thalassemia thể trung gian được truyền máu không liên tục có thể không bị ứ sắt nghiêm trọng trong thời thơ ấu. Mặc dù bệnh nhân thalassemia thể trung gian có thể sống chỉ thỉnh thoảng hoặc thậm chí không cần truyền máu, họ cũng có thể phát triển tình trạng ứ sắt sau này vì tình trạng thiếu máu và tạo hồng cầu nhanh không hiệu quả dẫn đến hấp thu quá nhiều sắt qua đường ruột. Mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu máu, tần suất truyền máu, và đặc biệt là cường độ tạo hồng cầu không hiệu quả đều điều chỉnh sự khởi phát và mức độ nghiêm trọng của tình trạng thừa sắt. Những bệnh nhân này cũng cần được theo dõi gánh nặng sắt.

Đánh giá và theo dõi định kỳ

– Những người mắc bệnh thalassemia thể nặng thường được chăm sóc bởi bác sĩ chuyên khoa và được khám ít nhất hai đến bốn lần một năm để theo dõi sự tiến triển của bất kỳ bệnh lý chính nào. Khi tốc độ của bất kỳ biến chứng nào được thiết lập ổn định, việc theo dõi và chăm sóc tổng quát có thể được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa hoặc bác sĩ lâm sàng chính của bệnh nhân. Tiếp xúc thường xuyên với bệnh nhân là khả thi vì lịch truyền máu thường xuyên. Bệnh nhân có thể được đánh giá khi truyền máu tại chỗ.

Khi tái khám đối với bệnh thalassemia phụ thuộc vào truyền máu, khi lịch truyền máu được thiết lập và đối với thalassemia thể trung gian, chúng tôi theo dõi một số hệ cơ quan cũng như tổng thể Sức khỏe. Việc sử dụng danh sách kiểm tra có thể đảm bảo rằng các đánh giá đã được thực hiện ở những khoảng thời gian thích hợp [76]. Một ví dụ về tần suất giám sát cho trẻ em và người lớn được cung cấp trong bảng (bảng 3); chúng tôi thường theo dõi các biến chứng như sau:

● Thiếu máu – Công thức máu toàn bộ (CBC) và số lượng hồng cầu lưới ở mỗi lần khám. (Xem phần ‘Quản lý bệnh thiếu máu’ ở trên.)

● Dự trữ sắt – Ferritin huyết thanh và sắt gan như mô tả ở trên. (Xem phần ‘Đánh giá dự trữ sắt và bắt đầu liệu pháp thải sắt’ ở trên.)

● Tình trạng tim – Chụp cộng hưởng từ tim (MRI) khi đánh giá ban đầu và khi có những thay đổi đáng kể trong ferritin. (Xem phần ‘Biến chứng tim phổi’ bên dưới.)

● Gan – Xét nghiệm chức năng gan và huyết thanh viêm gan như mô tả bên dưới. (Xem phần ‘Bệnh gan’ bên dưới.)

● Thận – Chức năng thận, thường xuyên (ví dụ: với mỗi CBC).

● Sức khỏe của xương – Được đánh giá nếu có bất kỳ bằng chứng nào về sự chậm phát triển hoặc các bất thường về xương (ví dụ: dị tật trên khuôn mặt). Kiểm tra mật độ xương được thực hiện hàng năm bắt đầu từ hai tuổi, với phim tuổi xương cho đến sáu tuổi, sau đó là quét hệ thống hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) hàng năm sausáu tuổi. (Xem phần ‘Sức khỏe xương’ bên dưới.)

● Tình trạng nội tiết – Chức năng tuyến giáp hàng năm (thường xuyên hơn nếu có các dấu hiệu phù hợp với rối loạn chức năng tuyến giáp). Thử nghiệm bổ sung có thể thích hợp cho trẻ em và thanh thiếu niên bị dậy thì muộn. (Xem phần ‘Biến chứng nội tiết’ bên dưới.)

Những người mắc bệnh thalassemia thể nhẹ hoặc thalassemia đặc điểm không cần đánh giá hoặc theo dõi ngoài những chỉ định chăm sóc y tế không mắc bệnh thalassemia và những người này cá nhân thường không yêu cầu bác sĩ huyết học theo dõi hoặc chăm sóc cụ thể. Như đã lưu ý dưới đây, điều quan trọng là phải cung cấp cho họ tư vấn và xét nghiệm di truyền theo định kiến ​​khi cân nhắc việc sinh con (xem ‘Xét nghiệm trước khi sinh và tư vấn di truyền’ bên dưới). Các cá nhân có đặc điểm thalassemia có thể được theo dõi bởi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu với một nhà huyết học hoặc nhà di truyền học để dự phòng cho việc tư vấn hoặc thay đổi công thức máu. Điều quan trọng là phải giáo dục những bệnh nhân này về xu hướng nhầm lẫn đặc điểm bệnh thalassemia với thiếu sắt và kê đơn bổ sung sắt, đồng thời lưu ý rằng họ dễ mắc phải tất cả các nguyên nhân thông thường của thiếu sắt. Bất kỳ sự thay đổi nào về công thức máu của họ hoặc đề nghị điều trị bằng sắt nên đến gặp bác sĩ huyết học để được tư vấn.

Kiểm soát cơn đau

– Những người mắc bệnh thalassemia có thể bị đau do loãng xương hoặc lách to. Đau khớp cũng phổ biến, mặc dù cơ chế không rõ ràng. Cơn đau khác với cơn đau liên quan đến bệnh hồng cầu hình liềm, phần lớn là do tắc mạch máu. Ngược lại, cơn đau trong bệnh thalassemia có thể liên quan đến việc mở rộng không gian tủy xương do sự giãn nở hồng cầu do tạo hồng cầu không hiệu quả. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thalassemias”, phần “Biểu hiện lâm sàng”.)

Việc xử trí được hướng vào nguyên nhân cơ bản. Giới thiệu đến một nhà tư vấn quản lý cơn đau là thích hợp. (Xem “Đánh giá và kiểm soát cơn đau ở trẻ em” và “Cách tiếp cận để kiểm soát cơn đau mãn tính không do ung thư ở người lớn”.)

Biến chứng tim phổi

– Những người mắc bệnh thalassemia thể nặng hoặc thalassemia thể trung gian có nguy cơ bị một số biến chứng tim phổi, bao gồm suy tim, viêm màng ngoài tim, loạn nhịp tim và tăng áp phổi. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thalassemias”, phần ‘Suy tim và loạn nhịp tim’.)

Đây có thể là do sự kết hợp của giảm oxy máu, thiếu máu, bệnh mạch máu do tiểu đường và ứ sắt. Thông tin bổ sung về các biến chứng tim mạch được cung cấp trong hướng dẫn 28 từ Liên đoàn Tim mạch Ý và tuyên bố đồng thuận 213 từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ [77,78].

Không có sự nhất trí nào về cách tiếp cận tốt nhất đối với tim giám sát và dữ liệu bị hạn chế. Như đã lưu ý ở trên, chúng tôi thực hiện MRI tim cơ bản được lặp lại nếu có những thay đổi đáng kể về ferritin (xem phần ‘Đánh giá và theo dõi định kỳ’ ở trên). Các đánh giá khác được cá nhân hóa tùy theo các triệu chứng của cá nhân, phát hiện khi khám sức khỏe và sự sẵn có của các nguồn lực như MRI.

MRI tim được coi là tiêu chuẩn vàng để đo tất cả các chỉ số thất trái và phải, trong khi sắt cơ tim Sự lắng đọng có thể được định lượng một cách tái tạo với T2 * của cơ tim, một thông số thư giãn được tăng lên khi lắng đọng sắt [77]. T2 * thấp (ví dụ: dưới 1 ms) cho thấy có sự lắng đọng sắt. Tầm quan trọng của việc sử dụng T2 * MRI đã được minh họa trong một cuộc khảo sát quốc tế với 395 bệnh nhân mắc bệnh beta thalassemia thể nặng [79]. Trong số này, khoảng một nửa có bằng chứng về sự lắng đọng sắt ở tim trên MRI đầu tiên, và sự phát triển của suy tim trong tương lai tương quan chặt chẽ với giảm T2 * trên MRI. (Xem “Tiện ích lâm sàng của chụp cộng hưởng từ tim mạch”, phần “Thừa sắt” và “Đánh giá dự trữ sắt và bắt đầu điều trị thải sắt” ở trên.)

Các can thiệp chính cho bệnh tim là truyền máu cho những trường hợp nặng , thiếu máu có triệu chứng (xem phần ‘Quản lý thiếu máu’ ở trên) và thải sắt để ngăn ngừa hoặc điều trị tình trạng ứ sắt ở tim. Chúng tôi thường xuyên bắt đầu thải sắt ở tất cả những người được điều trị bằng chương trình truyền máu mãn tính và / hoặc bất kỳ thông số nào về dự trữ sắt dư thừa được liệt kê ở trên. (Xem phần ‘Đánh giá dự trữ sắt và bắt đầu liệu pháp thải sắt’ ở trên.)

Xử trí bổ sung các biến chứng tim phổi mãn tính được thảo luận trong các đánh giá chủ đề riêng biệt.(Xem “Xác định căn nguyên và mức độ nghiêm trọng của suy tim hoặc bệnh cơ tim” và “Điều trị và tiên lượng suy tim với phân suất tống máu bảo tồn” và “Điều trị tăng áp động mạch phổi (nhóm 1) ở người lớn: Liệu pháp đặc hiệu tăng áp động mạch phổi” và “Tổng quan xử trí suy tim với giảm phân suất tống máu ở người lớn “.).

Suy tim cấp mất bù trong bệnh thalassemia là một cấp cứu y tế cần theo dõi chặt chẽ về điện tâm đồ và huyết động; điều chỉnh các bất thường về điện giải, duy trì kiểm soát glucose tỉ mỉ và tối ưu hóa chức năng thận, gan và tuyến giáp; tìm kiếm các yếu tố kết tủa khác như nhiễm trùng; và bắt đầu liệu pháp thải sắt (nếu có chỉ định) [77]. Nên sớm có sự tham gia của các chuyên gia tư vấn. (Xem “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Liệu pháp cụ thể” và “Thuốc thải sắt: Lựa chọn tác nhân, liều lượng và tác dụng phụ”.)

Điều trị tăng áp động mạch phổi bằng thuốc ức chế phosphodiesterase loại 5 (ví dụ: sildenafil ) và bosentan đối kháng thụ thể endothelin đã được báo cáo [8-84]. (Xem “Điều trị tăng huyết áp động mạch phổi (nhóm 1) ở người lớn: Liệu pháp đặc hiệu tăng áp động mạch phổi”, phần ‘Định nghĩa’.)

Bệnh gan

– Ứ sắt có thể dẫn đến làm suy giảm chức năng gan và cuối cùng là xơ gan nếu không được điều trị. Theo dõi sắt gan và bắt đầu thải sắt được thảo luận ở trên. (Xem phần ‘Đánh giá dự trữ sắt và bắt đầu liệu pháp thải sắt’ ở trên.)

Chúng tôi thường thực hiện siêu âm cơ bản tại thời điểm chẩn đoán và xét nghiệm lặp lại ít nhất hai lần một năm ở những người mắc bệnh thalassemia được truyền máu thường xuyên và / hoặc có bằng chứng về tình trạng thừa sắt, bệnh gan nặng hoặc xơ gan. Bệnh nhân xơ gan nên được theo dõi về ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). (Xem “Xơ gan ở người lớn: Tổng quan về các biến chứng, cách xử trí chung và tiên lượng”, phần ‘Ung thư biểu mô tế bào gan’.)

Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tương tự như những người không mắc bệnh thalassemia, ngoại trừ một số người bị thừa sắt nghiêm trọng có thể không phải là ứng cử viên để ghép gan. (Xem “Tổng quan về các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan”.)

Biến chứng nội tiết

– Thalassemia thể nặng và thalassemia thể trung gian làm tăng nguy cơ mắc một số biến chứng nội tiết bao gồm tiểu đường, rối loạn chức năng tuyến sinh dục bị chậm dậy thì và vô sinh, và rối loạn chức năng tuyến giáp. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thalassemias”, phần “Bất thường về nội tiết và chuyển hóa”.)

Nên đo cơ bản về chức năng tuyến giáp và lượng glucose tại thời điểm chẩn đoán. Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào cho thấy quá trình dậy thì bị chậm lại hoặc tốc độ tăng trưởng chậm lại so với tốc độ bình thường, nên chuyển đến bác sĩ nội tiết. Cũng như các biến chứng khác của tình trạng thừa sắt, giảm lượng sắt dự trữ dư thừa là một trong những phương pháp điều trị chính. Thông tin bổ sung về các loại rối loạn chức năng nội tiết cụ thể được trình bày riêng. (Xem “Điều trị suy tuyến yên” và “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân dậy thì muộn” và “Suy giáp mắc phải ở thời thơ ấu và thanh thiếu niên” và “Xử trí ban đầu đường huyết ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường týp 2”.)

Sức khỏe của xương

– Các biến chứng xương chính của thalassemia thể trung gian và thalassemia thể nặng liên quan đến tạo máu ngoài tủy và mở rộng tủy xương hồng cầu. Điều này có thể dẫn đến loãng xương / loãng xương, ngắn chi sớm, chậm trưởng thành xương và thay đổi cấu trúc của xương mặt và các xương khác, dẫn đến các bất thường về thẩm mỹ và răng miệng và gãy xương bệnh lý. Mức độ nghiêm trọng của các biến chứng này có xu hướng tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh; Có ý kiến ​​cho rằng những người mắc bệnh thalassemia thể nặng có tỷ lệ chu chuyển xương cao hơn nhiều so với những người bị thalassemia thể trung gian [85]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thalassemias”, phần ‘Thay đổi về xương’.)

Chúng tôi thường đánh giá mật độ khoáng của xương bắt đầu từ tuổi thanh niên và theo dõi những người có bằng chứng giảm xương khoảng hai lần mỗi năm.

Các chiến lược để giảm nguy cơ loãng xương bao gồm những điều sau:

● Khuyến khích hoạt động thể chất có tác động từ trung bình đến cao

● Tránh hút thuốc

● Bổ sung đầy đủ canxi, kẽm và vitatối thiểu D (có thể bao gồm đo nồng độ trong huyết thanh)

● Chẩn đoán và điều trị sớm bệnh đái tháo đường

● Phòng ngừa và / hoặc điều chỉnh suy sinh dục

● Bổ sung đủ sắt thải sắt khi thích hợp

● Truyền máu để ức chế sự giãn nở quá mức của tủy xương

Bisphosphonates được sử dụng dựa trên các chỉ định được thiết lập cho những người không mắc bệnh thiếu máu bẩm sinh. Các nghiên cứu trong đó bisphosphonates được sử dụng cho những bệnh nhân mắc bệnh thalassemia và loãng xương hoặc loãng xương nói chung đã chứng minh sự cải thiện ở các tiêu chí thay thế như mật độ khoáng xương hoặc các dấu hiệu của chu chuyển xương [85-88]. Như đã lưu ý trong tổng quan 216 của Cochrane về chủ đề này, một số thử nghiệm ngẫu nhiên đã được thực hiện chủ yếu là nhỏ, có nhiều nguy cơ sai lệch và không báo cáo về việc giảm gãy xương [89].

Hiếm khi , phẫu thuật chỉnh sửa (ví dụ: chỉnh sửa độ giãn nở của hàm trên) có thể cần thiết.

Loét chân

– Loét chân mãn tính xuất hiện với tần suất tăng ở những người mắc bệnh beta thalassemia thể trung gian và ít xảy ra nhưng cũng có thể được nhìn thấy trong bệnh thalassemia thể nặng.

Thiếu bằng chứng chất lượng cao để hướng dẫn điều trị loét chân. Nhiều phương pháp tiếp cận khác nhau đã được thử nghiệm, bao gồm truyền máu, hydroxyurea, thải sắt, oxy cao áp, chống đông máu, kháng sinh tại chỗ, phẫu thuật thẩm mỹ và yếu tố kích thích thuộc địa bạch cầu hạt-đại thực bào (GM-CSF) [9-94].

Truyền máu mãn tính thường là liệu pháp hiệu quả đối với loét chân nhưng tốt nhất là dành cho những bệnh nhân hiếm gặp mà các biện pháp bảo tồn hơn không hiệu quả.

Bệnh sỏi mật

– Thalassemia thể nặng làm tăng nguy cơ sỏi mật sắc tố, tương tự như các bệnh thiếu máu huyết tán mãn tính khác. Chúng tôi không thay đổi việc quản lý do nguy cơ gia tăng này (ví dụ: chúng tôi không thực hiện thêm sàng lọc hoặc cắt túi mật dự phòng), nhưng chúng tôi đánh giá khả năng mắc bệnh sỏi mật nếu một người mắc bệnh thalassemia có các triệu chứng đáng ngờ. Các vấn đề bổ sung liên quan đến phẫu thuật trong bệnh thalassemia được thảo luận dưới đây. Cắt bỏ túi mật tại thời điểm cắt lách có thể thích hợp để giảm nguy cơ sỏi bilirubin; điều này nên được xem xét lại với nhóm phẫu thuật. (Xem ‘Mối quan tâm về phẫu thuật / gây mê’ bên dưới.)

Huyết khối tĩnh mạch

– Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE) tăng lên ở những người bị thalassemia thể nặng và thalassemia thể trung gian và nguy cơ này có thể tăng thêm bằng cách cắt lách, như đã nói ở trên. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thalassemias” và “Vai trò của cắt lách” ở trên.)

Đối với những người đã trải qua phẫu thuật cắt lách và cần dùng thuốc luspatercept, chúng tôi cung cấp phương pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối.

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá lợi ích của liệu pháp chống đông hoặc chống kết tập dự phòng ở những người mắc bệnh thalassemia và chúng tôi không thường xuyên thay đổi phương pháp điều trị dự phòng VTE do sự hiện diện của bệnh thalassemia (tức là chúng tôi sử dụng cùng chỉ định dự phòng như ở những người không mắc bệnh thalassemia), ngoài việc có mức độ cảnh giác cao hơn và chỉ số nghi ngờ cao hơn nếu các triệu chứng đáng ngờ phát triển và đảm bảo tư vấn cho những người mắc bệnh thalassemia về việc tránh bất động lâu (ví dụ: trong khi đi du lịch).

Chất lượng cuộc sống

– Chất lượng cuộc sống là một yếu tố quan trọng cần cân nhắc ở những người mắc bệnh thalassemia, cũng như trong bất kỳ rối loạn mãn tính nào. Các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống đã báo cáo điểm số thấp hơn ở những người mắc bệnh thalassemia so với dân số nói chung, đặc biệt ở những người mắc bệnh thalassemia phụ thuộc vào truyền máu [95-98]. Một số vấn đề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống đã được mô tả trong lời kể cá nhân của một người mắc bệnh thalassemia sinh vào đầu những năm 197 [99].

CÁC CÁCH TIẾP CẬN ĐIỀU TRA BỆNH ĐIỀU TRA – Các liệu pháp thảo luận ở trên có hiệu quả trong điều trị các biến chứng của bệnh thalassemia nhưng không sửa đổi khiếm khuyết cơ bản trong quá trình tạo hồng cầu, ngoại trừ HCT và / hoặc liệu pháp gen. Các phương pháp phục hồi hoặc cải thiện sản xuất các tế bào hồng cầu khỏe mạnh (RBCs) trong tủy xương tiếp tục được tìm kiếm.

Các liệu pháp điều trị bằng thuốc đang được điều tra

– Một số phương pháp đang được nghiên cứu để cải thiện quá trình tạo hồng cầu trong bệnh beta thalassemia.

Các bẫy phối tử ActRIIA khác

– Sotatercept (ActRIIA-Fc; trước đây được gọi là ACE-11) là một trình tự liên kết activin Ahợp chất ing (bẫy phối tử ActRIIA) làm giảm tín hiệu TGF-beta; nó đã được phát triển trước luspatercept [43,44]. (Xem ‘Luspatercept cho bệnh beta thalassemia phụ thuộc vào truyền máu’ ở trên.)

Trong một loạt 46 người mắc bệnh thalassemia (16 phụ thuộc vào truyền và 3 không phụ thuộc vào truyền) được điều trị bằng sotatercept, hầu hết đã cải thiện nồng độ hemoglobin [1]. Các tác giả lưu ý rằng quyết định không tiến hành thử nghiệm thêm sotatercept trong bệnh beta thalassemia vì luspatercept đặc hiệu hơn.

Mặc dù các tác nhân này có vẻ có hiệu quả và thường được dung nạp tốt trong một thời gian dài trong các nghiên cứu này, nhưng vẫn cần theo dõi thêm để thiết lập hiệu quả lâu dài và an toàn ở những bệnh nhân mắc chứng thiếu máu não suốt đời.

Các phương pháp điều trị bằng thuốc khác

– Một số tác nhân như chất ức chế histone deacetylase (HDAC) và tác nhân hypomethylating có thể cải thiện quá trình tạo hồng cầu thông qua cơ chế biểu sinh (xem “Di truyền: Bảng chú giải thuật ngữ”, phần “Thay đổi biểu sinh ‘và “Nguyên tắc di truyền biểu sinh”):

● Các chất khử methyl hóa như decitabine (5-aza-2′-deoxycytidine) có thể làm thay đổi quá trình tạo hồng cầu trong tủy xương. Một nghiên cứu thử nghiệm cho thấy decitabine có khả năng kích hoạt biểu hiện gen gamma globin, tăng mức hemoglobin (HbF) của thai nhi và cải thiện mức hemoglobin trong bệnh beta thalassemia [11,12].

● Các chất ức chế HDAC như butyrat (ví dụ, arginine butyrate, natri phenylbutyrate) kích hoạt biểu hiện gen gamma globin và có thể có khả năng nâng cao mức HbF và giảm thiếu máu [12-16]. Hầu hết các tác nhân này được tiêm tĩnh mạch, làm cho việc sử dụng thông thường trở nên kém hấp dẫn hơn. HQK-11 (natri 2,2 dimethylbutyrate) là một dẫn xuất axit béo chuỗi ngắn có sẵn bằng đường uống làm tăng mức HbF một cách khiêm tốn (khoảng 5 đến 1 phần trăm) trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ và hai nghiên cứu thí điểm liên quan đến bệnh nhân mắc bệnh beta thalassemia thể trung gian và / hoặc beta thalassemia thể nặng [17-19]. Việc sử dụng các chất ức chế HDAC kết hợp với hydroxyurea cũng đã được nghiên cứu.

Các tác nhân khác có thể hoạt động bằng cách kích thích tạo hồng cầu:

● Thiếu oxy mô trong bệnh thalassemia tạo ra sự gia tăng bù đắp của erythropoietin, làm tăng tốc độ tạo hồng cầu và có thể góp phần tạo hồng cầu không hiệu quả (xem “Sinh lý bệnh của bệnh beta thalassemia”, phần ‘Tạo hồng cầu không hiệu quả’). Việc nâng cấp kinase JAK2 có thể góp phần. Trong một nghiên cứu đơn nhánh, trong đó 27 bệnh nhân mắc bệnh thalassemia phụ thuộc vào truyền máu được điều trị bằng ruxolitinib ức chế JAK2, 12 (44%) đã giảm nhu cầu truyền máu; cũng có một xu hướng không có ý nghĩa đối với việc cải thiện nồng độ hemoglobin trước khi truyền máu với ruxolitinib [11]. Ruxolitinib làm giảm kích thước lá lách trung bình khoảng 25 phần trăm. Mặc dù những kết quả này rất thú vị và cần được nghiên cứu thêm, nhưng vẫn cần thử nghiệm thêm với số lượng bệnh nhân lớn hơn với thời gian theo dõi lâu hơn trước khi áp dụng phương pháp này.

● Các chất tác động lên gốc tạo máu các tế bào như phối tử bộ cũng có thể có công dụng chữa bệnh tiềm năng trong các bệnh này. Trong một nghiên cứu in vitro, việc bổ sung phối tử kit vào các tế bào của bệnh nhân thalassemia dẫn đến tăng sinh, giảm quá trình apoptosis và tăng nồng độ HbF [111].

Thuốc nhắm vào hepcidin và các khía cạnh khác của quy định về sắt đang trong giai đoạn điều tra ban đầu. (Xem “Quy định về cân bằng sắt”.)

Lợi ích cuối cùng của những liệu pháp này có thể là kết quả của sự kết hợp của các tác dụng, bao gồm tăng sản xuất HbF và giảm quá trình chết rụng. Các chất điều chỉnh tiềm năng khác của HbF được thảo luận riêng. (Xem phần “Hemoglobin thai nhi (hemoglobin F) về sức khỏe và bệnh tật”.)

Trong một số trường hợp, những tác nhân này đã được nghiên cứu hoặc đang được sử dụng trên lâm sàng cho các rối loạn khác và thông tin bổ sung về liều lượng và các tác dụng phụ của chúng có thể có sẵn từ các cài đặt khác này. (Xem “Các liệu pháp điều tra cho bệnh hồng cầu hình liềm”.)

Xin lưu ý, các liệu pháp làm tăng sản xuất gamma globin (và mức HbF) không có vai trò gì trong việc điều trị bệnh alpha thalassemia vì gamma globin là một chuỗi giống beta ; các liệu pháp điều trị bệnh alpha thalassemia sẽ phải tạo ra nhiều chuỗi alpha hơn.

Kết hợp với hydroxyurea

– Hydroxyurea đơn thuần không đặc biệt hiệu quả trong việc điều chỉnh quá trình bệnh thalassemia mặc dù nó mang lại lợi ích đáng kể cho bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình liềm (SCD) (xem “Sử dụng hydroxyurea trong sibệnh tế bào ckle “). Hydroxyurea thúc đẩy sản xuất hemoglobin thai nhi (HbF), có thể cải thiện mức độ nghiêm trọng của bệnh beta thalassemia và những nỗ lực vẫn tiếp tục để xác định xem hydroxyurea có thể có lợi như một phần của chế độ đa thuốc hay không.

Giải thích cho giảm hiệu quả trong bệnh thalassemia so với SCD có thể liên quan đến sự khác biệt về hoạt động tạo hồng cầu giữa hai rối loạn. Trong SCD, hiện tượng liềm và tán huyết xảy ra chủ yếu ở tuần hoàn ngoại vi, nơi giảm sức căng oxy dẫn đến sự trùng hợp hemoglobin. Ngược lại, bệnh thalassemias được đặc trưng bởi quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả trong tủy xương, với sự thất bại trong quá trình trưởng thành của tế bào hồng cầu bình thường (RBC) và chết sớm các tiền chất của RBC. Quá trình này còn được gọi là tán huyết nội tủy để phân biệt với tan máu trong vòng tuần hoàn ngoại vi. Hydroxyurea dường như cải thiện việc sản xuất các RBCs chứa HbF nhưng không cải thiện quá trình tán huyết nội tủy và quá trình apoptosis. Ngoài ra, hydroxyurea gây ức chế tủy, có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu ở bệnh thalassemia ở mức độ nặng hơn so với SCD. Cũng có thể lợi ích của hydroxyurea trong SCD trung gian nhiều hơn do tác động lên hệ mạch và tắc mạch, có thể do số lượng bạch cầu trung tính giảm xuống (những người không được điều trị SCD thường biểu hiện một số mức độ tăng bạch cầu trung tính), đây không phải là vấn đề đáng cân nhắc. trong bệnh thalassemia. Hydroxyurea sẽ không dẫn đến cải thiện bệnh alpha thalassemia vì cơ chế hoạt động chính của nó là tăng sản xuất chuỗi gamma globin giống beta được sử dụng để tạo ra HbF. (Xem “Sinh lý bệnh của bệnh beta thalassemia”.)

Tế bào gốc tạo máu biến đổi

– Liệu pháp gen và kỹ thuật chỉnh sửa gen được thảo luận ở trên. (Xem ‘Liệu pháp gen và các sửa đổi tế bào gốc khác’ ở trên.)

XÉT NGHIỆM BAN ĐẦU VÀ KẾT THÚC DI TRUYỀN

– Tư vấn và xét nghiệm di truyền được thực hiện như một phần của chăm sóc định kỳ và kế hoạch hóa gia đình cho tất cả các cá nhân bị thalassemia ở bất kỳ mức độ nghiêm trọng nào, bao gồm cả đặc điểm beta thalassemia. Điều quan trọng đối với bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng là phải biết rằng hai cha mẹ mang đặc điểm thalassemia có thể mang thai một đứa trẻ mắc bệnh thalassemia thể nặng [13]. Chủ đề này, bao gồm nội dung tư vấn và các loại kiểm tra thích hợp, được mô tả chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Kiểm tra trước khi sinh và xét nghiệm bệnh huyết sắc tố” và “Phương pháp phân tích huyết sắc tố và xét nghiệm bệnh huyết sắc tố”, phần ‘Phương pháp phân tử (dựa trên DNA)’.)

CÁC CẤU KIỆN ĐẶC BIỆT

Mang thai

– Có thể mang thai ở những người bị thalassemia thể nhẹ và thalassemia thể trung gian, và kết quả mang thai thuận lợi đã được báo cáo trong bệnh beta thalassemia thể nặng [114-117]. Ví dụ, một báo cáo về 129 trường hợp mang thai ở 72 phụ nữ mắc bệnh thalassemia (bao gồm bệnh beta thalassemia thể nặng, bệnh hemoglobin H, bệnh beta thalassemia thể trung gian và những trường hợp khác) cho thấy hơn 7% trường hợp mang thai là sinh sống và 88% sinh sống xảy ra ở toàn kỳ [117]. Nhiều phụ nữ được truyền máu thường xuyên hoặc ngắt quãng và khoảng 4% đã được thải sắt.

Một 27 bản tin thực hành từ Đại học Sản khoa Hoa Kỳ and Các bác sĩ phụ khoa (ACOG) nói rằng phụ nữ mắc bệnh beta thalassemia thể nặng chỉ nên mang thai nếu họ có chức năng tim bình thường và đã trải qua liệu pháp truyền máu mãn tính với thải sắt [118]. Thiếu máu sinh lý (thiếu máu loãng) của thai kỳ có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu do thalassemia, và nhu cầu truyền máu có thể tăng lên. Nồng độ hemoglobin nên được duy trì bằng hoặc gần 1 g / dL khi truyền máu, và việc thải sắt thường được ngừng trong thời kỳ mang thai vì tính an toàn của thuốc này trong thai kỳ chưa được thiết lập [118]. Sự phát triển của thai nhi nên được theo dõi bằng siêu âm. Phương thức sinh được xác định bởi các chỉ định sản khoa.

Các mối quan tâm về phẫu thuật / gây mê – Những cân nhắc về phẫu thuật ở những người mắc bệnh thalassemia bao gồm những điều sau đây:

● Mức hemoglobin trước phẫu thuật – Chúng tôi thường thích có Mức hemoglobin trước phẫu thuật từ 1 đến 11 g / dL, có thể cần truyền máu trước phẫu thuật ở một số người. Cần lưu ý rằng những bệnh nhân cần phẫu thuật cho một tình trạng viêm như viêm túi mật có thể bị giảm tạm thời mức hemoglobin do giảm chức năng tủy xương thường đi kèm với các tình trạng viêm.

● Chức năng tim và gan – Bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê nên nhận thức được khả năng rối loạn chức năng tim và / hoặc gan tiềm ẩn do dự trữ sắt dư thừa. Một số cá nhân có thể bị tăng áp động mạch phổi (xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thalassemias”, phần ‘Suy tim và rối loạn nhịp tim’). Đánh giá trước phẫu thuật có thể bao gồm xét nghiệm bổ sung tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân, tình trạng lâm sàng, và các phát hiện về bệnh sử và khám sức khỏe. Tình trạng tim mạch được theo dõi chặt chẽ trong quá trình phẫu thuật.

● Bất thường về xương – Các dị dạng của hộp sọ, xương mặt và cột sống có thể kèm theo bệnh thalassemia có thể làm tăng khó khăn trong việc kiểm soát đường thở. Các bất thường về xương cũng có thể gây khó khăn hoặc không thể gây tê vùng (tức là gây tê thần kinh và / hoặc các khối thần kinh ngoại vi). (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thalassemias”, phần “Thay đổi về xương”.)

● Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) – Như đã nói ở trên, chúng tôi sử dụng tương tự hướng dẫn dự phòng VTE khi chúng tôi sử dụng ở những người không mắc bệnh thalassemia, mặc dù những người đã trải qua phẫu thuật cắt lách được coi là có nguy cơ tăng VTE. Đối với những người bị cắt lách cần dùng luspatercept, chúng tôi cung cấp thuốc dự phòng VTE. (Xem phần ‘Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch’ ở trên.)

Thông tin về dự phòng VTE sau phẫu thuật được cung cấp riêng. (Xem “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình người lớn” và “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình người lớn”.)

Chuyển đổi từ trẻ em sang người lớn chăm sóc

– Việc chuyển tiếp trong quá trình chăm sóc đòi hỏi sự chú ý đặc biệt để đảm bảo sử dụng nhất quán các biện pháp theo dõi và can thiệp thích hợp cũng như thiết lập lòng tin giữa cá nhân, gia đình và bác sĩ.

● Điều này cũng rất quan trọng trong bệnh thalassemia để xem tình trạng nội tiết và tuổi dậy thì, với sự theo dõi phụ khoa chặt chẽ cho phụ nữ. (Xem phần “Dậy thì bình thường” và “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân dậy thì muộn”.)

● Tư vấn di truyền là phù hợp, đặc biệt đối với những người đang trong độ tuổi sinh đẻ có thể có con bị ảnh hưởng bệnh thalassemia. (Xem “Kiểm tra trước khi sinh và xét nghiệm bệnh huyết sắc tố”.)

Một số thông tin này có thể đã được cung cấp cho cha mẹ khi cá nhân đó đang được bác sĩ nhi khoa chăm sóc, nhưng đảm bảo thảo luận và giáo dục khi cá nhân già đi và bắt đầu có trách nhiệm hơn đối với các mối quan tâm về sức khỏe và trước khi sinh.

TIẾN HÀNH

– Tiên lượng bệnh thalassemia rất thay đổi và tỷ lệ sống tiếp tục tăng với những tiến bộ trong liệu pháp.

● Bệnh thiếu máu alpha thalassemia thể nặng không được điều trị không được sản xuất chuỗi alpha globin (- / -) gây chết trong tử cung do thai nhi bị tràn dịch tinh mạc.

● Bệnh beta thalassemia thể nặng không được điều trị gây tử vong ở tuổi 5 tuổi cho khoảng 85% bệnh nhân [4].

● Alpha và beta thalassemia thể trung gian là những kiểu hình lâm sàng riêng biệt . Mỗi loại có tiên lượng khác nhau tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của thiếu máu, nhu cầu truyền máu và sử dụng thuốc thải sắt.

● Thalassemia thể nhẹ là một trạng thái mang mầm bệnh không có triệu chứng, không hạn chế.nó sống sót và có thể không bao giờ được chăm sóc y tế.

Đối với những người mắc bệnh thalassemia thể nặng, biến chứng tim mạch là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong, do suy tim do thiếu máu nặng hoặc ứ sắt -các bệnh cơ tim gây ra [78,119]. Việc giới thiệu các phác đồ truyền máu mãn tính vào những năm 196 đã giải quyết được vấn đề trước đây và làm trầm trọng thêm các phác đồ sau. Sau đó, việc sử dụng thải sắt, được giới thiệu vào những năm 197, đã biến bệnh thalassemia thể nặng thành một căn bệnh mãn tính có khả năng tồn tại lâu dài. Cấy ghép tế bào tạo máu (HCT), bắt đầu từ những năm 198, có khả năng chữa khỏi bệnh, mặc dù nhiều người sẽ không được tiếp cận với HCT do các bệnh đi kèm, thiếu người hiến tặng phù hợp và / hoặc chi phí.

Đối với những cá nhân được quản lý tối ưu các kho dự trữ sắt dư thừa, ngày càng có nhiều khả năng tồn tại đến thập kỷ thứ tư, thứ năm và thứ sáu của cuộc đời [12].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và chính phủ các hướng dẫn có phản hồi từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Các liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Hemoglobinopathies”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Beta thalassemia ( Khái niệm cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Đối với tất cả những người mắc bệnh thalassemia thể nặng hoặc thể trung gian, chúng tôi khuyên bạn nên bổ sung axit folic (Lớp 2C). Việc bỏ bổ sung axit folic là hợp lý nếu điều này đặc biệt nặng nề đối với bệnh nhân hoặc gia đình và / hoặc nếu không có bằng chứng lâm sàng về sự thiếu hụt folate. (Xem phần ‘Hạn chế về chế độ ăn uống và thực phẩm bổ sung’ ở trên.)

● Liệu pháp truyền máu được sử dụng ở những người mắc bệnh thalassemia để giảm các triệu chứng và bệnh tật liên quan đến cả thiếu máu và tạo hồng cầu không hiệu quả; quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả có thể dẫn đến suy giảm tăng trưởng và phát triển trong thời thơ ấu, bất thường về hệ xương, lách to và tăng hấp thu sắt ở ruột khi bị ứ sắt. Luspatercept có thể giảm nhu cầu truyền máu ở người lớn mắc bệnh beta thalassemia phụ thuộc vào truyền máu.

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi đối với việc sử dụng liệu pháp truyền máu và luspatercept được minh họa trong thuật toán (thuật toán 1) và được tóm tắt như sau (xem ‘Tổng quan về phương pháp tiếp cận’ ở trên và ‘Quản lý bệnh thiếu máu’ ở trên):

• Phụ thuộc vào truyền máu – Đối với những người bị thiếu máu phụ thuộc vào truyền máu (trước đây được gọi là bệnh thalassemia kiểu hình nặng ), chúng tôi đề nghị truyền máu mãn tính để giảm các triệu chứng thiếu máu và ức chế tạo máu ngoài tủy hơn là một phương pháp hạn chế hơn (Lớp 2C).

Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi đề xuất mức hemoglobin trước truyền từ 9,5 đến 1,5 g / dL thay vì mức hemoglobin nadir cao hơn hoặc thấp hơn (Mức 2C). Giá trị này dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu quan sát chứng minh rằng tăng hemoglobin khi truyền máu dẫn đến giảm tạo máu ngoài màng não, và đối với hầu hết mọi người, mức hemoglobin trong phạm vi này là đủ. Các mức độ khác nhau có thể thích hợp ở những người có một số bệnh đi kèm hoặc ở những người không có quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả có ý nghĩa lâm sàng. (Xem ‘Quyết định bắt đầu truyền máu thường xuyên’ ở trên và ‘Phác đồ truyền máu mãn tính điển hình’ ở trên.)

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi trong việc sử dụng luspatercept như một phương tiện giảm truyền máu và các bệnh liên quan các biến chứng (đặc biệt là ứ sắt) đang tiến triển. Một số cá nhân có thể chọn dùng thuốc này một cách hợp lý và những người khác có thểlựa chọn hợp lý để tiếp tục truyền máu thường xuyên trong khi chờ đợi thêm thông tin về kết quả lâu dài, điều này có thể giúp dự đoán bệnh nhân nào có khả năng được hưởng lợi nhiều nhất. (Xem ‘Luspatercept cho bệnh beta thalassemia phụ thuộc vào truyền máu’ ở trên.)

• Không phụ thuộc vào truyền máu – Các quyết định được cá nhân hóa ở những người không phụ thuộc vào truyền máu (trước đây gọi là thalassemia thể trung gian kiểu hình). Các yếu tố liên quan bao gồm tuổi của bệnh nhân và các biến chứng bệnh cụ thể (ví dụ, hạn chế hoạt động, suy giảm tăng trưởng và phát triển, xuất hiện sớm các thay đổi về xương). Hầu hết bệnh nhân chỉ cần truyền máu định kỳ để giảm triệu chứng hoặc trong giai đoạn căng thẳng gia tăng (ví dụ: trong giai đoạn tăng trưởng nhanh, ức chế tủy xương do nhiễm trùng, phẫu thuật hoặc mang thai). Một số bệnh nhân có thể trở nên phụ thuộc vào việc truyền máu thường xuyên; nếu điều này xảy ra, xử trí giống như đối với bệnh nhân thalassemia thể nặng. (Xem phần ‘Quyết định bắt đầu truyền máu thường xuyên’ ở trên.)

• Thalassemia thể nhẹ – Liệu pháp truyền máu mãn tính không bắt buộc ở bệnh nhân thalassemia thể nhẹ vì thiếu máu rất nhẹ hoặc không có. Các chỉ định truyền máu tương tự như dân số chung.

● Bệnh nhân được điều trị truyền máu mãn tính hoặc truyền máu định kỳ cần được đánh giá thường xuyên và điều trị dự trữ sắt dư thừa. (Xem phần “Đánh giá dự trữ sắt và bắt đầu liệu pháp thải sắt” ở trên và “Thuốc thải sắt: Lựa chọn tác nhân, liều lượng và tác dụng phụ”.)

● Cắt lách là một lựa chọn cho một số bệnh nhân bị thiếu máu nặng, cường giáp, hoặc các biến chứng lách khác; tuy nhiên, chúng tôi thường cố gắng tránh cắt lách nếu có thể. Cắt lách có thể làm giảm nhu cầu truyền máu; tuy nhiên, lợi ích có thể chỉ thoáng qua và phải được cân nhắc với nguy cơ thuyên tắc huyết khối và nhiễm trùng đe dọa tính mạng, với nguy cơ bổ sung ở bệnh nhân dùng luspatercept. Điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối được áp dụng cho những người đã trải qua phẫu thuật cắt lách. Khi được theo đuổi, cắt lách thường được hoãn lại cho đến khi 4 tuổi. Sử dụng thích hợp vắc xin trước khi cắt lách và kháng sinh dự phòng là rất quan trọng để giảm nguy cơ nhiễm trùng huyết. (Xem phần ‘Vai trò của cắt lách’ ở trên.)

● Cấy ghép tế bào tạo máu toàn thể (HCT) là một liệu pháp có khả năng chữa khỏi bệnh thalassemia có thể thích hợp cho những người bị bệnh nặng (tức là , bệnh thalassemia phụ thuộc truyền máu) (thuật toán 1). Quyết định xem và khi nào, theo đuổi HCT cho bệnh nhân thalassemia là rất phức tạp và chỉ nên được thực hiện khi có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa thalassemia và một trung tâm cấy ghép khối lượng lớn có kinh nghiệm. (Xem phần ‘Quyết định theo đuổi HCT đồng sinh’ ở trên.)

● Những người mắc bệnh thalassemia thể nặng thường được bác sĩ chuyên khoa chăm sóc và thăm khám ít nhất hai đến bốn lần một năm để theo dõi tiến triển của bất kỳ bệnh lý chính nào (bảng 3). Cách tiếp cận của chúng tôi để theo dõi và quản lý các biến chứng của bệnh bao gồm chú ý chặt chẽ đến các kho chứa sắt cũng như chú ý đến các vấn đề đã nêu ở trên. (Xem phần ‘Theo dõi và quản lý các biến chứng của bệnh’ ở trên.)

● Một số liệu pháp điều trị bằng thuốc và phương pháp điều trị gen cho bệnh thalassemia đang được điều tra. (Xem phần ‘Phương pháp điều tra điều chỉnh bệnh’ ở trên.)

● Tư vấn và xét nghiệm di truyền được cung cấp như một phần của chăm sóc định kỳ và kế hoạch hóa gia đình cho tất cả những người mắc bệnh thalassemia ở mọi mức độ . (Xem phần ‘Tư vấn di truyền và xét nghiệm trước khi sinh’ ở trên.)

● Các khía cạnh khác của việc quản lý khi mang thai, phẫu thuật và chuyển từ chăm sóc trẻ em sang chăm sóc người lớn được nêu ở trên. (Xem phần ‘Các trường hợp đặc biệt’ ở trên.)

● Tiên lượng bệnh thalassemia rất thay đổi và khả năng sống sót tiếp tục tăng với những tiến bộ trong điều trị. Biến chứng tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân thalassemia thể nặng. Với việc quản lý tối ưu các kho dự trữ sắt dư thừa, người ta ngày càng thấy rõ sự tồn tại đến thập kỷ thứ tư, thứ năm và thứ sáu của cuộc đời. (Xem ‘Tiên lượng’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Chúng tôi rất đau buồn trước cái chết của Stanley L Schrier, MD, người đã qua đời vào tháng 8 năm 219 . Các biên tập viên tại UpToDate trân trọng ghi nhận vai trò của Tiến sĩ Schrier với tư cách là Biên tập viên về chủ đề này, nhiệm kỳ của ông với tư cách là Tổng biên tập sáng lập của UpToDate về Huyết học và sự gắn bó lâu dài và tận tâm của ông với chương trình UpToDate.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here